El Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos infantiles diagnosticado con ms frecuencia en los ltimos aos

(Wegrzyn, Doug, Randolph, & Martin, 2012)Vera, Ruano, & Ramrez, 2007; Chuang, Lee, & Chen, 2010; Lpez & Zambrano, 2012; Lpez-Martn, Albert, Fernndez, & Carreti, 2010; American Psychiatric Association, 2000) y se estima que afecta aproximadamente a 5.5 millones de nios de los cuales se estima que el 66% requiere tomar medicamento. En Mxico, de acuerdo a informacin presentada por la direccin de centros de integracin juvenil, se estima que por cada 3 nios que solicitan servicios en estos centros, al menos uno presenta caractersticas de TDAH (Centros de Integracin Juvenil, 2002; Lpez & Zambrano, 2012) dando como resultado que ste trastorno ocupe los primeros lugares de atencin en clnicas psiquitricas. Se tiene as que en Mxico hay alrededor de 1.5 millones de nios y 3 millones de adultos diagnosticados con TDAH (Lpez & Zambrano, 2012). Este panorama es desconcertante, pues quienes padecen este trastorno durante la adolescencia tienen altas probabilidades de desercin escolar, esto es entre 32%-42%. Tambin, se tiene el conocimiento de que, de aquellos que son diagnosticados durante la infancia, el 65% seguir padeciendo el trastorno en la edad adulta. Lo anterior se traduce en problemas interpersonales y sociales dada su alta comorbilidad con el trastorno de la personalidad disocial, farmacodependencia y alcoholismo. (Vera, Ruano, & Ramrez, 2007) En general, estas cifras se manejan como un aproximado, pues en realidad no se tienen estudios que determinen el nmero de casos oficiales existentes. A esto se le suma que algunos casos son diagnosticados errneamente, al ser confundidos con una etapa pasajera en los nios, con un comportamiento que resulta de una falta de atencin o problemas familiares, o bien, por ser confundido con algn otro trastorno. En base a estas cifras, es importante dar a conocer la informacin que se tiene hasta ahorita de este trastorno, dando prioridad a su diagnstico y tratamiento. Se hace referencia a estos puntos pues como se coment, muchas veces se hacen diagnsticos errneos. As mismo, es importante dar a conocer los avances en cuanto al tratamiento pues mucho se ha polemizado la idea de

medicar nios de tan corta edad con estimulantes que conllevan a efectos adversos. En 1902, Still dio a conocer las caractersticas de lo que hoy es el TDAH, en sus inicios, este trastorno se abord de manera completamente clnica, aos despus se incluy el abordaje psico-educativo. Ms tarde, en los aos 80, estos dos abordajes se unieron gracias a la neuropsicologa (Cervn & Romero, 2010). Todos estos cambios tambin modificaron el concepto y definicin del trastorno, as como la manera en que es diagnosticado y tratado. Actualmente, el manejo involucra a disciplinas como la psicologa, psiquiatra, fisioterapia y se complementa con la ayuda de padres y maestros. Tambin el TDAH actualmente se define como un trastorno de origen neurobiolgico caracterizado por dificultades para poner atencin o concentrarse y/o

hiperactividad y conducta impulsiva (Prez, 2009; (Lpez-Martn, Albert, Fernndez, & Carreti, 2010). Estos sntomas (inatencin, hiperactividad e impulsividad) son los principales y ms importantes y conllevan a disfunciones y alteraciones cognitivas, afectivas y emocionales, as como problemas en el aprendizaje. Los problemas emocionales se relacionan con la disfuncin del circuito mesolmbico. Dentro de los problemas emocionales que caracterizan al TDAH se encuentran la dificultad para reconocer las emociones de los dems y regular las propias, algunas investigaciones sealan que un problema en la amgdala pudiera ser la causa de estos problemas. (Lpez-Martn, Albert, Fernndez, & Carreti, 2010) Por atencin se entiende como la accin de reaccionar a los estmulos adecuados y no responder a estmulos a los que no debemos reaccionar, es decir, enfocarnos a los mensajes o estmulos importantes. Por otro lado, por hiperactividad se entiende un exceso de actividad motora (Chuang, Lee, & Chen, 2010). Ambas caractersticas pueden ser observadas en aquellos nios que generalmente no permanencen mucho tiempo sentados en el aula de clases, distraen a los dems compaeros, son impacientes y muy difcilmente siguen las normas adems de que son malos perdedores (Prez, 2009). De igual manera, presentan problemas en la habilidad para tolerar la demora en la recompensa (Chuang, Lee, & Chen, 2010; Lpez-Martn, Albert,

Fernndez, & Carreti, 2010). Vera, Ruano, & Ramrez agregan problemas en el lenguaje y alteraciones del sueo DIAGNSTICO Como se coment al inicio, el nmero de consultas por probable TDAH ha ido en aumento con el paso de los aos, esto es particularmente importante puesto que no todos los casos que se pasan a niveles superiores de atencin terminan siendo verdaderamente un TDAH. Parte de este alto ndice de casos se debe al desconocimiento de qu es, qu lo origina y cules son las bases para el diagnstico, muchas veces, los sntomas suelen confundirse con

comportamientos de un nio que solo exige atencin mediante problemas escolares, o por una mala crianza. Por todas estas razones, merece la pena hacer una revisin de los criterios diagnsticos aceptados como norma para poder canalizar casos potencialmente certeros de TDAH. El DSM-IV, conceptualiza al TDAH como un patrn de inatencin, exceso de actividad e impulsividad que surge de tres subtipos bsicos: 1. Con predominio de inatencin (inatento/desorganizado): Estos pacientes presentan problemas en la organzacin y planificacin, tambin se les dificulta la atencin sostenida. Se le asocia a problemas de aprendizaje, lenguaje y/o coordinacin motora. 2. Con predomino de hiperactividad e impulsividad: El paciente tienen problemas para regular su propia conducta, esto por una disfuncin en el control inhibitorio. 3. Combinado: Esta es una variante en la cual el paciente presenta sntomas de inatencin, exceso de actividad e impulsividad, este subtipo tiene una mayor frecuencia. (APA, 2002; Mateo, 2006). Para la realizacin de un diagnstico, los sntomas anteriores debern presentarse antes de los 7 aos y manifestarse, de manera constante, por un perodo de 6 meses en dos mbitos diferentes, esto es, los sntomas debern repercurtir en varios crculos sociales, como en el hogar, en la escuela, etc. As mismo deber haber un evidente deterioro social, acadmico y recreacional consecuentes al trastorno. Realmente, el diagnstico implica todo proceso que

en actuales instancias es de vital importancia para la distincin entre un nio que es turbulento por naturaleza de uno que en realidad presenta una patologa. As mismo, tanto en el DSM IV como en la Clasificacin Internacional de los Trastornos Mentales de la OMS (CIE), se incluye un listado de 18 sntomas. Ambos sistemas concuerdan en gran parte de las bases para el diagnstico, lo nico en lo que difieren es que en el CIE 10 la presencia de otro trastorno es un criterio de exclusin para el diagnstico, no as en el DSM IV. Como se mencion anteriormente, el diagnstico no solo involucra a profesionales, sino que se realiza en conjunto con las observaciones de padres y maestros. As, los padres generalmente refieren que es difcil, que no lo pueden controlar, hace rabietas frecuentemente y que no se adapta positivamente a los cambios, tambin es comn que el nio presente varias interrupciones del sueo a lo largo de la noche. Lo anterior, generalmente afecta la calidad de vida en familia y es comn que los padres tengan un sentimiento de culpa e incompetencia bastante fuerte pues todo lo anterior lo traducen a una mala crianza. Adems de las caractersticas anteriores, pueden presentarse cefaleas, dolores abdominales errticos, bruscos y frecuentes cambios de humor y manifestaciones psicosomticas. (Prez, 2009). Los maestros, por su parte, describen a estos nios como alumnos descuidados y desordenados que generalmente pierden sus pertenencias. La situacin se agrava durante la adolescencia, pues aunque la hiperactividad y en ocasiones la impulsividad ceden un poco, pero la inatencin permanece, situacin que los deja propensos al fracaso escolarla y la autestima se ve muy afectada. En base a todo lo anterior, se puede concluir, que la base de un buen diagnstico debe estar muy bien estructurado, aplicando todas las

consideraciones anteriores. As, se aconseja que al momento de hacer la primer entrevista se indague sobre datos importantes del embarazo y riesgos perinatales que pudieran denotar un posible dao neurolgico. Tambin se deber preguntar sobre las caractersticas del inicio del padecimiento, es decir, cund comenz, de qu manera y qu sntomas se han manifestado.

Finalmente se debe recopilar informacin sobre la familia en s, la organizacin, horarios de trabajo de los padres, costumbres dentro de casa, la manera de disciplinar, etc. Una vez analizada la sintomatologa se procede a la aplicacin de escalas comportamentales o test, las ms utilizadas son Escala Conners (padres y profesores), Cuestionario de Situaciones en la Escuela. (Barkley, 1981) y Cuestionario de Situaciones en el Hogar (Barkley, 1981). Existen adems test y pruebas para la inatencin, entre ellas estn Test de Caras (Thurstone y Yela, 1979), Test de cancelacin de figuras, Test de ejecucin continua (CPT; Rosvold et al., 1956), Perfil atencional del WISC-R (Wechsler, 1974), etc. Para evaluar la impulsividad se cuenta con MFFT (Servera y Llabrs, 2000) y Test de Ejecucin Continua CPT (Errores de comisin). Para la evaluacin del control inhibitorio se cuenta con el Test de Stroop (Stroop, 1935), Sun-Moon Stroop (Gerstadt, Hong y Diamond, 1993), Tarea de Stop (Logan y Cowan, 1984) y Tarea del crculo. Tambin se pueden realizar pruebas de organizacin y planificacin, de memoria de trabajo y de perseveracin en la respuesta. Finalmente, se realizan pruebas de comorbilidad (Mateo, 2006). Esta ltima es igualmente importantes ya que el TDAH tiene una alta comorbilidad con otros trastorno, entre ellos, trastornos de conducta disocial desafiante negativista, ansiedad, depresin y sndrome de Tourette. (Vera, Ruano, & Ramrez, 2007). El ltimo nivel del diagnstico, est constituido por imgenes cerebrales obtenidas me diante resonancia magntica en las cuales se muestran las reas las reas implicadas en la atencin en reposo o bajo situaciones de trabajo atencional, aunque los resultados de estos estudios no son an concluyentes. ((Rodrguez, y otros, 2011 Resumiendo, las piedras angulares de la evaluacin y diagnstico son la entrevista con los padres, entrevista con profesores, recoleccin de sntomas desde el punto de vista de los padres y los resultados de los test aplicados. (Johnson, Gillian, Johnson, McWilliams, & Avula, 2005).

Tratamiento Gracias a los ltimos descubirmientos sobre el TDAH, se han encongtrado tambin muchas alternativas y prcticas clnicas que ayudan a abaordar este trastorno de una mejor manera. En base a esto, tanto el tramiento como los conocimientos sobre sus bases neurobiolgicas han ido tambin avanzando. De acuerdo con Chuang, Lee, & Chen, 2010, hay tres manera principales de abordar este trastorno, las cuales constituyen los pilares ms importantes del tratamiento: 1. Medicamento El tratamiento farmacolgico es a base de estimulantes del sistema nervioso central, mismos que han generado polmica pues los efectos secundarios son un tema preocupante. Otro punto negativo, es que, de acuerdo con Morisoli & T.F, (2004), este tipo de tratamientos no deberan ser de primera intencin en nios tan pequeos debido a su baja probabilidad de una buena respuesta al tratamiento (<65%) y la alta incidencia de efectos secundarios. Adems, a pesar de que el medicamento es uno de los pilares ms importantes para el manejo de TDAH, hoy se sabe que su efecto sobre los sntomas es temporal (Chuang, Lee, & Chen, 2010; Sauceda-Garca, 2005). Pese a las opiniones negativas, los frmacos disponibles para pacientes con TDAH son muy importantes pues se ha comprobado que mejoran selectivamente la atencin favoreciendo los resultados de las terapias cognitivas y conductuales (Vera, Ruano, & Ramrez, 2007). El mecanismo mediante el cual actuan estos estimulantes es adherirse a neurotransmisores como dopamina y noerpinefrina para activarlos y de esta manera estimular la corteza prefrontal (Szegedy-Maszak, 2002 citado en Wegrzyn, Doug, Randolph, & Martin, 2012). Los principales medicamentos utilizados son los siguientes: Ritalin (metilfenidato): Es el medicamento de primera eleccin y es considerado el ms seguro, es utilizado con mayor frecuencia que los dems debido a su eficacia comprobada. Adems, se habla de que aproximadamente entre el 70-80% de los pacientes diagnosticados

detectan una mejora en sus sntomas gracias a este medicamento (Copland, 1994 citado en Morisoli & T.F, 2004). En cuanto a sus efectos secundarios, no todos los pacientes los presentan pero su incidencia es algo a considerar, los efectos son insomnio, prdida de apetito, nusea, vmito, dolor abdominal, sed, cefalea, irritabilidad y cierre prematuro de centros de crecimiento (Chuang, Lee, & Chen, 2010; Morisoli & T.F, 2004). Dexedrin (Dextroanfetamina): Cuando la terapia enfocada al

comportamiento no funciona, se tiende a usar este medicamento el cual ha probado, al igual que el ritalin, ser eficaz disminuyendo la actividad motora y el comportamiento impulsivo, tambin aumenta el grado de atencin, la socializacin y el puntaje en los distintos test. An cuando tiene una eficacia comprobada similar al ritalin, el dexedrin es utilizado con menor frecuencia y presenta los mismos efectos secundarios ya mencionados en el ritalin. Cylert (pemolina): Este es un medicamento que no se utiliza de primera intencin pues tiene varias desventajas importantes tales como dao heptico y anlisis de sangre frecuentes para control. Los efectos secundarios son los mismos que el ritalin y dexedrin. (Morisoli & T.F, 2004). Estos tres medicamentos son considerados de primera lnea y pueden ser utilizados en conjunto con antidepresivos. (Vera, Ruano, & Ramrez, 2007) Adderall (anfetamina y dextroanfetamina): Se cree que este

medicamento podra establecer un equilibrio entre las reas del cerebro que se encargan de la concentracin. En pacientes con TDAH, provee una mejora en cuanto a los 3 sntomas principales del trastorno

2. Terapia del conductual Esta terapia tiene como objetivo eliminar malos comprotamientos mediante recompensas y castigos y su eficacia depende de dar, recomepnsa o castigo, tan pronto como se presente el comportamiento a corregir o aumentar, de la frecuencia y de la significacin.

3. Terapia cognitivo-conductual Esta terapia trata de cambiar emociones y comportamientos disfuncionales proponiendo metas mediante un procedimiento sistemtico (Chuang, Lee, & Chen, 2010)