HOSPITAL REGIONAL

DE PUCALLPA

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
 HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

APENDICITIS AGUDA
Mario M. Marchand Gonzales
INTERNO DE MEDICINA

05/08/2017
 APENDICITIS AGUDA

La apendicitis aguda es la principal causa de abdomen agudo quirrgico, su

frecuencia predomina en el grupo de edad comprendido entre los 10 y 30
aos de edad, su diagnstico es CLINICO, realizado con una historia clnica
prolija y una exploracin fsica completa.

Clsicamente est descrita la evolucin de su sintomatologa; sin embargo,

bajo circunstancias especiales se puede presentar un cuadro atpico o
enmascarado principalmente en embarazadas, nios y ancianos.

Por lo que es importante conocer ampliamente su anatoma, fisiopatologa y

cuadro clnico, as como las fases del padecimiento a fin de descartar la
mayora de los diagnsticos diferenciales.
 EPIDEMIOLOGA 10 %
Incidencia mxima: Entre 10 y 30
aos. Media 22 aos.

Extremos de la vida: raro,

frecuencia de perforacin.

Afecta por igual a ambos sexos,

excepto entre pubertad y 25 aos
3:2.

Diagnstico Errneo: 15.3%

Puede ser muy fcil de diagnosticar y ser en
otros casos extraordinariamente difcil
especialmente en las etapas extremas de la vida.
ANATOMIA
 ANATOMIA DEL
APENDICE CECAL

SINONIMIA: APENDICE VERMICULAR

INICIO: EN EL ANGULO DE CONFLUENCIA DE LAS TRES
CINTILLAS DEL INTESTINO GRUESO
FORMA: TUBULAR, CILINDRICO
TAMAO: VARIABLE, DESDE 2. 5 cm HASTA 20 cm
POSICION:
a) RETROCECAL ASCENDENTE 44 % (Mas frecuente)
b) PELVICA 24 %
c) DESCENDENTE INTERNA 16 %
d) DESCENDENTE EXTERNA 12 %
e) ASCENDENTE INTERNA 03 %
f) OTRAS 01 %
POSICIONES ANATOMICAS del APENDICE CECAL: las desviaciones de la
posicin normal estn influenciadas por la longitud del apndice y por la sujecin
y movilidad del Ciego.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Dr. Eugenio Vargas Carbajal
CMP 11161 RNE 4368
 Posee las cuatro capas del intestino.
En la Submucosa se encuentra Tejido Linfoide desde la segunda semana despus
del Nacimiento.
El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y 20 aos; pero a partir de los
30 se reduce a la mitad.
Se contina con el Ciego, y algunas veces se encuentra un repliegue valvular
llamado Vlvula de Gerlach.
 La ARTERIA APENDICULAR nace mas comnmente de la Arteria
Cecal Posterior y a la vez de la Arteria Ileoclica.
Las Venas drenan a la Vena Mesentrica.
Los Linfticos del Ciego drenan a la cadena ganglionar Ileo Clica.
Los Nervios vienen del Plexo Solar por el Plexo Mesentrico Superior.
En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.
FISIOPATOLOGIA

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

CMP 11161 RNE 4368
 EL FACTOR PREDOMINANTE ES LA OBSTRUCCION
DE LA LUZ DEL APENDICE CECAL
LA CAUSA USUAL SON LOS FECALITOS

TAMBIEN EXISTEN OTRAS CAUSAS:

- HIPERTROFIA del TEJIDO LINFOIDE
- SEMILLAS de VEGETALES FRUTAS
- GUSANOS INTESTINALES (Ascaris Lumbricoides)
- IMPACTO de BARIO por ESTUDIOS de Rx etc.

SIN OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR:

- COMPRESION EXTERNA POR BANDAS, BRIDAS o UNA
ALTA PRESION INTRALUMINASL EN EL CIEGO etc.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

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Dr. Eugenio Vargas Carbajal
 Bacteriologa de la Apendicitis

80% E. coli
70% B. fragilis
40% Pseudomona
spp

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
 Bacteriologa
Bacteroides fragilis se presenta en ms de 70% de
pacientes con apndice fase III. En general ms de
10 especies pueden ser cultivadas en pacientes con
apendicitis infectada y tpicamente los
microorganismos anaerobios superan a los
aerobios en una proporcin de 3:1.
From Bennion y cols., publicado en el Surgical
Infections of Boston en 1995
 CUADRO CLNICO Y PRESENTACIN
SINTOMAS

50 % DE LOS PACIENTES PRESENTAN LA CLASICA

SECUENCIA VISCERAL - SOMTICA

PRIMERA FASE FASE

VISCERAL PRODRMICA

SE PRESENTA LA CLSICA SECUENCIA

CRONOLGICA DESCRITA POR McBURNEY

DOLOR EPIGASTRICO, VISCERAL, DIFUSO, PERSISTENTE, CONTINUO

ANOREXIA
NAUSEAS
VOMITOS
FIEBRE (Elevacin de temperatura < de 1C Grado en ausencia de perforacin)
SEGUNDA FASE
FASE SOMATICA

SE INICIA CASI SIEMPRE AL CABO

DE 4 6 HORAS.
DOLOR LOCALIZADO EN EL
CUADRANTE INFERIOR DERECHO DEL
ABDOMEN. (PUNTO DE McBURNEY)
DOLOR DE GRAN INTENSIDAD,
DEFINIDO E IRRADIADO A GENITALES.

EL DOLOR ES DEBIDO AL CONTACTO DEL APENDICE INFLAMADO

CON LAS TERMINACIONES NERVIOSAS EN EL PERITONEO.
DOLOR QUE SE ACENTUA CON EL MOVIMIENTO, TOS,
ESFUERZOS, etc.
NAUSEAS Y VOMITOS (MAS FRECUENTE EN NIOS)
CONSTIPACION
J.B. Murphy fue el primero en enfatizar el orden de ocurrencia de la
sintomatologa: Dolor, anorexia, aumento de la sensibilidad, fiebre y
leucocitosis.

El mismo Murphy coment: "La sintomatologa se presenta en la mayora

de los casos y cuando el orden vara, el diagnstico debe ser
cuestionado". Como en todo hay excepciones; sin embargo, si la nusea
o la fiebre se presenta primero, el diagnstico no es apendicitis.
-Apndice localizado en FID:
DOLOR EN FID

-Apndice RETRO CECAL:

DOLOR EN FLANCO
DERECHO o DORSO

-Apndice PELVICO:
DOLOR SUPRA PUBICO

-Apndice RETRO ILEAL:

DOLOR EN GENITALES

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

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SIGNOS

SIGNO DE McBURNEY:
- PUNTO DE MAXIMA SENSIBILIDAD DOLOROSA.
-LOCALIZADO en el TERCIO EXTERNO de una LINEA RECTA imaginaria ENTRE la ESPINA
ILIACA ANTERO SUPERIOR y la CICATRIZ UMBILICAL
SIGNO DE BLUMBERG (Signo del REBOTE)
DOLOR A LA DESCOMPRESION EN FID.
NOS INDICA IRRITACION PERITONEAL.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

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SIGNO DE ROVSING:
LA PRESION EN LA FOSA ILIACA IZQUIERDA Y DESCOMPRESION DE
LA MISMA CAUSA DOLOR EN FOSA ILIACA CONTRALATERAL.
INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DEL PSOAS:

PACIENTE ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER
EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR.
INDICA: FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR:

AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO DER. FLEXIONADO
SE PRESENTA DOLOR.
INDICA: IRRITACION CERCANA AL MUSCULO OBTURADOR

SIGNO DE AARON:
DOLOR EN EPIGASTRIO o PRECORDIAL CUANDO PALPAMOS LA
FOSA ILIACA DERECHA
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
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SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY:
ES UN SIGNO DE PERITONITIS.
SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL
ABDOMEN: SE PRODUCE DOLOR

PUNTO DE LANZ:
PUNTO SITUADO ENTRE EL TERCIO EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA
LINEA BIESPINOSA.
INDICA: APENDICE PELVICO

PUNTO DE LECENE:
PRESION A DOS TRAVECES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRS
DE LA EIAS DER. (PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECAL
Y ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS:
SITUADO ENTRE EL TERCIO INTERNO DE LA LINEA ILEO
UMBILICAL ( APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

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TACTO RECTAL

EXAMEN MUY IMPORTANTE EN

LA EXPLORACION FISICA , SIN
EXCEPCIONES.

AYUDA EN EL DIAGNOSTICO
DE LOS PACIENTES CON
SINTOMATOLOGIA DUDOSA

SE ENCUENTRA SENSIBILIDAD JAMAS OLVIDAR REALIZAR

EN EL FONDO DE SACO TACTO RECTAL EN CASO DE
RECTAL, ABOMBAMIENTO Y/O APENDICITIS AGUDA DE
PRESENCIA DE UNA MASA MUY DIAGNOSTICO DUDOSO
SENSIBLE
 DIAGNOSTICO
El diagnstico de la apendicitis aguda contina siendo
clnico, una historia clnica bien desarrollada, as como
una buena exploracin fsica dan el diagnstico en la
mayora de los casos.
 EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA ES
EMINENTEMENTE CLINICO

DOLOR es el nico sntoma constante en esta enfermedad: (100 % casos)

Su inicio es el Epigastrio y/o Zona Peri umbilical, de carcter sordo que con el
transcurrir de las horas se va a localizar en FID, siendo ya de tipo clico de
intensidad variable.
NAUSEAS VOMITOS se presentan posterior al dolor (99 % casos)
ANOREXIA - HIPOREXIA
FIEBRE: 37C - 39C (40 % casos)
DISOCIACION de TEMPERATURA ORAL RECTAL EN 1C
ESTREIMIENTO ocasional.
EXAMENES
AUXILIARES

PRUEBAS DE LABORATORIO

HEMOGRAMA:

- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10,000 / mm3

- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRIA SIGNIFICAR
APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION
- NEUTROFILIA (95% casos)
- DESVIACION A LA IZQUIERDA: > 5 % ABASTONADOS

EXAMEN DE ORINA COMPLETO

GRUPO SANGUINEO - Rh
EXAMENES POR IMAGENES

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: UTILIDAD LIMITADA

a) ESTUDIO DEL PATRON GASEOSO DEL INTESTINO
b) IMPACTACION FECAL
c) CALCULO URINARIO RADIO OPACO

ECOGRAFIA ABDOMINAL:
a) SENSIBILIDAD DE 85 % - ESPECIFICIDAD DE 90 %
b) AYUDA EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN MUJERES
c) SU VALOR EN DIAGNOSTICOS DUDOSOS

HALLAZGOS:
- PRESENCIA de ESTRUCTURA TUBULAR NO
COMPRESIBLE y APERISTALTICA
- PAREDES GRUESAS = > 7 mm
- PRESENCIA de COPROLITO
- LIQUIDO PERI APENDICULAR - COLECCIONES
SCORE DE ALVARADO
Recientemente, en 2010, en el Hospital RIPAS, al
norte de Borneo, en Asia, elaboraron una escala
mejorada para diagnstico precoz de AA,
denominndola Escala RIPASA, con mejor
sensibilidad (98%) y especificidad (83%).
 < 5 puntos (Improbable): observacin del paciente y aplicar
escala nuevamente en 1-2 h, si disminuye el puntaje, se
descarta la patologa, si ste aumenta se revalora con el
puntaje obtenido.
5-7 puntos (Baja probabilidad): observacin en urgencias y
repetir escala en 1-2 h o bien realizar un ultrasonido
abdominal. Permanecer en observacin.
7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis aguda):
valoracin por el cirujano y preparar al paciente para
apendicectoma, si ste decide continuar la observacin, se
repite en una hora. En caso de ser mujer valorar ultrasonido
para descartar patologa ginecolgica.
> 12 puntos (Diagnstico de apendicitis): valoracin por el
cirujano para tratamiento o bien referirlo de ser necesario.
 DIAGNSTICO
Laboratorio: Hemograma , EMO, BHCG
- Hemograma: vara con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnstico!!
- Orina completa: patolgico en un 25%, descartar ITU

Imagenologa:
1) Ecotomografa (s = 85%; e = 92%)
2) Rx Abdomen Simple
3) TAC (s= 98%; e=100%)
4) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
Manual de Patologa Quirrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versin Online 2004.
 IMGENES

Radiografa Abdominal
Descarta otra etiologa
Fecalitos menos del 5 %
Ecografa
Se mide el dimetro A-P y se
comprime, 6 mm
Ecogenicidad
la coleccin de fluido
periapendicular , la irregularidad
de la pared y la presencia de un
apendicolito extraluminal
TC
Se observa dilatacin.
Engrosamiento de pared.

Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO.

Obsrvese el signo directo radiolgico el fecalito en
la pelvis (forma redondeada).
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se observa
ilaca derecha (flecha blanca). dilatacin de asas de intestino delgado a este
nivel con niveles hidroareos.

Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading con

presencia de acmulo de deposiciones en el ciego (flechas).
ULTRASONIDO
 DIAGNSTICO
TAC: alteraciones para apendicitis:
Apndice distendido con dimetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de
ubicacin retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos
frecuentes.
Presencia de apendicolito.
Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso.
Cambios inflamatorios periapendiculares.
Adenopatas pericecales.

Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito

(flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)
DIAGNSTICO
 COMPLICACIONES

1.- PERFORACION

2.- PERITONITIS

3.- FLEMON APENDICULAR

4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA

5.- OBSTRUCCION INTESTINAL

6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.

PLASTRON
APENDICULAR

EL PLASTRON A PENDICULAR SE PRESENTA EN UN 7 % SEGN

DIFERENTES ESTADISTICAS DE LOS CASOS DE APENDICITIS AGUDA.

EL ORGANISMO TRATA DE BLOQUEAR EL CUADRO INFECCIOSO CON

EPIPLON MAYOR, INTESTINO , COLON, etc. FORMANDO UNA MASA EN F.I.D.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

CMP 11161 - RNE 4368
 CUANDO OPERAR UN PLASTRON?

OBSTRUCCION
INTESTINAL
SOLO EN CASO DE
COMPLICACIONES
SEPSIS

EN SU DEFECTO CONTINUAR CON

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO y
PROGRAMAR PARA INTERENCION
QUIRURGICA ELECTIVA EN 8 SEMANAS

LESIONES VISCERALES
FISTULAS
COMPLICACIONES POR ABSCESO RESIDUAL
PRECIPITAR INTERVENCION ISO
QUIRURGICA DE PLASTRON SEPSIS
OTROS