INDICE:

I.

ANATOMIA DEL TRIGEMINO................................................................................................Pg.02 A. NCLEOS DEL NERVIO TRIGMINOPg.02 B. COMPONENTES SENSITIVOS DEL NERVIO TRIGMINO .Pg.02

II.

TECNICAS DE EXPLORACION................................................................................................Pg. 04 A. EXPLORACION SENSITIVA............................................................................................. Pg.04 B. EXPLORACION MOTORA................................................................................................. Pg.05 C. REFLEJOS.................................................................................................................................Pg.05

III.

ALTERACIONES DEL TRIGEMINO....................................................................................... Pg.06 A. B. C. D. ALTERACIONES SUPRANUCLEARES.......................................................................... Pg.06 ALTERACIONES INFRANUCLEARES.......................................................................... Pg.06 ALTERACIONES NUCLEARES........................................................................................ Pg.08 NURALGIA DEL TRIGEMINO...........................................................................................Pg.09

IV.

BIBLIOGRAFIA..............................................................................................................................Pg.13

ANATOMA DEL TRIGMINO El trigmino es el nervio craneal ms grande y contiene fibras tanto sensitivas como motoras. Es el nervio sensitivo para mayor parte de la cabeza y el nervio motor par varios msculos, que incluyen los msculos de la masticacin. A. NCLEOS DEL NERVIO TRIGMINO Tiene cuatro ncleos: 1) el ncleo sensitivo principal, 2) el ncleo espinal, 3) el ncleo mesenceflico y 4) el ncleo motor. Ncleo sensitivo principal. Se encuentra en la parte posterior de la protuberancia, lateral al ncleo motor. Se contina por abajo con el ncleo espinal. Ncleo espinal Este ncleo se contina por arriba con el ncleo sensitivo principal en la protuberancia y se extiende hacia abajo a travs de toda longitud del bulbo raqudeo y en la parte superior de la mdula espinal hasta el segundo segmento cervical. Ncleo mesenceflico El ncleo mesenceflico est compuesto por una columna de clulas nerviosas unipolares ubicadas en la parte lateral de la sustancia gris que rodea el acueducto cerebral se extiende hacia abajo en la protuberancia hasta el ncleo sensitivo principal. Ncleo motor Est ubicado en la protuberancia en posicin medial con respecto al ncleo sensitivo principal.

B. COMPONENTES SENSITIVOS DEL NERVIO TRIGMINO Las sensaciones del dolor, temperatura, tacto y presin proveniente de la piel del rosto y de las mucosas se propagan a lo largo de los axones cuyos cuerpos celulares estn ubicados en el ganglio semilunar o ganglio sensitivo del trigmino. Las prolongaciones centrales de estas clulas forman la gran raz sensitiva del nervio trigmino. Aproximadamente la mitad de estas fibras se dividen en ramos ascendentes y descendentes cuando ingresan en la protuberancia; las restantes asciende o descienden sin dividirse. Los ramos ascendentes terminan en el ncleo sensitivo principal y los ramos descendentes finalizan en el ncleo espinal. Las sensaciones de tacto y presin son transmitidas por fibras nerviosas que terminan en el ncleo sensitivo principal. Las sensaciones de dolor y temperatura pasan al ncleo espinal.

Las fibras sensitivas provenientes del ramo oftlmico terminan en la parte inferior del ncleo espinal, las fibras provenientes del ramo maxilar terminan en el medio del ncleo espinal y las fibras provenientes del ramo mandibular terminan en la parte superior del ncleo espinal. Desde los msculos de la masticacin y los msculos faciales y extraoculares los impulsos propioceptivos son transmitidos por fibras en la raz sensitiva del nervio trigmino que evitan el ganglio semilunar o trigeminal. Las clulas de origen de las fibras son las clulas unipolares del ncleo mesenceflico. Luego los axones de las neuronas ubicadas en los ncleo sensitivos principal y espinal y las prolongaciones centrales de las clulas situadas en el ncleo mesenceflico cruzan el plano medio y ascienden como el lemnisco trigeminal para terminar en las clulas nerviosas del ncleo ventral posteromedial de tlamo. Los axones de estas clulas discurren entonces a travs de la capsula interna hasta la circunvolucin pos central (reas 3, 1, 2). Componente motor del nervio trigmino El ncleo motor recibe fibras corticonucleares de ambos hemisferios cerebrales. Tambin recibe fibras de la formacin reticular, el ncleo rojo, el techo de mesencfalo y del fascculo longitudinal medial. Adems, recibe fibras del ncleo mesenceflico y as forma un arco reflejo monosinptico. Las clulas del ncleo motor dan origen a los axones que forman la raz motora. El ncleo motor inerva los msculos de la masticacin, los msculos tensores del tmpano, el tensor del velo del paladar, el milohioideo y el ventre anterior del digstrico. Recorrido del nervio trigmino El nervio trigmino abandona la cara anterior de la protuberancia como una pequea raz motora y una gran raz sensitiva. El nervio se dirige hacia adelante, sale de la fosa craneal posterior y descansa sobre la superficie superior del vrtice de la porcin petrosa del hueso temporal en la fosa craneal media. La gran ra sensitiva se expande entonces para formar el ganglio trigeminal con forma semilunar, que se encuentra dentro de un saco de duramadre denominado cavum trigeminal o de Meckel. Los nervios oftlmico, maxilar y mandibular nacen en el borde anterior del ganglio. El nervio oftlmico (V1) slo contiene fibras sensitivas y abandona el crneo a travs de la fisura orbitaria superior para entrar en la cavidad orbitaria. El nervio maxilar (V2) tambin contiene slo fibras sensitivas y abandona el crneo a travs del foramen redondo mayor. El nervio mandibular (V3) contienen tanto fibras sensitivas cuanto motoras y abandona el crneo a travs de foramen oval. Las fibras sensitivas para la piel del rostro provenientes de cada ramo inervan una zona distinta, con poca o ninguna superposicin de los dermatomas (comparase con la superposicin de los nervios espinales). Como se explic antes las fibras motoras del ramo mandibular se distribuyen principalmente en los msculos de la masticacin.

TECNICAS DE EXPLORACION: A. EXPLORACIN SENSITIVA: 1. Sensibilidad al tacto: Se investiga el tacto mediante el pincel del martillo neurolgico, un algodon o simplemente rozando la cara del paciente con los dedos del examinador. Se debe realizar de manera simtrica, ambos lados, y en sentido descendente, desde el vertex hacia el mentn. 2. Sensibilidad dolorosa: De igual manera pero con una aguja, se examina la sensibilidad dolorosa en el mismo territorio. 3. Sensibilidad trmica: Se puede evaluar con dos tubos de ensayos, uno conteniendo agua fra y el otro agua caliente, que debern apoyarse en forma alternante sobre la cara del paciente. Se le pregunta a este si percibe los estmulos con igual intensidad, de un lado y otro de la cara.

B. EXPLORACIN MOTORA: 1. Se evala los msculos de la masticacin pidindole al paciente que cierre la mandbula al mismo tiempo que se palpa los msculos maseteros y temporales los cuales deben contraerse de manera bilateral. 2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello. 3. Para evaluar los pterigoideos se debe solicitar al paciente que realice movimientos de lateralizacin (diduccin) de la mandbula. En el caso de parlisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano s lo har. Adems, si la presin que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desva hacia el lado paralizado, por ser imposible que los msculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del lado sano. C. REFLEJOS 1. Reflejo corneano o corneopalpebral: Tiene como va aferente al trigmino y como va eferente al facial. El reflejo se produce al tocar levemente la crnea con un hisopo de algodn. Se les solicita al paciente que mire hacia arriba y el examinador se acerca al ojo desde afuera. Como resultado normal se produce un parpadeo rpido bilateral. 2. Reflejo glabelar o nasopalpebral: Se explora percutiendo a nivel frontal sobre la lnea media, observndose la oclusin palpebral bilateral. 3. Reflejo maseterino: Est integrado por una va trigemino-trigeminal. Se le solicita al paciente que entreabra la boca, luego el examinador coloca horizontalmente su dedo ndice sobre el mentn y percute sobre el con el martillo de reflejos. Se observa entonces un movimiento mentoniano de ascenso rpido. 4. Reflejo superciliar: Se obtiene percutiendo la arcada superciliar, con lo que se produce la oclusin palpebral homolateral. 5. Reflejo estornutatorio: la excitacin de una fosa nasal provoca estornudo y lagrimeo.

ALTERACIONES DEL TRIGEMINO A. ALTERACIONES SUPRANUCLEARES La inervacin supranuclear trigeminal es bilateral y por ello sus lesiones unilaterales pueden no manifestarse con signos clnicos ostensibles. Sin embargo, a veces predomina el control cruzado, de modo que una lesin supranuclear unilateral puede eventualmente originar paresia mandibular contralateral, de caractersticas similares a las de la lesin infranuclear, aunque ms leve, en este caso sin atrofia ni fasciculaciones. Las lesiones bilaterales corticonucleares pueden producir paresia o parlisis bilateral con boca entreabierta, hiperreflexia maseterica y trofismo preservado. Dficit motriz unilateral se debe a lesin en el haz corticobulbar por infartos, hemorragias, tumores u otras. Lesin bilateral se debe a sndrome pseudo o suprabulbar, por encefalopata vascular o enfermedad de la moto neurona (esclerosis lateral amiatrfica).

B. ALTERACIONES INFRANUCLEARES Se caracterizan porque afectan la sensibilidad en todas sus formas en el territorio de una, dos o las tres ramas perifricas, asociadas con la disminucin o abolicin de los reflejos correspondientes. LESION INFRANUCLEAR DISTAL AL GANGLIO DE GASSER Caractersticas: Las lesiones del nervio oftalmico: Causan hipoestesia en su distribucin cutanea (cuero cabelludo, frente, parpado superior y nariz medial) y mucosa, o en la de alguna de sus ramas: nasal, frontal o lagrimal. Existe hipo o arreflexia corneana o cunjuntival. Las lesiones del nervio maxilar superior: Provocan hipoestesia en su distribucin (piel de parpado inferior, mejilla, nariz, labio superior, dientes, paladar y mucosa nasal inferior). Cuando afectan al nervio infraorbitario causan solo hipoestesia yugal (sindrome de la mejilla dormida). Existe hipo o arreflexia corneana o conjuntival. Las lesiones del nervio mandibular: Originan hipoestesia en su distribucin (region temporal, sien, mejilla posterior, labio inferior, menton, dientes, encias inferiores, dos tercios anteriores de la lengua, piso de boca y mucosa yugal). Si se compromete mas proximalmente, se agregar paralisis mandibular, que se caracteriza por:

 Causas:

Los musculos masetero y temporal forman escaso relieve y no se palpa su contraccion al apretar las arcadas dentarias. La mandibula se desvia hacia el lado paralizado cuando el paciente abre la boca, por accion del pterigoideo externo del lado sano. Por el mismo motivo, la mandibula se desvia hacia el lado afectado si se hace protruir. La mandibula no puede desviarse voluntariamente hacia el lado sano, por paralisis del pterigoideo externo homolateral a la lesion. Atrofia y fasciculaciones temporomaseterinas de grado variable. Puede existir transtornos del oido, por paralisis del musculo del martillo. Eventualmente, trastornos troficos como perdida dentaria, edema y ulceraciones gingivales, ulceracion corneana.

Las ramas cutneas de los nervios maxilar y mandibular se comprometen por neuropatas sensitivas causadas por neoplasias: linfomas, leucosis, mieloma, carcinoma de pulmn y mama, meningitis carcinomatosa, carcinomas de piel. Las cirugas y extracciones dentales son causa de trastorno sensitivo por lesin de ramas del nervio dentario inferior o del lingual. Cirugas maxilares, fracturas y masas ocupantes in-fraesfenoidales o de cavum pueden comprimir las ramas maxilares en su trayecto, dando manifestaciones segn la altura del compromiso. Las patologas que afectan al seno cavernoso o la hendidura esfenoidal comprometen a la rama oftlmica junto a los nervios oculomotores, y en menor medida a la rama maxilar. Las ostetis o metstasis del vrtice del peasco lesiona la rama oftlmica. El ganglio semilunar se afecta por Herpes Zster, colagenopatas, Sndrome de Sjogren, TBC, sarcoidosis, infeccin y traumatismo. Tumores, granulomas, infecciones y fracturas de la fosa craneal media pueden comprometer a las races de los nervios proximales al ganglio semilunar.

LESION INFRANUCLEAR EN EL GANGLIO DE GASSER Caractersticas: Se suelen comprometer las tres ramas del trigemino, total o parcialmente. Suele existir dolor, parestesias o hipoestesia en la hemicara homolateral, de extension variable. Los sugestivo es que los sintomas y signos sobrepasan el territorio individual de cada rama. Como la rama motora del trigemino se une al nervio mandibular distalmente, mas alla del ganglio deGasse, no suele producir deficit motor. Causas: Las mismas que la anterior.

LESION INFRANUCLEAR PROXIMAL AL GANGLIO DE GASSER Caractersticas: Las manifestaciones son similares a las halladas en las lesiones situadas en el ganglio, pero es mas frecuente que se acompaen de compromiso de otros nervios, en parciular VI, VII y VIII. Causas: Las mismas que la anterior.

LESION DEL NUCLEO Y HAZ ESPINAL DEL TRIGEMINO Causa hipoestesia tctil y termoalgsia homolaterales: intraoral o en labios si dicha lesin es protuberancial; en mejilla medial, nariz y prpados si es bulbar; en mentn, mejilla lateral, y regin superciliar si es cervical alta; y en mandbula, regin preauricular y frente si es cervical baja (distribucin sensitiva facial rostrocaudal en catfila). Con frecuencia se asocia a termoalgesia en el hemicuerpo contralateral por compromiso del haz espinotalmico lateral, que contiene fibras decusadas de sensibilidad termoalgsica corporal. Causas: Los tumores del ngulo pontocerebeloso (meningioma, neurinoma del acstico) comprometen el VIII, V y VII nervio.

C. ALTERACIONES NUCLEARES DEL TRIGEMINO Causas de las alteraciones nucleares: Infartos (oclusin de arterias cerebelosas, de arterias perforantes y circunferenciales del tronco), hemorragias pontinas, lesiones des-mielinizantes, tumores, siringobulbia, sndrome bulbar de la esclerosis lateral amiatrfica. Sndrome bulbar lateral de Wallenberg: Se debe a la oclusin de la arteria cerebelosa posterior (PICA), que irriga el bulbo lateral, cerebelo y pednculo crebeloso inferior, o de arteria vertebral. Compromete al ncleo espinal del trigmino. Causa termoalgesia facial homolateral a la lesin (oftlmica y maxilar en la lesin ventral, maxilar y mandibular en la lesin dorsal del ncleo espinal) y braquiocrural contralateral. Adems, hemiataxia cerebelosa, Sndrome de Homer y parlisis hemivelopalatina, y de cuerda vocal homolaterales a la lesin; vrtigo, hipo y vmitos como sntomas. Sndrome de la oclusin de la arteria cerebelosa antero-inferior (AICA) : Es la que irriga la protuberancia lateral caudal, cerebelo y pednculo cerebeloso medio, causa similar altermoalgesia facial homolateral y braquiocrural contralateral a la lesin.

Adems, hemiataxia cerebelosa, Sndrome de Homer, paresia facial de tipo perifrica e hipoacusia homolaterales a la lesin. Lesin del ncleo sensitivo principal del trigmino: No origina hipoestesia tctil homolateral, se encuentra preservada la sensibilidad termo-algsica (compromiso disociado). Sin embargo, este ncleo es pequeo y las lesiones que lo afectan generalmente involucran tambin al ncleo espinal, cuyas manifestaciones encubren a las del primero. Lesin del ncleo mesenceflico: salientes. No origina manifestaciones semiolgicas

Lesiones del ncleo motor del trigmino en la protuberancia: Origina parlisis mandibular de caractersticas similares a las de la lesin infranuclear, tambin con atrofia y fasciculaciones. Raramente es bilateral, en cuyo caso se observa: Mandbula cada y boca entreabierta. Parlisis mandibular bilateral: imposibilidad de morder, lateralizarla o protruirla. Atrofia o fasciculaciones de ambos maseteros. Hipo o arreflexia maseterina.

D. NEURALGIA DEL TRIGMINO a. Definicin: Tambin llamada tic doloroso, es una afeccin dolorosa crnica que afecta al trigmino o 5th nervio craneal, uno de los nervios ms largos de la cabeza. El trastorno causa ardor extremo, espordico y sbito o dolor facial de tipo de shock que dura desde unos segundos hasta 2 minutos por episodio. La intensidad del dolor puede ser fsica y mentalmente incapacitante. b. Fisiopatologa Los sntomas son consecuencia de la generacin ectpica de potenciales de accin en fibras aferentes sensibles al dolor, de la raz del V par craneal, antes que penetren en la cara lateral de la protuberancia. La compresin o cualquiera otra alteracin del nervio origina

desmielinizacin de gruesas fibras mielnicas que por s mismas transportan la sensacin de dolor, pero se tornan hiperexcitables empricamente acopladas con fibras ms finas amielnicas o oligomielnicas, del dolor muy cercanas; ello puede explicar por qu los estmulos tctiles, transportados por gruesas fibras mielnicas, estimulan paroxismos de dolor. La compresin de la raz del nervio trigmino por un vaso sanguneo, muy a menudo la arteria cerebelosa superior o a veces una vena flexuosa, es el origen de la neuralgia del trigmino en una proporcin importante de pacientes. En casos de compresin vascular, el combamiento enceflico por el envejecimiento y el mayor espesor de la pared de vasos y su flexuosidad pueden explicar la prevalencia de neuralgia del trigmino en etapas ulteriores de la vida. La neuralgia del trigmino puede ser parte del proceso de envejecimiento normal; a medida que los vasos sanguneos se alargan pueden apoyarse y pulsar contra un nervio. Los sntomas de la neuralgia del trigmino tambin pueden producirse en personas con esclerosis mltiple, una enfermedad causada por el deterioro de la mielina en todo el organismo, o pueden estar causados por dao sobre la vaina de mielina por compresin de un tumor. Este deterioro ocasiona que el nervio enve seales anormales al cerebro. En algunos casos se desconoce la causa. c. Manifestaciones clnicas La neuralgia del trigmino se caracteriza por paroxismos de dolor intenssimo de los labios, las encas, los carrillos y el mentn y en raras ocasiones, por afeccin de la divisin oftlmica del V par. El dolor rara vez dura ms de unos segundos o un minuto o dos, pero puede ser tan intenso que el individuo gesticule, razn por la cual se le ha llamado tic. Los paroxismos, en la forma de crisis aisladas o en grupos, tienden a reaparecer a menudo noche y da, varias veces por semana. En ocasiones surgen de manera espontnea o como episodios que pueden durar das, semanas o meses por vez y luego desaparecen durante meses o aos, o con movimientos de las reas afectadas desencadenados por el habla, la masticacin o la sonrisa. Otro signo caracterstico es la presencia de zonas "desencadenantes" o gatillo, tpicamente en la cara, los labios o la lengua, que originan los ataques; los pacientes pueden indicar que los estmulos tctiles, como lavarse la cara, cepillarse los dientes o quedar expuestos a una corriente de aire, generan dolor intenssimo. Un signoesencial de la neuralgia del trigmino es que en la exploracin no se identifican.

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Se considera que los pacientes tienen neuralgia del trigmino Tipo 1 si ms del 50 por ciento del dolor que sienten es sbito, intermitente, agudo y punzante o del tipo de shock. Estos pacientes tambin pueden tener alguna sensacin de ardor. La neuralgia del trigmino Tipo 2 implica dolor que es constante, persistente o quemante ms del 50 por ciento del tiempo. d. Poblacin Afectada La neuralgia del trigmino se produce ms a menudo en personas mayores de 50 aos, pero puede producirse a cualquier edad. El trastorno es ms comn en mujeres que en hombres. Existe alguna evidencia de que el trastorno es hereditario, tal vez debido a un patrn heredado de formacin de vasos sanguneos. e. Diagnostico No existe una prueba nica para diagnosticar la neuralgia del trigmino. Generalmente el diagnstico se basa en los antecedentes mdicos del paciente y en la descripcin de los sntomas, un examen fsico, y un examen neurolgico minucioso realizado por un mdico (los cuales pueden ser alteraciones de los sentidos, parlisis de las alteraciones de los msculos elevadores de la mandbula, conservacin de los movimientos de los msculos de la frente, parpados, y labio). Otros trastornos, como la neuralgia post-herptica, pueden causar dolor facial similar, como sucede con los sndromes de cefalea en racimos. La lesin del nervio trigmino (tal vez el resultado de ciruga en los senos paranasales, ciruga oral, accidente cerebrovascular, o trauma facial) puede producir dolor neuroptico, que est caracterizado por un dolor sordo, quemante y persistente. Debido a los sntomas coincidentes, y al gran nmero de afecciones que pueden causar dolor facial, es difcil obtener un diagnstico correcto, pero es importante encontrar la causa del dolor ya que los tratamientos para diferentes tipos de dolor pueden variar. Perdida de la sensibilidad. La mayora de los pacientes con neuralgia del trigmino se somete a un estudio con imgenes de resonancia magntica para descartar un tumor o esclerosis mltiple como la causa de su dolor. Este estudio puede o no mostrar claramente un vaso sanguneo sobre el nervio. La angiografa por resonancia magntica, que puede rastrear un colorante inyectado en el torrente sanguneo antes del estudio, puede mostrar ms

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Claramente los problemas con los vasos sanguneos y cualquier compresin del nervio trigmino cerca del tallo cerebral f. Diagnstico diferencial

La neuralgia del trigmino debe diferenciarse de otras causas de dolor en cara y cabeza y del dolor que surge de enfermedades del maxilar inferior, dientes o senos paranasales. El dolor por jaqueca o cefalea en "brotes" tiende a ser profundo y constante, a diferencia de la neuralgia del trigmino, que genera una sensacin transfictiva y superficial; en raras ocasiones, la cefalea en brotes acompaa a la neuralgia del trigmino, sndrome conocido como agrupamiento. En la arteritis temporal aparece dolor superficial de la cara, pero no es similar al choque tpicamente, y la persona suele quejarse de mialgias y otros sntomas generalizados, y tambin suele haber incremento de la velocidad de eritrosedimentacin (ESR) . Si la neuralgia del trigmino aparece en un adulto joven o es bilateral, una de las entidades que hay que considerar de manera decidida es la esclerosis mltiple, y en tales casos proviene de una placa desmielinizante en la zona de penetracin de la raz del V par en la protuberancia; a menudo se identifica en la exploracin cuidadosa algn signo de prdida sensitiva en la cara. Los casos que son consecuencia de masas patolgicas, como aneurismas, neurofibromas o meningiomas, por lo comn producen signos objetivos de prdida sensitiva en la distribucin del trigmino.

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BIBLIOGRAFIA:

Extrado de: Susanibar y Parra (2011). Diccionario Terminolgico de Motricidad Orofacial. Madrid. EOS Horacio A. Argente, M. E. (2005). Semiologia Medica. Fisiopatologia, Semitecnia y propedeutica. Argentina: Editorial Medica Panamericana. Gastromerida. (s.f.). Recuperado el 07 de Diciembre de 2013, de http://www.gastromerida.com/secciones/semiologia/neurologico/quintopar.html

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