EXPLORACIN NEUROLGICA: Consejos: Ser sistemtico, rutinario y completo: empezar de arriba a abajo o por sistemas o como se quiera.

. Cada uno un orden y siempre el mismo. Hacer muchas exploraciones normales ayuda a distinguir las variantes de la normalidad y los hallazgos patol gicos cuando aparecen. !a peor exploraci n neurol gica es mejor que no hacer ninguna. Se tenga la especialidad que se tenga, alguna vez te tocar hacer una exploraci n neurol gica. Preformateado de Urgencias: "eneral#$unciones corticales %ares craneales &otor Sensitivo !enguaje 'lo incluiremos en el apartado de general( )isi n Cerebelo *tros 1. Genera Ni!e de conciencia: +. *jos abiertos sin necesidad de est,mulo: alerta -. %aciente con ojos cerrados que atiende a la llamada: somnoliento. .. /espuesta ante est,mulos tactiles: obnubilado 0. /espuesta ante est,mulos dolorosos: estuporoso 1. Sin respuesta a est,mulos dolorosos: comatoso. # Como explorar: hablando 'y gritando(, con est,mulo tctil y con est,mulo doloroso'pellizcando, $rotando el pecho con los nudillos, tirando de la mand,bula2(. Leng"aje: )alorar: $luencia 'cunto dice(, nominaci n y repetici n. 3rticulaci n. Comprensi n. 4istinguir dis$asia5a$asia 'lo dice mal( de disartria 'lo dice bien pero lo pronuncia mal(, de predominio motor 'no $luente( o sensitivo '$luente(. # Como explorar: )alorar $luencia espontnea y en conversaci n. 6nse7ar objetos y que los nombre. /epita 8peseta, caballo, manzana9596l perro de San /oque no tiene rabo9'y de paso vemos articulaci n(. :rdenes sencillas y complejas para evaluar la comprensi n. "eneral normal5patol gico: %aciente consciente y alerta, orientado en las . es$eras. !enguaje en emisi n y comprensi n sin alteraciones. ;o disartria. %aciente consciente con tendencia al sue7o5obnubilado5estuporoso5en coma. 4esorientado en tiempo y espacio. !enguaje con dis$asia de predominio motor5sensitivo, no nomina, no repite, comprende rdenes sencillas. 4isartria leve5moderada5severa. #. Pares cranea es:

 <: ol$atorio 'no se suele explorar(. <<: visual. <<<, <) y )<: oculomotores. ): trig=mino. )<<: $acial. )<<<: estatoac>stico 'exploraci n pasiva(. <?, ? y ?<: gloso$ar,ngeo, vago y espinal. ?<<: hipogloso. # Como explorar pares craneales: )er pupilas basalmente, re$lejo $otomotor directo y consensuado. 6xplorar movimiento ocular a 1@ cm aproximadamente en los A puntos cardinales vigilando nistagmo y diplopia. Si aparece nistagmo ver de que tipo es 'horizonto#rotatorio5vertical(, en que posici n 'primaria espontaneamente o mirada extrema generalmente( y si agota 'que exista nistagmo agotable en la mirada horizontal extrema es normal(. Si aparece en varias direcciones $ijarse en que direcci n es ms rpido. Si presenta diplopia ver en que posici n y si es monocular o binocular, si percibe los objetos dobles uno al lado del otro o uno encima de otro. 6l nistagmo vertical y la diplopia binocular suelen ser de causa central. Sensibilidad $acial comparando ambos lados, motilidad superior e in$erior 'cerrar prpados, ver surcos nasogenianos, que ense7e dientes(. Si las a$ectadas $acial peri$=rico, si solo in$erior $acial central. )er cavidad oro$ar,ngea, ver si >vula centrada, valorar ascenso de >vula, 'diga 839(. &otilidad lingual 'saque la lengua y mu=vala( y de trapecios 'levante los hombros( o esternocleidosmastoideos. %ares craneales normal5patol gico: %upilas medias, isoc ricas y normorreactivas. ;o o$talmoparesia. ;o nistagmo ni diplopia. ;o asimetr,a $acial ni paresia, no alteraciones en pares bajos. %upilas mi ticas5midriticas B anisoc ricas B disc ricas'iris irregular por patologia o$talmol gica( hiporreactivas. Con nistagmo horizonto# rotatorio5vertical. Con paresia $acial in$erior5peri$=rica2 $. %otor: )alorar $uerza y marcha. S,ntomas extrapiramidales si es preciso. # Como explorar $uerza: Comparando siempre un lado y otro. 4e $orma grosera 'le pedimos que nos apriete las manos( o $uerza por grupos musculares. Cuscar asimetr,as. &aniobras de m,nima paresia 'especialmente >tiles en ictus que produzan un d=r$icit de $uerza di$,cil de objetivar(: +. Carr=: elevar brazos con palmas hacia el paciente, separar dedos y cerrar ojos. )alorar si claudica, especialmente comenzando por 0D y 1D dedos, mu7eca y pronando. -. &ingazzini: 6levar muslo a 01D con pierna paralela a camilla, cerrar ojos y valorar claudicaci n en menos de 19. # Como explorar marcha: $ijarse en estabilidad, base de sustentaci n, si es posible la marcha en tndem 'en principio un paciente que pueda caminar en tndem di$,cilmente tendr inestabilidad(.4escribir como mejor podamos. # 6xtrapiramidal 'sintomatolog,a 8tipo parEinsonismo9(: valorar braceo sim=trico durante la marcha y si realiza descomposici n al girar sobre s, mismo 'en vez de dar

la vuelta en plan modelo da pasitos para poder girar poco a poco(, rigidez articular en codos, mu7ecas, rodillas. Forpeza motora abriendo y cerrando las manos de $orma r,tmica, etc. Femblor de reposo 'aumenta en %arEinson si le mandamos contar hacia atrs(, postural, o de acci n 'el temblor al $inal de una acci n se llama de intenci n(. # 6scala de valoraci n de $uerza: @: sin actividad muscular +: contracci n muscular sin movimiento -: movimiento en plano .: movimiento contra gravedad 0: movimiento contra resistencia 1: normal # &otor normal5patol gico: Guerza 151 universal. ;o claudica en maniobras de m,nima paresia. &archa normal. %=rdida de $uerza en ? m>sculo. &onoparesia @#151 en HHHH izquierdo5derecho de predominio proximal5distal. Hemiparesia izquierda5derecha @#151. %araparesia. Fetraparesia. &archa inestable, atxica, con aumento de base de sustentaci n2disminuci n de braceo en lado izquierdo5derecho, descompone giros, presenta torpeza motora de predominio izquierdo5derecho. &. 'ensiti!o "eneralmente se explora sensibilidad tctil o tacto#alg=sica. # Como explorar: )alorar percepci n de sensibilidad estimulando ambos lados al mismo tiempo con el dedo ,ndice, desde cara y bajando#brazos#tronco#piernas. %reguntar si es la misma la percepci n en ambos lados. &s $ino valorando con la punta de un clip comparando una zona y otra, especialmente para intentar delimitar reas de hipoestesia. Cuscar si existe nivel sensitivo 'hipoestesia desde un dermatoma a dermatomas medulares in$eriores(. Con ojos cerrados estimulamos ambos lados y vemos si deja de percibir uno de los - est,mulos 'extinci n sensitiva, generalmente por lesi n a nivel parietal contralateral al lado que deja de percibir(. %odemos valorar propiocepci n pidi=ndole con los ojos cerrados que nos diga si le movemos un dedo hacia arriba o hacia abajo en ambos lados y en miembros superiores o in$eriores 'cogi=ndoles los dedos por los lados(. Sensibilidad vibratoria con un diapas n sobre eminencias seas como nudillos o maleolos. # Sensitivo normal5patol gico: Sensibilidad tacto#alg=sica sin alteraciones, no extinci n sensitiva. Hipoestesia en HHHH 'regi n concreta( , hemihipoestesia izquierda5derecha, anestesia. 6xtinci n sensitiva izquierda5derecha. Hemiinatenci n izquierda5derecha 'tendencia a no atender a un lado del cuerpo, o a un lado del 8mundo9, generalmente por lesi n parietal contrlateral(. Heminegligencia izquierda5derecha 'ignora completamente un lado del mundo, contralateral a lesi n hemis$=rica extensa, habitualmente parietal de hemis$erio no dominante, habitualmente el derecho2salvo en zurdos en los cuales aunque es ms $recuente la dominancia derecha hay mayor proporci n de dominancia izquierda

y de $unciones repartidas en ambos hemis$erios 'debido a ello y como todos sabemos los zurdos son superiores(. (. )isi*n: %odemos valorar agudeza visual con tarjetas de bolsillo pero generalmente esto lo harn los o$altm logos, nosotros valoraremos campo visual mediante la campimetr,a por con$rontaci n. # Como explorar: nos colocamos a I@#A@ cm del paciente, paciente mirando a nuestra nariz, ponemos nuestras manos en las esquinas de los cuadrantes superiores de nuestro campo visual. !as manos equidistantes de nuestros ojos y de los del explorado 'para que coincidan campos visuales(. &ovemos una mano o ense7amos cierto n>mero de dedos y preguntamos por su percepci n 'cuantos dedos o que mano muevo(. 6stimulamos ambos lados al mismo tiempo para valorar extinci n visual 'o pedimos que sume los dedos que sacamos en ambas manos al mismo tiempo(. /epetimos en cuadrantes in$eriores. Se puede valorar tambi=n cada ojo por separado pidi=ndole que cirre o tapndole el otro. # )isi n normal5patol gica Campimetr,a por con$rontaci n sin alteraciones, no extinci n visual. Cuadrantanopsia superior5in$erior derecha5izquierda. Hemianopsia izquierda5derecha. Hemianopsia bitemporal. 3maurosis izquierda5derecha. 4=$icit campim=trico peri$=rico global. +. Cere,e o: 6l cerebelo lo valoraremos mediante maniobras que valoren coordinaci n y movimientos alternantes, aunque las lesiones cerebelosas tambi=n pueden producir una inestabilidad de la marcha 'marcha atxica(. # Como explorar: &aniobra dedo#nariz 'del propio paciente, con ojos abiertos y cerrados( o nariz del paciente#dedo del explorador 'vamos moviendo nuestro dedo, ms di$,cil para gente mayor(, para valorar dismetr,a en miembros superiores. &aniobra tal n#rodilla, y despu=s deslizar tal n a lo largo de cresta tibial 'especialmente >til cuando no podemos valorar dismetr,a en miembros superiores(. &ovimientos alternantes, como de untar mantequila o de tocar la palma de una mano alternativamente con la palma y el dorso de la otra 'ms $cil para gente mayor(, para valorar disdiadococinesia. 4istinguir dismetr,a de temblor de acci n o $alta de precisi n por di$icultad debida a p=rdida de $uerza. # Cerebelo normal5patol gico: ;o dismetr,a ni disdiadococinesia. 4ismetr,a izquierda5derecha, disdiadococinesia izquierda5derecha. -.Otros /e$lejo cutneo plantar: rascar con un objeto romo el borde lateral de la planta del pie, al llegar hacia regi n metatarsiana cambiar direcci n hacia base de primer dedo. !a respuesta extensora es una apertura en abanico de los dedos, el resto probablemente sean $lexoras aunque puedan parecer indi$erentes. 6n

lesiones ms extensas que a$ecten a v,a piramidal se puede producir una respuesta en triple retirada '$lexi n de cadera y rodilla J cutaneo plantar extensor(. 4i$erenciar de movimientos voluntarios del paciente, la respuesta extensora es siempre el mismo movimiento, la voluntaria a veces es de una manera y otras de otra. Clonus aqu,leo: provocar una $lexi n ventral brusca y repentina de pie#tobillo, el clonus es cuando comienza una batida r,tmica como si el pie estuviese 8pisando un pedal9. 3l igual que el cutaneo#plantar extensor indica lesi n de v,a piramidal 'piramidalismo(. /omberg: poner al paciente con los pies juntos y brazos a los lados, observar si hay inestabilidad, nuestros brazos a los lados por si se cae. /epetir lo mismo mandndole cerrar los ojos. *bservar al cerrar los ojos hay un aumento $ranco de la inestabilidad y especialmente una tendencia a la ca,da '/omberg positivo o presente(. &s >til para valorar propiocepci n que patolog,a vestibular. /e$lejos miotticos: con el martillo de re$lejos golpear el tend n con un golpe seco, intentando que la $uerza se dirija hacia la cabeza del martillo, lo que depende del juego de mu7eca. Colocando la articulaci n del tend n a explorar en una posici n intermedia, ni extendida ni $lexionada. Focar el tend n para localizarlo antes de golpear o dejar nuestro dedo encima del tend n y percutir sobre nuestro dedo 'especialmente >til en bicipitales y estiloradiales(. Se deben aprender a valorar de rutina re$lejos rotulianos, aquileos, bicipitales y estilorradiales. Kna vez ms $ijarse en arre$lexia, hiporre$lexia 'motoneurona in$erior( o hiperre$lexia 'motoneurona superior5piramidalismo( pero especialmente en simetr,a. Signos de irritaci n men,ngea: %oner al paciente en una camilla plana, a +A@D para explorar. /igidez de nuca es la resistencia pasiva a la $lexi n cervical, para distinguirla de la artrosis la rigidez de nuca por irritaci n men,ngea no o$rece resitencia a los giros del cuello. Fope men,ngeo es la imposibilidad para realizar una $lexi n completa del cuello debido a la irritaci n men,ngea, la barbilla no toca el estern n. Signos de Lernig y de CrudzinsEi 'incapacidad para la extensi n de la pierna al elevarla y $lexi n de piernas al realizar $lexi n cervical, ambos por irritaci n men,ngea( son ms $recuentes en ni7os. # *ros 'normal5no( /e$lejo cutneo plantar $lexor bilateral, no clonus aquileo. /omberg negativo. /e$lejos miotticos presentes y sim=tricos. ;o signos de irritaci n men,ngea. /e$lejo cutneo plantar extensor, clonus aqu,leo no agotable. /omberg positivo hacia la izquierda5derecha. Hiporre$lexia generalizada, arre$lexia generalizada, hipo5hiperre$lexia izquierda5derecha. %resenta rigidez de nuca con tope men,ngeo. Lernig y CrudzinisEi positivos. EXPLORACIN NEUROLGICA NOR%AL: "eneral: %aciente consciente y alerta, orientado en las . es$eras. !enguaje coherente, en emisi n y comprensi n sin alteraciones. ;o disartria. %ares craneales: %upilas medias, isoc ricas y normorreactivas. ;o o$talmoparesia. ;o nistagmo ni diplopia. ;o asimetr,a $acial ni paresia, no alteraciones en pares bajos. &otor: Guerza 151 universal. ;o claudica en maniobras de m,nima paresia. &archa normal. Sensitivo: Sensibilidad tacto#alg=sica sin alteraciones, no extinci n sensitiva.

)isi n: Campimetr,a por con$rontaci n sin alteraciones, no extinci n visual. Cerebelo: ;o dismetr,a ni disdiadococinesia. *tros: /e$lejo cutneo plantar $lexor bilateral, no clonus aquileo. /omberg negativo. /e$lejos miotticos presentes y sim=tricos. ;o signos de irritaci n men,ngea.