RESUMEN La Apendicitis Aguda es una enfermedad en la que el tiempo transcurrido hasta su intervencin quirrgica desempea un papel primordial de cara

al pronstico y posible complicaciones. Se realiza un anlisis de una serie de 2868 intervenciones quirrgicas con ese diagnstico comprobados anatomopatolgicamente entre Enero 2000-Febrero 2008 en el Servicio Ciruga General Hospital Enrique Cabrera. El estudio demuestra que en nuestro medio la aparicin de una Apendicitis Aguda complicada guarda relacin directa con un retraso desde el periodo inicial de la enfermedad hasta su llegada al Hospital y en este contribuye la demora en la intervencin quirrgica. Las complicaciones frecuentes as como una tasa en 0.38 de mortalidad por esta causa son estudiadas. Tipos de incisiones as como el alto ndice de complicaciones en la incisin de Mc Burney en las Apendicitis Gangrenosas y Perforadas aportan diferencias significativas en los anlisis de varianza y test estadsticos realizados. Se realiza adems un intento por significar el aumento de los costos hospitalarios y repercusin econmica desfavorable y evitable con un diagnstico precoz y eficiencia quirrgica. Palabras clave: Apendicitis aguda, Factor tiempo, Complicaciones. INTRODUCCIN. Es un hecho conocido por todos los cirujanos que existen un grupo de patologas que requieren tratamiento quirrgico urgente. La actuacin de determinados frmacos puede variar su curso evolutivo, pero es el tiempo transcurrido desde su inicio hasta que se realiza la intervencin quirrgica el principal factor que influir sobre el pronstico. La Apendicitis Aguda es una enfermedad en la que el tiempo transcurrido desde el inicio hasta la intervencin quirrgica desempeara un papel primordial de cara al pronstico y a las posibles complicaciones. La existencia de un retraso en el diagnstico y tratamiento quirrgico puede volver una entidad relativamente benigna en un cuadro de peritonitis aguda con peligro para la vida. Las interrogantes que hay que tener en cuenta respecto a la eleccin de la incisin, pueden convertir el abordaje del apndice cecal enfermo en un verdadero desastre teraputico y aumentar su morbilidad y complicacin. OBJETIVOS GENERALES. Comprobar cmo se comporta el factor tiempo en el tratamiento definitivo de la Apendicitis Aguda en nuestro medio. Relacin del tipo de incisin con las complicaciones. OBJETIVOS ESPECFICOS. Reafirmar que la gravedad del cuadro se relaciona con el tiempo transcurrido desde su inicio hasta la intervencin quirrgica. Comprobar que a mayor gravedad del cuadro aumenta el nmero de complicaciones. Determinar en que periodo de la corta historia natural de la enfermedad se producen los mayores retrasos. Incisiones ms frecuentes utilizadas y su relacin con los tiempos y las complicaciones ms frecuentes. Estimado de la repercusin econmica del factor tiempo en el tratamiento de la Apendicitis Aguda. MATERIAL Y MTODOS.

Se recopilan los datos de 2868 Apendicetomas sucesivas realizadas en el Servicio de Ciruga General Hospital Enrique Cabrera perteneciente a la Facultad de Medicina del mismo nombre, en el periodo comprendido Enero de 2000 Febrero 2008 inclusive. Este trabajo retrospectivo y prospectivo, se ha efectuado por recogida del de los datos en entrevista con paciente o familiar acompaante, tomado de la historia de la enfermedad actual de la historia clnica, informe operatorio, informe anatomo- patolgico, as como interrogatorio directo al paciente en el post-operatorio. Se recogen los siguientes datos: edad, sexo, tiempo transcurrido del inicio del primer sntoma hasta la consulta del mdico, tiempo en que el mdico lo ve y el ingreso hospitalario, desde este hasta su intervencin, resultado anatomo patolgico de la pieza, complicaciones, estada hospitalaria y costos. Los cirujanos del servicio desconocieron la confeccin del presente trabajo de lo contrario podan haber condicionado los tiempos pre-operatorios. Resulta importante sealar que no todos los pacientes recibieron profilaxis pre-operatoria (antibitico terapia). Se renen los pacientes en tres grupos acorde al estadio anatomo clnico informado por anatoma patolgica: Apendicitis Aguda Comenzante (catarral o focal aguda) (AC); Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF); Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP). Localizamos en el departamento econmico del Hospital los datos referentes a costos, normas unitarias, as como estadsticas mdicas de los promedios de estadas y otros indicadores hospitalarios. En el anlisis estadstico de los datos se ha utilizado el sistema porcentual y el test de x2 para la determinacin del tiempo medio, as como el test de long-rock para demostrar la significacin estadstica. RESULTADOS Y DISCUSIN. Se han analizado los datos referentes a 2868 pacientes apendicectomizados. El promedio de edad de los pacientes ha sido de 26.3 aos, oscilando entre 15 y 93 aos (figura N 1). La distribucin por sexo ha sido: (figura N 1) 1720 casos (59.97%) en varones (edad media 27.5 aos). 1148 casos (40.02% en mujeres (edad media 25.2 aos). Los hallazgos anatomo-patolgicos resultaron: 764 (26.63%) Apendicitis Agudas Comenzantes. 1665 (58,05%) Apendicitis Agudas Supuradas y Flemonosas. 249 (8.68%) Apendicitis Agudas gangrenosas y perforadas. 190 (6.62%) Apndices Cecales Normales. 18 no tiles al trabajo al recopilarse solo como Apendicitis Aguda sin lograrse conocer el estadio anatomo patolgico y tampoco encontrarse este en el informe operatorio. (figura N 2) En 2633 casos no existieron complicaciones post-operatorias (91.81%), y 235 pacientes (8.19%) presentaron complicaciones, cabe sealar que en un mismo paciente present ms de una complicacin, contabilizndose por separado, en total 337 complicaciones (11.7%). (figura N 3), aclarando que en la serie solo existieron 235 pacientes complicados.

La complicacin ms frecuente encontrada en la serie correspondieron a las spticas; siendo la sepsis de la herida quirrgica 126 (38.29%) la de mayor incidencia, seguido en orden decreciente por sepsis urinaria aguda 83 pacientes (25.22%), los abscesos intraabdominales 60 casos (18.23%), flebitis en los miembros superiores 44 (13.3%), 41 pacientes con sepsis respiratoria (12.46%) y 11 fallecidos por Apendicitis Aguda para un (0.38%) (figura N 3). De los 337 pacientes complicados presentados en la serie, 21 (2.75%) correspondieron al grupo de bajo riesgo a padecer de ellas, referido a los grupos de Apendicitis Aguda comenzante, Apndices Cecales normales o informadas como Apendicitis aguda solamente y 215 (12.91%) en el grupo de Apendicitis Aguda flemonosas, supuradas; 93 casos (37.34%) en el grupo de las apendicitis gangrenosas y perforadas. Como puede apreciarse los grupos de Apendicitis supuradas, flemonosas, gangrenosas y perforadas de alto riesgo a complicaciones, representaron el 91.39% de las complicaciones y el 10.74% de la serie en total. Al analizar el resultado de los tiempos pre-operatorios distinguimos 2 vas bien diferenciadas: La de los pacientes que acuden al Mdico de la Familia y posteriormente al Hospital. La de los pacientes que van directamente al Hospital. Tenemos casos que acudieron al Policlnico de la familia directamente, pero por ser solo 12 pacientes, decidimos incluirlos en el grupo como mdico de la familia como primer eslabn de la atencin primaria y solo trabajar con dos vas bien diferenciadas. Los promedios de tiempos en cada secuencia de la serie en general representadas en la (figura N 4), 2078 pacientes acuden previamente al Mdico de familia y el tiempo medio desde el inicio de los sntomas a esa visita es de 19.7 horas y entre esta consulta y el ingreso hospitalario es de 8.76 horas. En los 790 pacientes que acuden directamente al hospital el tiempo trascurrido del inicio a acudir es de 17.67 horas. En el conjunto de los 2868 pacientes el tiempo medio desde el ingreso a la intervencin quirrgica es de 5.3 horas. En el grupo de los pacientes de bajo riesgo a padecer de complicaciones (Apendicitis Comenzante) (figura N 3), 617 (80.7%) pasan por el mdico de familia siendo el tiempo medio del inicio a la visita de 17.8 horas y de esta al ingreso de 6.3 horas; 147 casos (19.29%) acuden directamente al hospital siendo el tiempo medio hasta el ingreso 15.7 horas. En conjunto el total de Apendicitis comenzante tubo un tiempo medio del ingreso a la intervencin quirrgica de 5.9 horas. Del grupo de los pacientes con Apendicitis aguda Supurada y/o Flemonosas (figura N 4) con mediano o alto riesgo a padecer de complicaciones 1139 (68.4%) pasan por el mdico de la familia, siendo el tiempo medio desde el inicio hasta esa visita de 16.55 horas y desde esta hasta su ingreso de 3.9 horas; 526 (31.6%) van directamente al hospital, siendo el tiempo medio desde el inicio a su ingreso de 12.53 horas. El conjunto del grupo de Apendicitis Supurada-Flemonosa tubo un tiempo medio desde el ingreso hasta la intervencin quirrgica de 4.6 horas. Respecto al grupo de alto riesgo a padecer de complicaciones Apendicitis Perforadas y Gangrenosas (figura N 4); 98 (39.34%) pasan previamente por el mdico de familia, siendo el tiempo medio de su inicio hasta la consulta de 22.3 horas y entre esta y su ingreso hospitalario de 13.7 horas, en tanto que 151 pacientes (61.65%) acuden directamente al hospital transcurriendo un tiempo medio desde su inicio a su ingreso de 32.29 horas. En el conjunto de Apendicitis Aguda Perforadas-Gangrenosas el tiempo medio entre su ingreso y su intervencin es de 11.40 horas.

La extirpacin de un Apndice Cecal Normal en circunstancias clnicas adecuadas y que la justifican nunca constituye una operacin innecesaria. Se ha demostrado que emprender intervencin activa, precoz si existen sospechas clnicas mnimas se reduce la morbilidad y mortalidad por Apendicitis; en nuestra serie 190 casos (6.62%) resultaron Apndices Cecales normales, en los cuales 92 pacientes tenan justificacin la intervencin (figura N 2), (figura N 5). El siempre controvertido tema de la eleccin de la incisin; Rockey-Daves (transversa), Mc. Burney (parrilla), para media derecha o para rectal (Battle) fue despejado con nuestra serie al comprobar que el 53.97% (1548) pacientes se les practico una incisin para media derecha vertical, el resto 1320 pacientes (46.02%) incisin de Mc. Burney. En la figura N 5 vemos como se comporta su relacin respecto a los grupos en estudio llamando la atencin que en el 66.63% del grupo de bajo riesgo y normales se utilizo la incisin de Mc. Burney, contra el 64.10% (633 casos) del grupo de mediano y alto riesgo donde se utilizo la incisin para media vertical derecha. En el 66.6% de los pacientes de alto riesgo donde se utilizo para media vertical derecha existieron complicaciones, resultando las diferencias estadsticamente significativas (p= o.oo6) entre los dos tipos de incisiones encontradas no existieron otras diferencias significativas que las porcentuales (figura N 5). Entre el inicio de la enfermedad y la consulta por un facultativo (mdico de familia u hospitalario) la media y desviacin estndar de las Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF), ha sido; respectivamente de 16.5 horas y 12.5 horas; en las Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) de 22.3 horas y 33,3 horas, resultando las diferencias estadsticamente significativas (p=0.008). Entre el ingreso hospitalario y la intervencin quirrgica la media y desviacin estndar en las Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) ha sido de 4.6 horas y en la Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) de 11,4 horas resultando la diferencia estadsticamente significativas (p=0. 017). El tiempo total transcurrido desde que se inicio el cuadro hasta que se realiza la intervencin siempre es mayor en aquellos casos que acuden al mdico de la familia. Destaca que los pacientes con Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) el tiempo medio de los que acuden directamente al Hospital 812.5 horas. Por el contrario, en los que presentan una Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) el tiempo medio de los que acuden directamente al Hospital (32.9 horas) es mayor a los que pasan por el mdico de la familia (22.3 horas). La Apendicitis aguda es una entidad clnica muy frecuente siendo la primera causa de urgencia quirrgica en nuestro Hospital y nuestro medio que puede verse a cualquier edad y con una distribucin en ambos sexos muy similar (1), (2), (14), Nuestra serie no aporta resultados comentables al respecto. Mucho se ha escrito sobre el diagnstico y tratamiento de la Apendicitis aguda y sus complicaciones (3), (4), (14), sobre la tasa aceptable de exploracin negativa (5), (6), e incluso sobre entidades muy poco frecuentes como la peri apendicitis sin lesin apendicular. Sin embargo, existen algunos aspectos concretos como el tiempo transcurrido en los diferentes periodos de la historia natural de la enfermedad y las causas de retraso teraputico, a los que rara vez se le ha aludido y mxime en un medio como el nuestro donde eficiencia quirrgica para la seguridad de nuestro pueblo y disminucin de costos hospitalarios constituyen pilares de la asistencia mdica. Antes de avanzar en la discusin creemos necesario concretar las fases anatomopatolgicas de la enfermedad en las que se ha basado los diagnsticos. As, siguiendo la clasificacin que usa el departamento de Anatoma Patolgica de nuestro centro siguiendo la descripcin de Condon (8) existen: una primera etapa comenzante focal aguda, que da paso a una fase supurativa y flemonosa. Una fase ms avanzada ser en la Apendicitis gangrenosa, primera etapa en las apendicitis complicadas en las que existen infartos que actan funcionalmente

como perforaciones, permitiendo el escape de bacterias. La ltima etapa es la Apendicitis Perforada. Atendiendo a los objetivos planteados, se confirman en primer lugar que la gravedad del cuadro, representado por estadios anatomopatolgicos mas avanzados, est en relacin directa con el tiempo transcurrido. En el grupo de pacientes con Apendicitis Supurada-Flemonosa (ASF), el tiempo transcurrido desde el inicio del primer sntoma a su intervencin quirrgica ha sido de 25 horas si acude al mdico de familia y de 17.1 horas si acude directamente al Hospital. En el grupo de las Apendicitis Purulentas- Gangrenosas (APG) el tiempo minino es de 45.55 horas. Los resultados y la proporcin que obtiene en la series de otros autores son similares, pero superiores a las nuestras: 47 horas (10), (9) y de 46.55 horas (14). Esto no constituye ninguna novedad. Tampoco lo es la relacin existente entre el numero de complicaciones en funcin de la gravedad del cuadro clnico (119. Ante un estado anatomopatolgico ms avanzado existe un mayor nmero de complicaciones; estas con mayor frecuencia comportan un proceso sptico intraabdominal y de la pared. (9),(12). As, en el grupo de la AC hubo solo 21 pacientes complicados (2.8%) en tanto que en el de las Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) y Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) existieron 308 (91.39%). En ese mismo grupo estuvieron las complicaciones mas graves incluyendo 60 abscesos intraabdominales que requirieron 49 de ellos reintervenciones y 23 tratamientos por el mtodo de abdomen abierto. En cuanto a la determinacin de la fase de la enfermedad en la que se producen los retrasos que empeoran el pronstico se deben destacar dos: el que transcurre desde el inicio de los sntomas hasta que el paciente acude al facultativo (Mdico de familia u Hospital). y desde el ingreso en el Hospital hasta la intervencin quirrgica. La falta de percepcin de riesgo por la seguridad de su Sistema de Salud por parte de la poblacin, el no diagnstico precoz oportuno y serio, la falta de diligencia y eficiencia organizativa-administrativa en los salones de operaciones pudieran ser las causas ms importantes que expliquen estos resultados. El periodo de tiempo transcurrido entre la consulta al mdico de familia y su ingreso hospitalario tambin es mayor en el grupo de las Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP), si bien la aplicacin de los test estadsticos no permite afirmar que las diferencias son significativas. Existen datos que nos permiten afirmar como norma general en nuestro medio que la perforacin o necrosis apendicular tiene lugar entre las 25.5 horas y las 43.7 horas. El primer tiempo corresponde al tiempo mximo de los pacientes que con Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) pasan a la intervencin quirrgica, y el segundo, al tiempo mnimo empleado por los pacientes con Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) intervenidos inferior a otros estudios encontrados (10 y 14). Sin embargo, no existen revisiones similares a la nuestra para poder comparar muchos de nuestros datos. El hecho de haber pasado por la atencin primaria previamente no modifica el patrn de ingreso hospitalario ni en la AC, Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF), Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) significativamente por estadsticas, pero si observamos los tiempos medios: 28.5 horas, 20.4 horas, 36 horas notaremos buena diferencia dentro del grupo de alto riesgo respecto a las restantes. Merece especial atencin las cifras globales y especificas por grupos del tiempo transcurrido desde su ingreso hasta la intervencin quirrgica, 5.3 horas es el tiempo medio global en toda la serie y con el agravante de solo

haber utilizado algn tipo de antibitico terapia pre-operatoria bien sea profilctica o como tratamiento solo en el 67.2% de los pacientes constituye mucho tiempo y peor aun en las Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) con 11.4 horas empeorando su evolucin y pronostico. Un ltimo objetivo referente a la repercusin econmica, Cunto pudiera significar? Adems de los anlisis antes expuestos el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno en la apendicitis aguda. Resulto prcticamente tan interesante y alertante, mxime en los momentos que vivimos que bien podra ser motivo de otros trabajos que profundicen mas en el tema por dos razones fundamentales: la primera por la ausencia en nuestro medio del costo hospitalario por patologas y peor aun la no existencia de trabajos al respecto que ayuden a medir nuestra eficiencia econmica del presupuesto asignado, en momentos que tanto podemos hacer por ayudar a revitalizar y crecer econmicamente. Ahora que estamos en proceso de acreditacin hospitalaria pudiramos todos contribuir a este empeo. En segundo lugar los propios resultados del anlisis de los costos hospitalarios de este trabajo son altamente ilustrativos (figura N 6) Aun teniendo en cuenta que no estn tomados todos los costos hospitalarios que intervienen en los procesos al paciente en cuestin, los incurridos solo en la estada hospitalaria y de la unidad quirrgica, en nuestro centro giran entre 10 y 12 pesos cubanos (costo, departamento econmico), tampoco los costos de la asistencia social por certificados, peritajes o licencias que traen como consecuencia a los pacientes con esta patologa, pudimos calcular que el costo unitario para la Apendicitis Aguda Catarral o Comenzante (AC) fue de 106.04 pesos. El tratamiento de una Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) es 11 veces ms costoso que las Apendicitis Aguda del grupo de bajo riesgo en los primeros estadios y cuesta 18 veces ms que en el caso de las Apendicitis Agudas Gangrenosas- Perforadas (AGP), incluso 1.2 veces ms que sobre las Apendicitis Agudas Flemonosas y Supuradas o Purulentas (ASF). El costo de una Apendicitis Aguda Supurada o flemonosa es de 1166.44 pesos y el de las apendicitis aguda Perforadas o Gangrenosas de 4248.52 pesos. El costo medio o promedio de la Apendicitis aguda result de 1410.34 pesos. El costo total de la serie, es decir para apendicitis aguda en nuestro Hospital durante 8 aos de estudio resulto de 4 044 855.1. Con un diagnstico precoz y tratamiento oportuno el costo estara alrededor de los 304 122.72 pesos, lo que hubiera significado solo por este concepto un ahorro al presupuesto hospitalario y con ellos al pas de 3 740 732.4 pesos, dicho en otra forma un ahorro promedio anual de 467 591.55 pesos, casi medio milln de pesos. Cunto seria? si sumamos similares cifras de los Hospitales con servicios quirrgicos de urgencias en la capital y en el resto del pas. En nuestra serie total el ahorro hubiera significado de 3 679 486.4 pesos al presupuesto estatal. Cabe la necesidad entonces de ser eficiente, que es igual a diagnstico precoz y tratamiento oportuno, que adems de los aspectos ticos, cientficos humanos y sociales para los pacientes significa ahorro, susceptibles de generalizarse a todo el sistema nacional de Salud. CONCLUSIONES El riesgo de complicaciones y gravedad del cuadro representado por un estadio anatomo- patolgico ms avanzado esta en relacin directa al tiempo transcurrido. El tiempo medio mnimo para el ingreso hospitalario de la serie desde el inicio de los sntomas fue de 23.3 horas, alto en nuestro medio, por lo que hay que insistir en el diagnstico precoz de la enfermedad.

El hecho de haber pasado por la atencin primaria previamente no modifica significativamente el patrn de ingreso hospitalario; es mas alto el tiempo medio en los que acuden al mdico de familia, que los que van directo al hospital. En nuestra serie la perforacin o necrosis apendicular tiene lugar entre las 25.5 horas y las 43.7 horas. La media global de tiempo de ingreso a intervencin quirrgica es de 5.3 horas, alto en nuestro medio, mxime en los que no existe antibitico terapia pre-operatoria. El 8.9% de los pacientes hizo por lo menos una complicacin, siempre sptica, resultando estadsticamente significativa su incidencia en los estadios ms avanzados; en orden decreciente la sepsis de la herida quirrgica, infeccin urinaria aguda y los abscesos intraabdominales las causas ms frecuentes. El 78% de las complicaciones se presentaron en los grupos de estadios avanzados de la enfermedad ASF-APG, siendo en estos grupos las complicaciones mas graves. Las incisiones mas empleadas resultaron para-media vertical derecha (53.97% y Mc Burney (46.02%), Encontrndose en esta ultima un 66.6% de complicaciones cuando se realiza en estadios avanzados de la enfermedad. El costo econmico de la Apendicitis Aguda, diagnosticado precozmente y operado oportunamente es de 11 a 18 veces menor que operado en estadios ms avanzados. Las prdidas econmicas al presupuesto del estado por un diagnstico tardo y operacin retardada podra convertirse en un ahorro significativo de realizar un diagnstico precoz y tratamiento oportuno, que en nuestra experiencia se expresa en una cifra alrededor de los 3 679 486. 4 pesos. Recomendaciones: 1. La divulgacin de estos resultados provocara reflexiones importantes en los Centros Asistenciales de Atencin Primaria y Hospitalaria, que contribuiran al diagnstico precoz y tratamiento oportuno de la primera causa de urgencias quirrgicas en nuestro medio. 2. Es necesario dirigir y estimular la implementacin de una poltica de costo hospitalario efectiva, mas real, que tenga en cuenta el mismo por patologas medicas, con el objetivo supremo de generalizar las mismas y obtener una media que permita evaluar la eficiencia econmica de la atencin medica, al igual que los elementos ticos, satisfaccin y optimizacin.