Cociente PaO2/FIO2

Insuficiencia Respiratoria AGUDA

Acute Lung Failure (ALF) Acute Lung Injury (ALI) Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Multiple Organ dysfunction (MOD) & Failure (MOF)

PaO2, presin parcial de O2 en sangre arterial F I O2, fraccin inspiratoria de O2

Valores normales PaO2/FI O2 = 95 mmHg/0.21= 452 mmHg

Clasificacin del SDRA

ACUTE LUNG INJURY (ALI) Infiltrados bilaterales PaO2/F IO2 <300 Ausencia de FVI SDRA ALF Infiltrados Bilaterales PaO2/F IO2 <200 Ausencia de FVI ALI ARDS MOD MOF
USA-European Conference 1994

Definiciones
PaO2/FiO2 < 300 < 300 < 200 < 200 < 200 RxTx cualquiera bilateral bilateral bilateral bilateral Insf. Card aca Izda. ausente ausente disf. organos fallo organos

SHUNT INTRAPULMONAR
PaO2
. . V A/Q = 0

Shunt intrapulmonar
Perfusin de unidades alveolares no ventiladas:
Relleno alveolar por edema o exudados Colapso alveolar

El mecanismo ms importante de hipoxemia en SDRA y neumona

SDRA

Neumona
PULMONARY GAS EXCHANGE & ACID BASE STATUS F IO 2 PaO2 PaCO2 Base excess pH 0.21 50 35 -3 7.43 1.0 55 36 -3 7.42

SHUNT
OBJETIVO: MANTENER EL PULMN ABIERTO:
Conseguir que el mximo nmero de unidades alveolares estn abiertas al final de la espiracin y evitar su colapso

PEEP
Presinpositiva espiratoriafinal

OXYGEN THERAPY ALONE IS NOT EFFECTIVE TO INCREASE ARTERIAL OXYGENATION

LA MEJOR PEEP:
Es aquella que consigue la mejor oxigenacin y no presenta efectos secundarios hemodinmicos mec nicos

PEEP

Protective Ventilatory PEEP EFFECTS in ARDS

Strategy in ARDS

Open lung minus baseline differences

300 r 2 = 0.77 10 5 r
2

CO
PaO2 (mmHg)

= 0.79

250 200 150 100 50 0

D Shunt %
0 100 200 300 400 500

0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 0 100 200 300 400 500

PvO 2

Shunt

PaO 2 PaO 2

PaO 2

-50 - 100

Recruited Volume (ml )

Recruited Volume (ml )

Parmetros Clnicos: Gravedad

Hipoxmica/hipocpnica:
FR >30 x min Utilizacin musc accesoria Incordinacin TA Taquicardia Cianosis Alteracin de la conciencia

SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO

Inicio agudo Ins resp hipoxmica hipocpnica Infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografa de trax Causa pulmonar o extrapulmonar

Hipoxmica/hipercpnica: CON ENF PULMONAR :

Los anteriores + los propios de la encefalopata hipercpnica SIN ENF PULMONAR : Coma (Glasgow) FR <10

ARDS: Consecuencias
Hipoxemia refractaria: Shunt y alteraciones V A /Q (edema + prdida de surfactante)

EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA: 1.5 a 60 casos por 100.000 habitantes/ao MORTALIDAD: 38 A 70% FACTORES DE RIESGO: sepsis, trauma,transfusiones, aspiracin, contusin, neumonia, inhalacin de humo
Gattinoni et al. Comprehensive Respiratory Medicine 2000

Alteracin de la mecnica pulmonar: Distensibilidad muy disminuida:compliance (V/P) muy baja

PATOFISIOLOGIA

Principales factores causales

INSULTO PULMONAR DIRECTO/INDIRECTO

Pulmonares
Aspiracin Neumona Contusin pulmonar Inhalacin de gases t xicos

Extrapulmonares
Sepsis Pancreatitis Politraumatismo Politransfusin
DISFUNCION CAPILAR DISFUNCION SURFACTANTE

CELULAR
Neutr filos/Macr fagos Monocitos/Linfocitos Multiples mediadores

INFLAMACIN REMODELACION
(respuesta del husped)

HUMORAL
Multiples mediadores

SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO

Fases histopatolgicas del SDRA

Fase inflamatoria - edema Fase membranas hialinas Fase fibroproliferativa 24-48 h 2-4 das > 5 das

Fallo Multiorg nico (MOF)

TRATAMIENTO DEL SDRA

Tratamiento de la causa desencadenante Tratamiento de la insuficiencia respiratoria Control hemodinmico adecuado Nutricin precoz Vigilancia de la infeccin nosocomial

Se refiere al fallo funcional de dos o ms rganos de forma concomitante La disfuncin capilar y la hipoxia tisular son los factores ms importantes en el desarrollo de MOF

Tratamiento de la Insuficiencia respiratoria

ALI/SDRA

Tratamiento del SDRA en el paciente con va area artificial

Estrategia Open Lung

Oxigenoterapia + PEEP Ventilacin mecnica no invasiva/invasiva cuidadosa Restriccin hdrica (PCP <8 mm Hg) Control hemdinmico Otras medidas

VT bajos FR aprox. 15 Hipercapniapermisiva PEEP ptima FIO2 necesaria para SaO2 ~ 95% Presin alveolar <30 cm H2O

Control hemodinmico y del balance hdrico (PCP<7-8 cm H20)

Gasto cardaco y transporte O2 adecuados

NUEVAS MODALIDADES EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPOXEMIA REFRACTARIA DEL SDRA

Adminitracin surfactante: neonatos Tratamientos farmacolgicos
Vasodilatadores inhalados Vasodilatadores sistmicos Antiinflamatorios: Corticoides (fase fibro-proliferativa )

Decbito prono Intercambio extracorporeo de gases Ventilacin con lquido

DECUBITO PRONO
SUPINO

PRONO

SUPINO

DECUBITO PRONO
Mejora de la relacin ventilacin/perfusin Cambios regionales de la ventilacin Mejora de la mecnica de la caja torcica Protege de la lesin pulmonar inducida por el ventilador

MEMBRANA EXTRACORPOREA DE OXIGENACION (ECMO)

Contribuye al intercambio de gases independiente a la ventilacin mecnica, con la creacin de un shunt arteriovenoso artificial

Eficacia demostrada en neonatos (m s de 10.000 nios con una supervivencia del 80%)

ECMO

Sesin 27 de Junio 2008

Caso clnico

Artculo de revisin