DR.

CARLOS MIGUEL MUSSI

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES TERAPUTICAS

CMO MEJORAR LOS RESULTADOS EN PSICOTERAPIA

MONTEMORELOS, NUEVO LEN, MXICO 2005

Dr. Carl ! M"#$%l M$!!" G &%' Terapeuta de familia, mdico psiquiatra, especialista en Compassion Fatigue Specialist Training (Florida State University), Certified Addiction Counselor Level II ( oard of t!e "eor#ia), profesor titular de Seminario en Cl$nica de la Universidad Aut%noma de &ntre '$os (Ar#entina), profesor asociado de (sicopatolo#$a en la Universidad Cat%lica de Santa Fe (Ar#entina), profesor visitante de la Universidad (eruana Uni%n ((er))* +ocente contratado en la Universidad de ,ontemorelos, -uevo Le%n* &./director del Servicio de ienestar ,ental y coordinador instructor docente de la 'esidencia Interdisciplinaria en Salud ,ental del Sanatorio Adventista del (lata (Ar#entina), e./profesor titular de (sicolo#$a Cl$nica II y de Cl$nica (siqui0trica, en la Universidad Adventista del (lata (Ar#entina)* +irector del Centro (rivado de Calidad de 1ida (Ar#entina)*

(NDICE
PRLOGO por +r* ,ario (ereyra INTRODUCCIN "&-&'ALI+A+&S ('4(5SIT4 6 &ST'UCTU'A +&STI-ATA'I4S Ca)*'$l I. LA RELACIN TERAPUTICA 7* <* 9* =* >* LA ALIA-:A T&'A(;UTICA C4,4 ('&+ICT4' +& '&SULTA+4S &L&,&-T4S "&-&'AL&S +& LA '&LACI5- T&'A(;UTICA C4,(4-&-T&S +& LA '&LACI5- T&'A(;UTICA &F&CTI1A C4-+UCTAS ('&SC'I(TAS 6 ('4SC'I(TAS I-T&'1&-CI4-&S (4SITI1AS 79 79 7= 72 73 <7 <> <> <A <C <C <3 98 97 C4,('&SI5- &,(BTICA &,(AT?A A1A-:A+A* 2 3 3 78

Ca)*'$l II. DESARROLLO EMP+TICO 7* <* 9* =* >* A* 2* C* +&FI-ICI4-&S &,(AT?A &@ACTA & I-&@ACTA C4,(4-&-T&S A-AL5"IC4S (A'A LA AT&-CI5- &,(BTICA ('I-CI(I4S (A'A "UIA' U-A -I1&L&S +& &,(AT?AD &,(AT?A AS(&CT4S TBCTIC4S &,(AT?A 6 1AL4'&S +&L T&'A(&UTA 9< Ca)*'$l III. PROCESO DE RUPTURAS , REPARACIN 7* <* 9* +&FI-ICI5- +& LA 'U(TU'A +& LA 'T TI(4S +& 'U(TU'AS +& LA 'T ('4C&S4 +& '&(A'ACI5- +& LAS 'U(TU'AS
U&-A

BSICA 6

&,(AT?A &- LAS FAS&S +&L ('4C&S4 T&'A(;UTIC4

99 99 9A 9A

=* >*

('I-CI(I4S "&-&'AL&S +& LA ,&TAC4,U-ICACI592 ('I-CI(I4S &S(&C?FIC4S +& LA ,&TAC4,U-ICACI592 93 93 93 93 =8

Ca)*'$l IV. APERTURA PERSONAL DEL TERAPEUTA 7* <* 9* =* >* +&FI-ICI5TI(4S +& A(&'TU'A &F&CT4S I-,&+IAT4S I,(LICACI4-&S CL?-ICAS C4-T'AI-+ICACI4-&S (A'A SU US4 =7 Ca)*'$l V. CMO INCREMENTAR LA MOTIVACIN 7* <* 9* C4-C&(TUALI:ACI5&-T'&1ISTA ,4TI1ACI4-AL ,4+&L4 +& ('4CEASFA 6 +ICL&,&-T&

=9 =9 =A >= A7 A7 A7 A> A2 A2 A2 28 29 29 29 2> 2A 22

Ca)*'$l VI. CMO REDUCIR LA RESISTENCIA 7* <* 9* +&FI-ICI4-&S I-+ICA+4'&S (A'A '&C4-4C&' LA '&SIST&-CIA A+A(TA-+4 LA T&'A(IA A L4S -I1&L&S +& LA '&SIST&-CIA

Ca)*'$l VII. PERSONALI-ANDO LA RELACIN TERAPUTICA 7* <* 9* C4-C&(TUALI:ACI5,A'CA+4'&S CL?-IC4S LA (4STU'A 5(TI,A +&L T&'A(&UTA

Ca)*'$l VIII. SITUACIONES ESPECIALES EN LA CL(NICA 7* <* 9* =* >* I-T'4+UCCI5(ACI&-T& A-"USTIA+4 (ACI&-T& A(BTIC4 (ACI&-T& GU& LL4'A (ACI&-T& 1&'
4''B"IC4

A* 2* C* 3*

(ACI&-T& GU& -4 EA (ACI&-T& A"'&SI14

LA

2C C8 C< C9 C= C> C2 C2 C3 3= 33 33 783

U'-4UT 6 &L

(ACI&-T& GU& A,&-A:A C4- SUICI+A'S& (ACI&-T& GU& &@I"& '&S&'1A +& LA I-F4',ACI5-

78* (ACI&-T& GU& '&S&'1A I-F4',ACI5- EASTA &L FI-AL 77* (ACI&-T& S&+UCT4' Ca)*'$l IX. CMO MEJORAR LOS RESULTADOS EN PSICOTERAPIA 7* <* 9* &L (ACI&-T& +IF?CIL -U&1AS +I,&-SI4-&S +IA"-5STICAS &L ,4+&L4 +& LA''6
&UTL&'

(STS)

Ca)*'$l X. EL AUTOCUIDADO DEL TERAPAEUTA 7* <* 9* =* &L S?-+'4,& +&

U'-4UTD

+&S"AST& (4' &,(AT?A ('&1&-CI5- 6 T'ATA,I&-T4 +&L AUT4CUI+A+4 +&L T&'A(&UTA +&S"AST& (4' &,(AT?A

778 77=

Ca)*'$l XI. MODELO DE SISTEMATI-ACIN DE PRIMERA ENTREVISTA 7* <* I-T'4+UCCI5('I,&'4S (AS4S 6 TA'&AS ,BS I,(4'TA-T&S 772 77C 7<9

RE.ERENCIAS BIBLIOGR+.ICAS

PRLOGO
'ecientemente, una llamada telef%nica nos convoc% a un Eospital donde estaHa internada una paciente que necesitaHa consulta* Fuimos con el +r* Carlos ,ussi* +urante m0s de media !ora escuc!amos las an#ustias de ,ar$a, una seIora que frisaHa los >8 aIos, que se encontraHa en un estado lastimoso* 'elataHa sus sufrimientos con e.presiones patticas de dolor, mientras lloraHa desesperadamente* Eac$a cinco meses que no dorm$a m0s que dos o tres !oras por d$aJ situaci%n que se !aH$a a#ravado a)n m0s las )ltimas noc!es, cuando no !aH$a pod$a pe#ar los oKos ni por un dic!oso momento* Con su rostro fruncido y estra#ado, el cuerpo crispado, respirando con a#itaci%n, suplicaHaD LM-o puedo m0sN (or favor, Mdenme al#o para dormirN Ten#o una electricidad que me recorre todo el cuerpo* ,e tiemHlan las manos y las piernas* -o ten#o fuerOas en las piernas* Ten#o miedo de caerme* ,e duele la nuca y la caHeOaPQ EiOo una pausa mientras se masaKeaHa la Oona posterior de la caHeOa en un intento de conse#uir cierto alivio* &ntonces, el +r* ,ussi comenO% !aHlar* Le diKoD L"raciela, entendemos perfectamente lo que usted est0 sufriendo* SaHemos que es al#o terriHle* -os asomHra que !aya soportado tanto* Usted est0 padeciendo un trastorno severo de ansiedad, donde el insomnio es uno de los s$ntomasQ* Le e.plic% cu0les eran todos los s$ntomas, su Hase neurol%#ico, psicol%#ica y las condiciones sociales que lo !aH$an #enerado* ,ar$a deK% de llorar para escuc!ar con atenci%n creciente* A medida que las palaHras esclarecedoras le fueron lle#ando su rostro se fue distendiendo y apaci#uando* '0pidamente se creo un laOo invisiHle pero muy real de comunicaci%n, donde las palaHras flu$an serenas alcanOando notaHles resultados Hien!ec!ores* Las pre#untas eran contestadas con sapiencia y calideO* Una misteriosa alquimia iHa producindose en ,ar$a, que sorprendentemente se sent$a comprendida y contenida* &l +r* ,ussi le enseI% a ,ar$a como deH$a respirar para controlar la ansiedad, en forma muy diferente a la manera a#itada como lo estaHa !aciendo, L!iperventilando y aumentando el di%.ido de carHono en la san#re, lo cual contriHuye a aumentar la ansiedadQ* La seIora puso sus manos soHre la parte HaKa del aHdomen, para perciHir el fluKo de aire soHre el diafra#ma y como !acer para HaKarlo desde los pulmones* Se olvid% de sus an#ustias y de su insomnio pertinaO* +urante varios minutos se concentr% en la respiraci%n, calm0ndose notaHlemente* Finalmente, le recet% un medicamento y le dio varios conseKos para poder conciliar el sueIo* Una semana despus la vimos constituida en otra persona* LUsted saHe que 7

el otro d$a, me fui a la cama a la oc!o de la noc!e y dorm$ !asta las oc!o del otro d$a* M-o lo pod$a creerNQ* EaH$a recuperado mila#rosamente el sueIo, durmiendo todos las noc!es en forma placentera y recuperadora* &n esa entrevista oHserv en acci%n muc!os de los conceptos que el +r* ,ussi e.plica en este liHro* Fue una lecci%n e.celente de c%mo se construye la relaci%n teraputica y se eKerce el arte admiraHle de alcanOar a sintoniOarse emocionalmente con el cliente, que ,ussi le llama Ldesarrollo emp0ticoQJ c%mo !ay que tratar al paciente que llora y oHtener los meKores y r0pidos resultados en terapia, aplicando los conceptos que conducen al camHio saludaHle* &se encuentro con ,ar$a no fue una entrevista LprofesionalQ con un especialista, llena de tecnicismo, por el contrario, fue un encuentro !umano, afectuoso, aco#edor, de quienes parec$an conocerse por aIosJ un di0lo#o amistoso entre un sufriente Ren un estado e.tremo de e.tenuaci%n R, que encontr% la palaHra que le devolvi% la esperanOa y le !iOo reencontrar la salud* (ara m$, esa consulta no result% sorprendente, aunque los resultados lo fueron* +urante quince aIos traHaK con Carlos ,ussi y conoOco muy Hien sus cualidades profesionales y !umanas* Fue una nueva muestra de muc!as consultas que !e tenido el privile#io de realiOar a lo lar#o de tantos aIos de traHaKo en equipo* (or ese motivo es que aconseKo con entusiasmo esta oHra para todo terapeuta que desee meKorar sus resultados cl$nicos* Aqu$ encontrar0 la e.periencia acumulada de aIos de de consultorio en forma de claves conductoras para alcanOar tratamientos e.itosos* &s necesario aclarar que sta es una oHra para especialista* ,uy dif$cilmente la podr0 entender quien no transita por estos espacios de ayuda* &st0 presentada como un liHro de te.to, para dar seminarios y cursos de entrenamiento en !aHilidades teraputicas* Si Hien trata de las verdades sutiles y candentes de la vida, est0n e.puestas en forma conceptual y aludiendo continuamente a las diferentes teor$as de la psicolo#$a cl$nica* &s una suerte de caKa de !erramientas para que el terapeuta aprenda a usarlas a fin de lo#rar alcances insospec!ados, apaci#uando los fue#os del alma en la nevera de la comprensi%n emp0tica y movindose con aceitada a#ilidad entre los intersticios, muc!as veces dif$ciles y ries#osos, de la consulta cl$nica* &s incre$Hle como esas e.!alaciones del aire, esos vientecillos m$nimos, esos ruidos suaves que llamamos palaHras, pueden tener tanto efecto cuando lle#an a penetrar con saHidur$a en los o$dos y la masa #ris del cereHro de una persona* (ueden ser como luces que iluminen las c0maras oscuras del alma, trayendo nueva ener#$a a quien la !a perdido* &ste liHro trata precisamente de eso, del uso e.clusivo y e.cluyente de las palaHras, de las !erramientas del terapeuta, de las !aHilidades para crear esa atm%sfera imprescindiHle de comunicaci%n que lleve a trasmitir la cura Hien!ec!ora y el an!elado Hienestar mental*

Au#uramos el meKor de los .itos a esta oHra fruto de la e.periencia acumulada de un e.celente y querido profesional* +r* ,ario (ereyra Universidad de ,ontemorelos, -uevo Le%n, ,.ico

INTRODUCCIN
La educacin de los profesionales de la salud (y especficamente en el campo de la salud mental), debe tener como objeti o la ad!uisicin de las competencias necesarias para lle ar a cabo las tareas profesionales" Los programas deben orientarse #acia el logro de estas tareas, la competencia profesional y la capacidad de afrontar situaciones nue as y no a la retencin o recuerdo de informacin$" M. Gar/*a Bar&%r GENERALIDADES La psicoterapia como todo arte se aprende #aciendo y no sabiendo$ Tradicionalmente, los sistemas de capacitaci%n del recurso !umano en el campo de la salud mental, !an estado Hasados fundamentalmente en la transmisi%n de cate#or$as anal$ticas y de recursos tcnicos, teniendo en #eneral, poca relevancia el aprendiOaKe de las competencias necesarias para su implementaci%n y el Huen uso de los mismos* ,0s a)n, las teor$as y tcnicas que en s$ mismas son entidades aHstractas, encuentran sustancialidad, una veO tamiOadas por la persona del terapeuta* &s as$ como esta, se constituye en la piedra an#ular soHre la cual descansa todo el proceso teraputico* (or otro lado, el aprendiOaKe de las !aHilidades teraputicas implica un verdadero proceso art$stico, en el cual el terapeuta deHe aprender a LtallarseQ a s$ mismo, con la finalidad de poder acomodar sus intervenciones de acuerdo a la diversidad de los colectivos consultantes* &staHlecer una Huena relaci%n teraputica, promover la empat$a, incrementar la motivaci%n al camHio y disminuir al mismo tiempo los niveles de resistencia de los pacientes, y aprender a controlar su propio enoKo y tamHin su ansiedad, constituyen al#unos de los desaf$os m0s importantes que la pr0ctica cl$nica impone a todo aquel que se dedique a traHaKar como psicoterapeuta* Asimismo, la adquisici%n de las

diversas destreOas por parte del terapeuta, s%lo son posiHles de Lapre!enderlasQ desde su propio estilo y en el marco de la interacci%n con modalidades de consultas muy variadas (intimidatorio, a#resivo, seductor, empala#ador, desesperante, entre otros)* CaHe consi#nar por )ltimo que, el dominio profesional de las !aHilidades propuestas, constituye uno de los caminos mas adecuado para oHtener los meKores resultados en terapia y adem0s poder lo#rarlo con el menor costo emocional posiHle, tanto para el terapeuta como para el consultante* PROPSITO , ESTRUCTURA Se plantea como prop%sito el contriHuir al desarrollo de un tipo de pr0ctica psicoteraputica, informada y #uiada, por los resultados de la investi#aci%n soHre el .ito en psicoterapia, de manera tal de poder ma.imiOar los $ndices de eficacia y eficiencia profesional* As$, pues, el principio or#aniOativo que !a permitido seleccionar y articular los contenidos de los diferentes cap$tulos de este liHro, se sustenta en el concepto de efecti idad terap%utica* 'esulta pertinente seIalar entonces, que las investi#aciones acumuladas en los )ltimos cuarenta aIos soHre efectividad teraputica, seIalan que los factores comunes e inespec$ficos de la relaci%n teraputica, resultan m0s relevantes en la determinaci%n de los resultados que la teor$a y tcnica que los terapeutas utiliOan* (or lo tanto, el nfasis estar0 puesto en el desarrollo de ciertas !aHilidades y competencias H0sicas, tendientes a poder estaHlecer una Huena alianOa de traHaKo, como fundamento de una pr0ctica psicoteraputica ri#urosa y eficiente* TamHin, se aHordar0 un modelo de entrevista motivacional, la cual puede ser utiliOada de manera eficiente en las diferentes presentaciones cl$nicas, con especial valor para traHaKar con pacientes que presentan poco inters y escasa disposici%n al camHio* &l an0lisis de la resistencia, y la descripci%n de aquellos procedimientos teraputicos m0s adecuado para su remoci%n, ser0n tamHin oHKetos de nuestro traHaKo* La descripci%n y elaHoraci%n de estrate#ias espec$ficas para traHaKar con ciertas situaciones cl$nicas especiales, que !aHitualmente producen en el terapeuta un marcado estado de incomodidad y malestar emocional, forma parte tamHin de los temas presentados* 4tro aspecto de relevancia que !emos incluido se refiere a la investi#aci%n soHre resultados en psicoterapia, la cual tamHin !a permitido reformular las cate#or$as dia#n%sticas tradicionales, mereciendo especial atenci%n el

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dia#nostico de ciertas caracter$sticas de los pacientes que se corresponden con ciertas caracter$sticas de los terapeutas* &l apareamiento o matc#ing de esas nuevas dimensiones dia#n%sticas, se traduce en resultados mas satisfactorios* (ara ello se requiere entonces, aprender a utiliOar los diferentes recursos teraputicos de manera diferenciada y en funci%n de los nuevos !allaO#os investi#ativos, a los efectos de incrementar el .ito teraputico Asimismo, nos ocuparemos de los aspectos m0s personales del terapeuta, los cuales comprenden espec$ficamente, el adiestramiento de un conKunto de !aHilidades de autocontrol y de autocuidado, con la finalidad de prevenir los efectos deletreos m0s comunes que aparecen en el terapeuta como consecuencia de la pr0ctica cl$nicaD el s$ndrome del estar quemado o &urnout, y el des#aste por empat$a o compassion fatigue* (or )ltimo, se !ace referencia a un modelo de sistematiOaci%n de primera entrevista desde el enfoque de (alo Alto o InteraccionalSestrat#ico, considerando que el modelo propuesto, enriquecido a su veO por los aportes investi#ativos de los )ltimos aIos, !a demostrado ser, dentro de la psicoterapia Hreve, uno de los m0s eficaces para la resoluci%n de proHlemas* Los fundamentos epistemol%#icos est0n Hasados en una epistemolo#$a sistmica, ciHerntica y constructivista* Se postula que toda psicopatolo#$a o la diversidad de las proHlem0ticas !umanas, se dan en el marco de la interacci%n (con uno mismo, con otros o con el mundo), por lo tanto todo comportamiento deHe ser entendido y si#nificado dentro de determinado conte.to* &l constructivismo sostiene que no !ay verdades un$vocas y que cada suKeto construye su propia realidad, principio que impre#na todos los procedimientos teraputicos* DESTINATARIOS &l liHro est0 destinado a todos aquellos profesionales de la salud mental (psic%lo#os, psiquiatras, traHaKadores sociales, psicopeda#o#os, musicoterapeutas, enfermeros, counselors, mediadores, pastores, etc) y tamHin a estudiantes avanOados de las respectivas disciplinas mencionadas, interesados en desarrollar las !aHilidades cl$nicas, en el marco de las psicoterapias Hreves y con orientaci%n !acia la inte#raci%n de recursos psicoteraputicos*

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12

Ca)*'$l I LA RELACIN TERAPUTICA

La relacin es lo !ue cura"$ Ir0"1# ,all 1

2.

LA ALIAN-A TERAPUTICA COMO PREDICTOR DE RESULTADOS

Una #ran cantidad de resultados de investi#aciones realiOadas durante los )ltimos =8 aIos, !an permitido demostrar, que la alianOa teraputica no es un prerrequisito para un tratamiento e.itoso sino que es el tratamiento* Lue#o de muc!as investi#aciones, las terapias que !an proHado ser m0s eficaces son aquellas en las que los clientes perciH$an un laOo teraputico Heneficioso y un mutuo acuerdo de metas* &n palaHras de eutler y Strupp (73CA) la compleKidad y sutileOa de los procesos psicoteraputicos no pueden ser reducidas a un conKunto de tcnicas porque las tcnicas coHran si#nificado y, a su veO, efectividad, a travs de una interacci%n particular con los individuos que las llevan a caHo* LamHert (733<), lue#o de analiOar diversos estudios de investi#aci%n en relaci%n a los factores que determinan la efectividad en psicoterapia, concluye que las caracter$sticas y competencias personales del terapeuta tienen un efecto oc!o veces mayor en el resultado de la psicoterapia que la orientaci%n te%rica o tcnica de tratamiento* A continuaci%n se descriHen al#unos de los resultados investi#ativos m0s si#nificativos de los )ltimos aIos soHre efectividad teraputica, los cuales seIalan la enorme relevancia cl$nica que tiene para meKorar los resultados en terapia, el desarrollo de una relaci%n teraputica efectiva, como as$ tamHin, sus procesos de ruptura y reparaci%n, Los conclusiones m0s destacadas son los si#uientesD

13

7*

La calidad de la alianOa de traHaKo es considerada importantes predictores de los resultados, por lo cual Huen desarrollo de una relaci%n teraputica y como procesos de reparaci%n y ruptura, son #ravitantes en la los resultados*

uno de los m0s se infiere que, el as$ tamHin sus determinaci%n de

<S

Contamos con evidencia disponiHle para sostener que, los procesos espec$ficos de e.presi%n de los sentimientos ne#ativos de los pacientes, se#uidos de conductas no defensivas por parte de los terapeutas, Kue#a un rol si#nificativo, en la resoluci%n de las rupturas de la alianOa* Al#unas de estas evidencias demuestran la relaci%n entre los procesos de resoluci%n dentro de una sesi%n y el meKoramiento de la alianOa dentro de la misma* TamHin, se !a podido constatar que, un patr%n de quieHre y reparaci%n de la alianOa desarrollado durante el curso del tratamiento, est0 asociado con resultados positivos* (or )ltimo, tenemos al#unas evidencias que sostienen que en los casos de poHres resultado e.iste un patr%n de complementariedad o de circulo vicioso, en el que el terapeuta responde a las comunicaciones !ostiles de los pacientes con comunicaciones !ostiles de su parte*

9S

=S

Como antecedentes importantes, adem0s de los traHaKos mencionados, se podr$a citar a las revisiones de estudios de investi#aci%n en psicoterapia, llevados a caHo por LamHert, S!apiro y er#in (73CA), los cuales tienen la particularidad de aHarcar varias dcadas de inda#aci%n, la de utiliOar una #ran variedad de diseIos metodol%#icos y adem0s el !aHer sido realiOados soHre la Hase de un amplio ran#o de des%rdenes mentales en poHlaci%n adulta*

2.

ELEMENTOS GENERALES DE LA RELACIN TERAPUTICA

To!n -orcross (<88<), en un traHaKo notaHle en el cual re)ne diversos estudios de metaSan0lisis realiOados durante los )ltimos cuarenta aIos de investi#aci%n soHre la relaci%n teraputica, !a podido constatar que los elementos #enerales de la relaci%n con efectividad demostrada son los si#uientesD AlianOa teraputica Co!esi%n en terapia de #rupo &mpat$a 14

 Creaci%n de metas en com)n y desarrollo de e.pectativas de colaHoraci%n entre paciente y terapeuta* &n cuanto a los aspectos m0s espec$ficos e individuales de la relaci%n teraputica con efectividad demostrada para meKorar los resultados en terapia, se mencionan el nivel de resistencia del paciente y el deterioro funcional* (or otro lado, "aston (7338), define a la alianOa de traHaKo en los trminos si#uientesD aS Una relaci%n afectiva del paciente !acia el terapeuta* HS La capacidad del paciente para traHaKar con un sentido de prop%sito en la terapia* cS La comprensi%n emp0tica y compromiso del terapeuta en el proceso* dS &l acuerdo entre el paciente y terapeuta soHre las metas y tareas de la terapia* Asimismo, diversas investi#aciones muestran que, la alianOa teraputica es un factor que no solamente precede a los camHios sino que, adem0s, es un in#rediente activo de la psicoterapia* Como s$ntesis de los factores que contriHuyen al camHio teraputico se !a de tomar en cuenta los estudios realiOados por LamHert (733<), y tamHin aquellos llevados a caHo por T!on -orcross (<88<), en los cuales se formula una estimaci%n apro.imada de los factores que afectan al resultado de la psicoterapia y su contriHuci%n relativa*

504 254 Ca6&" E7'ra'%ra). R%la/. T%ra). T8/1"/a 254 304 E7)%/'a'"0a!

15

."#$ra 29 ContriHuci%n relativa de los factores que influyen en el resultado de la psicoterapia (LamHert y -orcross) 29 .ACTORES COMUNES DE LA RELACIN TERAPUTICA D (98U) o inespec$ficos de la relaci%n teraputica comprenden un conKunto de variaHles que se encuentran en muc!os modelos te%ricos (p*eK*, aceptaci%n positiva, empat$a, validaci%n, calideO, apertura del terapeuta)* 29 CAMBIO EXTRATERAPUTICO D(=8U) son factores relacionados por una parte con la personalidad del cliente, tales como, fuerOa yoica, recursos de afrontamientos, aspectos resilientes, y por otra, con su entono m0s inmediato, como eventos fortuitos y el soporte social, variaHles que contriHuyen si#nificativamente a la meKor$a del paciente, independientemente de lo que suceda en la terapia* 59 EXPECTATIVAS DE RESULTADOS D (7>U) el camHio resulta del !ec!o que el paciente saHe que se le va ayudar, el cual deriva a su veO, de la crediHilidad puesta en el a#ente dador de ayuda* &l presti#io conse#uido, como as$ tamHin, la comunicaci%n verHal de una persona a otra que recomienda a determinado profesional, crea y fortalece esas e.pectativas, las cuales operan como fuerOas curativas antes de !aHer comenOado la terapia* 39 TCNICAS: (7>U) comprende a los procedimientos espec$ficos de una psicoterapia (p*eK*, interpretaci%n, desensiHiliOaci%n sistem0tica, reestructuraci%n co#nitiva, etc*) Adem0s, diversos autores V eutler y ClarWin (7338)V, consideran que el resultado teraputico est0 m0s li#ado a lo que el terapeuta transmite y es a su veO, un producto deD 7S <S 9S =S Una 'ctitud terap%uticaD que deHe perciHirse como calideO, optimismo, inters, y aceptaci%n* (doneidadD para delinear un contrato que especifique el curso, la duraci%n, y el proceso de la terapia, incluyendo los roles de amHos* )abilidades terap%uticasD para considerar el enoKo del paciente sin ponerse a la defensiva* (maginacin creati aD curiosidad y entusiasmo durante los procesos de descuHrimientos*

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5.

COMPONENTES DE LA RELACIN TERAPUTICA E.ECTIVA

+e acuerdo a lo e.presado, se concluye que, el estaHlecimiento de una relaci%n teraputica en la cual se acuerde inicialmente, traHaKar Kuntos entre terapeuta y paciente, es considerada la estrate#ia primordial dentro del proceso teraputico* 6, adem0s, resulta )til para cualquier tipo de psicoterapia* &n cuanto a la descripci%n de los aspectos m0s operativos relacionados con la implementaci%n de la alianOa teraputica, es preciso formular al#unas recomendaciones, a saHerD (rimero, el terapeuta deHe tener en cuenta que el construir una relaci%n teraputica, constituye una tarea H0sica e imprescindiHle, la cual deHer$a ocupar una Huena parte del tiempo destinado a la primera entrevista* Se#undo, el terapeuta deHe considerarla al comienOo de cada sesi%n, en las entrevistas sucesivas y fundamentalmente, toda veO que la relaci%n parece declinar o aparecen evidencias de quieHres o rupturas de la misma, tema que se aHordar0 m0s adelante. Tercero y a los efectos de clarificar a)n m0s los conceptos que se !an ido presentando, conviene formular la si#uiente pre#unta, Xcu0ndo se considera que una relaci%n teraputica es efectivaY Se postula que una relaci%n teraputica efectiva es aquella en la cual el paciente se sienteD Comprendido, validado y apoyado* Considera al terapeuta cre$Hle, id%neo, respetuoso y c0lido* &stima al terapeuta sensiHle y !umano, dispuesto a la apertura personal* 6 perciHe al terapeuta como emp0tico

4tros autores ( ordin, Safran, Se#al) sostienen que la relaci%n teraputica efectiva, tiene tres componentes esenciales* &llos sonD Transferencia AlianOa de traHaKo Apertura o intercamHio personal del consultante y terapeuta

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Se entiende por transferencia, a una relaci%n real, que toma en cuenta la mutua respuesta del paciente y del terapeuta, incluyendo tamHin las percepciones no distorsionadas en el aqu$ y a!ora y enlaces autnticos, confianOa, respeto y afecto del uno por el otro* La transferencia se diferencia de la alianOa teraputica en los si#uientes aspectosD &l foco de e.ploraci%n es puesto soHre mundo intraps$quico* &l paciente es el oHKeto de estudio*

&n camHio, la alian*a se caracteriOa porqueD el oHKeto de estudio es la relaci%n* el paciente y terapeuta est0n involucrados* e.iste una influencia mutua*

'especto a la alianOa de traHaKo, fue ordin (7323), quien reformul% este concepto, desde una perspectiva m0s inte#radora y transte%rica, seIalando que una Huena alianOa teraputica era el prerrequisito para el camHio en todas las formas de psicoterapia* &n efecto, conciHe a la relaci%n entre terapeuta y cliente como una alianOa que est0 inte#rada por dos dimensiones, una relacional (o #eneral) constituida por el v$nculo que se estaHlece entre cliente y terapeuta, y otra tcnica (o espec$fica), confi#urada por las tareas y las metas de la terapia* A continuaci%n se descriHen cada uno de estos componentesD 7* +nculoD se refiere a la cualidad afectiva de la relaci%n entre terapeuta y paciente* (lantea el fluKo afectivo de manera Hidireccional y se enfatiOa la comprensi%n emp0tica* <* Tareas de la terapiaD son las actividades espec$ficas con las que se deHe comprometer el paciente para Heneficiarse del tratamiento* 9* ,bjeti os o -etasD se !ace soHre la Hase de un acuerdo entre terapeuta y paciente* Se#)n ordin, la fortaleOa de la alianOa teraputica, es una funci%n del #rado de acuerdo alcanOado entre terapeuta y paciente, acerca de las tareas y metas de la terapia, como as$ tamHin, de la calidad del v$nculo afectivo entre ellos* (or )ltimo, caHe seIalar que, si Hien, el proceso de construcci%n de la relaci%n est0 Hasado en una participaci%n activa entre el paciente y terapeuta, en )ltima

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instancia, lo que verdaderamente !ace que una relaci%n teraputica sea efectiva, es la percepci%n positiva que el consultante tiene del terapeuta (apreciaci%n que incluye los aspectos personales y el rol profesional ) esto es, el cliente es quien en definitiva determina y eval)a, el #rado de relevancia alcanOado en la relaci%n con su terapeuta* Gueda claro entonces que, el apoyo emp0tico transmitido por el terapeuta se sustenta en las percepciones del paciente, el cual sur#e cuando ste estima al profesional como a al#uien dotado de crediHilidad, con capacidad para persuadir, !0Hil para la comprensi%n co#nitiva y emocional, c0lido, dispuesto a la apertura personal, contenedor y dador de apoyo* (ero, para transmitir esas percepciones, el terapeuta deHe ser considerado sensiHle a los si#nificados y sentimientos que suHyacen a la comunicaci%n del paciente, no solo a lo que comunica aHiertamente, solo as$, el paciente !aHr0 de sentirse comprendido y valorado* As$ pues que, una Huena parte de las actividades del terapeuta en las etapas tempranas de la relaci%n teraputica deHer$a consistir en crear y fortalecer esas percepciones* ,ediciones de la relaci%n teraputica con resultados positivos, revelan que el apoyo emp0tico, es incentivado tanto por lo que el terapeuta !ace (conductas prescriptas) como por lo que no !ace,(conductas proscriptas), es decir, que las conductas prescriptas Kunto a las proscriptas, alientan las percepciones positivas del paciente, las primeras cuando est0n presentes, y las se#undas por su ausencia*

3.

CONDUCTAS PRESCRIPTAS , PROSCRIPTAS A continuacin se describen las conductas mencionadas con algunos ejemplos

conductas prescriptas (alientan las percepciones positiva cuando est0n presentes), esto es, cuando el terapeutaD 7S 'econoce la presencia de los sentimientos del paciente* <S Lo#ra y e.presar una comprensi%n autntica soHre estos sentimientos* 9S Lo#ra una comprensi%n fenomenol%#ica de los si#nificados y percepciones del paciente* =S &s conocedor e.perto, id%neo, no autoritario* >S Lo#ra comunicar un inters #enuino soHre el sufrimiento del paciente* AS Lo#rar e.presar aceptaci%n por caracter$sticas inusuales, temidas o inaceptaHles para el paciente*

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2S &s confiaHle, es decir, mantiene paciente*

los compromisos contra$dos con el

Conductas .roscriptas, son aquellas que incentivan una alianOa positiva cuando est0n ausentes* Un terapeuta eficaO noD 7S Critica o corri#e a un paciente* (or eKemplo, una madre que intent% suicidarse, el terapeuta le diceDQcomo va a !acer eso, no !a pensado en sus !iKosQ*

<S TuO#a el Hien y el mal, eval)a el valor de lo que el paciente descriHe* LLo que usted dice no tiene sentido y su esposa no merece ser tratada de esa maneraQ* L&st0 muy mal actuar as$Q* L+eHer$a camHiar su actitudQ* LTu eres muy desa#radecido con tus padresQ* 9S Asume que saHe lo que el paciente piensa o cree* Sin antes de contar con toda la informaci%n necesaria el terapeuta se adelante al relato del paciente y le diceDQ&n realidad lo que a usted le sucede es que tiene miedo de tomar decisionesL* Ante lo cual, el paciente respondeDQ-o es as$, lo que a mi me parece es que estoy confundido y realmente no s que camino tomar para salir de mi proHlemaQ* =S Trata de convencer al paciente para que camHie de opini%n* TerapeutaD LaHandonar los estudios a!ora es lo peor que podr$as !acer, deHer$as pensarlo y tomar una decisi%n m0s delanteQ* >S +esacredita o minimiOa el punto de vista del paciente soHre lo que es real o valioso* TerapeutaDQTu est0s equivocado, eres demasiado Koven para entender los proHlemas de los adultosQ* AS Interrumpe el fluir de ideas y sentimientos del paciente prioriOando sus necesidades personales a las del paciente* TerapeutaD LSi espere que yo primero quisiera decirle al#o***Q 4, cuando un paciente que necesita descar#ar su car#a de desdic!a es interrumpido por el terapeuta camHiando de tema o !acindole pre#untasQ*

2S 1iola las e.pectativas de confianOa del paciente* -o lo atiende por telfono cuando previamente acord% !acerlo, no asisti% a la entrevista y no avis%* 1entil% informaci%n confidencial* CS Se pone a la defensiva y se enoKa por la e.presi%n de ideas o sentimientos del paciente* &s com)n que, el terapeuta trasmita su !ostilidad en forma 20

anal%#ica a travs de los #estos, de su mirada, su postura corporal y tamHin de una manera m0s sutil pero poderosa, por medio de la entonaci%n de la voO (elevar el tono de la vos) Strup y inder (7332) encontraron que, a)n en una muestra de terapeutas e.pertos y e.itosos, nin#uno era capaO de maneKar el enoKo del paciente con eficacia y sin ponerse a la defensiva*

Cuando el terapeuta viola las proscripciones, se produce un quieHre en la relaci%n, mientras que, el ad!erirse a las conductas prescriptas permite su reparaci%n* La terapia procede entonces, soHre la Hase de un proceso de quieHres y reparaciones de la relaci%n teraputica, deHiendo el terapeuta favorecer durante las entrevistas, un Halance positivo !acia la presencia de las conductas prescriptas* Se Husca alcanOar un Halance que permita que nunca de lo perciHido por el paciente como positivo de la relaci%n, decai#a !asta un punto tal, que se perciHa como m0s dominante en la interacci%n, que la percepci%n de estar reciHiendo apoyo y empat$a* Si el Halance cae del lado de estimular la empat$a, incentiva el optimismo, la fe y la motivaci%n del paciente, y contriHuye tamHin a curar las !eridas producidas en la relaci%n* (or el contrario, si el Halance es ne#ativo, #enera un quieHre en la relaci%n teraputica, se#uido de una disminuci%n del inters al camHio, de un incremento de la resistencia y del aHandono prematuro del paciente al tratamiento*

5.

INTERVENCIONES POSITIVAS

+iversos procedimientos !an sido diseIados ( eutler et al*) para promover las conductas prescriptas e in!iHir al mismo tiempo las conductas proscriptas* 0sicamente se descriHen cuatro, y son los si#uientesD 29 El reflejo es un procedimiento teraputico inicialmente propuesto por 'o#ers, para inducir conciencia de los estados emocionales y para transmitir empat$a* Consiste en identificar y clasificar, sin KuO#ar, los sentimientos que suHyacen a los comentarios e.pl$citos del paciente* Un refleKo productivo es el que identifica un estado emocional casi desconocido o con resistencias a ser e.presado en voO alta por el paciente y son en #eneral de tono ne#ativo, ya que, son los m0s proclives a ser reprimidos. +entro de esos estados emocionales ne#ativos, se incluyen los si#uientes tristeOa, enoKo, miedo y dis#usto* 1ariaciones y meOclas de estas emociones primarias incluyen dolor (enoKo), celos (miedo y enoKo), ira (enoKo), depresi%n (enoKo), irritaci%n (dis#usto), recelo (miedo), etc* Sin emHar#o, la acci%n de

21

clasificar sentimientos es complicada porque frecuentemente la #ente considera a sus ideas, estados afectivos y de 0nimo como LsentimientosQ* Los refleKos se diri#en !acia los sentimientos y no !acia los pensamientos* Si un terapeuta clasifica un pensamiento, esto es, una interpretaci%nSSun procedimiento de quieHre de la relaci%n* La distinci%n es m0s que sem0ntica* Una Husca aumentar el estado de conciencia, la otra producir insig#t" Los pensamientos son interpretaciones soHre eventos, incluyendo a los sentimientos* 'efleKar apropiadamente requiere que el terapeuta est Lemp0ticamente sintoniOadoQ* (ara distin#uir entre refleKar y !acer una interpretaci%n, puede ser )til pensar soHre la construcci%n de las oraciones que se usan en la comunicaci%n tanto del paciente como del terapeuta* Cuando uno dice, L,e siento deprimidoQ est0 e.presando un sentimiento* Cuando uno dice, Lsiento que estoy deprimidoQ est0 interpretando el si#nificado de la e.periencia* A pesar de que pacientes como los del eKemplo pueden usar la palaHra LsentimientoQ para descriHir la e.periencia, la frase muestra un pensamiento, no un sentimiento* Una manera de refleKar, en el primer caso, puede serD LSe siente desesperanOadoQ* &sta respuesta toma la e.presi%n de sentimiento del paciente y a#re#a una dimensi%n de severidad, focaliOando en los sentimientos que acompaIan, desesperanOa y desamparo. &n el se#undo eKemplo mencionado, el refleKo puede tener un toque diferente, como L(arece estar realmente confundido y tal veO un poco asustado por no saHer cu0l es el si#nificado de todos sus s$ntomasQ* Aqu$ el terapeuta pone el foco en el temor que puede asumirse que est0 presente cuando uno no est0 se#uro soHre sus sentimientos* (ara !acer esto Hien, el terapeuta deHe estar en sinton$a con el tono emocional y con las seIales de la voO, el len#uaKe y el cuerpo del paciente* &n este eKemplo y en el anterior, el terapeuta emp0ticamente sintoniOado trata de identificar el sentimiento que est0 por detr0s de la frase y permitir que se e.prese, aumentando el estado de conciencia del paciente y semHrando la sensaci%n de comprensi%n en el plano emocional* Tanto en el len#uaKe del paciente como en la respuesta del terapeuta, es importante diferenciar pensamientos de sentimientos* Un pensamiento o interpretaci%n puede distin#uirse de un sentimiento por medio de dos prueHasD 7) se puede insertar con l%#ica la palaHra LqueQ delante del sentimientoJ y <) se puede camHiar la palaHra LpiensoQ por LsientoQ sin camHiar el si#nificado* Asimismo un terapeuta que responde, Lte sent$s aHusadoQ est0 refleKando* Uno que

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dice L!an a aHusado de vosQ o, Lsent$s (crees) que !an aHusado de vosQ, est0 interpretando* La respuesta del paciente #eneralmente indica cu0ndo se !a refleKado eficaOmente* &sto se manifiesta a partir de un reconocimiento de la valideO de lo que se !a refleKado, frecuentemente acompaIado por la e.presi%n de sorpresa o #usto por reconocer un nuevo elemento en su estado emocional* &sto deKa al paciente con la sensaci%n de !aHer sido entendido por el terapeuta en un nivel H0sico, el nivel emocional* 2- Sintetizar es un procedimiento que simplemente clarifica y resume la respuesta verHal del paciente* -o provee nada nuevo a los comentarios del paciente, y se utiliOa espec$ficamente para incentivar la sensaci%n de !aHer sido comprendido, a nivel intelectual* Transmite una actitud de atenci%n y confirma que el terapeuta est0 escuc!ando* &n su forma m0s simple la s$ntesis utiliOa casi las mismas palaHras del paciente, pero a#re#a el nfasis del terapeuta (p*eKD LTe !as sentido verdaderamente rec!aOadoQ)* A pesar de que el si#nificado no se modifica, el terapeuta s$ puede camHiar el valor refleKado en ciertos elementos* &n sus formas m0s compleKas, la s$ntesis utiliOa palaHras diferentes para a#re#ar o enfatiOar los elementos si#nificativos (p*eK* L(arecer$a que las cosas se estaHan poniendo incontrolaHlesQ)* La diferencia entre s$ntesis e interpretaci%n es que la s$ntesis si#ue inmediatamente a un comentario similar del paciente (&K* L6a no era capaO de maneKarloQ)* Sin este #rado de correspondencia de si#nificado e.pl$cito entre paciente y terapeuta, la respuesta del terapeuta se transforma en una interpretaci%n, m0s que en una s$ntesis* 3- El reconocimiento es un comentario espec$ficamente diseIado por el terapeuta para la validar lo que el paciente dice y a l mismo como persona* +e este modo, transmite m0s directamente las creencias y valores del terapeuta que el refleKar o sintetiOar* Tal reconocimiento puede estar diri#ido !acia el contenido de la comunicaci%n del paciente (LS$, tiene raO%n, no era muy claro lo que quer$a decir su madreQ) o !acia su personaD (LUsted realmente es una Huena persona, saHeQ) y se ofrece cuando un paciente parece dudar soHre dic!as cuestiones o est0 luc!ando para aumentar su autoestima. Un reconocimiento personal tiende a tener un impacto si#nificativo, pero tamHin tiende a producir Heneficios a corto plaOo 39 El ;ar a) < es un tipo de comentario diseIado para tranquiliOar y reducir la ansiedad anticipatoria de manera inmediata* 4frece estructura, predice consecuencias positivas, y lleva a remitir lo#ros pasados* TamHin e.presa el deseo y optimismo del terapeuta de ayudar al paciente a lo#rar los oHKetivos del tratamiento

23

y optimismo de que el paciente podr0 !acerlo* A partir de este proceso, se reduce la ansiedad asociada a la incertidumHre y se instaura la percepci%n de que el terapeuta es confiaHle, se#uro y est0 a disposici%n* La mayor$a de estos comentarios se diri#en a apoyar conductas pasadas del paciente, soHre las cuales se siente inse#uro, o a predecir consecuencias positivas de conductas presentes y futuras* Al i#ual que los reconocimientos, el dar apoyo revela las creencias y valores del terapeuta de manera Hastante directa* 6 tamHin, al i#ual que los reconocimientos, son m0s )tiles para facilitar el v$nculo teraputico que para producir camHios suHstanciales* &l terapeuta puede dar apoyo al paciente con comentarios como, L&stoy se#uro de que todo va a salir HienQ, o de manera menos directa con comentarios #enerales comoD Qrecuerde que la mayor$a de las veces sus decisiones !an sido HuenasQ o Lcada veO que usted tom% una decisi%n importante en su vida sinti% temorQ* Tales comentarios son )tiles para ayudar a una persona que pasa por una crisis, pero deHen ser acompaIados por intervenciones m0s provocativas para sostener un camHio a lar#o plaOo* Ayudan a que los pacientes recuerden al#una de sus fortaleOas y a aumentar la autoestima cuando !a sido daIada, pero su rol primario es que el terapeuta se vea como una persona constante, con conocimiento y disponiHle* Los terapeutas deHen usar dic!os comentarios con cautela cuando los pacientes est0n muy an#ustiados e inse#uros, recurriendo a estrate#ias m0s duraderas y de evocaci%n (p*eK* refleKar a travs de la sinton$a emp0tica) para construir la relaci%n una veO que !a pasado el estrs*

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Ca)*'$l II DESARROLLO EMP+TICO

La empata es el elemento cla e de la terapia" Su comunicacin e/plcita, especialmente durante las primeras fases, es de una importancia ital" Sin una comprensin emp0tica del mundo del cliente y de sus dificultades tal y como %l las e no #ay base para la ayuda"$ R.R.Car=$>> (73A3) 1.arece !ue no #ay nada esot%rico o sobre#umano en las cualidades !ue necesita un buen terapeuta2 Son los atributos de un buen padre y de un ser #umano #onrado !ue se comprende bastante bien a s3 mismo y entiende sus relaciones interpersonales para #acer !ue sus propios problemas no interfieran, !ue es ra*onablemente c0lido y emp0tico, no e/cesi amente #ostil o destructi o, !ue tiene aptitudes y dedicacin para trabajar cooperati amente con otros"$ H.H.S'r$)) (73C8)*

2.

DE.INICIONES La empata es tu dolor en mi cora*n$

&l desarrollo emp0tico est0 fuertemente respaldado por la investi#aci%n y es considerado el elemento m0s importante dentro de los factores comunes o inespec$ficos de la relaci%n teraputica y responsaHle esencial del .ito teraputico* 25

Carl 'o#ers, creador del modelo centrado en el cliente, formul% una serie de condiciones necesarias y suficientes para el desarrollo de la psicoterapia, Hasadas en tres componentes fundamentalesD una actitud de aceptaci%n positiva incondicional, autenticidad y empat$a* La empat$a puede definirse como una cone.i%n $ntersuHKetiva entre terapeuta y paciente, intersuHKetividad que solo se constituye cuando dos individuos !aHitan el mismo mundo* La empat$a se edifica en tanto que, cada uno pueda ponerse en el lu#ar del otro, y perciHir el mundo como el otro lo perciHe* &sto supone representarse el mundo que se representa el otro, lo que permite comprenderlo pero no necesariamente e.perimentarlo* &ntonces, la empat$a e.i#e una representaci%n compartida entre dos suKetos, a diferencia de la simpat$a que consiste en un conta#io emocional que se intercamHia entre dos individuos* Se deduce entonces que, la empat$a es una construcci%n en dos etapasD una primera, que podr$a ser llamada empat$a emocional (comprendo lo que sientes o e.perimentas) y, una se#unda, denominada empat$a de aHstracci%n (comprendo lo que comprendes)* Formulada en esos trminos, la empat$a se sustenta en el desarrollo de una meta perspectiva o meta representaci%n y, as$ es como, deHer$a el terapeuta poder conceHirla como lo#rar que el paciente comprenda que uno comprende lo que ellos comprenden* &ste enunciado si#nifica que la empat$a implica, en otros trminos, la comunicaci%n de la comprensi%n que el terapeuta !a tenido soHre los puntos de vista del paciente en cuanto a su e.periencia, sentimientos y pensamientos, es decir, desde el punto de vista de la persona* &#an (733C), considera a la empat$a desde una perspectiva ideal, como un modo de ser del terapeuta en relaci%n a sus pacientes, y no s%lo como un rol profesional o una !aHilidad comunicacional* +esde un punto de vista comunicacional, la empat$a es una !aHilidad comunicacional Hasada en dos partesD 7* <* Un foco en escuc!ar y comprender Un foco en la !aHilidad para comunicar esa comprensi%n*

+e ste modo, se considera a la empat$a como un proceso Hidireccional, en el sentido que el terapeuta, no solo deHe ser capaO de comprender, sino y fundamentalmente, adquirir la !aHilidad para comunicar lo que !a comprendido* Asimismo, plantea el fluKo afectivo de manera Hidireccional y !ace !incapi en el !ec!o de !asta que punto el paciente se siente entendido, respetado y valorado* (comprensi%n emp0tica)

26

2.

EMPAT(A EXACTA E INEXACTA

(or otro lado, el mismo autor, entiende a la empat$a como una !erramienta de c!equeoSperceptivo* Si la respuesta del terapeuta es e.acta, el cliente a menudo tiende a confirmar su e.actitud de dos manerasD 7) produciendo un movimiento de afirmaci%n o aceptaci%n de la caHeOa, es decir, a travs de una seIal no verHalJ <) usando palaHras o e.presiones comoDQeso es correctoQ o Lestoy de acuerdoQ, Les as$Q, Qe.actamenteQ* Como se puede advertir, en )ltima instancia es el paciente quien estaHlece, si la comprensi%n !a sido e.acta o ine.acta, a travs de los mensaKes verHales y no verHales (1er #r0fico)* Conviene recordar en este punto, que la falla en la respuesta emp0tica suele ser una de las causas de quieHre o ruptura de la relaci%n teraputica, tem0tica que ser0 e.plicada m0s adelante*

EL MOVIMIENTO CAUSADO POR LA EMPAT(A EXACTA E INEXACTA +eclaraci%n del paciente

'espuesta emp0tica del terapeuta &@ACTA I-&@ACTA

Confirmaci%n verHal o no verHal de la e.actitud a car#o del cliente

Indicaci%n verHal o no verHal de la ine.actitud por parte del cliente

(osterior clarificaci%n y por elaHoraci%n el cliente por el cliente

Correcci%n de lo que dice el terapeuta

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Confirmaci%n de la e.actitud con posterior elaHoraci%n y clarificaci%n por el cliente

(r%.ima ronda de di0lo#o Si la comprensi%n !a sido correcta, pero soHre todo si el terapeuta !a comunicado adecuadamente esa comprensi%n, ste proceso despierta en el paciente percepciones tales comoD CrediHilidad en el terapeuta Comprensi%n emocional Apoyo

5.

COMPONENTES ANALGICOS PARA LA ATENCIN EMP+TICA

&n relaci%n a los componentes anal%#icos que deHer$an tomarse en cuenta para conse#uir una Huena atenci%n que facilite la escuc!a emp0tica, se !an considerado los si#uientesD 7S &ncuadrarse, adoptar una postura corporal que indique mayor compromiso e implicaci%n* <S Adoptar una postura aHierta, y pre#untarseD Xen qu #rado mi postura est0 comunicando apertura y disponiHilidad al clienteY 9S A veces conviene inclinarse !acia delante, en direcci%n !acia el otro* =S ,antener Huen contacto ocular* >S Tratar de estar relativamente relaKado o de ser natural en estas conductas*

3.

PRINCIPIOS PARA GUIAR UNA BUENA COMPRESIN EMP+TICA

28

Asimismo, se !an planteado una serie de principios para guiar el Huen uso de la empat$a, y oHtener de este modo su mayor contriHuci%n al proceso teraputico* &llos sonD
7S Use la empat$a en cada etapa y paso del proceso teraputico <S 'esponda selectivamente al coraO%n de los mensaKes* 9S 'esponda al conte.to, no solo a las palaHras* =S 'ecuprese de la comprensi%n ine.acta* >S -o pretenda comprender*

5.

EMPAT(A B+SICA , EMPAT(A AVAN-ADA. NIVELES DE EMPAT(A 4s raro !ue el ser #umano no responda al calor con calor, y a la #ostilidad con #ostilidad$" Tr$a7 < Car=?$>>*

CarWuff y (erce, !an elaHorado una escala para medir la comprensi%n emp0tica en procesos interpersonales, la cual consta de niveles de empat$a que el terapeuta puede proporcionar al cliente y la cual comprende desde un nivel muy HaKo (-ivel I) a uno muy alto (-ivel 1)* A continuaci%n se presenta un caso cl$nico que permitir0 ilustrar los diferentes niveles de empat$aD (aciente de edad avanOada quin es acompaIada a la consulta por sus tres !iKos, quienes refieren que !ace unos d$as, la mam0, intent% suicidarse, in#iriendo veneno, lue#o de !aHer tenido una discusi%n seria con su esposo, como consecuencia de sus reiterados episodios de infidelidad* Al iniciar la entrevista, la paciente diceD Lnecesito un compaIero, l (marido) no me tiene porqu pedir perd%n y yo no ten#o porqu perdonarlo, necesito un compaIero, me siento estafada en el almaQ* N"0%l I Corresponde al nivel de ausencia de empata* direcci%n* -o !ay comprensi%n ni

Las e.presiones verHales y conductuales del terapeuta no apoyan las e.presiones verHales y conductuales del paciente* &l terapeuta comunica menos de

29

lo que el cliente !a e.presado por s$ mismo* &l nivel I est0 constituido por pre#untas, aseveraciones, ne#aciones o conseKos* TerapeutaD LEa#a su vida el no va a camHiarQ* L-o le de importancia*Q XCu0nto tiempo !ace que l la est0 en#aIandoY N"0%l II -in#una compresi%n, sin direcci%n* La respuesta del terapeuta s%lo suHraya el contenido del mensaKe del cliente, se ignoran los sentimientos" TerapeutaD LUsted solo reclama que l no la si#a en#aIando y adem0s de que sea un Huen compaIeroQ* N"0%l III Comprensi%n presente y sin direcci%n* &l terapeuta responde tanto al contenido como a los sentimientos" Funciona como una repetici%n tcnica* Las e.presiones del terapeuta como respuesta a las e.presiones del cliente son intercamHiaHles en esencia con las del cliente, en el sentido de que e.presan el mismo afecto y si#nificado* TerapeutaD LUsted necesita un esposo compaIero, que no le si#a !aciendo daIo con el en#aIo, sin que nadie ten#a que perdonar nadaQ* N"0%l IV Comprensi%n y direcci%n presentes* La respuesta del terapeuta incluye todos los elementos del nivel III, m0s una pauta de acci%n* Las respuestas del terapeuta se ad!ieren sensiHlemente a las e.presiones del cliente de tal forma que, e/presan sentimientos a un nivel m0s profundo del que el cliente es capaO de e.presar por s$ mismo* TerapeutaD LUsted se siente dolida, !umillada, deni#rada y no est0 dispuesta a se#uir soportando m0s sta situaci%nQ N"0%l V (resentes comprensi%n, direcci%n y una pauta de acci%n* Las respuestas del terapeuta se suman si#nificativamente al sentimiento y si#nificado de las e.presiones del cliente, de tal modo que, van m0s all0 de lo que el propio cliente fue capaO de e.presar y que adem0s, permite al cliente e.plorar otras 0reas aHriendo, de este modo, un nuevo curso de acci%n*

30

TerapeutaD LUsted se siente muy dolida, frustrada e insatisfec!a en sus necesidades, estafada en el alma como diKo y no tolera m0s la situaci%n que est0 viviendo, por lo cual est0 considerando seriamente la necesidad de camHiarlaQ

@.

EMPAT(A EN LAS .ASES DEL PROCESO TERAPUTICO

Se !a encontrado que la empat$a es una !erramienta muy valiosa e imprescindiHle para ser implementada en las distintas etapas del proceso teraputico* 'esulta )til por lo tanto paraD Construir una Huena alianOa teraputica* 'eparar los quieHres de la relaci%n teraputica* Clarificar situaciones proHlem0ticas, e.plorar aspectos ne#ados, aver#onOantes, amenaOantes, temidos y todo contenido li#ado a lo vulneraHle* Incrementar la motivaci%n y facilitar la ad!erencia del paciente al tratamiento* Consolidar la relaci%n teraputica de modo que, el terapeuta sea un referente confiaHle e id%neo para el paciente, toda veO que se presenten nuevas dificultades yZo reca$das* Intervenir durante el proceso cuando aparecen en el paciente proHlemas de resistencia o desmotivaci%n, ya que, est0 cl$nicamente indicado comprender emp0ticamente lo que est0 sucediendo* (or eKemplo cuandoD ') Le resulta e/cesi o el ni el de dificultad de la tarea5

TerapeutaD L&ntiendo que la tarea que le !e pedido le est0 costando muc!o esfuerOo poder sostenerla, y es comprensiHle que por momentos se sienta a#otada, cansada y al#o desanimadaQ* &) Se #a incrementado su ni el de malestar subjeti o5

TerapeutaD L(erciHo que durante esta )ltima semana se !a sentido m0s an#ustiada y deprimida, eso la deHe tener m0s preocupadaL* C) Se #an reducido sus e/pectati as de cambio5

TerapeutaD L&s proHaHle que se sienta un poco frustrada y desanimada al darse cuenta que no puede alcanOar lo que se !aH$a propuestoL* 4) Se #an presentado problemas adicionales en sus idas5

31

TerapeutaD LIma#ino que se estar0 pre#untadoD Xpor qu a m$Y -o termina de superar un proHlema que ya le cae encima otra des#racia* &s l%#ico que se sienta aHrumada y enoKada, y por momentos con #anas de HaKar la #uardiaQ F) Las des entajas del cambio superan a las entajas"

TerapeutaDQCreo que usted se est0 dando cuenta que si Hien es doloroso la situaci%n que est0 viviendo, intentar camHiar a!ora puede incrementar a)n m0s ese dolorQ* A. ASPECTOS T+CTICOS

4tra dimensi%n importante de la empat$a, se refiere a los aspectos t0cticos* &n proceso, la empat$a se caracteriOa por requerir de momentos para empatiOar alternados de otros para el replie#ue, de modo tal que, el terapeuta pueda tomarse el tiempo necesario para pensar, ya que, no es posiHle empatiOar con todo el material que el paciente trae* (or consi#uiente, se deHe e.traer el coraO%n del mensaKe* (ara ello y si#uiendo con el modelo de &#an, se utiliOan ciertas llaves o claves, e.tra$das del material proporcionado por el paciente, las cuales operan como #u$as para el desarrollo emp0tico* Continuando con el eKemplo de la muKer en#aIada por su marido, a continuaci%n se descriHen las si#uientes clavesD Lla e e/periencialD intolerancia a se#uir siendo en#aIada por el esposo* Lla e conductualD intentar suicidarse como un modo de poner l$mites a las conductas de su esposo* Lla e emocionalD enoKada, saturada, en#aIada, a#redida, ofendida, !umillada, Lestafada en el almaQ La respuesta emp0tica ofrecida por el terapeutaD LUsted se siente muy enoKada, frustrada e insatisfec!a en sus necesidades, !umillada y estafada en el alma como nos !a dic!o, todo lo cual est0 indicando que ya !a tocado fondo, y que no tolera m0s la situaci%n que est0 viviendo, por lo cual usted est0 decidida a tener que !acer al#o para camHiarla, de manera tal que pueda defender as$, sus sentimientos de di#nidad e inte#ridad, tanto como esposa, como muKer y como personaQ*

B.

EMPAT(A , VALORES DEL TERAPEUTA

32

'esulta imprescindiHle que todo terapeuta defina de manera consciente y refle.iva su marco a.iol%#ico ,a los efectos de determinar cu0l es el alcance de su compromiso como a#ente de ayuda, !aHida cuenta que, se !a podido estimar que el #rado de discrepancia de valores entre terapeuta y paciente tiene un valor pronostico en el desarrollo emp0tico* As$ pues, si el terapeuta tiene que traHaKar con !omHres aHusadores y siente una #ran aversi%n e intolerancia por ese perfil de pacientes, es aconseKaHle que se decida por una derivaci%n o directamente ne#arse a ofrecer su asistencia* (or otro lado, e.isten al#unos estudios que seIalan que la incorporaci%n por parte del paciente de los valores del terapeuta durante el proceso de tratamiento se acompaIa de resultados e.itosos*

Ca)*'$l III PROCESO DE RUPTURA , REPARACIN DE LA RELACIN TERAPUTICA

2.

DE.INICIN

Uno de los !allaO#os m0s consistentes aportados por la investi#aci%n soHre la alianOa teraputica, sostiene que una fuerte alianOa contriHuye a lo#rar resultados teraputicos positivos* (or otro lado, e.iste evidencia para sostener que, la deHilidad de la alianOa, se correlaciona con la terminaci%n unilateral del tratamiento* &stos descuHrimientos su#ieren que los procesos de reconocimientos y el posterior aHordaKe de las deHilidades o rupturas en la alianOa, pueden Ku#ar un importante rol en el .ito teraputico* Con frecuencia, en la pr0ctica, esta tarea resulta dif$cil, a)n, para terapeutas e.perimentados, ya que, los pacientes, no siempre est0n dispuestos a revelar su incomodidad o su desacuerdo con el terapeuta* Se !an podido encontrar, mediante el uso de una metodolo#$a de investi#aci%n cualitativa, una serie

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de factores que est0n asociados con esas actitudes defensivas de los pacientes, en cuanto a no comunicar sus contrariedades y molestias que sienten en relaci%n al terapeuta* &llos sonD temor a ser criticadosJ necesidad de cumplir con las e.pectativas de su terapeutaJ temor de amenaOar su autoestimaJ una necesidad de tener que a#radar al terapeuta* Si#uiendo a ordin, se pueden clasificar a las rupturas de la alianOa teraputica de la si#uiente maneraD 7S <S 9S +esacuerdo acerca de las tareas del tratamiento* +esacuerdo acerca de las metas del tratamiento* Tensi%n en el v$nculo*

Un eKemplo de desacuerdo acerca de las metas ser$a una situaci%n en la cual, el paciente, comienOa el tratamiento Huscando alivio inmediato para sus s$ntomas de p0nico, pero el terapeuta cree que la meta deHer$a apuntar a oHtener insig#t, m0s Hien que, alivio inmediato de los s$ntomas* &n tanto que, un eKemplo de desacuerdo acerca de las tareas, ser$a una situaci%n en la cual, el paciente cree que es importante tomarse cierto tiempo revisando y tratando de encontrar al#)n sentido a su !istoria, pero el terapeuta tiene un foco en el presente, con orientaci%n pra#m0tica* Como eKemplo de una tensi%n en la dimensi%n del v$nculo ser$a una situaci%n en la cual el paciente, se siente suHestimado e incomprendido por el terapeuta* &stos tres tipos de rupturas, no son por supuesto mutuamente e.cluyentes* (or eKemplo, el paciente quien el terapeuta no esta dispuesto a ne#ociar las tareas o las metas del tratamiento, puede sentir incomprensi%n y falta de consideraci%n o respeto* Contrariamente, un paciente quien siente incomprensi%n de su terapeuta estar0 proHaHlemente en desacuerdo con el terapeuta, acerca de las tareas y metas de la terapia* Como seIalamos con anterioridad, la alianOa teraputica se define, como la capacidad del paciente y del terapeuta de traHaKar Kuntos, con un prop%sito en las sesiones de psicoterapias* (or lo tanto, una ruptura de la alianOa puede ser definida como un per$odo de tensi%n o quieHre en la colaHoraci%n o comunicaci%n, en la relaci%n entre paciente y terapeuta* Son inevitaHles y ocurren en #eneral como se !a 34

mencionado, en relaci%n a los desacuerdos y, tamHin, cuando el terapeuta actualiOa durante las sesiones, las conductas proscriptas* (or eKemplo cuandoD no acuerda con el paciente* falla en la comprensi%n emp0tica* clasifica determinados comportamientos como inapropiados, il%#icos o improductivos* !ace una interpretaci%n que desestima o descalifica los procesos reales que est0n ocurriendo en el aqu$ y a!ora de la relaci%n concreta* se enoKa con el paciente*

+iversos estudios muestran que la !aHilidad del terapeuta para maneKar su propio enoKo, constituye una de las destreOas m0s dif$ciles de conse#uir, a)n para aquellos terapeutas e.perimentados que, saHiendo lo que tienen que !acer, a la !ora de !acerlo, no pueden realiOarlo* Con frecuencia, el enoKo del terapeuta, desencadena el enoKo en el paciente, lo cual a su veO, despierta intensos sentimientos de !ostilidad en el terapeuta* Aprender a identificar el enoKo del paciente, para lue#o implementar las intervenciones adecuadas, tendientes a reparar el quieHre de la relaci%n, constituye para el terapeuta, una de las tareas m0s importantes a desarrollar* 4tras fuentes de enoKo del paciente, pueden provenir de la percepci%n que l tiene, acerca de la falta de pro#reso en la terapia, o estar en relaci%n, con al#una caracter$stica personal del terapeuta* TamHin, es posiHle que el enoKo, est vinculado con la actuaci%n del terapeuta, lo cual, resulta para ste, muc!o m0s desafiante* A veces, el enoKo del paciente, no suele ser tan manifiesto, sino que se lo e.presa de una manera m0s encuHierta, por lo que resulta m0s f0cil de ser advertido, a travs de los si#uientes indicadoresD 7* <* 9* =* >* &.presiones faciales de enfado (ceIo fruncido)* CamHios repentinos del !umor* 'epentina prdida de ener#$a e inversi%n en la terapia* &.presiones de desacuerdo del paciente* (reocupaci%n por la falta de pro#reso*

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&stos indicadores, permiten advertir al terapeuta, de la e.istencia de un quieHre de la relaci%n, por lo cual resulta de #ran valor para iniciar el proceso de reparaci%n, que el terapeuta pueda tomar en cuenta la si#uiente recomendaci%nD Lreconocer, refle.ionar, escuc!ar y fundamentalmente tratar de no ponerse a la defensivaJ asimismo, el profesional actuante deHe siempre estar dispuesto a darle la raO%n al pacienteQ* (or consi#uiente, para reparar la relaci%n, el terapeuta tendr0 que aumentar la cantidad de esfuerOo dedicado a transmitir actitudes teraputicas positivas, como por eKemplo, desarrollar la empat$a o tamHin, actualiOando las conductas prescriptas* +e otro modo, la persistencia de las rupturas de la relaci%n durante el proceso, es proHaHle que se acompaIen de poHres resultados, deHido a la disminuci%n de la motivaci%n y al aumento de la resistencia, lo cual, es se#uido a su veO, de una disminuci%n, en la ad!erencia de los pacientes al tratamiento* (or otro lado, es conocido que el aHandono prematuro de los pacientes de la terapia, favorece el desarrollo del s$ndrome del estar quemado y el des#aste por empat$a en el terapeuta* &sta tem0tica se aHordar0 en el cap$tulo @*

2. TIPOS DE RUPTURAS DE LA RELACIN TERAPUTICA Safran Teremy y Se#al* : (7338), descriHen dos tipos de rupturas de la relaci%n teraputicaD A) 'upturas de retraimientoD se relacionan con la presencia en el cliente, de sentimientos encuHiertos, en #eneral de contenido ne#ativo, que impiden el estaHlecimiento de un v$nculo Hasado en la confianOa y el apoyo* Se las puede identificar, toda veO que el pacienteD 'esponde de manera poco interesada* CamHia en forma repentina su estado de !umor* CamHia Hruscamente de temas* EaHla soHre otros +isminuye su ener#$a y esfuerOos puestos en el proceso teraputico*

36

) 'upturas de confrontacinD consisten en queKas del paciente !acia el terapeutaD Tanto como persona y terapeuta* &n relaci%n a su competencia e idoneidad profesional* 'especto al pro#reso en la terapia* 6, tamHin, por estar en tratamiento* Tolerar esos sentimientos suHyacentes que #eneran los comentarios y actitudes del paciente, evitando al mismo tiempo de no responder con !ostilidad y enoKo, constituye para el terapeuta, uno de los mayores desaf$os* (or otro lado, se asume que, la ruptura de la alianOa, involucra tanto al paciente como al terapeuta, es decir, amHos, son responsaHles de su confi#uraci%n* &sta postura plantea una diferencia sustancial con el concepto cl0sico de transferencia, el cual considera que la misma le compete solo al paciente y no al terapeuta*

5.

PROCESO DE REPARACIN DE LAS RUPTURAS

Una de las cuestiones importantes a considerar en el proceso de reparaci%n de las rupturas de la relaci%n teraputica ( impass), es poder ver aquellos aspectos de la confi#uraci%n de lo relacional que, !aHitualmente no se pueden apreciar* (aciente y terapeuta est0n imHricados en una danOa relacional, en la que amHos no pueden comprender Hien en su totalidad, como si los puntos cie#os del terapeuta colisionasen con los puntos cie#os del paciente* +e modo tal, que se encuentran en#anc!ados uno al otro, sin que nin#uno de ellos, pueda salirse de la situaci%n* As$, pues, para el terapeuta, la tarea que adquiere mayor relevancia, consiste en ayudar al paciente a comprender, dilucidar, y desentraIar lo que est0 sucediendo en esa relaci%n, para lue#o, poder liHerarse de esa trama relacional*

3.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA METACOMUNICACIN

(ara realiOar esa tarea, el terapeuta deHer$a considerar el desarrollo de dos tipos de !aHilidades importantes, una interna y otra e/terna" La primera (interna) se refiere a todos aquellos procesos in!erentes la e.periencia interna del terapeuta, relacionados con sus pensamientos yZo emociones, como actividad para salir de la situaci%n de empantanamiento en la que se encuentra* La se#unda (e.terna) , se 37

vincula con lo que el terapeuta e.presa o realiOa con la finalidad de poder destraHar el proceso, tcnica conocida como L-etacomunicacin$" &s as$ que esta constituye una de las !aHilidades m0s importantes, al servicio de facilitar la salida de la confi#uraci%n relacional, por medio de la comunicaci%n de la transacci%n e.pl$cita e impl$cita del proceso que se est0 #estando en esa interacci%n* As$, pues, es una !erramienta )til y pr0ctica para analiOar conKuntamente, lo que est0 sucediendo en esa relaci%n entre pacienteSterapeuta* Asimismo, la metacomunicaci%n presenta ciertos principios #enerales que deHieran considerarse para su implementaci%n, los cuales consisten enD (restar atenci%n a los marcadores de las rupturas y de modo tal que el terapeuta pueda orientar la atenci%n del paciente a lo que est0 ocurriendo en el presente* Gue el terapeuta invita al paciente a que e.prese sus sentimientos ne#ativos que se estn suscitando en la relaci%n y tamHin a conversar soHre ellos*

5.

PRINCIPIOS ESPEC(.ICOS DE LA METACOMUNICACIN

+e i#ual modo, se !an podido estaHlecer al#unos principios espec$ficos de la metacomunicaci%n, dentro de los cuales se destacan los si#uientesD 7S Usar los propios sentimientos como un comp0s o Hr)Kula emocional* Consiste en oHservar de que modo el terapeuta est0 participando en la comunicaci%n con el cliente* &s preciso determinar si el terapeuta necesita prote#erse acerca de lo que el paciente le est0 diciendo, o si por el contrario, refle.ionar acerca de estar critic0ndolo* &l primer paso para que el terapeuta pueda situarse por fuera de esa confi#uraci%n relacional estaHlecida con el consultante, se efect)a por medio de tomar conciencia respecto de cu0les son sus sentimientos en relaci%n a ese paciente en particular* Lue#o, el terapeuta puede tomar la decisi%n de comunicar (metacomunicaci%n) o no, ese material, ya sea, en forma parcial o total* (osteriormente el terapeuta deHe tratar de li#ar su propia e.periencia, con un marcador relacionalD se refiere a al#)n aspecto en el estilo del paciente que est0 relacionado con las emociones que est0 #enerando en el terapeuta* Cuando se Husca un marcador relacional, el mismo tiene que

<S

9S =S

38

ser muy espec$fico, como por eKemplo cuando el terapeuta diceD L,e estoy sintiendo un poco tenso y me pre#unto si esto que me pasa tiene que ver con al#o que le est0 sucediendo a usted, quiO0s sea conveniente que podamos e.plorarlo KuntosQ*

Ca)*'$l IV APERTURA PERSONAL DEL TERAPEUTA

2.

DE.INICIN

La apertura personal o auto revelaci%n del terapeuta, se puede definir como cualquier informaci%n que el terapeuta transmite al cliente soHre s$ mismo*

2.

TIPOS DE APERTURA 39

&s posiHle encontrar dos tipos de autoaperturas, una aHierta y otra involucrada* A) La autoSapertura o autoSrevelaci%n abierta consiste en compartir al#)n aspecto de la vida personal del terapeuta en relaci%n a su e.periencia no inmediata o de sus sentimientos* (or eKemplo, cuando el terapeuta dice, Lme a#rada estar con mis ami#os cuando no ten#o que traHaKarQ* ) La inmediateO o autorevelaci%n in olucrada se refiere a la e.presi%n del terapeuta acerca de sus sentimientos inmediatos con respecto a su propio self, al cliente o a la relaci%n teraputica* &l terapeuta puede decir por eKemploD Len stos momentos me estoy sintiendo un poco ansioso, Xes posiHle que le est pasando a usted lo mismo con respecto a miYQ

5.

IMPLICACIONES CL(NICAS

+iversos estudios investi#ativos !an seIalado la notoria relevancia e implicancias cl$nicas que tiene la apertura personal del terapeuta en el conte.to de la relaci%n teraputica y en #eneral durante el proceso de la psicoterapia* Se mencionan las si#uientesD La apertura personal del terapeuta es una condici%n necesaria para la terapia* (ermite al paciente e.perimentar intimidad con el terapeuta* (uede utiliOarse para potenciar el nivel de apertura de los clientes* Favorece la e.presi%n de sentimientos del cliente* Al#unos clientes no se aHren !asta que el terapeuta no muestre apertura, in!iHiendo de este modo el estaHlecimiento de Huena relaci%n teraputica y el desarrollo del proceso La apertura del self del terapeuta podr$a ser particularmente efectiva cuando es en respuesta similar a la apertura del cliente porque ayuda a este, a sentirse normal y rease#urado* &l terapeuta deHer0 oHservar cuidadosamente como el cliente responde a sus aperturas y pre#untarle acerca de sus reacciones y usar esa informaci%n para conceptuar a sus clientes y decidir como intervenir posteriormente* La apertura del terapeuta es una intervenci%n provocadora y potencialmente poderosa de modo que, el terapeuta necesita monitorear

40

c%mo los clientes reaccionan a ella (c%mo ellos se sienten cuando la escuc!an y si influencia su mirada soHre el terapeuta y la relaci%n teraputica) Los terapeutas deHer$an #eneralmente usar la apertura personal para validar la realidad, normaliOar, modelar, fortalecer la alianOa o para ofrecer un camino alternativo para pensar o actuar* Eacer esto estimula la relaci%n teraputica*

3.

E.ECTOS INMEDIATOS

Conviene formular aqu$ la si#uiente pre#untaD Xcu0les son los efectos inmediatos de la autoaperturaY La auto apertura del terapeuta tiene como efecto inmediato facilitar el proceso de insig#t en el paciente, adem0s, permite mostrar al terapeuta, como una persona m0s real y !umana, todo lo cual, fortalece y estrec!a a)n m0s el v$nculo teraputico* -o oHstante, e.isten ciertos terapeutas que no suelen revelar informaci%n personal por el temor a sentirse vulneraHles frente al paciente*
A continuaci%n se mencionan al#unas re#las H0sicas que deHer$an considerarse para su Huen uso e implementaci%nD

*La cantidad de informaci%n revelada en la apertura deHe ser mesurada, atinada y estar al servicio del fortalecimiento de la relaci%n* Su e.ceso como su escaseO son contraproducentes* 'esulta )til cuando se realiOa de manera infrecuente* La apertura tamHin puede variar de acuerdo a la cantidad o amplitud de la informaci%n, el #rado de intimaci%n de la informaci%n y la duraci%n o el tiempo empleado*

&l tema m0s apropiado para la apertura del terapeuta es soHre sus antecedentes profesionales y el menos apropiado incluye las pr0cticas se.uales y las creencias*

La apertura en #eneral deHe estar diri#ida !acia el proceso y no al contenido de la comunicaci%n* Un eKemplo de apertura adecuada podr$a ser el si#uienteD

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(aciente de <A aIos de edad, que consulta porque no puede superar el fallecimiento de su padre, ocurrido !ace unos pocos meses* 'elata la terapeuta que se siente triste, con sensaci%n de vac$o, y que adem0s a partir de prdida de su padre, comenO% a sentir miedo a morirse* La revelaci%n o apertura del terapeuta se plantea en los si#uientes trminosD L&ntiendo el dolor y la an#ustia de tu e.periencia, a tu misma edad perd$ a mi padre, y yo tamHin tuve sentimientos de pena, tristeOa y an#ustia* A partir de ese momento comenc a perciHir mi propia muerte como una posiHilidad real, y desde lue#o que sent$ miedoQ* La apertura personal del terapeuta se presenta como atinada, equiliHrada en intensidad y duraci%n*

5.

CONTRAINDICACIONES PARA SU USO

(or )ltimo, se advierte que los terapeutas deHer$an evitar el uso de la autoapertura toda veO queD 7* <* 9* =* >* A* est al servicio de satisfacer las necesidades personales del terapeutaJ remueva el foco del clienteJ interfiera con el fluKo de las sesionesJ los clientes se encuentren saturados, aHrumados o confundidosJ sean intrusitasJ enturHie o confunda al cliente*

Si la apertura es usada en al#unas de estas situaciones, puede tener un efecto deletreo soHre la relaci%n teraputica y el del desarrollo del proceso* Adem0s su uso en esos conte.tos cl$nicos, puede representar un claro indicador de que el terapeuta esta luc!ando con conflictos personales no resueltos, los cuales deHer$an ser aHordado en los 0mHitos de supervisi%n o en su terapia personal*

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Ca)*'$l V CMO INCREMENTAR LA MOTIVACIN

2.

DE.INICIN

43

&s conocido que siempre los pacientes, deliHeradamente o no, se resisten a los intentos que realiOa el terapeuta para llevar adelante el tratamiento por el camino m0s corto, m0s econ%mico y m0s adecuado, ya que por distintas raOones el consultante coloca oHst0culos (Fisc!, [eaWland y Se#al, 73C=)* Ante esta situaci%n, un terapeuta necesita tener la mayor se#uridad posiHle para llevar a caHo sus propuestas* Se llama manioHraHilidad o capacidad de manioHra del terapeuta, a la liHertad de actuar se#)n ste lo considere conveniente* &sto implica \la posiHilidad de emprender acciones dotadas de prop%sito, a pesar de los oHst0culos o inconvenientes que se presenten\ (Fisc! et al*, 73C=)* Si la manioHraHilidad es un requisito que deHe maneKar y controlar el terapeuta, la moti acin es una condici%n indispensaHle que deHe tener el consultante, para el lo#ro de su propio oHKetivo teraputico* Asimismo, la manioHraHilidad del terapeuta es directamente proporcional a la motivaci%n del consultante* Eirsc! y 'osarios dicen queD LToda investi#aci%n actual en psicoterapia adKudica un papel prota#%nico al concepto de motivaci%n, que se !a verificado como uno de los factor de mayor peso predictivo en cuanto al resultado del tratamiento, independientemente de la orientaci%n de ste* 6 definen la motivaci%n como, Ldisposici%n a PQ, es decir, un estar dispuesto a realiOar ciertas acciones tendientes a lo#rar al#o que se Husca o deseaL* As$ entendida la motivaci%n, parte importante del traHaKo que deHer$a realiOar el terapeuta, desde las etapas iniciales del tratamiento, consiste en averi#uar, cual es el n)cleo de la demanda del cliente, ya que, la motivaci%n de este, puede ser muy variada como por eKemplo a D ser escuc!ado, tomar medicaci%n, camHiar a otros, analiOarse, etc* +esde otra perspectiva, la motivaci%n se puede definir como una etapa de disponiHilidad para alcanOar el camHio teraputico* Se#)n el modelo tridimensional e inte#rativo de (roc!asWa, se considera la motivaci%n para el camHio, como el compromiso o la determinaci%n que presenta una persona, para modificar determinada conducta, la cual proviene, de un aumento del nivel de conciencia (insig#t) y de una autorrevaluaci%n (tasaci%n entre lo que uno es y quisiera ser)* Asimismo, se acompaIa de un incremento de los niveles de autoliHeraci%n (autoeficacia), proceso que conver#e en una toma de decisi%n, a fin de alcanOar el oHKetivo Huscado* (or otro lado, caHe seIalar que, la motivaci%n tiene motivos y movimiento* (or consi#uiente, es v0lido considerar que el paciente pueda estar motivado a traHaKar soHre un tipo de proHlema, en lu#ar de otro* &n cuanto al movimiento o motivaci%n en proceso, se caracteriOa por modificaciones de los componentes motivacionales,

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se#)n se avance en las distintas etapas del ciclo del camHio* Al#uien puede inicialmente estar motivado a superar sus crisis de p0nico, y lue#o, una veO conse#uido la remisi%n sintom0tica, la demanda del cliente puede estar centrada en lo#rar un #rado mayor de intimidad con su pareKa* Adem0s, la motivaci%n puede variar en relaci%n al tipo de tratamiento* &s as$ que, e.isten pacientes que pueden motivarse a traHaKar en terapia individual y otros prefieren una modalidad m0s de tipo #rupal o familiar* &n tanto que, el estilo del terapeuta tamHin constituye otra variaHle que influye en la motivaci%n del consultante* Se !a podido constatar fe!acientemente que, un estilo emp0tico tiene mayor impacto en la determinaci%n de los resultados que un estilo confrontativo* 4tra distinci%n importante, es aquella que diferencia entre la motivaci%n a reali*ar una consulta y la motivaci%n al cambio" La presencia del cliente en la consulta constituye un prerrequisito para dar inicio a la terapia, mientras que, la motivaci%n al camHio requiere fundamentalmente de la tarea cooperativa entre terapeuta y paciente* (or otro lado, es muy com)n encontrase con pacientes que lle#an a la consulta HaKo un estado de coacci%n o presi%n e.terna (familiares, Kusticia, empleador, etc) y, lo que verdaderamente esperan de ella, es poder camHiar a otros, de modo tal que, si el terapeuta no advierte esta situaci%n, es muy proHaHle que el inters del paciente en continuar en terapia, decreOca aHruptamente, una veO que aquel !aya conse#uido liHerarse de la presi%n del conte.to* (or tanto, una tarea esencial que el terapeuta deHer0 desarrollar con el consultante, estar0 diri#ida a transformar esa motivaci%n e.tr$nseca en intr$nseca o #enuina* A fin de avanOar en esa direcci%n, el terapeuta tiene que coSconstruir con cliente oHKetivos de inters para l, como as$ tamHin acordar cual es el tipo de intervenci%n teraputica m0s conveniente, de acuerdo a las preferencias del paciente y al criterio profesional* Cuanto mayor es la participaci%n del cliente, en el diseIo de los oHKetivos teraputicos, mayor ser0 su motivaci%n* Cuando consultante y terapeuta coinciden en las metas y en los procedimientos a utiliOar, la motivaci%n de amHos aumenta* Conviene recordar que, el inters del paciente en cuanto a lo que el terapeuta pueda e.presarle, sur#e como resultado de su sensaci%n de !aHerse sentido entendido y aceptado* Impresi%n del cliente que depende no s%lo de los aspectos verHales, sino tamHin, de la comunicaci%n #estual* Adelantarse en la silla o e.presar asomHro e inters con el rostro, muc!as veces, contriHuye a aumenta la motivaci%n del consultante* -unca se insistir0 demasiado al decir que, toda veO que el paciente se

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sienta comprendido, aceptado y valorado por el terapeuta, su motivaci%n al camHio aumenta, como as$ tamHin su ad!erencia al tratamiento* TamHin la motivaci%n es un concepto interaccional, porque con sus acciones, el terapeuta puede contriHuir a aumentar o disminuir la disposici%n del consultante, con lo cual, la manioHraHilidad del terapeuta tamHin puede camHiar* Al decir de Code, la motivaci%n puede considerarse como un tipo de respuesta del paciente y la familia a la respuesta del terapeuta* +ic!o en otros trminos, la motivaci%n se incrementa toda veO que, el terapeuta acomoda sus intervenciones en funci%n de considerar las preferencias y e.pectativas de sus consultantes* I#ualmente, si el terapeuta considerara el estadio de camHio en el que se encuentra el cliente respecto de su proHlema en particular, como as$ tamHin, el nivel de camHio desde el cual el cliente demanda ser ayudado, sus niveles de motivaci%n !an de aumentar consideraHlemente* Una su#erencia importante para el terapeuta, a fin de incrementar su propia motivaci%n, consiste en considerar a todas aquellas conductas del consultante, que en principio KuO#ar$a de LresistencialesQ, como indicadores para corre#ir su propio accionar* (or consi#uiente, si el consultante no cumple con una indicaci%n del terapeuta o desestima una interpretaci%n, est0 indicando que esa intervenci%n no es adecuada para l y al mismo tiempo ofrece ciertas pistas de por donde deHer$a avanOar el proceso de ayuda* &n tanto, Fern0ndeO ,oya (<88=), advierte que, cuando el terapeuta se perciHe como muy motivado, deHe pre#untarse !asta qu punto sta es una respuesta apropiada a la motivaci%n del paciente, o una seIal de que est0 supliendo la falta de motivaci%n de ste* Una cosa es estar motivado para traHaKar y otra cosa es !acerlo por el paciente*

2.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La entrevista motivacional (&,) de 'ollniW y ,iller (7332), representa una !erramienta fundamental para promover la motivaci%n, y por ende para facilitar el camHio en terapia, por lo cual se constituye en parte esencial del entrenamiento del psicoterapeuta* TraHaKar con la &, ofrece una serie de Heneficios, dentro de los cuales, los m0s importantes, son los si#uientesD 7S Aumenta la motivaci%n para camHiar*

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<S 9S =S >S AS

(repara al cliente para entrar en tratamiento* Aumenta el compromiso y la retenci%n de los pacientes en tratamiento* Incrementa la participaci%n e involucraci%n activa del cliente en el tratamiento* ,eKora los resultados teraputicos* &stimula un r0pido retorno del paciente al tratamiento, toda veO que los s$ntomas vuelven a ocurrir*

Se postula que, el mayor Heneficio de la &, se oHtiene, al considerarla como una actitud o modo de ser del terapeuta en relaci%n a sus pacientes, m0s que, como una tcnica o !aHilidad comunicacional* (or tanto, como actitud, es posiHle de ser cultivada y desarrollada* &l desaf$o para el terapeuta, est0 en desarrollar esa disposici%n para actuar, con estilos muy diferentes de consultantes . (or otro lado, la pr0ctica cl$nica !a permitido estaHlecer que una &, e.itosa, es aquella que re)ne una serie de caracter$sticas, dentro de las cuales las m0s relevantes son las si#uientesD 7* <* 9* =* >* A* 2* C* Comunica respeto y aceptaci%n en relaci%n a los sentimientos del cliente* &.presa empat$a a travs de la escuc!a refle.iva* &staHlece una relaci%n de colaHoraci%n, sin KuO#ar* Sirve de soporte y conocimiento al consultante* &scuc!a de manera emp0tica y refle.iva, m0s Hien que verHaliOa lo que se deHe !acer* (ersuade amaHlemente, asumiendo que el camHio depende del cliente* (rovee soporte y apoyo, a travs del proceso teraputico* +esarrolla discrepancia entre las metas y valores del cliente y su conducta actual, ayudando al cliente a reconocer esa discrepancia entre donde ellos se encuentran actualmente en relaci%n al proHlema que intentan resolver y donde esperan estar* &vita discutir y confrontar directamente con el cliente, ya que pude conducir a una luc!a por el poder* &s as$ que, la &, es confrontativa en relaci%n a los oHKetivos de la terapia* pero no, en cuanto al estilo teraputico*

3*

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78* Se adapta o acomoda a la resistencia del consultante, m0s Hien que, oponerse a ella* 77* &stimula la autoeficacia y el optimismo del cliente, poniendo el foco soHre las fortaleOas y los lo#ros en terapia* Uno de los oHKetivos fundamentales de la entrevista motivacional apunta a resolver el estado de amHivalencia* Se caracteriOa por la presencia de un estado afectivoSco#nitivo, normal y com)n de los proHlemas psicol%#icos, que !aHitualmente se presenta en un n)mero consideraHle de personas que vienen a terapia* Consideran que tienen un proHlema, pero al mismo tiempo estiman que todav$a no es momento para iniciar un camHio* Guiero y no quiero camHiar, representa el dilema en el que se deHate la persona, en estado de amHivalencia, el cual suele ser propio de los pacientes que se encuentran en la etapa de contemplaci%n del ciclo del camHio (1er cuadro 7)* +escuHrir y comprender emp0ticamente esas motivaciones, son una parte importante de la evaluaci%n del paciente que deHe realiOar el terapeuta en las primeras etapas del proceso* 4tro oHKetivo importante de la entrevista motivacional, a fin de facilitar el proceso del camHio, est0 diri#ido a impedir el sur#imiento de la resistencia, ya que, e.iste una relaci%n inversa, entre resistencia y motivaci%n, tanto en el terapeuta como en el paciente, de modo tal que, en presencia de una, disminuye la otra* &n el cuadro 7 se descriHen las caracter$sticas psicol%#icas m0s si#nificativas de los pacientes, de acuerdo a la etapa del ciclo del camHio en la que se encuentran* Asimismo, permite apreciar claramente las diferencias de esas condiciones ps$quicas, soHre la Hase de la resoluci%n del estado de amHivalencia, la cual se oHtiene al in#resar el cliente a la etapa de la acci%n del camHio*

C$a;r 2

A, I1AL&-CIA
CC 1'"1$$6D PRECONTEMPLADOR SSSSSSSSSSCONTEMPLADORSSSSSSSSSSACCIN
,4TI1ACI5- &@T'?-S&CA ,4TI1ACI5- I-T'?-S&CA

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,A64' '&SIST&-CIA ,&-4' UTILI:ACI5- +& '&CU'S4S (&'S4-AL&S ,BS C&''A+4 A LA I-F4',ACI5- 6 A -U&1AS &@(&'I&-CIAS &ST'AT&"IAS C4"-ITI1AS ,&-4' +IS(4-I ILI+A+ AL CA, I4 C4-ST'UI' U-A '&LACI5T&'A(;UTICA SI"-IFICATI1A 4 (4SITI1A (Tarea del terapeuta)

,&-4' '&SIST&-CIA ,A64' UTILI:ACI5- +& '&CU'S4S (&'S4-AL&S ,BS A I&'T4 A LA I-F4',ACI5- 6 A -U&1AS &@(&'I&-CIAS &ST'AT&"IAS C4-+UCTUAL&S ,A64' +IS(4-I ILI+A+ AL CA, I4

'&S4L1&' LA A, I1AL&-CIA +&L

C4-T&,(LA+4' (tarea del terapeuta)

&n cuanto a los aspectos mas operativos, caHe consi#nar que, la resoluci%n de la amHivalencia, a menudo, suele ser suficiente para activar al paciente, quin a partir de all$ puede encontrar los recursos necesarios para poder llevar adelante su proceso de camHio en forma auto#estiva* Se entiende entonces, porqu, al#unos pacientes que, estando en terapia, en determinado momento del proceso, toman la decisi%n de no continuar con el tratamiento, a la veO de conservar su compromiso con el camHio* &n otros casos, adem0s de ayudar al cliente a resolver su contienda interna, ser0 necesario que el terapeuta enseIe ciertas !aHilidades para que se pueda completar el ciclo del camHio* Con todo, conviene seIalar que el estado de amHivalencia no desaparece por completo, por consi#uiente, es importante activarlo durante todo el proceso* (ara ello, el terapeuta deHer0 reconocer cuando se vuelve a instalar, para lue#o implementar los procedimientos teraputicos espec$ficos* Tarea que no resulta f0cil de realiOar, ya que, la amHivalencia puede ser confusa, frustrante y dif$cil de comprender, tanto para el paciente como para el terapeuta* &l Halance decisional constituye una tcnica muy )til para ayudar a incrementar la motivaci%n del paciente, cuando se encuentra atascado en la amHivalencia* Consiste en solicitar al paciente que realice una lista acerca de cuales ser$an las ventaKas y desventaKas del camHio y otra opuesta, soHre las ventaKas y desventaKas de no camHiar* &sta matriO decisional permite ayudar al cliente a comprender, en forma m0s precisa, cuales podr$an ser las e.pectativas de resultado al continuar con su conducta, y cuales a su veO, si la aHandonara* Adem0s, para que el traHaKo soHre la amHivalencia motivacional sea efectivo, el terapeuta deHer0 mantenerse lo m0s

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cerca posiHle de los sentimientos, valores y creencias de los pacientes, !aciendo uso de las !aHilidades emp0ticas anteriormente estudiadas* XGu estrate#ias puede utiliOar un terapeuta para aumentar la motivaci%n respecto al camHioY Si se acepta que la motivaci%n es la proHaHilidad que una persona inicie, contin)e y se comprometa con una estrate#ia espec$fica para camHiar, entonces, es raOonaHle Huscar procedimientos espec$ficos para aumentar esa proHaHilidad, de modo tal que, contriHuyan a promover el camHio teraputico* +esde el modelo de la &, se proponen oc!o tipos de estrate#ias motivacionales #enerales" &llas sonD 7) 4freciendo conseKoD un Huen conseKo se caracteriOa por ser Hreve, claro y dado en forma adecuada* +eHe tamHin, identificar claramente el proHlema, e.plicar porqu el camHio es importante y a su veO, recomendar un camHio espec$fico* &liminando oHst0culosD conviene identificar y eliminar los oHst0culos importantes que e.isten en los esfuerOos !acia el camHio* La mayor$a de los oHst0culos tiene que ver con el acceso al tratamiento o con otras estrate#ias para el camHio* (or eKemplo con factores econ%micos, retrasos en el !orario, #rado de confort, sentimiento de pertenencia, y la adecuaci%n cultural* Asimismo, se su#iere eliminar los oHst0culos se#)n el estadio de camHio en el que se encuentra la persona* Finalmente, e.isten oHst0culos relacionados con el miedo de los pacientes a que el camHio produOca consecuencia adversas o que les prive de ciertas oportunidades o Heneficios* 4freciendo alternativasD la motivaci%n intr$nseca se ve aumentada por la percepci%n de que uno !a ele#ido con liHertad un curso concreto de acci%n, sin influencia o presi%n e.terna si#nificativa* Cuando los pacientes pueden ele#ir entre enfoques y modalidades diferentes de tratamiento su motivaci%n aumenta de manera si#nificativa* +isminuyendo la deseaHilidad: en la etapa de contemplaci%n, una persona sopesa los Heneficios y los costos del camHio, en contraposici%n con las ventaKas y desventaKas de continuar como !asta a!ora* Consiste en un Halance decisional y motivacional, como !a sido descrito m0s arriHa, entre factores que favorecen el statu quo y aquellos que favorecen el camHio* La estrate#ia esta Hasada en lo#rar aumentar el peso !acia el lado del camHio, como as$ tamHin, en disminuir la deseaHilidad de la conducta presente. &s conveniente que el terapeuta se pre#unte c%mo y por qu es 50

<)

9)

=)

deseaHle determinada conducta para una persona, a pesar de las consecuencias ne#ativas que ella #enera* Una posiHle respuesta, podr$a ser porque e.isten incentivos positivos (e.pectativas de resultados positivos), los cuales !aHr$a que identificarlos a los efectos de Huscar alternativas para modificarlos* TamHin, la deseaHilidad de una conducta puede persistir porque los familiares prote#en al paciente de sus consecuencias o normaliOan sus comportamientos* &n tanto que, e.presar preocupaciones, ofrecer ayuda y descriHir las consecuencias ne#ativas de la conducta proHlema, por parte de las personas alle#adas al paciente, incrementa marcadamente la motivaci%n al camHio* >) (racticando la empatiaD diversos estudios !an demostrado que un estilo teraputico emp0tico est0 asociado con HaKos niveles de resistencia de los pacientes y a su veO, con un camHio de la conducta a lar#o plaOo* 4freciendo un feedbac6D si uno no saHe d%nde se encuentra, le ser0 dif$cil planificar c%mo lle#ar a al#)n lu#ar* A veces, las personas no consi#uen camHiar porque no reciHen suficiente informaci%n soHre su situaci%n actual* As$, pues, una tarea importante del terapeuta consiste en proporcionar al cliente un feedbac6 soHre su proHlema, como as$ tamHin en relaci%n a sus consecuencias o ries#os posiHles* &l feedbac6, por eKemplo, puede estar Hasado en e.presiones de preocupaci%n acerca de su estado de salud provenientes de familiares y ami#os* TamHin se puede Hrindar informaci%n soHre los resultados oHtenidos de estudios de psicodia#n%stico o de planillas de autorre#istro* Aclarando los oHKetivosD el feedbac6 por si solo no es suficiente para precipitar el camHio* &l feedHacW se deHe comparar con al#)n otro patr%n* &ste proceso de autoevaluaci%n /comparar el estatus perciHido con los oHKetivos personalesS influye en el !ec!o de si se producir0 el camHio o no* (or lo tanto, si la persona carece de un oHKetivo o patr%n claro, el feedHacW quiO0 no sea )til* (or tanto, los oHKetivos tienen que ser claros, realistas y precisos* Asimismo, se su#iere que deHer$an estar formulados en trminos conductuales, que representen adem0s la presencia de al#o y no la ausencia, los cuales a su veO, tamHin puedan ser oHservaHles* 4freciendo ayuda activaD un compromiso de forma activa por parte del terapeuta, transmitiendo inters, una actitud de cuidado o de preocupaci%n por la situaci%n del cliente favorece de manera muy si#nificativa el proceso de camHio del paciente* (or eKemplo, se !a podido constatar que, cuando

A)

2)

C)

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el terapeuta toma la iniciativa realiOando una llamada telef%nica para saHer por qu un paciente no asisti% a su consulta, incrementa notaHlemente la ad!erencia al tratamiento de aquel y, por consi#uiente, los resultados en terapia* A continuaci%n se descriHe el proceso de aplicaci%n de la &,, el cual se Hasa en cinco principios #enerales y en cinco estrate#ias cl$nicas, que el terapeuta deHer0 utiliOar desde el inicio de la sesi%n* I) Los /"1/ )r"1/")" ! #%1%ral%! sonD

7* 4/presar la empataD ya se !a mencionado el valor de la empat$a como fuerOa motivacional para el camHio* TamHin se !a destacado anteriormente, su valiosa contriHuci%n a la alianOa teraputica y al meKoramiento de la autoestima del paciente* AmHas condiciones son muy relevantes para iniciar y sostener los camHios* &n tanto que, actitudes Hasadas en la confrontaci%n de, Lusted no est0 Hien, tiene que camHiarQ, aumenta la resistencia* <* Crear o promo er la discrepancia D la motivaci%n para el camHio es creada cuando la #ente perciHe una discrepancia entre su conducta actual y metas personales importantes* Un paciente de =8 aIos que lue#o de !aHer HeHido copiosamente durante la noc!e, se despierta al amanecer dentro de su auto, el cual yac$a en el medio de una OanKa, al costado de la ruta* Sin !aHer tenido conciencia de c%mo lle#% !asta all$, el paciente e.presa que, al despertarse sinti% un estado de profunda an#ustia cuando asoci% esa situaci%n (conductaS proHlema) con la ima#en de su !iKa de C aIos* &sa e.periencia dispar% en l, un estado mental propio de la disonancia co#nitiva, caracteriOado por un sentimiento de culpa y an#ustia intensa que motiv% su decisi%n de iniciar la aHstinencia en relaci%n al consumo de alco!ol* Se postula que, cuanto mayor es la intensidad de la discrepancia, m0s fuerte ser0 la motivaci%n al camHio, m0s a)n, si el cliente presenta ar#umentos propios para desarrollar el proceso de camHio* 9* 4 itar las discusiones y la confrontacin directa , porque incrementa la resistencia y disminuye la motivaci%n* La entrevista motivacional es confrontativa en su prop%sito, pero no como estilo teraputico, ya que de este modo se induce al terapeuta a caer en la trampa de la confrontaci%n ne#ativa, la cual consiste en que, cuanto m0s el terapeuta confronta al paciente, m0s se incrementa la ne#aci%n de este, con lo cual se confirma el dia#n%stico del terapeuta de paciente ne#ador, volviendo a insistir con m0s de lo mismo* Un eKemplo de la confrontaci%n ne#ativa puede ser el si#uienteD 52

TerapeutaD ,e parece que usted tiene un proHlema serio con el alco!ol* (acienteD Gu me quiere decir* TerapeutaD Cuando no HeHe se pone muy ansioso, irritaHle, y adem0s )ltimamente !a perdido el control soHre su in#esta* (acienteD La mayor$a de mis ami#os HeHen de manera similar* TerapeutaD Tal veO, pero no estamos !aHlando de sus ami#os sino de usted* (acienteD (ero no estoy de acuerdo con usted, creo que mi proHlema no es tan serio* (or el contrario, en la &,, el terapeuta confronta al paciente en el plano de sus valores, metas y principios fundamentales con su conductaS proHlema, utiliOando un estilo emp0tico y procurando despertar en el paciente un estado de discrepancia como se !a e.plicado m0s arriHa* =* 7arle un giro a la resistencia : Si se quiere plantear un nuevo punto de vista del proHlema se deHe su#erir m0s que imponer* TamHin, se deHe recordar que el paciente es una fuente valiosa a la !ora de encontrar soluciones a los proHlemas* (or consi#uiente, es posiHle modificar las actitudes defensivas del paciente ofreciendo respuesta a sus necesidades teraputicas* Ealey !aHla de LTudo psicol%#icoQ* Se postula que la resistencia es el camino que el paciente seIala acerca de por donde el terapeuta deHer$a se#uirlo* &l procedimiento consiste en involucrar activamente al cliente en la soluci%n del proHlema que se intenta resolver* TerapeutaD X6 a usted que le pareceY XGu piensa que deHer$a !acerY Son al#unas de las pre#untas que se pueden formular con el prop%sito de modificar las actitudes defensivas* >* Fomentar la autoeficacia5 se define a la autoeficacia como la percepci%n de confianOa en uno mismo* &s considerada un Huen predictor de los resultados en el tratamiento y adem0s como un elemento importante en la motivaci%n para el camHio* Se oHtiene mediante el estimulo de camHios co#nitivos y conductuales compatiHles con los oHKetivos teraputicos posiHles de ser lo#rados* &s por eso que, la re#la de oro para fomentar el sentimiento de autoeficacia, radica en proporcionar o promover una e.periencia en la que el paciente pueda encontrarse con el .ito* 4Htener lo que uno se propone, despierta ese sentimiento de confianOa y competencia personal, llamado

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autoeficacia, que se constituye en una fuerOa motivaci%n imprescindiHle, de la cual, nin#)n sistema de psicoterapia puede prescindir* II) Las /"1/ %!'ra'%#"a! sonD 7* <* .reguntas abiertas5 se formula por eKemploD XCu0l es el proHlema que m0s le preocupaY 4scuc#a refle/i aD representa una de las !aHilidades m0s dif$cil de sostener* Supone como !emos comentado, !acer que el Halance entre las conductas prescriptas y proscriptas resulte favoraHle en relaci%n a las primeras* 'firmarD constituye una intervenci%n del terapeuta diri#ida a connotar y valorar la decisi%n que el paciente !a tomado en relaci%n a comenOar una terapia* (or eKemploD Lvaloro el esfuerOo que deHer !aHer sido para usted !aHer tomado la decisi%n de lle#arse !asta aqu$, entiendo que !a dado un #ran pasoQ* 8esumir5 es un procedimiento similar a la s$ntesis en el sentido que indica que uno !a estado escuc!ando cuidadosamente y tamHin ayuda a reforOar lo que se !a dic!o* A veces el resumen consiste en unir amHos polos de la amHivalencia D

9*

=*

TerapeutaD (areciera por lo que nos !a dic!o que tiene frente a Ud dos caminos, por un lado, !ay una parte de suya que le dice que ya es !ora de !acer al#o con el proHlema, pero simult0neamente, e.iste otra parte de Ud que estima que todav$a no es el momento, se#uramente todo esto que le sucede lo deHe tener Hastante confundido* >* .ro ocar afirmaciones automoti acionales D el prop%sito de esta estrate#ia consiste en ayudar a los pacientes a resolver la amHivalencia, y se Hasa en la aplicaci%n de cuatro elementos #eneralesD 8econocimiento del problema D si a un paciente que consume dro#as se le formulara la pre#untaD X&n que sentido esto que le pasa es un proHlema para ustedY &l reconocimiento se alcanOa cuando la persona contestaD Lnunca me !aH$a dado cuenta del daIo que me estaHa causandoQ* 4/presin de preocupacinD LX&n que medida esto de consumir dro#as le preocupaYQ L,e preocupa de que no pueda salir de esta situaci%n y de que pueda caer #ravemente enfermoQ*

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(ntencin directa o (mplcita de cambio D LXUsted cree que es momento de !acer al#o para intentar camHiar la situaci%nYQ L&n realidad no s muy Hien qu, pero al#o ten#o que !acerQ*

'utoeficacia5 LXCu0n confiado se siente usted para comenOar !acer al#o en la direcci%n de modificar el proHlemaYQ LA!ora que estoy decidido pienso que puedo !acerlo* &stoy se#uro de que puedo camHiarQ*

* 5. MODELO DE PROCHASEA , DI CLEMENTE

&s un modelo #loHal del camHio que intenta comprender qu, cuando, c%mo y porqu camHian las personas, cuando intentan modificar al#)n aspecto proHlem0tico de sus vidas, ya sea, por s$ mismas o a partir de la ayuda de un terapeuta* La pre#unta inicial que stos investi#adores se formularon para desarrollar su investi#aci%n fue la si#uienteD XGu es lo que !ace camHiar a las personas cuando pretenden modificar al#una situaci%n indeseaHle o proHlem0ticaY La investi#aci%n estuvo centrada entonces, en estudiar el fen%meno del camHio intencional o auto asistido, sin ayuda e.terna de tipo profesional* &l enfoque transte%rico que desarrollaron, se Hasa en un modelo tridimensional, que inte#ra estadios, procesos y niveles de camHio* Las etapas o estadios del camHio representan la dimensi%n temporal, el cu0ndo camHia la #ente* Los procesos del camHio se refieren a la dimensi%n procesal, el c%mo camHia la #ente, y los niveles del camHio constituyen la dimensi%n procesal, el qu deHe ser camHiado*

2D

ETAPAS O ESTADIOS DEL CAMBIO

La decisi%n de c%mo ayudar a al#uien deHer0 considerar el momento o instancia en la que se encuentra cada individuo en particular, dentro del ciclo del camHio* Se postula que, las personas que camHian en forma e.itosa atraviesan por una serie de etapas Hien definidas y predeciHles, las cuales deHen ser respetadas a fin de facilitar el proceso del camHio* Se !an considerado seis etapas de camHioD precontemplaci%n, contemplaci%n, preparaci%n, acci%n, mantenimiento y terminaci%n* Una clave para el camHio e.itoso consiste saHer, en qu etapa al#uien se encuentra en relaci%n a su proHlema* &se conocimiento permite diseIar procedimientos espec$ficos para cada uno de los pacientes, en cuanto a qu tipo de

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relaci%n teraputica es m0s conveniente desarrollar, y tamHin acerca de qu tipo de intervenci%n se aKusta de manera m0s adecuada para ese cliente en particular* &l precontemplador, no est0 pensando seriamente en camHiar y su actitud t$pica es la de ne#ar su proHlema, por lo cual es muy proHaHle que lle#uen a consulta coaccionados o presionados por familiares o tamHin desde el 0mHito educativo, laHoral o Kudicial* La mayor$a de ellos, acuden a terapia, no para camHiarse a s$ mismos, sino con la intenci%n de modificar a las personas de su alrededor* &l ries#o de aHandono en estos casos es muy elevado y oscila entre un =8U a un A8U, lle#ando a casi un C8U en consultas relacionadas con el consumo de sustancias* &l contemplador, en camHio, admite tener un proHlema, es conciente de su malestar, tiente mayor apertura para informarse acerca de lo que le sucede y cuales podr$an ser las alternativas de soluci%n, pero todav$a considera que no es el momento para iniciar el camHio* Son personas que se muestran amHivalentes, por lo cual tienen dudas respecto de los Heneficios del camHio* La preparacin es el estadio en el que los individuos se encuentran preparados para la actuaci%n* La persona ya !a efectuado al#unos pasos pequeIos diri#idos a la modificaci%n de la conducta proHlem0tica, como por eKemplo, !aHer reducido el consumo de calor$as cuando al#uien pretende perder peso* La actuacin corresponde al estadio donde se produce de manera m0s evidente, la modificaci%n del comportamiento indeseaHle, el cual tiene una duraci%n de seis meses* &l per$odo de mantenimiento si#ue a la etapa de la acci%n y dura seis meses m0s, donde el principal oHKetivo se diri#e !acia el camHio en el estilo de vida y a la prevenci%n de las reca$das* &l ciclo del camHio culmina con la etapa de finali*acin, definida como aquella instancia donde el individuo ya no necesita de la utiliOaci%n de nin#)n proceso de camHio, a fin de impedir la reca$da o el re#reso a la situaci%n proHlem0tica* (or otra parte, la mayor$a de las personas que se proponen modificar un patr%n de conducta proHlem0tica recaen por lo menos al#una veO en su intento, pero muc!os de ellos no aHandonan su intentona, sino que vuelven a reiniciar el reciclo a partir del estadio de contemplaci%n o de la preparaci%n para lue#o pasar a la actuaci%n* &n tanto, el camHio no es lineal, sino que conlleva un patr%n en espiral, indicando que la mayor$a de los individuos aprenden de sus e.periencias de reca$das*

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CaHe mencionar que diversos estudios seIalan que las etapas o estadios del camHio representan el meKor predictor de pro#reso alcanOado a los meses de terapia, en comparaci%n con el dia#n%stico del +S,* A su veO, y a los efectos de estaHlecer el foco de la demanda, el terapeuta deHer0 tener muy presente que los estadios del camHio son espec$ficos para cada conducta/proHlema* &s as$ que e.isten pacientes que !aHitualmente presentan diversos proHlemas, los cuales se encuentran en distintas etapas de camHio* (or )ltimo, la investi#aci%n informa que tomando en cuenta el conKunto de los proHlemas en el campo de la salud mental y en relaci%n tamHin a los diferentes conte.tos culturales, se !a podido constatar que de toda la poHlaci%n de pacientes asistida elD =8U se encuentra en la etapa de la precontemplaci%n* =8U se encuentra en la etapa de la contemplaci%n* <8U se encuentra en la etapa de la acci%n* 2. PROCESOS DE CAMBIO

Los procesos de camHio consisten en una actividad iniciada o e.perimentada por un individuo, con el prop%sito de modificar el afecto, la conducta, las co#niciones o las relaciones interpersonales* &spec$ficamente se refieren a c%mo !ace la #ente para camHiar cuando camHia, es decir qu tipo de !erramientas utiliOan cuando intentan solucionar determinados proHlemas* CaHe a#re#ar que, si Hien no todos los sistemas de psicoterapia !acen uso del conKunto de los procesos, cualquiera de los modelos utiliOados, provoca camHios activando al menos dos o m0s de estos procesos* (or otra parte, se sostiene que, los procesos de camHio se encuentran en un nivel de aHstracci%n intermedio entre la teor$a y las tcnicas que de ellas se derivan y a su veO, permiten llevar adelante la inte#raci%n de los diversos sistemas de psicoterapia* Los procesos de camHio que con mayor frecuencia se !an encontrado son los si#uientesD 7) ConcientiOaci%nJ <)Autoreevaluaci%nJ 9) Autoreevaluaci%n socialJ =) AutoliHeraci%nJ >) LiHeraci%n socialJ A) Activaci%n emocional o relieve dram0ticoJ 2) Contracondicionamiento y control del est$muloJ C) ,aneKo de lo eventualJ 3) 'efuerOosJ 78) 'elaciones de ayuda* A continuaci%n se descriHir0n Hrevemente cada uno de esos procesos de camHioD 7) Concienti*acin5 la adquisici%n de conciencia es el proceso de camHio m0s ampliamente usado *Consiste en una serie de actividades que procuran

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incrementar el #rado de informaci%n que trae un est$mulo a la persona, de modo tal que, pueda desarrollar las respuestas m0s efectivas* Lo que se Husca es poder ayudar a que las personas puedan tornarse m0s conscientes, tanto de sus e.periencias afectivas como de las co#nitivas* Cualquier aumento de conocimiento soHre el individuo o de la naturaleOa de su proHlema, independientemente de la fuente, aumentan el estado de conciencia* (or eKemplo, si al#uien desea perder peso aKust0ndose a una dieta estricta, puede desconcertarse al caHo de cierto tiempo cuando no consi#ue el prop%sito deseado* &n parte es deHido a su desconocimiento en relaci%n a que, el or#anismo r0pidamente disminuye su metaHolismo Hasal (reduciendo su capacidad para quemar calor$as) a fin de adaptarse a la restricci%n cal%rica, la cual est0 al servicio de preservar el funcionamiento de los %r#anos m0s sensiHles, como el cereHro, coraO%n y riIones* &ntonces, su mayor conciencia acerca del funcionamiento del or#anismo, permitir0 al individuo acomodar sus e.pectativas de una manera m0s realista y a realiOar tamHin los aKustes necesarios para perder peso* (or )ltimo, es importante destacar que e.isten diversos procedimientos teraputicos para incrementar los niveles de conciencia, comoD la interpretaci%n, reestructuraci%n co#nitiva, psicoeducaci%n, y confrontaci%n entre otros* <) 'utoree aluacin5 es un proceso que incluye una serie de actividades que el suKeto realiOa Hasadas en una retasaci%n o reevaluaci%n co#nitiva y afectiva* &l pre#untarse y refle.ionar a si mismo, acerca de si es conveniente deKar que todo si#a as$ o si se deHer$a !acer al#o para camHiar, define la esencia del proceso de reevaluaci%n* Si una conducta o situaci%n determinada en la que la persona se !aya involucrada, entra en conflicto con su sistema de valores, el individuo tendr0 entonces que realiOar la tarea de reSevaluar o retasar los pros y contra acerca de la continuidad o no de su conducta proHlema* &s !aHitual que piense y sienta que su vida ser$a ostensiHlemente meKor si camHiara, pero al mismo tiempo estima que el camHio comporta un costo, una suerte de prdida* Cuando la situaci%n del suKeto entra en conflicto con el sistema a.iol%#ico en relaci%n a si mismo, se !aHla de autoSreevaluaci%n, como en el caso del paciente alco!%lico que decidi% aHandonar el consumo con el prop%sito de preservar uno de sus valores esenciales li#ado a su funci%n paterna* 9) 'utorree aluacin social" &n tanto que, cuando la conducta colisiona con valores que son esenciales con el sentido de uno como parte del mundo, se !aHla de reSevaluaci%n social, donde el suKeto piensa y siente que su entorno ser$a un lu#ar m0s adecuado y saludaHle si se camHiara* (or eKemplo, una 58

madre fumadora y emHaraOada, que decide no fumar durante su emHaraOo, al considerar que daIar$a a su feto indefenso, m0s que a ella misma* =) 'utoliberacinD es el proceso Hasado en la decisi%n personal de camHiar la conducta proHlem0tica lue#o de !aHer !ec!o la reevaluaci%n de su estado, que lo llev% a reconocer la conveniencia de modificar su estilo de vida* >) Liberacin socialD incluye un conKunto de actividades que llevan a que la persona pueda incrementar su capacidad de ele#ir entre distintas alternativas* 'eclamar un 0rea para no fumadores en espacios cerrados para aquellos que se esfuerOan en deKar de fumar y sustent0ndose adem0s en sus propios derec!os, es un claro eKemplo* Se intenta modificar el medio social de manera que sirva para ayudar a que otros tamHin puedan camHiar* A) 8elie e dram0ticoD desde los tiempos de Arist%toles se sostiene la creencia de que la reacci%n cat0rtica puede ser evocada al oHservar escenas emotivas en el amHiente* Consiste en la e.perimentaci%n y e.presi%n de reacciones emocionales provenientes de la oHservaci%n y llamado de atenci%n acerca de las consecuencias ne#ativas soHre la salud que conlleva determinada conducta proHlema* (or eKemplo, al#uien que decide aHandonar el consumo de taHaco lue#o que su ami#o $ntimo fallece de c0ncer pulmonar como consecuencia de su adicci%n cr%nica al ci#arrillo* 2) Contracondicionamiento5 es un proceso esencialmente de tipo conductual que consiste en modificar o alterar la respuesta co#nitiva, motora yZo fisiol%#ica proveniente de est$mulos condicionados a determinada conducta, promoviendo y desarrollando conductas alternativas* &l entrenamiento en tcnicas de autocontrol de la ansiedad a travs de la pr0ctica de eKercicios respiratorios y de relaKaci%n como alternativa al !0Hito de fumar o comer en e.ceso, son representativas de este proceso* C) Control de estmulo5 consiste en una reestructuraci%n del amHiente tendiente a disminuir la proHaHilidad para que el est$mulo se !a#a presente* (odr$a Hasarse en al#o tan simple como un recordatorio positivo como una seIal de no fumar o retirar el alco!ol de la casa cuando se est0 luc!ando con un proHlema relacionado con su consumo* 3) -anejo de lo e entual D representa un proceso que contiene una serie de actividades cuyo oHKetivo principal se diri#e a reestructurar o camHiar las consecuencias que si#uen al comportamiento proHlem0tico, sustentado en el casti#o y los refuerOos* &l primero de ellos es raramente usado por los

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terapeutas y por las personas que camHian e.itosamente por s$ mismas* I#ualmente es cuestionaHle desde el punto de vista tico* (or el contrario, los refuerOos son usados normalmente con .ito para el camHio de conducta* &l auto valorarse constituye una forma simple de refuerOo* 4frecerse un presente una veO alcanOada cierta meta, o quedarse con el dinero que de otra manera se !uHiera #astado en el mantenimiento del proHlema son otros eKemplos* 78) 8elaciones de ayuda5 constituye un proceso cr$tico para promover el camHio de conducta y se refiere a la presencia y utiliOaci%n del apoyo social provenientes de familiares, amistades, compaIeros de traHaKo, etc* Lo que realmente #ravita es el apoyo social reciHido como por eKemplo cuando al#uien siente el apoyo emocional al poder aHrirse y confiar en al#una persona cercana, o al reciHir compaI$a toda veO que la persona se siente sola y aislada* 5. NIVELES DEL CAMBIO

La tercera dimensi%n del modelo transte%rico corresponde a los niveles del camHio* Constituye la dimensi%n oHKetal del enfoque, es decir, se refiere a lo qu deHe ser camHiado* Se los representa mediante una or#aniOaci%n Ker0rquica en cinco niveles diferentes, interrelacionados, aHarcando el conKunto de los proHlemas psicol%#icos factiHles de ser tratados* &llos sonD 7* <* 9* =* >* S$ntomaZSituaci%n* Co#niciones desadaptativas* Conflictos actuales interpersonales* Conflictos familiaresZsistemas* Conflictos intrapersonales*

Tradicionalmente cada modelo de psicoterapia !a atriHuido la causa de los proHlemas psicol%#icos a al#uno de stos niveles, y en consecuencia !a adaptado sus procedimientos espec$ficos para la resoluci%n de los mismos* &s esencial para el terapeuta, que al momento de la intervenci%n pueda definir claramente el nivel desde el cual el cliente demanda ser ayudado, ya que los mismos var$an para cada cliente a)n cuando ellos presenten los mismos s$ntomas* +iversos estudios realiOados en c%mo se lleva adelante el camHio auto asistido, muestran que las personas que intentan camHiar por s$ mismas utiliOan varios de stos niveles a diferencia de los pacientes que est0n en terapia que solo utiliOan uno o dos de ellos* Los autores del modelo su#ieren comenOar la terapia tomando en cuenta el primer nivel, ya que, suele ser el m0s usado por las personas que intentan camHiar por si mismas y

60

adem0s porque es el nivel m0s accesiHle a la conciencia y por ende, el que en #eneral ofrece menos resistencia* 6 tamHin porque representa !aHitualmente el motivo por el cual la #ente viene a terapia* &ntonces, si el camHio no !uHiera podido concretarse, se recomienda camHiar a los otros niveles* &ste procedimiento se conoce como estrate#ia de camHio de nivel* (ero, si el paciente en la primera entrevista demanda ser ayudado desde un nivel espec$fico como, por eKemplo, cuando al#uien e.presaJ Lmi proHlema se deHe a que me valoro muy pocoL, est0 indicando que desea ser ayudado desde el nivel m0s intrapersonal o intrapsiquico, dando lu#ar a lo que se conoce como estrate#ia de nivel clave* (or )ltimo, deHemos mencionar que en la pr0ctica cl$nica es muy frecuente encontrar demandas que involucran simult0neamente a varios de los niveles de camHio mencionados* Cuando al#uien dice por eKemploDQ ten#o proHlemas de ansiedad, me siento tenso, con mi pareKa no me llevo Hien, )ltimamente discutimos muc!o y por momentos siento culpa por lo que est0 pasandoQ, est0 seIalando al terapeuta demandas diversas que involucran varios niveles al mismo tiempoD sintom0tico, interpersonal e intrapersonal, modalidad conocida como estrate#ia de impacto m)ltiple*

61

Ca)*'$l VI CMO REDUCIR LA RESISTENCIA

2.

DE.INICIONES

Se entiende por resistencia a la disposici%n y apertura del paciente para reciHir directivas o direcci%n e.terna* La resistencia es un continuo en una curva de "auss, donde la mayor$a de los pacientes se encuentran en una posici%n intermedia, en tanto que, el encaKe Rmatc!in#R para pacientes que est0n en al#unos de los dos e.tremos, constituye una variaHle muy importante* La investi#aci%n es muy consistente en este punto, seIalando que para el <8U de los pacientes que se sit)an en los polos de la resistencia (HaKoZalto), representa para el terapeuta una de las dimensiones o decisiones mas importante, puesto que el encastre entre los niveles de resistencia y el tipo de intervenci%n del terapeuta es crucial para el Huen desarrollo de un proceso teraputico e.itoso* Se#)n L eutler (7338), la resistencia sur#e cuando el sentido de liHertad, de autoSpercepci%n, de inte#ridad psicol%#ica o de poder del paciente se encuentran amenaOados* A su veO se postula que la resistencia del paciente es directamente proporcional al #rado de infle.iHillidad del terapeuta* &ntonces se afirma que la fle.iHilidad relacional equivale a la efectividad en psicoterapia*

2.

INDICADORES PARA RECONOCER LA RESISTENCIA A) 'ntecedentes #istricos

A fin de inda#ar la presencia de la resistencia durante la primera consulta podemos servirnos de la si#uiente pre#untaD XGu clase de antecedentes del paciente nos !ar$a suponer que el nivel de resistencia seria altoY &s decir, Xqu tipo de dato !ist%rico del paciente resulta relevanteY Un posiHle listado podr$a ser el si#uienteD 7* <* 1arias !istorias de tratamiento no e.itoso* 'esistencia a la autoridad* 62

9* =* >* A* 2* C* 3*

Eistorias repetitivas de violencia focal o #eneraliOada de relaciones violentas* La presencia de una actitud de poca esperanOa o pesimismo* (acientes enviados por otros o coaccionados (precontempladores)* (ersonas que !an maneKado poder durante muc!o tiempo, es decir, que !an eKercido autoridad soHre otros* (roHlemas de comorHilidad y trastornos de personalidad* (asividad como resistencia, es decir, al#uien que dice s$ a todo pero lue#o !ace todo lo contrario* (ersonas a las que muc!a #ente !a tratado de ayudarlos en sus desdic!as, sin oHtener demasiado*

EaHitualmente la resistencia esta vinculada a la !ostilidad, usualmente de manera impl$cita* Se su#iere entonces tomar en cuenta en las entrevistas cuantas manifestaciones de !ostilidad encuHiertas e.iste por parte del terapeuta* &n el caso de pacientes resistentes, el terapeuta tiene que encontrar al#una manera de sortear la tendencia inevitaHle a criticar por eso* &sto, se vuelve muc!o m0s insidioso en los casos de resistencia como pasividad* La trampa principal que plantean estos pacientes a los terapeutas Hreves orientados al camHio es su !aHitual tendencia a la acci%n, porque con pacientes pasivos, una mayor inducci%n del terapeuta a la actividad, mayor ser0 la resistencia del paciente* ) (ndicadores del psicodiagnstico

La resistencia se e.presa como ras#o de personalidad y como estado, reacci%n situacional frente a la amenaOa de la perdida de control o poder* Los patrones de ras#os pueden ser evaluados a travs de las suHescalas del ,,(IS<D +ominaci%n personalJ -ecesidades de controlJ (roHlemas con la autoridadJ y +isposici%n para el tratamiento* C) Caractersticas clnicas de los pacientes con alto ni el de resistencia como rasgo de personalidad 7) <) 9) Frecuentemente e.presa resentimiento !acia los otros* (arecen tener la e.pectativa de que los dem0s se aprovec!ar0n de lZella* Ea sido controlador en sus relaciones*

63

=) >) A) 2) C) 3)

&s desconfiado y sospec!a de los motivos de los dem0s* &.presa resentimiento por no tener las ventaKas y oportunidades que otros !an tenido* Ea desoHedecido las re#las con frecuencia* +isfruta de la competencia* Ea sido oposicionista cuando otros tratan de controlarlo* Con frecuencia es controlador en las relaciones*

78) 'esistente a aquellos que estaHlecen las re#las* 77) &st0 m0s contentoZa cuando lZella se !ace car#o* 7<) ,uc!as veces se siente culpado por los errores o faltas de otras personas* 79) Cuando se lo !a provocado !a tratado de empatar* 7=) Con frecuencia evita ser el perdedor en los desacuerdos*

+)

.ar0metros clnicos en el conte/to de la entre ista

eutler et al* (7338), sostienen que los patrones de estados defensivos, en contraste con los ras#os, requieren que el terapeuta adapte las intervenciones teraputicas para reducir los potenciales efectos ne#ativos de la confrontaci%n interpersonal* +eHido a que los niveles altos de defensividad est0n frecuentemente enmascarados detr0s de palaHras de cooperaci%n y atenci%n, el #rado del estado de resistencia durante la sesi%n teraputica puede ser evaluado a partir de comportamientos noSverHales y vocales que su#ieren la presencia de enoKo y retraimiento, advirtiendo a su veO, de la presencia de un quieHre de la relaci%n teraputica* Con frecuencia, es la manera en que uno !aHla m0s que lo que uno dice lo que muestra el nivel de defensividad* As$, pues, los tonos de voO, las e.presiones faciales y los movimientos corporales sirven como indicadores del nivel de resistencia* (ara usar al#unas de estas pistas noSverHales, el terapeuta deHe aprender a i#norar (moment0neamente) el contenido de lo que est0 diciendo el paciente* &sto no quita la importancia de otros comportamientos m0s oHvios, tales como, el incumplimiento de la tarea dada y la descalificaci%n de las intervenciones teraputicasJ por tanto, la aparici%n de estos comportamientos tamHin deHe ser tomada en cuenta por los terapeutas, como seIales de actitudes defensivas* Asimismo, en el conte.to de la interacci%n entre paciente y terapeuta es posiHle identificar los niveles de resistencia (estado o reactiva) mediante la constataci%n de 64

ciertas actitudes y conductas, las cuales son a su veO, evidencia de c%mo el paciente responde al terapeuta o tamHin a las actividades teraputicas que ste !aya impartido* &llas sonD 7* .acientes con altos ni eles de resistencia (7) (<) (9) (=) (>) (A) (2) (C) (3) Tiene proHlemas en entender o se#uir directivas* &s LcaHeOa duraQ* -o es aHierto a nuevas e.periencias* &s pasivo/a#resivo -o cumple con citas o compromisos* Cree que el terapeuta esta tratando de aprovec!arse el elZella* -o se lo puede sacar de su posici%n una veO que se !a instalado* Se enoKa aHiertamente con el terapeuta* -o cumple con las tareas para la casa*

(78) Con frecuencia es discutidor* (77) &s rencorosoZa* (7<) -ecesita mantener un #rado importante de autonom$a* (79) Se resiste a la influencia e.terna* (7=) 'ec!aOa las interpretaciones del terapeuta* (7>) &.presan un tipo de resistencia ansiosa*

<*

.acientes con bajo ni el de resistencia (7) (<) (9) (=) (>) (A) (2) Acuerdan r0pidamente con !acer las tareas asi#nadas para el !o#ar* &st0n de acuerdo en se#uir las directivas de los terapeutas* Aceptan las interpretaciones del terapeuta* Toleran los eventos que est0n fuera de su control* usca directividad en el terapeuta* &s sumiso a la autoridad* Adopta una postura no defensiva y aHierta a la e.periencia*

65

5.

ADAPTANDO LA TERAPIA A LOS NIVELES DE LA RESISTENCIA

Se postula como principioS#u$a que el nivel de resistencia del paciente constituye un marcador fundamental para determinar el #rado de directividad del terapeuta* 6, como se !a seIalado anteriormente, representa una de las decisiones m0s relevantes para el terapeuta, a fin de conse#uir los meKores resultados en psicoterapia* Los procedimientos que !aHitualmente est0n indicados se clasifican enD a) &ST'AT&"IAS (A'A T'A ATA' C4- (ACI&-T&S GU& ('&S&-TA'&SIST&-CIA* I-T&'1&-CI4-&S +I'&CTAS 6 ACTI1AS*
AT4 -I1&L +&

Los individuos que presentan niveles reducidos o infrecuentes de resistencia, responden Hien a la direcci%n de la autoridad y a los amHientes estructurados* (or tanto, los pacientes que tienen HaKo nivel de resistencia, pasivos y dependientes y que adem0s est0n dispuestos a reciHir todo tipo de directivas, funcionan meKor con terapeutas directivos y activos* (or consi#uiente se su#iere que el terapeuta !a#a uso de los si#uientes procedimientosD intervenciones directasJ formulaci%n de pre#untas cerradas durante la sesi%nJ asi#naci%n de tareas especificasJ interpretaciones y reformulacionesJ confrontacionesJ interrumpir el discurso o comportamiento del cliente durante la sesi%nJ dar informaci%n o instrucciones (psicoeducaci%n)J usar tcnicas Hasadas en la su#esti%n y el insig#tJ prescripci%n de tareas con automonitoreo y reporte al terapeutaJ focaliOarse en el camHio de s$ntomas, independientemente de adquirir un mayor conocimiento personal y autocomprensionJ H) &ST'AT&"IAS (A'A T'A ATA' C4- (ACI&-T&S '&SIST&-T&S* I-T&'1&-CI4-&S I-+I'&CTAS 6 (A'A+4TAL&S*

(or el contrario, los individuos que se encuentran en estado resistente no son proclives a responder Hien a una persona perciHida como una autoridad y tampoco frente a demandas o situaciones que reducen su liHertad y capacidad para autoS

66

diri#irse* (or tanto, estos pacientes funcionan meKor con terapeutas que tienen un estilo m0s pasivo refle.ivo, que con uno m0s confrontativo* Se su#iere entonces que, el terapeuta, provea al paciente de oportunidades para que pueda Lautodiri#irseQ durante el desarrollo de la entrevista, por lo cual las intervenciones deHer$an ser no9directi as* &s as$ que las pre#untas automotivacionales propuesta por el modelo de la &, est0n muy recomendadas para ese tipo de clientes* &n tanto que, los pacientes resistentes, s$ responden Hien a las intervenciones parad%Kicas, como por eKemplo a la prescripci%n del s$ntoma y a prescripciones para evitar el camHio* Como conclusi%n se podr$a sostener que, ya sea como estado o ras#o, la presencia de resistencia en el consultante, introduce en la actuaci%n teraputica un n)mero de proscripciones, dentro de las cuales las m0s importantes son las si#uientesD &l terapeuta no deHe ser autoritario (o:n do:n), deHe ser no directivo (autodireccion), deHe ser no confrontativo*(escuc!a refle.iva)* As$, pues, las intervenciones se caracteriOan porque el terapeutaD !ace pre#untas aHiertas durante la sesi%nJ acepta pasivamente los sentimientos y pensamientos del clienteJ refleKa los estados emocionales del cliente durante la sesi%nJ si#ue la direcci%n del paciente en un #ran porcentaKe del tiempoJ introduce temas con poca frecuenciaJ Introduce al paciente a que introduOca temas con muc!a frecuenciaJ presenta las su#erencias con cierto escepticismoJ permite que el paciente estaHleOca las metasJ admite que el paciente ten#a raO%nJ promueve que el paciente estaHleOca l mismo las tareas*

Al#unos eKemplos de c%mo !acer esto consiste en su#erirle al paciente que lea un liHro o que vea una pel$cula de su elecci%n (se le da previamente una lista con varios t$tulos), y, adem0s, se le ofrece como consi#na, que piense y si lo desea, que escriHa, de qu modo este liHro o esta pel$cula se relaciona con su vida*

67

Ca)*'$l VII PERSONALI-ANDO LA RELACIN TERAPUTICA

2.

CONCEPTUALI-ACIN

(ersonaliOar la relaci%n teraputica con cada uno de los pacientes asistidos en funci%n de los !allaO#os de la investi#aci%n, tiene una marcada incidencia soHre la efectividad teraputica* La e.periencia cl$nica, como as$ tamHin, los estudios de investi#aci%n, seIalan que es un error teraputico aHordar de una manera )nica a todos los pacientes* Lo que se postula es que la intervenci%n teraputica deHe diri#irse !acia el apareamiento entre las cualidades o caracter$sticas de los pacientes y las intervenciones del terapeuta, de modo tal, de ele#ir el tipo de relaci%n teraputica, m0s adecuada para ese paciente en particular*

2.

MARCADORES CL(NICOS

To!n -orcross, propone una serie de marcadores cl$nicos Hasados en la evidencia, a los efectos de poder diseIar un tipo de relaci%n teraputica para cada tipo de paciente* Si Hien los par0metros cl$nicos pueden ser muy diversos, a continuaci%n se descriHen los si#uientesD 7* <* 9* 7* (referencias y e.pectativas* &stadio del camHio* -ivel de resistencia* .referencias y e/pectati as del paciente

&s ampliamente conocido que las e.pectativas e intereses de los pacientes moldean el proceso de la psicoterapia* &s as$ que el apareamiento 68

con las preferencias del paciente cuando es cl$nicamente raOonaHle contriHuye a meKorar los resultados* A su veO, y desde el punto de vista procesal, poder crear conKuntamente con el paciente la relaci%n teraputica se constituye en una !erramienta muy poderosa de facilitaci%n del proceso teraputico* Al#unas de las pre#untas que el terapeuta podr$a si#uientesD XGu espera de m$ como terapeutaY XGu es lo que prefiere o Husca de m$ como terapeutaY XGu es lo peor que yo podr$a !acerY 4, Xqu es lo que usted no quisiera de un terapeutaY (re#untas espec$ficas acerca de las dimensiones de las investi#aciones planteadasD XAl#unas personas me prefieren m0s cercano y otras m0s aleKadoY XAl#unas personas prefieren que yo !aHle muc!o y otras prefieren que yo sea m0s Hien reservadoY XAl#unas personas me prefieren m0s formal y otras informalY Si !a estado antes en terapia pre#untar, Xcu0les fueron las meKores partes y las peores de su terapia anteriorY formular son las

<*

4stadios del Cambio

Las etapas del camHio representan un se#undo marcador importante que permiten diseIar a medida la relaci%n teraputica para cada paciente* &s saHido que el camHio es un proceso que ocurre en distintas etapas conocidas como estadios del camHio, los cuales representan a diferentes tipos de pacientes, con una disposici%n al camHio o nivel motivacional muy variado* Asimismo las etapas del camHio del camHio constituyen indicadores cl$nicos que demandan al terapeuta actuaciones diferentes, en cuanto aD un tipo espec$fico de actuaci%n del terapeuta (rol conductual) de manera tal de poder estructurar un tipo de relaci%n teraputica adaptada al estadio de camHio en el que se encuentra ese paciente en particularJ

69

 adaptar un tipo de intervenci%n espec$fica que pueda #atillar los procesos de camHio in!erentes a cada uno de los estadios de camHio, con el prop%sito de facilitar el pasaKe de un estadio de camHio !acia el otro, !aciendo avanOar el ciclo del camHio*

A fin de evaluar de manera r0pida en que estadio del camHio se encuentra el paciente, se su#iere que el terapeuta si#a el si#uiente interro#atorio* LXTiene usted actualmente un proHlema conPYQ Si la respuesta del paciente es afirmativa, entonces se postula que se encuentra en la etapa de contemplaci%n, preparaci%n o acci%n* Si en camHio el paciente responde ne#ativamente, entonces se encuentra en la etapa de precontemplaci%n o mantenimiento* &n primer lu#ar, consideraremos la alternativa de que el paciente !aya contestado afirmativamente* &n este caso, el terapeuta deHer0 pre#untarD XCu0ndo usted intent% !acer al#o para camHiar su proHlemaY Si el paciente respondeD LAl#)n d$a lo intentarQ* ;sta respuesta estar$a indicando que se L&n las pr%.imas semanas lo !arQ* ;sta otra posiHilidad se LA!ora, en estos momentos, estoy !aciendo cosas para camHiarQ* encuentra en el estadio de comtemplaci%nJ corresponde al estadio de preparaci%nJ Aqu$ la respuesta del paciente se encuentra uHicada en la etapa de la acci%n* &n el caso de que el paciente !aya respondido ne#ativamente, entonces el terapeuta pre#untar0D XGu es lo que lo lleva a usted a decir esoY o XCu0l es la raO%n por la cual usted dice esoY &n este caso, el paciente podr$a responderD LConsidero que no es un proHlema para mi, sino que es un proHlema para otrosQ* ;sta respuesta estar0 indicando que se encuentra en el estadio de precontemplaci%n* L&n realidad fue un proHlema para m$, pero a!ora ya lo camHiQ* Aqu$ estar$a e.presando que se encuentra en el estadio de mantenimiento* CaHe consi#nar que los estadios de camHios son espec$ficos para cada conductaSproHlema* (or eKemplo, una persona puede plantear un proHlema conyu#al, consumo de coca$na y a su veO referir s$ntomas dist$micos* Al realiOarse la evaluaci%n dia#n%stica puede constatarse que el paciente se encuentra, respecto al

70

proHlema de pareKa, en la etapa de la acci%n, en camHio, en el consumo de coca$na, puede estar cursando por la etapa de contemplaci%n y, finalmente, en relaci%n a la distimia, uHicarse en la fase precontemplativa* &s decir, el mismo paciente, puede estar en diferentes estadios del camHio para diferentes proHlemas, por lo cual el terapeuta deHer0 considerar a la !ora de la intervenci%n cual es el proHlema m0s conveniente a tratar en funci%n de la etapa m0s avanOada en el ciclo del camHio* (or )ltimo, se sostiene que para ser totalmente emp0ticos con cada paciente, el terapeuta deHer0 ser conductualmente diferente con cada uno de ellos* &n tanto que, la #enuinidad teraputica, es la !aHilidad a travs del cual el psicoterapeuta puede modificar su accionar de paciente en paciente, de terapia en terapia y de sesi%n en sesi%n, Huscando ma.imiOar el $ndice de apareamiento para oHtener resultados m0s e.itosos*

5.

LA POSTURA PTIMA DEL TERAPEUTA

Se#)n -orcross, se !a podido constatar en funci%n de los diversos estudios realiOados soHre una #ama muy amplia de proHlemas y a su veO tomando en cuenta diferentes conte.tos culturales, que del conKunto de los pacientes que asisten a terapia, el cuarenta por ciento, se encuentran en la etapa de la precontemplaci%n, cuarenta por ciento, est0n en la contemplaci%n y veinte por ciento se !allan en la acci%n* Asimismo, se postula que el cien por ciento de los pacientes que in#resan a terapia desean liHerarse del sentimiento de pena o dolor, pero solo el veinte por ciento de ellos est0 realiOando al#una acci%n espec$fica en trminos de camHio de conducta para resolver su proHlema* A continuaci%n se descriHen una serie de pautas a los efectos de construir una relaci%n teraputica %ptima en funci%n de los estadios del camHio* (ara ello se considerar0 las preferencias de los pacientes y cual es el tipo de actitud y de procedimientos m0s adecuados del terapeuta para ese paciente en particular* Al traHaKar con un paciente precontemplador conviene que el terapeuta se pre#unte que es lo que le #ustar$a reciHir de l* &l paciente precontemplador valoraD la aceptaci%n positiva incondicional la comprensi%n emp0tica la aceptaci%n dialctica del camHio*

A su veO, el terapeuta deHer0 considerar que es lo que no !aHr$a que !acer con ese tipo de paciente, como por eKemplo, no presionarlo* &s fundamental que el 71

terapeuta aprenda a controlar su propia necesidad de tener que intentar !acer al#o para que el otro ten#a que camHiar* La postura %ptima del terapeuta para un paciente que se encuentra en la etapa de la precontemplaci%n es la de un Lpadre nutricioQ" Se estima que el oc!enta por ciento de los precontempladores aHandonan prematuramente el tratamiento, pero al encaKar nuestra relaci%n teraputica con el estadio de camHio en el que se encuentra el paciente, la tasa de deserci%n se reduce al veinticinco por ciento* Con un paciente contemplador es conveniente que el terapeuta se desempeIe como un Lmaestro socr0ticoQ, pre#untandoD X&n qu sentido esto que le pasa representa un proHlema para ustedY XCu0l cree usted que pueden ser las ventaKas y desventaKas de se#uir as$ o de intentar camHiarY &s decir, Xcu0les son los LprosQ y los LcontrasQ del camHioY Si el paciente se encuentra en la etapa de la acci%n, la postura %ptima del terapeuta es la de un LentrenadorQ, el cual Hrinde Huen apoyo para el entrenamiento y aprendiOaKe de !aHilidades y competencias, que ofreOca m0s refuerOo que cr$tica* Adem0s deHer0 enseIar competencias y !aHilidades espec$ficas respecto de c%mo !acer ciertas cosas* TamHin podr0 ayudar a reconocer y anticipar las dificultades ya que al !acer cualquier camHio lo m0s proHaHle es que se encuentre con oHst0culos* 6, finalmente, que este dispuesto a connotar los camHios lo#rados estimulando de este modo el sentimiento de autoeficacia* Lo que no ser$a adecuado para quien est0 en la etapa de la acci%n es que el terapeuta lo critique, presione continuamente, es decir, que nunca est conforme y que se vuelva no directivo e interpretativo* (or )ltimo si el paciente se encuentra en la etapa de mantenimiento del camHio, la postura %ptima del terapeuta se asemeKa con la de un LconsultorQ* Su funci%n ser0 definida como una consulta tcnica centrada en la prevenci%n de las reca$das* &n resumen, lo m0s importante para el terapeuta es tratar de evitar dos #randes erroresD 7) utiliOar mtodos de insi#!t para una persona que est0 en la etapa de la acci%n y <) utiliOar terapias activas y directivas para una persona que est0 en la etapa de la precontemplaci%n* Se postula que e.iste un lu#ar para cada modelo teraputico, pero un lu#ar espec$fico y diferenciado* La tarea m0s importante entonces para el terapeuta consiste en encaKar la relaci%n teraputica y el tipo de tratamiento con la etapa del camHio en la cual se encuentra el paciente*

72

;"

<i el de 8esistencia

&ste punto fue tratado con mayor amplitud en el cap$tulo 1I, por lo cual, s%lo nos limitaremos a puntualiOar que el nivel de resistencia del paciente es un marcador cl$nico fundamental para estaHlecer el #rado de directividad que el terapeuta deHe implementar en cada una de sus intervenciones* Se postula que la resistencia del paciente es directamente proporcional al #rado de infle.iHilidad del terapeuta* As$ pues, la fle.iHilidad relacional equivale a la efectividad en la psicoterapia* Si el nivel de reactancia del paciente es elevado entonces el terapeuta deHe ser m0s pasivo y menos directivo, en tanto que si los niveles de resistencia son HaKos, el terapeuta deHer0 ser m0s directivo y activo*

73

Ca)*'$l VIII SITUACIONES ESPECIALES DE LA CL(NICA

2.

INTRODUCCIN

&n ste cap$tulo se descriHir0n diversas situaciones cl$nicas que, con Hastante frecuencia, se presentan en la consulta psicoteraputica, y que menudo, #eneran en el profesional, una #ama muy amplia de sentimientos ne#ativosD pena, tensi%n, incomodidad, ansiedad, Hronca, impotencia y temor entre otros* Asimismo, es com)n, que esas reacciones emocionales induOcan al terapeuta a producir un quieHre de la relaci%n, como consecuencia de un maneKo inadecuado de su resonancia emocional y tamHin de la aplicaci%n err%nea de los procedimientos cl$nicos m0s convenientes para esos conte.tos* (or consi#uiente, resulta muy importante que el terapeuta conoOca y desarrolle de antemano, un conKunto de !aHilidades espec$ficas, con la finalidad de desple#ar las intervenciones m0s )tiles y efectivas para el maneKo de esas realidades teraputicas* (or otro lado, caHe mencionar que, si Hien, los escenarios cl$nicos donde aparecen las dificultades y desaf$os m0s importantes para el psicoterapeuta son muy variados, se ele#ir0n para su aHordaKe, aquellos que, con mayor frecuencia se presentan en la pr0ctica cl$nica*

2.

PACIENTE ANGUSTIADO

L* eutler (7338), dice que con Hastante asiduidad los pacientes Huscan reducir el nivel de las emociones an#ustiantes, mientras que los terapeutas, con frecuencia intervienen, para ase#urar que, al menos, al#o de la an#ustia, est presente para aumentar la motivaci%n al camHio* &s com)n entonces que, el terapeuta est poco dispuesto a remover demasiado r0pido la an#ustia, por temor a

74

afectar ne#ativamente el inters del paciente para traHaKar en psicoterapia* EaHitualmente se sostiene, aunque #eneralmente de manera impl$cita, que e.iste un nivel de an#ustia o tono %ptimo, el cual deHer$a mantenerse para que el tratamiento pro#rese positivamente (FranW, 7337)* &n cuanto a los procedimientos usualmente utiliOados para reducir los niveles altos de an#ustia del paciente, se destacan o su#ieren, aquellos que permitan e.presar y desa!o#ar su car#a de infelicidad, acompaIados de una escuc!a emp0tica, de parte del terapeuta, ofreciendo refleKos y apoyo* (or consi#uiente, se recomienda utiliOar los dos mtodos de la terapia de la voO /el co#nitivo y el cat0rticoV los cuales pueden ser aplicados en varias fases de la terapia, para optimiOar su efectividad, con tales pacientes* La terapia de la voO se refiere al proceso de ponerle palaHras al marco de pensamientos ne#ativos internaliOados, del cliente, el cual consiste en tres pasosD 7* 4licitar e identificar patrones de pensamientos negati os liberando el afecto asociado" (or eKemplo, el paciente e.presaD Lsiento que soy un in)til y que siempre voy a fracasar, por eso me an#ustia pensar en el futuro porque ten#o muc!o temor a fracasar y a no poder sostenerme por m$ mismoQ* <* 7ebatir las reacciones emocionales o pro ocar el insig#t erbali*ando las oces* CaHer aclarar que, los autoSdi0lo#os ne#ativos, los mandatos familiares y atriHuciones err%neas, pueden adquirir la propiedad de Lvoces internasQ, que condicionan y re#ulan la e.periencia suHKetiva y el comportamiento del individuo* (or eKemplo, el terapeuta puede solicitar al paciente que e.prese las raOones o motivos por los cuales se siente que es un in)til y que adem0s, siempre !a de fracasar* 9* <eutrali*ar o contrarrestar los auto9di0logos alimentados por las voces, a travs de la planificaci%n participativa y aplicaci%n de una e.periencia correctiva apropiada* Se Huscan evidencias y alternativas de pensamientos cuestionando su sistema de creencias* TerapeutaD XGu evidencias tiene usted para decir que es una persona in)til y que siempre !a de fracasarY XCual podr$a ser un pensamiento diferente al de sentirse un incapaOY (or otro lado, los procedimientos conductuales Hasados en la relaKaci%n diri#ida y las tcnicas de respiraci%n diafra#m0tica, son )tiles despus de un per$odo de descar#a y e.presi%n emocional* &n situaciones de miedos y de ansiedad anticipatoria, se puede traHaKar con una visualiOaci%n a#radaHle asociada a su#erencias para aumentar la relaKaci%n y para introducir pensamientos que

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enfaticen y refuercen la !aHilidad del paciente para afrontar situaciones estresantes* (or eKemplo, el terapeuta podr0 instruir al paciente para que este se di#a a si mismoD Lme siento relaKado y c%modoQ, Ltodo lo que ten#o que !acer es superar este momentoQ* &n tanto que, las su#erencias Hrindadas por el terapeuta en la etapa de post9relajacin, tamHin pueden resultar de ayudaD p*eK D Lse encontrar0 capaO de usar la tensi%n asociada a su ansiedad como seIal para parar, respirar, relaKarse y ponerse c%modoZaQ* +el mismo modo, la auto instruccin (si controlo mi respiraci%n puedo calmarme o tranquiliOarme), constituye una ayuda adicional, para que el paciente maneKe su an#ustia usando tcnicas de autocontrol del estrs* &n situaciones de crisis, el monto de an#ustia suele estar muy incrementado, deHido a que la persona presenta un estado de mayor desor#aniOaci%n, incertidumHre, confusi%n y desorientaci%n, el cual, compromete y altera muc!as veces su normal funcionamiento* &s conveniente en estos casos que el terapeuta asista al paciente en crisis, de manera tal que, le permita !aHlar acerca de lo que le est0 sucediendo, y adoptando a su veO, una actitud de aceptaci%n y comprensi%n* ,antener una escuc!a activa y proceder al mismo tiempo de un modo muy directivo, son otros de los procedimientos aconseKaHles para traHaKar con pacientes an#ustiados en situaciones cr$ticas*

5.

PACIENTE AP+TICO

A diferencia de las personas an#ustiadas, con los pacientes ap0ticos el terapeuta deHer0 aplicar procedimientos tendientes a incrementar el monto de an#ustia, los cuales var$an en funci%n de las diferentes formas de presentaci%n cl$nica que tiene la conducta ap0tica* (or eKemplo, si un paciente ap0tico es tra$do a la consulta por sus familiares, por presentar #raves proHlemas de salud f$sica, quien adem0s se encuentra en el estad$o de la precontemplaci%n del camHio, es decir, que no reconoce la #ravedad de sus proHlemas card$acos, a#ravados a su veO por el consumo de coca$na, el terapeuta podr0 intervenir en estos casos de muy diversas maneras* &llas sonD Confrontando al paciente con las consecuencias m0s ne#ativas de su comportamiento, mediante la formulaci%n de la si#uiente pre#untaD XSi las cosas contin)a as$, que cree usted que va a suceder dentro de un aIoY Interviniendo soHre el conte.to familiar para que ste influya a su veO, soHre el pacienteJ el procedimiento consiste en !acer !aHlar a cada uno de los inte#rantes de la familia, a quienes se le solicita que e.presen aHiertamente toda su car#a de

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aflicci%n y de dolor personal en relaci%n al proHlema del pariente ap0tico* &l terapeuta puede decir, por eKemploD L+$#ame seIora, Xqu siente usted cuando su marido dice que puede se#uir dro#0ndose, que es su vida y que l tiene todo el derec!o a !acer lo que quieraYQ &n estas situaciones resulta )til incluir en la entrevista a la mayor cantidad de personas interesadas en colaHorar, m0s a)n, si previamente se !a estimado que el paciente valora y desea preservar esos v$nculos* &n casos muy #raves y altamente resistentes al camHio, al#unos autores su#ieren utiliOar intervenciones que incrementen el tono emocional de la entrevista* &l terapeuta pre#unta a los familiaresD LX+e que manera se van a or#aniOar ustedes como familia una veO que fulanitoP* !aya muerto o no este mas entre ustedesY o XC%mo ima#inan que va ser su velorio, quin sufrir0 m0sYQ &l oHKetivo de estas intervenciones apunta a en incrementar el nivel de an#ustia del paciente ap0tico, de modo tal que, pueda servir como palanca motivacional para facilitar el camHio teraputico*

3.

PACIENTE FUE LLORA

La manera como el terapeuta decodifica el sentido del llanto del paciente condiciona las intervenciones posteriores* (ara ese fin, deHer0 pre#untarse, cual es el si#nificado que el paciente en particular otor#a al llanto y adem0s de si#nificarlo dentro de su conte.to de vida* Al mismo tiempo, convendr0 descifrar el si#nificado de ese comportamiento, en el conte.to de la relaci%n teraputica, el cual tamHin condiciona y #u$a el accionar del terapeuta* Cuando el llanto e.presa un acontecimiento vital doloroso, de alto contenido emocional, por eKemplo, en relaci%n la muerte de un !iKo o de un ser querido, el silencio por parte del terapeuta, mostrando una actitud emp0tica, ayuda a que el cliente pueda sentirse comprendido y apoyado en su pena y en su necesidad de manifestar su dolor* Tratar de interrumpir el llanto prematuramente, suele responder m0s al malestar o incomodidad que le #enera al terapeuta, que a la pertinencia de aliviar r0pidamente el dolor y el malestar del cliente (respuesta silenciadora)* Cuando se traHaKa con ciertos individuos que muestran un e.cesivo control de sus emociones, deHido a que presentan dificultades de e.presi%n emocional o porque consideran al llanto como una conducta inadecuada (los !omHres no lloran) se aconseKa, favorecerlo* (or otra parte, el llanto puede representar un recurso o medio para Hloquear o controlar el proceso teraputico* Al#unos pacientes lo utiliOan a fin de prote#erse de 77

tener que !aHlar de ciertos temas o de situaciones no deseadas o tamHin con el prop%sito de manipular al terapeuta y de ponerlo a prueHa de sus propias competencias* Asimismo, el llanto como conducta aprendida y condicionada socialmente puede aparecer en ciertas personas, frente a situaciones de frustraci%n, de desa#rado o tamHin con la intenci%n de concitar atenci%n y cuidado* &n estos )ltimos casos, la su#erencia es no reforOar o estimular el llanto con especial actitud emp0tica, sino facilitar que el cliente e.prese las raOones que lo !an desencadenado* Cuando el llanto es de tipo incontrolado, involuntario y frecuente, como e.presi%n de una e.periencia de malestar no deseado, es decir, cuando al#uien llora y no quiere !acerlo, se pueden aplicar procedimientos Hasados en tcnicas de relaKaci%n y respiraci%n y en al#unas ocasiones, en la intenci%n parad%Kica (prescripci%n del s$ntoma)*

5.

PACIENTE VERBORR+GICO

Se incluyen en ste lu#ar a todos aquellos pacientes que, como consecuencia de su estilo verHorr0#ico de comunicaci%n, dificultan de manera si#nificativa, la tarea del terapeuta* Se e.cept)a del an0lisis y aHordaKe a pacientes que se encuentran en un estado de euforia man$aca o !ipoman$aca, como as$ tamHin, de los pacientes into.icados por sustancias* &n cuanto al maneKo espec$fico de este tipo de comportamiento, se su#iere como norma #eneral, que el terapeuta interrumpa al cliente con una actitud firme y cordial, para lue#o dedicarse a rediri#ir la entrevista !acia aquellos aspectos que se consideren m0s relevantes para la definici%n del proHlema y para el lo#ro de los oHKetivos teraputicos* Una manera simple, )til y efectiva para frenar el discurso verHorr0#ico, consiste en decirle al paciente ,en forma enf0tica y concreta lo si#uienteD Lperd%n, pero me resulta muy dif$cil de entenderla L o Lperd%n, me cuesta muc!o se#uirlaQ* &stas e.presiones deHer$an ir acompaIadas por movimientos firmes con las palmas de las manos !acia adelante (stop), ya que, el uso del len#uaKe anal%#ico resulta muc!o m0s apropiado en stos casos* Cuando se est0 traHaKando con pacientes verHorr0#icos, quienes adem0s interrumpen constantemente al terapeuta, una intervenci%n adecuada es la si#uienteD Ltenemos al#unas ideas acerca de lo que esta pasando y tamHin de lo que se podr$a !acer, pero quiO0s usted ten#a mas cosas para decirnos, de modo que podemos terminar esta sesi%n ,d0ndole la palaHra a usted y en la pr%.ima entrevista

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se lo contamosQ* La curiosidad as$ provocada en el paciente, act)a como un freno in!iHitorio soHre el comportamiento disruptivo* &n otras ocasiones, donde el discurso verHorr0#ico se acompaIa de un estilo co#nitivo disperso y ramificado, el terapeuta puede intentar modificarlo, utiliOando la tcnica de la prescripci%n del estilo, y e.presar en un tono desaf$ante al#o comoD Lme resulta muy dif$cil poder se#uirla, necesito que me ayude, porque estoy realmente interesado en escuc!ar y desde lue#o entender lo que usted est0 diciendo y no quisiera perderme nada, por lo cual, le pido que vaya mas despacio, pero me parece que le va a resultar dif$cil, as$ que, es muy proHaHle que, cuando yo necesite comentarle al#o, usted se sienta tentada a interrumpirme para !aHlarme de otra cosa, pero de todos modos podemos intentarloQ* &l traHaKo con estos pacientes requiere del terapeuta, de muc!a paciencia y tamHin de un compromiso activo de este, durante todo el proceso, ya que, el paciente demanda de tiempo y de apoyo constante, de manera tal que, los oHKetivos m0s importantes, esto es, que el paciente lle#ue a comunicarse en forma m0s pausada y al mismo tiempo, m0s concreta, puedan ser conse#uidos*

@.

PACIENTE FUE NO HABLA

Lo primero que el terapeuta tiene que averi#uar frente a un paciente que no !aHla, es, si no puede o no quiere !acerlo* &n relaci%n al primer punto, los pacientes deprimidos e in!iHidos, into.icados, or#0nicos y psic%ticos, se encuentran muc!as veces, incapacitados de poder e.presarse aHiertamente* &n cuanto a la se#unda cuesti%n, los pacientes f%Hicos, t$midos, desconfiados, oHli#ados, o enoKados, se nie#an a !aHlar porque no les a#rada ventilar aspectos personales e $ntimos con personas desconocidas* (or lo tanto, se !a de incluir en el an0lisis, a todos aquellos pacientes que en forma voluntaria y consciente se nie#an a iniciar y sostener una conversaci%n con el terapeuta, &ste enunciado, tamHin comprende a personas que mantienen lar#os silencios o se e.presan de manera lac%nica y con monos$laHos* La premisa m0s importante que el terapeuta deHer0 considerar al traHaKar con estos pacientes, consiste en tratar de controlar su necesidad de tener que !acer al#o como forOar o presionar, para que el paciente !aHle* &s com)n oHservar que, cuanto m0s empeIo e insistencia pone el terapeuta en tratar de convencer al paciente para que este se e.prese, m0s oposici%n y resistencia encuentra* As$, pues, la !aHilidad m0s importante que el terapeuta deHer0 entrenar, consiste en controlar su propia ur#encia y necesidad, en la direcci%n de intentar camHiar al paciente* A continuaci%n

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se detallan una serie de recomendaciones y procedimientos tcnicos, para el maneKo m0s adecuado con este tipo de pacientes* &llos sonD &n principio, conviene que la entrevista se realice con la participaci%n de otras personas* Una intervenci%n )til consiste en la prescripcin del sntoma J el terapeuta se diri#e al paciente, y en forma cordial y respetuosa le solicita que se manten#a en silencio, mientras conversa soHre l, con el resto de los familiares o miemHros si#nificativos participantes de la entrevista* Si el terapeuta traHaKa individualmente con el paciente, tamHin puede utiliOar la prescripci%n del s$ntomaD LTenemos una !ora de entrevista, as$ que, te voy a pedir que permaneOcas en silencio durante el transcurso de la misma !asta su finaliOaci%nQ* La inferencia por el aHsurdo es otro tipo de intervenci%n adecuada, la cual est0 diseIada soHre la Hase de proposiciones il%#icas, y de car0cter provocativo, y que adem0s est0 especialmente indicada en pacientes enoKados* Con una paciente de <= aIos de edad muy enoKada, quien fue tra$da por su familia a consulta, vestida con ropa de cama y con un oso peluc!e en sus manos, el terapeuta puede decir por eKemplo L&ntiendo que si !as lle#ado !asta ac0 como ni Hien te levantaste de la cama, es porque estar0s muy asustada y preocupada por la salud de tu ositoQ* &sta intervenci%n se deHiera efectuar con muc!o cuidado, de modo tal que, no sea !umillante ni deni#rante para la persona y su uso solo es aconseKaHle en pacientes enoKados, con comportamientos infantiles y con recursos para maneKar la situaci%n de una manera m0s adaptativa* Se postula que, desde el enfado y la provocaci%n, resulta m0s proHaHle que, la paciente se !aHilite a dialo#ar con el terapeuta, y de este modo, concederle la posiHilidad de poder ayudarla a salir de su situaci%n proHlem0tica* La comprensin emp0tica de la paciente en relaci%n a los aspectos implicados en el conte.to de la entrevista, pueden muc!as veces contriHuir al camHio de actitud* Si#uiendo con el eKemplo anterior, el terapeuta podr$a e.presar lo si#uienteD L &ntendemos que tu familia te !a tra$do a este lu#ar sin tu consentimiento, a la fuerOa, casi a la arrastra, sin darte tiempo ni si#uiera para !aHerte vestido adecuadamente, por lo que nos resulta l%#ico inferir que te sientas muy enoKada, maltratada y violentada* (or consi#uiente pensamos que, al estar aqu$, frente a personas desconocidas, deHe constituir para vos, una e.periencia muy aver#onOarte y !umillanteQ*

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La t%cnica del cuc#ic#eo, propuesta por el #rupo de ,il0n, consiste en

susurrar de manera inaudiHle, con el prop%sito de despertar un estado de curiosidad en el paciente, de modo tal que, !aHilite al paciente a romper su silencio* TamHin se puede usar la t%cnica del c#ismorreo, la cual consiste en poner a !aHlar a otros, soHre la persona que se nie#a a !acerlo, #enerando de este modo, reacciones provocativas* Asimismo, se puede complementar con la prescripci%n del s$ntoma*

A.

PACIENTE AGRESIVO

La conducta a#resiva puede presentarse como e.presi%n de ras#o de la personalidad (patr%n m0s estaHle) o como estado (la cual es m0s epis%dica, y aparece en el conte.to de la terapia)* Asimismo, el descontrol impulsivo puede ori#inarse en cuadros psicopatol%#icos, los cuales deHer$an ser dia#nosticados adecuadamente, ya que, su maneKo requiere !aHitualmente, de la indicaci%n psicof0rmacol%#ica* Los cuadros de furor man$aco o psic%tico, donde la intervenci%n Hiol%#ica resulta esencial, son al#unos eKemplos de los mismos* Una de las premisas m0s importantes a tener en cuenta, desde los primeros pasos de la entrevista inicial al traHaKar con un paciente que presenta comportamientos a#resivos, consiste en inda#ar, cual es el #rado de perturHaci%n que el estallido provoca en el consultante* &valuar en qu medida el comportamiento !ostil representa al#)n tipo de proHlema para s$ o para terceros, constituye un Huen indicador para dar inicio o no a un proceso teraputico* (or consi#uiente, si el estallido resulta indiferente o no tiene nin#una consecuencia ne#ativa o indeseaHle para la vida del consultante, entonces ser0 muy dif$cil que el tratamiento prospere* Si as$ fuera, el foco de la entrevista podr$a estar puesto en tratar de ayudar al consultante a tomar conciencia de su patr%n destructivo, y en funci%n de los resultados alcanOados, el terapeuta deHer0 decidir si es conveniente o no, comenOar con el proceso psicoteraputico* Cuando la consulta se realiOa por proHlemas de a#resividad, desde el comienOo mismo de la terapia, el traHaKo teraputico deHer$a estar diri#ido !acia el lo#ro de dos oHKetivos principalesD (rimero, la tarea m0s importante a realiOar reside en el establecimiento de una buena relacin terap%utica*

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Se#undo, en diseIar un contrato terap%utico, claro, e/plcito y consensuado * Se postula que, si el comportamiento colrico del paciente, se presenta en varios conte.tos, entonces, tamHin es proHaHle que pueda ocurrir en el 0mHito de la terapia* (or consi#uiente, se sostiene que, el acuerdo pactado, eKerce soHre el paciente un marcado efecto estructurante, en el sentido de proporcionarle mayor control interno de sus tendencias impulsivas* A fines de elaHorar el contrato teraputico se su#iere tomar en consideraci%n, los si#uientes puntosD &staHlecer de antemano cuales !an de ser los l$mite permitidos en la terapia, deKando muy en claro que tipo de conductas y e.presiones se !an de tolerar y cuales no* (or eKemplo, no ser0 admitido levantar la vos, e.presarse en forma #rosera o proferir insultos, #olpear las manos soHre el escritorio, y desde lue#o, se pro!iHir0 enf0ticamente todo tipo de manifestaci%n de violencia f$sica* +efinir y e.plicitar, con el paciente, cuales ser0n las consecuencias, toda veO que esos l$mites !ayan sido trans#redidos* Cuando el consultante est0 advertido, soHre las sanciones que !an de ser aplicadas, en el caso de que se produKera una violaci%n de las pautas acordadas, esa advertencia, act)a como una suerte de freno in!iHitorio del comportamiento, si#uiendo el modelo del condicionamiento operante, el cual postula que, la posiHilidad de ocurrencia de una conducta depende de sus consecuencias* Asimismo, se pretende que las sanciones no sean impuestas sino consensuadas, entre terapeuta y paciente, a fin de favorecer su cumplimiento* &l terapeuta deHe acordar con el paciente para que este le comunique, cada veO que re#istre sentimientos de ira, enoKo y !ostilidad , ya que, esa tarea, ayuda si#nificativamente al consultante, a poder desarrollar un estado de autoconciencia de sus estados emocionales ne#ativos, los cuales preceden a sus episodios de violencia* 6, tamHin, el proceso de verHaliOar sus sentimientos, permite introducir en la mente del paciente una variaHle co#nitiva, mediatiOadora, entre el plano emocional y la conducta m0s manifiesta de la a#resi%n* &l terapeuta tamHin anticipa al paciente, que es muy proHaHle que, durante las entrevistas, l transcurra por momentos donde sienta muc!a Hronca, por al#o que el terapeuta le !aya dic!o* (or consi#uiente, es muy importante estaHlecer un acuerdo, a fin de que si al#o sucede en ese sentido, el paciente pueda comunic0rselo al terapeuta* Se instruye al cliente para que e.prese lo si#uienteD Lme irrita tal cosa que usted !ace o diceQ, adem0s de prescriHirle que se permita sentir Hronca* (or )ltimo, el terapeuta solicita al paciente que comunique aHiertamente el contenido de su e.periencia* &l principio que suHyace a estos procedimientos se sustenta, en que si el paciente se compromete con el terapeuta, a verHaliOar sus sentimientos, resulta menos proHaHle que aquel

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pueda actuarlos* Asimismo, los procedimientos presentados, contriHuyen a que al paciente se sienta parte activa del tratamiento, condici%n que permite el desarrollo pro#resivo de diversos recursos de autocontrol personal* 4tra intervenci%n importante consiste en ayudar al paciente a que pueda reconocer diferentes sensaciones corporales o f$sicas, de activaci%n* Al#unos individuos presentan, momentos antes del estallido, diversos s$ntomasD tensi%n en la caHeOa, calor en el rostro, aceleraci%n de los latidos del coraO%n, sensaci%n de temHlor en el cuerpo, entre otras manifestaciones som0ticas* Su reconocimiento, permite al individuo desarrollar nuevas estrate#ias de afrontamiento, como por eKemplo, retirarse r0pidamente de la escena o contar !asta dieO antes de entre#ar una respuesta* Con todo, las conductas violentas suelen ser conductas compensatorias de sentimientos de inse#uridad, de temor y de autoestima disminuida* Los estados de frustraci%n tamHin suelen e.presarse con suma frecuencia con comportamientos e.plosivos* Al conocer estos m%viles, el terapeuta puede orientar sus intervenciones teraputicas de manera m0s espec$ficas, con el prop%sito de remover las motivaciones primarias de las conductas violentas* (or )ltimo, las tcnicas de autocontrol emocional como el entrenamiento en la respiraci%n consciente y la relaKaci%n aut%#ena, est0n muy indicadas en pacientes a#resivos* &n cuanto a la postura del terapeuta, es recomendaHle que pueda e.presarse en un tono de voO, firme y respetuoso, transmitiendo tranquilidad desde lo no verHal, sirviendo de ste modo al paciente, de espeKo para el modelado del comportamiento* La premisa que esta en Kue#o, plantea que el control del terapeuta ayuda a promover el control en el paciente*

B.

PACIENTE FUE AMENA-A CON SUICIDARSE

Cuando un paciente amenaOa con el suicidio, la tarea m0s importante que el terapeuta deHe realiOar, consiste en evaluar el ries#o real de esa situaci%n* (or eKemplo, si el suKeto tiene ideas suicidas, y adem0s tiene un plan suicida, esto es, ya !a decido cuando, donde y c%mo llevarlo a caHo, el ries#o se eval)a como muy alto* ,as a)n, si el individuo tiene antecedentes de intentos previos de suicidio* &s necesario conocer que e.isten una variedad de trastornos mentales, los cuales tienen mayor proHaHilidad de que la amenaOa pueda traducirse en un acto suicida consumado, por consi#uiente, y, con fines ilustrativos, s%lo se !ar0 referencia a al#unos de ellos* (or eKemplo, es proHaHle que los pacientes esquiOofrnicos puedan

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acometer el acto suicida, ya que, escuc!an voces que les imparten %rdenes y controlan su comportamiento* &l ries#o suicida es elevado tamHin en pacientes depresivos desesperanOados y en quienes presentan trastornos Hipolares descompensados* er#man (7337), sostiene, desde una perspectiva familiar que, la amenaOa de suicidio puede representar por una parte, una espuria manioHra para inmoviliOar al terapeuta y por otra, la de tratar de evitar que determinados camHios evolutivos personales y del ciclo vital familiar, puedan desple#arse* &.presa adem0s, que resulta antiteraputico e insaluHre para el terapeuta, !acerse responsaHle de mantener con vida al paciente, por lo que considera que, la alternativa m0s v0lida consiste en estaHlecer una serie de condiciones teraputicas, de modo tal que, el paciente pueda aprender a cuidar de s$ mismo* Con el prop%sito de salir de esa situaci%n de inmovilidad y de ansiedad, en la que la amenaOa suicida del paciente !a instalado al terapeuta, postula, que este deHer$a indicar una internaci%n o instalar un ritual de alerta al suicidio* &ste )ltimo, consiste en poner a toda la familia a cuidar del paciente suicida durante las veinticuatro !oras del d$a, !asta evaluar, que el ries#o suicida !aya disminuido consideraHlemente o desaparecido* 4tras intervenciones para traHaKar con pacientes que amenaOan con quitarse la vida pueden ser las si#uientesD +ecirles, por eKemplo Lsi Hien es cierto que usted tiene el derec!o de quitarse la vida, yo como profesional de la salud, ten#o la oHli#aci%n de imped$rseloQ* A continuaci%n el terapeuta puede a#re#arD Lpor lo tanto usted decide si les comunica a sus familiares su intenci%n de suicidarse o prefiere que yo lo !a#aQ* LSi usted realmente quiere matarse, lamentaHlemente nada ni nadie podr0 evitarlo, porque su ima#inaci%n siempre va a superar a la posiHilidad de cuidarlo, pero le advierto que el suicidio siempre es un error, porque consiste en querer dar una Lsoluci%n definitivaQ a proHlemas transitoriosQ* Con todo e.iste una amplia #ama de procedimientos o intervenciones cl$nicas que los terapeutas podr$an utiliOar y diseIar en funci%n de sus conocimientos te%ricos, e.periencia previa con casos similares, estilo personal y fundamentalmente de su creatividad*

G.

PACIENTE FUE EXIGE RESERVA DE LA IN.ORMACIN

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,uc!as veces el terapeuta puede quedar entrampado en una situaci%n de doHle v$nculo teraputico, al ser depositario de un tipo de demanda, caracteriOada por un pedido e.plicito de los pacientes, a mantener aHsoluta reserva respecto de cierto material, que ellos !an e.presado o quisieran comunicar al terapeuta* (or eKemplo, cuando un paciente solicitaD Lquiero saHer si yo puedo confiar en usted para contarle todo lo que ten#o para decirL* &n el conte.to de este enunciado, se entiende por confiar, que el terapeuta deHer0 o est0 oHli#ado a #uardar secreto y reserva de todo el material que el paciente le comunique* 6, a continuaci%n, sin esperar su respuesta a#re#aD Qyo me voy a matar pero quiero que no se lo di#a a nadieQ* 4tro eKemplo frecuente sucede, cuando los padres de un adolescente solicitan una entrevista psicoteraputica porque sospec!an un consumo de dro#a* Al inicio de la sesi%n, el paciente e.presa al terapeutaD Lyo te voy a decir al#o, pero no quiero que se lo cuentes a mis padresJ ellos saHen que fum al#unos porros (mari!uana) pero no saHen, que fumo !aHitualmente y que adem0s, consumo coca$naQ* As$, pues, un verdadero pacto de complicidad al silencio es sellado por el paciente, que de no advertirlo, el terapeuta encontrar0 cercenada seriamente su capacidad de manioHra* Asimismo, el terapeuta tamHin puede ser f0cilmente conducido a tener que violar las e.pectativas de confianOa del paciente* Una posiHle salida de esa situaci%n de entrampamiento, consiste en actuar antes de que el paciente e.pon#a su pedido, e.presando que, por a!ora es conveniente que manten#a reserva respecto de aquellos temas que l prefiere ocultar a sus padres* Si el paciente ya !a e.plicitado su demanda, el terapeuta podr0 entonces, plantear lo si#uienteD Lvaloro y aprecio la confianOa que !as depositado en m$, al comunicarme ciertas cosas de tu vida, que por a!ora tu prefieres que las conservemos entre nosotros, pero es conveniente en este punto, que yo pueda e.plicarte cual es mi manera de traHaKar, para que tu me conoOcas meKor y a su veO, para que no te sientas decepcionado o quiO0s traicionado, por mi forma de ayudar a las personas que me consultanD Lmi modalidad de traHaKo consiste en otor#arme el derec!o de usar toda la informaci%n que reciHo de mis pacientes de acuerdo a mis propios criterios, respecto de lo que estimo conveniente !acer frente a cada situaci%n en particular, con el prop%sito de contriHuir a resolver los proHlemas por los cuales la #ente me consulta* &n ese sentido, te pedir$a que, si yo no puedo utiliOar cierta informaci%n que tu compartes conmi#o, preferir$a que te la reserves o manten#as oculta, porque insisto, todo lo que yo escuc!e lo voy a usar de acuerdo a mi propios criterios y consideraci%n, acerca de lo que estime como m0s conveniente, para ayudar a resolver el proHlema por el cual las personas Huscan mi ayudaQ* (or tanto,

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la intervenci%n del terapeuta m0s adecuada con el paciente que plante% el consumo, consiste en crear un doHle v$nculo teraputico* (or eKemploD TerapeutaD L+e acuerdo a lo que te acaHo de e.presar quisiera saHer si tu vas a comunicar a tus padres del consumo o preferir$as que lo !a#a yo mismoQ

20. PACIENTE FUE RESERVA IN.ORMACIN HASTA EL .INAL Al#unos pacientes se caracteriOan por verHaliOar temas muy relevantes en los minutos finales de la sesi%n* Las raOones o motivos de tal comportamiento, son muy diversas* A veces, se realiOa con la intenci%n de alar#ar la duraci%n de las entrevistas* &n otras ocasiones, porque no se !an atrevido a decirlo durante la sesi%n, por tanto, consideran necesario !acerlo antes de aHandonar el consultorio* La actuaci%n del terapeuta, en esos casos, depender0 soHre todo de la relevancia que ten#a esa informaci%n para el proceso teraputico* -o oHstante, se recomienda como norma #eneral, comunicar al paciente que, deHido a la importancia del tema planteado y tamHin, considerando los escasos minutos que restan de la sesi%n, no es posiHle disponer del tiempo suficiente para tratarlo en detalle y profundidad, por consi#uiente ser$a conveniente que, lo trai#a como tema a conversar, al inicio de la pr%.ima entrevista*

22.

PACIENTE SEDUCTOR

Las actitudes seductoras de los pacientes pueden tener su ori#en en un estilo de personalidad !istri%nico, cuyo ras#o !aHitual se caracteriOa por una e.cesiva necesidad de #ustar y a#radar, por lo que, esas manifestaciones en el 0mHito de la terapia ,suelen estar al servicio de satisfacer esas tendencias* (or otro lado, la seducci%n puede representar una modalidad de la de resistencia* &n cualquiera de las situaciones planteadas es com)n que el terapeuta e.perimente una sensaci%n de irritaHilidad, ansiedad, enoKo e incomodidad o tamHin que se sienta tentado a violar los l$mites de la tica profesional, afectando ne#ativamente su capacidad de manioHra durante el proceso de la psicoterapia* (or eKemplo, un paciente puede decir a una terapeutaD Lle quiero confesar al#o, no ima#inaHa encontrarme con una psic%lo#a tan Koven y atractiva como usted, me siento #ratamente sorprendidoQ* La terapeuta puede responder desde el contenido del mensaKe, diciendoD Lmuc!as #racias, es usted muy amaHleQ* A veces, esa intervenci%n es suficiente para continuar con el proceso de la entrevista*

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(ero tamHin es posiHle que el paciente sosten#a esa postura, a#re#ando el si#uiente comentarioD Ldisculpe, pero no puedo deKar de mirarla y de asomHrarme por su encantoQ* Frente a esa nueva situaci%n se su#iere que la terapeuta realice una intervenci%n un poco m0s desafiante* (or eKemploD Lme parece importante, que antes de continuar con la consulta, podamos dialo#ar acerca de lo que est0 sucediendo entre usted y yo, de modo tal que, podamos estaHlecer un acuerdo, para poder se#uir adelante con la sesi%n* &n principio, y como psic%lo#a, considero conveniente, !acerle saHer que, si usted utiliOa el tiempo de la entrevista para !aHlar de m$, se#uramente las sesiones no servir0n de nada, porque sencillamente, usted no solicit% el turno ni pa#%, para eso* (or lo tanto, me pre#unto, en que medida, esto que le est0 sucediendo con respecto a m$, ser0 un impedimento para continuar con el desarrollo de la sesi%n, porque de ser as$, considero, por lo que le acaHo de e.presar, que deHer$amos detener aqu$ la entrevista* (ero si usted est0 de acuerdo, podemos intentarlo una veO m0s, aunque ten#o la impresi%n, por lo que !a sucedido !asta a!ora, que le va a resultar dif$cil concentrarse en su proHlema, por lo que estimo, altamente proHaHle que, si decidimos continuar, usted vuelva a e.presar lo mismo* &ntonces, si esto sucede, ser0 para m$, un indicador claro de que deHemos suspender la entrevistaQ* Si la terapeuta prefiere interpretar la seducci%n como una modalidad de la resistencia, entonces, podr0 e.presar, por eKemploD Lusted prefiere !aHlar de m$, para no tener que ocuparse de su proHlemaQ*

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Ca)*'$l IX CMO MEJORAR LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA

2.

EL PACIENTE DI.(CIL

&s !aHitual, que en la pr0ctica cl$nica, los terapeutas encuentren oHst0culos en su que!acer cotidiano, al quedar atascados en situaciones compleKas donde se entorpece el normal desarrollo del proceso teraputico* Sucede por eKemplo, cuando el terapeuta, se encuentra traHaKando, con una clase de consultantes conocidos como pacientes dif$ciles* (or lo tanto, resulta conveniente formular la si#uiente pre#untaD Xque es lo que !ace que un paciente sea dif$cilY Se#)n Larry eutler (7338), los pacientes dif$ciles son aquellos que presentan las si#uientes caracter$sticas cl$nicasD 7* Son personas que poseen escasos recursos yoicos, de afrontamiento, de apoyo social, etc* Asimismo, se sostiene que la cantidad de recursos con

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que cuenta un cliente resulta m0s importante a la !ora de planificar un tratamiento que la cantidad de s$ntomas que e.!iHe* <* Comprende a todos aquellos suKetos que presentan proHlemas relacionados con el consumo de sustancias* La dificultad reside, por un lado, en el !ec!o de que en #eneral, es muy dif$cil aHandonar el consumo de dro#as y, por otro, porque son pacientes que !aHitualmente presentan escasos niveles de motivaci%n, lle#ando frecuentemente a la consulta HaKo situaciones de amenaOas o presiones e.ternas* 9* Individuos que muestran una si#nificativa dificultad o incapacidad para tolerar el estrs* &s decir, que son marcadamente vulneraHles a los efectos del estrs como ras#o distintivo de su personalidad* Como terapeutas es com)n que pensemos en los pacientes dif$ciles de una manera retrospectiva, esto es, cuando el proceso teraputico se !a detenido o complicado, por lo cual, y teniendo en cuenta la estrec!a relaci%n que e.iste entre el Huen desarrollo del proceso y los resultados en terapia, ser$a conveniente poder identificarlos antes, de que el empantanamiento se !uHiera estaHlecido* &n el caso de los pacientes dif$ciles se podr$a postular como eKemplo paradi#m0tico, a los suKetos con proHlemas de alco!olismo, puesto que, solamente el veinte por cierto de los individuos alco!%licos que !an sido tratados, oHtienen Huenos resultados de los tratamientos, independientemente de cual !aya sido el modelo te%rico utiliOado* Se sostiene entonces que los modelos te%ricos de psicoterapia (e.isten en la actualidad apro.imadamente unos cuatrocientos) son menos importantes, que lo que efectivamente el terapeuta realiOa durante la sesi%n de terapia con el prop%sito de conse#uir meKorar los resultados* &l inters de los investi#adores estuvo centrado entonces, en la oHservaci%n dentro de la misma terapia, tratando de verificar de manera directa, que es lo que realmente los terapeutas !ac$an dentro de la sesi%n de psicoterapia, con cada uno de sus pacientes* &s as$ que encontraron, por eKemplo, que independientemente de cual !aya sido el modelo te%rico al cual adscriH$a el terapeuta, !aH$a momentos durante la entrevista, donde ellos aumentaHan la intensidad de la sesi%n y en otros, la disminu$an, a veces incrementaHan el nivel de malestar emocional y en otras ocasiones lo disminu$an* Asimismo, con ciertos pacientes los terapeutas eran m0s directivos y en camHio con otros, utiliOaHan intervenciones paradoKales* TamHin perciHieron que al traHaKar con ciertos pacientes, los terapeutas les indicaHan terapia individual y a otros terapia de familia*, con o sin medicaci%n* Se percataron entonces, 89

de que era muc!o m0s relevante para traHaKar con pacientes dif$ciles, pensar enD Lqu tipo de tratamiento encaKa y funciona meKor para qu tipo de pacienteQ* A partir de all$, empieOa a adquirir enorme relevancia cl$nica para el terapeuta, el poder determinar cu0les caracter$sticas de los pacientes y a su veO, cu0les caracter$sticas de los terapeutas contriHuyen al desarrollo de una Huena alianOa teraputica y tamHin, de qu manera, esto, influye en el resultado del proceso teraputico* (or tanto, es necesario en este conte.to, que los terapeutas aprendan a camHiar lo que !acen, para poder encaKar Hien con aquel paciente concreto, con el que esta traHaKando en un momento particular* (or otro lado, poder estaHlecer y diseIar que tipo de tratamiento encaKa R mac#ing= meKor, con qu tipo de paciente en particular, constituye la esencia del traHaKo con el Lsistema de selecci%n sistem0tica de tratamientosQ (SST)*

2.

NUEVAS DIMENSIONES DIAGNSTICAS

A continuaci%n, se descriHen las dimensiones comunes encontradas en la investi#aci%n, las cuales est0n presentes en los diferentes modelos de psicoterapia* ') 7imensiones o caractersticas de la actuacin de los terapeutas 7* Intensidad de la terapiaD duraci%n de las sesiones, frecuencia, duraci%n del tratamiento* <* Intensidad emocionalD si aumenta o diminuyeJ 9* "rado de directividadD m0s activos y directivos y otros m0s pasivos refle.ivos y menos directivosJ =* Foco de intervenci%nD se#)n el camHio conductual o el insig#tJ >* ,odalidad del tratamientoD psicoterapia, medicaci%n o comHinadaJ A* Formato de la terapiaD individual o multipersonalJ 2* 'ol o actuaci%n teraputica y tipo de intervenci%n* Una pre#unta fundamental que los diferentes investi#adores formularon, a partir de esos !allaO#os, fue la si#uienteD X&.isten ciertos tipos de pacientes para los cuales esas diferentes caracter$sticas de los terapeutas se adaptan de una manera m0s adecuada para el estaHlecimiento de una Huena alianOa teraputica y tamHin para meKorar los resultadosY Los estudios corroHoraron que cada una de esas dimensiones del terapeuta est0 asociada con una caracter$stica o dimensi%n espec$fica del paciente* &llas sonD

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7imensiones rele antes o caractersticas de los pacientes 7* +eterioro del funcionamiento o #rado de perturHaci%n o severidad del proHlema* <* "rado de malestar suHKetivo o distress* 9* -ivel de resistencia potencial al tratamiento* =* &stilo de afrontamiento* >* CompleKidad del proHlema* A* Apoyo social o de contenci%n* 2* +isposici%n al camHio o etapa del camHio*

Se estaHleci% fe!acientemente que cada una de las caracter$sticas de los pacientes est0n asociados con una actividad o dimensi%n espec$fica del terapeuta* As$, pues, se construy% un $ndice de compatiHilidad para cada dimensi%n del paciente y del terapeuta y adem0s se pudo estimar, c%mo ese $ndice contriHu$a al resultado de la terapia* (or consi#uiente, se postula que cada una de las caracter$sticas del paciente constituye un indicador de cu0ndo y c%mo aplicar cada una de las dimensiones que corresponden al terapeuta o al tratamiento* &n resumen, de acuerdo a c%mo se comHinan entre s$ las caracter$sticas tanto del paciente como las del terapeuta, sur#ir0 una meKor o peor alianOa teraputica y tamHin el tipo de resultados* +e este modo, en los casos de los pacientes dif$ciles se pudo dar cuenta del oc!enta por ciento de los camHios y meKor$as al aIo del tratamiento, en funci%n de qu tan Hien !aH$an encaKado las caracter$sticas del paciente con el tipo de tratamiento* Se constata as$, por primera veO en psicoterapia y de un modo consistente, que el #rado de encaje es el meKor predictor de los resultados del tratamiento* CaHe consi#nar que, aunque se !a insistido Hastante al respecto, que en )ltima instancia lo que se est0 proponiendo, al decir de Eu#o Eirs!, Lson dimensiones espec$ficas que remiten a una nueva comprensi%n del dia#n%stico, el cual no corresponde ya al dia#n%stico psiqui0trico cl0sico del +S, I1, sino que el dia#n%stico es a!ora el dia#n%stico de las dimensiones relevantes, a los fines de estaHlecer actividades teraputicas espec$ficas que contriHuyan a la meKor$a de condiciones espec$ficasQ*

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(or tanto, podemos !acer constar a partir de nuestra e.periencia cl$nica que, e.isten pacientes que, teniendo el mismo dia#n%stico, presenten diferencias si#nificativas en variaHles que no dependen del dia#n%stico* X&s posiHle sostener que dos pacientes con el mismo dia#n%stico (episodio depresivo mayor en coomorHilidad con un trastorno relacionado con el consumo de sustancias) respondan de la misma manera al tratamientoY &s saHido que no* &.iste #ran evidencia que demuestra que las cate#or$as del +S, I1 son poco )tiles para la planificaci%n del tratamiento* A continuaci%n analiOamos con m0s detalle, las dimensiones caracter$sticas de los pacientes, con Hreves referencias a ciertos casos cl$nicos, con el oHKetivo de ilustrar el proceso de planificaci%n del tratamiento*

7* +&T&'I4'4 +&L FU-CI4-A,I&-T4 &l #rado de deterioro del paciente o severidad del proHlema, se refiere al #rado en que el proHlema interfiere con la vida del paciente* Se postula que el nivel inicial de deterioro funcional que presenta un cliente, define la intensidad y modalidad del tratamiento, es decir, la duraci%n de las sesiones, su frecuencia y tamHin el tiempo de duraci%n del tratamiento, como as$ tamHin, la indicaci%n de terapias som0ticas, farmacol%#icas, psicosociales o de inclusi%n de red* Si estamos en presencia de una persona con depresi%n mayor que no puede levantarse de la cama, le estar0 indicado un tipo de tratamiento muy diferente de aquel que le corresponder$a a un paciente deprimido, el cual conserva su capacidad de traHaKo* Tienen el mismo dia#n%stico pero tenemos que planificar de manera diferente el tratamiento* La escala de la actividad #loHal del suKeto* &&A"* &Ke 1 del +S, I1 resulta )til, como mtodo de oHKetivaci%n del deterioro*

<* C4,(L&TI+A+ +&L ('4

L&,A

Los proHlemas compleKos se refieren a cuestiones tem0ticas recurrentes, que aparecen en las diferentes situaciones de la vida del paciente* La compleKidad est0 relacionada con la presencia concomitante de des%rdenes de personalidad, y se evidencia por patrones interpersonales y conductuales que, se repiten de un modo persistente* (or eKemplo, un paciente de cuarenta aIos, que toda veO que era aHandonado o

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rec!aOado por su pareKa, presentaHa intensos estados de ansiedad, ideaci%n e intentos suicidas e in#esti%n de sustancias psicoactivas* La elevada compleKidad del proHlema en estos casos, deHer$a favorecer las intervenciones psicosociales soHre las farmacol%#icas y los tratamientos sistmicos* Asimismo, se su#iere traHaKar con estos pacientes soHre dos focos simult0neamenteD un foco tem0tico que especifica los patrones interpersonales recurrentes y otro foco asociado con los s$ntomas y la naturaleOa de las necesidades del paciente* Al#uien que pierde el traHaKo porque cierra la empresa de aquel que sistem0ticamente !a perdido traHaKo por tener conflictos con sus superiores, es otro eKemplo del #rado de compleKidad del proHlema* &n tanto que el deterioro funcional y la compleKidad del proHlema definen la intensidad (duraci%n, frecuencia de las sesiones) y la modalidad del tratamiento (medicaci%n, psicoterapia o forma comHinada)* (or )ltimo, caHe estipular que la mayor severidad del proHlema constituye una variaHle que indica la necesidad de incrementar la intensidad del tratamiento, como as$ tamHin, la utiliOaci%n de psicof0rmacos ya que contriHuye a meKorar los resultados*

9* -I1&L +& ,AL&STA' &s una variaHle que incide en la motivaci%n al camHio* &s saHido que cierto monto de an#ustia en el paciente es necesario para que la terapia pueda iniciarse y sostenerse* (ero si el nivel de malestar es e.cesivamente HaKo (apat$a) o demasiado alto (an#ustia), el terapeuta tiene que intervenir para modificarlo* Los niveles altos de an#ustia o de apat$a que se evidencian en sesi%n son indicadores para determinar si deHemos como terapeuta darle al paciente apoyo o por el contrario es m0s conveniente confrontarlo*

=* -I1&L +& '&ACTA-CIA La resistencia, ya sea como estado (es la que aparece en sesi%n), o como ras#o de personalidad (la cual emer#e en todos los conte.tos, no solo durante la sesi%n*), es una dimensi%n que permite estaHlecer el #rado de directividad de las intervenciones del terapeuta* Como se !a e.plicado anteriormente, las estrate#ias recomendadas para traHaKar con pacientes con HaKo nivel de resistencia son de tipo directivas (tareas espec$ficas,

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pre#untas cerradas) en tanto que, los procedimientos m0s adecuados para utiliOar en suKetos que presentan altos niveles de resistencia, son de tipo -o directivos (intervenciones paradoKales, pre#untas aHiertas)*

>* &STIL4 +& AF'4-TA,I&-T4 Se refiere al patr%n t$pico de respuesta del paciente frente a los eventos estresantes, es decir, descriHe el modo en que el individuo maneKa la ansiedad* Se los clasifica en dos tipos de pacientesD e.ternaliOadores (e.trapunitivos y proyectivos con acting9out) e internaliOadores (autocr$ticos y autopunitivos)* -o es una dimensi%n dicot%mica, sino que, en la mayor$a de los casos, una persona puede usar comHinaciones de amHos estilos dependiendo de la naturaleOa del a#ente estresor o de las caracter$sticas del paciente* (or eKemplo, una paciente con estilo InternaliOador puede decirD Lestoy mal, deprimida, an#ustiada, mi novio me deK%, no sirvo para ser amada, todo me sale mal, nunca conse#uir pareKa, me voy a quedar sola*Q (or el contrario, una paciente con un estilo e.ternaliOador y frente al mismo evento, e.presaD Qno tiene derec!o a deKarme, es un maldito, fui a la casa y le romp$ todo, me cort las venas y todo por culpa de lQ* Como seIalamos m0s arriHa, en #eneral, las personas usan estilos comHinados, pero siempre e.iste un predominio de un patr%n soHre el otro* &l estilo de afrontamiento define el Foco de la terapia" Cuando se trata de un paciente internaliOador, el foco del tratamiento deHe estar puesto en facilitar el insig#t (toma de conciencia) o tamHin en la modificaci%n de las creencias ne#ativas soHre si mismos, las cuales oHedecen a una atriHuci%n causal interna* ,ientras que, al traHaKar con personas con un estilo e.ternaliOador, el foco tiene que estar puesto en la modificaci%n de conductas y en el desarrollo de ciertas !aHilidades sociales y tcnicas para controlar los impulsos, ya que, suelen atriHuir su malestar, a las situaciones e.ternas como a las circunstancias y a las conductas de otras personas (atriHuci%n causal e.terna)* (or eKemplo, la muKer impulsiva, se va a Heneficiar m0s con un traHaKo de modificaci%n directa sus conductas de acting9out que, con procedimientos que procuran el insig#t*

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A* A(464 S4CIAL &l apoyo social e interpersonal se postula como uno de los m0s importantes predictores del resultado teraputico y de su mantenimiento, es decir, tamHin un efecto preventivo soHre las reca$das* &l aspecto m0s #ravitante del apoyo social es de tipo cualitativo, esto es, no interesa la cantidad de personas disponiHles, sino la cualidad de las relaciones interpersonales, dimensi%n conocida como apoyo social reciHido, el cual refleKa la ayuda real reciHida de los otros en encuentros sociales reales* &l proporcionar afecto y compaI$a a un deprimido por parte de un miemHro de la familia, ilustra Hastante Hien, el tipo de apoyo que estamos descriHiendo* (odemos decir entonces que, la sensaci%n #eneraliOada de que uno es querido y cuidado por otros y que estos otros le ayudar0n en caso de necesidad real, constituye al Hienestar psicol%#ico y f$sico* &l apoyo social, define el formato del tratamiento, el cual puede ser individual, familiar o #rupal* Si el apoyo reciHido es insuficiente o insatisfactorio, el paciente se Heneficiar0 con la inclusi%n de otras personas en el tratamiento*

5.

EL MODELO DE LARR, BEUTLER CSTSD

L* eutler y T* ClarWin (7338) como se !a descrito, !an realiOado un ri#uroso traHaKo de investi#aci%n, conocido como L Systemactic treatmente selectionQ (Selecci%n sistem0tica de tratamientos), el cual !a permitido estaHlecer una serie de caracter$sticas cl$nicas para los pacientes y otra relacionada con los procedimientos utiliOados por los terapeutas* &l STS, Husca ma.imiOar el $ndice de correspondencia o Lmac#ingQ entre amHos #rupos, tarea que representa quiO0s, una de las contriHuciones m0s si#nificativas al campo de la psicoterapia de los )ltimos aIos* Antes de encarar el an0lisis de las dimensiones mencionadas resultar$a adecuado responder a la si#uiente pre#untaD Xqu es un terapeuta efectivoY Un terapeuta efectivo es quien aplica los principios de camHio informados por la investi#aci%n, para saHer cu0ndo !acer qu, con quin, dentro de un conte.to o clima interpersonal contenedor para ese camHio, y en forma creativa* Los psicoterapeutas actuales adicionan intervenciones provenientes de diferentes modelos de tratamientos para ampliar el campo de procedimientos disponiHles de manara de incrementar su !aHilidad para aHordar las necesidades de aquellos que

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Huscan servicios, meKorando los resultados con mayor liHertad y fle.iHilidad, proceso conocido como de integracin" LSelecci%n sistem0tica de tratamientosQ (STS) se refiere a un modelo de psicoterapia prescriptiva el cual intenta estaHlecer las Hases cient$ficas soHre la que se deHer$a asentar la pr0ctica psicoteraputica* &l criterio para delimitar y !acer concordar el tipo de procedimientos teraputicos con las dimensiones de los pacientes que utiliOa esta terapia, se derivan de una investi#aci%n de eficacia diferencial de diferentes modelos psicoteraputicos or#aniOados como selecci%n sistem0tica de tratamientos (STSJ eutler ] ClarWin,7338J eutler ] Consoli, 733<J "ra^ ] eutler, 733>) Como todos los tratamientos prescriptivos disponiHles, el STS evita teor$as cl$nicas comprensivas de la psicopatolo#$a o de la psicoterapia* Como #u$a para las intervenciones propone en camHio, que el terapeuta se focalice en el dia#n%stico de ciertas caracter$sticas espec$ficas e individuales de los pacientes, lo que requiere a su veO, del uso de procedimientos y estrate#ias i#ualmente espec$ficas* &.i#e pues, que los psicoterapeutas aprendan a identificar las claves cl$nicas que se encuentran en los pacientes, con la finalidad de poder estaHlecer la presencia de componentes de ras#os y estados implicados en las diversas situaciones de entrevistas, ya que, son aspectos relevantes para el tratamiento, de modo tal que a partir de all$, se pueda seleccionar y aKustar las intervenciones teraputicas en funci%n de esos !allaO#os* &n relaci%n al entrenamiento del terapeuta, el STS enfatiOa la importancia de conocer los principios claves del camHio teraputico y adem0s las estrate#ias para aplicar los mismos, -o considera que el uso de al#una tcnica particular sea menos importante que el uso de la creatividad derivada de las estrate#ias* (or eKemplo, un principioS #u$a para el camHio teraputico puede ser el si#uienteD Lla evitaci%n emocional se aHorda meKor confrontando al paciente con el suceso temido, aumentando inicialmente el #rado de distress emocional y manteniendo al mismo tiempo esa confrontaci%n !asta que la respuesta disminuya o se e.tin#aQ (principio de e.tinci%n)* &l principio nos informa acerca de lo que !ay que !acer, pero deKa liHrado al terapeuta la elecci%n de c%mo !acerlo* La terapia prescriptiva, Hasada en los principios del STS alienta al terapeuta a usar los procedimientos con los que se siente estar m0s preparado, de manera tal que, el terapeuta podr0 ele#ir entre confrontar, aumentar o e.tin#uir la respuesta evitativa, &ntonces, un terapeuta puede usar una estructura formal de e.posici%n in vivo, otro puede usar las tcnicas de desensiHiliOaci%n ima#inaria, y aun, otro puede implementar eKercicios de rol playing,

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como as$ tamHin, otras formas de evitaci%n emocional, permitiendo al terapeuta, conducirse con el mayor #rado de liHertad posiHle, considerando su propio estilo teraputico, adem0s de eKercitar al m0.imo la fle.iHilidad de manera creativa* eutler y su equipo, en los )ltimos aIos, !an realiOado una serie de consideraciones cl$nicas Hasadas en sus estudios investi#ativos, con el prop%sito de !acer m0s eficiente el traHaKo del psicoterapeuta* 4Hservaron por eKemplo que es m0s f0cil estaHlecer una Huena alianOa teraputica con pacientes que tienen las si#uientes caracter$sticasD 7* HaKo nivel de resistencia <* son cooperativos 9* HaKo #rado de impedimento o deterioro =* HaKo #rado de malestar &s as$ que, sostienen, que a)n, para aquellos terapeutas m0s e.perimentados resulta muy dif$cil estaHlecer Huenas relaciones con pacientes muy resistentes* 4tra de las oHservaciones efectuadas plantea que lo que !ace el terapeuta est0 m0s relacionado con el resultado (outcome) del tratamiento que lo que !ace el paciente* &n este sentido postulan que los meKores terapeutas son aquellos que pueden poner en Kue#o los si#uientes recursosD a) pueden elevar la intensidad de la sesi%n creando emoci%nJ H) son capaces de camHiar lo que !acen para adaptarse a cada pacienteJ c) a#re#an a la psicoterapia otros tipos de tratamientoJ d) lo#ran involucrar m0s al paciente con el tratamientoJ e) eval)an Hien la resistencia del paciente y pueden ser noSdirectivos con los pacientes resistentesJ esto es, pueden se#uir al paciente en veO de #uiarlo* (or otro lado, !an formulado un conKunto de elementos implicados, a modo de llaves para conse#uir el .ito teraputico* &llos sonD 7* 'ctitud5 se#)n L* eutler es lo m0s importante* La actitud que se necesita es la de aceptaci%n positiva incondicional, comprensi%n emp0tica, cuidado por el otro, confianOa en uno mismo y paciencia* <* Conocimiento5 tradicionalmente se lo !a considerado como el aspecto m0s importante, pero en la actualidad, se sostiene que la actitud teraputica constituye la dimensi%n m0s relevante* Las actitudes son m0s dif$ciles de adquirir que los conocimientos* 97

9* Tener #erramientas disponibles: se refiere a contar con un lu#ar se#uro al que la #ente pueda a su veO, lle#ar f0cilmente* =* .oseer diferentes t%cnicas y #abilidades : como se !a mencionado anteriormente, el terapeuta deHe aprender a maneKar distintas tcnicas y !aHilidades teraputicas, a fin de, poder camHiar la modalidad de tratamiento ofrecida a los pacientes, como por eKemploD terapia individual, familiar yZo #rupal* I#ualmente, deHer0 adquirir entrenamiento para utiliOar tcnicas para operar con distintos #rados de directividad, y otras para suHir el tono emocional de la sesi%n, entre otras* >* Tiempo: saHer cu0ndo es el meKor momento para la implementaci%n de cu0l es el tipo de intervenci%n m0s apropiada para un paciente en particular, constituye una variaHle critica en la determinaci%n de los resultados en terapia (cuando !acer qu con quin)* A* (maginacin y creati idadD poder desarrollar nuevas ideas 6 aplicarlas de manera creativa y fle.iHle correlaciona positivamente con meKores resultados* TamHin, se enfatiOa que en #eneral, la mayor$a de los profesionales son capaO de !acer m0s de lo que ellos mismos consideran que pueden realiOar* A continuaci%n se descriHen las !aHilidades teraputicas m0s si#nificativas, que todo psicoterapeuta deHer$a adquirir* >" )abilidades !ue intensifi!uen el largo del tratamiento

&l tratamiento puede intensificarse variando la duraci%n de las sesiones, la frecuencia y el tiempo total del tratamiento* &sto se comHina con el #rado de impedimento del paciente* Un paciente requiere un tratamiento m0s intensivo cuandoD se trata de un proHlema de lar#a duraci%n (cr%nico) que afecta al paciente en distintas 0reas de su vidaJ cuando el paciente se encuentra solo, y no puede compartir su !istoria y sus secretos fuera del tratamiento, es decir, cuando no tiene red social* ?" )abilidades para producir insig#t o para cambiar sntomas

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&sto se relaciona con el estilo de afrontamiento del paciente* Los pacientes internaliOadores se Henefician m0s de un tratamiento orientado al insi#!t* Con los e.ternaliOadores es meKor focaliOar en el camHio de s$ntomas espec$ficos* +e todas maneras, a)n con pacientes internaliOadores, es meKor focaliOar en los s$ntomas al inicio del tratamiento* 'eceta para camHiar s$ntomasD ;" 'e#istrarlo, contarlo y escriHirlo CamHiar lo que pas% inmediatamente antes o inmediatamente despus (camHiar las consecuencias) (roHar y proHar una y otra veO*

.rocedimientos para guiar al paciente y procedimientos para seguir al paciente

&l #rado y el estilo de resistencia de los pacientes es muy dif$cil de reconocer* Solamente se puede !acer a travs de la impresi%n cl$nica* Las investi#aciones de eutler y su equipo !an demostrado que los test de personalidad son los meKores indicadores en lo que !ace al estilo de afrontamiento (copin# style) y el #rado de resistencia de los pacientes*

@"

)abilidades para inducir relajacin o para causar estr%s o tensin durante la sesin

Se correlaciona con el #rado de distrs del paciente* Son !aHilidades para inducir relajacin en el paciente cuando !ay alto nivel de distrs, con el prop%sito de desarrollar !aHilidades en el autocontrol de la ansiedad* Funcionan Hien las terapias de rease#uro y apoyo* Las sesiones deHen ser con HaKa intensidad emocional* Cuando se traHaKa con pacientes ap0ticos, quienes tienen un monto muy reducido de an#ustia, el terapeuta deHe desarrollar !aHilidades para ele ar el ni el de tensin dentro de la sesi%n, lo cual suele ser m0s dif$cil* Se postula que al aumentar la tensi%n puede ayudar a suHir la motivaci%n del paciente* (ara elevar el tono emocional de la sesi%n se puede traHaKar confrontando al paciente con lo que teme, Hloqueando sus circuitos de evitaci%n o traHaKando la relaci%n terapeutaSpaciente en la sesi%n entre otras alternativas*

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Ca)*'$l X EL AUTOCUIDADO DEL TERAPEUTA

100

'!uel !ue no desarrolle recursos para afrontar el estr%s est0 condenado a la enfermedad, discapacidad o la muerte"$ Ha1! S%l<% HGuien da luO deHe soportar las quemadurasQ* V*/' r .ra1=l

2.

S(NDROME DEL ESTAR FUEMADO CBURNOUTD Como consecuencia del continuo e inevitaHle estrs laHoral al que suele estar e.puesto el terapeuta en su que!acer cotidiano, puede lle#ar a presentar s$ntomas importantes de a#otamiento ps$quico, emocional y f$sico, entidad conocida como Q s$ndrome del estar quemadoQ o L urnout* Asimismo, es frecuente que el psicoterapeuta al ser testi#o visual y auditivo del relato de !istorias dolorosas de los pacientes, ten#a altas proHaHilidades de desarrollar a lo lar#o de su pr0ctica profesional, otra complicaci%n del estrs laHoral conocida como el +es#aste por &mpat$a o LCompassion Fatigue$ &s Hastante com)n que el s$ndrome del urnout, afecte a aquellos profesionales que ofrecen servicios asistenciales D (enfermeros, capellanes, mdicos, psic%lo#os, psicopeda#o#os, conseKeros, terapistas ocupacionales, musicoterapeutas ), social (asistentes sociales), educativo ( maestros ), Kur$dico (Kueces, aHo#ados) y espiritual (pastores)* &n tanto que, desde !ace varios aIos, el (arlamento &uropeo, !a destacado como factores de ries#o en relaci%n a las profesiones asistenciales, el desfase e.istente entre el esp$ritu altruista impl$cito a este marco de actividades, la formaci%n reciHida y la realidad laHoral, para la aparici%n del s$ndrome* &stas profesiones est0n li#adas a una tica !umanista de asistencia a la comunidad, con una fuerte identificaci%n vocacional y un sistema consistente de e.pectativas laHorales que no siempre encuentran su refleKo en las correspondientes estructuras or#aniOacionales . (or otro lado, fue EerHert T* FreudenHer#er quin acuI% el trmino LquemadoQ, el cual proviene del campo de la industria aeroespacial y desi#na un defecto en la carHuraci%n, un a#otamiento, cuyo resultado es un calentamiento e.cesivo y la rotura de la m0quina* FreudenHer#er !iOo e.tensiva la met0fora para descriHir un particular estado de a#otamiento, des#aste o fati#a ps$quica acompaIada de aflicci%n, que resulta de la frustraci%n o del fracaso de Luna devoci%n !acia una causa o !acia un modo de vida (una profesi%n) o una relaci%n que fracas% al intentar producir la

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#ratificaci%n esperadaQ*&ste autor, creador no s%lo de la nomenclatura que define a la patolo#$a, sino investi#ador de la misma, afirm% que quienes se queman son aquellos que se e.i#en desproporcionadamente de s$ mismos y los descriHi% como idealistas que tratan de incrementar su autoestima proponindose proyectos #randiosos como consecuencia de su inse#uridad* 6 desemHocan en un dolor moral y en un vac$o interior asociado con la ca$da de su ideal respecto de su profesi%n* SuHrayo esa caracter$stica ori#inal que contiene la clave que instituy% la diferencia entre burnout y estress, &l burnout toma semanas, a veces aIos antes de emer#er por lo cual es un proceso a travs del cual un profesional de la salud se vuelve infruct$fero para maneKar el estrs al que se ve sometido frecuentemente a ra$O de relacionarse con otras personas en un conte.to de ayuda* Su iniciaci%n es lenta, y en el proceso se !an descrito cuatro etapas caracter$sticasD 7) Fase de entusiasmoD el profesional recin reciHido puede comenOar a cumplir con sus metas vocacionales tanto en forma independiente o in#resando en una instituci%n* ( !ospital) <) Fase de a#otamientoD se reafirma en esa ilusi%n de ser importante sin advertir que sus ideales !an sido sustituidos por las metas de la instituci%n para la cual traHaKa (!ospital) y a las que deHe adecuarse para mantener su lu#ar, situaci%n que lo empoHrece en diversos nivelesD no dispone de tiempo suficiente para estudiar y sus in#resos econ%micos no son suficientes para recurrir a cursos de perfeccionamiento y actualiOaci%n mediante revistas especialiOadas* ComienOan a aparecer s$ntomas f$sicos (fati#a permanente, insomnio, cefaleas, dorsal#ias, disminuci%n del deseo se.ual, #astritis, estado de tensi%n, otros) y ps$quicos (irritaHilidad, tristeOa, depresi%n, disminuci%n de la memoria, distracciones, olvidos, confusiones, otras)* Con frecuencia Husca refu#iarse en el alco!ol y el taHaco* Altera su ritmo de comidas aumentando o disminuyendo la in#esta* 9) Fase de frustraci%n que corresponde al colapso de la enfermedad, se !ace car#o de sus frustraciones, acepta no reciHir las #ratificaciones que esperaHa, asume el malestar que le produce traHaKar con v$ctimas a las que no alcanOa a resolverle sus necesidades como querr$a y tal como lo ima#in% mientras era estudiante y no se siente identificado con la profesi%n ni con la instituci%n* Se retrae o se muestra mal!umorado respecto de sus compaIeros y de sus actividades* A medida que transcurren los meses los profesionales des#astan su capacidad para sentir y cuidar de otros, es decir, colapsa su capacidad de compasi%n que le permit$a sentir empat$a !acia las v$ctimas*

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=) Fase de e.!austaci%nD es posiHle re#istrar que !a perdido toda empat$a con su actividadJ Husca #ratificaciones en otras 0reas, por eKemplo tratando de escriHir y puHlicar, o si advino a la situaci%n de Kefe o director, presenta traHaKos en con#resos, o se interesa por aparecer en los medios de comunicaci%n Huscando en el p)Hlico al#)n reconocimiento y al#una satisfacci%n* &l burnout tamHin se evidencia mediante s$ntomas que se e.presan en los niveles co#nitivos que afectan el desempeIo del traHaKoD se advierte incompetencia para tomar decisiones, disminuye la ima#inaci%n en la selecci%n y creaci%n de recursos, reiteradamente padece olvidos (no recuerda citas pro#ramadas, olvida su a#enda o su cartera, etc*)J sur#en estados de emHotamiento que interfieren su producci%n y es notoria la dificultad para concentrarse* ,aslac! y Leiter (7332), definen al s$ndrome de burnout como una manifestaci%n comportamental prolon#ada en el tiempo, espec$fica del estrs laHoral, caracteriOado por tres componentes esencialesD a) emocionalJ H) c) personal en el traHaKo a) 'gotamiento emocional5 se refiere a la prdida de la ener#$a o de los recursos emocionales propios, deHido al contacto LdiarioQ mantenido con personas a las que !ay que atender como oHKeto del traHaKo* +escriHe los sentimientos de una persona emocionalmente e.!austa* H) 7espersonali*acinD comprende a los sentimientos ne#ativos, actitudes y conductas de cinismo diri#idas !acia las personas destinatarias del servicio y tamHin a las personas en #eneral* &llas son vistas por los profesionales de manera des!umaniOada deHido a un endurecimiento afectivo* La percepci%n des!umaniOada puede llevar a contemplar a los distintos usuarios como LoHKetosQ o LmerecedoresQ de sus proHlemas* c) 8eali*acin personal reducida en el trabajo D consiste en la tendencia de los profesionales a evaluarse ne#ativamente, de modo tal que, esa forma especial de estimaci%n ne#ativa, termina afectando su !aHilidad en la realiOaci%n del traHaKo y tamHin su relaci%n con las personas a las que presta sus servicios* &s as$ como los traHaKadores se sienten descontentos consi#o mismos e insatisfec!os con los resultados laHorales* despersonaliOaci%nJ HaKa realiOaci%n a#otamiento o fati#a

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+esde la perspectiva de la teor$a del estrs, el urnout constituye una condicin crnica de demandas percibidas !ue desbordan los recursos perciHidos* 4tra manera de conceptuar el s$ndrome de a#otamiento psicof$sico o Hurnout se Hasa en considerarlo como un estado de fatiga o frustracin causado por la de ocin a una causa, modos de ida o relacin !ue fallo en producir la recompensa" Como se !a seIalado anteriormente, el Hurnout es un proceso m0s Hien que un estado, el cual empeora pro#resivamente* &se proceso incluye tres elementosD una #radual e.posici%n a la tensi%n del traHaKoJ se da por acumulaci%n intensiva de contactos con clientesJ erosi%n del idealismo y falta de lo#ros* GuiO0s el ras#o esencial que permite definir al burnout y que a su veO lo diferencia de las otras entidades relacionadas con el estrs, es precisamente su afectaci%n en el plano de los ideales* ,arKolaine ,arcil (7337) acert% poticamente al sintetiOar el n)cleo diferencial del burnout, respecto de otras patolo#$asD L&ste mal del alma en duelo por su ideal corresponde a un des#arro sentido en lo m0s profundo de s$ mismo, que lo#ra e.terioriOarseQ*As$, pues ,que al#unos autores !an llamado al Hurnout la Lenfermedad de la idealidadQ donde se resqueHraKa esa fuerOa impulsora de nuestros sueIos, aspiraciones, deseos y tendencias, #enerando profundos sentimientos de frustraci%n y desilusi%n, y que culmina afectando el sentido de prop%sito en torno a nuestra realiOaci%n personal (entendido como el proceso de convertirnos en lo que queremos lle#ar a ser a travs del traHaKo)* &n tanto que, en muc!os profesionales el Hurnout tamHin puede producir un daIo a la identidad profesional #enerando una verdadera crisis vocacional, la cual tamHin lo distin#ue del estrs* -o es infrecuente que el profesional lle#ue a pre#untase para qu !a ele#ido esa profesi%n o carrera, y a partir de all$ comience a plantearse seriamente la posiHilidad de dedicarse a otra actividad* S"1' 6a' l #*a 7* S$ntomas f$sicosD fati#a, aner#ia, cefalea, insomnio, somatiOaciones, tensi%n muscular, disminuci%n de la liHido, alteraciones del sueIo y el apetito* <* S$ntomas psicoemocionalesD irritaHilidad, prdida de inters, aHulia, culpa, desesperanOa, an!edonia, insatisfacci%n, sensaci%n de vac$o, tristeOa, depresi%n y deterioro de la autoestima* 9* S$ntomas conductualesD reactividad, a#resividad, aislamiento, aHuso de sustancias, conductas compulsivas 104

=* S$ntomas relacionados con el traHaKoD disminuci%n del rendimiento* AHsentismo, faltas Kustificadas y sin Kustificar, tardanOas, mayor rotaci%n, aHurrimiento* >* S$ntomas interpersonalesD conflictos, insensiHilidad, descone.i%n con los otros o aislamiento de los cole#as* A* S$ntomas co#nitivosD dificultad para tomar decisiones, olvidos de citas pro#ramadas, y de temas de a#enda, disminuci%n de la concentraci%n* 2* CamHios espiritualesD prdida de fe y del sentido laHoral, crisis de creencias y valores, crisis vocacional (vivencias de incompetencia y fantas$as de aHandono o camHio de traHaKo)*

.a/"l"'a; r%! )%r! 1al%! Se.oD en los !omHres es m0s frecuente la despersonaliOaci%n, en tanto que en las muKeres el cansancio emocional y falta de realiOaci%n suelen tener los $ndices m0s altos* &dadD se plantea que cuanto mayor es la edad del profesional menor es la presencia de s$ntomas de estar quemado* &ntre los <8 a<> aIos el $ndice de a#otamiento es m0s Hien HaKo* +esde los <> a =8 aIos es el per$odo de mayor ries#o de a#otamiento y de des#aste profesional* A partir de los =8 aIos los porcentaKes vuelven a reducirse* Se podr$a comparar el ciclo de vital profesional, con las etapas del ciclo vital por la que atraviesa cada persona durante su desarrolloD 7) Letapa uterinaQ (universidad)J <) Letapa de la niIeOL (primeros pasos como terapeuta)J 9) Letapa de la adolescenciaL (osado e intrpido asumiendo muc!as veces un cuidado irresponsaHle o con mayores ries#os)J =) Letapa de la madureOQ (despus de los =8 aIos, e.isten, en #eneral, m0s recursos de afrontamientos y un cuidado m0s responsaHle (se acompaIa de m0s anti#_edad en el puesto y en la profesi%n)J >) Letapa de post madureOQ (e.isten profesionales que a una edad muy avanOada de sus vidas conservan sus capacidades intelectuales intactas y contin)an entre#ando la riqueOa de sus conocimientos y su e.periencia)* &stado civilD se !a podido constatar fe!acientemente que los profesionales casados tienen $ndices menores de burnout en diferentes profesiones* &l apoyo socioemocional reciHido por parte de los familiares (esposa o

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esposo) y la calidad de las relaciones conyu#ales, as$ como tamHin el #rado de satisfacci%n conyu#al, son al#unas de las variaHles encontradas como m0s si#nificativas*

Var"a&l%! ;% )%r! 1al";a; A continuaci%n se descriHen las caracter$sticas de personalidad m0s comunes asociadas con la aparici%n del burnout y el des#aste por empatia* &llas sonD 7) .ersonalidad tipo '5 son individuos que presentan ciertos ras#os comoD impaciencia, velocidad e.cesiva, ur#encia temporal, esfuerOo por el lo#ro, competitividad, a#resividad y !ostilidad, compromiso e.cesivo por el traHaKo teniendo mayor e.posici%n a los factores de estrs (soHrecar#a de rol) y disminuci%n del tiempo para actividades saludaHles* Son personas proclives al desarrollo de enfermedades cardiovasculares* <) <euroticismo5 eval)a la tendencia #eneral a e.perimentar afectos ne#ativos adem0s de la susceptiHilidad al estrs psicol%#ico* &st0 compuesto por las si#uientes facetasD ansiedad, (mide la tendencia a e.perimentar miedo, tensi%n, preocupaci%n e.cesiva, nerviosismo) agresi idad y #ostilidad (enoKo, frustraci%n, amar#ura, irritaHilidad) depresin (tristeOa, soledad), autocrtica (timideO, ver#_enOa, sentimientos de inferioridad), impulsi idad (fumar, comer) y ulnerabilidad al estr%s (dificultad para controlar el estrs)* 9) 'diccin al trabajoD &s una persona que dedica a su traHaKo m0s tiempo de lo que le es e.i#ido por la situaci%n* (ara +euts!, los adictos al traHaKo no son aquellos que dedican m0s !oras de las necesarias sino los que !acen del traHaKo el punto central de sus vidas, !asta el e.tremo de no dedicar atenci%n al#una a otras actividades* Lo m0s importante es la actitud !acia el traHaKo, Hasada en el temor a deKar de estar en uno de los primeros puestos laHorales o a no satisfacer los est0ndares fiKados por la instituci%n y en consecuencia lle#ar a perder el empleo* &.iste un compromiso irracional con el traHaKo perdiendo completamente otros intereses* , erbec6 define al adicto al traHaKo como la persona que sufre por su involuntaria incapacidad para romper con la compulsi%n a traHaKar* &n resumen, una persona presenta una adicci%n al traHaKo cuandoD Tiene una e.cesiva dedicaci%n laHoral Eacer de ella el )nico oHKetivo de su vida (resenta desinters por todo lo que no sea su traHaKo 106

 ,uestra un incapacidad para parar de traHaKar =) Locus de control5 &l locus de control es un concepto introducido y desarrollado por 'otter, en el conte.to de una teor$a del aprendiOaKe social, el cual se refiere a las creencias que tiene una persona soHre si es su conducta o un factor e.terno fuera de su control, los que determinan los acontecimientos de su vida* Los suKetos con LLocus de control internoQ (LCI) perciHen que los sucesos son contin#entes con su conducta, mientras que las personas con Locus de control e.terno (LC&) no consideran que los sucesos son contin#entes a su acci%n, sino que atriHuyen los resultados a los a#entes incontrolaHles tales como la suerte, el destino, o fuerOas sociales muy poderosas* Los profesionales con Locus de control e.terno son m0s propensos a sentirse quemados por el traHaKo, es decir, son individuos que e.perimentan con m0s frecuencia HaKos sentimientos de realiOaci%n personal en el traHaKo que los suKetos con locus de control interno* &stas, al tener como creencia #eneraliOada de que los eventos de la vida y sus consecuencias son controlados por sus propias decisiones y acciones tienen m0s control de la situaci%n que viven, lo cual incide positivamente en la H)squeda de recursos de afrontamiento para resolver el proHlema y a su veO recurren con mayor frecuencia al apoyo social* &n tanto que las personas con LC&, al atriHuir a fuerOas e.ternas a ellas como por eKemplo otras personas, la suerte o el destino, son m0s propensos al desamparo y al empleo de estrate#ias de estrate#ias de afrontamiento centradas en la emoci%n*

>*

.ersonalidad 8esistente o )ardiness de FoHasa

Constituye una variaHle de personalidad protectora frente a los inevitaHles a#entes estresantes de la vida cotidiana y del estrs laHoral* Se postula que el individuo puede tanto crear como reaccionar ante los acontecimientos vitales de su vida y a su veO tanto tolerar como enriquecerse de las situaciones estresantes* La personalidad resistente tiene tres componentes esenciales* &llos sonD 7* 4l compromiso

Capacidad para creer en la verdad, importancia e inters del valor de lo que uno es y est0 !aciendo y, por lo tanto, la tendencia a implicarse uno mismo en las diferentes situaciones de la vida ( traHaKo, familia, relaciones interpersonales, actividades recreativas y sociales), y tamHin de poder lo#rar determinadas metas y prop%sitos, conforme a sus propios valores y principios* Una persona con

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compromiso es aquella que prota#oniOa y !ace o propicia que las cosas ocurran y se interesa adem0s en su propio Hienestar y en el Hienestar de los otros* La cualidad de compromiso entraIa un sentimiento de comunidad, una sensaci%n de pertenecer, de disposici%n de ayudar a otros y de reciHir apoyo* <* 4l control

Se refiere a la tendencia a creer que uno mismo influye en los eventos y resultados de sus acciones* Los suKetos tienen sentimientos altos de autoeficacia y se corresponde con el Locus de control internoD Huscan e.plicaciones soHre el por qu de los !ec!os, enfatiOando su propia responsaHilidad en detrimento de las acciones de otros, del aOar, o del destino* La cualidad de control es la propensi%n a pensar y actuar con la convicci%n de que son ellos y no la casualidad o los dem0s, quienes deciden o pautan el curso de los acontecimientos* Ante el fracaso, no se culpan ni reproc!an a los dem0s sino que asumen su propia responsaHilidad, al sentirse capaces de camHiar el curso de los acontecimientos en la direcci%n de las propias metas y valores* 9* 4l reto o desafo

Se Hasa en la creencia de que el camHio, m0s que la estaHilidad, es la norma de la vida y perciHen los camHios como oportunidades para desarrollarse m0s que, como amenaOa a su se#uridad* Asimismo Huscan nuevas e.periencias, y se apro.iman a ellas con fle.iHilidad co#nitiva* (ara una persona #ardiness, los camHios son oportunidades de crecimiento y meKoramiento !umano, m0s que, como un peli#ro o amenaOa* Son optimistas y esperanOados* &l estilo personal de perciHir e interpretar las desdic!as o desventuras est0 determinado por tres tipos de causasD a) &staHles o InestaHlesJ H) "loHales o &spec$ficasJ y c) Internas o &.ternas* (or eKemplo, si fracas en una relaci%n afectiva puedo dar una variedad de raOones (inestaHle) pero si doy siempre la misma e.plicaci%n (estaHle) Lyo siempre pierdo todas las relaciones afectivasQ, puedo esperar que eso se repita (desamparo) frente a los eventos malos* Si la e.plicaci%n es #loHal es decir si #eneraliOo mi indefensi%n de un conte.to dado a todos los aspectos de mi vida Lsoy un incapaOQ, Lnunca !a#o nada HienQ, mis e.pectativas ser0n que sucedan otras cosas malas en otras 0reas (dinero, ami#os, etc*), y sentirme un fracasado o un desamparado* (or )ltimo, si mi e.plicaci%n Husca raOones internas m0s que e.ternas Les mi culpa no la de mi pareKaQ proHaHlemente mostrar si#nos de HaKa autoestima y tendr mayor tendencia a caer en al depresi%n* &n s$ntesis quien tiende a e.plicar los

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acontecimientos ne#ativos de la vida en forma estaHle, #loHal e interna, esto es, siempre i#ual, afectando todo lo que !ace y atriHuyndose la culpa de todo, corre serio ries#o de deprimirse ante el infortunio e incrementar sus posiHilidades de enfermar y morir ((erfil del desesperanOado o pesimista)* Var"a&l%! r#a1"Ia/" 1al%! +esde la perspectiva or#aniOacional el burnout es reformulado no como una entidad individual o como un proHlema suHKetivo, sino como una entidad institucional, de tipo m0s conte.tual* &l estrs de rol puede adoptar la forma de amHi#_edad o conflicto* &n cuanto al primero, el traHaKador no tiene claridad respecto de cuales son los alcances de su desempeIo laHoral, es decir, desconoce cuales son las funciones espec$ficas que deHer realiOar de acuerdo a las e.pectativas que se tienen de l y en relaci%n al se#undo, el estrs sur#e como consecuencia de desempeIar un rol que entra en colisi%n con la funci%n que otro traHaKador eKercita dentro del mismo 0mHito laHoral* La asi#naci%n de roles no deseados o sin contar con la competencia necesaria, son otras modalidades del estrs de rol* Asimismo se !a podido constatar fe!acientemente que la ausencia de incentivos, o la falta de reconocimientos del accionar del traHaKador constituye uno de las variaHles m0s estresantes, adem0s de producir intensos sentimientos de insatisfacci%n laHoral* (or otro lado, caHe mencionar, que los equipos tamHin se queman y de este modo suelen producir muc!o sufrimiento en sus inte#rantes* &n los equipos des#astados es frecuente encontrar los si#uientes comportamientos y patrones interaccionalesD coaliciones, el fen%meno de c!ivo e.piatorio, mayor aislamiento de sus inte#rantes, conductas !ostiles, situaciones de deslealtad, dificultad para poder decir la verdad* &l Hurnout, a nivel institucional puede ser evaluado a travs de los si#uientes indicadores laHoralesD Tasa de mortalidad y suicidios (revalencia e incidencias de enfermedades AHandono del traHaKo y el empleo Accidentes aKas laHorales ( depresi%n, alco!olismo, ansiedad) TuHilaciones anticipadas

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 (recariedad laHoral AHsentismo 'etrasos !orarios Incumplimientos de tareas Alta rotaci%n del car#o

S"'$a/" 1%! /l*1"/a! al'a6%1'% %!'r%!a1'%! +iversos escenarios cl$nicos provocan !aHitualmente altos niveles de estrs en el terapeuta, incrementando el ries#o para desarrollar tanto el s$ndrome del burnout como el des#aste por empat$aD (acientes con ideas e intentos de suicidio ronca !acia el terapeuta +eprimidos #raves Terminaci%n prematura del tratamiento Apat$a del paciente (acientes que no meKoran o empeoran Sufrimiento infantil (roHlemas de violencia (acientes con trastorno de estrs postraum0tico (acientes terminales Cuestionamiento a la competencia e idoneidad del terapeuta (acientes adictos &mer#encias mdicas 2. DESGASTE POR EMPAT(A (Compassion fatigue)

,cCann y (ealman (7338), descriHen el trastorno de estrs traum0tico secundario o compassion fati#ue, como una LtraumtiOaci%n vicariaQ, deHido a una acumulaci%n de recuerdos vinculados con el material traum0tico de los consultantes,

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y que adem0s afecta la perspectiva del terapeuta con relaci%n al mundo, a la veO que es afectada por sta* Se entiende por compasi%n, un sentimiento de profunda empat$a y pena por otro que est0 sufriendo, acompaIado por un fuerte deseo de aliviar el dolor o resolver sus causas* &n tanto que, las e.periencias traum0ticas son aquellas que est0n fuera del ran#o !aHitual de las e.periencias !umanas, las cuales ser$an a su veO notoriamente an#ustiantes casi para cualquier individuo, como por eKemploD violaci%n, accidente, #uerras, cat0strofes naturales, muerte inesperada de un ser querido entre otras* Se#)n C!arles Fi#ley, la capacidad de compasi%n y empat$a parece estar en el centro mismo de nuestra capacidad para realiOar el traHaKo con nuestros pacientes y al mismo tiempo en nuestra capacidad para ser lastimados por el traHaKo* &l trastorno de estrs traum0tico secundario o compassion fati#ue, se diferencia fundamentalmente del Hurnout, (el cual sur#e #radualmente) en el !ec!o de que puede aparecer en forma repentina, sin !aHer dado muc!as seIales de advertencia y adem0s porque el suKeto se siente desvalido y confuso, y piensa que est0 aislado de quienes podr$an ayudarlo* C 6) 1%1'%! &l des#aste por empatia tiene tres componentes que interact)an entre si, eKerciendo un efecto sinr#ico* 7S <S 9S Traumas primarios urnout * Traumas secundarios*

Si una persona padece de un estrs traum0tico primario, sus recursos de resiliencia disminuyen consideraHlemente, !aciendo m0s vulneraHle al suKeto para el desarrollo del burnout y el trastorno de estrs traum0tico secundario* (or otro lado, si al#uien desarrolla un burnout, la sintomatolo#$a del trauma primario se eleva y al aumentar los s$ntomas del estrs primario, disminuye en consecuencia la resiliencia para el des#aste por empat$a*

S*1' 6a! )r%/ /%! A continuaci%n se descriHen los s$ntomas iniciales m0s comunes en la presentaci%n del des#aste por empat$aD

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7* <* 9* =* >* A* 2* C* 3*

(erdida del sentido del !umor* ronca* (erder el sentido de prop%sito* (erdida de la fe no necesariamente reli#iosa* +udas que lo quieran* +ificultad para separar la vida profesional de la personal* (erdida de esperanOa* aKa tolerancia a las frustraciones, e incremento de episodios de ira y Hronca* ,iedo a traHaKar con ciertos pacientes

78* +eseos de no estar*

5. TRATAMIENTO , PREVENCIN DEL BURNOUT , EL DESGASTE POR EMPAT(A &l concepto control del estrs es un concepto m0s amplio que el de afrontamiento, ya que inte#ra tanto estrate#ias centradas en el individuo como en la or#aniOaci%n y a su veO toma en cuenta los aspectos preventivos como los procesos de intervenci%n (tratamiento y recuperaci%n)* &l trmino afrontamiento del estrs se emplea por lo #eneral para !acer referencia al conKunto de respuestas, estrate#ias de comportamiento y reacciones de los individuos sometidos a una e.periencia perciHida como estresante* Los principales oHKetivos de esas respuestas consisten en la reducci%n y control de las demandas internas y e.ternas de la situaci%n* 0sicamente las estrate#ias de afrontamiento, consisten en la modificaci%n de los procesos psicol%#icos que toman parte en la e.periencia del estrs (procesos de apreciaci%n de la situaci%n) y del control de los efectos ne#ativos de esa situaci%n, Hien sea a nivel fisiol%#ico (tcnicas de relaKaci%n y respiraci%n), co#nitivo (tcnicas de reestructuraci%n co#nitiva) o comportamental (desensiHiliOaci%n sistem0tica)* Ivancevic! (7338), propuso distin#uir por una parte, el nivel donde se centra la intervenci%n (individual, or#aniOacional o a nivel del interfaO individuo/or#aniOaci%n) y por otra, el oHKeto de camHio de la intervenci%n (control de estresores, procesos de apreciaci%n o estrate#ias de afrontamiento) A continuaci%n se presentan una serie de principios activos para el maneKo del estrs y la ansiedad, los cuales tienen un 112

amplio respaldo en la investi#aci%n y est0n a su veO centrados fundamentalmente en el individuo* P!"/ %;$/a/"J1. R%/ 1 /"6"%1' < a/%)'a/"J1. &, "entry, postula que el primer paso para la superaci%n del burnout y el des#aste por empat$a se Hasa en que el profesional reconoOca y acepte los s$ntomas y sus causas, a la veO que tome la determinaci%n de aHordarlos y resolverlos* &ste enunciado supone el reconocimiento oportunamente de los malestares, !aHilidad poco com)n, ya que e.iste en #eneral, en el terapeuta, una actitud de ne#ar u ocultar los s$ntomas de Hurnout y el des#aste por empat$a, por creer que uno no es competente o no est0 preparado para eKercer su funci%n de terapeuta* (or eKemplo, puede decirse a si mismoD Q-o sirvo para !acer ste traHaKoL* Adem0s, es frecuente que el profesional i#nore los s$ntomas f$sicos y emocionales del estrs como e.presi%n de ras#o de su personalidad, actitud que est0 fuertemente potenciada con la tendencia a desconectarse de si mismo como suKeto de ayuda y centrarse completamente en el paciente* &sa actitud de preocupaci%n y atenci%n e.cesiva y e.clusiva del terapeuta soHre el paciente, en contraste con su descuido en su atenci%n personal mientras est0 desempeIando su tarea, acent)a su vulneraHilidad para el desarrollo del Hurnout y el des#aste por empat$a* &n al#unos casos se produce un deHilitamiento pro#resivo, con s$ntomas som0ticos, ver#_enOa y dolor asociados a conductas autodestructivas* Los s$ntomas en este sentido, son seIales de alarma, que llaman nuestra atenci%n, para camHiar o modificar al#o, porque la manera en como estoy traHaKando y viviendo me est0 lastimando* La ausencia de anticuerpos efectivos para permanecer resilientes e intencionales es propia de una profesionalidad inmadura* &l se#undo paso consiste en estaHlecer metas y oHKetivos personales y profesionales para comenOar a aleKarse de la reactividad ansiosa y acercarse a la intencionalidad del presente* I1'%1/" 1al";a; ;%l )r%!%1'% La intencionalidad es una !aHilidad interpersonal, Hasada en una decisi%n conciente y voluntaria para ser quien di#o quien soy en el conte.to de la interacci%n con otros* &s mi !aHilidad de diri#irme a m$ mismo y de ele#ir o decidir como quiero comportarme en un conte.to determinado* &st0 li#ada a la transparencia, a la autenticidad, a la capacidad de mantenerse fiel a sus principios* Asimismo para avanOar en el adiestramiento de la intencionalidad es necesario estaHlecer

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claramente cuales son los oHKetivos profesionales y personales de vida m0s importantes* La intencionalidad y estado o presencia no ansiosa van Kuntas, al i#ual que la reactividad y presencia ansiosa* aKo estados de ansiedad no se puede crear len#uaKe, mediador del pensamiento, y si no !ay len#uaKe no se puede pensar, entonces es factiHle volverse m0s reactivo* Todos los d$as perciHimos amenaOas (estrs), pero si perciHo amenaOas que no son peli#rosas, entonces estoy a salvo, por lo cual, en lu#ar de !uir o luc!ar, lo que ten#o que !acer es relaKar mi cuerpo, tranquiliOarme antes de intervenir en el conte.to, desde el lu#ar de una presencia no ansiosa, manteniendo todas mis !aHilidades, mi capacidades, mi intencionalidad* T8/1"/a! ;% r%!)"ra/"J1 )ara / 1'r lar la a1!"%;a; rindar servicios asistenciales mientras se sufre de ansiedad intensa aumenta la posiHilidad de desarrollar s$ntomas de urnout y el des#aste por empat$a* ,antener un estado no ansioso (equivale a tener los m)sculos del piso de la pelvis relaKados), de lo contrario vamos a perciHir como amenaOas a las personas, oHKetos y situaciones ante las cuales respondemos con ansiedad* &s muy recomendaHle para el terapeuta, diseIar un plan de autocontrol o autorre#ulaci%n de la ansiedad que les permita alcanOar y sostener un estado o presencia no ansiosa in vivo (capacidad de mantener un nivel relaKado de conciencia y Hienestar dentro del propio cuerpo) La capacidad de permanecer no ansioso al enfrentar el dolor, el !orror, la prdida y la impotencia asociados a las e.periencias traum0ticas de los pacientes, es decir, ser testi#o tranquilo de la situaci%n, es el in#rediente clave en la superaci%n y prevenci%n del des#aste por empat$a* La capacidad de re#ular y calmar la ansiedad y el estrs se entiende como un si#no de madureO* &l dominio de estas !aHilidades se adquiere con aIos de pr0ctica* (ara conse#uir un estado o presencia no ansiosa se deHer permitir que nuestra conciencia se asiente en el aHdomen (autoconciencia corporal en el aqu$ y a!ora)* &l procedimiento consiste en los si#uientes pasosD 7S <S 'espirar con el aHdomen y pelvis Concentrarse en relaKar los m)sculos plvicos*

Cada veO que se toma conciencia del cuerpo y se perciHan tensiones deHer$a ser una seIal para relaKarse* &l desaf$o para el terapeuta es poder ser capaO de atender a su cuerpo mientras se encuentra atendiendo las demandas del paciente* 114

+e lo que se trata es de poder desarrollar una actitud con un foco doHleD uno puesto en el cliente y otro simult0neamente en su propio cuerpo* +esde ste paradi#ma, ser verdaderamente emp0tico, requiere de la comprensi%n del otro, al mismo tiempo de estar conciente de su propio cuerpo (auto empat$a)* -uestro self, no nos permite vivir en un estado de dolor y nos fuerOa a maneKar la ansiedad* Lo que !ace falta es un deseo oHstinado de se#uir conectado con el cuerpo . Un ras#o central de la persona estresada adem0s de vivir mal, infeliO e insatisfec!a, es su pertinaO a#resi%n !acia su calidad de vida personal y laHoral* A continuaci%n se descriHe en forma Hreve el procedimiento m0s efectivo para relaKar el cuerpo, el cual consiste en los si#uienteD 7S &n la in!alaci%n, el aHdomen se e.pande, deHiendo llevar el aire !asta los m)sculos plvicos (es lo m0s importante)* <S Al mismo tiempo se deHe mantener la concentraci%n en los m)sculos del suelo plvico para relaKarlos* 9S La e.!alaci%n es suave, sin esfuerOo y natural &s un proceso nunca perfecto ,en el sentido de que cuando volvemos al cuerpo y lo encontramos tenso, esa tensi%n se convierte en una nueva seIal para volver a relaKarlo* Si permanecemos inconscientes estando fuera del cuerpo permanecemos en un estado de distrs permanente* +esde este paradi#ma , el urnout en el terapeuta , se desarrolla al desconectarse de s$ mismo para focaliOarse en el paciente* 'esumiendo, se podr$a decir que la !aHilidad de calmarme a m$ mismo constituye uno de los recursos de mayor ayuda para prevenir y curar el Hurnout y el des#aste por empat$a* D%!%1!"&"l"Ia/"J1 S"!'%6K'"/a. Pr"1/")" ;% I1?"&"/"J1 r%/*)r /a. &l oHKetivo principal del tratamiento del trauma es la desensiHiliOaci%n, es decir la eliminaci%n de la respuesta condicionada al trauma (s$ntomas del trastorno por estrs postraum0tico)* [olpe, postula su principio #eneral en la si#uiente !ip%tesisD Si en presencia de los est$mulos que evocan la ansiedad se puede provocar una respuesta anta#%nica a la ansiedad, de forma tal, que la respuesta vaya acompaIada de una supresi%n completa o parcial de las respuestas de ansiedad, entonces, el v$nculo o el ne.o entre los est$mulos y las respuestas de ansiedad se deHilitar0n* Aplicado a los individuos traumatiOados la !ip%tesis podr$a formularse de la si#uiente manera*

115

La !ip%tesis de la in!iHici%n rec$proca predice que si, lue#o de la traumatiOaci%n (o sensiHiliOaci%n) es decir, el aprendiOaKe de asociar el evento traum0tico con el sentimiento suHKetivo de distrs, la persona rompe tal asociaci%n (desensiHiliOaci%n), se elimina el estrs ne#ativo* &sto es in!iHici%n rec$proca espont0nea, o como lo defin$a [olpe, una in!iHici%n condicionada, un deHilitamiento permanente de la cone.i%n entre la cura aprendida ori#inalmente y su respuesta* &liminar la respuesta de la ansiedad de esta manera, permite al terapeuta acercarse a una recuperaci%n* Al tener menos distrs y al estar menos reactivo, el terapeuta puede no s%lo recordar sus metas m0s eficaOmente, sino que, tamHin puede refle.ionar soHre ellas con mayor claridad, en terapia, as$ como tamHin en la vida* La !ip%tesis de la in!iHici%n rec$proca e.plica c%mo se deHilitan respuestas anti#uas #racias a respuestas nuevas* [olpe, afirm% que, esto se lo#ra con el proceso de desaprendiOaKe mediante la in!iHici%n rec$proca*

3.

AUTOCUIDADO DEL TERAPEUTA

1* FranW, al decir quien da luO deHe soportar las quemaduras, nos est0 entre#ando una saHia advertencia, la cual alude a los ries#os de nuestro traHaKo y al mismo tiempo, constituye una clara e.!ortaci%n !acia el cuidado responsaHle del terapeuta * &spec$ficamente, el autocuidado del terapeuta, se refiere a la capacidad de nutrirse y recuperar ener#$a mediante mtodos saludaHles* &s !aHitual que, los profesionales asistenciales sientan ansiedad, durante y despus de traHaKar con ciertas personas, soHre todo con traumatiOados, con quienes el esfuerOo es mayor en el traHaKo* &sto lleva muc!as veces, al desarrollo de conductas compulsivas, y a violar los l$mites y la tica profesional* La calidad e inte#ridad de la relaci%n teraputica dependen de que el terapeuta proteKa su instrumento de traHaKo, el self del terapeuta* Cuando el terapeuta no lleva una vida rica y #ratificante, tanto dentro como fuera del 0mHito profesional, tiende a ver el traHaKo como la )nica fuente de felicidad* +esde all$, act)a desde una posici%n de a#otamiento de recursos y carencia* &l ciclo diario que va del a#otamiento a causa del traHaKo a la recuperaci%n de la ener#$a fuera del mismo, proHaHlemente sea a lo que se refiere FranWl cuando nos desaf$a a Lsoportar las quemadurasQ o a vaciar y descomprimir la contaminaci%n acumulada* TamHin una Huena alimentaci%n, arte, actividades f$sicas y recreativas al aire liHre y por soHre todas las cosas, cultivar la dimensi%n espiritual o un sentido trascendente de la vida* &n relaci%n a las actividades f$sicas, diversos estudios muestran que, uno de los aspectos m0s importantes para contrarrestar los efectos deletreos de la ansiedad, lo constituye la pr0ctica de eKercicios f$sicos* Se sostiene que nin#una

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conducta tomada aisladamente parece ser tan importante, como recurso de afrontamiento para el control de la ansiedad, como la actividad f$sica aer%Hicas, realiOada en forma sistem0tica* Una estrate#ia importante del autocuidado, se refiere a recoHrar o adquirir la capacidad de re#istrar oportunamente los malestares* Un numero si#nificativos de los trastornos que se descriHen como consecuencia del burnout, se relacionan con la ausencia de un re#istro oportuno por parte del terapeuta, acerca de las fuentes de estrs o malestar, lo cual lleva a una acumulaci%n de tensiones por lar#os per$odos de tiempo que desemHocan en enfermedades diversas y est0n adem0s asociadas a conductas autodestructivas o compulsivas (comer en e.ceso, #astar, consumir dro#as yZo alco!ol)* (or consi#uiente al#unos profesionales reconocen !aHer violado los l$mites y la tica profesional creyendo err%neamente que merec$an un trato LespecialQ* E!'ra'%#"a! "1;"0";$al%! )ara %l a$' /$";a; 7* 'e#istro oportuno y visiHiliOaci%n de los malestares*

<* 1aciamiento y descompresi%nD la contaminaci%n acumulada, mediante la narrativa de las e.periencias acumuladas* 9* ,antenimiento o creaci%n de 0reas personales liHres de contaminaci%n*

=* (reservar de no contaminar con material de traHaKo a nuestras redes de apoyo m0s si#nificativas, como son nuestros !iKos, pareKas, ami#os y parientes, ya que al no contar estas, con las competencias espec$ficas para maneKar esas proHlem0ticas, es proHaHle que puedan sentirse aHrumados con nuestro relato* >* (articipaci%n en actividades #ratificantes y de disfrute diferentes a las del traHaKo* (ara CsiWsOentmi!aly la e.periencia de disfrutar contiene oc!o componentes importantes* &llos sonD La tarea constituye un reto o un desaf$o y e.i#e !aHilidad* +emanda la capacidad de concentraci%n* Tiene oHKetivos claros* (roporciona una respuesta inmediata*

Se act)a sin esfuerOo y con una profunda involucraci%n, que aleKa las preocupaciones y frustraciones de la vida cotidiana* Lleva a eKercer una sensaci%n de control soHre las propias acciones*

Se pierde el sentido de s$ mismo, al estar tan imHuido en la e.periencia del disfrute*

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 Se altera el sentido de la duraci%n del tiempo !aciendo que las !oras pareOcan minutos* A* (erfeccionamiento y capacitaci%nD aprender !acer las cosas de un modo diferente y novedoso eKerce un efecto estimulante, y #ratificante* 2* UHicaci%n de la responsaHilidad donde corresponde (no ir m0s all0 de sus propias competencias y adem0s aprender a estaHlecer l$mites claros, como por eKemplo no llevar el traHaKo a su casa)* C* -o traHaKar aislado, contrarresta el sentimiento de aislamiento desconectado que !aHitualmente est0 presente en las personas que se a#otan y se des#astan* 3* Tener un tiempo sin contacto con otros compaIeros*

78* Usar el !umor para lidiar con el estrs laHoral es una !erramienta eficaO* 77* 'ealiOar actos de servicios y actividades sociales, ya que ,tamHin ayudan a comHatir el sentimiento de soledad y las conductas de retraimiento tan frecuentes en amHas entidades (burnout y compasin fatigue)* 7<* "rupos de estudios y supervisi%n formal* Se#)n Laurie (eralman, dar y reciHir supervisi%n alivia la car#a emocional sufrida por el terapeuta* La supervisi%n en #rupo puede promover la cone.i%n con la realidad* &s conveniente que, #ran parte de la supervisi%n se destine a los sentimientos y repercusiones personales del terapeuta* &l terapeuta deHe consultar sus proHlemas con al#)n cole#a en quien conf$e* TamHin puede Huscar una supervisi%n formal* (or )ltimo est0 la opci%n de la terapia personal* 7* <* "rupo de deportes Apoyo socialD

Se entiende como apoyo social, a la disponiHilidad de ayuda proveniente de otras personas* &l #rado en que las necesidades sociales H0sicas se satisfacen a travs de la interacci%n con los otros* La sensaci%n #eneraliOada de que uno es querido y cuidado por los otros y que estos otros le ayudar0n en caso de necesidad real, disminuye el valor amenaOante de los a#entes estresantes* La disponiHilidad de apoyo perciHida, reduce las estimaciones de estrs y eKerce una acci%n proactiva, que fortalece el sentimiento de autoeficacia, &s conveniente incluir la dimensi%n valorativa del apoyo social reciHido por el receptor, en funci%n de que, a veces no es apreciado o es contraproducente* (or otro lado, a nivel personal, la falta de apoyo proporcionado por una relaci%n $ntima, estaHle y confiaHle, es el factor m0s

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importante de vulneraHilidad para el estrs y la depresi%n (Sino se tiene intimidad y si no se puede confiar en el otro, !ay m0s vulneraHilidad)* Con todo, el remedio m0s eficaO contra el T&TS o el des#aste por empat$a es la amplitud y enver#adura de la red de relaciones de apoyo con que cuenta el terapeuta( familia y ami#os) comHinada con la fiKaci%n de l$mites, ( traOar claros l$mites entre el traHaKo y el !o#ar)* Los terapeutas que !an podido disfrutar de una lar#a carrera profesional liHres de T&TS conocen la importancia de fiKar l$mites y metas realistas en su tarea* Al decir de Fi#leyD Lel desaf$o para los terapeutas traumatiOados, consiste en transformar creativamente el dolor que aHsorHieron de sus consultantes, en una fuente de inspiraci%n* +eHen reconocer que, su rol, consiste en ayudar a muc!as personas, pero tamHin de cuidar de si mismos* &l T&TS no deHe coHrarse una sola v$ctima entre los terapeutas sensiHles, emp0ticos y compasivosQ*

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Ca)*'$l XI MODELO DE SISTEMATI-ACIN DE PRIMERA ENTREVISTA

2.

INTRODUCCIN

&n la primera entrevista, el terapeuta Husca oHtener respuestas a tres pre#untas H0sicas, para lue#o dar informaci%n al paciente soHre el tratamiento a se#uir* Las tres pre#untas que #u$an la entrevista sonD 7* <* 9* X(orquY X(orqu est0 usted aqu$Y X(orqu est0 usted aqu$ a!oraY ( eutler ] erren, 733>)*

La primera pre#unta Husca conocerD la naturaleOa del proHlemaJ su !istoriaJ el LHacWroundQ del paciente y su familiaJ la !istoria de tratamientos anteriores* La se#unda pre#unta Husca saHerD la naturaleOa de la derivaci%nJ los procesos de selecci%n entre las opcionesJ las e.pectativas del paciente soHre c%mo va a ser el tratamiento* La tercera pre#unta Husca estaHlecer siD el proHlema es a#udo o cr%nico el consultante est0 presionado

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 los eventos que lo llevaron a Huscar ayuda son internos a la an#ustia del paciente (motivaci%n intr$nsica) o el resultado de demandas y amenaOas e.ternas* (motivaci%n e.tr$nseca)* 2. PRIMEROS PASOS , TAREAS M+S IMPORTANTES

A continuaci%n se e.pone un modelo de sistematiOaci%n de la primera entrevista, el cual !a sido diseIado tomando en cuenta los aportes )ltimos de la investi#aci%n, que se !an venido presentando en los cap$tulos anteriores, y que adem0s, tiene la particularidad de ser vers0til y fle.iHle, de modo tal que puede ser adaptado a los diferentes modelos de psicoterapia Hreve, y a su veO puede ser )til para los diferentes estilos teraputicos* Los pasos son los si#uientesD 7* -omento social* &s la etapa de saludo y presentaci%n formal* Se Husca crear un clima de cordialidad y calideO* <* 4stablecimiento de una relacin terap%utica positi a o alian*a de trabajo" La relaci%n de traHaKo tiene dos componentes principalesD (7) proveer apoyo emp0tico al paciente mientras e.plora material dif$cil y temidoJ y (<) estaHlecer una e.pectativa y un precedente de colaHoraci%n entre paciente y terapeuta* 9* Formulacin de preguntas especficas y procedimientos prescriptas por el modelo terico elegido (or eKemplo, tomando el modelo de (alo Alto o ,'I, las pre#untas o pasos podr$an ser las si#uientesD LXCu0l es el proHlemaYQ Se trata de la llamada LqueKa inicialQ o motivo LX+e qu manera es un proHlema para usted o para ustedes este de consulta* asunto que me consultanYQ A partir de la respuesta del cliente se va cooconstruyendo la demanda* LX(or qu a!ora Husca ayudaYQ &sta pre#unta alude a la motivaci%n* LXGu cosas quisiera !acer y no puede !acer como consecuencia del

proHlemaYQ &sta pre#unta tamHin e.plora la motivaci%n para el camHio*

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XC%mo ustedZs !a o !an tratado de maneKar este proHlemaYQ

usca

averi#uar las soluciones intentadas para resolver el proHlema* LXCu0l ser$a para usted un camHio, aunque sea m$nimo, que le dar$a la pauta de que el proHlema est0 meKorandoYQ Aqu$ se valora el proceso y como define el camHio el consultante* *QX&n qu pensaHa cuando intentaHa resolver el proHlemaY &sta Intervenciones* (or eKemplo, redefinici%n, prescripci%n de s$ntomas, pre#unta Husca descuHrir la teor$a o sistema de creencias del paciente* tareas directas, etc* =* 7esarrollar un sentido de colaboracin preguntando !u% espera de la terapia (metas, oHKetivos)* SaHemos que la participaci%n activa del paciente en la formulaci%n y H)squeda de consenso en relaci%n al los oHKetivos y metas del tratamiento, aumenta la motivaci%n al camHio y la ad!erencia del paciente al tratamiento, lo cual se traduce en resultados m0s e.itosos* >* ABu% pla*o !uiere !ue estable*camosC &n #eneral !a sido una variaHle desestimada o poco considerada por los terapeutas* A* Cmo sabr0 usted si #a alcan*ado los objeti os !ue se #a fijado, ya sea indi idualmente o como familia. La representaci%n mental de la realidad transformada tiene un fuerte impacto soHre el plano motivacional y eKerce a su veO una acci%n proactiva soHre la conducta !umana* 2* ABu% espera de la terapiaC Las respuestas en #eneral son muy diferentes para cada paciente, por tanto la demanda puede consistir en reciHir orientaci%n, conseKo, apoyo o comprensi%n entre otras* C* ABu% es lo !ue prefiere o desea de m como terapeutaC (or eKemplo, Lsentirme valorada, apoyada, entendidaQ, podr$an ser al#unas respuestas posiHles por parte de una paciente* 3* ABu% es lo peor !ue yo podra #acerC AD !u% es lo !ue usted no !uisiera de un terapeutaC

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Las posiHles respuestas podr$an serD LGue no sea sinceroQ* LGue no me defraude en mis e.pectativasQ* LGue no sea confiaHleQ* 78* .reguntas especficas para personali*ar la 8T" &l terapeuta formula al paciente las si#uientes pre#untasD LAl#unas personas prefieren que yo asuma una posici%n m0s cercana, en camHio, otras prefieren que permaneOca m0s aleKado* XGu prefiere ustedYQ LAl#unas personas prefieren que yo !aHle un poco m0s, en tanto que otras prefieren que sea un poco m0s reservado* XGu es lo que usted deseaYQ LAl#unas personas me prefieren m0s formal, en tanto, otras quieren que sea mas Hien informal* XC%mo usted se sentir$a m0s c%modoYQ 77* Si estu o antes en terapia, preguntar5 ACu0les fueron los resultados m0s positi os y m0s negati osC$ 7<* +alorar al paciente por #aberse ofrecido la informacin demandada" Se trata de reconocer el esfuerOo realiOado por el cliente al Hrindar datos tan personales e $ntimos* 79* (nformarle al paciente !ue la alian*a terap%utica (trabajar juntos) y su in olucracin acti a en la terapia (cumplir las tareas para el #ogar) constituyen dos de los predictores m0s importantes del %/ito" 7=* ABu% podemos esperar de ustedC$ ABu% est0 usted dispuesto a trabajar para !ue #aya un cambioC$ ABu% responsabilidad est0 dispuesto a asumir para !ue eso ocurraC$ 7>* 4stablecer la naturale*a del tratamiento" Se considera que la terapia es un proceso de responsaHilidad compartida entre paciente y terapeuta* Se !a podido constatar fe!acientemente que una de las variaHles que contriHuye de manera si#nificativa a incrementar el .ito en psicoterapia es saHer cual es la naturaleOa del tratamiento propuesto por el terapeuta* (or eKemploD TerapeutaD L(or a!ora los dos estamos de acuerdo en que deHer$amos empeOar por controlar su uso de dro#as, ver como afecta eso a su depresi%n y, lue#o, podemos proceder a traHaKar en la comprensi%n de c%mo su matrimonio y su familia podr$an estar involucrados en todas estas cosas* X&star$a de acuerdo que podr$amos traHaKar de este modoYQ

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Se !a podido corroHorar que el uso en el len#uaKe de la primera persona del plural, como por eKemplo, nosotros, estamos, nuestro, podemos, deHer$amos, es empleado de manera m0s frecuente en terapias e.itosas* &l len#uaKe de colaHoraci%n se usa para transmitir y reforOar la mutualidad del proceso psicoteraputico* (or )ltimo, destacamos que el foco inicial durante la primera entrevista deHer$a estar puesto en encontrar el n)cleo de la demanda, el cual !aHitualmente aparece en los primeros cinco minutos del desarrollo de la entrevista* &ste representa las e.pectativas m0s ur#entes del consultante, por lo que el terapeuta deHer$a tomar muy en cuenta, a los efectos de responder a las mismas de una manera satisfactoria*

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&'",A-, T* (7337)* .escando &arracudas* (aid%sD s* As* &UTL&', L* y CLA'FI-, T* (7338)* Systematic treatment selection5 to:ard targeted t#erapeutic inter entions" runnerZ,aOelD -e^ 6orW* 4'+I-, &* (7323)* T#e generali*ability of t#e psyc#oanalytic concept of t#e :or6ing alliance" .yc#ot#erapy5 T#eory researc# and practice* C'74, &" y )udson ,E)anlon, F" (>GGH)"Iua bre e de terapia bre e, (aid%sD &spaIa* CA'FEUFF,'*'* (73A3), )elping and )uman 8elations* -ueva 6orWD Eolt, 'ine!art ][inston* CASA IA-CA, ' y EI'SCE, E* (733<)* Cmo e!ui ocarse menos en terapia* C4-S4LI A T* y &UTL&' L*&* (733>)* +alues and .syc#ot#erapy" 'rgentine Journal of Clinical .syc#ology, 7S9A* C4',I&', [* y C4',I&', S* (733=)* 4strategias de entre istas para terapeutas* &ditorial +escl`e de rou^erD &spaIa* "A'C?A "'AaA "%,&:, T* L* (733=)*Conductas adicti as5 teora, 4 aluacin y Tratamiento* &+* +eHateD ,adrid* +ALL4S, '* (733A) Sistema de creencias familiares* (aid%sD s* As* +A1IS, ,* y otros* (73CA) T%cnicas de autocontrol emocional* ,* 'ocaD &spaIa* +& SEA:&', S* (73C3)* Cla es para la solucin en terapia bre e* (aid%sD s* As* &"A-, "* (733C)* T#e S6illed )elper" rooWsZCole, (uHlis!in# Company* F&'-B-+&:, 1* (733=) .sicoterapia estrat%gica* Univ* Aut%noma de (ueHlaD ,.ico* F&'-A-+&: ,46A, T* (<889)* &n Husca de resultados. Univ* +el Aconca#ua, ,endoOa* FISCE '*J [&AFLA-+, T* y S&A"AL, L* (73C=)* T0cticas del cambio* &ditorial EerderD arcelona* F'A-F, T*+* (7322)* Salud y .ersuasin* &dit* TroquelD uenos Aires* FranW*+* y*FranW, T* (7337)* (ersuasi%n and !ealin#, 9b ed*, altimore, To!ns EopWins, 7337* "AST4-, L*(7338)* T!e concept of t!e alliance and its role in psyc!ot!erapyD T!eoretical and empirical considerations* .syc#ot#erapy, <2,7=9S7>9* "&-T'6* &* T* ( <889) +es#aste por &mpat$aD el desaf$o de la transformaci%n* 8e ista de .sicotrauma para (beram%rica, 1ol II S-)mero <S Tunio, pp* =S 72

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"ILS,4-T&, T* (* (7332)* +es#aste (s$quico en el TraHaKoD &l S$ndrome de Guemarse* S$ntesis (sicolo#$a* "5-"4'A -A1A''4, T* (733<) T%cnicas y programas en terapia familiar* (aid%sD arcelona* "5-"4'A -A1A''4, TJ y 4tro* (733>)* ' ances en terapia familiar* (aid%sD arcelona* "5-"4'A, T*, (&'&I'A ,I'A"A6A, T* (<888)* .arejas en situaciones especiales* (aid%sD &spaIa* EAL&6, T* (73C8)* Terapia para resol er problemas" Amorrourtu, s* As* EI'SCE, E* 6 4tros (73C2)* 4strategias psicoterap%uticas institucionales* &dit* -adirD s*As* E4, 'A+4S, T* (7332)" 4str%s y salud* (romoliHroD &spaIa* FASF&', FJ "4L+ST&I-, A* (7339)* ACmo ayudar al cambio en psicoterapiaC &dit* ++ D ilHao* F&&-6, * y '4SS, T* (7339)* Construcciones de terapias familiares sist%micas* Amorrortu editores*D s* As* F&LL6, T* (733<)* 4ntrenamiento en #abilidades sociales* &dit* +escle de ouver* KL4(<K4, C* L* (733>)* .rincipios comunes en psicoterapia* &ditorial +escl`e rou^er* LA 'A+4', F* 6 4tros (733C)* -anual de t%cnicas de modificacin y terapia de la conducta* (ir0mideD ,adrid* LA, &'T,,,T*, &'"I-, A* y SEA(I'4, &* (73CA)* T!e effectiveness of psyc!ot!erapy* &n S*L, "arfield y A*&* er#in (comp), )andboo6 of psyc#ot#erapy and be#a ior c#ange ( 9ra ed*) -e^ 6orWD [iley* LA, &'T, ,* T (733<)" .syc#oterapy ,utcome 8esearc#5 (mplications for (ntegrati e and 4cletic T#erapist" )andboo6 of .syc#ot#erpy (ntegration* C!apter 9,3>S7<<* L&'-&', &* (733<)* 1isi%n estrat#ica de los sentimientos del terapeuta* Sistemas familiares" +ic*, AIo C -c 9, AsiHa* ,A+A-;S, C* (7339)* Terapia familiar estrat%gica* Amorrortu editoresD s* As* ,AU'ICI4 A-+4LFI, I* :* (7339)* 7imensiones de la terapia familiar* (aidos, Terapia familiar, arcelona* ,cCann,I*L* y (earlman, L*A* (7338)* 1icarious traumatiOationD A frame^orW for understandin# t!e psyc!olo#ical effects of ^orWin# ^it! victims* Journal traumatic Stress,9*(7), 797S7=3* ,ILL&', [* y '4LL-ICF, S* (7333)* La entre ista moti acional" (aid%sD arcelona* ,46A, F&'-A-+&:, T* ( <88=)* 4n busca de resultados" Lna introduccin al modelo Sist%micoM4strat%gico" ,anual de c0tedra, Universidad Cat%lica de Santa Fe* -4'C'4SS, T*C , (<88<)* .syc#ot#erapy 8elations#ips T#at For6 * 4.ford University (ress* -4'C'4SS, K* y "4L+F'I&+ (733<)* -")andboo6 of .syc#ot#erapy (ntegration, &asic &oo6s" 4CE4A +& AL+A, I* (733>) 4nfo!ues en terapia familiar sist%mica* EerderD arcelona* (A((, (* (73CC)* 4l proceso de cambio* (aid%sD arcelona*

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('4CEASFA, T*4*, +ICL&,&-T&,C*C*(73C<) Transt#eoretical T#erapy5 To:ard a more integrati e model of c#ange"(syc!ot!erapyDT!eory, 'esearc! and (ractice,73D<2AS <2CJ* ('4CEASFA, T*4* y +ICL&,&-T&,C*C* (73C=)*T!e Transt!eoretical Approac!*, +orsey (rofessional osoW* '4"&'S, C* y FI-"&T ,* (7327)* .sicoterapia y 8elaciones )umanas* Alfa#uaraD ,adrid* SAF'A-, T*+* y S&"AL,: (7338)* (nterpersonal proceses in cogniti e t#erapy" -e^ 6orWD asic ooWs* SAF'A-, T* y ,U'A-, C* (733C)* <egotiating t#e T#erapeutic 'lliance" ' 8elational Treatment Iuide" T!e "uilford (ress* ST'U((, E* (73C8)* Success and failure in timeSlimited psyc!ot!erapyD A systematic comparison of t^o cases* 'rc#i es of Ieneral psyc#iatry" (a#, =87* ST'U((, E* y I-+&', T* (73C=)* .s#yc#ot#erapy in a ne: 6ey" -e^ 6orW* -orton* 1ALL&T4S (A'&TA (733C)* -anual de terapia de la conducta" +ol" ( y ((* +yWinsonD ,adrid* [AT:LA[ICF, (* (73C9)* 4l lenguaje del cambio, &d* EerderD &spaIa [AT:LA[ICF 6 4tros (73C>) Teora de la comunicacin #umana* Eerder* arcelona* [AT:LA[ICF, (*y [&AFLA-+, T* y FISCE, '* (73C3)* Cambio* EerderD arcelona* 6AL4,* I*+* (73C8)* 4/istential psyc#ot#erapy" -e^ 6orWD asic ooWs*

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