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GRUPO 2 PEDIATRIA

Dr. Guillermo Aristizabal Dra. Lesly Cortez Pediatras - Tutores

[COMPORTAMIENTO DEL DENGUE EN EL HINFP EN LOS AOS COMPRENDIDOS ENTRE 1 JUNIO DE 2011 Y 30 DE MAYO DE 2013]
TODOS CONTRA EL DENGUE, EMPIEZA TU LUCHA, SU PREVENCION DEPENDE DE TODOS
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COMPORTAMIENTO DEL DENGUE EN EL HINFP EN LOS AOS COMPRENDIDOS ENTRE 1 JUNIO DE 2011 Y 30 DE MAYO DE 2013.

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZ CARTEGENA, 2013

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COMPORTAMIENTO DEL DENGUE EN EL HINFP EN LOS AOS COMPRENDIDOS ENTRE 1 JUNIO DE 2011 Y 30 DE MAYO DE 2013.

Un trabajo de investigacin conjunta de la Corporacin Universitaria Rafael Nez y los Estudiantes de sptimo semestre de pediatra (Grupo 2) con la Participacin y la colaboracin del Hospital Infantil Napolen Franco Pareja.

CARTAGENA, COLOMBIA 2013

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AUTORIDADES:
Prof. Dr. Guillermo Aristizabal Med. Pediatra Prof. Dra Lesly Cortez Med. Pediatra

ESTUDIANTES DE MEDICINA CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZ NERELSYS FIGUEROA URECHE DALIS MONTERROSA LUIS GUILLERMO BARRIOS ANGELA CABALEIRO YELMIS CARRILLO LUISA F. PEREZ VIANNYS VILLEGAS LINA HERNANDEZ ROBERTO JIMENEZ ANA MARTINEZ CARMEN PEREZ DEL RIO EVIS ADRIANA GUERRA HEIDER NUEZ JOHANA PALLARES JELKA ANGARITA MAESTRE MONICA M. CASTRILLO FUENTES DIANA CASTRO OLGA CATAO FANDIO CESAR DUARTE SANTOS EFREN MORENO

HAN CONTRIBUIDO EN LA INVESTIGACION: DR. ANTONIO ARIAS

MED. PEDIATRA

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INDICE

1. OBJETIVOS 1.1. OBJETIVO GENERAL 1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 2. JUSTIFICACION 3. MARCOTEORICO: DENGUE 3.1. DEFINICION 3.2. ETIOLOGIA 3.3. EPIDEMIOLOGIA 3.4. FISIOPATOLOGIA 3.5. CLINICA DEL DENGUE 3.5.1. FASE FEBRIL 3.5.2. FASE CRITICA 3.5.3. FASE DE RECUPERACION 4. CLASIFICACION 4.1. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA 4.2. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 4.3. DENGUE GRAVE 5. DIAGNOSTICO 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIA 7. TRATAMIENTO 7.1. ENFOQUE POR PASOS PARA EL MANEJO DEL DENGUE 7.1.1. PASO I 7.1.2. PASO II 7.1.3. PASO III 7.1.3.1. GRUPO A 7.1.3.2. GRUPO B 7.1.3.3. GRUPO C 8. MATERIALES Y METODO 9. CRIERIOS DE INCLUCION Y EXXLUSION 10. RESULTADOS 11. GRAFICAS DE RESULTADOS 11.1.1. GRAFICA 1: NUMERO DE CASOS 11.1.2. GRAFICA 2: NUEMERO DE CASOS POR AO 11.1.3. GRAFICA 3: NUMERO DE CASOS POR MES 11.1.4. GRAFICA 4: EDAD DE PACIENTES 11.1.5. GRAFICA 5: SEXO DE PACIENTES 11.1.6. GRAFICA 6: MOTIVO DE CONSULTA 11.1.7. GRAFICA 7: MANIFESTACIONES CLINICAS 11.1.8. GRAFICA 8: CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN 12. BIBLIOGRAFIA 13. ANEXOS

6 6 6 7 9 9 9 10 11 15 15 16 17 18 18 18 20 22 24 24 24 24 26 26 26 27 29 31 31 32 33 33 34 34 34 35 35 36 36 37
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OBJETIVOS
GENERAL Determinar la caracterizacin clnico epidemiolgico de los pacientes con diagnstico de dengue atendidos en el Hospital Infantil Napolen Franco Pareja en el periodo comprendido de junio del 2011 a mayo del 2013.

ESPECFICOS Reconocer los hallazgos clnicos ms relevantes obtenidos en el momento de la evaluacin clnica en el HINFP. Cuantificar el nmero de casos que se presentaron en el HINFP durante los ao de 2011 a 2013 y en qu meses hubo el mayor nmero pacientes. Establecer qu tipo de presentacin clnica de dengue fue la ms frecuente entre el ao 2011 y 2013 en el HINFP. Determinar el grupo etario en el que ms se present dengue en el HINFP en el periodo comprendido entre junio de 2011 y mayo de 2013. Especificar qu forma del Dengue fue la que ms se presento en los nios que consultaron al servicio de urgencia de HINFP entre junio de 2011 y mayo de 2013

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JUSTIFICACION
Consideramos pertinente realizar esta investigacin partiendo desde el punto, de que el problema manejado se ha convertido en una preocupacin para el sector salud y para las personas en general; debido a que el dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquito de ms rpida propagacin en el mundo en trminos de morbilidad y mortalidad. En Colombia, el dengue es una enfermedad endmica, con brotes epidmicos cclicos en casi todos los asentamientos humanos ubicados por debajo de los 1.800 m.s.n.m. El Aedes aegypti es el principal transmisor del dengue en Colombia, y se encuentra distribuido en casi 80% del territorio situado entre 1.000 y 2.200 m.s.n.m. En los ltimos aos, dadas las fallas evidentes en los sistemas de control del vector y los de vigilancia y control de la enfermedad en las zonas endemo epidmicas en el mundo, se ha entrado a reconsiderar las estrategias. En consecuencia, se tiende a dirigir los esfuerzos hacia la prevencin y el control de epidemias de dengue, sobre todo, su deteccin temprana y de otra parte, adelantar el tratamiento apropiado de los afectados por formas severas de la enfermedad con el fin de reducir el riesgo de complicaciones y muerte de los individuos enfermos, mediante un mejor manejo. Es por esto que creemos pertinente la realizacin de un proyecto con el que daremos a conocer a la poblacin elegida las consecuencias que esta enfermedad trae consigo y que en la mayora de los casos no fueron tratadas a tiempo por los mdicos debido a que las personas todava no conocen como se manifiesta esa enfermedad. Para ello se utilizarn como base terica todos los conceptos sobre el tema, caractersticas, su clasificacin, su manifestaciones clnicas, sus signos de alarma, entre otros, buscando de esta manera exponer todos esas bases tericas que acompaaran hasta el final este PAT investigativo. La investigacin beneficiar a todas esas personas que viven en zonas hmedas, aledaas a caos o que tienen en sus hogares criaderos de mosquitos (botellas, llantas, en las hojas de las plantas, tanques, etc.). Para el desarrollo de nuestra investigacin, es necesario tener acceso a informacin personal y clnica que nos pueda brindar cada historia clnica revisada por nosotros para llevar a cabo el desarrollo de la investigacin. Se deber tener en cuenta las caractersticas de cada paciente y su respuesta al dengue, debido a que esta puede variar de acuerdo al grado de evolucin que tenga la enfermedad y del manejo que se le est brindando al individuo dentro del hospital.
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Entre los aportes que deja este PAT investigativo se pueden mencionar las mejoras en el desarrollo educativo, pues a travs de este, tanto pacientes, como profesionales y entidades del entorno de la salud aumentarn y afianzaran el conocimiento sobre esta enfermedad, sus signos de alarma, sus complicaciones, pero sobre todo lo que puede surgir en la vida del paciente, como puede afectarlo para que as, se trabaje en las soluciones o tratamientos y se puedan disminuir todos esos efectos desfavorables y mejorar la calidad de vida de los pacientes que hayan presentado la enfermedad y a los que sean posibles portadores de manifestarla. Desde el punto de vista, del futuro profesional de la salud entender la problemtica y actuar en consecuencia es una expresin del deber de la sociedad de ayudar en su problemtica para controlar, minimizar o solucionar todo lo que sea desfavorable y que con la ayuda de la tecnologa que cada da innova de manera excelente, se pueda brindar un mejor beneficio a cada paciente que pueda ser portador de la enfermedad. Para la Corporacin Universitaria Rafael Nez, estas lneas de investigacin generan campos de prctica que les permite a los estudiantes, organizar, planificar y ejecutar planes o proyectos en el entorno en la ciudad de Cartagena. El PAT investigativo tiene todas las probabilidades de realizarse, es decir, tiene viabilidad, porque rene las condiciones necesarias para efectuarse, por ejemplo se dispone de los recursos de tiempo, acceso a la informacin, recursos humanos y materiales, los cuales, determinaran en ltima instancia los alcances de la investigacin. La investigacin es muy importante para un desenvolvimiento entre, los profesionales que atiendan a pacientes con dicha patologa y de esta forma estos pueden adquirir una mejor calidad de vida. Adems este estudio permite la obtencin de estadsticas que aporten tanto a los estudiantes como profesionales de la salud datos precisos que contribuyan a su desarrollo y a la realizacin de un trabajo ms eficiente. Dicha informacin debe cumplir con las expectativas del lector, ser veraz y muy bien estructurada, para finalmente con todos estos datos recolectados aclarar toda duda y a su vez ser satisfactoria y con ella se cumplan los objetivos sealados.

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DENGUE
El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiologa viral sistmica (virus Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4), trasmitida por mosquitos del gnero Aedes sp, de presentacin clnica variable, evolucin poco predecible, auto limitada y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una infeccin asintomtica, cuadro febril indiferenciado, fiebre por dengue, hasta las formas graves, que pueden clasificarse en dengue no grave, dengue no grave con signos de alarma, y dengue grave con presencia de choque y dao orgnico y riesgo elevado de muerte.1

ETIOLOGIA El complejo dengue lo constituyen cuatro serotipos virales serolgicamente diferenciables (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogas estructurales patognicas, por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. Son virus constituidos por partculas esfricas de 40 a 50 nm de dimetro que constan de las protenas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cpside (C), as como un genoma de cido ribonucleico (ARN), Tambin tienen otras protenas no estructurales (NS): NS1, NS2A,NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5-3. Los virus del dengue pertenecen al gnero Flavivirus de la familia Flaviviridae.2 La inmunidad que deja la infeccin por cada serotipo viral es duradera, probablemente de pro vida y se expresa por la presencia de anticuerpos (Ac) neutralizantes hemotpicos. No existe inmunidad cruzada de serotipos, excepto durante las primeras semanas o meses despus de la infeccin. Sin embargo, cuando una persona tiene Ac subneutralizantes contra uno de los virus del dengue y es infectado por otro serotipo viral se produce una respuesta infrecuente, casi exclusiva de la infeccin por dengue: una amplicacin dependiente de

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Manejo del dengue no grave y el dengue grave, Mxico: Secretara de Salud, 2008 Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud; Dengue, Guas para el diagnostico, tratamiento, prevencin y control; OPS/OMS; Nueva edicin;2010

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anticuerpos (ADA) que se traduce en una elevada replicacin viral y aumento de la viremia, lo cual condiciona y favorece el desarrollo la forma grave de la enfermedad. 3 EPIDEMIOLOGIA El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de ms rpida propagacin en el mundo. En los ltimos 50 aos, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansin geogrfica hacia nuevos pases y, en la actual dcada, de reas urbanas a rurales (figura 1.1). Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones por dengue (figura 1.2) y, aproximadamente, 2,5 mil millones de personas viven en pases con dengue endmico. La resolucin WHA55.17 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2002 inst a un mayor compromiso con el dengue por parte de la OMS y sus Estados Miembro. De especial importancia es la resolucin WHA58.3 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2005, sobre la revisin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que incluye el dengue como ejemplo de una enfermedad que puede constituir una emergencia de salud pblica de inters internacional con implicaciones para la seguridad sanitaria, debido a la necesidad de interrumpir la infeccin y la rpida propagacin de la epidemia ms all de las fronteras nacionales.2 Las especies de mosquitos incriminadas en la transmisin del dengue en el mundo son Aedes aegyptiyAe. Albopictus. En Colombia la especie de importancia epidemiolgica es el Ae. Aegypti. Esta es una especie del subgnero Stegomyia, al parecer originario de frica, donde existen cepas tanto selvticas (A. aegyptiformosus) como domsticas (A. aegyptiqueenslandensis). En Amrica solo se ha hallado ejemplares de la cepa domstica. Aedes aegypti, es el ms importante y hasta el momento el nico vector del dengue en las Amricas, es de hbitat domiciliario y muy antropoflico. El Aedes albopictus, es otra especie vectora, procedente de Asia y ha llegado a Amrica, pero hasta ahora no se ha incriminado en la transmisin, sin embargo es necesario, considerar esta especie debido a su capacidad de mantener la prevalencia de la enfermedad, mediante la transmisin transovrica, as como su mayor rango de dispersin y a su mayor susceptibilidad a la infeccin. Se adapta tanto a la zona boscosa como a la vivienda del hombre y no es estrictamente antropoflico. El ciclo de vida de los mosquitos Aedes sp., presentan
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Mc W, Bielefeldt-Ohmann H. Dengue viral infections; pathogenesis and epidemiology. Microb Inf 2008,2:1041-50

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una metamorfosis completa que comprende tres estados inmaduros de vida acutica (huevo, larva y pupa) y el adulto de vida area.4 La situacin epidemiolgica de la transmisin del dengue en las Amricas presenta un comportamiento endemo epidmico en la mayor parte de los pases. Durante los ltimos 20 aos se han registrado ciclos epidmicos cada 3 a 5 aos, aumento en el nmero y frecuencia de brotes de dengue y la mortalidad por esta causa. Esto est relacionado con la expansin geogrfica de la infestacin del Aedes aegypti y la circulacin simultnea de diferentes serotipos con escenarios de transmisin endemo epidmica e hiperendmica. En Colombia cerca de 25 millones de personas que habitan en zonas urbanas con transmisin endmica de dengue estn en riesgo de adquirir esta enfermedad. Es una de las patologas infecciosas que mayor carga social y econmica impone a la poblacin en riesgo del pas. Constituye un evento que eviten especial inters en salud pblica debido a la interaccin mltiples factores entre ellos el aumento en la tendencia e intensidad de la endemia producida por la enfermedad; la mayor frecuencia de brotes de dengue, por la aparicin de ciclos epidmicos cada vez ms cortos; la circulacin simultnea de los cuatro serotipos; infestacin por Aedes aegypti del territorio situado por debajo de los 1.800 m.s.n.m.; la urbanizacin de la poblacin del pas por desplazamientos, ocasionados por problemas de violencia en el pas y la falta de oportunidades de trabajo en el campo; deficiencias en la cobertura y calidad de los servicios pblicos y saneamiento bsico; deficiencias en la prestacin de los servicios de salud; debilidades en la capacidad operativa de respuesta tcnico operativa regulara y contingencia de los programas de prevencin y control; y la pobre participacin intersectorial y social. Esto sinergizado por los efectos que produce el cambio climtico en el vector y los virus. En 40 municipios endmicos con transmisin activa, se concentra ms del 60% de la carga producida por el dengue en Colombia. La dinmica de transmisin del virus depende de interacciones entre el ambiente, el agente, la poblacin de huspedes y el vector, los que coexisten en un hbitat especfico. La magnitud e intensidad de tales interacciones definirn la transmisin del dengue en una comunidad, localidad, municipio o departamento (Cuadro 1 y Cuadro 2).4 Mundialmente, la notificacin de los casos de dengue muestra una variacin cclica, con aos muy epidmicos y aos no epidmicos. Con frecuencia, la enfermedad se
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Organizacin panamericana de la salud; Gua de Vigilancia Entomolgica y Control de Dengue; 2010.

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presenta en forma de grandes brotes. Sin embargo, tambin muestra estacionalidad del dengue, con brotes en diferentes perodos del ao. Esta estacionalidad est determinada por la transmisin pico de la enfermedad, influenciada por las caractersticas del husped, el vector y el agente. En Colombia la notificacin recibida por el Instituto Nacional de Salud, correspondiente a la semana epidemiolgica 52 del 2011 fueron de 32755 casos de dengue, de los cuales 1383 correspondieron a dengue grave y 31372 a dengue en la poblacin nacional y de los cuales en Cartagena se presentaron 279 casos de Dengue grave y 16 casos de Dengue.5 Hasta la semana epidemiolgica No.51 de 2012 se han notificado en el Sistema de Vigilancia Salud Pblica (SIVIGILA) del Instituto Nacional de Salud: 53141 casos totales de dengue, 51724 (97%) de dengue y 1417 (3%) dengue grave, que a la fecha se encuentran distribuidos as: PROBABLES: 29164 (56%) casos dengue, 610 (43%) dengue grave. CONFIRMADOS: 22560 (44%) casos de dengue, 807 (57%) dengue grave. Comparando con el ao 2011 a semana epidemiolgica No 51 se documenta aumento de casos distribuidos as: 29977 casos totales de dengue, aumento (43.5%) de los cuales 28694 casos corresponde a dengue (aumento 44.5%) dengue grave 1283 casos (aumento 9.4%). En cuanto a la distribucin segn el sexo, el 45% mujeres y 55% hombres en dengue, 48% mujeres y 52% en hombres dengue grave. Durante ese ao en Cartagena se reportaron un total de 203 casos de Dengue de los cuales 195
corresponden a Dengue y 8 casos a Dengue grave.6 Para lo que va corrido del ao 2013 se reportaron a nivel nacional para la semana 23, 1588 casos de dengue, de los cuales 28 corresponden a dengue grave y 1560 a dengue de los cuales en Cartagena se notificaron 118 casos que correspondes a Dengue, y 6 casos de Dengue grave.7

Intituto Nacional de Salud, Boletin Epidemiologico Semanal; Semana epidemiolgica nmero 52 de 2011 (25 al 31 de diciembre de 2011) 6 Intituto Nacional de Salud, Boletin Estrategico en Salud; Boletin Epidemiolgico Dengue Semana 51 de 2012 7 Intituto Nacional de Salud, Boletin Epidemiologico Semanal; Semana epidemiolgica nmero 23 de 2013 (2 al 8 de Junio de 2013)

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FISIOPATOLOGIA8 Los fenmenos asociados con la transicin del dengue, de una infeccin benigna y auto limitada a una muy grave, a veces fatal, es uno de los enigmas biomdicos ms interesantes del siglo XX. La explicacin fisiopatolgica del porque se puede comportar de formas diversas no han sido suficientemente aclaradas y continua siendo una cuestin polmica. Las principales caractersticas fisiopatolgicas que determinan la severidad de la enfermedad y distinguen la Fiebre hemorrgica por dengue (FHD) de la Fiebre por dengue (FD) y otras fiebres hemorrgicas virales son la fuga plasmtica debida a la permeabilidad vascular aumentada y la hemostasis anormal. El choque hipovolemico ocurre como consecuencia de la perdida critica de plasma. En las cuatro dcadas asadas, extensos estudios en varios campos han sugerido que la FHD es inducida por mecanismos inmunopatologicos que involucran las respuestas inmunes humoral y celular. La asociacin de FHD y sndrome de choque por dengue (FHD/SCD) con una infeccin secundaria de dengue, por un virus diferente del que causo la primera infeccin, llevo a Halstead a estudiar y describir la amplificacin dependiente de anticuerpos (ADA) y a proponer que cuando el virus infecta macrfagos o clulas mononucleares, debido a actividad aumentada por una reaccin cruzada con los anticuerpos de una reaccin anterior, desencadena los efectos responsables principales de la patognesis de la FHD. Kurane y Ennis propusieron que adems de ADA, la activacin de linfocitos T tambin tiene un papel determinante en la produccin de citoquinas y mediadores qumicos, como TNF alfa, IL-2, IL-6, IFN, PAF, C3a, C5a e histamina, y supusieron que hay efecto sinrgico de estos mediadores que inducen disfuncin de las clulas del endotelio vascular, llevando a fuga plasmtica y choque. La activacin del complemento, con alteracin de los niveles de c3 y c5 es constante y se piensa que tengan un papel importante en la patognesis de FHD/SDC. Las infecciones primarias del virus del dengue tambin podran inducir mecanismos inmunopatologicos especficos de serotipos a partir de linfocitos T CD4+ Y CD8+ de memoria citotxica y desencadenar FHD. 8

Dengue, Pediatras, Profesores del departamento de pediatra; Facultad de la Salud; Universidad Industrial de Santander; CCAP Ao 2 Modulo 1 Noviembre de 2002

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Dos observaciones son cruciales para entender los mecanismos de fuga plasmtica y choque: el primero es que en FHD/SDC no se observa edema generalizado, lo que supone fuga selectiva a espacios serosos: el segundo es que la prueba de torniquete positiva y las petequias aparecen tempranamente, mientras que el tiempo de la fuga es a la final de la fase afebril, dura 24 a 48 horas despus de la defervescencia y es un proceso auto limitado. Lo anterior sugiere que los cambios con aumento de la permeabilidad vascular que llevan a fuga plasmtica probablemente ocurren en las vnulas de las cavidades del trax y abdomen mientras que aquellos cambios relacionados con la hemorragia en forma de diapdesis de eritrocitos probablemente ocurren en los capilares. La trombocitopenia puede ocurrir por disminucin de la produccin de megacariocitos, destruccin y/o disfuncin de las plaquetas. Los cambios en la medula sea son similares a FD Y FHD: Durante la fase febril hay hipocelularidad con deteccin de la maduracin de todos los elementos, particularmente megacariocitos, pero luego se reactiva su produccin. Se han demostrado anticuerpos que pueden causar lisis de plaquetas. La disfuncin plaquetara ha sido demostrada por la liberacin aumentada de tromboglobulinas beta, PF4 y PGI2 y la disminucin de la agregacin por defectos de ADP. Adamas los mecanismos fisiopatolgicos anteriores, otras manifestaciones inusuales, como las neurolgicas, han sido atribuidas a varios factores, particularmente a edema cerebral, hemorragias cerebrales y microcapilares, Hiponatremia, anoxia y asociacin con afeccin heptica severa. Estos mecanismos indirectos pueden explicar algunos casos de encefalopata, pero se han encontrado anticuerpos IgM antidengue en LCR y hay varios reportes de aislamiento del virus del tejido cerebral y del LCR del paciente con sntomas neurolgicos que sugieren invasin directa del virus al SNC. 8 En relacin con la afeccin heptica, ha sido demostrado in vivo e in vitro que el virus del dengue suele dar lugar a focos de necrosis en el hgado que se inician con cambios citopaticos precoces y extensa muerte celular por apoptosis vinculada con la aparicin de los antgenos virales en el interior de las clulas, y que la eliminacin de los cuerpos apoptosicos por las clulas fagociticas provoca cambios clnicos de evolucin insospechada.9

Ministerios de salud, Gobierno de chile; Protocolo para el manejo clnico del dengue 2011

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CLINICA DEL DENGUE La infeccin por virus dengue resulta en un amplio espectro de manifestaciones clnicas, que van desde formas asintomticas, subclnicas o leves hasta cuadros graves con compromiso vascular, de la coagulacin, shock y muerte. Luego de un periodo de incubacin corto, entre 3 a 10 das, la enfermedad se presenta en 3 fases: febril, crtica y de recuperacin (defervescencia), pudiendo presentarse en cada una de ellas diversas complicaciones (Tabla 4). El periodo febril dura entre 2 a 7 das, al final del cual la mayora de los pacientes se recuperan espontneamente y una pequea proporcin evoluciona a la fase crtica. Esta fase es precedida por leucopenia progresiva y rpida cada del recuento de plaquetas. Se caracteriza por un aumento en la permeabilidad capilar lo que se traduce en un aumento del hematocrito o hemoconcentracin. Su duracin es de 24 a 48 hrs. La fase de recuperacin se caracteriza por una gradual reabsorcin de fluidos y regresin gradual de los sntomas y normalizacin de los exmenes de laboratorio alterados10 La infeccin por dengue es una enfermedad sistmica y dinmica. Presenta un amplio espectro clnico que incluye manifestaciones clnicas graves y no graves.11 Despus del perodo de incubacin de 4 a 10 das, la enfermedad comienza abruptamente y le siguen tres fases de evolucin: la febril, la crtica y la de convalecencia (Imagen 1). Fase febril:12 Es de inicio brusco Usualmente dura 2-7 das Se acompaa de enrojecimiento facial, eritema generalizado, mialgias difusas, artralgias, cefalea. Algunos pacientes tienen dolor y enrojecimiento farngeo. Son comunes las nauseas, vmitos y a veces diarreas. La clnica es parecida a otras virosis. La prueba del lazo o test del torniquete positivo aumenta la posibilidad del diagnstico de dengue. Puede ocurrir sangrado de encas, epistaxis o petequias, sangrado vaginal o gastrointestinal masivos no son comunes, pero posibles en esta fase. El hgado puede ser palpable y es frecuente la cada temprana del recuento de leucocitos.

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Rigau-Perez JG et al. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet, 1998,352:971 977. 11 Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Direccin General de Vigilancia de la Salud. DENGUE: Gua de Manejo Clnico. -- Asuncin: OPS, 2012. -- 48 p 12 TDR/WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevencion and control. Third edicion. Geneva: WHO; 2009. p. 1-146

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En esta fase debe monitorearse estrictamente por la defervescencia (determinar con precisin la fecha de inicio de la fiebre) para detectar precozmente la aparicin de los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresin a la fase crtica.

Los problemas clnicos presentes en esta fase estn constituidos por la deshidratacin; la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurolgicos, y convulsiones en los nios pequeos. Fase crtica:9 Coincidiendo con el momento de la defervescencia, que ocurre ente los das 3 7 de la enfermedad, (cuando la temperatura cae a 37.5-38C o menos, y permanece en esos niveles), puede ocurrir, en algunos pacientes, escape de plasma del espacio intravascular por aumento de la permeabilidad capilar, con aumento progresivo del hematocrito. Estos eventos marcan el inicio de la fase crtica. Es frecuente encontrar petequias en la cara y extremidades, pueden aparecer equimosis espontneas y las hemorragias son frecuentes en los sitios de venopuncin. En ocasiones puede aparecer un exantema eritematoso, maculopapular o hemorrgico, edema de prpados u otro sitio; pueden haber cianosis perifrica peribucal. El escape de lquido dura aproximadamente 2448 h. Una cada rpida de los leucocitos y las plaquetas suele preceder al escape de lquidos. El grado de aumento del hematocrito refleja fielmente la importancia del escape plasmtico y sirve como gua para la reposicin de fluidos. En esta fase puede demostrarse derrame pleural y ascitis segn la severidad del escape de lquido y el volumen del reemplazo de fluidos durante el tratamiento del paciente. Un signo precoz del escape importante de lquidos es la disminucin de la presin de pulso (diferencia entre la presin sistlica y diastlica de 20 mm Hg o menos), el cual se lo ha relacionado como un marcador de severidad. Por ello es importante buscarlo. Cuando el escape es masivo o se demora el tratamiento, la respiracin se hace rpida y dificultosa, el pulso se vuelve dbil, rpido y filiforme y los ruidos cardacos apagados; es frecuente hallar hepatomegalia, constatndose derrames en cavidades serosas, ascitis o hidrotrax. La Radiografa de trax y/o ecografas pueden ser necesarios para confirmar el escape de lquidos. Se considera que un paciente est en choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusin capilar (extremidades fras, llenado
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capilar lento o pulso rpido y dbil) en nios y en adultos. Debe tenerse en cuenta que en los adultos la presin de pulso de 20 mm Hg o menor puede indicar un choque ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. El cuadro evoluciona finalmente hacia el choque hipovolmico con hipoperfusin tisular, dao orgnico mltiple, acidosis metablica y CID con hemorragias masivas. El sangrado masivo causa adems mayor hipotensin y leucocitosis (con cada brusca del hematocrito). Existen formas graves de dengue en el cual algunos pacientes pueden desarrollar falla grave de rganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis), en ausencia de escape de plasma. Algunos pacientes pasan de la fase febril a la crtica sin defervescencia y en estos pacientes debe usarse el recuento de leucocitos, plaquetas y el hematocrito como parmetros de diagnstico de la fase crtica. De acuerdo a la nueva clasificacin de la enfermedad, los pacientes que defervescen y no desarrollan escape de plasma o dao de rganos son clasificados como pacientes con Dengue sin signos de alarma, mientras que aquellos que presenten signos de alarma son clasificados como Dengue con signos de alarma, y los pacientes que hacen escape severo de plasma o dao grave de rganos se clasifican como pacientes con Dengue grave.

En esta fase los posibles problemas clnicos estn relacionados con choque por la extravasacin de plasma; hemorragias graves, compromiso serio de rganos. Fase de recuperacin:9 En los pacientes con signos de alarma o dengue grave que sobreviven tras las 24-48 h de la fase crtica van a reabsorber en forma gradual, en las siguientes 48-72 h, el liquido escurrido al compartimiento extravascular y este fenmeno se acompaa de una sensacin de bienestar, recuperacin del apetito, desaparicin de las molestias gastrointestinales, estabilizacin de los signos vitales y aumento de la diuresis. Algunos pacientes desarrollan un exantema caracterstico descrito como de islas blancas en un mar rojo. Algunos experimentan prurito generalizado, a veces intenso, particularmente en palma de manos y planta de los pies. La bradicardia y cambios del ECG son frecuentes en esta etapa. El .hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de la reabsorcin de lquidos.
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Los leucocitos se elevan de nuevo y precede, caractersticamente, al aumento de las plaquetas Si se ha administrado cantidades excesivas de fluidos en la fase crtica, puede ocurrir distrs respiratorio, edema pulmonar, o falla cardaca congestiva a partir de la reabsorcin del derrame pleural y la ascitis.

La fase de convalecencia o recuperacin puede presentar problemas clnicos tales como hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este perodo). CLASIFICACION La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en el 2009.13 Es la llamada clasificacin revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO, que incluy casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho pases y dos continentes, y establece dos formas de la enfermedad: dengue y dengue grave (Imagen 2). El llamado dengue con signos de alarma es parte de la forma dengue pero, se le describe aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir conductas teraputicas y hacer prevencin -en lo posible- del dengue grave. Dengue sin signos de alarma Este cuadro clnico puede ser muy florido y "tpico" en los adultos, que pueden presentar muchos de estos sntomas o todos ellos durante varios das (no ms de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, puede haber pocos sntomas y la enfermedad puede manifestarse como un "sndrome febril inespecfico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el nio febril, es determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue.

Dengue con signos de alarma (cuadro 3) Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clnico y manifestar signos de
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Rigau J G, Laufer MK. Dengue-related deaths in Puerto Rico, 1992-1996: Diagnosis and clinical alarm signals. Clin Infect Dis. 2006;42:1241-6

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alarma.14 Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crtica. Dolor abdominal intenso y contino: no se asocia con la hepatomegalia de aparicin ms o menos brusca durante la fase crtica del dengue, ni a presuntas erosiones de la mucosa gstrica, tal como se demostr durante la primera epidemia de dengue hemorrgico en la regin de las Amricas. La nueva hiptesis es que el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran cantidad de lquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneaF6. Esto se ha confirmado parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en nios indonesios con choque por dengue, de los cuales, en 77% se observaron "masas" liquidas perirrenales y pararrenales, las cuales no se presentaron en los nios sin choque.15 Adems, el engrosamiento sbito de la pared de la vescula biliar por extravasacin de plasma, puede producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamacin, lo cual algunos han considerado errneamente como colecistitis alitisica. La extravasacin ocurre tambin en la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente de volumen por el lquido acumulado debajo de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacin. Este dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectpico o infarto intestinal).16 Vmito persistente: tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms en seis horas. Impiden una adecuada hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia. El vmito frecuente se ha reconocido como un signo clnico de gravedad. Acumulacin de lquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericrdico y se detecta clnicamente, por radiologa o por ultrasonido, sin que se asocie a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinmico, en cuyo caso se clasifica como dengue grave.

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Setiawan Nw, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue hemorrhagic fever: ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Pediatr Radiol. 1998;28:1-4 15 Mndez A, Gonzlez G. Manifestaciones clnicas inusuales del dengue hemorrgico en nios. Biomdica. 2006;26:61-70
16

Chongsrisawat V, Hutagalung y, Pravoraean Y Liver funccion test results and outcomes in children with acute liver failure due to dengue infecciono Southeast AsianJ Trap Med Public Health. 2009;40:47-53

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Sangrado de mucosas: puede presentarse en encas, nariz, vagina, aparato digestivo (hematemesis, melena) o rin (hematuria). Alteracin del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (Letrgia), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15. Hepatomegalia: el borde heptico se palpa ms de 2 cm por debajo del margen costal. Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminucin progresiva de las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente.

Dengue grave Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes criterios: (I) choque por extravasacin del plasma, acumulacin de lquido con dificultad respiratoria, o ambas; (II) sangrado profuso que sea considerado clnicamente importante por los mdicos tratantes, o (III) compromiso grave de rganos. Por lo general, cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia empeora, puede producirse choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al cuarto o quinto da (rango de tres a siete das) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que mantiene normal la presin arterial sistlica tambin produce taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, lo que da lugar a extremidades fras y retraso del tiempo de llenado capilar. El mdico puede obtener en la medicin una presin sistlica normal y subestimar la situacin crtica del enfermo. Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica se mantiene, lo que resulta en disminucin de la presin del pulso y de la presin arterial media. En estadios ms avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia orgnica mltiple y a un curso clnico muy difcil. El dengue es una infeccin viral en la que no circulan
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lipopolisacridos, por lo que no hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico, al menos en su fase inicial. Se considera que un paciente est en choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusin capilar (extremidades fras, llenado capilar lento o pulso rpido y dbil) en nios y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presin de pulso de 20 mm Hg o menor puede indicar un choque ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. Tambin, es til el seguimiento de la presin arterial media para determinar la hipotensin. En el adulto se considera normal cuando es de 70 a 9S mmHg. Una presin arterial media por debajo de 70 mm Hg se considera hipotensin. Las hemorragias graves son de causalidad mltiple: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, y trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. En el dengue grave puede haber alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla orgnica mltiple y coagulopata de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el mdico tratante lo considera as. Ese tipo de hemorragia se presenta tambin cuando se administra cido acetilsalicilico, AINE o corticosteroides. Puede presentarse insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata o encefalitis, incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma o choque. Este compromiso serio de rganos es por s solo criterio de dengue grave. La manifestacin clnica es semejante a la de la afectacin de estos rganos cuando se produce por otras causas. Tal es el caso de la hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que no es frecuente en la enfermedad dengue), as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente, prolongacin del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurolgicas.17La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular), inversin de la onda T y disfuncin

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Salgado DM, Eltit JM, Mansfield K, Panqueba C, Castro D, Vega MR, et al. Heart and skeletal muscle are target of dengue virus infection. Pediatr Infect Dis. 2010;29:238-42

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ventricular: hay alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.18 El compromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia.19 Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo y, a veces, la situacin se complica debido a sobrecarga de lquidos. DIAGNOSTICO El diagnstico eficiente y preciso del dengue es de fundamental importancia para la atencin clnica, es decir, la deteccin temprana de casos graves, la confirmacin de casos y el diagnstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, actividades de vigilancia, control de brotes, patognesis, investigacin acadmica, desarrollo de vacunas y pruebas clnicas. Los exmenes de laboratorio para confirmar la infeccin por el virus del dengue pueden abarcar la deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenos o anticuerpos o una combinacin de estas tcnicas. Despus de la aparicin de la enfermedad, el virus se puede detectar durante cuatro a cinco das en el suero, el plasma, las clulas sanguneas circulantes y otros tejidos. Durante las primeras etapas de la enfermedad, se puede usar el aislamiento del virus, la deteccin del cido nucleico o el antgeno para diagnosticar la infeccin. Al final de la fase aguda de la infeccin, la serologa constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico. La respuesta de los anticuerpos a la infeccin difiere de acuerdo con el estado inmunitario del husped.20 La infeccin produce gran diversidad de sntomas, muchos de los cuales no son especficos. Por lo tanto, no se puede confiar en un diagnstico basado nicamente en los sntomas clnicos. La confirmacin temprana del diagnstico clnico por el laboratorio puede ser valiosa, ya que algunos pacientes evolucionan en poco tiempo, de la enfermedad leve a la grave y, algunas veces, a la muerte. La intervencin temprana puede salvar la vida.

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Domingues RB, Kuster Gw, Onuki-Castro FL, Souza VA, LeviJE, Pannuti CS. Involvement of the central nervous system in patients with dengue virus infection. J Neurol Sci. 2008;267:36-40. 19 Vorndam V, Kuno G. Laboratory diagnosis of dengue virus infections. In: Gubler DJ, Kuno G, eds. Dengue and dengue hemorrhagic fever. New York, CAB International, 1997, 313 333 20 Pelegrino JL. Summary of dengue diagnostic methods. World Health Organization, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, 2006 (unpublished report

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Antes del da 5 de la enfermedad, durante el perodo febril, las infecciones de dengue se pueden diagnosticar mediante aislamiento del virus en el cultivo de clulas, mediante deteccin de ARN viral por medio de pruebas de amplificacin del cido nucleico (Nucleic Acid Amplification Test, NAAT) o mediante la deteccin de antgenos virales por medio de la prueba ELISA o pruebas rpidas. El aislamiento del virus en el cultivo celular generalmente slo se realiza en laboratorios con la infraestructura y los conocimientos y experiencia tcnicos necesarios. Para el cultivo del virus, es importante mantener muestras de sangre refrigeradas o congeladas con el fin de preservar la viabilidad del virus durante el transporte desde el paciente hasta el laboratorio. El aislamiento y la identificacin de los virus del dengue en los cultivos celulares generalmente toman varios das. Las pruebas para la deteccin del cido nucleico con excelentes caractersticas de rendimiento pueden identificar el ARN viral del dengue en un perodo de 24 a 48 horas. Sin embargo, estas pruebas requieren equipos y reactivos costosos y, con el fin de evitar la contaminacin, las pruebas deben cumplir con procedimientos de control de calidad y tienen que ser practicadas por personal tcnico experimentado. (Cuadro 4) resume diferentes mtodos diagnsticos de dengue y sus costos.21

Despus del da 5, los virus y antgenos del dengue desaparecen de la sangre, lo que coincide con la aparicin de anticuerpos especficos. En algunos pacientes se puede detectar el antgeno NS1 por algunos das despus de la disminucin de la fiebre. Las pruebas serolgicas del dengue tienen mayor disponibilidad en pases con dengue endmico que las pruebas virolgicas. El transporte del espcimen no es un problema ya que las inmunoglobulinas son estables en temperatura ambiente tropical. El tiempo de la recoleccin del espcimen es ms flexible para la serologa que para el aislamiento del virus o la deteccin de ARN, ya que la respuesta de un anticuerpo se puede medir comparando una muestra obtenida durante la etapa aguda de la enfermedad con las muestras recogidas semanas o meses despus. En algunas infecciones, los bajos niveles de una respuesta al dengue de IgM detectable -o su ausencia reduce la exactitud del diagnstico de las pruebas ELISA IgM. Los resultados de las pruebas rpidas pueden estar disponibles en menos de una hora. Sin embargo, debido a que el rendimiento de todas las pruebas comerciales aun

Hunsperger EA et al. Evaluation of commercially available antidengue virus immunoglobulin M tests. Emerging Infectious Diseases (serial online), 2009, March(date cited
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no ha sido evaluado por los laboratorios de referencia.22 La confianza en las pruebas rpidas para diagnosticar infecciones de dengue debe ser considerada con precaucin. Un aumento de 4 veces o ms en los niveles de los anticuerpos medidos mediante ELISA IgG o mediante la prueba de inhibicin de hemaglutinacin en sueros apareados, indica una infeccin reciente con flavivirus. Sin embargo, no es muy til para el diagnstico ni el manejo clnico esperar para recolectar suero en la etapa de convalecencia cuando el paciente es dado de alta, y slo proporciona un resultado retrospectivo. El Instituto de Salud Pblica (ISP), Laboratorio Nacional de Referencia y perteneciente a la Red de Laboratorios de Dengue de las Amricas (RELDA) dispone de las tcnicas de laboratorio para el diagnstico recomendadas por OPS/OMS (Diagrama 1). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La fiebre del dengue puede confundirse fcilmente con enfermedades no relacionadas con el dengue, especialmente en situaciones no epidmicas. Segn el origen geogrfico del paciente, se deben descartar otras causas, incluyendo infecciones por flavivirus no relacionadas con el dengue. stas incluyen fiebre amarilla, encefalitis japonesa, encefalitis de Saint Louis, Zika y Nilo Occidental, alfavirus, y otras causas de fiebre tales como malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, enfermedades por rickettsias, sarampin, enterovirus, influenza y enfermedades con sntomas similares a la influenza y fiebres hemorrgicas (Cuadro 5)

TRATAMIENTO23
ENFOQUE POR PASOS PARA EL MANEJO DEL DENGUE (CUADRO 6) Paso I: Evaluacin general Historia clnica Debe incluir:
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Fecha de la aparicin de la fiebre o de la enfermedad

Guas de Atencin para enfermos de la Regin de las Amricas. 2010. Organizacin Panamericana de la Salud Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con Dengue. Instituto Nacional de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS. 2010

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Cantidad de ingestin oral Evaluacin para detectar los signos de alerta (Cuadro 3) Diarrea Cambios en el estado mental/convulsiones/mareos Produccin de orina (frecuencia, volumen y hora de ltima miccin) Otros antecedentes pertinentes, tales como dengue en la familia o vecindario, viajes a reas endmicas de dengue, condiciones co-existentes (por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria), relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).

Examen fsico Debe incluir: Evaluacin del estado mental Evaluacin del estado de hidratacin Evaluacin del estado hemodinmico ( Cuadro 7) Comprobar si hay taquipnea/respiracin acidtica/derrame pleural Comprobar la presencia de abdomen blando/hepatomegalia/ascitis Examinar para detectar erupciones y manifestaciones de sangrado; Prueba de torniquete (repetirla si anteriormente result negativa o si no hay manifestacin de sangrado).

Resultados de laboratorio Se debe obtener un cuadro hemtico completo en la primera consulta. La determinacin del valor del hematocrito en la fase febril temprana establece la lnea basal del paciente. El diagnstico de dengue es muy probable si existe un conteo disminuido de leucocitos. Una disminucin rpida del nmero de plaquetas junto con un hematocrito elevado en comparacin con la lnea basal sugiere el progreso hacia la fase crtica de la enfermedad o extravasacin de plasma. En ausencia de la lnea basal del paciente, se pueden usar los niveles de hematocrito de la poblacin, especficos para la edad, como un sustituto durante la fase crtica. Se deben practicar pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico. Sin embargo, no es necesario para el manejo agudo de los pacientes, excepto en los casos con manifestaciones inusuales.

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Se debe considerar realizar pruebas adicionales segn se indique (y si estn disponibles). stas deben incluir pruebas de funcin heptica, glucosa, electrolitos sricos, urea y creatinina, bicarbonato o lactato, enzimas cardiacas ECG y gravedad especfica de la orina. Se debe considerar realizar pruebas adicionales segn se indique (y si estn disponibles). stas deben incluir pruebas de funcin heptica, glucosa, electrolitos sricos, urea y creatinina, bicarbonato o lactato, enzimas cardiacas, ECG y gravedad especfica de la orina. Paso II: Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad Con base en las evaluaciones de la historia clnica, el examen fsico y el cuadro hemtico completo y del hematocrito, el mdico debe poder determinar si la enfermedad es dengue, en qu fase se encuentra (febril, crtica o de convalecencia), si hay signos de alerta, el estado de hidratacin y hemodinmico del paciente y si el paciente requiere hospitalizacin (Cuadros 8, Cuadro 9). Paso III: Manejo20 GRUPO A: Pueden ser enviados a casa. Criterios del grupo: Pacientes que no tienen signos de alerta y que pueden: Tolerar volmenes adecuados de lquidos orales Eliminar orina, por lo menos, una vez cada 6 horas Pruebas de laboratorio: Hemograma Hematocrito Tratamiento: Recomendacin para: Reposo adecuado en cama Consumo adecuado de lquidos Paracetamol, 4 g mximo por da en adultos y segn corresponde en nios. Los pacientes con un hematocrito estable pueden ser enviados a casa.
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Control: Revisin diaria para conocer la evolucin de la enfermedad Disminucin de la fiebre Signos de alerta (hasta estar fuera del periodo crtico). Recomendacin para el regreso inmediato al hospital si presenta cualquiera de los signos de alerta y Recomendacin por escrito para el manejo (por ejemplo, tarjeta de cuidados en casa para el dengue).

GRUPO B: Remitido para atencin hospitalaria.20 Criterios de grupo: Pacientes con cualquiera de las siguientes caractersticas: Condiciones coexistentes, tales como embarazo, infancia, vejez, diabetes mellitus, insuficiencia renal Circunstancias sociales, como vivir solo, vivir lejos de un hospital

Pruebas de laboratorio: Hemograma Hematocrito

Tratamiento: Promover lquidos orales. Si no se toleran, iniciar terapia de lquidos intravenosos con solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer a la tasa de mantenimiento.

Control De: Curva de temperatura Volumen de ingestin y prdida de lquidos Produccin de orina (volumen y frecuencia) Signos de alerta Hematocrito, nmero de leucocitos y plaquetas

Signos de alerta existentes:

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Pruebas de laboratorio Hemograma Hematocrito

Tratamiento Obtener el valor del hematocrito de referencia antes de la terapia de lquidos. Administrar soluciones isotnicas tales como solucin salina al 0,9%, lactato de Ringer. Iniciar con 5-7 ml/kg por hora por 1 a 2 horas, luego reducir a 3-5 ml/kg por hora por 2 a 4 horas y luego reducir a 2-3 ml/kg por hora o menos de acuerdo con la respuesta clnica Evaluar nuevamente el estado clnico y repetir el hematocrito: Si el hematocrito permanece igual o el aumento es mnimo, contine con 2-3 ml/kg por hora por otras 2 a 4 horas Si los signos vitales empeoran y el hematocrito se eleva rpidamente, aumente la tasa a 5-10 ml/kg por hora por 1 a 2 horas.

Evaluar nuevamente el estado clnico, repetir el hematocrito y revisar las tasas de infusin de lquidos como corresponde: Reducir los lquidos intravenosos gradualmente cuando la extravasacin de plasma disminuya hacia el fin de la fase crtica. Esto est indicado por: Produccin adecuada de orina y la ingestin de lquidos Disminucin del hematocrito por debajo del valor de lnea basal en un paciente estable.

Control De: Signos vitales y perfusin perifrica (cada 1 a 4 horas hasta que el paciente salga de la fase crtica) Produccin de orina (cada 4 a 6 horas) Hematocrito (antes y despus del reemplazo de lquidos, luego cada 6 a 12 horas) Glucemia Otras funciones de rganos (pruebas de funcin renal y hepticas, perfil de coagulacin, segn est indicado).
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GRUPO C: Requiere tratamiento de emergencia.20

Criterios de grupo Pacientes con cualquiera de las siguientes caractersticas: Extravasacin grave de plasma con choque o acumulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria Sangrado masivo Deterioro grave de rganos

Pruebas de laboratorio Hemograma Hematocrito Otras pruebas de funcin de rganos segn est indicado

Tratamiento del choque compensado Comenzar la resucitacin con lquidos intravenosos con soluciones isotnicas de cristaloides a 5-10 ml/kg/hora durante una hora. Volver a evaluar la condicin del paciente.

Si el paciente mejora: los lquidos intravenosos se deben reducir gradualmente a 5-7 ml/kg por hora por 1 a 2 horas, luego a 3-5 ml/kg por hora por 2 a 4 horas, luego a 2-3 ml/kg por hora por 2 a 4 horas y luego reducir ms dependiendo del estado hemodinmico; Los lquidos intravenosos se pueden mantener hasta por 24-48 horas.

Si el paciente sigue inestable: Revisar el valor del hematocrito despus del primer bolo. Si el hematocrito aumenta o todava est elevado (>50%), repetir un segundo bolo de solucin de cristaloides a 10-20 ml/kg por hora durante una hora. Si hay mejora despus del segundo bolo, reducir la tasa a 7-10 ml/kg por hora por 1 a 2 horas y continuar reduciendo. Si el hematocrito disminuye, indica sangrado y la necesidad de realizar prueba de compatibilidad sangunea y transfundir sangre lo ms pronto posible.

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Tratamiento del choque con hipotensin Iniciar la reanimacin con lquidos intravenosos con solucin de cristaloides o coloides a 20 ml/kg como un bolo en 15 minutos. Si el paciente mejora: administre una solucin de cristaloides/coloides de 10 ml/kg por hora en 1 hora, luego reducir gradualmente como se indic anteriormente.

Si el paciente sigue inestable: Revisar el valor del hematocrito realizado antes del primer bolo. Si el valor del hematocrito era bajo (<40% en nios y mujeres adultas, <45% en hombres adultos) indica sangrado y la necesidad de realizar una prueba de compatibilidad sangunea y transfundir sangre. Si el valor del hematocrito estaba elevado en comparacin con el valor de la lnea basal, cambiar a coloides intravenosos a 10-20 ml/kg como un segundo bolo en 30 minutos a 1 hora; volver a evaluar despus del segundo bolo. Si el paciente est mejorando, reducir la tasa a 7-10ml/kg por hora por 1 a 2 horas, luego volver a los cristaloides intravenosos y reducir las tasas. Si la condicin todava es inestable, repita el hematocrito despus del segundo bolo. Si el valor del hematocrito disminuye, esto indica sangrado. Si el valor del hematocrito aumenta o permanece alto (>50%), continuar con la infusin de coloides a 10-20 ml/kg como un tercer bolo en 1 hora, luego reducir a 7-10 ml/kg por hora por 1 a 2 horas, luego volver a cambiar a solucin de cristaloides y reducir la tasa.

Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas Administrar 5-10 ml/kg de glbulos rojos frescos empacados o 10-20 ml/kg de sangre completa fresca.

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MATERIALES Y METODOS
Es un estudio cuantitativo retrospectivo sobre el comportamiento del Dengue en el HINFP en los aos comprendidos de 2011 a 2013 (2 aos). Para la recoleccin de datos se llevo a cabo un muestreo de conveniencia, de los casos reportados de esta entidad a travs de los libros de registro en el rea de estadsticas de la institucin, posteriormente se procedi a confirmar la informacin recolectada mediante la base de datos interna del Hospital analizando cada una de las historias clnicas reportadas para llevar a cabo la cuantificacin respectiva de los datos recolectados. Los datos encontrados fueron tabulados en unas ficha elaborada especialmente para la presente investigacin, los principales datos requeridos fueron: Edad, Sexo, Motivo de consulta, Diagnostico de Ingreso, Diagnostico de Egreso, y Manifestaciones Clnicas de cada uno de los pacientes

CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION INCLISION:

Historia clnica de los pacientes que consultaron al HINFP en el periodo comprendido entre el 1 junio de 2011 y el 30 de mayo de 2013 con diagnostico de Dengue.

EXCLUSION: Historias clnicas del HINFP con diagnostico de Dengue que se encontraban fuera de la fecha establecida. Historias clnicas del HINFP con diagnsticos diferente a Dengue dentro de la fecha establecida. Historias clnicas de otras Instituciones de casos confirmados de Dengue.

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RESULTADOS
Se encontraron un total de 52 casos registrados en los libros de estadsticas del HINFP, que posteriormente fueron verificados con la base de datos interna de la institucin, encontrndose un total de 39 casos confirmados de Dengue en el periodo comprendido entre el 1 junio de 2011 y el 30 de mayo de 2013, 11 casos no tenian reportes de las historias clnicas, y 2 casos cuyos diagnostico no coincidan con las descritas en los libros de estadsticas del Hospital (Grafica 1). Los resultados de la investigacin fueron ordenados segn el periodo establecido para determinar el nmero de casos que se presentaron por ao (Grafica 2) y por mes, en la que se evidencio que en el ao 2013 se encontraban el mayor nmero pacientes con dengue siendo el ao 2011 el de menor nmero de reportes, lo que no concuerda con lo establecido en el boletn epidemiolgico de la semana 23 del 2013 quienes reportaron que hasta la fecha hubo en la ciudad de Cartagena 124 casos en comparacin con el Boletin epidemiolgico de la semana 52 del 2011, en el que se presentaron 295 casos de Dengue ese ao, segn la distribucin por meses se observo que el mayor pico presentado a lo largo de este periodo fue en el mes de febrero de 2013 con 7 casos (Grafica 3). Los pacientes que acudieron al servicio de urgencias tenan un rango de edades entre 1 ao y 18 aos de edad con mayor nmero de casos en la edad de 8 aos. (Grafica 4). El sexo predominante fue el masculino con 29 casos que corresponden a un 15.08% de todos los pacientes registrados, de sexo femenino se encontraron 11 casos que corresponden a un 5.72%, lo que indica una diferencia entre los registros del Sistema de Vigilancia Salud Pblica (SIVIGILA) del Instituto Nacional de Salud quien calcula que la presentacin de la entidad segn el sexo est distribuido casi uniformemente teniendo as que el 45% son mujeres y 55% son hombres (Grafica 5).. El motivo de consulta ms frecuente fue fiebre con un valor de 21 casos (Grafica 6). Dentro de las manifestaciones clnicas que ms se reportaron en el transcurso de este periodo tenemos que la de mayor presentacin es la fiebre, con un nmero total de casos de 37, seguido de Dolor abdominal con 29 y Vomito con 27 casos. (Grafica 7). De los 52 casos que se reportaron con diagnostico de dengue en los libros de estadsticas del HINFP tenemos que segn su diagnostico de ingreso 30 casos fueron de Dengue Con Signos de Alarma siendo esta la forma de presentacin ms frecuente con la que llegaron los pacientes a la institucin. Segn su diagnostico de egreso tenemos que 26 casos fueron de Dengue con Signos de Alarma considerado as la forma con mas nmeros de casos reportados (Grfica 8).

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GRAFICAS DE RESULTADOS

CASOS
60 50 N DE CASOS 40 30 20 10 0 CASOS CONFIRMADOS CASOS 39

CASOS NO REPORTADOS EN EL SISTEMA 11

CASOS QUE NO COINCIDEN 2

TOTAL CASOS 52

Grfica 1. N DE CASOS: Se encontr un nmero total de 52 casos correspondientes a los pacientes que asistieron al HINFP POR Dengue de los cuales 39 Fueron confirmados clnicamente, 11 no tenia registros en la base de datos de la institucin y 2 de ellos no coincidan con su diagnostico inicial

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55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2011 2012 2013 1 6 15 2 17

N DE CASOS POR AO

N TOTAL DE CASOS

NO COINCIDIAN NO REGISTRADOS CASOS POR AO

1 3 7

52

Grfica 2. DE CASOS POR AO: En el ao 2013 se observaron 17 pacientes con Dengue siendo as el ao con el mayor nmero de casos de los cuales 1 caso no coincida con el Diagnostico inicial y 2 casos mas no reportaban historia clnica (HC) en el sistema del HINFP, seguida del 2012 con 15 pacientes en total, de los cuales solo 6 no reportaron HC y el 2011 en el que se presentaron tan dolo 7 pacientes, de estos 1 casos no coincida con el Diagnostico y 3 casos no registraban HC.

10 9 8 N CASOS POR MESES 7 6 5 4 3 2 1 0 N N CASOS may- jul- ago- 0ct nov- ene- feb- mar- abr- jun- ago- sep- oct- nov- ene- feb- mar- abr11 11 11 2011 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 13 13 13 13 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 4 3 1 4 7 2 4 MESES (2011- 2013

Grfica 3. N DE CASOS POR MESES: Los datos recolectados demostraron que a lo largo de este periodo hubo un ascenso paulatino de el nmero de casos en la institucin, comenzando su ascenso en el mes de junio de 2012 hasta un primer pico en septiembre de ese mismo ao, seguido un descenso repentino en Noviembre de 2012, posteriormente un aumento brusco para el mes de Febrero lo que indic que fue el mes en el que ms se presentaron ms casos de Dengue con 7 casos en total.

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EDAD
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 N DE PACIENTES 7 5 1 2 3 1 2 2 3 1 3 1 1 4 3 1

1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ao aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos EDADES (AOS)
Grfica 4. EDAD DE LOS PACIENTES: Se encontr la mayora de los pacientes que acudieron al HINFP estaban en un rango entre 1 ao y 18 aos de edad, siendo los 8 aos la edad con la que ms se presentaron casos, seguida de los 9 aos con 5 casos en total.

29 30 20 N PACIENTES 10 0 MASCULINO FEMENINO 10

SEXO

PACIENTES

Grfica 5. SEXO: El sexo tuvo una diferencia significativa, teniendo as que en el sexo masculino se presentaron 29 casos y en el femenino 11 sasos.

MOTIVOS DE CONSULTA
DOLOR ABDOMINAL TRASLADO DE UCI REMITIDO POR DENGUE CEFALEA VOMITO EPISTAXIS FIEBRE 0 7 2 6 1 2 1 21 5 10 15 20 25 N DE PACIENTES
Grfica 6. MOTIVO DE CONSULTA: Segn los registros el motivo por el que ms acudieron los pacientes al servicio de urgencias del HINFP fue la fiebre con un nmero total de casos de 21, seguido del Dolor abdominal con 7 casos y los casos que llegaron Remitidos de otras instituciones por Dengue con 6 casos.

PACIENTES

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MANIFESTACIONES CLINICAS
TRANSFUCIONES HIPOREXIA ADINAMIA ASTENIA ARTRALGIA MIALGIA HEMATURIA ASCITIS COLURIA POLAQUIURIA DISURIA TAQUIPNEA TIRAJES DISNEA TOS RINORREA HIALINA EPISTAXIS PETEQUIAS PALIDEZ ERITEMA TORNIQUETE + GINGIVORRAGIA ICTERICIA HEPATOMEGALIA NAUSEAS COSTIPACION DIARREA VOMITOS DOLOR ABD CEFALEA ESCALOFRIOS FIEBRE ANT. DE DENGUE 0 2 1 1 1 4 7 1 5 1 2 4 3 2 1 2 2 4 6 2 6 1 2 1 5 2 2 6 27 29 17 2 37 2 5 10 15 20 25 30 35

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N PACIENTES

40

Grfica 7. MANIFESTACIONES CLINICAS: la fiebre constituye la manifestacin mas frecuente en los pacientes reportados con una presentacin en 37 casos en total, seguida de el Dolor abdominal que lo refirieron 29 pacientes y el Vomito con 27 reportes. Estos datos fueron tomados de las Historias Clnicas presentes en las bases de datos del Hospital Infantil Napolen Franco Pareja con el permiso de su departamento de estadsticas y control.

N DE PACIENTES

30 25 20 15 10 5 0

29 28

DIAGNOSTICOS
5 6 4 4 1 2 2 DX INGRESO DX EGRESO

Grfica 8. El diagnostico de ingreso que con mayor frecuencia se reporto fue Dengue con signos de alarma (DCSDA), siendo la intoxicacin la de menor nmero con tan solo 1 caso. El diagnostico de egreso ms visto fue DCSDA, a diferencia del leptospirosis y la intoxicacin.

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CONCLUSION De los resultados podemos resaltar que en el ao 2013 fue el ao de mayor reporte de casos en menos tiempo que los aos anteriores, con tan solo haber transcurrido 6 meses ya reportaban 17 casos en total con tendencia al aumento; Se evidencio una diferencia marcada en distribucin segn el sexo del paciente teniendo as un predominio en el sexo masculino con 29 casos, en comparacin con la literatura nacional que marca una presentacin casi uniforme en ambos sexos; La manifestacin clnica mas predomnate fue la Fiebre, concuerda con la literatura internacional revisada; De las forma del dengue encontramos que la ms frecuente es Dengue Con Signos de Alarma con un total de 29 casos, un dato a tener en cuenta debido a que esta forma de presentacin de Dengue debe tratarse de forma intrahospitalaria por el alto riesgo que tienen los pacientes de complicaciones y de progresar a un Dengue Grave que pondra poner en peligro la vida de los pacientes si no es tratado oportunamente. Cabe destacar a las autoridades encargadas del rea de investigacin en el Hospital Infantil Napolen Franco Pareja (HINFP) que los datos de las historias clnicas, que sirven de instrumento para fines investigativos, no se encontraron de manera completa y adecuada, se recomienda mas control y vigilancia de estas.

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BIBLIOGRAFIA

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ANEXOS
Cuadro 1. Macro-determinantes de la transmisin del dengue
FACTORES DETERMINANTE FACTORES DE RIESGO LONGITUD: 35 0N a35 0S ALTITUD: < 2200 msnm TEMPERATURA AMBIENTE: 15-40 0C HUMEDAD: De moderada a alta DENSIDAD DE LA POBLACION: De moderada a alta PATRONES DE ASENTAMIENTO: Urbanizacin no planificada y densidad de asentamiento elevada. VIVIENDA: Ventanas sin anjeo, canales de desage de aguas de lluvias, obstruidos por desechos picos de botellas en las partes superiores de paredes APROVISIONAMIENTO DE AGUAS: Agua almacenada no protegido en la casa por ms de 7 das, ausencia de abastecimiento de agua corriente individual, disponibilidad intermitente y uso de depsitos o tanques destapados.

AMBIENTALES

MACRO-DETERMINANTES

SOCIALES

RECOLECCION DE DESECHOS SOLIDOS: Envases de almacenaje inadecuados, recoleccin inadecuada o inexistente, recipientes pequeos en desuso, llantas desechadas y otros elementos abandonados a cielo abierto

ESTADO SOCIOECONOMICO: Pocos ingresos o insuficientes CULTURALES: Conductas de riesgo que favorecen la proliferacin del mosquito, las complicaciones y mortalidad del dengue

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Cuadro 2. Micro-determinantes de la transmisin del dengue

FACTORES DETERMINANTES FACTORES DE RIESGO Sexo Edad Grado de inmunidad Condiciones de salud especficas Ocupacin Conductas individuales, familiares y comunitarias Serotipos y subtipos circulantes y nivel de viremia. Abundancia y focos de proliferacin de mosquitos Densidad de hembras adultas Edad de las hembras Frecuencia de la alimentacin Preferencia de huspedes Disponibilidad de huspedes Susceptibilidad innata a la infeccin

MACRO-DETERMINANTES

Factores individuales del husped

Factores del agente de la enfermedad

Factores de los vectores

Cuadro 3. Signos de alarma.

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Cuadro 4 Resumen de las caractersticas operativas y costos comparativos de los mtodos de diagnostico de dengue

CUADRO 5: Diagnostico diferencia de dengue.

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Cuadro 6. Enfoque por pasos para el manejo de Dengue.

Cuadro 7. Evaluacin hemodinmica: secuencia de cambios hemodinmicas.

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Cuadro 8. Criterios de hospitalizacin.

Cuadro 9. Criterios para dar de alta (deben estar presentes todas las condiciones siguientes).

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Imagen 1. Curso de la Enfermedad del Dengue

Imagen 2. Clasificacion de dengue y niveles de gravedad

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Diagrama 1: Disponibilidad de tcnicas diagnosticas para el dengue.

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