Atencin!. Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente e impreso para su entrega oficial.

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ALTA, VARIACIONES Y BAJA DE BENEFICIARIOS

NMERO DE AFILIACIN REGISTRO DE PRESENTACIN

FECHA DE ALTA EN MUFACE

INSTRUCCIONES AL DORSO

FECHA DE BAJA EN MUFACE

REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE

SOLICITUD
CLASE DE SOLICITUD ALTA VARIACIN DE DATOS BAJA

DATOS PERSONALES DEL TITULAR

Primer apellido Domicilio Segundo apellido Cdigo postal y localidad Nombre Provincia Pas NIF/ Pasaporte/ D.I (U.E) Telfono

ALTA DE BENEFICIARIOS
Apellidos Nombre Relacin con el titular Fecha de nacimiento NIF/Pasaporte/D.I.(UE) Cdigo

Declaro bajo mi responsabilidad, a los efectos de su inclusin como beneficiarios en el Rgimen Especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, que cada una de las personas cuyos datos se consignan: a) Viven conmigo* y a mis expensas. b) No realizan trabajo remunerado alguno, ni perciben renta patrimonial, ni pensin alguna superiores al doble del salario mnimo interprofesional de los Trabajadores adultos. c) No figuran como titulares ni como beneficiarios en ningn otro documento que acredite el derecho a recibir asistencia sanitaria en el Rgimen gestionado por MUFACE o en cualquier otro de los Regmenes de la Seguridad Social. Asimismo, me comprometo a comunicar cualquier circunstancia que modifique la anterior declaracin.

!"

En los supuestos de separacin transitoria y ocasional por razn de trabajo, imposibilidad de encontrar vivienda en el nuevo punto de destino y dems circunstancias similares, tales como insuficiencia de espacio en el domicilio, etc.,en los que la declaracin del punto a) Viven conmigo no se cumple en sentido estricto, sin que ello suponga falta de convivencia de acuerdo con el Decreto 2766/1967, el mutualista deber indicar estas circunstancias en el dorso, a fin de ser apreciadas por MUFACE.

VARIACIN DE DATOS
N. de orden Apellidos Nombre Relacin con el titular Fecha de nacimiento NIF/Pasaporte/D.I (UE) Cdigo

BAJA DE BENEFICIARIOS
N. de orden ! Apellidos Nombre Relacin con el titular

DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (Rellene con

A los efectos de notificacin, el interesado seala como medio preferente :
N. de fax Servicio postal

las opciones elegidas )

Otros (indquese)......................................

y como segundo lugar de notificacin (cumplimntese slo en el caso de que desee que se practique en lugar distinto al sealado en el apartado datos del titular):
Domicilio particular Domicilio de la notificacin (Avda., calle o plaza)
AB-2(3-04-02)

Domicilio laboral Localidad

Otro domicilio Cdigo postal

Provincia

Pas

Telfono nmero

LIMPIAR FORMULARIO

DECLARACIN COMPLEMENTARIA SOBRE CONVIVENCIA

LUGAR Y FECHA

FIRMA DEL SOLICITANTE o de su representante debidamente acreditado (Art. 32 de la LRJAP-PAC)

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL: A los efectos sealados en el art. 5.1 de la Ley Orgnica 15/1999, se advierte de la existencia, bajo la responsabilidad de la Direccin General de MUFACE, del fichero automatizado de datos del colectivo cuya finalidad y destinatarios se corresponden con la gestin del mismo. Asimismo se informa de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin de los mismos.

MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO

LIMPIAR FORMULARIO

I N S T R U C C I O N E S
No cumplimente los epgrafes sombreados, SALVO EL NMERO DE AFILIACIN A MUFACE cuando lo posea. Y si ya dispone de DOCUMENTO DE BENEFICIARIOS, PRESNTELO SIEMPRE para su actualizacin

CLASE DE SOLICITUD
Marque con X la cuadrcula o cuadrculas que correspondan (en un solo impreso se pueden acumular Altas, Variaciones y Bajas). Tenga en cuenta que la VARIACIN DE DATOS slo se utiliza para RECTIFICAR ERRORES en los de un beneficiario ya incluido en el Documento y que continuar en el mismo.

DATOS PERSONALES DEL TITULAR

Cumplimntelos siempre.

ALTA DE BENEFICIARIOS
EL MUTUALISTA PUEDE INCLUIR en su Documento de Beneficiarios a su cnyuge y a sus hijos, as como a otros familiares o asimilados (en caso necesario, consulte a MUFACE sobre esta ltima posibilidad). En el caso de hijos y otros familiares o asimilados de dos o ms mutualistas, se ha de OPTAR por su inclusin en UNO de los Documentos de Beneficiarios. Los REQUISITOS INDISPENSABLES para la inclusin de beneficiarios son los que se recogen en las letras a), b) y c) de la Declaracin que figura en la solicitud. Debe tener en cuenta, por consiguiente, que la firma de la solicitud de Alta SUPONE LA FIRMA DE LA DECLARACION, con la responsabilidad que de ello puede derivarse en caso de inexactitud, y sin perjuicio de que MUFACE pueda solicitarle los documentos correspondientes para comprobar la certeza de la declaracin. ACOMPAE los siguientes DOCUMENTOS: Si se trata de cnyuge o hijo, fotocopia de las hojas correspondientes del Libro de Familia o certificacin del Registro Civil. En los restantes casos, MUFACE le informar de los documentos precisos. EL TITULAR NO MUTUALISTA por viudedad o por divorcio, nulidad de matrimonio o separacin judicial ,o de hecho, DEBE INCLUIR en su Documento de Beneficiarios, a los hijos con derecho a tal condicin, siempre que convivan o pasen a convivir con l. Si ya figuraban como beneficiarios en el Documento del mutualista origen del derecho, NO es necesario ACOMPAAR ningn DOCUMENTO justificativo. En otro supuesto, acompae los documentos sealados para los hijos en el apartado precedente.

1) 2)

VARIACIN DE DATOS
CONSIGNE EL N. DE ORDEN que en el Documento de Beneficiarios tenga asignada la persona cuyos datos se desea variar. Si este nmero no llega a 10, tenga en cuenta que debe consignar un 0 en la primera casilla. A continuacin, en la columna correspondiente consigne NICAMENTE el NUEVO DATO que ha de ser anotado en sustitucin del anterior. No obstante, si se trata de error en UN APELLIDO, consigne LOS DOS de nuevo.

BAJA DE BENEFICIARIOS
Cumplimente TODOS los datos indicados. En cuanto al N. de orden, tenga en cuenta lo sealado en el primer prrafo del apartado precedente. No se ha de acompaar ningn documento justificativo. Los beneficiarios PIERDEN su condicin cuando dejan de cumplir ALGN REQUISITO de los sealados como indispensables y tambin cuando el mutualista del que deriva su derecho deja de serlo, excepto en el caso de su fallecimiento, en el que los viudos y hurfanos pueden mantenerlo (dirjase a MUFACE para ello).

MUY IMPORTANTE: Comunique rpidamente a MUFACE (antes de transcurrir un mes), bien mediante este impreso, bien mediante escrito simple enviado por correo, toda circunstancia que haya de motivar la baja de un beneficiario. Evitar gastos innecesarios a MUFACE y, adems, si la causa es el fallecimiento, mantendr el derecho a la prestacin econmica correspondiente.