Captulo

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El dolor como trastorno

Steven A. King, M.D. James J. Strain,
M.D.

De todos los problemas a los que se enfrentan los mdicos, el dolor figura entre los ms nocivos y difciles de diagnosticar y tratar. No slo es una de las quejas ms comunes dentro de la medicina en general, sino tambin un sntoma frecuente dentro de los trastornos mentales. La visin del problema se refleja en el hecho de que entre un 10 y un 15% de los adultos norteamericanos padecen cada ao alguna forma de discapacidad laboral debida al dolor, nicamente de espalda (Osterweis y col., 1987). Desafortunadamente, la implicacin de los psiquiatras en el campo del dolor se ha visto marcadamente limitada por conceptos errneos y malentendidos sobre la naturaleza del dolor y sobre su evaluacin y manejo. Este captulo ofrece una revisin de los conceptos actuales con respecto al diagnstico y tratamiento del dolor, haciendo un nfasis especial en el papel del psiquiatra.

DEFINICIN DEL DOLOR

Una de las dificultades con que se encuentran los clnicos y los investigadores es la de definir el dolor. Aunque tradicionalmente el dolor no ha sido considerado un trastorno mental, las definiciones actuales de dolor aceptan la primaca de los factores psicolgicos en la experiencia de dolor. La de-

finicin ms ampliamente aceptada es la presentada por el Subcomit en Taxonoma, de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor: Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin tisular potencial o actual, o descrita en trminos de dicha lesin (Merskey, 1986, p. S217). El subcomit aade que la actividad inducida por el estmulo nocivo en el nociceptor y en las vas nociceptivas, no es el dolor, el cual siempre es un estado psicolgico, incluso aunque podamos apreciar con claridad que el dolor tiene casi siempre una causa fsica (p. S217; nfasis aadido). El Comit sobre Dolor, Discapacidad y Conducta de Enfermedad Crnica del Instituto de Medicina, indica que la experiencia de dolor es algo ms que un simple proceso sensorial. Es una percepcin compleja que involucra niveles altos del sistema nervioso central, estados emocionales y procesos mentales de alto nivel ( O sterweis y col., 1987, p.13). Estas definiciones indican la necesidad de acabar con el concepto dualstico de que el dolor debera ser dividido en aquel que se asocia a una patologa orgnica identificable y aquel que se considera secundario a factores psicolgicos. Esta visin anticuada tiene muchas desventajas, siendo la ms notable la que supone que el primer dolor es el dolor real , mientras que el segundo es el imaginario; incluso aunque los factores etiol925

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TRATADO DE PSIQUIATRA

gicos involucrados en el dolor sean psicolgicos, la percepcin de dolor del paciente es la misma, as como su sufrimiento.

CLASIFICACIN DIAGNSTICA DEL DOLOR

A pesar de su prevalencia, el dolor ha recibido una atencin relativamente escasa en las ediciones previas del Manual de estadstica y diagnstico de los trastornos mentales. En su segunda edicin (DSMII; Asociacin Americana de Psiquiatra, 1968), las condiciones de dolor causadas por factores emocionales se incluyeron entre los Trastornos psicofisiolgicos. En la tercera edicin (DSMIII; Asociacin Americana de Psiquiatra, 1980), se introdujo un nuevo trastorno diagnstico que trataba especficamente el dolor: trastorno de dolor psicgeno. Las caractersticas esenciales de este diagnstico eran la queja de dolor, con la evidencia de que los factores psicolgicos estaban jugando un papel etiolgico, y adems, o bien ausencia de patologa orgnica que explicara el dolor, o bien si se encontraba patologa orgnica presente, la intensidad del dolor no se corresponda con la gravedad de los resultados mdicos. En la revisin de la tercera edicin (DSMIII-R; Asociacin Americana de Psiquiatra, 1987), se hicieron varios cambios significativos con respecto a este diagnstico: se eliminaron los requisitos sobre la presencia de factores psicolgicos etiolgicos y sobre el hecho de que el dolor no deba estar presente a causa de otro trastorno mental. En vez de que el dolor fuera por s mismo un criterio diagnstico, se requiri una preocupacin por el dolor de al menos seis meses de duracin. En consonancia con estas correcciones, se cambi el nombre del trastorno por el de trastorno de dolor soma t o f o r m e. La literatura revela que las categoras diagnsticas de dolor del DSM-III y del DSM-III-R se han utilizado muy rara vez para diagnosticar pacientes con dolor (King y Strain, 1994). Ninguno de los cinco artculos que emplearon el DSM-RIII-R para este tipo de pacientes utiliz el diagnstico de dolor somatoforme. Adems, de catorce estudios que utilizaron el DSM-III e incluyeron la alternativa diagnstica de dolor psicgeno, siete no lo usaron en ninguna instancia. En los otros siete estudios, la frecuencia de utilizacin de este diagnstico estaba entre el 0.3 y el 32%. Las mltiples razones que explicaran la escasa utilizacin de estos diagnsticos podran ser: 1. Es difcil discernir si el dolor est presente de forma exagerada. La literatura indica que la correlacin entre el nivel de dolor y los resultados

mdicos es pequea. Wiesel y col. (1984) encontraron que el 35% de las personas que no tena historia de problemas lumbares, mostraban una columna lumbar anormal, segn pruebas TAC. Similarmente, Gore y col. (1987) observaron que no haba una relacin significativa entre los resultados radiolgicos y la gravedad del dolor cervical experimentado. Por lo tanto, el dolor sigue siendo una experiencia subjetiva sobre el que no existen protocolos adecuados de fiabilidad y validez. Para conseguir con la mxima rigurosidad la determinacin del dolor, es preciso evaluar los mltiples factores psicosociales que parecen influir en la experiencia del dolor, y que incluyen una historia de dolores pasados, factores culturales y una historia familiar de dolor y de trastornos mentales. Los estudios tambin sugieren que el hecho de no poder identificar las condiciones fsicas subyacentes, etiolgicamente relacionadas con el dolor, puede deberse a que dichas condiciones no hayan alcanzado el umbral necesario para la deteccin clnica, o a un reflejo de las deficiencias en la educacin de los mdicos para diagnosticar las condiciones relacionadas con el dolor (Gunn y Sola, 1989; Hendler y col., 1982; Rosomoff y col., 1989). Adems, muchas de las terapias utilizadas para el dolor (p. ej., frmacos, ciruga, periodos extensos de reposo), pueden causar o exacerbar el propio dolor, oscureciendo an ms la etiologa original del dolor. Debido a que los profesionales de la salud mental evalan a los pacientes con dolor mucho despus del comienzo de su dolor, si es que los evalan alguna vez, dichos profesionales tienen muchos problemas para evaluar los factores relacionados con el desarrollo del dolor. 2. Estos diagnsticos no eran aplicables a la mayora de los pacientes con dolor crnico, a muchos pacientes con dolor agudo en el que tanto los factores psicolgicos como las condiciones mdicas generales estaban involucrados en el desarrollo o mantenimiento del dolor, o al grupo de pacientes que reaccionan a su dolor de forma desadaptativa. 3. Ni el DSM-III ni el DSM-III-R incluan una categora diagnstica para el dolor agudo. Mientras que muchas investigaciones sobre dolor se han centrado en el significado de los factores psicolgicos en el desarrollo y perpetuacin del dolor crnico, existe la suficiente evidencia como para apoyar el papel de estos factores en el dolor agudo, as como para la utilizacin de modalidades de tratamiento con base psicolgica para su manejo. Esto se refleja en la decisin de incluir una categora diagnstica para el dolor agudo en el DSM-IV (Asociacin Americana de

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Psiquiatra, 1994). La investigacin demuestra que el dolor, desde el traumtico hasta el postoperatorio, est fuertemente influenciado por el estado mental del paciente (Protocolo del manejo del dolor agudo, 1992; Chapman y Turner, 1986). Las deficiencias aparentes en los diagnsticos de dolor psicgeno y somatoforme han potenciado la configuracin de un grupo diagnstico nuevo y ms ampliamente definido para el dolor, en el DSM-IV: el dolor como trastorno. Los criterios diagnsticos para este trastorno se presentan en la tabla 26-1. La categora diagnstica de trastorno de dolor del DSM-IV es compatible con las teoras actuales de dolor y establece el concepto de que el estado psicolgico de los pacientes es importante. Adems, 1) ofrece una mayor oportunidad para la especificacin del juicio clnico sobre los factores etiolgicos presumiblemente responsables del dolor y, por lo tanto, potencia el desarrollo de programas terapeticos, confeccionados para tratar dichos factores; 2) ofrece un esquema clnicamente til para el diagnstico diferencial; 3) elimina el requisito sobre la necesidad de que haya una correlacin entre los resultados mdicos y el dolor; y 4) incluye tanto el dolor agudo como el crnico. Esta clasificacin es ms relevante para la prctica clnica de la medicina, que simplemente una categora dolor somatoforme; potencia la asistencia de psiquiatras y profesionales de otras disciplinas mdicas, en la evaluacin y tratamiento de los pacientes con dolor (ver figura 26-1). Se han propuesto otros sistemas de clasificacin diagnstica del dolor, pero hasta ahora, ninguno est siendo ampliamente utilizado. El sistema ms completo es el desarrollado por el Subcomit de Taxonoma de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (Merskey, 1986). El subcomit cre un sistema de clasificacin que utilizaba cinco ejes para categorizar el dolor (Tabla 26-2). Este esquema promueve los comentarios sobre los factores psicolgicos, tanto en el segundo eje, en donde se puede codificar la enfermedad psiquitrica bajo el sistema nervioso, como en el quinto eje, en donde las etiologas posibles incluyen las psicofisiolgicas y las psicolgicas. Sin embargo, el diagnstico de enfermedad psiquitrica se basa en otros sistemas de clasificacin para los trastornos mentales, como el DSM. Aunque el trmino sndrome de dolor crnico no aparece en ninguno de los sistemas formales de clasificacin diagnstica del dolor, se aplica con frecuencia a pacientes que padecen un dolor prolongado. Aunque hay diversas opiniones con respecto a qu debe subsumirse bajo este sndrome, la ma-

TABLA 26-1.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO DE DOLOR

A. El dolor en una o ms localizaciones anatmicas es el centro predominante de la presentacin clnica y es de una gravedad suficiente como para requerir atencin clnica. B. El dolor causa un malestar clnicamente significativo o una alteracin en las reas social, ocupacional o en otras reas importantes de funcionamiento. C. Se considera que los factores psicolgicos tienen un papel importante en el inicio, gravedad, exacerbacin o mantenimiento del dolor. D. El sntoma o el dficit no est provocado de forma intencional o fingida (como en la artificiosidad o en la simulacin). E. El dolor no se explica mejor por un estado de nimo, ansiedad o un trastorno psictico, y no cumple criterios para dispareunia. Codificable como sigue: 307.80 Trastorno de dolor asociado a factores psicolgicos: Se considera que los factores psicolgicos determinan el inicio, gravedad, exacerbacin o mantenimiento del dolor. (Si una condicin mdica general est presente, no tiene un papel decisivo en el inicio, gravedad, exacerbacin o mantenimiento del dolor.) No se diagnostica este tipo de trastorno de dolor si los criterios tambin se cumplen para un trastorno de somatizacin. Especificar si: Agudo: duracin menor de 6 meses Crnico: duracin de 6 o ms meses 307.89 Trastorno de dolor asociado a factores psicolgicos y a una condicin mdica general: Se considera que tanto los factores psicolgicos como la condicin mdica general tienen papeles decisivos en el inicio, gravedad exacerbacin o mantenimiento del dolor. La condicin mdica general o las localizaciones anatmicas del dolor (ver ms abajo) se codifican en el Eje III. Especificar si: Agudo: duracin menor de 6 meses Crnico: duracin de 6 o ms meses Nota: Lo siguiente no es considerado un trastorno mental y se incluye aqu para facilitar el diagnstico diferencial y debe codificarse en el Eje III. Trastorno de dolor asociado a una condicin mdica general: Una condicin mdica general tiene el papel decisivo en el inicio, gravedad, exacerbacin o mantenimiento del dolor. (Si hay factores psicolgicos presentes, no se considera que tengan un papel decisivo en el inicio, gravedad, exacerbacin o mantenimiento del dolor).

yora de clnicos utilizan los criterios de Black ( 1 9 7 5 ) : quejas de dolor, intratables y a menudo mltiples, que suelen ser inapropiadas con respecto a los problemas somatognicos existentes; contactos mltiples con mdicos y muchos procedimientos diagnsticos no productivos; preocupacin

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excesiva sobre el problema de dolor; (y) patrn de conducta alterado con rasgos de depresin, ansiedad y neuroticismo (p. 1000). Debido a la naturaleza extremadamente subjetiva de muchos de los criterios, la validez de este diagnstico es cuestionable. Adems, algunos de los factores descritos pueden relacionarse no slo con la conducta del paciente sino tambin con las limitaciones en la prctica y los conocimientos sobre el dolor entre los profesionales de la medicina. Debido a estas limitaciones y a las connota-

ciones peyorativas implcitas en su utilizacin, es recomendable evitar la categora diagnstica de sndrome de dolor crnico.

TEORA DEL CONTROL DE LA PUERTA

A lo largo del tiempo se han difundido varias teoras para explicar el dolor. A pesar de que ninguna de ellas ha recibido una aceptacin universal, la Teora del control de la puerta, desarrollada por

Figura 26-1 .La clasificacin del dolor en el DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV: una comparacin. Adaptado de la Asociacin Americana de Psiquiatra, 1980, 1987, 1994.

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TABLA 26-2.

CLASIFICACIN DEL DOLOR CRNICO DE LA ASOCIACIN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR

EL DOLOR COMO TRASTORNO Y OTROS TRASTORNOS MENTALES

Aunque es incuestionable la relacin entre el dolor y otros trastornos mentales, la naturaleza exacta de esta relacin se mantiene poco clara. La mayora de investigaciones sobre el tema se han centrado en estudiar la frecuencia de trastornos psiquitricos en pacientes cuya queja principal es el dolor. Los pocos estudios realizados sobre la frecuencia del dolor entre los pacientes psiquitricos, han observado que el dolor es un problema muy comn. Delaplaine y col. (1978) encontraron que el 38% de 227 pacientes ingresados en un hospital psiquitrico se quejaba de dolor. Chaturvedi (1987b) identific el dolor en un 18% de los pacientes que se atendan en una clnica psiquitrica. Ambos estudios observaron que el dolor era mucho ms frecuente entre los pacientes diagnsticados de algn tipo de neurosis, que entre los diagnsticados de esquizofrenia u otras psicosis. El dolor crnico parece asociarse casi siempre con varias formas de trastornos depresivos, incluyendo depresin mayor, distimia y trastorno de adaptacin con nimo deprimido. La literatura actual describe la prevalencia de depresin entre los pacientes con dolor crnico en una proporcin que va del 10 al 100% (King y Strain, 1989; Romano y Turner, 1985). Mientras que la variabilidad de estos resultados puede reflejar dificultades en la aplicacin de estos diagnsticos a pacientes con dolor, puede tambin deberse a diferencias en las poblaciones de pacientes estudiadas. Estos trastornos han sido identificados tanto en pacientes que muestran un dolor con clara etiologa orgnica, como en aquellos en que la etiologa no puede especificarse, aunque parece que estos trastornos pueden ser ms comunes entre los pacientes del ltimo grupo (Magni, 1987). Aunque a menudo se cree que los pacientes desarrollan una depresin como respuesta a su dolor, no es una opinin aceptada por todos. Engel (1959) propuso que hay individuos que, debido a la presencia de ciertos factores psicolgicos, podran ser considerados como inclinados al dolor. Blumer y Heilbronn (1982) sugieren de forma similar que el trastorno mental asociado puede preceder al dolor y, posiblemente, predisponerle a l, y describieron al paciente inclinado al dolor como aquel cuyo dolor es una forma de depresin enmascarada. Las investigaciones indican que los trastornos depresivos y la dependencia del alcohol pueden ser ms frecuentes entre los parientes de primer grado de los pacientes con dolor crnico, sugiriendo una posible predisposicin ambiental o gentica para el desarrollo del dolor (Chaturvedi, 1987a; Hudson y col., 1985; Katon y col., 1985; Magni, 1987; Vio-

Eje I: Eje II:

Regiones (cabeza, cara y boca; regin abdominal; lumbar, etc.) Sistemas (sistema musculoesqueltico y de tejido conectivo; sistema nervioso; sistema gastrointestinal, etc.)

Eje III: Caractersticas temporales del dolor: patrn de ocurrencia (episodio nico, duracin limitada; continuo o casi continuo, no fluctuante; de recurrencia irregular, etc.) Eje IV: Evaluacin subjetiva de la intensidad; tiempo desde el inicio del dolor (leve, moderado o fuerte con la debida duracin) Eje V: Etiologa (inflamatorio; neoplsico; degenerativo; disfuncional, incluyendo psicofisiolgico; de origen psicolgico, etc.)

Fuente. Adaptado de Merskey, 1986.

Melzack y Wall (1965) ha recibido mucha atencin. Estos autores defienden la creencia de que la transmisin de los impulsos nerviosos desde la periferia a la mdula espinal se ve modificada por un mecanismo de funcionamiento similar a una compuerta, situado en el asta dorsal. La posicin de la puerta y la cantidad de informacin que, subsecuentemente, es transportada al cerebro, estn determinadas por varios factores. Tanto las fibras largas A-beta, como las pequeas A-delta y C, llevan impulsos desde la periferia hasta la sustancia gelatinosa y las clulas de trasmisin T de la mdula espinal. Cuando las fibras largas se activan, se inhibe la transmisin a las clulas T, cerrando por tanto la puerta, mientras que la activacin de las fibras pequeas aumenta las transmisiones, o abre la puerta. El impacto de las fibras largas y de las pequeas sobre las clulas T est mediado por la sustancia gelatinosa. Adems de los impulsos desde la periferia, el mecanismo de la puerta tambin se ve influenciado por los mensajes descendentes desde el cerebro y por un mecanismo de control central que es activado por fibras de gran dimetro y que involucra algunos procesos cognitivos. Por lo tanto, segn esta teora, el dolor est determinado no slo por la estimulacin perifrica sino tambin por la informacin que viaja desde el cerebro a la mdula espinal, reafirmando el papel de la interaccin entre la mente y el cuerpo. Aunque las investigaciones recientes indican que el sistema de control de la puerta es ms complicado de lo que en un principio se crea, y que puede existir ms de un mecanismo involucrado, el concepto bsico se mantiene intacto (Melzack y Wall, 1983).

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lon y Giurgea, 1984). Otros estudios sugieren que la depresin es secundaria al dolor (Atkinson y col., 1991; Brown, 1990), o que estos dos problemas coexisten, bien independientemente, bien como resultado de vas psicolgicas o neuroqumicas comunes (Feinmann, 1985; Gamsa, 1990; Magni, 1987). Algunas formas de dolor agudo tambin aparecen frecuentemente asociadas a otros trastornos mentales. Beitman y colaboradores (1988, 1989) observaron que ms del 30% de los pacientes con dolor torcico y arterias coronarias normales por cateterizacin cardaca, cumplan los criterios de trastorno por angustia.

EVALUACIN DEL DOLOR

Debido a la complejidad y subjetividad del dolor, se han promulgado mtodos muy diferentes para su evaluacin y medicin (Chapman y col., 1985; Williams, 1988). Aunque no se ha hallado el mtodo universalmente vlido o fiable, los siguientes son los ms utilizados. La medicin de dolor ms sencilla es la escala de valoracin numrica, en la que se pide al paciente que asigne una puntuacin numrica al dolor. Una escala tpica va de 0 a 10, en donde 0 representa ningn dolor y 10 corresponde al peor dolor imaginable. La escala visual analgica requiere que el paciente marque un punto sobre una lnea de 10 centmetros, en la que los extremos tienen un valor parecido a los de la escala de valoracin numrica (Scott y Huskisson, 1976). El cuestionario de dolor de McGill ofrece un anlisis ms profundo del dolor que el paciente experimenta (Melzack, 1975). El test hace un listado de 20 grupos de palabras que describen el dolor. Dichas palabras se asignan a las escalas sensorial, afectiva o evaluativa. El test puede puntuarse basndose en el nmero total de palabras elegidas o por el orden de rango de dichas palabras. Las investigaciones indican que los patrones de respuesta varan segn el tipo de dolor que se experimenta (Reading y col., 1982). El cuestionario de dolor de McGill ha sido criticado por su dependencia de la capacidad de manejo del lenguaje. Consecuentemente, los resultados pueden reflejar el nivel de inteligencia del paciente, su educacin o su estatus cultural. Una alternativa frecuentemente empleada es el cuestionario de dolor multidimensional del West Haven-Yale, un instrumento de 52 preguntas que mide la percepcin del paciente con respecto a las formas de respuesta de los dems frente a su dolor, la participacin de las actividades diarias, y el efecto del dolor en el estilo de vida global del paciente (Kerns y col., 1985).

Tambin se han utilizado otros instrumentos psicolgicos ms tradicionales de medicin del dolor. Entre ellos, cabe destacar el Inventorio de personalidad multifsico de Minnesota (MMPI). Sin embargo, la validez de este y otros instrumentos psicolgicos similares es cuestionable cuando se aplican a pacientes con dolor. Por ejemplo, se dijo hace ms de cuarenta aos que los pacientes cuyo dolor de espalda no tena una etiologa orgnica tenan mayor probabilidad de mostrar una cierta configuracin en el MMPI, la llamada V de conversin o trada neurtica, sobre la que se crea que las elevaciones en las escalas de hipocondriasis e histeria reflejaban las preocupaciones del paciente sobre su salud (Hanvik, 1951). Una puntuacin menor en la escala de depresin sugera que el paciente era indiferente a estas preocupaciones. Aunque se mantiene cierto grado de acuerdo frente a estas suposiciones, otras investigaciones han demostrado que esta configuracin puede reflejar de hecho una adaptacin a la enfermedad crnica y puede encontrarse entre los pacientes con problemas crnicos de salud, tanto si la etiologa de su enfermedad es orgnica como si no lo es (Naliboff y col., 1982; Watson, 1982). El MMPI y otros instrumentos psicolgicos tambin han sido utilizados a veces para determinar si los pacientes que desarrollan un dolor crnico son caracteriolgicamente propensos a este problema. Dichos estudios no han podido demostrar ninguna evidencia significativa que avale esta hiptesis (Main y col., 1991). Para ayudar a los mdicos a determinar si el dolor del paciente es de origen orgnico o psicolgico, Wadell y col. (1980) describieron cinco signos que ellos crean que indicaban que el dolor lumbar era de origen no orgnico: 1) sensibilidad superficial o de distribucin no anatmica; 2) dolor al movimiento que no debera causar dolor y que es simulado por el paciente que as lo quiere; 3) la desaparicin de resultados fsicos positivos cuando el paciente est distrado; 4) trastornos regionales que incluyen debilidad o dficits sensoriales de origen no anatmico; y 5) reacciones exageradas del paciente durante el examen. Sin embargo, los autores sealaban que estos signos estaban sujetos a interpretaciones varias por parte de los clnicos y pueden no ser vlidos para ciertos trastornos del tejido conectivo. Debido a que el dolor puede ser influido por una gran variedad de factores, se ha convenido que el concepto de conducta de enfermedad es til (Mechanic, 1962; Pilowsky, 1969). Los criterios incluidos en la conducta de enfermedad son la percepcin del dolor, la toma de decisiones con respecto a buscar o no tratamiento, y si es as, de quin, el significado del dolor para el paciente, la forma en que el paciente comunica su dolor, y el

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efecto que el dolor tiene sobre la manera de actuar del paciente. Entre los factores que afectan la conducta de enfermedad, estn la historia cultural, el estado socioeconmico, el funcionamiento psicolgico, las experiencias, la memoria y el aprendizaje. Aunque el concepto de conducta de enfermedad se ha aplicado con mayor frecuencia al dolor crnico, una evidencia extensa indica que algunos de estos factores tambin juegan un papel significativo en el dolor agudo. En un estudio pionero, Beecher (1946) observ que los soldados gravemente heridos en batalla, a menudo no se quejaban de dolor o describan el dolor con una intensidad mucho ms baja de la que podra esperarse. Este autor postulaba que este hecho poda ser reflejo del alivio que podan sentir los soldados heridos, al relacionar la herida con el hecho de no volver al campo de batalla y no seguir poniendo en peligro sus vidas. A la inversa, los hechos estresantes de la vida pueden contribuir al desarrollo de un dolor crnico (Atkinson y col., 1988). Tambin se ha demostrado que el conocimiento de la persona y sus expectativas con respecto a una agresin potencialmente dolorosa a su cuerpo, alteran la respuesta del paciente. Egbert y col. (1964) hallaron que la preparacin psicolgica prequirrgica del paciente puede tener un impacto profundo en la recuperacin postquirrgica, incluyendo el nivel de dolor experimentado. Otro trabajo indica que hay diferencias significativas entre los grupos culturales y los tnicos con respecto al nivel de dolor descrito y a la respuesta a ese dolor. Lo que se considera una conducta de enfermedad aceptable, vara de cultura en cultura. Zborowski (1969) estudi las experiencias de dolor entre los americanos viejos (individuos de ascendencia anglo-sajona), los italo-americanos y los americanos judos, y refiere que los americanos viejos eran ms estoicos y mostraban una mayor tendencia a aislarse de los contactos sociales cuando tenan dolor, en comparacin con los otros dos grupos. Similarmente, Sternbach y Tursky (1965) compararon varios grupos tnicos y hallaron que haba diferencias significativas con respecto a la tolerancia al dolor. Pilowsky y Spence (1977), Moore (1990) y Greenwald (1991) tambin encontraron diferencias tnicas con respecto a las respuestas al dolor y a las percepciones cognitivas del dolor.

cianas, la expresin verbal puede verse limitada. Desafortunadamente, la incapacidad para reconocer estas limitaciones ha supuesto la aplicacin de tratamientos insuficientes para estos grupos. Adems, debido a que estos pacientes a menudo son incapaces de quejarse de dolor, se han desarrollado mitos como el que los pacientes geritricos sufren menos dolor que los adultos no geritricos (Panel sobre pautas de manejo del dolor agudo, 1992). Los mdicos que cuidan de estos pacientes deben mostrarse especialmente cautelosos al observar signos de posible presencia de dolor, y utilizar su experiencia para identificar las condiciones y procedimientos que puedan producir dolor y tratarlo apropiadamente (Sengstaken y King, 1993). A veces, la evaluacin del dolor puede requerir la utilizacin de instrumentos diferentes por ejemplo, la utilizacin de escalas no verbales de medicin del dolor, como dibujos de caras con expresiones que van desde la tristeza a la alegra, desarrollada para la evaluacin de dolor en nios pequeos, sustituyendo a las escalas de puntuacin numrica y a las anlogo-visuales. Las recomendaciones para el tratamiento del dolor en estos dos grupos, son similares a las empleadas en adultos no geritricos, aunque se debe mostrar un mayor cuidado con respecto a la medicacin en los pacientes peditricos y los geritricos. A menudo, a los psiquiatras implicados en actividades de consulta se les pide que participen en el cuidado de enfermos terminales. Debido a que estos pacientes pueden estar padeciendo trastornos asociados a fuertes dolores, esto obliga al psiquiatra a observar con detenimiento si se est aplicando el tratamiento adecuado para el dolor. Los dolores agudos pueden producir ideacin suicida y peticin de eutanasia (Foley, 1991). El alivio del dolor a menudo provoca la desaparicin de estos pensamientos y de la depresin que los acompaa.

Efectos de la litigacin
Debido a que muchos pacientes que sufren dolor crnico han desarrollado el problema como consecuencia de una lesin, y debido a que vivimos en una sociedad cada vez ms litigiosa, los psiquiatras que evalan y tratan este tipo de pacientes, deben ser conscientes de los efectos potenciales que la implicacin en el sistema judicial pueden tener sobre el paciente y su dolor. Cuando existe una ganancia econmica secundaria al dolor, la posibilidad de fingirse enfermo es un hecho frecuente y muy grave; sin embargo, la preocupacin por este tema ha sido excesiva. Los pacientes pueden exagerar sntomas y la extensin de su incapacidad para conseguir ganancias secundarias, pero esto suele ocurrir despus del establecimiento de la enfermedad

El problema del dolor en poblaciones especiales

Debido a que el dolor es un problema subjetivo, los mdicos deben basarse en lo que dice el paciente. Sin embargo, en ciertos grupos de pacientes con problemas de comunicacin verbal, especialmente en los grupos de personas ms jvenes y ms an-

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TRATADO DE PSIQUIATRA

que causa el dolor. La falsificacin actual del dolor y las lesiones parece haber disminuido en frecuencia. La Comisin de Evaluacin del Dolor (Administracin de la Seguridad Social, 1987), hall que el fingimiento de enfermedad no supona un problema significativo para el sistema de discapacidad de la administracin de la seguridad social. Leavitt y Sweet (1986), y de forma similar, obtuvieron que el fingimiento era poco frecuente entre los individuos que se quejaban de dolor lumbar. Los resultados de las investigaciones han apoyado tanto como han rechazado los efectos perjudiciales de la litigacin y de la implicacin en los sistemas de compensacin laboral por dolor crnico. En su revisin de la literatura, Osterweis y col.(1987) observaron que el nico resultado consistente entre estos pacientes consista en que aquellos pacientes que eran contratados al comienzo del tratamiento parecan evolucionar mejor. Desafortunadamente, la implicacin en el sistema legal puede promover la inactividad, que a su vez, puede exacerbar el dolor y complicar la vuelta al estilo de vida premrbido de los pacientes. Por ejemplo, en algunas situaciones los pacientes pueden considerar el hecho de no volver al trabajo por encontrarlo econmicamente ms favorable. Incluso cuando los pacientes desean aumentar sus niveles de actividad, pueden tener miedo de que ello demuestre que ya no padecen dolor, por lo que perderan los beneficios que tienen por derecho y que necesitan. Los pacientes que se hallan en esta situacin, a menudo se sienten atormentados frente a tener que elegir entre las diferentes recomendaciones, con frecuencia conflictivas, de mdicos, amigos, familiares y abogados. Los mdicos que tratan pacientes con dolor crnico deben ser conscientes de este conflicto potencial y hacer que sus pacientes entiendan que es el bienestar del individuo lo que tiene una importancia mayor.

zar el trmino cuando el dolor se prolonga ms all del periodo esperado para su resolucin (Brena y col., 1984). De todos modos, la definicin ms frecuentemente empleada en la literatura es la de un dolor de seis o ms meses de duracin.

Aproximaciones al tratamiento Dolor agudo

El objetivo del tratamiento del dolor agudo es, principalmente, el alivio del dolor. Aunque los mtodos para tratar con eficacia la mayora de los casos de dolor agudo parecen estar disponibles, a menudo este tipo de dolor es infratratado. Marks y Sachar (1973) hallaron que de los 37 pacientes mdicos ingresados para tratar el dolor con analgsicos narcticos, un 32% siguieron experimentando un fuerte malestar, y un 41% mantuvieron niveles de malestar moderados, a pesar de los frmacos recibidos. Los autores observaron que las concepciones errneas entre los mdicos con respecto a la farmacocintica de estos medicamentos y la preocupacin por su potencial de adiccin, eran los factores principales para el fracaso mdico sobre el tratamiento adecuado del dolor de estos pacientes. Otros estudios ms recientes muestran que los problemas con el tratamiento insuficiente siguen presentes en la actualidad (Abbott y col., 1992; Choiniere y col., 1990; Melzack y col., 1987; Owen y col., 1990). En contra de la opinin de que se abocar al paciente hacia la adiccin cuando se trate su dolor agudo con analgsicos opiceos, no es frecuente que el potencial de producir dependencia opioide despus de la utilizacin de este tipo de medicamentos para el tratamiento yatrognico del dolor agudo, provoque dicha dependencia. Porter y Jick (1980) hallaron que entre casi 12.000 pacientes, slo cuatro, sin historia previa de dependencia, desarrollaron este problema. Aunque el tratamiento del dolor postoperatorio y de otras formas de dolor agudo ser realizado en su mayora por cirujanos, anestesistas y otros mdicos directamente implicados en el cuidado de pacientes, los psiquiatras deberan ser conscientes de que es mucho lo que pueden ofrecer al cuidado de los pacientes con dolor. El Protocolo para el tratamiento del dolor agudo (1992) de la Agencia para la poltica e investigacin de la salud, destac la importancia de la utilizacin de intervenciones de tipo cognitivo y conductual, como la relajacin, la imaginacin guiada, el biofeedback y la educacin y formacin en el tratamiento del dolor postoperatorio y otros dolores agudos. De todos modos, muchos de los mdicos no psiquiatras implicados en la asistencia a los pacientes con estos tipos de dolor pueden no estar bien formados ni tener la ex-

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Aunque el dolor agudo y el crnico se tratan frecuentemente con modalidades teraputicas similares, existen diferencias significativas en la forma de abordaje de estos dos tipos de dolor, as como en los objetivos que el clnico debera tratar de conseguir. No existe un nico mtodo para diferenciar el dolor agudo del crnico, que haya sido universalmente aceptado. En su sistema de clasificacin, el Subcomit de taxonoma de la Asociacin internacional para el estudio del dolor, recomienda una duracin de tres meses (Merskey, 1986). Otros sugieren que el dolor crnico no debera definirse por ningn lmite temporal especfico, sino utili-

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periencia que poseen los psiquiatras llamados a ofrecer estas modalidades terapeticas. Las pautas para el abordaje psiquitrico del dolor agudo, se presentan en la Tabla 26-3.

Dolor crnico
En el tratamiento del dolor crnico es tan importante considerar el funcionamiento como el dolor. El objetivo del tratamiento debera ser el de manejar el dolor, en contraposicin al de curarlo. En muchos casos, esto requiere guiar de nuevo al paciente lejos de su dolor. En esencia, los pacientes con dolor crnico deben arrebatar al dolor el control que ste tiene sobre sus vidas. La mayor parte del beneficio que se obtiene de la utilizacin de modalidades terapeticas de tipo psicolgico, puede relacionarse en mayor medida con el efecto que tienen sobre el paciente de forma global, ms que con la reduccin directa del propio dolor. En un metaanlisis de 109 estudios sobre tratamientos psicolgicos del dolor, Malone y Strube (1988) encontraron que estas terapias tenan un mayor efecto sobre el nimo y la cantidad de sntomas subjetivos, que sobre la frecuencia, intensidad o duracin del dolor. Slo un pequeo porcentaje de pacientes con dolor agudo desarrolla dolor crnico. Todava no est claro quines son estos individuos y si hay alguna forma de predecir la discapacidad prolongada. La literatura actual sostiene la importancia de los facTABLA 26-3. PAUTAS PARA EL ABORDAJE PSIQUITRICO DEL DOLOR AGUDO

1. En el dolor agudo, el objetivo principal es aliviar el dolor al mximo posible. 2. Mientras que la utilizacin apropiada de medicaciones analgsicas es la base principal del tratamiento efectivo del dolor agudo, las intervenciones psicolgicas tambin son eficaces y deben ser empleadas. 3. El dolor y la eficacia de las modalidades terapeticas que se utilizan para tratarlo deben ser reevaluados repetidamente. 4. Los problemas por los que las consultas psiquitricas se llevan a cabo en los pacientes con dolor agudo, tales como la ansiedad, depresin y problemas de afrontamiento a la enfermedad, pueden ser reflejo de un tratamiento inadecuado del dolor. 5. Cuando el dolor agudo est acompaado de otros trastornos mentales, el alivio del dolor puede mejorar el estado mental del paciente. 6. El mdico debe ser consciente de los temas especiales que puede encontrar en el tratamiento del dolor agudo. Por ejemplo, pacientes con dolor canceroso pueden desarrollar ideacin suicida. 7. Los analgsicos opiceos pueden ser utilizados con seguridad para el tratamiento del dolor agudo con un riesgo mnimo de abuso o dependencia.

tores psicosociales, en comparacin con las variables orgnicas, al determinar si una persona se recuperar de su dolor (Dworkin y col., 1985; Osterweis y col., 1987). Al contactar con un paciente con dolor crnico, el psiquiatra se enfrenta a numerosos obstculos. Desafortunadamente, muchos pacientes con este problema tienden a interpretar de forma negativa la derivacin a psiquiatras o a otros profesionales de la salud mental. Dichos pacientes tienen miedo de que este tipo de derivacin pueda significar que el mdico que los ha atendido no crea que su dolor es real. Adems, muchos de ellos creen que haciendo estas derivaciones, los mdicos estn rindindose, forzando al paciente a aceptar la derivacin y a someterse a esta condicin. Como Blumer y Heilbronn (1987) han observado, El paciente con dolor crnico defiende la postura de que l no tiene ningn problema mental y no necesita una intervencin psiquitrica, sino que el nico problema real es el dolor, y que es mejor que los doctores encuentren qu es lo que va mal donde duele (p. 216). Es importante que los psiquiatras reconozcan y traten estas preocupaciones para poder ayudar a estos pacientes. Muchos de sus colegas tambin pueden asumir errneamente que los psiquiatras tienen un papel que jugar, slo cuando no existe una patologa orgnica, por lo que pueden pedirles ayuda para diferenciar si el dolor del paciente es real. Los psiquiatras que son consultados para ello, pueden considerar la siguiente respuesta: el dolor que padecen los unicornios, los gnomos y los pitufos es siempre un dolor imaginario, ya que estos personajes son imaginarios; los pacientes son reales, en cambio, y por lo tanto siempre padecen un dolor real (Sapira, 1976, p. 116). En el momento en que son derivados a los psiquiatras, los pacientes con dolor crnico se van a sentir frecuentemente frustrados y mal atendidos por el sistema sanitario. Adems, si el dolor es el resultado de un accidente involucrado en una litigacin, el paciente tendr el problema adicional de afrontar el sistema judicial. En muchos casos, la forma especfica de terapia elegida puede ser menos importante que la voluntad de mostrar empata y entendimiento y que el establecimiento de objetivos realistas de tratamiento. Desafortunadamente, la medicina occidental moderna ha remarcado con fuerza las terapias que se aplican a los pacientes, en vez de reconocer que, para muchos problemas, lo ms efectivo es lo que hacen los pacientes por s mismos, ms que lo que se les aplica. Esto es especialmente cierto para el dolor crnico. Tristemente, la descripcin de Moulton (1966) sobre los pacientes que son tratados por dolor temporomandibular, es aplicable a muchas personas que padecen otras formas de dolor crnico:

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TRATADO DE PSIQUIATRA

Los casos ms recalcitrantes fueron aquellos en los que los pacientes haban sido asistidos por doctores que les haban prometido una curacin completa, profesionales que parecan estar convencidos de su maestra sobre la situacin y que les aseguraron que exista una manipulacin mecnica especfica para librarlos de la carga del dolor. Cuando este tratamiento no consigui liberarles del dolor de forma prolongada, estos pacientes simplemente buscaron otro doctor que mantuviera la esperanza a travs de otro mtodo mecnico; pero conforme aumentaba su desilusin y resentimiento hacia los mdicos, se fueron volvindo menos tratables. (p. 619)

TABLA 26-4. PAUTAS PARA EL ABORDAJE PSIQUITRICO DEL DOLOR CRNICO 1. El objetivo del tratamiento del dolor crnico debera ser mejorar la funcionalidad en vez de aliviar el dolor. 2. A menos de que exista una evidencia clara de que el paciente est simulando, aceptar la presencia del dolor subjetivo. 3. Cuando se evalan pacientes con dolor crnico, explicarles que la involucracin de los psiquiatras en la asistencia no quiere de ningn modo sugerir que no tengan un dolor real o que el dolor est slo en su cabeza. 4. Para determinar el plan terapetico apropiado, intentar dilucidar los papeles que tienen los factores psicolgicos y la condicin mdica general en el inicio y mantenimiento del dolor. Tener en consideracin que incluso cuando la condicin mdica general tiene un papel protagonista en el dolor, los abordajes de tipo psicolgico a menudo son eficaces. 5. Debido a que los factores psicosociales determinan con frecuencia las respuestas de los pacientes con dolor crnico en muchas de las modalidades terapeticas, los psiquiatras deben esforzarse en asistir a sus colegas mdicos no psiquiatras en la evaluacin de estos pacientes, antes de que se establezca el plan teraputico. 6. Reconocer que el dolor es a menudo comrbido con otros trastornos mentales. El dolor puede ser un sntoma de estos trastornos mentales, desembocar en ellos o coexistir con ellos. 7. Ser conscientes de que el tratamiento efectivo del dolor crnico depende con frecuencia de la voluntad y habilidad de los pacientes con este problema para aprender y practicar las estrategias que les ayudarn a afrontar su dolor. 8. Dar apoyo emocional. Los pacientes con dolor crnico a menudo se sienten enfadados y frustrados frente a varios temas, incluyendo las interacciones con los sistemas sanitario y legal. 9. Evitar las modalidades teraputicas, como un uso prolongado de benzodiacepinas o de analgsicos opiceos, que puedan empeorar los problemas del paciente.

Uno de los obstculos que, con frecuencia, debe ser superado en los casos de dolor crnico, trata miedos tan comunes como que el dolor indica la presencia de una situacin grave no manifiesta, que debe ser detectada y que un incremento en la actividad disparara el dolor, en vez de mejorarlo. Los pacientes que consiguen evitar o vencer estas preocupaciones tienden a un mejor pronstico, en comparacin con los que las mantienen (Jensen y col., 1991). Las pautas para el abordaje psiquitrico del dolor crnico se presentan en la Tabla 26-4.

Modalidades de base psicolgica

Los abordajes terapeticos de base psicolgica estn considerados como parte vital de los programas de tratamiento del dolor (Fordyce y col., 1985). Se ha descrito una amplia variedad de psicoterapias, beneficiosas para el dolor, que incluyen modos asistenciales individuales, de grupo y de familia. Los abordajes ms utilizados pueden circunscribirse a dos categoras principales: el condicionamiento operante y las terapias cognitivo-conductuales que incluyen tcnicas de biofeedback, relajacin e hipnosis. Como cada una de estas tcnicas ya se describe con detalle en este libro, a continuacin se presenta una revisin breve de las aplicaciones especficas para el manejo del dolor. El condicionamiento operante est basado en el concepto de que hay ciertas conductas operantes o aprendidas que se desarrollan en respuesta a seales ambientales. Algunos ejemplos frecuentes entre los pacientes con dolor, incluyen las quejas ante el dolor y la poca disposicin a participar en ciertas actividades. La respuesta anticipada al dolor a menudo se traduce en la ingesta de frmacos o en no poder llevar a cabo algunas tareas laborales diarias. El objetivo del condicionamiento operante es reforzar las conductas positivas o sanas y disminuir las conductas destructivas que mantienen el dolor del paciente. La terapia congnitivo-conductual implica identificar y corregir las actitudes, creencias y expec-

tativas distorsionadas del paciente. Su objetivo es hacer que el paciente sea ms consciente de los factores que aumentan o disminuyen su dolor y en consonancia, modificar sus conductas. Son varias las terapias que pueden utilizarse para conseguirlo. En biofeedback el equipamiento electrnico se emplea para medir ciertas funciones fisiolgicas que, normalmente, pasan desapercibidas al paciente y devolver esa informacin al paciente. Un ejemplo de estos parmetros fisiolgicos es la tensin muscular. Se puede entrenar al paciente en tcnicas especficas de relajacin y animarle a que consiga ciertas metas con respecto a la instrumentacin, como bajar la intensidad en un tono.

EL DOLOR COMO TRASTORNO

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Se pueden ensear al paciente varias tcnicas de relajacin. Entre los mtodos ms comunes se encuentra la relajacin muscular progresiva, en la que el paciente aprende a relajar diferentes grupos de msculos, contrayendo y relajando cada uno de ellos (Jacobson, 1970). Mientras que la naturaleza exacta de la hipnosis y del trance asociado contina siendo tema de debate, un informe de la Asociacin Britnica de Medicina (1955) ofreci la siguiente descripcin:
Una condicin temporal de atencin alterada en el sujeto, que puede ser inducida por otra persona y en la que pueden aparecer varios fenmenos de forma espontnea o en respuesta a estmulos verbales o de otra clase. Estos fenmenos incluyen alteraciones de la conciencia y la memoria, una mayor susceptibilidad a la sugestin, y la produccin en el sujeto de respuestas e ideas desconocidas para l en su estado mental usual. Adems, bajo un estado hipntico se pueden producir o retirar fenmenos como la anestesia, parlisis y rigidez muscular, as como cambios vasomotores. (p. 191)

bargo, cuando el dolor es un sntoma de un trastorno mental, este trastorno debe ser tratado: debe iniciarse el tratamiento con una psicoterapia y/o con medicacin psicotrpica. Otro mtodo adicional de tratamiento, cuya eficacia y acciones son controvertidas, es la utilizacin de placebos. La literatura indica que los placebos pueden tener efectos analgsicos significativos en varias condiciones de dolor, incluyendo aquellas que muestran una etiologa orgnica identificable (Evans, 1981).

Tratamiento farmacolgico del dolor Analgsicos opiceos

A pesar de que los analgsicos opiceos tienen un papel principal en el manejo del dolor agudo y del dolor asociado al cncer, la prescripcin de estos medicamento en el dolor crnico no oncolgico sigue siendo objeto de controversia. Los estudios han demostrado que estas medicaciones pueden ser prescritas con seguridad y que son efectivas para esta forma de dolor (Portenoy y Foley, 1986; Zenz y col., 1992). Adems, existe evidencia de que muchas condiciones dolorosas son infratratadas o mal tratadas debido a la preocupacin que muestran los mdicos frente al uso de estas drogas. Sin embargo, los mdicos deben ser conscientes de que estas medicaciones estn sujetas al abuso y pueden tener efectos secundarios muy graves, siendo el ms notable el desarrollo de dependencia. Tambin deben considerarse otros problemas potenciales. Debido a que los pacientes pueden obtener medicamentos de fuentes diversas, puede ser difcil determinar si estn siendo honestos con respecto a la ingestin de frmacos. Adems, es muy difcil decidir lo que constituye abuso de lo que constituye dependencia a las drogas prescritas. Actualmente, la mejor recomendacin es considerar la prescripcin de analgsicos opiceos para el dolor crnico no canceroso bajo una base individualizada, haciendo un seguimiento intenso del paciente y evaluando cualquier signo posible de abuso. Claramente, el uso de estas medicaciones para este problema debe limitarse a aquellos pacientes en los que se observen beneficios objetivos del tratamiento, como un aumento en los niveles de actividad o la vuelta o mantenimiento del trabajo. Los mdicos deberan ser reacios a prescribirlos cuando la nica seal de mejora sea la reduccin del dolor sin que ocurran otros cambios que puedan apoyar su validez. Tanto si los analgsicos opiceos se prescriben para el dolor canceroso, como si se prescriben para otros dolores crnicos, se deben utilizar las siguientes pautas (Tabla 26-5):

Aunque la hipnosis incluye relajacin, su eficacia en el tratamiento del dolor va ms all. Se puede ensear a los pacientes a reducir su dolor a travs de sugestiones hipnticas, como construir una imagen visual del dolor y cambiarla o disociar la parte dolorosa del resto del cuerpo. Los beneficios de la hipnosis para el dolor agudo estn bien documentados, pero desafortunadamente, su eficacia en el manejo del dolor crnico se basa principalmente en evidencias anecdticas (Hilgard y Hilgard, 1983). La aplicacin de cada una de estas tcnicas en el manejo del dolor ha sido estudiada a varios niveles, y la controversia todava contina con respecto a cul de ellas es ms eficaz. Sin embargo, la literatura cientfica ofrece algunas pautas generales sobre cmo utilizar cada una de ellas ms apropiadamente. Basndose en sus revisiones de literatura, Turner y Chapman (1982a, 1982b) y Linton (1986) hallaron que la terapia operante era especialmente til para reducir la ingesta de medicamentos en el paciente y aumentar su nivel de actividad. En contraste, la terapia cognitivo-conductual era til para reducir las quejas de dolor. Estas revisiones hallaron que el biofeedback era til para ciertas condiciones de dolor, especialmente para los dolores de cabeza tensionales y las migraas, pero en general, era de una utilidad inferior, o en el mejor de los casos, igual a la terapia de relajacin. Esta ltima era eficaz en el tratamiento de una amplia variedad de condiciones de dolor, tanto agudas como crnicas. Cada una de estas terapias puede utilizarse cuando el dolor es el problema principal. Sin em-

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TRATADO DE PSIQUIATRA

TABLA 26-5.

PAUTAS PARA LA UTILIZACIN DE LOS ANALGSICOS OPICEOS

1. Iniciar el tratamiento con analgsicos no opiceos (p.ej., drogas antiinflamatorias no esteroideas y antidepresivos tricclicos) y con otras formas de tratamiento del dolor, antes de utilizar analgsicos opiceos. Incluso si se requiere su utilizacin, deben continuarse estas otras modalidades terapeticas. 2. Empezar el tratamiento con analgsicos opiceos menos potentes, como la codeina, la oxicodona y la hidrocodona, en vez de con opiceos ms potentes. 3. Prescribir bajo una pauta fija en vez de una base tipo cuando lo necesite (prn). 4. A menos que el paciente sea incapaz de tomar las medicaciones en forma oral, utilizar la administracin oral en vez de la parenteral. 5. Ser conscientes de la disponibilidad de las rutas de administracin y de los efectos secundarios potenciales asociados a estas medicaciones.

Pauta 1. Se deben probar primero los analgsicos no opiceos, como las drogas antiinflamatorias no esteroideas y los antidepresivos tricclicos, as como otras formas de tratamiento del dolor. El Comit de expertos en el alivio del dolor canceroso y del cuidado de apoyo activo de la Organizacin Mundial de la Salud (1990) recomienda un abordaje progresivo, empezando con analgsicos no opiceos y aadiendo analgsicos opiceos cuando el dolor no sea controlado. Incluso si los analgsicos no narcticos son insuficientes para el alivio del dolor, deben continuarse hasta despus de la introduccin de un opiceo. La analgesia necesaria puede conseguirse a dosis menores de opiceo, en comparacin con la dosis que sera requerida si se prescribieran en solitario. Pauta 2. Cuando se inicia el tratamiento con analgsicos narcticos, se deben utilizar primero los menos potentes. Estos incluyen la codeina, la oxicodina y la hidrocodina. Si stos son insuficientes, se deben considerar los ms potentes, como la morfina, la metadona y la hidromorfina. Estos frmacos son todos agonistas opiceos puros. La otra clase bsica de analgsicos opiceos consiste en agonistas-antagonistas mixtos. A pesar de que se ha descrito que estas medicaciones pueden tener un potencial adictivo menor que los agonistas puros, no parece que ofrezcan un beneficio mayor y tienen el potencial de crear problemas adicionales. Los pacientes que tomen un agonista-antagonista mixto, despus de recibir agonistas puros, pueden desarrollar un sndrome de abstinencia. Adems, la pentazocina un agonista-antagonista mixto frecuentemente utilizado puede causar efectos psicomimticos, incluyendo alucinaciones. Por todo ello, la utilizacin de los agonistas-antagonistas mixtos no se suele recomendar.

Los analgsicos opiceos puros tambin tienen propiedades individuales que afectan su eficacia. El propoxifeno es un opiceo suave que parece poseer un efecto analgsico menor en comparacin con opiceos similares como la codeina. En otra poca, el propoxifeno pareca ofrecer un potencial de abuso menor que estas otras medicaciones. Sin embargo, este hecho no ha podido comprobarse en la prctica, por lo que su utilizacin no es recomendable. Cuando se emplea metadona, se debe recordar que, debido a que la duracin de su efecto analgsico es ms corta que su vida media, debe darse bajo una prescripcin t i d o q i d para que sea efectiva. Adems, debido a la larga duracin de su vida media, la metadona puede necesitar de dos o tres dan antes de que produzca una analgesia efectiva. Por todo ello, se debe ofrecer otro analgsico opiceo de efecto ms rpido para aliviar el dolor durante este periodo de espera. Estas recomendaciones tambin son vlidas para la utilizacin de levorfanol. El clnico tambin debera ser consciente de que, debido a que en los Estados Unidos se asocia la metadona con la drogadiccin, es absolutamente necesario que cuando se prescribe metadona para el dolor, se informe al paciente de que se emplea por sus efectos analgsicos. La meperidina es un analgsico opiceo potente que se utiliza en diferentes casos de dolor. Aunque es un tratamiento efectivo para el dolor agudo, el Protocolo para el tratamiento del dolor agudo (1992) indica que se est abusando de su utilizacin incluso en el tratamiento del dolor agudo, a pesar de que existen otros analgsicos opiceos ms efectivos. El empleo extendido de la meperidina (p. ej., ms de dos o tres das) est contraindicado, ya que su uso repetido puede causar una acumulacin de un metabolito txico, la normeperidina, un irritante cerebral que puede producir problemas que van desde una gran ansiedad a la aparicin de convulsiones. La biodisponibilidad oral de la meperidina tambin es insuficiente, requiriendo un cambio hacia un analgsico alternativo, cuando la administracin parenteral ya no es necesaria. Los psiquiatras deberan ser conscientes de que la meperidina parece ser el nico entre los analgsicos opiceos que puede tener una interaccin letal con los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) (Browne y Linter, 1987). Las dosis recomendadas de inicio y mantenimiento de los analgsicos opiceos se presentan en la Tabla 26-6. Pauta 3. Los frmacos deberan administrarse bajo pautas fijas en vez de administrarse a peticin (p. ej., prn). Entre las ventajas de la administracin bajo pautas fijas destaca que 1) se suele conseguir

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TABLA 26-6.AGONISTAS OPICEOS: DOSIS DE INICIO Y EQUIANALGSICAS RECOMENDADAS Frmaco Morfina DOEA DPEA DIRO 30mg c3-4h DIRP 10mg c3-4h

30mg c3-4h 10mg c3-4h (por reloj) 60mg c3-4h (dosis nica o intermitente) no disp. 10mg c6-8h 2mg c6-8h 25g ch 7.5mg c3-4h 300 mg c2-3h 130mg c3-4h 1.5mg c3-4h 100mg c3h 75mg c3-4h

Morfina de liberacin 60mg c12h continua (MS-CONTIN) Metadona Levorfanol (Levo-Dromoran) Fentanyl transdermal (Duragesic) Hidromorfina (Dilaudid) Meperidina (Demerol) Codeina 20mg c6-8h 4mg c6-8h

30 mg c12h 10-20mg c6-8h 4mg c6-8h

no disp. 5-10mg c 6-8h 2mg c6-8h 25g ch (va parche transdermal)

6mg c3-4h no recomendado 60mg c3-4h

1.5mg c3-4h 100mg c3h 60mg c2h (intramuscular/ subcutneo) no disp.

Oxicodona (Percodan, Percocet, Tilox) y Hidrocodona (Lortab, Vicodin) Propoxifeno (Darvon, Darvocet-N)

30mg c304h

no disp.

5-10mg c3-4h

250mg 3-4h

no disp.

200 mg c 3-4h

no disp.

Opiceos agonistas-antagonistas y parcialmente agonistas Buprenorfina (Buprenex) Butorfanol (Stadol) Nalbufina (Nubaina) Pentazocina (Talwin)
Clave: DOEA: PEA: DIR: O: P: h: no disp.:

no disp. no disp. no disp. 150mg c3-4h

0.3-0.4mg c6-8h 2mg c3-4h 10mg c3-4h 60mg c3-4h

no disp. no disp. no disp. 50mg c3-4h

0.4mg c6-8h 2mg c3-4h 10mg c3-4h no recomendado

Fuente. Adaptado del Protocolo de tratamiento del dolor agudo, 1992. DOSIS ORAL EQUIANALGSICA APROXIMADAD DOSIS PARENTERAL EQUIANALGSICA APROXIMADA DOSIS DE INICIO RECOMENDADA ORAL PARENTERAL HORAS NO DISPONIBLE

un nivel de analgesia mejor y 2) se libera al paciente de la multitud de decisiones que provoca una dosificacin prn. El paciente no tiene que decidir si su dolor es suficiente para tomar la medicacin, si tomarla cuando se inicia el dolor o bien cuando se intensifica a niveles intolerables, o si retrasar la ingesta para seguir disponiendo del frmaco. Desafortunadamente, estas decisiones tienden a centrar la atencin del paciente en el dolor en vez de desviarla bien lejos de ste, justo lo contrario de lo que es deseable en el tratamiento de la mayora de casos de dolor.

Pauta 4. Los mdicos que prescriben analgsicos opiceos deberan tener en cuenta las diferentes vas de administracin y los efectos secundarios potenciales asociados. Estas medicaciones pueden ser administradas por mltiples vas, incluyendo la administracin oral, intramuscular, intravenosa, o bien por bolus, infusin continua o bombas de infusin continua que controlan los pacientes (analgesia controlada por el paciente, ACP); por recto, por infusin epidural o intratecal, y por va transcutnea. El fentanyl administrado por un parche trascutneo puede considerarse una alternati-

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TRATADO DE PSIQUIATRA

va eficaz a otras formas de administracin parenteral, para los pacientes en los que la administracin oral est contraindicada. Debido a que los parches slo necesitan ser cambiados a intervalos de 48-72 horas, y a que son fcilmente aplicables, este mtodo de administracin opicea puede ser especialmente beneficioso en pacientes ambulatorios. Sin embargo, en general, la administracin oral, por ser la ms sencilla y ms barata, suele ser la va preferida a menos que el paciente sea incapaz de tolerarla o que este mtodo haya dejado de ser efectivo. Una ventaja principal de la medicacin parenteral es la rapidez de consecucin del pico de analgesia. Para la mayora de opiceos, el pico mximo se consigue a la 1/2-1 hora de administracin por va parenteral, comparado a la 1/2-2 horas cuando se administra por va oral. Sin embargo, este factor no es tan importante, cuando se aplica una pauta fija de administracin. Adems, la administracin parenteral a menudo produce una reduccin en la duracin del efecto analgsico de 1 a 2 horas, cuando se la compara con la administracin oral (4-6 horas versus 4-7 horas). Los efectos secundarios ms comnmente asociados a los analgsicos opiceos son la constipacin, las nuseas y vmitos y la sedacin. Para prevenir la constipacin, se debe inciar profilcticamente el tratamiento con reblandecedores y laxantes. Las nuseas y vmitos pueden tratarse con hidroxicina o un antimetico del tipo de la fenotiacina. En pacientes oncolgicos que requieran dosis altas de opiceos para controlar su dolor, la sedacin excesiva puede tratarse con medicacin psicoestimulante. La administracin de opiceos puede producir depresin respiratoria, siendo sta la causa ms frecuente de mortalidad asociada a esta clase de frmacos. Puede ocurrir de forma aguda como resultado de una sobredosis, pero en el mbito clnico suele ocurrir por la acumulacin gradual del opiceo. Debido a que su vida media es mucho ms larga que la duracin del efecto analgsico, la metadona y el levorfanol tienen ms probabilidades de causar este problema. A pesar de que estos frmacos pueden administrarse de forma segura a la mayora de pacientes, el mdico necesita ser especialmente cuidadoso cuando los prescribe a pacientes con trastornos respiratorios preexistentes y a pacientes cuyo estado general sea insatisfactorio. A veces, los psiquiatras son consultados por sus colegas mdicos para evaluar si un paciente est abusando del analgsico opiceo y para retirar esta medicacin a un paciente. Debido a que la mayora de mdicos reciben una formacin escasa sobre los problemas del abuso y dependencia a las drogas y su manejo, son los psiquiatras los que poseen el conocimiento apropiado sobre estos proble-

mas. Quizs lo ms importante sea entender qu significa dependencia y que adiccin y en qu se diferencian de la tolerancia fisiolgica. Desafortunadamente, no entender estos trminos puede producir un sufrimiento innecesario. Los pacientes que son insuficientemente tratados por su dolor y expresan el deseo de recibir un tratamiento ms efectivo contra su dolor, pueden ser etiquetados errneamente de drogodependientes, un sndrome que se ha denominado pseudoadiccin (Weissman y Haddox, 1989). Para una mayor profundizacin en este tema, se remite al lector al captulo 11 de este volumen. Cuando se tratan pacientes que estn recibiendo analgsicos opiceos, es vital el reconocimiento de la sintomatologa producida por la retirada del frmaco. Los criterios del DSM-IV para el sndrome de abstinencia de opiceos se presenta en la Tabla 26-7. Se dispone de mltiples protocolos para la desintoxicacin de los pacientes de los analgsicos opiceos. El mtodo ms simple es programar una pauta gradual de reduccin del opiceo que se est utilizando. Generalmente, esto se consigue aplicando al paciente una pauta fija seguida de una reduccin de la dosis. Se deben tener en cuenta varios factores al determinar la pauta apropiada: el perodo de tiempo que el paciente ha estado utilizando la medicacin, la dosis, el deso del paciente de desintoxicarse y su voluntad para cooperar en
TABLA 26-7. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA LA ABSTINENCIA DE OPICEOS

A. Cualquiera de los siguientes: 1. Interrupcin (o disminucin) del consumo de opiceos que ha sido prolongado (varias semanas o ms) y abundante 2. Administracin de un antagonista opiceo poco despus del consumo del opiceo. B. Tres (o ms) de los siguientes sntomas, que aparecen desde pocos minutos hasta varios das posteriores al criterio A: 1. Animo disfrico 2. Nuseas y vmitos 3. Dolor muscular 4. Lagrimeo o rinorrea 5. Dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin 6. Diarrea 7. Bostezos 8. Fiebre 9. Insomnio C. Los sntomas del criterio B causan un malestar clnico significativo o deterioro en las reas social, profesional y en otras reas funcionales importantes. D. Los sntomas no son debidos a una condicin mdica general y no se pueden explicar mejor por otro trastorno mental.

EL DOLOR COMO TRASTORNO

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el proceso, y el nivel de dolor actual. Generalmente, la dosis de opiceos puede ser reducida en un 10-20% cada da, con un riesgo mnimo de abstinencia. Una pauta alternativa, especialmente til cuando el paciente est tomando dosis altas de un opiceo, es la pauta de sustitucin/desintoxicacin, empleando metadona. En este caso, se determina la dosis de metadona de un potencial analgsico igual (ver Figura 26-1). Despus se administra la metadona bajo una pauta qid. Para evitar la necesidad de despertar al paciente durante la noche, se suele utilizar la pauta de administracin cctel de 8h, 12h, 17h y 21 h. Despus se reduce la dosis de metadona en un 10-20% diariamente. El cumplimiento del paciente puede mejorarse ofreciendo metadona en un para el dolor, en el que el paciente no es consciente de la cantidad de medicacin que est tomando. Este mtodo se emplea con frecuencia en los programas hospitalarios de tratamiento del dolor y, con la cooperacin de las farmacias, en los pacientes ambulatorios. El protocolo de abstinencia de la metadona no debe emplearse en pacientes que estn tomando opiceos agonistas-antagonistas. Aunque la desintoxicacin puede llevarse a cabo de forma segura y rpida, la mayora de pacientes con dolor crnico necesitarn de otras formas de tratamiento del dolor para prevenir un relapso. Desintoxicar sin ms a estos pacientes, sin tener en consideracin las razones por las que requirieron analgsicos opiceos en primer lugar, puede hacer sentir a los mdicos que han conseguido algo, pero para estos pacientes implica un escaso beneficio a largo plazo.

TABLA 26-8. Frmaco

FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Dosis usual adulto (PO) 650-975mg c4h 650-975mg c4h 1,000-1,500mg bid 500mg c12h (dosis inicial: 1,000mg) 50mg tid 200-400mg c6-8h 200mg c4-6h 50 mg c4-6h 400mg c4-6h 25-50mg c 8h 25-75mg c6-8h 650mg c4h 50mg c4-6h 250mg c12h 1,000mg c 24h 250mg c12h 275mg c6-8h (dosis inicial: 550mg) 1,200mg c 24h 20 mg c24h 500mg c4h 325-650mg c3-4h 150-200mg c12h

Acetaminofeno Oral Aspirina Colina magnesio trisalicilato (Trilisato) Diflunisal (Dolobid) Diclofenac sdico (Voltarn) Etodolac (Lodine) Fenoprofen clcico (Nalfon) Flurbiprofeno (Ansaid) Ibuprofeno (Motrin, Advil) Indometacina (Indocin) Ketoprofen (Orudis) Salicilato de magnesio Meclofenamato sdico (Meclomen) cido mefenmico (Ponstel) Nabumetona (Relafen) Naproxen (Naprosn) Naproxen sdico (Anaprox) Oxaprocin (Daypro) Piroxicam (Feldene) Salsalato (Disalcid) Salicilato sdico Sulindac (Clinoril) Parenteral Ketorolac (Toradol)

30 o 60 mg im dosis inicial seguida por 15 o 30 mg c6h La dosis oral posterior a la im: 10mg c6-8h

Fuente: Adaptado del Protocolo de tratamiento del dolor agudo, 1992.

Frmacos antiinflamatorios no esteroideos

Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son analgsicos efectivos para una amplia variedad de problemas de dolor (Tabla 26-8). Son especialmente efectivos para el dolor asociado a metstasis seas, uno de los tipos ms frecuentes de dolor oncolgico. Los AINE, exceptuando el acetaminofeno, parecen producir sus acciones analgsicas principalmente a traves de la inhibicin de la ciclooxigenasa y, consecuentemente, de la sntesis de prostagladinas. Como ya ha sido observado, la seleccin de un AINE parece ser ms un arte que una ciencia (Gottlieb, 1985). La aspirina es uno de los ms ampliamente utilizados, pero parece ser peor tolerada que otros AINE (Brooks y Day, 1991). El acetaminofeno no ha sido considerado clsicamente un AINE, pero es un analgsico efectivo, y la evidencia reciente seala que puede tener un efecto antiinflamatorio mayor del que se pensaba (Bradley y col., 1991). Debido a su disponibilidad en preparaciones que no precisan de receta, que lo hacen relativamente barato, a menudo se considera al ibuprofeno como un AINE de primera lnea. Cuando un AINE no produce beneficios despus de 1-2 semanas a dosis suficientes, se debe considerar una medicacin alternativa. Aunque los AINE son analgsicos muy efectivos, un nmero significativo de pacientes no pueden tolerar los efectos secundarios asociados, principalmente el malestar gastrointestinal que est relacionado con la inhibicin de la sntesis de prostaglandina. En la actualidad, no parecen existir diferencias sustanciales entre los diferentes AINE, con respecto a su potencial para causar problemas gastrointestinales. Ciertamente, los pacientes con una historia previa de lceras ppticas o duodenales debern ser evaluados con rigurosidad con respecto a signos de hemorragia gastrointestinal. Para

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estos pacientes, tambin es aconsejable considerar la prescripcin de un antagonista de la histamina por bloqueo de los receptores H2, como la cimetidina, la famotidina o la ranitidina, o de un anlogo de la prostaglandina (misoprostol). Si el AINE se est utilizando principalmente por su efecto analgsico, se debe considerar un cambio al acetaminofeno en pacientes que se quejan de malestar gastrointestinal. Como resultado de su inhibicin de la sntesis de prostaglandina, los AINE deben ser prescritos con cuidado en pacientes con una funcin renal alterada. Aunque ciertos AINE, como el sulindac, parecen afectar en menor grado la funcin renal, no existe una evidencia clara de ello. Debido a que los AINE pueden interferir con la funcin renal, el mdico que est prescribiendo alguno para un paciente que est tomando litio, debe ser consciente de que puede producirse un aumento en la concentracin plasmtica de litio. A pesar de que el acetaminofeno tiene casi siempre un riesgo menor de efectos secundarios en comparacin con los AINE, su administracin prolongada puede producir desarreglos en la funcin renal.

Antidepresivos
Durante los ltimos 25 aos, la evidencia cientfica que avala las propiedades analgsicas de los frmacos antidepresivos ha ido en aumento, especialmente en relacin a los tricclicos, tanto para el dolor oncolgico como para el dolor crnico no maligno. Aunque en un principio se crey que este efecto analgsico se deba a las propiedades antidepresivas de estos frmacos, es abundante la investigacin que apoya la tesis de que los antidepresivos tienen efectos analgsicos especficos, independientes del estado emocional del paciente. Mientras que los antidepresivos parecen ser eficaces en varios problemas de dolor, Magni (1991), en una revisin de 40 estudios controlados con placebos, hall que estos frmacos parecen ser especialmente efectivos para el dolor neuroptico, el dolor de cabeza incluyendo las migraas, el dolor facial, la fibrositis, la artritis y la artritis reumatoide. Los antidepresivos tricclicos son considerados hoy en da como frmacos de primera lnea para el tratamiento del dolor relacionado con neuropatas, incluyendo la neuralgia postherptica y la neuropata diabtica. Debe sealarse que aunque muchos mdicos an consideran que los opiceos son los analgsicos disponibles ms potentes, los problemas de dolor que involucran directamente los nervios responden mal a estos frmacos. Incluso cuando los antidepresivos no son suficientes por s mismos para controlar el dolor, como ocurre en la mayora de casos de dolor canceroso, pueden potenciar la reduccin de la dosis de opiceos nece-

sarios, con la disminucin consiguiente de los efectos secundarios causados por estos ltimos. No est claro cul es el mecanismo del efecto analgsico de los antidepresivos. Aunque se ha sugerido que se debe a un incremento en la biodisponibilidad de la serotonina, lo que resultara en analgesia, se ha demostrado que los antidepresivos que actan principalmente sobre el sistema noradrenrgico tambin reducen el dolor. Algunos estudios han indicado los efectos analgsicos que producen las IMAO y, aunque en menor grado, otros antidepresivos, incluyendo los inhibidores selectivos de la serotonina; de todos modos, los tricclicos son los antidepresivos que se consideran ms eficaces para el control del dolor. Un tema muy controvertido es la determinacin del tricclico que tiene ms efecto analgsico. La amitriptilina parece ser el ms ampliamente utilizado para el dolor. Sin embargo, no queda claro si ello se debe a que posee una verdadera ventaja frente a los otros tricclicos, o simplemente a que es uno de los compuestos ms ampliamente estudiados. Entre los otros tricclicos que han sido identificados como analgsicos, estn la nortriptilina, la imipramina, la desipramina, la clomipramina y la doxepina. Una ventaja importante de la amitriptilina es su efecto sedante. Cuando, como ocurre frecuentemente, el dolor crnico va unido a trastornos de sueo, usualmente tratados con benzodiacepinas que pueden exacerbar el dolor, el uso de la amitriptilina puede ser muy beneficioso. Mientras que los antidepresivos tricclicos parecen producir su efecto analgsico a dosis ms bajas que las requeridas para tratar una depresin, la analgesia parece estar relacionada con la dosis. El mejor modo de iniciar el tratamiento analgsico con antidepresivos tricclicos es empezar con una dosis ms pequea que la dosis inicial usual para la depresin, y posteriormente ir aumentando gradualmente la dosis hasta que aparecen los efectos secundarios, mayoritariamente la sedacin diurna. Por ejemplo, para conseguir un efecto analgsico, la dosis inicial de amitriptilina es de 25 mg 1 2 horas antes de acostarse, o de 10 mg en el caso de un paciente debilitado. Posteriormente, se puede aumentar la dosis en 10 25 mg ms, cada dos o tres das hasta que aparecen los efectos secundarios. Debido a que la duracin del efecto analgsico parece ser similar a la del efecto antidepresivo, normalmente ser suficiente una sola dosis diaria. Sin embargo, algunos pacientes pueden obtener un efecto analgsico mayor con dosis fraccionadas. Aunque los pacientes puedan mostrar una mejora en algunos das, como al tratar la depresin, los efectos analgsicos de los tricclicos pueden tardar varias semanas en instaurarse.

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Como en el tratamiento de la depresin, el perodo recomendado de la terapia de mantenimiento de los antidepresivos para el dolor crnico vara de un paciente a otro. Estas medicaciones comportan un riesgo de efectos secundarios menor que otros frmacos comnmente utilizados para el dolor crnico, especialmente los AINE. Por lo tanto, si el paciente est funcionando bien, estos antidepresivos debera ser los ltimos frmacos en ser retirados. Cada cierto tiempo (algunos meses), los mdicos deberan reevaluar la necesidad continuada del antidepresivo y considerar su retirada gradual y final, despus de que la condicin del paciente se haya estabilizado.

neuralgia postherptica y la neuropata diabtica. Sin embargo, debido a que los antidepresivos tricclicos tambin son eficaces para el tratamiento de estos sndromes y tienen una probabilidad menor de desarrollar efectos secundarios significativos, se recomienda utilizarlos en primer lugar, antes de introducir anticonvulsionantes. Se ha demostrado que el litio es beneficioso en casos de dolores de cabeza agudos o en jaquecas. Las dosis terapeticas son normalmente similares a las requeridas cuando se utiliza la medicacin para el tratamiento del trastorno bipolar.

Otras modalidades terapeticas

Presentar una revisin integral de todas las terapias disponibles para el tratamiento del dolor agudo y el crnico, va ms alla del objetivo de este captulo. Los lectores interesados en una presentacin ms detallada, pueden consultar los manuales de dolor (Bonica, 1990; Wall y Melzack, 1989). Entre las otras terapias que se han mostrado beneficiosas estn varias intervenciones quirrgicas, bloqueos nerviosos, inyecciones en los puntos dolorosos, acupuntura, fisioterapia y estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS). La aplicacin de cada una de estas terapias requiere clnicos con un entrenamiento especfico y experiencia. Como ocurre con las modalidades de tipo psicolgico, el soporte cientfico sobre su efectividad es variable. La mejor recomendacin es en ausencia de urgencia mdica, aplicar primero las terapias conservativas antes que las invasivas, como los bloqueos nerviosos y la ciruga. Las intervenciones terapeticas como la fisioterapia, la acupuntura y la TENS, ofrecen un riesgo pequeo de aparicin de efectos secundarios o de una exacerbacin del dolor del paciente. A menudo se ha sealado la escasez de investigacin rigurosa apoyando la eficacia de estos tratamientos. Sin embargo, se debera recordar que este hecho puede aplicarse a la mayora de las terapias empleadas en el dolor crnico, incluyendo la ciruga. Cuando se utiliza cualquier terapia orgnica, se debe emplear adicionalmente, y no como sustitucin, las intervenciones que abordan los aspectos psicolgicos del dolor. Conforme el inters en el dolor aument durante el ltimo cuarto de siglo, se han creado varios servicios, clnicas y centros de tratamiento para el dolor. Estos varan desde establecimientos verdaderamente multidisciplinarios a otros que ofrecen modalidades separadas de tratamiento, llevadas por uno o ms clnicos. Desafortunadamente, el tipo de terapia ofrecido a menudo se basa menos en lo que el paciente necesita y ms en lo que el clnico ofrece. Incluso cuando est presente un equipo terapetico verdaderamente multidisciplinar, el equipo puede no reconocer las dife-

Benzodiacepinas
Como ocurre con los narcticos, la utilizacin de las benzodiacepinas en pacientes con dolor crnico no canceroso es un tema controvertido. Estas medicaciones parecen ofrecer un beneficio mnimo en la mayora de casos de dolor canceroso. Hay evidencias que apoyan la eficacia del clonacepam y del alprazolam en el dolor neuroptico, pero la evidencia es dbil con respecto a su ventaja sobre los antidepresivos tricclicos para el tratamiento de estos trastornos. Excluyendo estas dos medicaciones, se recomienda generalmente que las benzodiacepinas no se utilicen en el dolor crnico. Se ha observado que, debido a sus efectos GABArgicos, las benzodiacepinas pueden, de hecho, exacerbar el dolor, en vez de reducirlo. A pesar de ello, King y Strain (1990) hallaron que estas medicaciones son frecuentemente empleadas en el tratamiento del dolor crnico. Tambin observaron que la razn ms frecuente por la que los pacientes tomaban estos frmacos, era para poder dormir. Debido a los efectos analgsicos adicionales de los antidepresivos tricclicos, se recomienda que sean los frmacos de eleccin para el tratamiento del insomnio que acompaa, en algunos casos, al dolor.

Neurolpticos, anticonvulsionantes y litio

Adems de los antidepresivos, existen otras medicaciones psicotrpicas que tambin parecen tener efectos analgsicos. Muchos neurolpticos, como el haloperidol y la clorpromacina, han mostrado efectos analgsicos, especialmente para el dolor neuroptico. Sin embargo, la metotrimepracina, una fenotiacina, es el nico neurolptico al que se le ha podido atribuir un efecto analgsico en estudios controlados (Monks, 1990). Los anticonvulsionantes, incluyendo la fenitoina, la carbamacepina y el valproato de sodio, tambin aportan un beneficio en el dolor causado por sndromes de los nervios perifricos, como la

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rencias entre los pacientes y tratar de aplicar el mismo tratamiento a todos (Turk, 1990). A pesar de ello, los pacientes parecen responder mejor frente a la disponibilidad de formas variadas de modalidades terapeticas. Debido a la importancia de mejorar el funcionamiento de los pacientes con dolor crnico, los mejores programas multidisciplinarios de dolor ofrecen servicios que se centran en ello. Todos estos programas ofrecen fisioterapia, terapia ocupacional y terapias de tipo conductual. Aunque los pacientes pueden preferir programas en los que se les aplica el tratamiento, los efectos positivos duraderos parecen depender del entrenamiento que los profesionales de la salud dan a sus pacientes sobre cmo afrontar y manejar su dolor, y en la voluntad de los pacientes en practicarlo.

CONCLUSIONES
Tanto el dolor agudo como el crnico son problemas de salud importantes. Aunque se dispone de los mtodos para tratar eficazmente la mayora de casos de dolor, las concepciones errneas sobre el dolor y la ignorancia sobre los principios terapeticos han provocado sufrimientos innecesarios. Los psiquiatras pueden ofrecer mucho en el cuidado de los pacientes con dolor y se espera que irn asumiendo un papel lder en este campo tan importante.

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