EL EJERCICIO EN LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS NO TRASMISIBLES

La actividad fsica regular mejora la salud personal y la vitalidad de nuestra sociedad. Establecer este hbito para todos los ciudadanos debe ser una prioridad nacional. Jimmy Carter Prescribir actividad fsica a pacientes sedentarios: una obligacin para mdicos de atencin primaria. i En las pasadas dcadas considerable conocimiento se ha acumulado concerniente a la significancia del ejercicio en el tratamiento de un nmero de enfermedades, incluyendo enfermedades que no se manifiestan primariamente en desordenes del aparato locomotor. Hoy da el ejercicio es indicado en el tratamiento de un gran nmero de desrdenes mdicos, entre ellos la prevencin y tratamiento de enfermedades crnicas no transmisibles.ii En el mundo medico es tradicional prescribir tratamientos basados en evidencia cientfica, llamada medicina basada en la evidencia, para determinar cules suelen ser ms efectivos y tienen menos efectos adversos o riesgos. La evidencia sugiere que en casos seleccionados, el ejercicio es tan efectivo como el tratamiento mdico y en situaciones especiales es ms efectivo.iii Actualmente, las enfermedades crnicas modernas, incluyen enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, sndrome metablico y cncer; siendo los lideres asesinos en la sociedad occidental y estn incrementando en naciones desarrolladas, dejando lamentablemente secuelas; las cuales ocurren muchos aos despus del desarrollo de la patognesis de la enfermedad.iv Datos recientes del centro para el control de enfermedades (CDC) documenta que las enfermedades cardiovasculares, varias formas de cncer y la diabetes, son responsables del 70% de las muertes en Estados Unidos. En Colombia las enfermedades crnicas son la primera causa de muerte en mujeres mayores de 45 aos y en hombres mayores de 65 aos.v

Adicionalmente el sobrepeso y la obesidad han sido estimados afectan al 60% de la poblacin en los Estados Unidos. En Colombia segn datos del instituto colombiano de bienestar familiar (ICBF) el exceso de peso afecta al 39.9% de los hombres y al 49.6% de las mujeres; entre 18 y 64 aos. La diabetes, la obesidad y el sndrome metablico estn ahora presentes en nios. Las enfermedades crnicas representan una carga enorme para la sociedad, debido al incremento en los costos mdicos y al sufrimiento de la humanidad. La inactividad fsica y una dieta inadecuada fueron causa de 400000 muertes en el ao 2000 en Estados Unidos. El ser humano ha heredado un genoma que fue programado para la actividad fsica diaria y una dieta rica en fibra. El inicio y la progresin de las enfermedades crnicas es debida en la mayora de los casos a la interaccin entre factores genticos y su interaccin con factores medioambientales. Estos factores son los estilos de vida llamados actividad fsica y patrones de dieta, pero tambin incluye otros factores como fumar, consumir alcohol, estrs y algunos componentes peligrosos del medio ambiente. Estos factores son modificables, as como las manifestaciones de enfermedades crnicas son prevenibles; de hecho se ha estimado que el 50% de todas las muertes en Estados Unidos son prevenibles. Respecto a la actividad fsica diversos estudios han demostrado la importancia de la actividad fsica regular en disminuir el riesgo de sufrir enfermedades crnicas. La evidencia actual considera que la actividad fsica moderada diaria de 30 minutos a una hora proporciona grandes beneficios a la salud y las recomendaciones incluyen actividad aerbica como ejercicios de fuerza. La condicin fsica de una persona o en ocasiones llamado Estado fsico o en ingls fitness es un determinante importante del riesgo cardiovascular y es definido como: La capacidad circulatoria y respiratoria para suplir de oxigeno durante una actividad fsica sostenida. Aunque diferentes estudios orientan a que realizar actividad fsica durante al menos 30 minutos la mayora de das a la semana, debemos dejar claro en esta nueva recomendacin que entre mas actividad fsica se realice de manera adecuada, mayor ser el impacto sobre la salud y menor ser el riesgo cardiovascular que presenta la persona independientemente de la enfermedad que sufra.vi Antes de iniciar con una adecuada prescripcin del ejercicio es bueno aclarar algunos trminos como son:

Actividad fsica: es definida como cualquier movimiento producido por el msculo esqueltico que lleva a un aumento del gasto de energa. Ejercicio: es un tipo de actividad fsica planeado y estructurado cuyo objetivo es mejorar o mantener la condicin fsica. Deporte: Juego o ejercicio en que se hace prueba de agilidad, destreza o fuerza. Implica el desarrollo de una tcnica adecuada. Acondicionamiento fsico: incluye los atributos que las personas tienen o alcanzan relacionados con la habilidad para realizar actividad fsica y son el acondicionamiento cardiorrespiratorio, fuerza muscular, composicin corporal y flexibilidad.

CUALIDADES FISICAS Dentro de las cualidades fsicas hay unas coordinativas y unas cualidades condicionales entre las que se encuentran la fuerza, la cual es el eje de las dems cualidades, la resistencia que puede ser cardiovascular, tambin llamada acondicionamiento respiratorio; o resistencia a la fuerza y la flexibilidad.

Resistencia general o cardiopulmonar componente aerbico

La resistencia general es la capacidad fsica fundamental que le permite al individuo soportar o retardar la fatiga. La fuente de energa predominante son las grasas y por lo tanto la va metablica utilizada es la aerbica o del cido tricarboxlico. Como su nombre lo indica, es fundamental el aporte de oxgeno. Para iniciar esta prescripcin es necesario conocer el consumo mximo de oxigeno el cual est determinado por la capacidad del organismo para liberar oxgeno en los tejidos en respuesta a la necesidad de estos y este varia con el gasto cardiaco, el volumen latido, la frecuencia cardiaca y la diferencia arteriovenosa de oxgeno. Para determinar el consumo mximo de oxgeno, las pruebas ideales son determinar durante la actividad fsica, medicin de gases.

Tambin por intermedio de pruebas o test de campo indirectas, en las cuales se puede someter al individuo a una prueba de esfuerzo en una cinta rodante, en una bicicleta o en campo abierto, por ejemplo pista atltica y as determinar ya sea la distancia recorrida o el tiempo y con las variables de cada individuo determinar gracias a frmulas ya establecidas el consumo mximo de oxgeno. Una forma menos compleja es determinar la frecuencia cardiaca mxima de acuerdo a la edad, gracias a la frmula: FC Max = 207 (0.7 x EDAD). Posteriormente gracias a la frmula de Karvonen se establece el rango de frecuencia en el que va a trabajar el paciente, la cual determinara de manera muy cercana el consumo mximo de oxigeno (rango ideal entre el 60% y 85%). Karvonen = (FC Max FC Reposo) x %intensidad + FC Reposo Para un objetivo ms preciso con este sistema de trabajo es necesario utilizar monitores cardiacos los cuales entregan la informacin en un reloj de pulso. Y el mtodo ms sencillo pero muy subjetivo es utilizar la escala de percepcin del esfuerzo o escala de BORG, la cual se ilustra a continuacin.

ESCALA DE PERCEPCIN DE LA FATIGA

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 MUY MUY SUAVE MUY SUAVE SUAVE ALGO DURO DURO

MUY DURO
MUY MUY DURO

La escala de percepcin de la fatiga se califica de 6 (muy, muy suave) hasta 20 (fuertsimo), se ha establecido trabajos dentro de calificaciones de 11 a 15 como el nivel adecuado para provocar mejora en la condicin fsica de los individuos. Otra forma de controlar el grado de fatiga o trabajo seguro es que el individuo sienta el esfuerzo sin que aparezcan la hiperventilacin, la respiracin ruidosa o el jadeo, de tal forma que le permita un nivel de conversacin mientras realiza el ejercicio. Las actividades como caminar, trotar, montar en bicicleta, nadar, patinar y bailar, realizadas a una baja o moderada intensidad y durante un largo perodo de tiempo (mayor de 10 minutos) son actividades aerbicas que desencadenan modificaciones fisiolgicas inmediatas y que al realizarlas con cierta frecuencia, provocarn en el tiempo adaptaciones cardiovasculares, respiratorias, metablicas, osteomusculares y psicolgicas en los individuos. En este orden de ideas para mejorar el condicionamiento fsico o la resistencia cardiopulmonar o el consumo mximo de oxgeno, los cuales son equivalentes; se deben realizar actividades de tipo aerbico continuas con una duracin que oscile entre 30 y 60 minutos, 3 a 5 veces por semana, a una intensidad entre el 60% y el 85% del consumo mximo de oxigeno o en una escala de BORG entre 11 y 15 o lo suficientemente rpido pero sin perder la capacidad de conversacin durante el ejercicio. Los expertos sugieren que la actividad fsica se debe sostener a lo largo de la vida. Los beneficios que la actividad fsica provoca en los diferentes rganos y sistemas se pierden rpidamente cuando se descontina la actividad fsica, principalmente la resistencia cardiopulmonar.

Fuerza La fuerza depende de la masa muscular, de la activacin neuromuscular y del estmulo que se provoque al sistema msculo esqueltico. El adulto tiende a ser cada vez menos activo y por lo tanto a estimular cada vez menos dicho sistema, presentndose atrofia de las fibras musculares, principalmente las fibras tipo II o fibras de contraccin rpida, implicadas principalmente en los trabajos de fuerza y potencia. Esta se prescribe de acuerdo al nmero de veces en que se realice determinado gesto, llamado repeticiones y al nmero de series en un ejercicio determinado para diferentes grupos musculares. El volumen del entrenamiento ser

determinado por el nmero de repeticiones que se realicen. Tambin es importante la densidad e intensidad del entrenamiento los cuales se determinan de acuerdo a variables como el peso que se cargue y el tiempo de descanso que sea utilizado entre series. En el individuo sedentario se debe iniciar el entrenamiento de la fuerza muscular trabajando con el propio peso del cuerpo y con bandas elsticas de diferente grado de tensin (Theraband o vendas elsticas), tensin que se va aumentando de acuerdo a la mejora encontrada. Posterior a este perodo de adaptacin que puede durar de 4 a 6 semanas, se deben incluir trabajos con mquinas tipo multifuncional, con mancuernas de baja resistencia y posteriormente pesos libres. Se debe trabajar el mayor nmero de grupos musculares de las extremidades superiores, inferiores y del tronco. En una sesin es posible realizar ejercicios para 8 a 10 grupos musculares. Se puede iniciar con dos series de cada ejercicio o grupo muscular y entre 8 a 12 repeticiones por serie. De acuerdo con la respuesta del individuo se podr aumentar progresivamente el nmero de series e incluso las repeticiones. En la fase inicial la intensidad del trabajo va a estar dada por la capacidad de sostener el mayor nmero de veces el propio peso o segmento corporal. Cuando se trabaja con mquinas o circuitos de pesas se recomienda iniciar con resistencias bajas menores del 40% de la fuerza mxima para ir aumentando progresivamente, sin sobrepasar el 60% a 70% de la fuerza mxima. El trabajo de pesas se debe realizar entre 2 y 3 tres veces por semana, con uno o dos das de descanso entre las sesiones, para evitar sobrecarga y fatiga en los diferentes segmentos y grupos musculares estimulados. La sesin en un principio debe ser corta, entre 15 a 20 minutos de entrenamiento de fuerza propiamente dicho sin tener en cuenta el calentamiento y el enfriamiento, e ir incrementando cada 3 a 4 sesiones, el tiempo en 5 minutos, as como aumentar el nmero de grupos musculares y el nmero de repeticiones, hasta lograr sesiones de 30 a 40 minutos. Flexibilidad Se define la flexibilidad como el grado de movilidad articular que existe entre dos segmentos corporales adyacentes. Este grado de movilidad est limitado por las superficies articulares, la cpsula articular, los ligamentos que la

estabilizan y la mayor o menor elongacin de las unidades msculo tendinosas. Esta debe realizarse antes y principalmente al finalizar el entrenamiento y se utiliza para regresar a la calma y servir como coadyuvante en la relajacin posterior al entrenamiento, as como evitar las retracciones musculares que son causadas por el sedentarismo. Este debe de realizarse para obtener placidez y nunca debe de ser doloroso o incmodo para quien lo realice. Debemos realizar estiramientos antes y despus de cada sesin de entrenamiento, haciendo nfasis en los grupos musculares que se comprometan. Adems del estiramiento durante el calentamiento y el enfriamiento, se deben incluir sesiones de entrenamiento donde la sesin principal sean los ejercicios de estiramiento. Se deben estirar los diferentes grupos musculares que se vayan a trabajar en la sesin de entrenamiento e incluir aquellos que tengan algn grado de limitacin. Cada grupo muscular se debe estirar de tres a cinco veces, y cada estiramiento debe sostenerse entre 10 a 30 segundos.

PRESCRIPCION DEL EJERCICIO

El ejercicio debe ser prescrito como un medicamento o un frmaco; de acuerdo a: NECESIDAD; se debe realizar con un objetivo. PRESCRIPCION; debe tener un programa estructurado. DOSIFICACION; debe ser repetitivo. CONTRAINDICACIONES; tener en cuenta algunas situaciones especiales.

Las enfermedades crnicas no trasmisibles se dividen en tres grandes grupos:

Enfermedades cardiovasculares (metablicas y no metablicas) Enfermedades osteomusculares (reumatolgicas y no reumatolgicas) Cncer.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES METABOLICAS

Entre estas se encuentran la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia (Alteraciones de los lpidos o grasas), hipertensin, obesidad, sndrome metablico. La RESISTENCIA A LA INSULINA causa incapacidad para tomar la glucosa por parte de la clula, gracias a los trasportadores Glut-4. El 40% aproximadamente de los pacientes con resistencia a la insulina desarrollaran Diabetes mellitus en los siguientes 5 a 10 aos. La DIABETES MELLITUS TIPO 2 es una enfermedad en la cual las clulas son incapaces de tomar la glucosa para utilizarla como energa y al no poderla llevar a las clulas, los niveles en sangre de esta glucosa azcar aumentan y posteriormente se comprometen y lesionan diferentes rganos como el sistema nervioso, la retina, el corazn, el rin y las paredes de los vasos sanguneos el endotelio DISLIPIDEMIA es una alteracin en los lpidos o grasas principalmente aumento en los niveles de LDL el cual es el colesterol malo ya que es capaz de acumularse en las paredes de las arterias y posteriormente desencadenar un proceso llamado aterosclerosis, el cual obstruir el paso de la sangre a nivel de arterias de diferentes rganos como el corazn, produciendo obstruccin parcial que lleva a dolor en el pecho angina por poco aporte de oxigeno y nutrientes a las clulas del corazn u obstruccin severa que puede llevar a muerte de clulas del corazn, causando un infarto agudo del miocardio. Cuando la obstruccin es en las arteria perifricas es llamado Enfermedad arterial perifrica y es equivalente a enfermedad del corazn.

Otra alteracin es la disminucin del colesterol HDL o colesterol bueno, el cual ayuda a movilizar el colesterol malo, produciendo grandes beneficios para el organismo. Tambin el aumento de los niveles de triglicridos esta relacionado con perjuicios para la salud entre ellos enfermedad cardiovascular. La HIPERTENSION ARTERIAL es el aumento de la presin de la sangre sobre las paredes de las arterias la cual de forma crnica lleva a un dao de todo el rbol arterial afectando rganos como el rin, el corazn, el cerebro, la retina y de forma sbita y silenciosa puede llevar a la muerte. La OBESIDAD se define la Obesidad como la acumulacin anormal de grasa en el tejido adiposo humano, que puede llegar a afectar la salud del individuo. Esta enfermedad se desarrolla como consecuencia del incremento en el balance energtico positivo asociado a ganancia neta de peso. La obesidad es una de las enfermedades ms antiguas del mundo, sin embargo hasta hace relativamente poco se ha reconocido como tal, debido a su gran incidencia en la salud pblica, por las caractersticas epidmicas y las funestas asociaciones que la acompaan. El inters en la antigedad estuvo por mucho tiempo centrado en la mortalidad masiva, particularmente de tipo infeccioso asociadas a los obesos. Una persona obesa tiene el triple de posibilidades de convertirse en diabtica, el doble de sufrir enfermedad cardio o cerebro vascular y cinco de padecer lesiones osteomusculares. Puede ser determinada por el ndice de masa corporal el cual se obtiene de determinar el peso en kilogramos dividido en la estatura al cuadrado. IMC=Peso/talla2, Considerndose obesidad igual o mayor de 30. El SINDROME METABOLICO es determinado por un permetro abdominal aumentado el cual se correlaciona con triglicridos altos, presin arterial aumentada, niveles de glucosa en sangre altos y colesterol bueno bajo; siendo este considerado tambin tener un alto riesgo cardiovascular. Suficiente evidencia demuestra como el ejercicio influye en estas enfermedades por diferentes mecanismos, entre estos tenemos: Mejora en la funcin de clulas beta del pncreas las cuales producen insulina. Mejora la sensibilidad a la insulina en los msculos ejercitados, aumentando el consumo de glucosa azcar por parte de estos. Entre los mecanismos se incluyen incremento en la sealizacin por parte de los transportadores llamados GLUT-4, los cuales permiten el ingreso de glucosa

mejorando la expresin de su RNAm y por ende mejor desempeo del metabolismo celular.vii Incremento en la actividad de la enzima glucgeno sintasa. Incremento de la actividad de la enzima hexoquinasa Mejora el flujo sanguneo y la capilarizacin muscular.viii Mejora la funcin endotelial debido a la tensin que causa el aumento del flujo sanguneo sobre la pared del vaso y esto lleva a una mejora en la expresin de la enzima xido ntrico sintasa endotelial, aumentando la produccin de xido ntrico, el cual induce relajacin del musculo liso del vaso sanguneo, llevando a dilatacin del vaso sanguneo y mejorando incluso en algunos casos en pacientes con disfuncin erctil Impotencia Aumenta la capacidad de los msculos para oxidar grasa, mediante la activacin de un numero de enzimas en el musculo esqueltico que son necesarias para el metabolismo lipdico, y mejorando la disponibilidad para la lipolisis quema de grasa. Esto lleva a un incremento en el HDL colesterol bueno, disminucin significativa de los triglicridos y leve descenso en el LDL colesterol malo el cual vara de acuerdo al tipo de persona y entrenamiento. Diferente mecanismos antihipertensivos que incluyen adaptacin neurohumoral, estructural y vascular; disminuyendo progresivamente el efecto del sistema simptico y del sistema renina angiotensina aldosterona; tambin disminuyendo los niveles de catecolaminas. El entrenamiento aumenta el llenado diastlico ventricular, disminuye la rigidez vascular.

RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON RESISTENCIA A LA INSULINA

Actividad aerbica; Realizar ejercicio planificado al menos 3 veces, ideal 6 veces a la semana; mnimo 30 minutos, ideal 60 minutos de duracin y realizando actividades tales como caminar lo mas rpido le sea posible a la persona, si no tiene contraindicaciones trotar a una intensidad moderada y continua, aunque tambin iniciando es recomendado realizarlo de forma intermitente es decir

trotar y si se fatiga caminar lo mas rpido le sea posible, tambin es recomendable usar la elptica con iguales recomendaciones, as como montar bicicleta puede ser esttica o no y de forma ocasional por su bajo impacto la natacin. La intensidad se debe controlar o con el 40-60% de la capacidad aerbica mxima o del 50-70% de la frecuencia cardiaca mxima si se cuenta con un monitor de frecuencia cardiaca lo cual es lo ideal, de lo contrario se puede utilizar la escala de Borg de 12 a 16.ix Fuerza; Adems se debe realizar 2 o 3 veces a la semana actividades de fortalecimiento muscular tales como resistencia con vendas elsticas, resortes, cauchos, theraband, theratube; en los cuales obtenga resistencia de tal forma que repita el movimiento mnimo 8 veces y un mximo de 15 repeticiones, por 3 o 4 ocasiones trabajando los diferentes grupos musculares: Deltoides, bceps, trceps, Pectorales, dorsales, glteos, cudriceps, hamstring y gastronemios o gemelos. De acuerdo a la fortaleza del individuo tal trabajo se debe realizar con mancuernas o pesos libres. Se debe realizar un trabajo especial para la musculatura del centro del cuerpo CORE abdominales y msculos de la zona lumbar 3 veces por semana con mnimo 4 series para el abdomen de 30 repeticiones y para los de la zona lumbar mnimo 3 series de 10 a 15 repeticiones. Flexibilidad; se debe de trabajar al finalizar las sesiones de ejercicio planificado con el objetivo de evitar retracciones musculares que limitan la capacidad funcional de la persona. Se realiza utilizando el rango de movilidad articular completo para cada persona sin que cause dolor no tolerable y sosteniendo el movimiento con ayuda por lo menos 15 segundos e ir progresando hasta 30 segundos.

Recomendaciones Nutricionales Se recomienda consumir al menos 5 a 6 comidas en porciones pequeas durante el da, evitando todo tipo de azucares, incluyendo bebidas azucaradas y harinas refinadas, controlando la cantidad de carbohidratos en la ultima ingesta. Mantener el consumo de verduras en el llamado almuerzo y en la ultima ingesta, con porciones pequeas y ocasionales de aguacate, as como el consumo de frutas preferiblemente en la maana y a diario consumir frutos secos, man, almendras, nueces, pistachos. La fuente proteica debe de ser preferiblemente carne blanca pollo sin piel, pescado preferiblemente atn,

bonito, jurel, sierra, trucha y salmn; los cuales tienen abundante cidos grasos esenciales. Huevo de preferencia cocinado, solo las claras o consumir una sola yema. El consumo de carne roja que sea proveniente del lomo donde es mas magra con mas protena y menos grasa, utilizndola solo una vez a la semana y mximo dos.

RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2

Antes de iniciar el paciente debe tener una excelente historia clnica la cual clasifique el riesgo cardiovascular del paciente con sus factores de riesgo asociados, los cuales deben de ser controlados de manera progresiva. No es necesario hacer pruebas adicionales como prueba de esfuerzo antes de realizar actividad fsica ya que la medicina basada en evidencia no ha demostrado diferencia alguna en realizarla antes o no realizarla, mas si se ha encontrado como limitante en realizarla respecto a lo difcil que resulta en nuestro pas realizarla. De acuerdo al tipo de paciente si no lo tiene seria pertinente contar con un electrocardiograma de 12 derivaciones. Antes de realizar actividad fsica se debe cuestionar al paciente sobre su ultima ingesta la cual debe de ser al menos una hora antes y en esta debe haber incluidos carbohidratos que le garanticen el combustible necesario para realizar la actividad fsica, la cual debe ser mximo de una hora, as como para evitar una hipoglicemia durante la misma. Si el paciente utiliza insulina esta debe de utilizarse al menos una hora antes de realizar el ejercicio y en un sitio anatmico en el cual no se vaya a ejercitar, ejemplo si se va a trabajar el miembro inferior debera de utilizarse en el hombro y si se va a ejercitar solo el tren superior se debera aplicar en los muslos; siendo lo ideal utilizarla si quiera dos horas antes y aplicarla subcutnea en el abdomen.

Ejercicio Aerbico, recordar que la prescripcin del ejercicio se realiza como si fuese uno de los medicamentos que se prescriben para su tratamiento de rutina. Frecuencia: Realizar al menos 3 das a la semana, ideal 5 veces por semana

Intensidad: Intensidad moderada que corresponde al 40-60% del VO2 mx. frecuencia cardiaca entre el 60-80% de la frecuencia cardiaca mxima terica y si hace deporte de forma regular se utiliza la formula de Karvonen, teniendo en cuenta su frecuencia cardiaca en reposo y progresando hasta el 85% del rendimiento cardiaco segn formula. Si no se cuenta con monitor cardiaco se utiliza la escala subjetiva de Borg entre 12 y 17. Duracin: Las recomendaciones concuerdan en un ideal de 150 minutos a la semana y es benfico incluso hacer mltiples sesiones tan cortas como de 10 minutos pero que sumen los 150 minutos a la semana. Pero la recomendacin ideal es 5 sesiones de al menos 30 minutos, los ltimos estudios insisten en que entre mas ejercicio planificado se realice, mas beneficios se obtienen. Se recomienda adems que para mejorar progresin la intensidad vaya aumentando hasta lograr sesiones de alta intensidad por 60 minutos a la semana, 3 sesiones de 20 minutos. Tener precaucin en pacientes con alteraciones del sistema nervioso autnomo y en especial con pie diabtico, por los diferentes problemas de sensibilidad que presentan estos pacientes. Modo: Cualquier tipo de actividad fsica de tipo aerbica como por ejemplo: caminar lo mas rpido le sea posible a la persona, si no tiene contraindicaciones trotar a una intensidad moderada y continua, aunque tambin iniciando es recomendado realizarlo de forma intermitente es decir trotar y si se fatiga caminar lo mas rpido le sea posible, tambin es recomendable usar la elptica con iguales recomendaciones, as como montar bicicleta puede ser esttica o no y de forma ocasional por su bajo impacto la natacin.

Fuerza Frecuencia: Los ejercicios de fuerza deberan ser realizado al menos 2 veces por semana en das no consecutivos, siendo el ideal un programa supervisado de la fuerza por 3 das a la semana interdiario. Intensidad: Al igual que en el entrenamiento para pacientes con resistencia a la insulina se deben realizar gestos en los cuales se repita el movimiento mnimo 8 veces y un mximo de 15 repeticiones, por 3 o 4 ocasiones trabajando los diferentes grupos musculares: Deltoides, bceps, trceps, Pectorales, dorsales,

glteos, cudriceps, hamstring y gastronemios o gemelos. De acuerdo a la fortaleza del individuo tal trabajo se debe realizar con mancuernas o pesos libres. Se debe realizar un trabajo especial para la musculatura del centro del cuerpo CORE abdominales y msculos de la zona lumbar 3 veces por semana con mnimo 4 series para el abdomen de 30 repeticiones y para los de la zona lumbar mnimo 3 series de 10 a 15 repeticiones. Duracin: cada sesin de entrenamiento debera al menos incluir 5, mximo 10 ejercicios que involucren los grupos musculares mayores, principalmente y que se incluyan ejercicios bsicos como por ejemplo para el tren inferior, la sentadilla o la prensa para piernas dependiendo de si tiene o no contraindicacin para cargar peso sobre los hombros, as como el ejercicio de press de banco para el tren superior. Realizar al menos 3 a 4 series para cada ejercicio y a medida que progrese se le solicita al paciente que en las ultimas series se esfuerce y llegue casi a la fatiga. Modo: Aunque se pueden utilizar para iniciar resistencias bajas como vendas, resortes, theraband; lo ideal es utilizar mancuernas, maquinas de resistencia y pesos libres, con los cuales se obtienen mayores cambios en la ganancia de masa muscular y mayor optimizacin en la accin de la insulina y en el control de la glicemia.

Lo ideal es al menos una o dos veces la semana hacer entrenamientos combinados de alta intensidad en los cuales incluya resistencia aerbica y entrenamiento de la fuerza.

Flexibilidad se debe de trabajar al finalizar las sesiones de ejercicio planificado con el objetivo de evitar retracciones musculares que limitan la capacidad funcional de la persona. Se realiza utilizando el rango de movilidad articular completo para cada persona sin que cause dolor no tolerable y sosteniendo el movimiento con ayuda por lo menos 15 segundos e ir progresando hasta 30 segundos.

Es importante incluir ejercicios de propiocepcin que mejoren su balance y postura, incluyendo ejercicios de equilibrio que involucren trabajos en un solo pie sin arriesgar nunca la integridad del paciente.

Recomendaciones Nutricionales Se recomienda consumir al menos 5 a 6 comidas en porciones pequeas durante el da, evitando todo tipo de azucares, incluyendo bebidas azucaradas y harinas refinadas, (si desea endulzar utilizar stevia o sucralosa splenda; controlando la cantidad de carbohidratos en la ultima ingesta del da. Debe evitarse el exceso de carbohidratos y utilizar principalmente aquellos que tengan ndice glicmico bajo, siendo tiles alimentos como las pastas, espagueti, lentejas, avena en hojuelas; pero recomendando utilizar en los pacientes solo un carbohidrato en el plato, pero como se recomend inicialmente varias veces al da. Es ideal el consumo de verduras en el llamado almuerzo y en la ultima ingesta, con porciones pequeas y ocasionales de aguacate, que mejora el aporte de cidos grasos esenciales. Consumir frutas preferiblemente en la maana y en porciones pequeas como 15 gramos de carbohidratos por ejemplo: medio banano, media taza de mango, una taza de fresas; Este consumo de frutas y verduras mejora el aporte de vitaminas y minerales. Adems consumir a diario frutos secos, tales como: man, almendras, nueces y pistachos. La fuente proteica debe de ser preferiblemente carne blanca pollo sin piel, pescado preferiblemente atn, bonito, jurel, sierra, trucha y salmn; los cuales tienen abundantes cidos grasos esenciales. Huevo de preferencia cocinado, solo las claras o consumir una sola yema. El consumo de carne roja que sea proveniente del lomo donde es ms magra con ms protena y menos grasa, utilizndola solo una vez a la semana y mximo dos.

RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL

Recordar antes de iniciar exigir una excelente historia clnica, con antecedentes familiares y personales completos y que sea una hipertensin arterial bien estudiada, en quien se haya descartado una hipertensin arterial secundaria u alguna otra limitacin que le impida realizar el ejercicio planificado. Antes de realizar el ejercicio en este tipo de pacientes con hipertensin arterial se debe estar seguros de que es un paciente que esta bajo supervisin medica y controlado, as como preferiblemente debe tomarse la tensin arterial antes de iniciar el plan de ejercicio y esta debe estar controlada, es decir encontrar en el paciente cifras tensionales inferiores a 140/90 y si un paciente adems de hipertenso es diabtico, debera tener las cifras de tensin arterial inferiores a 130/80.x Frecuencia: Al menos tres sesiones de ejercicio a la semana pero lo ideal serian seis con un da de descanso. Intensidad: Intensidades entre el 40 al 70% del VO2 mx., o escala de Borg de 12 a 16, o frecuencia cardiaca en un rango entre el 60 a 90% de la frecuencia cardiaca mxima y utilizar la formula de Karvonen, si el paciente realiza ejercicio de manera regular. En estos rango se ha encontrado control y disminucin de las cifras tensionales, principalmente de las cifras sistlicas. Duracin: Las sesiones deben tener una duracin de 30 a 60 minutos, pero tambin se han encontrado beneficios en sesiones cortas de 10 a 15 minutos, pero que completen los 60 minutos dia. Modo: Cualquier tipo de actividad fsica de tipo aerbica como por ejemplo: caminar lo mas rpido le sea posible a la persona, si no tiene contraindicaciones trotar a una intensidad moderada y continua, aunque tambin iniciando es recomendado realizarlo de forma intermitente es decir trotar y si se fatiga caminar lo mas rpido le sea posible, tambin es recomendable usar la elptica con iguales recomendaciones, as como montar bicicleta puede ser esttica o no y de forma ocasional por su bajo impacto la natacin. Fuerza:

Se debe prescribir de igual forma que en los pacientes diabticos, pero lo nico que cambia es la intensidad con la cual se debe tener precaucin y manejar un numero de repeticiones que sea superior a 15 repeticiones mximas y evitar desde todo punto de vista la maniobra de valsalva es decir pujar. La respiracin debe ser ligera continua y en ningn momento manejar cargas tan altas como para que lleven al jadeo a la persona y esto aumente de una manera inadecuada el metabolismo y la frecuencia cardiaca. Estos trabajos deben de realizarse siempre y sin temor mnimo dos veces por semana, porque la medicina basada en la evidencia apoya este tipo de tratamiento, solo que se insiste en mantener la intensidad adecuada.xi

Recomendaciones Nutricionales Los diferentes estudios apuntan a que los pacientes hipertensos deben seguir la dieta DASH (Dieta Aproximada para detener la hipertensin arterial), la cual consiste en disminuir los lcteos y de estos los que se consuman debe ser descremados bajos en grasa. El consumo de sal la cual contiene sodio y retiene agua, lo cual aumenta el volumen sanguneo y por ende la tensin arterial. El consumo debe ser mnimo y procurar usar no mas de 3 gramos da. Cinco a seis porciones de granos al da, una porcin seria: una tajada de pan o media taza de cereal seco o media taza de arroz cocinado o de pasta. Utilizar nueces, semillas y legumbres mnimo 3 veces por semana, ideal una vez al da. Utilizar carnes magras, pavo o pollo, as como los pescados con gran cantidad de cidos grasos esenciales. Utilizar cero dulces. Se puede utilizar adems aceites como el de lino o de oliva para utilizar como aderezo en la ensalada de verduras, as como la vinagreta y el aguacate.xii,xiii

RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON DISLIPIDEMIA, OBESIDAD Y SINDROME METABOLICO

En la historia clnica se deben identificar potenciales factores que contribuyan a la obesidad (familiares, conductuales, metablicos, endocrinos), las complicaciones mdicas de la obesidad, la respuesta a tratamientos previos y los

factores de precaucin ante un plan de reduccin de peso (lactancia, embarazo, adulto mayor, anorexia). Adems es importante conocer antecedentes ocupacionales, actividad fsica laboral, factores agravantes como la sobrealimentacin y disponibilidad permanente de alimentos. La edad y el sexo, as como la historia de peso (edad de inicio de la obesidad, variaciones de peso, peso habitual, peso a los 18 aos). Deben de incluirse tambin paraclnicos y principalmente un perfil lipdico. Diferentes estudios entre ellos meta anlisis demuestran como el ejercicio principalmente aerbico, disminuye los lpidos principalmente los triglicridos, siendo utilizado en ocasiones el ejercicio el nico tratamiento para esta hipertrigliceridemia con excelentes resultados. El ejercicio aerbico en intensidades altas tambin ha demostrado aumentar los niveles del colesterol HDL bueno, por encima incluso de algunos medicamentos. A nivel del colesterol LDL malo los estudios no son concluyentes en disminuir los niveles en sangre de este colesterol, pero si se ha evidenciado aumento del tamao de la partcula de colesterol LDL, logrando as disminuir el efecto aterogenico, es decir, disminuyendo la posibilidad de invasin por parte de este LDL, y por ende disminuyendo el dao que podra causar a los vasos sanguneos. xiv Respecto al ejercicio planificado es el factor ms determinante en el xito a largo plazo del tratamiento de la obesidad. La realizacin de actividad fsica de forma regular cuenta con varias ventajas: Estimular la oxidacin de las grasa Evita la disminucin de la tasa metablica basal inducida por la dieta Disminuye todos los factores de riesgo asociados como HTA, DM, etc., Protege la masa magra Disminuye la ansiedad y la depresin Mejora la composicin corporal La obesidad infantil en nuestro pas ha ido en aumento. Con los nios, los resultados del incremento en la actividad fsica regular son de prdida de peso, siempre y cuando estn asociados a cambios de hbitos de

alimentacin y de actividades de ocio. Se determin que el riesgo de obesidad aumenta cuando los nios observan ms de dos horas la televisin. Los resultados positivos del ejercicio no solo se relacionan con el peso, tambin mejora la autoestima, la seguridad en s mismo, la respiracin, la apnea y la fatiga fsica.xv

Aerbico: Realizar ejercicio aerbico moderado, en lo que equivale a la escala de Borg 12 a 13, con intervalos de periodos cortos combinados de Borg 15-16, durante 30 minutos e ir incrementando hasta lograr 1 hora diaria de ejercicio. Se pueden realizar caminatas, bicicleta, natacin, rumba aerbica, spinning, elptica, escaladora, se dan todas las opciones pero se escoge individualmente teniendo el cuenta las lesiones osteoartrosicas posibles y otras comorbilidades. Fuerza: Los ejercicios de fortalecimiento estn indicados gracias a que nos incrementaran la masa muscular y con ello la tasa metablica basal. Se puede fortalecen con cauchos (theraband, theratube), con mancuernas y pesos libres o con mquinas. Lo ideal es empezar entre el 50 y 60% de la RM, e ir incrementando para trabajar al 70% RM con series de 3 a 4, y con 12-15 repeticiones. Debe de quedar claro que el trabajo de fuerza es primordial y que muchas personas no lo utilizan en obesos por diferentes mitos entre ellos que endurece la grasa y que no pueden realizar abdominales porque esta grasa se petrifica y despus no se puede quemar. Algunos entrenadores indican a los pacientes que solo realicen actividad aerbica y no actividades de fuerza, perjudicando al paciente porque con los trabajos de fuerza mejora la masa muscular y aumenta la necesidad de consumir grasas por parte del musculo, lo que va a dar como resultado que el paciente oxide queme mas grasa. Flexibilidad: El estiramiento es supremamente importante, adems de mejorar nuestra elasticidad de tejidos blandos, nos mejora la respiracin y alivia las tensiones. Se debe realizar sesiones de stretching o estiramiento ms prolongadas. Se hace mediante Facilitacin neuromuscular propioceptiva, con el fin de ganar rangos de movimiento y al mismo tiempo fortalecer en mnimo grado.

En caso de que el paciente como tratamiento de su obesidad haya sido sometido a ciruga bariatrica, debe utilizar como coadyuvante al tratamiento el ejercicio planificado y debe de controlarse frecuentemente que el paciente utilice vitaminas del complejo B, principalmente B1 tiamina, B6 piridoxina y B12 cianocobalamina, inyectadas. Recomendaciones Nutricionales La planificacin de la alimentacin de un paciente obeso debe incluir una fase de reduccin en la cual la ingesta calrica es menor a su gasto calrico, con el objetivo de lograr una perdida de peso entre 0,5 y 1 kilo semana, idealmente en un periodo no mayor de 6 meses. La meta razonable es la perdida del 10% del peso corporal en 6 meses. Un adecuado aporte de Carbohidratos es importante, por la disminucin de la presencia de cetosis y ayudar a mantener el tono simptico y los niveles de T3 hormona tiroidea circulantes. Se recomienda que este aporte en base a alimentos con bajo ndice glicmico y con alto contenido en fibra dietara. Esta fibra es un compuesto que da rigidez y estructura a los vegetales, no se absorbe y existen dos clases la insoluble que acta promoviendo la motilidad intestinal y la soluble presente en las pectinas gomas y muclagos, esta ltima tiene efectos cardiovasculares protectores ya que contribuye en la disminucin del colesterol total y las LDL colesterol malo. Al adicionar fibra soluble a dietas bajas en grasas se ha visto una disminucin entre el 10 al 14% en el valor de las LDL, en sujetos con cifras de colesterol normal y en sujetos con hipercolesterolemia colesterol alto respectivamente. Existen dos tipos de dietas para el manejo de la obesidad asociada a dislipidemia, la dieta paso I, en la cual se recomienda un consumo del 30% o menos de las caloras de la dieta provenientes en forma de grasa, de las cuales la grasa poliinsaturada debe aportarse hasta en un 10%, las grasas monoinsaturadas hasta en un 15% y las saturadas entre el 8 y el 10%, el aporte de carbohidratos debe ser de 55% o mas de las caloras, las protenas deben aportar hasta el 15% de las caloras totales de la dieta y el colesterol no debe sobrepasar los 300 mg. al da; el otro tipo de dieta es la paso II, la cual es similar a la anterior excepto en el contenido de grasa saturada, la cual debe ser inferior o igual al 7% de las caloras y debe contener un mximo de 200 mg de colesterol por da. Es de anotar que la dieta paso I se implementa en la poblacin general y en quienes tienen menos de dos factores de riesgo

cardiovasculares, ya que en personas con dos o mas factores de riesgo cardiovasculares se debe implementar la dieta paso II.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES NO METABOLICAS

Entre estas se encuentran enfermedad coronaria, falla cardiaca crnica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad arterial perifrica. Para este tipo de enfermedades crnicas muy bien estudiadas el ejercicio tambin demuestra su eficacia y entre los posibles mecanismos encontramos: El ejercicio induce incremento en la fibrinlisis reduce la agregacin plaquetaria, incrementa la variabilidad de la frecuencia cardiaca y el tono autonmico, efectos benficos en un gran nmero de factores psicosociales; adems de los efectos ya hablados antihipertensivos y en la optimizacin del perfil lipdico. Por todo esto generalmente mejora el monitoreo de estos pacientes. El entrenamiento mejora la funcin miocrdica expresada en trminos de volumen minuto mximo. Mejora la complacencia capacidad de dilatacin del sistema arterial, mejora el volumen sistlico, reduce el riesgo de cardiomegalia aumento del tamao del corazn e induce cambios apropiados en el trabajo muscular cardiaco. El entrenamiento aumenta el umbral anaerbico, la resistencia cardiovascular, e induce la actividad de la enzima citocromo c oxidasa en el musculo esqueltico, la cual es asociada con reduccin de la expresin local de citoquinas pro inflamatorias e induce la expresin de la oxido ntrico sintasa y aumenta la produccin del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1). Otro mecanismo logrado es retardar el proceso catablico en pacientes con falla cardiaca crnica y neutraliza la atrofia muscular.

Se reducen tambin los niveles del factor de necrosis tumoral soluble (TNF) receptores tipo 1 y 2; disminuyendo tambin los niveles sricos de adhesin molecular e inhibiendo la expresin de citoquinas en el musculo esqueltico. Formacin de vasos colaterales e incremento del flujo sanguneo; los cuales pueden ocurrir secundario a hipoxia, lo cual incrementa la produccin de factores de crecimiento angiogenicos (factor de crecimiento vascular endotelial y factor de crecimiento para fibroblastos), principalmente cuando se trabaja por encima del umbral del dolor. En adicin a esto se producen efectos psicolgicos benficos para el paciente gracias a la experiencia de que el umbral del dolor puede ser excedido, lo cual lleva a cambios en la percepcin del dolor. Actividad hemorreologica, la cual denota cambios en la viscosidad sangunea, mejorando el flujo sanguneo a travs de los miembros inferiores.

Recomendaciones Los beneficios son claros en pacientes con falla cardiaca, enfermedad coronaria tipo angina o posterior a un infarto agudo de miocardio; pero este tipo de pacientes debe realizar actividad fsica planeada, estructurada y supervisada por un profesional. El paciente debe tener claro que se beneficia del ejercicio y que si presenta este tipo de patologas o aun posterior a un infarto agudo de miocardio debe exigir a su EPS sea enviado a un plan de rehabilitacin cardiaca.

La actividad fsica no mejora la funcin pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) pero mejora la condicin cardiorrespiratoria gracias a los efectos en el entrenamiento de los msculos respiratorios y en la mejora en el trabajo del musculo cardiaco. Durante el trabajo muscular se produce liberacin de interleukina 6 (IL-6) la cual es liberada en grandes cantidades al sistema circulatorio, inhibiendo posteriormente el factor de necrosis tumoral (TNF). Este tipo de pacientes tambin deben de exigir a su EPS sean remitidos a un programa de rehabilitacin pulmonar.

ENFERMEDADES OSTEOMUSCULARES

Por su mayor prevalencia nos referiremos a osteoartritis, artritis reumatoidea, osteoporosis y fibromialgia. En este tipo de enfermedades particularmente la osteoartritis y la artritis reumatoidea la evidencia frente a la patognesis no existe, pero por efectos indirectos se logra mejorar la calidad de vida y disminuir los efectos de deterioro, gracias a la mejora de la fuerza y la masa muscular logrando estabilidad articular, disminuyendo la masa grasa y el peso corporal; mejorando as el desempeo fsico del paciente. El efecto antiinflamatorio por bloqueo de algunas citoquinas tambin aqu es observado, por eso se debe insistir en la actividad fsica en este tipo de pacientes.

La osteoporosis es un desorden esqueltico caracterizado por una disminucin de la masa sea y de su resistencia mecnica, por deterioro de la micro arquitectura que ocasiona susceptibilidad e incrementa el riesgo de fractura. La fortaleza sea, refleja la integridad y la calidad sea. La densidad sea es expresada como gramos de mineral por rea o volumen y en cualquier individuo es determinado por la masa sea pico y la cantidad de prdida sea.xvi La actividad fsica regular tiene numerosos beneficios para la salud en personas de todas las edades. Los efectos especficos de la actividad fsica en la salud sea han sido investigados en ensayos clnicos aleatorizados y estudios observacionales. Hay fuerte evidencia que el ejercicio de fuerza y de alto impacto es muy benfico para la salud sea.xvii

Como la actividad fsica puede lograr estos beneficios? El hueso reacciona de forma diferente cuando es sometido a estrs, respondiendo a fuerzas tnsiles o fuerzas compresivas, dependiendo de la

forma sea. La masa sea es incrementada por cargas mecnicas a travs de la aplicacin de fuerzas o el incremento en actividades que soporten pesos. Estudios comparan diferentes cargas de trabajo en la adolescencia, demostrando claramente como las de mayor impacto tienen una mayor densidad mineral sea. Un ejemplo claro es un estudio realizado en adolescentes caucsicos de 12 a 18 aos, divididos en grupos de Alto impacto (Gimnastas, Jugadores de Baloncesto y Tenis), Bajo impacto (Nadadores y Polo Acutico) y Controles (Clases de Educacin fsica de Rutina); los adolescentes en el grupo de Alto impacto presentaron mayor masa magra, menor masa grasa y una mayor densidad mineral sea.xviii En estudios de intervencin con ejercicio para determinar, si la densidad sea incrementa durante la niez y/o la adolescencia; nios de diferentes estados de madurez fueron reclutados para determinar la fase de crecimiento durante la cual, el hueso responde de forma optima a cargas mecnicas.xix Investigadores han determinado distintos tipos de actividades en las cuales se aumente el impacto, entre ellas trabajos de fuerza, Pliometria (Diferentes modalidades de saltos) y circuitos de alta intensidad en los que incluyan soportar pesos; estos protocolos han sido instaurados en nios y nias pre pberes, llegando al consenso que diferentes tipos de actividades que aumenten el impacto sobre el hueso y que se logren antes de la pubertad pueden llegar a ser ms benficos en el incremento del contenido mineral seo. La masa sea pico se considera es lograda al final de la tercera dcada, as que alrededor de estos aos puede ser la oportunidad final para lograr un aumento. Numerosos estudios transversales en adultos jvenes se han realizado, entre hombres y mujeres atletas representando una variedad de deportes y concluyendo que en diferentes sitios evaluados, la Densidad Mineral sea es mucho mayor cuando se comparan con no atletas. Despus de la edad de 40 aos en promedio, dependiendo de la raza, del sexo, su componente nutricional, hormonal, as como su actividad fsica habitual y su componente gentico; la masa sea disminuye cerca de 0.5% ao o incluso un poco ms. En este contexto es importante reconocer que los beneficios del ejercicio en edad media o en gente vieja se ven reflejados en lograr atenuar est perdida. Las fracturas osteoporoticas ocurren con un trauma mnimo en huesos dbiles por causa de una baja densidad mineral sea o una geometra desfavorable. Los sitios mas comunes de fracturas osteoporoticas son el tercio distal del radio, columna y el cuello o regin trocanterica del fmur. En un estudio que realizo

intervencin con ejercicios de fortalecimiento de columna reporto reducir la incidencia de fracturas vertebrales en los siguientes 8 aos. Hay evidencia considerable de estudios epidemiolgicos que reportan la inactividad fsica, como un factor de riesgo para fractura de cadera. La incidencia de esta ha sido 20-40 % mas baja en aquellos que se consideran fsicamente activos.xx La actividad fsica regular puede ayudar a prevenir fracturas, preservando la masa sea y/o reduciendo la incidencia de cadas y sus lesiones secundarias; mejorando la fuerza muscular, el balance y el rango de movimiento articular. Como realizar la prescripcin del ejercicio? Esta debera al igual como en los anteriores enfermedades como un frmaco: Las siguientes son recomendaciones del Colegio Americano de Medicina Deportiva en cuanto Actividad Fsica y Salud sea.

En Nios y Adolescentes.

Modo: Actividades de impacto tales como: Gimnasia, diferentes modalidades de Saltos y entrenamiento de la Fuerza a intensidad moderada. Participacin en deportes que involucren carrera y saltos (Ftbol, Baloncesto, Voleibol). Intensidad: Alta, en trminos de aumentar la carga sea, pero por seguridad y la inmadurez de sus placas epifisiarias, las cargas deben ser menores del 60%. Frecuencia: Al menos tres das a la semana. Duracin: Al menos 10 a 20 minutos, dos veces por da, puede ser efectivo.

En Adultos. Modo: Actividades de resistencia en la que se aumente la carga (tenis, subir gradas, trotar al menos de forma intermitente cuando se camina) Actividades que involucren saltos (Baloncesto, Voleibol) y ejercicios de fuerza (levantar pesas). Intensidad: Moderada a Alta, en trminos de aumentar la carga sea. Frecuencia: Actividades de resistencia que soporten peso (3 a 5 veces por semana; ejercicios de Fuerza (2 a 3 veces por semana) Duracin: 30 a 60 minutos diarios de una combinacin de actividades de resistencia soportando peso, actividades que involucren saltar y ejercicios de fuerza que involucre todos los grupos musculares mayores.

En osteoporosis los efectos son benficos en ambos sexos, destacndose la mejora de la fuerza, disminuyendo el riesgo de cadas y por ende el riesgo de fracturas. Se logra tambin estabilizar la masa sea y detener su acelerada perdida, principalmente en los huesos largos.

La fibromialgia es un sndrome complejo de dolores mltiples y el diagnostico se realiza con: Dolores generalizados al menos durante 3 meses en ambos lados del cuerpo, as como la presencia de dolor en puntos exactos llamados puntos gatillos, de los cuales debe presentar 11 de los 18 puntos determinados. En el ejercicio se rompe el umbral del dolor. Gracias al efecto mecnico de la actividad fsica en el musculo esqueltico hay una mejora progresiva en este tipo de paciente y la evidencia lo reporta como uno de los pocos manejos tiles de esta enfermedad.xxi

Recomendaciones de ejercicio Durante las primeras cuatro semanas las sesiones inician con 10 minutos de calentamiento en bicicleta a una intensidad Borg de 10. Continuando con una intensidad Borg de 15-16 durante 10 a 15 minutos y termina los ltimos 5 minutos con una intensidad Borg de 10. El programa se evala de nuevo a las 8 semanas para revisar puntos dolorosos y ajustar la dosis de ejercicio. Los ejercicios de fuerza se realizan sin sobrecarga, solo con resistencia con elsticos tipo theraband. La flexibilidad se realiza en todo el rango de movimiento articular permitido sin dolor.

CANCER

Aunque los sntomas de cncer son innumerables, dependiendo del tipo de tumor y su localizacin, una caracterstica comn es la prdida de peso incluyendo la prdida de masa muscular y un desacondicionamiento fsico. La actividad fsica mejora el condicionamiento fsico y la fuerza muscular, lo cual alivia la fatiga, lleva a un mejor desempeo y a mejora en la calidad de vida.

Hay incremento en la evidencia epidemiolgica, que argumenta que el ejercicio protege contra el desarrollo de cncer de colon y de mama.xxii El programa de entrenamiento debe ser supervisado, iniciando con intensidades bajas con escala de Borg se 10 e ir progresando, preferiblemente ejercicios en bicicleta esttica, para evitar algn tipo de cada por mareo o lipotimia desmayos, as como ejercicios en elptica y natacin. El programa de fuerza debe realizarse con mquinas en las cuales el paciente este preferiblemente sentado, as como ejercicios con theraband, con baja resistencia en la cual realicen ms de 15 repeticiones. Tambin para el tren inferior se puede realizar en bicicleta aumentando la resistencia en el pedaleo en la bicicleta.

Por ultimo revisaremos las contraindicaciones para realizar ejercicio segn el colegio americano de medicina del deporte (ACSM)

CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR EL ENTRENAMIENTO FSICO (ACSM)

1. Angina inestable. 2. Hipertensin arterial en reposo con TA sistlica mayor 180 y diastlica mayor de 110 mm Hg. 3. Disminucin de la TA con el ortostatismo mayor de 20mmHg, acompaada de sntomas. 4. Obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo. 5. Enfermedad sistmica aguda o fiebre. 6. Arritmias no controladas. 7. Taquicardia sinusal no controlada ( mayor de 120 ppm). 8. Insuficiencia cardiaca descompensada. 9. Bloqueo AV de III grado sin marcapaso. 10.Pericarditis y miocarditis aguda. 11.Embolismo reciente. 12.Tromboflebitis. 13.Desplazamiento del ST en reposo mayor de 2 mm. 14.Diabetes no controlada. 15.Problemas ortopdicos severos. 16.Enfermedades metablicas severas ( hipo o hiperkalemia, hipovolemia, tiroiditis aguda)

Se debe tener en cuenta que la mayora de las contraindicaciones enumeradas son temporales y que el ejercicio fsico se puede reanudar en cuanto la situacin se controle.

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