LA RELACIN MDICO PACIENTE, HISTORIA Y PRESENTE

Si furamos capaces de transmitir a nuestros estudiantes el valor de la ciencia y de la tecnologa, al mismo tiempo que el arte y la ciencia de las relaciones interhumanas, del cuidado humano y total del paciente, ste sera un verdadero progreso (Kbler !oss, "#$%&' 1.- ANTECEDENTES HISTRICOS (a figura principal de la medicina griega fue Hipcrate , se)ala que en este arte hay tres momentos* la enfermedad, el enfermo y el mdico' +nsiste en la fuer,a potencial de la relaci-n mdico enfermo en el proceso curativo y considera que el paciente es ante todo un hombre que hay que respetar y comprender' .n el C!rp" Hipp!cratic"# (Hipcrate , "##/& plantea que uno de los cuatro principios fundamentales es* estudiar al paciente ms que a la enfermedad' Se define la salud y la enfermedad como un proceso continuo y al organismo como un con0unto comple0o y, al mismo tiempo, unitario, conectado al ambiente' 1anto los factores sociales, como las condiciones laborales y de vida son esenciales, ya que tienen efectos sobre la psicologa de los individuos' 2ara ser mdico se tiene que prestar atenci-n a la vida psicol-gica del enfermo' 2lantean que un e0e fundamental es reconstruir la historia del enfermo para comprender los procesos que han desencadenado la enfermedad actual, ya que opinan que en la enfermedad no se suceden una serie de fen-menos desordenados sino que cada uno de ellos tiene su ra,-n en los hechos precedentes' 3simismo se)alan que deben darse tres principios en la informaci-n del tratamiento para conseguir la curaci-n* favorecer y no perjudicar, abstenerse de lo imposible y atacar la causa del dao' Su conocida refle4i-n y regla 5hay enfermedades, pero en enfermos5 nos refle0a la actitud del mdico y la real participaci-n del enfermo en el 0uicio diagn-stico' 2ara P$at% el enfermo es amigo del mdico a causa de su enfermedad, la relaci-n entre ambos es de amistad y, en ella, es fundamental la confian,a del enfermo en la medicina y en el mdico que le trata' .l saber de un mdico no es completo si no sabe producir efectos con su palabra en el alma de sus enfermos6 a esta operaci-n esclarecedora de la palabra, la denomin- 57atharsis5' Ari tte$e se)ala que la palabra es capa, de producir acciones psicol-gicas en ciertos enfermos, afirmando que cuando el mdico la utili,a, su eficacia es mayor' 8anifiesta que la acci-n de la palabra opera como un verdadero medicamento, efecto que se produce cuando es dada por un hombre con prestigio que conoce lo que el enfermo pide o necesita y siempre que e4ista una peculiar relaci-n entre ambos' .n esta relaci-n, el mdico tampoco debe emplear sus f9rmacos hasta que no haya establecido con el paciente una relaci-n teraputica satisfactoria' (os griegos observan un fuerte vnculo entre la acci-n de la palabra y la curaci-n de las enfermedades, se)alan que el buen orden del alma tiene siempre beneficiosas consecuencias corporales' :e una relaci-n de amistad en la poca griega, el fundamento de la relaci-n mdico ; enfermo en el cristianismo es una modalidad de la amistad cristiana entre los hombres' .l mdico de la .dad 8edia tambin valora mucho la eficacia teraputica de la comunicaci-n verbal con el enfermo, pero el uso de la palabra tiene como <nico ob0etivo, dar consuelo al enfermo' =on la creaci-n de las nuevas universidades, poco a poco, desaparece la figura del sacerdote mdico y se hace obligatorio el ttulo oficial para el e0ercicio de la medicina'

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Situaci-n que se va transformando y se hace muy patente con la formulaci-n del paradigma de S&'e%(a#* Para conocer la verdad del hecho patolgico, el mdico debe abstraerse del enfermo' :e este modo, a lo largo de la historia se pierde la palabra del enfermo y la del terapeuta' .n el siglo >+> se establece la medicina cientfica, se sientan las bases definitivas de la 3natoma 2atol-gica, en la que el dato esencial es la lesi-n anatomopatol-gica y la salud se define por la ausencia de lesi-n' (a medicina consigue importantes avances, se describe me0or la enfermedad, pero se hace menos referencia al enfermo' .n la medicina hospitalaria del siglo >+>, el enfermo es b9sicamente un ob0eto cognoscible y una persona desconocida, la relaci-n, por lo tanto, es muy insatisfactoria para ambos' (a asistencia mdica igualitaria se incluye en las luchas reivindicativas de los movimientos revolucionarios de los siglos >+> y >>' 3 comien,os del siglo >>, los errores cometidos propician la reaparici-n del modelo humani,ador de la medicina, como lo define La)%, "#$?' *re"', "#$@c, a comien,os del siglo >>, da un salto cualitativo en la historia de la introducci-n del su0eto en la medicina' .l pensamiento freudiano posibilita que sur0an cuestiones e interrogantes centrales alrededor de la enfermedad* sentido, factores desencadenantes y relaci-n con la biografa del su0eto' .ste autor observa que la relaci-n con el otro es un elemento constitutivo del su0eto' =onsidera que en el acto clnico, la relaci-n mdico paciente es fundamental y, la historia clnica, un instrumento imprescindible que permite al paciente contar lo que le pasa, desde cuando y articularlo con su historia familiar, laboral y vida cotidiana' .n .spa)a Mara+% considera que ay que buscar con ms ah!nco al hombre en la enfermedad y no la enfermedad en el hombre' .n el siglo >> la especiali,aci-n progresa y se aplican conocimientos a una parte cada ve, m9s peque)a del organismo' 2ero, a pesar de estos avances y aunque los recursos de diagn-stico y tratamiento son mayores, como no se tiene en cuenta la sub0etividad del enfermo, la medicina entra en crisis y, por tanto, la relaci-n mdico paciente' ,r"tti, "##", nos muestra estas circunstancias cuando plantea que el hecho tratado por la medicina no tiene relaci-n con la persona que sufre en su integridad6 de este modo, al paciente no se le reconoce el derecho a la palabra y el mdico prefiere obtener la informaci-n de aparatos sofisticados, me0or que del e4amen fsico y de lo contado por el paciente' =omo puntuali,a este autor, el ob0etivo de la medicina, cada ve, m9s, se centra en aislar lo patol-gico, consider9ndolo m9s como un acontecimiento que como un proceso, para vencerlo de la forma m9s r9pida posible mediante mtodos de destrucci-n' -.- SIT.ACIN ACT.AL .n una revisi-n sistemati,ada de la bibliografa de los <ltimos quince a)os se observa que se han planteado aspectos de gran inters respeto a la relaci-n mdico ; paciente y, desde diferentes marcos te-ricos (Rei'/!r' et al, "##A&' 3lgunos autores han hecho hincapi en que la relaci-n mdico paciente es central en la pr9ctica mdica (0!!$$i cr!1t et al, "##% &' Btros consideran que esta relaci-n es clave en el procedimiento teraputico (.rraca Mart)%e2, "##"6 Matt(e3 et al, "##A&' McM"rra& et al, "##A, hacen referencia a la necesidad que tienen los mdicos de establecer me0ores relaciones con los pacientes, ya que como dicen S4!$%i4 y S#it(, "##A, dicho vnculo es uno de los aspectos m9s satisfactorios de su profesi-n' Sin embargo, estos deseos y e4pectativas, se hacen problem9ticos al contraponerse con la realidad de que, el acercamiento al paciente es

una intuici-n que se aprende con la e4periencia, ya que la medicina no ha sido ob0eto de estudio cientfico, como se)alan 5!r c(, 6!22i y *ra%ci , "#C?' Btros traba0os de investigaci-n han mostrado que la pr9ctica mdica genera ansiedad en los profesionales' 3s 6!%27$e2 'e Ri8era, "##C, plantea que la pr9ctica clnica siempre se acompa)a de ansiedad ante el enfermo y su padecimiento, esta ansiedad puede ser tan insoportable que llega a provocar reacciones que buscan m9s la protecci-n de los sentimientos del mdico que la comprensi-n del paciente' (as lneas de investigaci-n acerca de la relaci-n mdico ; paciente se pueden agrupar desde cuatro modelos* el de la comunicaci-n, el sociocultural, el psicoanaltico y el humanista' (a mayor parte de los estudios pertenece al primer grupo, pero el modelo de la transferencia, concepto derivado del psicoan9lisis, fue el primero en utili,arse en la pr9ctica de la medicina general' -.1. M!'e$! C!#"%icaci!%a$ 'e $a re$aci% #9'ic! - pacie%te. .l modelo comunicacional se centra fundamentalmente en los aspectos conscientes y observables de la relaci-n mdico ; paciente6 para ello utili,a tcnicas de aprendi,a0e de entrevista, role playing y observaci-n en vdeo' :entro de este modelo, desde los a)os C/, varios autores intentan hacer una recuperaci-n del di9logo entre el mdico y el paciente e investigan lo referente al proceso de comunicaci-n entre ambos' .l encuentro del mdico y el paciente es lo central en los cuidados mdicos para I%"i et al, "#?@' :el mismo modo, se)ala Pe%'$et!%, "##", que la comunicaci-n con el paciente es nuclear6 pero, a)ade que en esta relaci-n hay tensiones e incomunicaci-n, al menos en un @D a A/E de todas las consultas de 8edicina Feneral, variable que e4plica para Pe%'$et!%, "##", que s-lo el D/E de los pacientes siga las recomendaciones mdicas6 porcenta0e que asciende al ?/E para otros autores (Mart)%e2, "#?D&' .l cumplimiento de la medicaci-n est9 en relaci-n con la comunicaci-n entre mdico y paciente, como tambin demuestran R!ter y Ha$$, "#?#' 2or otro lado, Mar:! y Mar:!, "##%, se)alan dificultades en la comunicaci-n, sobre todo, con aquellos pacientes que consultan reiteradamente, que reciben m<ltiples pruebas diagn-sticas y tratamientos innecesarios, que suelen padecer un trastorno por somati,aci-n, con conflictos emocionales subyacentes y cuyo tratamiento inadecuado supone, a su ve,, un alto coste para el paciente, el mdico y la sanidad p<blica' A% tett, "#?/a, traba0a sobre estos pacientes denominados difciles y considera que el paciente difcil es producto del fracaso de la relaci-n mdico enfermo' ,a$e , "#D/, investiga los procesos de interacci-n y comunicaci-n en esta relaci-n, y observa que se dan intercambios de informaci-n y afectivos' :el mismo modo R!ter, "#?#, traba0a sobre la psicodinamia de la relaci-n, y observa que surge ansiedad, irritaci-n, y nerviosismo, tanto en el 9mbito verbal como no verbal' .stos autores asocian satisfacci-n del paciente e historia mdica, sin preguntas cerradas y que termine con informaci-n del mdico6 concluyen mostrando resultados fuertes entre conocimiento del paciente y satisfacci-n' 5!r c( et al, "#C?,asocian satisfacci-n del paciente con capacidad del mdico para tener en cuenta sus ansiedades frente a la enfermedad' 3 su ve,, ,ate !% & R"e c(, "#?%, insisten en que la sub0etividad del mdico ha de incorporarse en las descripciones del campo a investigar' S4!$%i4 y S#it(, "##A, insisten en que es preciso estructurar un modelo mdico que incluya las necesidades de los pacientes y de los mdicos'

-.-. M!'e$! !ci!c"$t"ra$ 'e $a re$aci% #9'ic! - pacie%te. 3 mediados del siglo >>, Par !% , ("#D", cit' en R"/i!, "##C;, haba e4plicado la relaci-n mdico paciente a travs de la teora de los roles y del estrs' .n esta teora, el doctor y el paciente constituyen un sistema social6 el paciente adopta el rol de enfermo y el mdico, el papel de profesional6 el rol del mdico es menos definido y cuando lo plantea, se refiere m9s a la profesi-n mdica' :efine el rol de enfermo bas9ndose en las e4pectativas institucionali,adas respecto a la conducta del enfermo* no mantener responsabilidades, no ser responsable de su condici-n, tener la obligaci-n de sanar, buscar ayuda y cooperar' 2ara este autor el rol del mdico tiene cuatro rasgos* competencia tcnica y cientfica, universalidad de la funci-n, desinters y especificidad funcional' !asgos a los que R"/i!, "##C, siguiendo a De$a& Pic(!t, a)ade la neutralidad afectiva, que limita el momento afectivo de la relaci-n y es salvaguardia de la teraputica' 0ait24i%, "##/, reali,a un amplio estudio del discurso en los encuentros mdicos de estos <ltimos a)os y conceptuali,a el encuentro mdico como una situaci-n micropoltica en la que influye la clase, el gnero, la ra,a, la edad, la ideologa y los mecanismos de control social' !especto a stos, <$8are2 .r)a, "#?%, critica la desigual relaci-n entre el mdico y el paciente, y el funcionamiento de las instituciones sanitarias' :el mismo modo, .rraca Mart)%e2, "##", hace una crtica de la situaci-n de stas al no valorar la comunicaci-n y prestar poca atenci-n a los aspectos humanos de la enfermedad y de la curaci-n' ,&r%e y L!%:, "#$C, en el 9mbito diagn-stico plantean que cada ve, son m9s frecuentes las clasificaciones que <nicamente se centran en el reconocimiento de los sntomas, despreocup9ndose de una lectura m9s estructural y personal, lo que agrava a<n m9s las dificultades para el encuentro con el paciente' -.=. M!'e$! P ic!a%a$)tic! 'e $a re$aci% #9'ic! - pacie%te. .n nuestra opini-n, la pr9ctica mdica tiene una deuda de gratitud con Greud por plantear la necesidad de investigar sobre la relaci-n mdico paciente' *re"', "#$@d, es el primer autor que se)ala la importancia de esta relaci-n y emplea el trmino de transferencia para hacer referencia a las intensas emociones del paciente hacia el mdico durante el tratamiento' ,a$i%t, "#C", es el autor central en la investigaci-n sobre la relaci-n mdico paciente, de la que dice ser nuclear en el traba0o del mdico' =onsidera que el progreso de la medicina general depende del reconocimiento de la enorme eficacia teraputica de esta relaci-n, y plantea que el conocimiento de los problemas personales del paciente es de gran utilidad para el proceso teraputico' .ste autor, "#?%, plantea la necesidad del encuentro entre la medicina y el psicoan9lisis, considerq que en la primera se ha producido una brecha entre el desarrollo cientfico y el ob0eto de su traba0o que debera ser el paciente, conocimiento disociado en el que la escucha de lo psicol-gico no forma parte de la identidad mdica' .n "#D$, insiste en la necesidad de incluir el discurso del paciente y el del mdico, es central incorporar la ansiedad que se produce en el mdico ante determinados pacientes' =onsidera que el aprendi,a0e de la relaci-n mdico paciente, ayuda al mdico a comprender los movimientos emocionales de sus pacientes, a conocer el dolor, la frustraci-n, las satisfacciones y e4pectativas de los pacientes, lo que denomina funcin apostlica del mdico' 3prendi,a0e a<n m9s necesario para los mdicos 0-venes que %

tienen menos e4periencia sobre algunos problemas de la vida como la se4ualidad, la relaci-n de pare0a, el traba0o y la enfermedad' .ste autor se centra en la investigaci-n de tres relaciones* mdico " paciente, paciente " enfermedad y mdico # equipo' ,a$i%t, "#D%, destaca la importancia de la psicoterapia para el mdico general, ya que la mayor parte de la 0ornada la ocupa en los problemas psicol-gicos de los pacientes o en enfermedades ligadas a perturbaciones del estado emocional6 estos problemas pueden ser el motivo de consulta o ser secundarios a la enfermedad' Halint, a partir de "#D/, organi,a grupos de mdicos para traba0ar sobre los problemas psicol-gicos de la pr9ctica mdica general6 se centra en los aspectos psicosociales del paciente, del mdico y de la relaci-n, incluyendo tambin la tcnica biol-gica desarrollada por el mdico' .l Frupo Halint aporta el estudio de la relaci-n mdico ; paciente en un marco grupal6 en el grupo se anali,an los aspectos conscientes e inconscientes presentes en el acto clnico, con la ayuda de un psicoanalista' (os ob0etivos de estos grupos son enriquecer la pra4is mdica a travs del 5saber escuchar5 e introducir la noci-n de acci-n teraputica de la medicina llamada doctor' 3 travs del an9lisis de casos se pretende aumentar las posibilidades diagn-sticas y teraputicas del mdico' .ste autor insiste en que la droga m9s utili,ada en la pr9ctica general es el propio mdico, siempre y cuando aprenda a escuchar, de esta manera obtendr9 algo m9s que las respuestas del paciente a sus preguntas' .sta 5escucha5 es uno de los aspectos principales de la psicoterapia que puede ofrecer al paciente' .ste autor preocupado por las limitaciones de tiempo en la consulta del mdico general, desarrolla tcnicas dirigidas a ofrecer apoyo psicol-gico a sus pacientes en el marco de la consulta cotidiana, es decir, en entrevistas breves, y de ah surge lo que denomina 5psicoterapia de los die$ minutos5 y la tcnica del flash' Ista es una toma de conciencia espont9nea y mutua de algo importante para el enfermo' .s una tcnica es de gran eficacia porque, aunque se utilice en entrevistas breves, el vnculo entre el mdico y el paciente est9 enmarcado en una relaci-n prolongada' Su mu0er se)alaba que para Halint, %a relacin mdico " paciente es un poderoso instrumento teraputico, por ello trata de capacitar a los mdicos para que comprendan el malestar de sus enfermos, no slo en funcin de sus enfermedades sino tambin de su problemtica personal, ya que considera esta comprensin importante para obtener fines teraputicos& 3simismo plantea que la terapia sucede entre ambos, por ello insiste en la necesidad de observar y anali,ar la interacci-n para que esta relaci-n sea un medio para conseguir la me0ora del paciente' *ere%c2i, "#?", traba0- con Halint y puso en pr9ctica sus ideas6 para l, la relaci-n mdico ; enfermo es reempla,ada por lo que llama transferencia de afectos' =onsidera que el mdico es un medicamento y critica a las facultades de medicina al no ense)ar sus formas de acci-n y dosificaci-n6 afirma que un buen mdico no puede ignorar la psicologa, ya que una medicina sin conocimiento del hombre resulta incompleta' *r!## Reic(#a%%, "#$$, "#$?, con pacientes esqui,ofrnicos, se)ala que el factor decisivo en su tratamiento es el mane0o adecuado de la relaci-n con el paciente' 2or ello se interesa en las ansiedades del mdico en su relaci-n con los pacientes y e4pone la hip-tesis de que la ansiedad es la gua para dar sentido a las comunicaciones con el paciente, siempre que se haya sabido escucharle' .l campo de la relaci-n mdico paciente estara constituido por lo que se denomina fen-menos transferenciales del paciente y contratransferenciales del mdico (Lap$a%c(e y P!%ta$i , "#$"&' (os primeros surgen de las ansiedades m9s b9sicas del D

hombre y corresponden a los sentimientos, actitudes y conductas inconscientes b9sicamente surgidas en el grupo familiar y que son reactuali,adas en el aqu y ahora con el mdico6 y, los segundos, se refieren a la contratransferencia que, es el con0unto de reacciones inconscientes del mdico, particularmente hacia la transferencia del paciente, sentimientos que deben tenerse en cuenta ya que pueden afectar al enfermo' .n esta misma lnea, L"c(i%a y Y!8a%etti, "#?@, insisten en que la relaci-n mdico paciente se configura dentro de un conte4to de transferencia contratransferencia, campo en el que el paciente suele querer que le curen y el mdico curar, deseos que organi,an un mundo imaginario en dicha relaci-n' .n .spa)a, un autor que ha investigado ampliamente en esta tem9tica es I%:a$a, "#?#, quien tambin plantea que la relaci-n mdico ; paciente se configura en un marco comple0o de transferencias m<ltiples de uno hacia otro, entrecru,amiento de deseos, en la que el paciente quiere, ambivalentemente, que le curen, y, a su ve,, el mdico quiere curar al paciente' .ste autor considera que la relaci-n mdico paciente no e4iste, sino que se crea a travs de la palabra, que es la mediadora entre el mdico y el paciente' .n este acto mdico se entreme,cla lo personal, lo sub0etivo y el deseo, no s-lo del enfermo, sino tambin del mdico' .n los grupos Halint que ha reali,ado observa que surgen dos cuestiones centrales* la pregunta por el deseo acerca de la profesi-n y, la angustia, como sentimiento privilegiado de la emergencia del su0eto que ha sido ignorado en el discurso de la medicina (I%:a$a "##$&' 2or otro lado, numerosos traba0os hacen hincapi en la importancia del an9lisis de la demanda del paciente, ya que ello es lo que hace a la funci-n del mdico, siendo instrumentos necesarios la 5escucha5 y la formaci-n psicol-gica' 2ara Laca%, "#?D, el aspecto central y clave del acto mdico es como se coloca ste ante la demanda singular del paciente, en qu lugar se pone cuando escucha e intenta responder al enfermo' .n la misma lnea, otros estudios evidencian que, con frecuencia, no se sabe lo que el enfermo pide y ello obliga a cuestionarse la afirmaci-n de que todo paciente que acude al mdico lo que quiere es la curaci-n (Caretti, "##"&' 3 su ve, ,acaic!a, "##", reconoce la e4istencia de dos demandas que act<an sobre el mdico, por una parte, la social, y por otra, la del paciente, y considera que para comprender la e4igencia tan desmedida que le pone inc-modo al mdico, adem9s de la ciencia y su organi,aci-n social, hay que pensar en la respuesta singular que el profesional se da acerca de su ser mdico' 2or otro lado, 6#e2 >a$8er'e, "##$, se)ala que esta relaci-n se constituye como producto del e0ercicio discursivo que enla,a a los su0etos en el uno por uno de los encuentros, creando una realidad particular y provisional, pero verdadera y transmisible, compartible con otros' 2ara Sc(%ei'er, "#$#, la relaci-n mdico enfermo es una interacci-n psicol-gica que se produce entre mdico y paciente' .ste autor distingue varios tipos de relaci-n en funci-n de los ob0etivos* cientfica, de reparaci-n, de mantenimiento, de ayuda, pedag-gica, de apoyo e interpersonal6 en esta <ltima incluye la relaci-n psicoteraputica y la psicoanaltica' 3firma que esta relaci-n debe tener una funci-n teraputica y que el mdico ha de estudiar el modo de relaci-n que m9s conviene para cada situaci-n, incluyendo el factor temporal' .n la relaci-n mdico enfermo es muy importante la personalidad del mdico, M!%e'er!, "#?@, se)ala que las variables personales son m9s importantes que la tcnica' C!'erc(, "#?$, afirma que el traba0o fundamental del terapeuta es crear una relaci-n interpersonal apropiada y que de su capacidad para desarrollarla depender9 el 4ito o el fracaso del tratamiento' <8i$a, "##A, plantea que el e0e del mtodo es el establecimiento de la relaci-n terapeuta ; paciente y nos

recuerda que Greud comprendi- el proceso psicoteraputico como una e4periencia interpersonal entre psiquiatra y paciente' 5$a"/er, "##", se)ala que esta relaci-n es afectiva y que los resultados del an9lisis no dependen s-lo de la interpretaci-n, sino de una satisfactoria relaci-n entre personalidades' .n la misma lnea, Ca ti$$! y P!c(, "##", se)alan que la relaci-n entre el mdico y el paciente es la clave del proceso psicoteraputico y que los resultados teraputicos est9n relacionados con las cualidades humanas del terapeuta* inters, comprensi-n, respeto, dedicaci-n y empata' ,a"$e! et al, "#$C, y 6!r$i% et al, "#?A, observan que esta relaci-n est9 llena de aspectos emocionales ligados al mecanismo de la identificaci-n6 sentimientos y emociones que, a su ve,, repercuten en el proceso de enfermedad' Ti2%, "#??, siguiendo las aportaciones de Sa$2/er:er 0itte%/er:, "##/, plantea que en esta relaci-n, que denomina relacin asistencial, se generan emociones, sentimientos y fantasas m<ltiples6 entre ellas y, por parte del paciente* el deseo de liberarse del dolor y de la ansiedad, la necesidad de apoyo y contenci-n, el deseo de ser amado, el temor a padecer una enfermedad incurable, a ser considerado culpable de la enfermedad y el temor a ser abandonado' .n relaci-n con el mdico* el temor a diagnosticar una enfermedad incurable, cometer errores o hacer da)o al paciente y el deseo de ser <til, comprensivo, valorado y el temor de no serlo' C$a8re"$, "#$?, y *errari & L"c(i%a, "#$", "#$#, plantean que el discurso mdico e4cluye elementos que son fundamentales* la angustia, el dolor, el sufrimiento y aquellas inc-gnitas frente a las que el mdico se ve desprovisto de recursos, tanto para el tratamiento como para dar una e4plicaci-n cientfica' 3 la e4clusi-n del paciente se une la del mdico, que tambin se anula como persona ante las e4igencias de su saber, quedando la verdad enmascarada por la propia ob0etividad cientfica' .stos autores muestran una gran preocupaci-n por los graves efectos que el discurso mdico puede tener sobre la relaci-n mdico ; enfermo, ya que pueden llevar a la desaparici-n del vnculo y el surgimiento de una <nica relaci-n, la e4istente entre la instituci-n mdica y la enfermedad' Rai#/a"$t, "#$A, "#?D, se)ala que, a pesar del avance de la tcnica, las posibilidades teraputicas del mdico cada ve, son menores porque se conoce, cada ve, m9s, el cuerpo biol-gico y, menos, el sufrimiento del enfermo' *errari & L"c(i%a, "#$", "#$#, piensan que para la resoluci-n de la enfermedad es fundamental el reconocimiento del mdico como persona y, el estar enfermo del paciente, ya que, cuando no es as, la pr9ctica mdica separa al enfermo de la enfermedad, interes9ndose <nicamente por el desarrollo cientfico de sta <ltima' !eferente a estos aspectos, I rae$, "#$C, plantea que es preciso reintroducir al paciente en el di9logo teraputico para evitar la deshumani,aci-n que amena,a a las instituciones sanitarias y a la pr9ctica mdica en general' 3firma que la relaci-n mdico paciente es un poderoso instrumento teraputico que ayuda a superar los riesgos que la medicina tiene para los pacientes' Ginalmente, dentro de este campo psicoanaltico, recordar a Lip!3 4i, "#$%, quien plantea que la relaci-n establecida entre el paciente y quienes se ocupan de l, influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento' -.?. M!'e$! H"#a%i ta 'e $a re$aci% #9'ic! - pacie%te. R!1 Car/a$$!, "#?%, que pertenece al movimiento neohipocrtico, es el primer autor que en .spa)a se preocupa de la medicina psicosom9tica y de los aspectos psicol-gicos del enfermar humano' Se interesa mucho por la relaci-n mdico ; paciente y $

por los afectos que se movili,an en ambos durante el proceso de la enfermedad, entre ellos el m9s significativo, la angustia' =onsidera que la palabra del mdico tiene mucho poder, tanto en sentido positivo como negativo y puede causar iatrogenia' (a idea de que la relaci-n mdico paciente es el fundamento del hacer del mdico, ra,-n de ser y principal funci-n del mdico, n<cleo de la asistencia mdica, es planteada por La)% E%tra$:!, "#?A' 2lantea que esta relaci-n es un encuentro entre dos hombres, determinado por las motivaciones conscientes e inconscientes de ambos, que son importantes conocer para conseguir la salud del paciente' =onsidera que la confian,a, que es tan importante para el 4ito del tratamiento, ha de ser conquistada por todo terapeuta que no quiera ser un funcionario adocenado' 3firma que todas las enfermedades son psicosom9ticas y de ah la necesidad de promover en el mdico la preocupaci-n por la introducci-n del su0eto en la 8edicina (siguiendo a R!1 Car/a$$!, "#?%, y >!% 0eit2 @c4er, "#DC& 3 la rebelin del sujeto de principios de siglo se une, a finales del mismo, lo que 6racia 6"i$$9%, "#?#a, "#?#b, denomina rebelin del paciente' .n ella, ste reivindica su autonoma moral, es decir, la capacidad y el derecho a tomar las decisiones que afecten a su cuerpo y a su salud' .ste autor observa que la relaci-n se ha transformado, sobre todo, en estas dos <ltimas dcadas y da algunos motivos para el cambio* la mayor autonoma y capacidad de decisi-n del enfermo, las profundas transformaciones tecnol-gicas de la pr9ctica mdica y el modo de gesti-n de la poltica sanitaria' :escribe tres tipos de 5relacin cl!nica5* paternalista, olig9rquica y democr9tica' =onsidera que el e0e sobre el que gira la nueva relaci-n mdico ; paciente, desde hace dos dcadas, es el consentimiento informado' .n l, el mdico tiene el deber de informaci-n y, correlativo a ste, est9 el derecho del paciente a la decisin o consentimiento' .n esta situaci-n, el mdico aporta a la relaci-n el principio de beneficencia6 el enfermo, el principio de autonoma6 y, la sociedad, el principio de 0usticia6 diferentes principios que hacen que, en la actualidad, la relaci-n mdico enfermo sea mucho m9s conflictiva pero tambin m9s humana' Lpe2 Pi+er! y 6arc)a ,a$$e ter, "#$", tambin afirman que el n<cleo de la asistencia mdica es la relaci-n mdico paciente , condicionada por la clase social a la que pertenecen ambos' .sta relaci-n para M!%tie$, "##", oscila entre dos polos* la necesidad y la ayuda' 2ara C!$!'r%, "##/, actualmente esta relaci-n est9 en crisis debido a la infausta medicina defensiva que la altera radicalmente al producir pr9cticas innecesarias para evitar responsabilidades legales' 2ara evitar los problemas de la mala pr9ctica, la relaci-n mdico paciente es la clave, como dicen E#a%"e$, et al, "##D, ya que cuando e4iste una buena comunicaci-n con los pacientes y el mdico sabe escuchar y comprender, es m9s f9cil que los pacientes pregunten y no malinterpreten' .n esta lnea, 6!%27$e2 'e Ri8era, "##C, nos plantea que el diagn-stico es un acto que debe a0ustarse al criterio de prudencia y no solamente al de veracidad o e4actitud' .ste autor considera que en la esencia de la buena pr9ctica clnica y de la tica diagn-stica se incluyen tres componentes* pensar en beneficio del enfermo, establecer una relaci-n afectiva y responder a la pregunta que plantea su cuadro clnico' 3s se)ala* 'uando el mdico establece una relacin con su paciente, todo valor, incluyendo la verdad, queda subordinado al beneficio del enfermo&&& y quien anteponga la fr!a realidad objetiva de los datos al principio teraputico tal ve$ pueda ser un buen investigador, pero nunca ser un buen mdico' =oncluye se)alando que el e0ercicio mdico precisa adem9s de saber medicina, saber ser, para poder saber estar y saber hacer' ?

2ara terminar insistir en que la nueva pr9ctica mdica ha de estar fundada sobre una autntica comunicaci-n humana, una pr9ctica que logre descentrarse del -rgano y que recupere la sub0etividad tanto del mdico como del paciente' .s preciso debatir y anali,ar, entre todos los interesados, las diversas problem9ticas del paciente, del mdico y de la medicina, ya que ello permitir9 colocar la relaci-n mdico paciente en el lugar central que le corresponde en la pr9ctica clnica' 2ero, para posibilitar el cambio, es fundamental la formaci-n adecuada y pertinente de los profesionales, tanto en los aspectos psicol-gicos como sociales inherentes a la pr9ctica mdica en general, y, asimismo, en los aspectos especficos de esta relaci-n' =.- LA RELACIN MDICO-PACIENTE EN LA PR<CTICA .n el traba0o de investigaci-n que he reali,ado en el a)o @///", la relaci-n mdico ; paciente se describe con las siguientes caractersticas* confian,a y colaboraci-n, comunicaci-n y respeto, escucha, apoyo y alivio, afecto y comprensi-n' .n menor porcenta0e, uno de cada cuatro mdicos piensa que tambin es una relaci-n difcil y comple0a (gr9fico "&' .n el grupo operativo reali,ado con los mdicos s pudimos constatar dificultades habituales en la comunicaci-n y en la escucha de los pacientes'

CARACTERASTICAS R.M.P. 60 40 20 0
Confianza/colaboracin Afecto/comprensin Comunicacin/respeto Dificil y comple a Escucha, apoyo, alivio

6r71ic! 1. Re$aci% #9'ic!-pacie%te (a mayora, ocho de cada die, mdicos, trata de establecer una relaci-n personal con el paciente porque consideran que la relaci-n mdico ; paciente influye en el
"

diagn-stico, pron-stico y tratamiento' 3s, nueve de cada die, mdicos cree que es fundamental escuchar a los pacientes, aunque la tercera parte reconoce que habla demasiado en la consulta' !elativo a la formaci-n acerca de esta relaci-n, s-lo tres de cada die, reconocen estar formados para abordar la misma, porcenta0e que llega a la mitad si se refiere a algunas ocasiones (ver gr9fico @&'

!"#$AC%&' ( #)$)*)
+,iene formacin para abor-ar la relacin m.-ico/paciente0

A 6ECE1 224

'" 404

'1/'C 54 1% 234 Fr9fico @' Gormaci-n

(a formaci-n pertinente para abordar esta relaci-n influye de una manera significativa en la inquietud y en la ansiedad del profesional' (os mdicos que reconocen estar formados sienten inquietud frente a la relaci-n en un $/E, mientras que entre los que consideran no tener dichos instrumentos se genera en la totalidad' 3simismo, la menor formaci-n en esta relaci-n influye en la mayor ansiedad para atender a pacientes con patologas cr-nicas' (a satisfacci-n laboral tambin influye en la relaci-n mdico ; paciente, el #"E lo reconoce6 mismo porcenta0e que lo afirma respecto al tiempo (ver gr9fico A&'

"/

#E7AC%&' ( ,%E$*" %'1,%,8C%"'A7

+%nfluye en la relacin con el paciente el tiempo -isponible para -e-icarle0 JB JB #E @/E '" :4

1% 924

S+ A 6ECE1 #@E :4 TOTAL PO,LACIN 8dicos 0-venes

S+ ?/E

8dicos mayores

Fr9fico A' 1iempo y relaci-n .n cuanto a la satisfacci-n en la relaci-n con los pacientes, s-lo el %'% E afirma estar insatisfecho con dicha relaci-n (ver gr9fico % &'

1A,%1!ACC%&' ( #)$)*)
K.sta satisfecho en la relaci-n con los pacientes NO 5%

NO 4%

SI 69%

A VECES 27%

SI 82%

A VECES 9%

NS/NC 4%

K+nfluye la satisfacci-n laboral en la relaci-nL

Fr9fico %' Satisfacci-n en la relaci-n con el paciente' ""

=.1.- ANSIEDAD Y RELACIN . Mna ve, que he mostrado alguno de nuestros resultados cuantitativos respecto a esta tem9tica (6#e2 E te/a%, @///&, quisiera hacer una refle4i-n en base a estos datos, al material grupal y a estudios personales acerca del tema que nos ocupa anteriores a esta investigaci-n (6#e2 E te/a%, "#?#, "##/b, "##/c&' .l inters en esta problem9tica lo he compartido con numerosos autores, entre los que resaltara las aportaciones de ,a$i%t, "#C"6 ,ec4#a%%, "#$?6 Sc(%ei'er, "#$#6 ,$e:er, "#CD6 C$a8re"$, "#$?6 *!"ca"$t, "#$?6 *ree$i%:, "#?%6 *re"', "#/%6 I rae$, "#$C6 Bea##et, "##A6 5"/$er-R! , "#$D6 Laca%, "#?D6 La%:er, "#D"6 Lip!3 4i, "#?"6 L"c(i%a, "#$"6 Pic(%-Ri8iere, "#$D6 Rai#/a"$t, "#?#6 Sa$2/er:er-0itte%/er:, "#$/6 y >a$7/re:a, "#C@6 fuera de nuestro pas' N en .spa)a rese)ar las de A$/arrac)% Te"$!%, "#?D6 A$!% ! *er%7%'e2, "#??6 ,aca, "#??, "#?#, "##@6 ,arcia, "##%6 ,acaic!a, "##"6 ,a"$e!, "#$C6 Caretti, "#?#6 Cre p! Her87 , "#?#6 C!$!'r% A$8are2, "##/6 6arc)a 6#e2 y Ac"+a 6a$$e:!, "##"6 6er87 , "#?$6 6!%27$e2 Ri8era, "##C6 6racia 6"i$$9%, "#?#6 Her%7%'e2 M!% a$8e, "##/6 I/7+e2 y D"r7, "#?#6 I%:a$a, "#?#6 Ir"e$a C"a'ra'!, "#?A6 Baite, "##/6 La)% E%tra$:!, "#?A6 Lea$ R"/i!, "##A6 Lpe2 I/!r, "#?"6 L!2a%! S"are2, "##D6 Mi%:!te A'7%, "##$6 M!%tie$, "##"6 Orte:a & ,er:er!, "##A6 Pe'reira, "##?6 R!1 Car/a$$!, "#?%6 Ri'r"eC!, "##C6 R"/i!, "##C6 R!1 Car/a$$!, "#C/6 y Ti2% 6arc)a, "#??' (an .ntralgo es la figura central en esta tem9tica y a l le debemos el estudio m9s importante sobre la relaci-n mdico ; paciente reali,ado en nuestro pas6 de cuya ense)an,a pude enriquecerme, ya que fue mi profesor de Oistoria de la 8edicina en esa Gacultad' .n esta refle4i-n me centro b9sicamente en las ansiedades del mdico en su pr9ctica clnica, ya que ha sido el ob0etivo de la investigaci-n reali,ada' !eferente a estas ansiedades, ya C$a8re"$, "#$?, hace a)os, plantea la necesidad de volver a pensar en la relaci-n mdico paciente por su comple0idad y por las ansiedades que se generan tanto en el mdico como en el paciente' =onsidera que estas ansiedades influyen en la relaci-n y en la salud de ambos6 esta refle4i-n la compartimos y fue una de las hip-tesis a contatar en nuestro traba0o de investigaci-n' .n el grupo reconocieron estas ansiedades generadas en su pr9ctica clnica, que podemos sinteti,ar en el emergente final del proceso grupal* 5 (e ha resultado )til, estamos cargados de ansiedades a lo largo del d!a, de los d!as y de los aos, aqu! hemos hablado personas con problemas similares, hemos podido intercambiar, contrastar, compartir y, eso es muy )til, para m! ha sido teraputico5 ' .n nuestros resultados, ya mostramos que a una proporci-n importante de los mdicos su traba0o les crea ansiedad, en la escala de ansiedad s-lo un "/E de los mdicos tiene una puntuaci-n ba0a' (a mayora, el $/ E, se encuentra en los niveles medios y casi el @/ E contesta afirmativamente a todas las preguntas que corresponden al nivel alto de ansiedad en la escala' .stas ansiedades influyen en su salud, el #DE opina que la relaci-n mdico ; paciente afecta a su salud6 a la fsica, el D@E, y a la psquica, el ?AE, como tambin se)alamos' 3simismo, en el proceso grupal fuimos testigos de la ansiedad que la pr9ctica clnica genera al mdico y c-mo dicha relaci-n influye en la salud de ambos' 8uestra de ello son los siguientes emergentes pertenecientes al discurso grupal* *%a mayor!a son puros actos mdico " paciente*& * ay que poner los l!mites, porque si no, la angustia de los otros te invade*& *+ebes tener unas defensas muy grandes*& "@

* ay mdicos que llevan mejor la ansiedad*& * ay que asumir que eso te ha sentado mal, te ha angustiado, te ha hecho dormir mal*& *, m! me produce ansiedad esto, pensar que no ests haciendo nada beneficioso*& *-enga menos a menudo, me deja hecha polvo*& *, los pacientes con problemas emocionales les agredimos*& *.stamos llenos de frustraciones*& *'on esa seora es un encontrona$o, me pongo malo cuando viene*& *(e pregunt, si yo iba a ser como las dems, me caus un estrs verla tremendo*& *'uando tienes buena relacin con el paciente tomas decisiones con ms tranquilidad, con menos agresividad*& *,ntes hab!a un prestigio del mdico, ahora somos una mierda*& *(e cont que se hab!a suicidado su marido, me asust y luego fui asustando a todos los pacientes*& " * ay mdicos que no saben dnde se han metido*& Oemos seleccionado este discurso de los mdicos, y los resultados de la entrevista semiestructurada, un @/E de los mdicos dentro del nivel alto de ansiedad y un $/E en el nivel medio, para mostrar la trascendencia de este tema' .sta problem9tica es conocida y debatida hace a)os y actualmente sigue siendo de inters para muchos profesionales de nuestro campo como plantean Caretti & M!$i%a, "##$' :e las seis variables que tienen mayor impacto en la ansiedad del mdico, en nuestros resultados, tres de ellas son relativas al vnculo entre el mdico y el paciente* la falta de una relaci-n satisfactoria con el paciente (es la m9s ansi-gena&, la falta de formaci-n pertinente acerca de la relaci-n mdico ; paciente y el sufrimiento del enfermo' =. -- ANSIEDAD DEL MDICO Y ESC.CHA DEL PACIENTE. (a relaci-n mdico paciente es uno de los aspectos m9s importantes dentro del e0ercicio de la medicina, idea que es compartida por casi la totalidad de los mdicos encuestados' .sta relaci-n siguiendo a *errari, et al, "#$", L"c(i%a, "#CD, e I rae$, "#$C, es vivida con conflicto porque las circunstancias hist-rico sociales han influido en que la atenci-n del mdico se centre en la enfermedad y se descentre del paciente que, sin embargo, debera ser el ob0etivo prioritario de su traba0o' I%:a$a, "##$, plantea que para que esta relaci-n ocupe el lugar que le corresponde en el quehacer clnico es preciso recuperar el di9logo entre ambos, porque, siguiendo a La)% E%tra$:!* %a palabra es lo que estructura el v!nculo entre mdico y paciente' (a comunicaci-n entre ambos es difcil por las intensas emociones que surgen en la relaci-n' .stas emociones ocupan un lugar central en la definici-n que el grupo intenta hacer de la relaci-n mdico ; paciente* /na relacin interpersonal, sujeta a emociones por parte de los dos, y en la que es dif!cil conseguir la distancia adecuada para trabajar con el paciente' (a preocupaci-n por conseguir una distancia teraputica del enfermo es el n<cleo de la primera sesi-n grupal6 en ella se refiere la angustia que genera la relaci-n a travs del emergente central* *0o no s poner l!mites y, eso, me angustia*& :el mismo modo, con el emergente final* *(e gustar!a poder desengancharme de algunos pacientes, no s como romper*& .l mdico manifiesta su deseo de tener otro tipo de relaci-n* *Para m!, ya es (iguel o Paco, no el siguiente, ni el carcinoma pulmonar*, pero a pesar de ello, tambin teme el encuentro con 5el ser persona5 del paciente' 3nte el encuentro con la "A

persona que est9 enferma surgen fantasas y temores de que se familiarice la relaci-n y se pierda el rol de mdico* *Poner los l!mites para que la vida de tus pacientes no invada la tuya, ponerles porque sino, la angustia de los otros te invade*& .n la relaci-n que describen uno de los mecanismos m9s importantes es 5 la identificacin5' .n el grupo se observa que los mdicos frente a situaciones problem9ticas reaccionan de modos muy diversos' :escribiendo su actitud de manera muy esquem9tica para su me0or comprensi-n, algunos mdicos no se acercan al paciente y otros se identifican masivamente con l' (os primeros temen la relaci-n y la evitan, utili,an mecanismos defensivos muy intensos y se defienden de sus ansiedades tratando a todos los pacientes por igual, no reconocen al paciente como persona, s-lo sus -rganos enfermos y, de este modo, el paciente se siente tratado como un ob0eto' (os segundos, cuando pierden la distancia teraputica y se identifican masivamente con el enfermo, tampoco pueden reali,ar bien su tarea como mdicos' .sta situaci-n la observamos desde la primera sesi-n, el emergente central es* 1os compadecemos demasiado, le dije que viniera menos a menudo, porque me dejaba hecha polvo' =omo estas actitudes del mdico pueden ocasionar iatrogenia es importante lograr una distancia que permita conocer la singularidad del paciente, ob0etivo que es importante para la salud de ambos' =uando logra esta distancia teraputica, el profesional no hace negaciones o identificaciones masivas que son iatrognicas, ni utili,a mecanismos defensivos frente a la angustia que no le permiten percibir lo que le sucede al enfermo' Mn aspecto fundamental dentro de esta relaci-n, ya se)alada por la mayora de los autores que han traba0ado este tema y por los mdicos de nuestro estudio, es la escucha del paciente' 3 esta escucha se refiere Pe'r! P!% (cit' en >a$$ & L$!/et, "##"& cuando insiste en que el primer instrumento para conseguir un buen diagn-stico es la silla' .sta escucha es imprescindible, porque como puntuali,a I%:a$a, "#?#, 2i se escucha al paciente, se puede acceder a su palabra, )nica posibilidad de evitar malentendidos' .sta comunicaci-n ha de priori,arse para que haya una buena relaci-n mdico ; paciente y, por tanto, una menor ansiedad ante la pr9ctica clnica y una mayor satisfacci-n laboral del profesional, que a su ve,, se interrelaciona con la satisfacci-n del enfermo' (a imposibilidad para escuchar a los pacientes, en las primeras sesiones grupales, se achaca a la falta de tiempo*2e necesita tiempo para hablar' Sin embargo, y a pesar de que la variable de0ar hablar a los pacientes se relaciona de manera significativa con la variable tiempo, poco a poco, reconocen otras causas que la dificultan' .sta escucha del paciente es difcil porque no han sido formados para esta relaci-n humana' (as deficiencias en la formaci-n psicol-gica y social se reconocen en numerosas sesiones grupales6 un emergente referente a esta dificultad en la escucha y a la falta de formaci-n es* 1o te han enseado muchas cosas, sobre todo, no te ensean a escuchar al paciente y eso, es fundamental' 3unque hemos constatado en nuestros resultados que el hecho temporal condiciona la escucha de los pacientes' :e acuerdo con ,a$i%t, "#$#* 2er!a una falacia achacar las dificultades para escuchar al paciente )nicamente al factor tiempo' .sta refle4i-n tambin la pudieron reali,ar los mdicos del grupo, quienes al principio las achacaron al tiempo, pero poco a poco pudieron pensarlas tambin en funci-n de sus propias limitaciones, tanto en lo referente a su formaci-n como mdicos como a sus problem9ticas personales' Istas carencias aparecen refle0adas en los siguientes emergentes* *1o nos han enseado a escuchar*, *2i hablan, te vuelven loco*' .l reconocimiento de estas limitaciones les "%

posibilit- tomar conciencia de esta importante funci-n del mdico, que es la escucha de su paciente* %es hace bien tener un mdico que les escuche& .s preciso indicar que aunque los mdicos se que0en de falta de tiempo para escuchar a los pacientes, s tratan de que e4presen sus preocupaciones en la consulta' 2ero este deseo de que el paciente hable, con frecuencia queda en ese 9mbito, ya que no es raro que el mdico hable mucho durante la consulta, como afirma una tercera parte de los mdicos encuestados' .sta situaci-n la se)ala Her%7%'e2, "##/, cuando concluye que el mdico es quien habla predominantemente en la consulta' .stas actitudes fueron reconocidas en el grupo, as un mdico comentaba* 0o no les dejo hablar*, %es digo que el que habla soy yo' 2ero hay que tener en cuenta que estas actitudes, a menudo, son inconscientes y se producen, sobre todo, ante situaciones que crean ansiedad' =uando la relaci-n es de este tipo la palabra del paciente desaparece frente a la del mdico' 2or ello, para que se d la relaci-n entre el profesional y el enfermo, la primera condici-n es que el mdico sepa callarse, lo que implica que haya podido superar su propia angustia frente al silencio' Mna ve, que tomaron conciencia de sus dificultades para escuchar a los pacientes se plantearon dos interrogantes* c-mo escuchar y qu hacer con el discurso del paciente' :e nuevo, sus dificultades las volvieron a relacionar con las insuficiencias en su aprendi,a0e como mdicos' .stas carencias en la formaci-n ya le llevaron a ,a$i%t, "#$#, a proponer nuevas tcnicas en 8edicina Feneral para que el mdico escuche al paciente y no haga s-lo preguntas* *.l mdico que pregunta slo obtendr respuestas y dif!cilmente algo ms* ' .sta preocupaci-n porque el paciente se e4prese en consulta se asocia positivamente con la afectuosidad, siendo la mitad de los mdicos los que se reconocen afectuosos con sus pacientes' .n nuestro estudio, la mayora de los profesionales trata de establecer una relaci-n personal con el paciente, aunque ello depende del n<mero de pacientes atendidos, as los que atienden mayor n<mero, lo intentan en menor medida' 3 su ve,, pr9cticamente todos se ven accesibles para sus pacientes' .stos profesionales que intentan establecer una relaci-n singular con el paciente detectan m9s las problem9ticas emocionales de sus pacientes. :e este hecho podemos deducir que si el mdico est9 atento a establecer una relaci-n singular es porque da mayor importancia a los factores emocionales, tanto para el desarrollo de la enfermedad y su resoluci-n, como para el vnculo establecido entre ambos' Btro de los autores que ha planteado la importancia de la funci-n de escucha del profesional, en el campo de la psiquiatra, consider9ndola una funci-n dependiente de la personalidad del mdico es *r!## Reic(#a%%, "#$$' =uestiones sobre las que tambin incide I%:a$a, "#?#, cuando puntuali,a que el mdico se crea la e4igencia de curar tanto internamente como por condicionamientos sociales' .stas circunstancias comple0i,an a<n m9s la gran responsabilidad que de por s suponen las tareas mdicas' 2ero, no hay que olvidar que, consciente o inconscientemente, algunos profesionales se colocan en esa posici-n por motivaciones narcisistas o por el prestigio que ello puede implicar' .ste modo de relaci-n lo observamos a travs del siguiente emergente* *,lgunos mdicos tienen la necesidad de ser +ios*' =.=.- RELACIN Y DERI>ACIN. .n nuestra investigaci-n el nivel de ansiedad se asocia de manera muy significativa con la derivaci-n a otros especialistas y se constata que los mdicos que derivan m9s a sus pacientes sienten mayor estrs por su traba0o' (os mdicos que utili,an m9s la derivaci-n "D

tienen mayor ansiedad relativa al diagn-stico, tratamiento y determinadas caractersticas y patologas de los pacientes y familiares (6#e2 E te/a%, @///&' (a mayora de los mdicos afirma sentir alivio al derivar a los pacientes al especialista, ya sea por compartir la responsabilidad o la inquietud que, en muchas ocasiones, les provoca la enfermedad del paciente' 2ara comprender esta ansiedad y malestar hay que tener en cuenta que a la casi totalidad de los mdicos les afecta el sufrimiento de los pacientes' 3 travs de nuestros resultados podemos afirmar que la derivaci-n del mdico de 3tenci-n 2rimaria al especialista con frecuencia es causada por la ansiedad que le ocasiona el paciente y su enfermedad' (os resultados de nuestro estudio coinciden con los de L!2a%! & Pa')%, "##D, quienes afirman que el mdico recurre a la derivaci-n y al especialista cuando no soporta la angustia que le provoca el sufrimiento del paciente o cuando se le han acabado los recursos tcnicos' .n esta misma lnea N!re$$, "#$#, se)ala que, en ocasiones, el mdico emplea la derivaci-n como un medio de eludir las implicaciones de su diagn-stico general' 3 estas investigaciones hay que a)adir, la de C!"rte%a&, "#$#, de la =lnica 1avistoc7, quien concluye que uno de los elementos causantes de la derivaci-n es la propia psicopatologa del mdico' .n lo concerniente a a este aspecto, ,a$i%t, "#$#, refle4iona que la dificultad se produce cuando hay una similitud entre los problemas no resueltos del mdico y los del paciente' .stamos de acuerdo con la interpretaci-n de este autor, ya que estas circunstancias las hemos observado en nuestra pr9ctica' .n cualquier modo, consideramos que las derivaciones de pacientes dif!ciles se pueden evitar si se facilita el di9logo con el paciente, los familiares y el especialista, ya que esta comunicaci-n puede ayudar a disminuir la tensi-n emocional que estos pacientes pueden provocarle' Mn paso previo a la derivaci-n es la refle4i-n sobre su pertinencia, ya que la derivaci-n puede suponer una desestructuraci-n de la relaci-n mdico paciente y de la organi,aci-n de la enfermedad' .s decir, una ruptura del vnculo y el inicio de una nueva estructuraci-n de la enfermedad y de otra relaci-n' .ste an9lisis previo es esencial porque disminuye las disociaciones mente ; cuerpo que tan habituales son en la clnica6 disociaciones que observamos en algunas derivaciones de 3tenci-n 2rimaria a Salud 8ental' .n stas, a pesar del informe de derivaci-n, es habitual, aunque cada ve, menos, que los enfermos lleguen a la consulta sin informaci-n previa y sin haber aceptado el compromiso que supone la derivaci-n a nuestros servicios6 situaci-n que repercute de manera importante en el tratamiento' 3unque le haya derivado al especialista, no hay que olvidar, que la responsabilidad del paciente es del mdico de 3tenci-n 2rimaria, como dice ,a$i%t, "#$#' .n la lnea opuesta al e4ceso de derivaci-n a los especialistas observamos en nuestra e4periencia la escasa frecuencia con que los mdicos recurren a otros profesionales* asistentes sociales, enfermera, servicios no sanitarios o comunitarios, entre ellos, los servicios sociales, el voluntariado y las asociaciones' .s llamativa esta cuesti-n porque una de las variables m9s estresantes para el mdico, seg<n nuestros resultados, es la falta de apoyo social' 2or ello, es muy importante conocer que en el 9rea e4isten profesionales e instituciones que pueden aportar recursos que, muchas veces, son fundamentales para la evoluci-n de la enfermedad* ayudas econ-micas, guarderas, apoyo domiciliario, grupos de autoayuda, etc' .stos recursos han demostrado ser de gran utilidad en los programas de atenci-n a la tercera edad, a la mu0er, a la poblaci-n infantil y a la atenci-n del alcoholismo, entre otras patologas'

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=.?. - RELACIN MDICO PACIENTE. 3 partir de nuestros resultados, podemos deducir que la relaci-n mdico paciente es un vnculo interpersonal que se establece a travs de la palabra y en el que se dan fen-menos transferenciales afectivos' .n este vnculo la comunicaci-n es importante pero su comprensi-n e4ige incluir otros elementos de la din9mica de la relaci-n que son inconscientes' =omo en todo vnculo interpersonal el comportamiento del mdico influye sobre el paciente y, el de ste, sobre el profesional' 2ara hacer un an9lisis de esta relaci-n es preciso tener en cuenta los factores personales, tanto del mdico como del paciente6 los deseos, actitudes y e4pectativas del profesional y del enfermo que generan din9micas diversas vinculadas a la personalidad de ambos' .n esta relaci-n el profesional puede ayudar a recuperar la salud o la estabilidad del paciente, si hay una escucha personal y no s-lo de la enfermedad y, a su ve,, e4iste en el enfermo, un deseo de me0orar' .ste vnculo se podra representar mediante un tringulo en el que la enfermedad aparece como el tercer polo de la relaci-n (gr9fico D&'

CONTEXTO SOCIAL Y CULTURAL INSTITUCIN

E'!E#$EDAD

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*AC%E',E

Fr9fico D' !epresentaci-n de la relaci-n mdico ; paciente' .ste tri9ngulo, a su ve,, est9 inscrito en el marco que dibu0an las instituciones sanitarias y universitarias que act<an como un cuarto elemento de la relaci-n (=entro de "$

Salud, Oospital, Servicio !egional de Salud, 8inisterio de Sanidad y =entros Mniversitarios&' .stos cuatro elementos, asimismo, est9n enmarcados en un conte4to sociopoltico y cultural que determina tanto las representaciones sociales acerca de la salud y de la enfermedad como las funciones sociales del mdico y del paciente' :e esta manera mostramos como esta relaci-n est9 determinada por factores socioecon-micos, culturales, polticos, institucionales, grupales, familiares e individuales' .ste vnculo influye en el diagn-stico, pron-stico y en el tratamiento' .n el cumplimiento de ste, se muestra como una variable de gran significaci-n' Mn aspecto central dentro de esta relaci-n son las ansiedades e4perimentadas por el mdico y el paciente6 las del mdico est9n en funci-n del paciente, la enfermedad y la instituci-n' .ntre las ansiedades que se refieren al paciente, las m9s significativas son* la satisfacci-n en la relaci-n, el sufrimiento y sus caractersticas dif!ciles' !especto a la enfermedad* la gravedad y las dudas y errores en el tratamiento' N en cuanto a la instituci-n* la falta de formaci-n psicosocial, la falta de apoyo social, la escase, de tiempo y la ausencia de traba0o en equipo' 3simismo hemos constatado que la relaci-n mdico ; paciente influye en la satisfacci-n laboral y en el estado de salud del mdico' !especto a sta hemos constatado que las dificultades en el vnculo con el paciente generan en los mdicos ansiedad moderada ; grave, transtornos del estado de 9nimo y consumo de alcohol y psicof9rmacos' 2ara terminar, hacer hincapi en que para que la relaci-n mdico ; paciente sea un vnculo teraputico, se precisa, como se)alamos y constatamos en nuestra hip-tesis de investigaci-n, que el mdico elabore sus ansiedades vinculadas a los otros tres elementos con los que se interrelaciona* el paciente, la enfermedad y la instituci-n' ?.- ,I,LIO6RA*AA. 3PH!BBK' 8'6 O3+(S1BJ., Q':'6 8=(3M=O(3J, +'.'Q', , 2sychiatric illness in the medical profession, 3rit& 4& Psychiat&, "#C$, ""A* "/"A "/@A' 3FM+!!. HB!!.!B, 8', Sobre el sentido de la muerte, 5nformaciones Psiquitricas, "##%, "AA* A"# AAD' 3(H3!!3=RJ 1.M(BJ, 3', %a relacin mdico " paciente, fundamento de la tica mdica, + curso de deontologa mdica, Mniversidad de Salladolid, "#?D' 3((MI 8', Perder la piel, .d' 2laneta T Sei4 Harral, Harcelona, "##C' 3(B+S+, 3' +ntervenci-n en (edicina y sociedad, Harcelona, .d' Gontanella, "#$@' 3(BJSB G.!JUJ:.V, G', 8orbilidad psiqui9trica en los profesionales sanitarios, Psicopatolog!a, "#??, ?* "@" "A@' 3(1OMSS.!, (', .l Porvenir es largo, Harcelona, :estino, "##@' U(S3!.V ('G', %a vida del mdico, Harcelona, .d' ('=aralt, "#%#' U(S3!.V F3((.FB, .' et al&, , .l sndrome de 5Hurn out* el desgaste profesional (+&* !evisi-n de estudios y (++&* .studio emprico de los profesionales gallegos del 9rea de Salud 8ental, ,&.&1&, "##", A#* @D$ @$A' U(S3!.V 2I!.V, 3', .nciclopedia de 2egundo 6rado, Salladolid, 8i)-n, "#$"'

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A"

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