EVALUACION E INTERVENCION EN REHABILITACION: LA PERSPECTIVA DE LA PSICOLOGIA DE LA REHABILITACION

Dr. Antonio L. Aguado Diaz

Universidad de Oviedo

1.- Introduccion En este captulo pretendemos centrarnos en dibujar una panormica crtica del campo de la evaluacin psicolgica en rehabilitacin y presentar alguna de las alternativas que se estn ofreciendo actualmente como solucin a los problemas existentes en la especialidad. La razn de tal concrecin estriba en la relevancia que, como en otros campos, adquiere la evaluacin en el rea de la psicologa de la rehabilitacin. El lector interesado en ampliar el tema de la intervencin puede acudir a otras publicaciones, como (Aguado y Alcedo, 1995, b; ).o ms actualess, como Ruano, Muoz y Cid (1999), manual de reciente publicacin, del que este captulo forma parte. Hemos abordado el tema en otras ocasiones, bien de forma especfica (Aguado, 1989, 1992, 1997), bien desde la perspectiva ms amplia del proceso de intervencin en discapacidad fsica (Aguado y Alcedo, 1995b). De otro lado, las conexiones histricas entre evaluacin y deficiencias las hemos planteado recientemente, destacando el papel que jugaron las necesidades de evaluacin en determinados campos, como el diagnstico de la deficiencia mental, en la gnesis de algunas tcnicas o la incidencia del movimiento rehabilitador y de la psicologa de la rehabilitacin tras la Segunda Guerra Mundial en la potenciacin de otras especialidades clnicas pujantes en rehabilitacin y en otras reas de las ciencias de la salud (Aguado, 1995). Ahora bien, el cometido que aqu nos planteamos, la evaluacin psicolgica en rehabilitacin, va a ser abordada de forma directa y desde la ptica de su relevante contribucin al proceso de rehabilitacin. Para la consecucin de tales objetivos, el captulo va a ser desglosado en cuatro subapartados, supuestos conceptuales, cuestiones normativas, panormica general y propuesta de alternativas.

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Dicho de forma ms explcita, partiendo de los supuestos conceptuales que enmarcan el proceso de evaluacin y de las normas de actuacin y los criterios para la eleccin de tcnicas todava vigentes, y tras una revisin de la bibliografa disponible sobre la materia as como de la prctica profesional, se va a tratar de poner de manifiesto los serios problemas metodolgicos que presenta la evaluacin psicolgica en rehabilitacin y que hacen patente la necesidad de una actualizacin tecnolgica. Ante esta situacin, se van a proponer una serie de alternativas tcnicas que tratan de solucionar las carencias as descritas. En consonancia con estos planteamientos, vamos a iniciar el apartado dedicado a los supuestos conceptuales previos.

2.- Supuestos conceptuales Varias son las cuestiones conceptuales que no por generales y de sobra conocidas presentan menor relevancia en rehabilitacin. Es ms, en algunas ocasiones, por no decir en muchas, su postergacin es responsable de gran parte de las carencias que vamos a describir ms adelante. En primer lugar, en lo que atae a la propia evaluacin, partimos del supuesto de que la evaluacin es un proceso, el proceso de evaluacin, que se integra y forma parte de un proceso ms amplio, el proceso de intervencin, el cual, a su vez, se desarrolla conforme a la secuencia evaluacin-programa-valoracin de resultados. En general en el rea de la salud, pero de forma especfica en el campo de la discapacidad y de las enfermedades crnicas, hay interaccin de factores bio-psico-sociales, por lo que los enfoques unidimensionales no suelen ser efectivos. Es decir, todo lo relativo a la salud est condicionado por los principios de plurideterminacin y multicausalidad. En consecuencia, el equipo multidisciplinar constituye un requisito imprescindible y un marco de actuacin forzoso e irremplazable. Igualmente, se requiere una intervencin que tenga en cuenta, evale y valore los distintos factores intervinientes e interactuantes en los diferentes momentos y situaciones que se suceden a lo largo del proceso y que vertebran su naturaleza secuencial y trifsica. En este marco contextual, el proceso de intervencin consta de tres fases o subprocesos: evaluacin, tratamiento o programa (lo que errneamente se entenda por intervencin) y valoracin de los resultados alcanzados. Se trata de un nico proceso que puede desglosarse en tres fases mutuamente relacionadas e interactivas y, en ocasiones, solapables. Conviene destacar las relaciones mutuas entre las tres

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fases del proceso, expresadas en el cuadro 1 mediante flechas de doble direccin. Tales interacciones, el feedback entre las fases o los subprocesos, viene recalcado por la mxima siguiente: "No evaluar si no es para intervenir; no intervenir sin valorar".

EVALUACION

PROGRAMA

VALORACION DE RESULTADOS

Cuadro 1.- Representacin grfica de la secuencia del proceso de intervencin.

En segundo lugar, existen otros supuestos conceptuales relativos al proceso de rehabilitacin y al colectivo de personas con discapacidad en los que se enmarca lo que aqu se va a exponer. No es cuestin de ampliarlos, dado que el lector hallar referencias ms expertas en este manual, pero s de enumerarlos (cuadro 2). No obstante, si se precisara mayor abundamiento, en Verdugo (1995) puede encontrarse un manual general bastante actualizado, y en Aguado y Alcedo (1995a) se detallan cuestiones sobre personas con discapacidad fsica. Finalmente, la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (WHO, 1980, e INSERSO, 1983) constituye referencia obligada y punto de partida inexcusable.

3.- Normas y criterios de actuacion A pesar del tiempo transcurrido, no han perdido vigencia ni actualidad algunas de las recomendaciones y normas de actuacin que han venido apareciendo en los manuales ms usuales y conocidos sobre la materia, lo cual no impide que sean an ms frecuentemente ignoradas y, en consecuencia, siga siendo preciso volver a reiterarlas. Entre ellas, cabe destacar las de McGowan y Porter (1967), en su clsico manual sobre el proceso de rehabilitacin, las de Bolton (1976a,b), en su tambin clsico manual sobre evaluacin en rehabilitacin, las de Newland (1980), aparecidas en el no menos clsico manual sobre personas excepcionales editado por Cruickshank (1980), y las de Pelechano, en el primer manual

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general de psicodiagnstico editado en nuestro entorno que consagra espacio a las personas con discapacidad (1976) y en un artculo pionero sobre psicologa y rehabilitacin (1987). A tales clsicas referencias pueden aadirse las ms recientes de Cushman (1995), publicadas en el manual ms actualizado e imprescindible sobre evaluacin en rehabilitacin (Cushman y Scherer, 1995), y las de Aguado (1997).

Marco global: los modelos bio-psico-sociales Interaccin de factores, multicausalidad, plurideterminacin Pluralismo conceptual y tcnico Rehabilitacin como proceso multicondicionado Equipo multiprofesional Optimizacin, rehabilitacin e integracin como objetivos Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas Relevancia cuantitativa del colectivo

Cuadro 2.- Supuestos conceptuales de la evaluacin psicolgica en rehabilitacin.

Se trata de una serie de sugerencias y consideraciones generales referidas a las situaciones en las que la evaluacin de las personas con discapacidad resulta necesaria o inadecuada (cuadro 3), las posibles opciones del psiclogo ante tal evaluacin (cuadro 4), los fines y cometidos de la evaluacin (cuadro 5), as como algunas otras consideraciones tcnicas que sera menester no perder de vista (cuadro 6). A lo recogido en dichos cuadros, cabe aadir las "posturas" del psiclogo ante la evaluacin de las personas con discapacidad, que ampliamos en otras ocasiones (Aguado, 1989, 1992, 1997) siguiendo a Pelechano (1976) y que aqu viene sintetizado en el cuadro 4. Ante la discapacidad el psiclogo, como cualquier otro profesional miembro de equipo rehabilitador, ha de optar entre dos posibilidades u opciones, que por cierto no son incompatibles y sobre las que volveremos ms adelante. Desde una perspectiva nomottica, resulta necesario estudiar los concomitantes psicolgicos de cada una de las diferentes discapacidades as como las variables psicolgicas que favorecen el proceso de adaptacin a la discapacidad. Desde una ptica idiogrfica, es menester intentar aislar las reacciones personales ms caractersticas y distintivas ante la discapacidad as como las cotas de adaptacin alcanzadas. Como ya se ha avanzado, se

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retomar el tema y se tratar de resolver la cuestin pendiente de por cul de las dos alternativas ha de inclinarse el profesional.

Situaciones en las que se debe realizar evaluacin:

- Determinacin de deterioro o deficiencia mental - Sospecha de la existencia de alteraciones psiquitricas - Presencia de trastornos de conducta, dificultades de aprendizaje o desarrollo mental retrasado - Programa de rehabilitacin costoso o de larga duracin - Necesidad de informacin o confirmacin de aptitudes, habilidades, logros, intereses y patrones de personalidad - Datos al respecto inexistentes, ambiguos o contradictorios - Sospecha de la existencia de capacidades, recursos o discapacidades - Sospecha de la existencia de alteraciones que requieren evaluacin especial - Necesidad de la institucin que ha de orientar al sujeto
Situaciones en las que no se debe realizar evaluacin:

- Vuelta al empleo anterior, desempeado recientemente con xito, tras la rehabilitacin - Incapacidad de encontrar empleo similar al desempeado recientemente con xito, debido a prejuicios de los empresarios - Previsin de cambio mnimo en el trabajo futuro, similar al desempeado recientemente con xito - Imposibilidad de desempeo del trabajo anterior, del que se posee amplia informacin y experiencia, por razones que escapan a su voluntad - Curriculum escolar claro y notable en persona que no desea estudiar o trabajar en reas ajenas a su formacin - Persona que no presenta buena cooperacin y que expresa su deseo de no ser evaluada
Cuadro 3.- Normas y criterios de actuacin [En base a McGowan y Porter (1967), Bolton (1976b), Pelechano (1976), Cushman (1995) y Aguado (1997)].

En cuanto a los objetivos, Cushman (1995), ms recientemente y de forma ms que oportuna, sintetiza los que siguen siendo de rabiosa actualidad, los objetivos de la evaluacin psicolgica, o por decirlo de

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manera ms directa, aquellas cuestiones sobre las que el psiclogo ha de pronunciarse inevitablemente y en torno a las que ha de proporcionar informacin al equipo rehabilitador (cuadro 5).

- Enfoque nomottico: - Consecuencias psicolgicas de la discapacidad - Papel de las variables psicolgicas en el proceso de rehabilitacin - Enfoque idiogrfico: - Reacciones psicolgicas ante la discapacidad - Tipo y grado de adaptacin alcanzada

Cuadro 4.- Alternativas de la evaluacin.

Impacto de la deficiencia en:

El funcionamiento cognitivo general El funcionamiento psicolgico y adaptativo El estatus funcional y la interaccin social La capacidad potencial para la educacin y el empleo
Disponibilidad del discapacitado para:

Llevar una vida independiente Recibir / retomar la formacin Recuperar / ocupar un empleo Beneficiarse de las ayudas tecnolgicas oportunas
Seguimiento del funcionamiento actual y potencial como:

- Progresin - Efecto de varios tratamientos - Resultado a largo plazo

Cuadro 5.- Objetivos de la evaluacin psicolgica [En base a Aguado (1997) y a Cushman (1995)].

En cuanto a los criterios, las tcnicas utilizables en la evaluacin psicolgica de las discapacidades fsicas no difieren en esencia de las

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habituales en cualquier otro campo de aplicacin. Tampoco son distintos los criterios a tener en cuenta en la eleccin de estrategias y tcnicas. La adecuacin de los procedimientos respecto a la finalidad de la evaluacin y a las necesidades y a las caractersticas del discapacitado es el principio general e indiscutible. No obstante, el cuadro 6 recoge una serie de consideraciones tcnicas que convendra no perder de vista (Pelechano, 1987). Desde esta perspectiva general de las normas de actuacin y de los criterios para la eleccin de procedimientos, no quedara ms que concluir recordando las consideraciones de Newland (1980) sobre las peculiaridades del proceso de evaluacin psicolgica en este campo, "una tarea ardua y difcil que requiere los servicios de personas altamente especializadas y cualificadas", como consecuencia de cuya complejidad "es necesaria una investigacin slida, que nos muestre cmo hacer tales procesos ms cientficos y menos un arte" (p.131; el destacado es nuestro).

- Utilizacin preferible de ms de un procedimiento - Tcnicas con ndices adecuados de validez, fiabilidad y consistencia - Necesidad de delimitar datos/resultados objetivos de las estimaciones subjetivas del evaluador - Rapport adecuado previo - Informe til, escueto, preciso, con recomendaciones y redactado en funcin del destinatario y de los objetivos - Informe siempre orientado en beneficio del cliente - Informacin de la estructura y de la dinmica comportamental - Pruebas y procedimientos adecuados a las necesidades del cliente - Evaluaciones individualizadas que cubran los problemas relevantes del cliente - Exigencia de puntuaciones normativas o ipsativas con todas las garantas cientficas posibles
Cuadro 6.- Algunas otras consideraciones tcnicas (Pelechano, 1987).

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4.- Panoramica critico del campo de la evaluacion psicologica en rehabilitacion El apartado que estamos iniciando va a consistir en una revisin crtica del campo de la evaluacin psicolgica en rehabilitacin, cuya sntesis se recoge en el cuadro 7, revisin que ha de servir de justificacin y fundamento de las alternativas con que se va a cerrar el captulo. En primer lugar, hay que sealar la imprecisin y confusin conceptuales imperantes en la especialidad como uno de los aspectos ms preocupantes. Se trata de un problema que afecta a todo el campo de la psicologa de la rehabilitacin, en especial en su vertiente aplicada, y que obviamente tiene que reflejarse en la evaluacin, en la que es an si cabe ms grave, en el sentido de que dificulta, a veces imposibilita, una adecuada comprensin del tema. Tal problemtica se manifiesta a travs de mltiples facetas, pero podemos apreciarla en la dispersin de la literatura disponible. En efecto, los temas que deben incluirse bajo el apartado genrico de evaluacin engloban trabajos sobre las materias ms variadas, calificacin y clasificacin mdica de minusvalas, valoracin y/o calificacin psicolgica, valoracin social, orientacin, orientacin psicolgica, orientacin profesional, evaluacin de la inteligencia, evaluacin de la personalidad, etc. y, de otro lado, aparecen en publicaciones de la ms diversa ndole. De igual forma, se materializa en la mezcla de colectivos afectados y/o tratados y en la inadecuada utilizacin de la terminologa.

1.2.3.4.5.6.7.-

Imprecisin y confusin conceptual Falta de sistematizacin Predominio de la clasificacin Desconexin con el proceso de rehabilitacin Recurrencia de temas tradicionales Predominio de tcnicas tradicionales Persistencia de problemas metodolgicos

Cuadro 7.- Panorama crtico de la evaluacin psicolgica en rehabilitacin.

En segundo lugar y estrechamente conectado con lo anterior, hay que hacer mencin de la falta de sistematizacin. Sobre este particular slo

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quisiramos reiterar que es necesaria y urgente una sistematizacin global del rea entre otras causas debido a la ausencia de manuales actualizados. En efecto, los dos manuales clsicos de evaluacin en este campo de la rehabilitacin, por cierto no traducidos a nuestra lengua, estn un tanto anticuados. La primera edicin del manual editado por Bolton (1976: Handbook of Measurement and Evaluation in Rehabilitation) es de 1976, existiendo una segunda edicin de 1978. En cuanto al editado por Mittler (1981: The Psychological Assessment of Mental and Physical Handicaps), fue impreso por primera vez en 1970 y ha sido objeto de varias reimpresiones, la ms reciente en 1981. Existe un tercer manual editado por Tomas (1973: Le handicap physique. Son orientation), traducido al castellano en 1978 por el SEREM y de amplia difusin en nuestro pas, pero su calidad es inferior a los otros dos y tambin resulta anticuado. Dada esta situacin, parece obvio sealar la necesidad de actualizacin de los manuales de evaluacin psicolgica en rehabilitacin, tarea que actualmente est subsanada en parte con el ya mencionado manual editado por Cushman y Scherer (1995: Psychological Assessment in Medical Rehabilitation), sobre evaluacin psicolgica en rehabilitacin medica, cuya traduccin recomendamos dadas su actualidad y calidad. En tercer y cuarto lugares, hay que destacar dos problemas, o si se prefiere dos manifestaciones, el anverso y el reverso, de una misma problemtica, el predominio de la clasificacin y la desconexin del tratamiento. Al tener que optar en la dimensin asistencia versus proceso de rehabilitacin, en ocasiones se prima la clasificacin, reconocimiento de una situacin que da derecho a determinadas prestaciones, en detrimento de la deteccin de aquellas variables bio-psico-sociales intervinientes en el proceso de rehabilitacin. La cuestin est conectada con la filosofa y orientacin general de los servicios de atencin a discapacitados y, en lo que aqu nos ocupa, se traduce en una evaluacin calificadora y clasificadora desconectada del proceso de rehabilitacin que opta por dar primaca al reconocimiento de la condicin de minusvlido en detrimento de la rehabilitacin. Dicho de forma ms directa, se diagnostica para calificar y no se evala para rehabilitar. Cuando los sistemas de prestacin de servicios se orientan hacia la rehabilitacin, se est potenciando la intervencin en el proceso, tanto de adaptacin a las discapacidades adquiridas como de intervencin temprana en al caso de las congnitas, con lo que se est fomentando una actuacin activa y rehabilitadora. Por el contrario, cuando los servicios se definen como asistenciales, se est dando prioridad a una actuacin sobre las consecuencias ya establecidas y, en la

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mayora de los casos, consolidadas e irreversibles. En quinto lugar, la recurrencia de los temas evaluados es otra de las notas que no puede pasarse por alto. Se manifiesta en el predominio de ciertos contenidos, en especial inteligencia y personalidad, mientras que resulta sorprendente la ausencia de otros contenidos presumiblemente tan adecuados como habilidades sociales o tan necesarios como variables predictivas de resultados del proceso de rehabilitacin. En consecuencia, la evaluacin psicolgica en el campo de la rehabilitacin requiere urgentemente una actualizacin temtica. En sexto lugar, el predominio de tcnicas tradicionales tambin ha de ser destacado. Sus manifestaciones se encuentran en la abundancia de tcnicas tradicionales y la ausencia de tecnologas ms actuales, como evaluacin ambiental, valoracin de intervenciones, etc.. Lo usual es la utilizacin de tcnicas clsicas, como las Escalas de Wechsler, sin duda el instrumento ms utilizado, el MMPI, el dibujo de la figura humana (DAP). Como corroboracin de tal problemtica puede aducirse esta ltima tcnica, el DAP, cuya utilizacin est ampliamente difundida como instrumento adecuado, eficaz, nico e insustituible para diagnosticar el impacto de la discapacidad en el esquema corporal del discapacitado y, en ltima instancia, para seleccionar a los sujetos que necesitan tratamiento psicolgico debido, precisamente, a una inadecuada adaptacin psicolgica a la discapacidad medida a travs de la calidad del dibujo. Item ms, el DAP tambin proporciona informacin decisiva sobre la gravedad de la inadaptacin, que por cierto dicen que es proporcional al grado de afectacin fsica. Sin embargo, Aguado y Alcedo (1991) y Alcedo y Aguado (1995) han demostrado que la fiabilidad interjueces y la precisin diagnstica de esta tcnica son ms que cuestionables (ndices inferiores a lo que cabra esperar por mero azar). A pesar de estos y de otros resultados (Johnson y Greenberg, 1978), mucho nos tememos que el DAP continuar emplendose y que los discapacitados fsicos motricos seguirn siendo remitidos a psicoterapia en funcin de la informacin que sobre su presunta inadaptacin a la discapacidad fsica proporciona la calidad de su dibujo. Finalmente y en cuanto a la persistencia de problemas metodolgicos, la evaluacin psicolgica en rehabilitacin adolece de falta de tcnicas que hayan demostrado fiabilidad y validez en el campo de la rehabilitacin. Todo ello trae consigo que se trate de un campo aplicado y excesivamente alejado de inquietudes cientficas. Como muestra de tales

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problemas sealamos alguno de los ms graves (cuadro 8), no sin antes recomendar un famoso captulo de Watson y Kendall (1983) ni sin remitir de nuevo al reciente manual de Cushman y Scherer (1995), sumamente ilustrativos y oportunos.

Carencia de tcnicas con fiabilidad y validez demostradas Carencia de tcnicas adaptadas a poblacin discapacitada Problemas con la seleccin de muestras y grupos de control Predominio de estudios comparativos Ausencia de estudios de valoracin de resultados Ausencia de estudios de seguimiento Ausencia de estudios sobre variables predictivas de resultados de rehabilitacin
Cuadro 8.- Problemas metodolgicos ms frecuentes.

Es decir, la casi total ausencia de estudios longitudinales, el escaso nmero de investigaciones sobre variables predictivas de resultados de rehabilitacin, la prctica inexistencia de trabajos de valoracin de resultados, la carencia de valoraciones diferenciales de tcnicas de evaluacin y de programas, incluso la misma escasez de publicaciones sobre resultados o de informes que ofrezcan datos sobre fiabilidad, validez y eficacia, etc., hacen difcil, si no imposible, la generalizacin de los hallazgos. En este sentido, se puede afirmar que la psicologa de la rehabilitacin plantea ms interrogantes que soluciones y ofrece ms retos que certezas, pues es ms lo que queda por descubrir que lo que est avalado por datos ciertos. En esta misma direccin crtica, merece mencin especial el problema de la adaptacin de tcnicas, p.e., adaptacin de escalas norteamericanas al contexto espaol, incluso a otras poblaciones clnicas, como la adaptacin de tcnicas creadas con poblaciones no discapacitadas a poblaciones de personas con discapacidad. Como concomitante de tal problemtica, es preciso volver al problema de la representatividad de las muestras y del grupo de control y de comparacin adecuados (cuadros 9 y 10). Sobre el particular ya hace tiempo que Bender (1983) llamaba la atencin frente a un

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problema sealado tambin por varios autores:

"Mientras que la mayor parte de los instrumentos de evaluacin actualmente en uso han sido ampliamente utilizados, un gran nmero de ellos carece de validez, fiabilidad o son utilizados para poblaciones inadecuadas" (p.115).

- Qu instrumentos son adecuados para cada discapacidad? - Un instrumento, desarrollado para un colectivo y en un contexto determinados, es aplicable a personas con discapacidad? - Se mantiene la misma estructura factorial en ambos? - Qu tipo de baremos son los adecuados? Cul es el grupo normativo adecuado para personas con discapacidad? - Hay que introducir alguna modificacin al aplicar y valorar una medida no adaptada a personas con discapacidad? - Qu instrumento general cubre las necesidades especficas de cada discapacidad? - Qu investigacin apoya tal adecuacin? - Hay datos empricos sobre validez predictiva de resultados de rehabilitacin?
Cuadro 9.- Cuestiones tcnicas pendientes.

La cuestin desborda los objetivos y lmites de este captulo, pero nos gustara dejar claro que no parece metodolgicamente aceptable conceder a priori fiabilidad y validez a cualquier tcnica por mucho que las haya demostrado en otros contextos culturales y/o con otras poblaciones. Es decir, hay que aplicarla y comprobar tales requisitos psicomtricos antes de considerarla eficaz. Y esta es una de las recomendaciones en la que ms insistimos: Verificar si tal tcnica, eficaz, fiable y vlida en otros entornos culturales y/o de poblacin, lo es con muestras representativas de personas con discapacidad. No tenemos muy claro si lo que recomendamos es pedir peras al olmo o un simple brindis al sol. Pero, seguiremos insistiendo en ello, e incluso, aportaremos nuestro granito de arena, nos referimos a la evaluacin de personas con lesin medular. En esta misma direccin ya hay grupos trabajando en nuestros centros de rehabilitacin, ms en concreto, adaptacin de escalas de valoracin funcional [Flrez Garca (1994) y

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Flrez Garca y Garca Prez (1994), en un interesante monogrfico de la revista Rehabilitacin, que obviamente recomendamos]. En el cuadro 9, bajo el epgrafe cuestiones tcnicas pendientes, tratamos de recoger algunos de los interrogantes que necesitan respuesta. Probablemente, mejor dicho, con certeza, no es posible una nica respuesta, sino matizaciones en funcin de la tcnica a emplear, lo evaluado y la poblacin. Este tipo de respuesta matizada queda confirmada en el cuadro 10, soluciones tcnicas adoptadas, en el que intentamos sintetizar las diversas opciones que se han tomado, que oscilan entre la aplicacin directa y la construccin de instrumentos para colectivos especficos de discapacitados, bien crendolos ex novo, bien adaptndolos de otras poblaciones con las que han resultado eficaces.

- Aplicacin directa de tests de poblacin general: p.e., WAIS a discapacitados fsicos sin dao cerebral: comparacin con el grupo de no discapacitados - Aplicacin de tests de poblacin general con ciertas precauciones: p.e., Terman a PC sin obsesionarse con los resultados: atencin a la varianza diferencial debida a la discapacidad: modificacin de las normas de valoracin - Aplicacin considerando otras influencias limitativas: aos de hospitalizacin de polio y discapacidades evolutivas: atencin a la varianza diferencial debida a otras variables: modificacin de las normas de valoracin - Ampliacin del tiempo; omisin o modificacin de partes: normas especiales de aplicacin - "Incluso con este tipo de modificaciones, la utilidad de las normas originales se torna a lo ms ambigua" (Newland, 1980, p. 81) - Adaptacin a poblaciones con discapacidad: WAIS-R con dao cerebral: comparacin con el grupo de iguales - Investigacin de la influencia de la discapacidad en rasgos psicolgicos: escalas de depresin en fsicos; cuestionarios de personalidad con presencia de componentes somticos - Creacin de instrumentos multidimensionales para colectivos especficos de discapacitados - "La pauta ... primero, utilizar instrumentos existentes, luego, omitir o modificar alguna de sus partes, y finalmente, crear procedimientos y normas alternativas o nuevas medidas" (Cushman, 1995, p.30)

Cuadro 10.- Soluciones tcnicas adoptadas.

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5.- Reivindicacin y propuesta de alternativas Ante este panorama, nos atrevemos a proponer una serie de alternativas, sugerencias, recomendaciones, posibilidades de actuacin, con la certidumbre de que habrn de redundar en el incremento de nuestros conocimientos y de la calidad de nuestras tcnicas y en beneficio de las personas con discapacidad. Sintetizamos dichas cuestiones en el cuadro 11 y las vamos a desglosar en los dos subapartados siguientes, reivindicaciones y una propuesta ms concreta. 5.1.- Reivindicaciones Nuestras reivindicaciones generales han de comenzar con una llamada de atencin en pro de la combinacin de la aplicacin y la investigacin, o en favor de la aproximacin entre ambos campos, o, como mnimo, en beneficio de una reduccin de la distancia de sus exigencias mutuas. Bien es cierto que en ocasiones el binomio aplicacin-investigacin presenta perfiles de difcil armonizacin, incluso de incompatibilidad, pero esto no ocurre siempre o no tendra por qu suceder tan a menudo. Somos de la opinin de que el dilema investigacin versus problema real ha de volver a ser propuesto en otros trminos. En efecto, ser necesario un replanteamiento metodolgico por parte de los profesionales que estn inmersos en el campo aplicado. Al respecto, nos reiteramos en la exigencia, permtasenos la expresin, de mayor rigor metodolgico, de elevacin de los mnimos tan bajos en el mundo de la atencin a las personas con discapacidad. De otro lado, tambin es exigible cierta flexibilizacin en los requerimientos metodolgicos, mxime cuando se produzca conflicto que revierta en contra de los problemas personales. Pero las soluciones tampoco han de esperarse en exclusiva de una flexibilizacin metodolgica. Es ms, opinamos que hablar de flexibilidad cuando no se cumplen los mnimos puede sonar a patente de corso.

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Aplicacin-investigacin Integracin en el proceso de rehabilitacin Actualizacin tecnolgica Revitalizacin de reas tradicionales relevantes Introduccin de reas nuevas Instrumentos para colectivos especficos Una propuesta tentativa: La de evaluacin de lesionados medulares

escala

multidimensional

Cuadro 11.- Alternativas, sugerencias, recomendaciones, posibilidades.

Una matizacin respecto a estas cuestiones: no se trata de mantener posturas cientficas a ultranza que sacrifiquen y posterguen las necesidades de los sujetos ante los requerimientos de la metodologa cientfica. Lo que proponemos es una atencin tcnica y eficaz pero con control de los mtodos y de los resultados. Y en ltima instancia, si se produjera conflicto entre las necesidades metodolgicas y las personales, obviamente primaran estas ltimas. En consecuencia, la contraposicin de las exigencias de la metodologa cientfica frente a las necesidades de las personas ha de ser superada. La inclinacin por las necesidades inmediatas y las urgencias sociales y personales no tiene necesariamente que ir en contra o en detrimento de los requerimientos y garantas metodolgicos. El estado de conocimientos e investigacin en el rea siempre seguira necesitado de mejoras. La generalizacin de conocimientos y de tcnicas eficaces requiere la superacin de esta aparente contradiccin. Desde el punto de vista del investigador y del profesional aplicado, ha de producirse una confluencia de puntos de mira, con el ltimo objetivo de favorecer la generalizacin de experiencias y de resultados. En suma y para concluir, la investigacin no slo no tiene por qu estar enfrentada a la solucin de problemas, sino que, precisamente, ha salir de ella. Es decir, investigacin metodolgicamente rigurosa de cara a la solucin de problemas reales en los marcos naturales donde tales problemas se producen con vistas a encontrar soluciones que puedan generalizarse a otros colectivos y a otros marcos tambin naturales. En definitiva, investigacin en la solucin de problemas en la que el profesional de la rehabilitacin puede y ha de jugar un papel relevante. El mundo social, en consecuencia, no sera el marco de "aplicacin" de los conocimientos

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cientficos, sino su lugar de extraccin, elaboracin y contrastacin, como hace tiempo viene proponiendo y llevando a la prctica Pelechano (1986). Todo ello requiere una reorientacin de la investigacin, un acercamiento del investigador al mbito natural de los problemas humanos, pero tambin una aproximacin a las exigencias metodolgicas por parte del profesional con vistas a la contrastacin de hiptesis y tcnicas que incrementen tanto nuestro nivel de conocimientos nomotticos sobre las consecuencias psicolgicas de la discapacidad y las variables facilitadoras del proceso de adaptacin a ella, como el conocimiento idiogrfico de las reacciones y respuestas de adaptacin personales ante tal discapacidad. Es decir, una combinacin de la perspectiva nomottica y la perspectiva idiogrfica. Si se produjera conflicto obviamente primara lo personal, como ya se ha avanzado. Pero la cuestin sobre la que resulta necesario insistir es la adecuacin a los planteamientos metodolgicos, hasta ahora tan ajenos al campo profesional, y la adaptacin a las peculiaridades del mundo aplicado, para que ste se convierta en generador de conocimientos y de tcnicas eficaces. Es decir, el campo de la rehabilitacin, y el de la psicologa de la rehabilitacin, ha de seguir siendo un campo aplicado pero ms sensible y permeable a las inquietudes cientficas, en el que la atencin a las necesidades inmediatas y a las urgencias sociales y personales no redunde en detrimento de los garantas metodolgicos, con la ltima pretensin de contrastar conocimientos y tcnicas generalizables. Tras este alegato en pro del acercamiento entre los requisitos metodolgicos y las urgencias personales y sociales, parece oportuno reivindicar la integracin de la evaluacin en el proceso de rehabilitacin. En este sentido y en cuanto sea posible, la evaluacin debera orientarse hacia la rehabilitacin, potenciando su papel en el proceso de intervencin, tanto de adaptacin a las discapacidades adquiridas como de intervencin temprana ante las congnitas, en suma en las distintas modalidades del proceso de rehabilitacin. A continuacin, resulta necesaria una actualizacin tecnolgica, que podra encaminarse en una doble orientacin. En primer lugar, hacia la revisin de tcnicas tradicionales. En segundo lugar, hacia la introduccin de nuevas tecnologas, como p.e., tcnicas de observacin, auto-observacin, de auto-informe, auto-registro, evaluacin ambiental, valoracin de intervenciones, de escasa, por no decir nula, presencia en la literatura especializada.

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De igual forma, parece conveniente la revitalizacin de reas tradicionales relevantes, como la orientacin profesional, las actitudes, temas que conservan actualidad y todo su vigor en el proceso de integracin, as como la introduccin de reas nuevas, en especial habilidades sociales, locus de control, calidad de vida, apoyo social, estrategias de afrontamiento, etc., temas que estn demostrando eficacia en otros campos de las ciencias de la salud. Todo lo dicho hasta ahora lleva consigo inevitablemente la recomendacin de la utilizacin de los "estudios de seguimiento", cuya escasez es alarmante, cuya necesidad es obvia, y la consiguiente postergacin de los estudios comparativos y, en especial, de los informes de estimacin subjetiva. Finalmente, no resulta descabellado tratar de centrarse en alguna discapacidad concreta a fin de profundizar en el estudio de sus concomitantes y de las variables facilitadoras del proceso de adaptacin. Es decir, la pretensin de abarcar toda la discapacidad, o todas las discapacidades, parece, amn de ambiciosa, inoperante, dada la heterogeneidad de las consecuencias de la discapacidad, en particular la fsica, y la pluralidad de variables intervinientes. En este sentido, la creacin de instrumentos multidimensionales para colectivos especficos se est convirtiendo ltimamente en una solucin alternativa que est dando buenos resultados en otros campos, ms en concreto, ante otros problemas de salud, como con determinados colectivos de adultos afectados de enfermedad fsica crnica [cncer, hipertensin grave, diabetes, enfermedad renal, etc. (Pelechano, 1991, 1992; Pelechano, Matud y de Miguel 1993), e incluso en ancianos (Pelechano y de Miguel, 1991, 1992)]. En esta misma lnea y siguiendo con la bsqueda de alternativas, vamos a presentar una investigacin sobre evaluacin multidimensional de personas con lesin medular que estamos desarrollando en fase experimental. Tal investigacin est siendo planificada de acuerdo con el esquema general para discapacitados fsicos que aparece en el cuadro 12. Como puede apreciarse, en este esquema estn recogidos todos aquellos elementos, variables, aspectos, cuestiones, etc., sobre los que se requiere informacin relevante para la planificacin de programas de rehabilitacin por parte del equipo multiprofesional. En suma, todas aquellas variables biopsico-sociales intervinientes en el proceso de rehabilitacin.

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Una vez delimitadas las reivindicaciones generales, vamos a presentar nuestra alternativa concreta para la evaluacin multidimensional de un colectivo especfico, lesionados medulares, fruto de nuestra investigacin an en curso.
- Datos personales - Datos clnicos: descripcin de la discapacidad: etiologa, tipo, secuelas, funcionalidad - Cuestionario de fisioterapia: equilibrio, cinesiterapia, marcha, transferencias, deambulacin, manejo de aparatos - Actividades de la vida diaria y cuidados de enfermera e higiene - Datos de integracin social: entorno familiar y relacional; situacin econmica; situacin laboral; actividades de ocio; independencia - Datos del entorno: barreras interiores y exteriores - Datos psicolgicos: - Entrevista de identificacin y calidad de vida - Aspectos intelectuales - Cuestionario EN de extraversin y neuroticismo - Motivacin y ansiedad de ejecucin - Estrategias de afrontamiento - Locus de control - Escala de depresin - Escala de apoyo social - Perfiles profesionales

Cuadro 12.- Esquema de evaluacin multidimensional de discapacitados fsicos.

5.2.- Una propuesta tentativa: cin de lesionados medulares

la escala multidimensional de evalua-

Como ya se ha adelantado, con este tipo de estrategia multidimensional pretendemos conectar con la corriente actual de creacin de instrumentos de evaluacin para colectivos especficos, en nuestro caso personas afectadas de lesin medular (LM). De igual forma, tambin desde el propio campo clsico de la psicologa de la rehabilitacin se viene abogando por perspectivas similares, en especial desde el llamado modelo de las diferencias individuales. En efecto, en nuestro intento seguimos la clsica recomendacin de Shontz (1983, p.345), "los investigadores deberan preguntarse menos a menudo cmo son los discapacitados? y con

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mayor frecuencia qu efectos tienen sucesos especficos sobre la conducta de los discapacitados?". De igual forma, continuamos la tradicin del modelo de las diferencias individuales, enfoque que, de cara a la explicacin del proceso de adaptacin a la discapacidad fsica adquirida, mantiene que cada sujeto experimenta su propio y especfico proceso de adaptacin, consistiendo la tarea evaluadora en el estudio de las consecuencias psicolgicas experimentadas por el lesionado medular con vistas a planificar el tratamiento adecuado para favorecer la adaptacin. En esta misma direccin, creemos estar en consonancia con la corriente seguida por autores tan relevantes en psicologa de la rehabilitacin y en LM como Shontz (1980, 1983), Brucker (1983) y Trieschmann (1980, 1984). [La contraposicin entre los dos enfoques desde los que se ha explicado el proceso de adaptacin a la discapacidad adquirida, el modelo de las etapas y el modelo de las diferencias individuales, as como sus implicaciones teraputicas, viene abordada en Aguado (1990) y en Aguado y Alcedo (1995b)]. Asimismo, para la construccin de esta escala se siguen las recomendaciones al uso, en particular las de la American Psychological Association Division 22 (Rehabilitation Psychology), las de especialistas como Brown (1979-1982; 1980-1981), y de manera ms especial an las de la American Spinal Injury Association (ASIA, 1992). En consecuencia, la alternativa que estamos presentando consiste en la construccin de una escala multidimensional de evaluacin de lesionados medulares, cuyos primeros resultados tentativos son alentadores (Aguado et al., 1997) y cuyas caractersticas generales figuran en el cuadro 13, apareciendo sus componentes en el cuadro 14, mientras que los elementos psicolgicos vienen ampliados en el cuadro 15.

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1.- Multidimensional: los distintos campos relevantes para la rehabilitacin del LM 2.- Instrumento nico: toda la informacin relevante para todo el equipo rehabilitador 3.- Especifica y ad hoc para LM 4.- Orientada a la intervencin: para programas y para la posterior valoracin de resultados 5.- Tcnica mixta: entrevista, papel y lpiz, observacin, etc. 6.- Tipo de aplicacin: mixta: hetero- y auto-aplicada 7.- Tiempo de aplicacin: aproximadamente 6 horas

Cuadro 13.- Caractersticas de la escala.

De otro lado, la eleccin de la LM est justificada por el hecho de que constituye un caso prototpico de discapacidad fsica, adquirida en la mayora de los casos. Tradicionalmente, la LM ha constituido el tema estrella, el ms tratado, el ms documentado de todas las discapacidades fsicas. De igual forma, las carencias en evaluacin son, an si cabe, ms notables. En efecto, carecemos de instrumentos especficos validados directamente para LM. Por todo ello, es evidente la necesidad de una escala, una medida nica, ad hoc y multidimensional, que cubra los distintos campos relevantes para el proceso de adaptacin a la LM.

- Historial: accidente, hospitalizacin, alta, revisiones - Datos clnicos: descripcin de la lesin: nivel, tipo, secuelas, funcionalidad, clasificacin, etc. - Cuestionario de fisioterapia: equilibrio, cinesiterapia, marcha, transferencias, deambulacin, manejo de silla de ruedas, manejo de bastones - Actividades de la vida diaria y cuidados de enfermera e higiene - Datos de integracin social: entorno familiar y relacional; situacin econmica; situacin laboral; actividades de ocio; independencia - Datos del entorno: barreras interiores y exteriores - Datos psicolgicos

Cuadro 14.- Componentes de la escala.

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Entrevista de identificacin y calidad de vida Rememoracin de estrategias de afrontamiento Estrategias de afrontamiento actuales Cuestionario MAE de motivacin y ansiedad de ejecucin Cuestionario EN de extraversin y neuroticismo Cuestionario LUCAM de locus de control Inventario de depresin de Beck

Cuadro 15.- Componentes psicolgicos de la escala.

En consonancia con las ideas que hemos venido defendiendo, la escala est construida para formar parte del proceso de rehabilitacin, tanto en su fase inicial de evaluacin en funcin de soporte para los programas especficos que sean procedentes, como en la fase final en calidad de punto de comparacin en la valoracin de resultados. Dentro de la tendencia actual hacia las bateras multidimensionales, pretendemos la construccin y validacin de un conjunto de instrumentos de evaluacin que proporcione una informacin multidimensional sobre una determinada discapacidad, lesin medular, y que permita al equipo la fijacin de un programa de rehabilitacin que abarque todas las posibles reas de inters para la rehabilitacin de la persona lesionada medular. 6.- Resumen y conclusiones En el presenta captulo hemos abordado el extenso y complejo tema de la evaluacin psicolgica en rehabilitacin, tratando de dibujar una panormica crtica de la especialidad y de presentar alguna de las alternativas que puedan ofrecer solucin a la problemtica dominante en el rea. Con tales pretensiones, hemos iniciado el captulo repasando los supuestos conceptuales relativos a la evaluacin en rehabilitacin. Partiendo del supuesto de que la intervencin se concibe como un proceso que se desglosa en tres fases interactivas y solapables, evaluacin-programavaloracin de resultados, hemos querido recalcar la idea de secuencia. Es decir, la intervencin no se reduce a la aplicacin de un programa o de una terapia o psicoterapia aislados, sino que es un proceso que ha de partir de una evaluacin inicial en la que se han de fijar unas metas, unos objetivos y

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unos procedimientos, programa, que, posteriormente, han de ser sometidos a revisin, valoracin de resultados, para comprobar en qu medida se han alcanzado los objetivos previstos. A continuacin, hemos repasado algunas de las recomendaciones y normas de actuacin que siguen conservando vigencia y actualidad, es decir, algunas de las certezas que constituyen los pilares que sustentan la actuacin evaluadora. De inmediato hemos abordado la panormica general del campo, revisin crtica que sirviera de justificacin de las alternativas que se iban a proponer. En este sentido, hemos tratado de poner de manifiesto los serios problemas metodolgicos que presenta la evaluacin psicolgica en rehabilitacin y que hacen patente la necesidad de una actualizacin tecnolgica. Finalmente, ante esta situacin, hemos propuesto una serie de alternativas que tratan de solucionar las carencias as descritas. Tras una serie de reivindicaciones tcnicas, hemos presentado una propuesta ms concreta, consistente en una investigacin en la que estamos implicados, la construccin de una escala multidimensional de evaluacin de lesionados medulares, con la pretensin de ejemplificar alguna de las limitaciones descritas y de presentar alternativas de solucin que reforzasen la propuesta de la integracin de la evaluacin en el proceso de intervencin. No obstante, y como conclusin final, a pesar de los problemas que hemos sealado y de los que hemos eludido, quisiramos evitar la impresin de desaliento. En efecto, queda mucho por recorrer, pero no todo es rechazable. Las recomendaciones y normas de actuacin que algunos recalcan y que se olvidan con ms frecuencia de la deseable, as como la reiterada necesidad de combinar y armonizar la aplicacin y la investigacin contribuirn a mejorar la calidad de nuestras tcnicas. De igual forma, la construccin de instrumentos multidimensionales de evaluacin para colectivos especficos puede aportar soluciones que clarifiquen el panorama, incrementando nuestro acervo de conocimientos y mejorando la calidad y generabilidad de nuestras tcnicas. Quisiramos concluir este captulo sobre evaluacin psicolgica en rehabilitacin, reiterando nuestra pretensin de contribuir en ltima instancia a integrar la evaluacin en el proceso de rehabilitacin. En definitiva, parafraseando a Newland (1980), a convertir la evaluacin psicolgica en un proceso ms cientfico y menos un arte.

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