HISTORIA CLNICA

1. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) FILIACIN Nombre Edad Sexo Grupo tnico Estado Civil Idioma Grado de instruccin Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Domicilio Religin Ocupacin Persona responsable Fecha de nacimiento Fecha de ingreso Fecha de confeccin de la HC Elaborada por

r) Tipo de Anamnesis

: : : : : : : : : : : : : : : : : Poldar Torres Huarachi Estudiante del 4 ao de la ESMH FACS UNJBG :

2. HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD a) b) c) d) Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso de la enfermedad Sntomas principales : : :

Relato cronolgico de la enfermedad

e) Funciones Biolgicas a. Apetito b. Sed c. Orina d. Deposiciones e. Sueo f. Variacin de peso 3. ANTECEDENTES A. PERSONALES a) Prenatales

: : : : : :

b) Posnatales

FISIOLGICOS Gestacin Anomalas Control Prenatal Edad Gestacional Parto Peso y talla Lactancia Desarrollo psicomotriz Edad de primeros pasos Crecimiento Desarrollo psquico Control de esfnteres Inicio de vida sexual PATOLGICOS : : : : : : : : : FAMILIARES : : : : : :

: : : : : : : : : : : : :

a) b) c) d) e) f) g) h) a)

Enfermedades congnitas Enfermedades de la infancia Enfermedades de la adolescencia Enfermedades de la adultez Hospitalizaciones anteriores Traumatismos y operaciones Alergias Transfusiones sanguneas Inmunizaciones

a) b) c) d) e) f)

Padre: Madre: Hermanos: Cnyugue: Hijos:

B. SOCIO-ECONMICOS b) c) d) Vivienda Tipo de construccin Servicios bsicos N de habitaciones N de personas por dormitorios Crianza de animales Caractersticas del lugar Residencias anteriores: Alimentacin: Hbito alimentario: Intolerancia a alimentos: Alergias alimentarias: Vestimenta Deportes y ejercicios Hbitos nocivos Situacin econmica actual : : : : : : : : : : : : : :

e) f) g) h)

4. EXAMEN FSICO A. EXAMEN GENERAL a) SIGNOS VITALES Temperatura Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca Presin arterial : : : :

b) SOMATOMETRA Peso Talla ndice de Masa Corporal : : :

c) ASPECTO GENERAL Estado general: Facies: Tipo constitucional: Actitud: E. de nutricin: E. de hidratacin: Estado mental y grado de colaboracin: : : : : : : :

d) PIEL Y FANERAS Piel Uas Sistema piloso Tejido Subcutneo : : : :

e) LOCOMOCIN Actitud postural: : Actitud de la columna Vertebral: Curvas fisiolgica: Incurvaciones anormales:

f) LINFTICOS Ganglios linfticos Hallazgos anormales B. EXAMEN REGIONAL a) CABEZA - Posicin y movimientos - Crneo o Forma o Tamao - Regin orbitaria o Regin supraorbitaria Arco superciliar Cejas Alteraciones o Prpados o Globo ocular o Crnea Posicin: Brillo Humedad Superficie Trasparencia o Iris Color Pupilas Alteraciones : : : : :

: : : : :

: : : : :

: : :

Regin nasal o Forma y tamao o Fosas nasales o Tabique o Mucosas o Olfaccin Regin auricular y mastoidea o Pabellones auriculares

: : : : : : :

o Conducto auditivo externo

o Zona preauricular y mastoidea : Regin Oral o Labios o Mucosa oral o Carrillos o Lengua Orofaringe

: : : : :

b) CUELLO - Inspeccin o Forma o Posicin o Superficie o Latidos o Movilidad o M. Tumorales - Palpacin o Columna cervical o Trquea o Tiroides c) TRAX Y PULMONES Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin : : : :

: : : : : : : : :

d) APARATO CARDIOVASCULAR Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin : : : :

e) EXAMEN DE ABDOMEN Inspeccin Auscultacin Palpacin Percusin : : : :

f) GENITOURINARIO - Inspeccin - Palpacin - Percusin - Auscultacin

: : : :

g) SISTEMA NERVIOSO 1. Funciones cerebrales superiores Conciencia: 2. Funciones perceptivas: Percepcin visual: Percepcin auditiva: Percepcin olfativa: Percepcin gustativa: Percepcin sensitiva: 3. Funciones motoras: Fuerza muscular: Tono muscular: Movimiento involuntarios: Coordinacin y equilibrio: DIAGNSTICO SINDRMICO

DIAGNSTICO ETIOLGICO

PLAN DE TRABAJO