C APTULO 14

INCONTINENCIA Y RETENCIN URINARIA

Carlos Verdejo Bravo

Incontinencia urinaria
Consideraciones generales La continencia urinaria est considerada como una funcin bsica, que en el anciano sano se debe mantener, independientemente de su edad. Por ello, la prdida de esta funcin debe interpretarse como un sntoma de una disfuncin, bien del tracto urinario inferior o de algn otro sistema integrado en el mantenimiento de la continencia urinaria. En ese sentido es importante insistir que la incontinencia urinaria no es un fenmeno normal del envejecimiento. En el anciano, se reconocen distintos requisitos para que se mantenga la continencia urinaria (1, 2). Algunos de ellos, aunque se dan por sentado en el adulto sano, deben valorarse especficamente en el paciente mayor (tabla 1). Concepto y definicin de incontinencia urinaria La incontinencia forma parte de los grandes sndromes geritricos, constituyendo una causa de incapacidad y de deterioro de la calidad de vida. Las directrices a nivel internacional, de cara a homogeneizar los conceptos de sntomas y de incon-

tinencia, vienen determinadas por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), para evitar los sesgos metodolgicos en la realizacin de estudios epidemiolgicos y de intervencin. Clsicamente se acept como incontinencia urinaria la prdida involuntaria de orina que condicionaba un problema higinico y/o social, y que se poda demostrar objetivamente, si bien hace unos dos aos la ICS propuso una modificacin conceptual al considerar como incontinencia cualquier escape de orina que provoque molestias al paciente (1-3). Repercusiones de la incontinencia urinaria Las repercusiones que genera este problema de salud pueden ser mltiples y variadas, no dependiendo directamente de la severidad de los escapes, sino que influyen factores individuales (edad, sexo, comorbilidad, situacin funcional, estilo de vida), as como el tipo de incontinencia (sobre todo la de urgencia). Es importante destacar que las repercusiones pueden afectar a distintas reas del paciente (fsica, psicolgica, social, econmica), y que actualmente est reconocida como una patologa que deteriora la calidad de vida del paciente que la sufre (2, 4, 5). Las prin-

Tabla 1. Requisitos para el mantenimiento de la continencia urinaria en el anciano

Almacenamiento adecuado del tracto urinario inferior. Vaciamiento adecuado del tracto urinario inferior. Motivacin suficiente para ser continente. Capacidad cognitiva suficiente para percibir el deseo miccional e interpretarlo como tal. Movilidad y destreza suficientes para alcanzar el retrete. No existencia de barreras ambientales que limiten el acceso al retrete.

Tabla 2. Principales repercusiones de la incontinencia urinaria

Mdicas: infecciones urinarias, lceras cutneas, infecciones de las lceras, cadas. Psicolgicas: prdida de autoestima, ansiedad, depresin. Sociales: aislamiento, mayor necesidad de apoyo familiar, mayor necesidad de recursos sociosanitarios, mayor riesgo de institucionalizacin. Econmicas: elevado coste de las medidas diagnsticas y teraputicas, as como de las complicaciones.

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cipales repercusiones de la incontinencia urinaria se resumen en la tabla 2. Con intencin de conocer las repercusiones que provoca la incontinencia sobre la calidad de vida del paciente se han diseado diversos cuestionarios, a travs de los cuales se puede observar el impacto sobre determinadas actividades o funciones del paciente, si bien hay que destacar que la gran mayora de estos cuestionarios fueron diseados para mujeres jvenes, aunque su aplicacin est validada en otros grupos de pacientes. En estos cuestionarios se valoran aspectos especficos acerca de la incontinencia (frecuencia, severidad) junto con otros sntomas urinarios (polaquiuria, disuria), y de qu forma repercute sobre la funcin fsica (movilidad), la esfera psicolgica (conducta emocional, ansiedad, comunicacin), las relaciones sociales, la calidad de vida, la actividad sexual, etc. (5, 6). Los cuestionarios ms utilizados aparecen en la tabla 3. Epidemiologa de la incontinencia urinaria No es fcil conocer con exactitud la prevalencia de la incontinencia en la poblacin anciana, ya que los estudios epidemiolgicos disponibles poseen una serie de limitaciones (tamao y heterogeneidad de las muestras, nivel asistencial estudiado, coleccin de los datos, concepto y caractersticas de la incontinencia, duracin del estudio) que explican que las cifras oscilen dentro de amplios intervalos. De forma general, y utilizando datos procedentes de diferentes estudios realizados en varios pases, se considera que entre un 10 y un 15% de los sujetos mayores de 65 aos que viven en la comunidad sufren incontinencia, frente al 30-40% en caso de ingreso hospitalario por un proceso agudo, alcanzando su mxima prevalencia (50-60%) en los pacientes institucionalizados (1, 2, 4, 7, 8).

En nuestro pas existen varios trabajos epidemiolgicos realizados en poblacin anciana no institucionalizada. Uno de ellos se efectu en Madrid, coordinado por la Escuela Nacional de Sanidad, en el que se comunic una prevalencia global del 15,5%. Otro de ellos est realizado en un mbito rural (provincia de Crdoba), comunicndose una prevalencia global del 36%, si bien el perfil de los ancianos fuera algo diferente del estudio efectuado sobre poblacin urbana. El ms reciente se ha efectuado en Madrid, sobre una muestra de 1.151 ancianos, comunicndose una prevalencia del 30% en las mujeres y del 14% en los varones, con un incremento significativo en relacin con los segmentos de edad. Pese a estas cifras de prevalencia y el deterioro que la incontinencia genera sobre la calidad de vida, es sorprendente el bajo ndice de consulta, ya que slo un tercio de los ancianos incontinentes consultan al mdico sobre este problema, influyendo en ello factores individuales, socioculturales y puramente asistenciales (1, 2, 4). Por ello, se recomienda que, de forma sistemtica, se investigue acerca de la continencia urinaria al recoger la historia clnica general, y sobre todo en circunstancias de riesgo para la prdida de la continencia (anciano frgil, deterioro funcio-

Tabla 4. Cambios ligados al envejecimiento que pueden influir sobre la continencia

Vejiga Alteraciones anatmicas: del n. de nervios autonmicos. de la trabeculacin. Desarrollo de divertculos. Alteraciones funcionales: capacidad. acomodacin.

Tabla 3. Cuestionarios dirigidos a medir la repercusin de la incontinencia urinaria

Uretra

capacidad de diferir la miccin. el n. de contracciones involuntarias. residuo postmiccional. Alteraciones anatmicas: en el nmero de clulas y sustitucin por tejido fibroso. Alteraciones funcionales: acomodacin. presin de cierre. Prstata Vagina Suelo plvico Crecimiento, hiperplasia. clulas y atrofia epitelial. depsito de colgeno, fibrosis, debilidad muscular.

The Sickness Impact Profile. The Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms. The Quality of Life of Persons with Urinary Incontinence (I-QOL). The York Incontinence Perceptions Scale (YIPS). The Incontinence Impact Questionnaire. The Urogenital Distress Inventory. The International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ).

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Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria

Tabla 5. Frmacos relacionados con incontinencia urinaria y mecanismo implicado

Frmacos Diurticos Hipnticos Antipsicticos Antidepresivos

Mecanismo implicado Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional. Sedacin, inmovilidad, delirio. Sedacin, parkinsonismo, inmovilidad, delirio. Sedacin, accin anticolinrgica.

Calcioantagonistas Retencin urinaria. Anticolinrgicos Opiceos Retencin urinaria, impactacin fecal, delirio. Retencin urinaria, impactacin fecal, delirio.

orinar. Cuando los escapes de orina se precipitan por maniobras que aumentan la presin intraabdominal (y, por consiguiente, la intravesical), como la tos, risa, esfuerzos, estornudos, etc., se habla de incontinencia de esfuerzo. En ocasiones, pueden existir estas dos formas de presentacin asociadas, recibiendo el nombre de incontinencia mixta. Por ltimo, tambin es posible que la incontinencia aparezca de una forma inconsciente, denominndose incontinencia sin percepcin del deseo miccional o inconsciente (1, 2, 4). Se ha intentado establecer una correlacin entre los tipos clnicos de incontinencia y el mecanismo productor de la misma, aunque no se ha encontrado un modelo fiable que pueda predecir con la suficiente sensibilidad estas asociaciones. No obstante, algunos autores comunican una mayor correlacin entre la incontinencia de urgencia y la hiperactividad vesical, as como entre la incontinencia de esfuerzo y la incontinencia de estrs. Clasificacin clnica de la incontinencia Resulta muy prctico e interesante hacer una aproximacin al origen de la prdida de la continencia, mediante el anlisis de un aspecto clnico, como es la duracin en el tiempo. 1. Incontinencia transitoria o aguda Esta situacin hace referencia a los casos de incontinencia de corta evolucin (menos de cuatro semanas), englobando a aquellas situaciones en las que la prdida de la continencia urinaria se considera como funcional, sin que necesariamente tenga que existir una alteracin estructural responsable de la misma. En estos casos, mediante la historia mdica, la exploracin fsica y la analtica se podr descubrir un porcentaje considerable de procesos responsables de incontinencia, y cuyo tratamiento estar basado en la correccin de esos factores (1, 2, 4, 10). Con intencin de memorizar estas causas, algunos autores anglosajones han propuesto la utilizacin de acrnimos como DRIP o DIAPPERS, los cuales recogen las principales causas transitorias (tabla 6). 2. Incontinencia establecida o crnica Existe otro grupo de procesos etiopatognicos de incontinencia urinaria, en los que ya habra alteraciones estructurales, bien localizadas a nivel del tracto urinario o fuera de l, y que reciben el nombre de causas establecidas o crnicas. En estos casos, y de forma habitual, la duracin de la incontinencia suele ser superior a las cuatro semanas, y en la gran mayora de los casos se requiere la contribucin de la urodinmica para descubrir el mecanismo productor de la incontinencia.
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nal, polifarmacia, alta hospitalaria reciente, proceso mdico agudo, etc.). Papel del envejecimiento sobre la continencia urinaria El envejecimiento fisiolgico genera una serie de alteraciones en distintas estructuras de nuestro organismo (tracto urinario inferior, prstata, vejiga, sistema nervioso) (tabla 4), que condicionan una elevada vulnerabilidad del anciano para sufrir incontinencia (1, 2, 9), aunque no se puede ni debe aceptar que el envejecimiento fisiolgico por s mismo lleve asociada la prdida de la continencia urinaria. Para justificar la elevada prevalencia de la incontinencia en la poblacin anciana se le concede una mayor responsabilidad a la pluripatologa (patologa neurolgica, urolgica, osteoarticular), el deterioro funcional (fsico y/o mental) y la polifarmacia (1, 2, 4). Es importante destacar que los frmacos desempean un papel etiolgico considerable en la prdida de la continencia urinaria, especialmente en el anciano frgil (1, 2, 4), pudiendo obedecer a distintos mecanismos, tal como se presentan en la tabla 5. La incontinencia urinaria como sntoma Desde un punto de vista clnico, podemos clasificar la incontinencia segn las caractersticas que acompaan a los escapes de orina. As, se considera incontinencia de urgencia cuando los escapes de orina van precedidos de una necesidad imperiosa o urgente de

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Tabla 6. Causas transitorias de incontinencia urinaria (acrnimos DRIP o DIAPPERS)

D Delrium Drogas y frmacos R Retencin urinaria Restriccin ambiental I Infeccin Inflamacin Impactacin Inmovilidad P Poliuria Polifarmacia D Delrium I Infeccin A Atrfica (vaginitis) P Polifarmacia P Psicolgicas E Endocrinopatas R Restriccin movilidad S Stool (fecal)

Clnicamente se producen escapes, de pequeo volumen de orina, cuando la presin intravesical supera la presin uretral (tos, esfuerzos, risa, maniobras de Valsalva, etc.). c) Rebosamiento Aparece en situaciones de sobredistensin vesical, diferencindose dos mecanismos etiolgicos diferentes: la obstruccin del tracto urinario de salida (hipertrofia prosttica, compresin extrnseca, estenosis uretral) y la alteracin contrctil vesical (lesiones medulares, neuropata perifrica y/o autonmica). Los sntomas clnicos son la dificultad para iniciar la miccin, la sensacin de miccin incompleta, los episodios de retencin urinaria y en ocasiones la ausencia de deseo miccional. Los escapes de orina son de escaso volumen, y en ocasiones se produce la miccin gracias a la prensa abdominal, permaneciendo un residuo vesical postmiccional elevado. d) Funcional Existen determinadas situaciones, como la demencia o la incapacidad fsica severas, as como las barreras arquitectnicas o la falta de cuidadores, que pueden ser las responsables de la incontinencia. No obstante, este diagnstico debera utilizarse por exclusin de los otros mecanismos etiopatognicos, ya que no es infrecuente que los pacientes severamente incapacitados puedan ser incontinentes por otro proceso bien diferente del puramente funcional (hiperactividad, obstruccin, arreflexia, formas mixtas). Valoracin diagnstica de la incontinencia urinaria Debido a que la etiologa de la incontinencia en el anciano puede ser multifactorial, ser necesario efectuar una valoracin multidimensional, debiendo recurrir en ocasiones a la realizacin de tcnicas complejas para conocer el mecanismo productor de la misma. Por ello, se recomienda individualizar el modelo de valoracin diagnstica del anciano con incontinencia, en base a las caractersticas de cada paciente (clnicas, funcionales, expectativa de vida, etc.), as como de la repercusin que la incontinencia provoca en cada caso. En general, se aceptan dos niveles de valoracin diagnstica, uno considerado como bsico (recomendable en todos los ancianos, y que recae sobre el mdico de Atencin Primaria), y otro nivel ampliado o especializado (en pacientes seleccionados) (1, 2, 4, 12).

Es importante comentar que algunas causas transitorias de incontinencia urinaria pueden contribuir a una forma establecida, y que en el anciano no es infrecuente la existencia de incontinencias mixtas, en las que se combinan diferentes mecanismo etiopatognicos. Los mecanismos responsables de la incontinencia establecida son: a) Hiperactividad vesical Es el tipo ms comn de incontinencia urinaria establecida en el anciano. Se produce cuando la vejiga escapa del control inhibitorio que ejerce el sistema nervioso central, y aparecen contracciones involuntarias del detrusor, que no son inhibidas y provocan las prdidas de orina. Las causas ms frecuentes son: patologa neurolgica (Parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumores); patologa vesical (litiasis, neoplasia, infeccin) y la obstruccin al tracto urinario inferior (hiperplasia prosttica, estenosis uretral). Clnicamente se caracteriza por incontinencia de urgencia, polaquiuria y urgencia miccional, producindose escapes de moderado-grandes volmenes de orina. b) Estrs Es ms comn en las mujeres ancianas e infrecuente en los varones, excepto cuando el esfnter uretral externo ha sido daado durante la ciruga prosttica. Las causas suelen estar relacionadas con una debilidad del suelo plvico (como ocurre en los partos mltiples, el hipoestrogenismo, la obesidad) y con ciruga plvica previa (ginecolgica, reseccin prosttica).
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Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria

Figura 1. Hoja de registro miccional o diario miccional

Paciente: Fecha: Intervalo Tiempo 6-8 8 - 10 10 - 12 12 - 14 14 - 16 16 - 18 18 - 20 20 - 22 22 - 24 NOCHE
Nmero total de absorbentes utilizados: Ingesta de lquidos:

Miccin Voluntaria

Volumen

Escape Involuntario

Motivo

Otras anotaciones:

1. Componentes de la valoracin bsica Historia mdica general Antecedentes personales: historia ginecolgica; ciruga plvica previa; patologa neurolgica; patologa osteoarticular; alteracin visual. Consumo de frmacos: diurticos, benzodiacepinas, hipnticos, narcticos, calcioantagonistas, anticolinrgicos. Historia mdica dirigida: tiempo de evolucin y momento de aparicin de la incontinencia; frecuencia de los escapes; intensidad de la incontinencia; presentacin de los escapes; factores precipitantes; frecuencia miccional diurna y nocturna, etc. Para conocer todas estas caractersticas es muy til la hoja de registro miccional (o diario miccional), en donde el propio paciente o un cuidador recoge lo que ha ocurrido en las 24 horas previas con respecto a las micciones voluntarias, los escapes involuntarios as como su motivo, etc. (figura 1). Valoracin funcional bsica En todo paciente con incontinencia urinaria interesa conocer cmo se encuentra la movilidad, para lo cual es suficiente ver cmo deambula mientras entra en la consulta y/o la habilidad que tiene para levantarse de una

silla, recorrer una distancia de tres metros y volver a sentarse. Asimismo, es importante valorar la funcin mental, apreciando durante la entrevista si existen rasgos de deterioro cognitivo o no, y profundizando posteriormente en caso de detectarlos (Mini Mental State; Pfeiffer). Exploracin fsica Dirigida a descubrir alteraciones anatmicas responsables de la prdida de la continencia. Sistemticamente se debe realizar un examen abdominal (masas abdominales, globo vesical); un examen rectal (tono del esfnter anal, ocupacin de la ampolla rectal por heces o masas, volumen y caractersticas de la prstata); un examen vaginal (vaginitis atrfica, cistocele); un examen neurolgico (marcha, focalidad neurolgica, sensibilidad perineal). Dentro de la exploracin fsica hay que destacar la medicin del residuo vesical postmiccional, ya que ha demostrado ser una tcnica muy til para orientar hacia determinados mecanismos patognicos de la incontinencia urinaria. La demostracin de un residuo elevado (> 100 cc) orienta hacia una incontinencia por rebosamiento.

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Tabla 7. Criterios de derivacin al especialista para estudio ampliado

Evidencia o sospecha de patologa subyacente: Dificultad para cateterizar. Residuo postmiccional elevado. Infecciones urinarias de repeticin. Hematuria sin causa aparente. Marcados cambios anatmicos (prolapso, hiperplasia prosttica). Persistencia de incontinencia tras el tratamiento de una causa transitoria. Etiologa desconocida, y que el paciente pueda mejorar con su intervencin.

Tabla 8. Valoracin del anciano incontinente

Comorbilidad del paciente. Historia farmacolgica. Duracin de la incontinencia. Tipo de incontinencia. Impacto de la incontinencia. Movilidad. Funcin mental. Datos de patologa orgnica (neurolgica, urolgica). Medicin del residuo postmiccional.

1. Medidas generales (en todos los pacientes) (13, 14) Medidas higinico-dietticas: tipo de ropa a utilizar con sistemas de apertura y cierre sencillos (elsticos, velcros); reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, caf, t); modificar el patrn de ingesta lquida por las tardesnoches. Reduccin o cambio de los frmacos potencialmente implicados en la aparicin de incontinencia urinaria. Modificacin del hbitat del anciano, disminuyendo las barreras arquitectnicas, tratando de conseguir que el retrete sea lo ms accesible posible o que el anciano pueda disponer de un orinal o cua sanitaria para utilizarlo cuando precise. 2. Tcnicas de modificacin de conducta Persiguen el restablecimiento de un patrn normal de vaciamiento vesical, considerndose altamente eficaces en el manejo de la incontinencia. Se diferencian dos grupos de tcnicas, bien efectuadas por el propio paciente (ejercicios del suelo plvico; reentrenamiento vesical; biofeedback) o por el cuidador (entrenamiento miccional; micciones programadas) (1, 2, 4, 13, 14). Ejercicios del suelo plvico (Kegel): realizacin de contracciones repetidas de los msculos del suelo plvico (unas 25-30 cada sesin), debiendo efectuar unas tres o cuatro sesiones diarias. Su objetivo es incrementar la resistencia del suelo plvico, siendo muy tiles en la incontinencia de esfuerzo. Reentrenamiento vesical: se pretende restablecer el hbito miccional mediante un esquema variable de vaciamiento vesical. Para ello, basndonos en la hoja de registro miccional de cada paciente, indicaremos la periodicidad de

Estudio analtico bsico Incluye la realizacin de una bioqumica hemtica (glucosa, iones, calcio, funcin renal) y de un sedimento de orina. 2. Valoracin ampliada o por el especialista En ocasiones, y una vez completada la evaluacin bsica, puede ser necesaria la participacin de otro especialista, fundamentalmente el urlogo, para llegar a conocer la etiologa de la incontinencia. La gran mayora de las veces ser necesario un estudio urodinmico. Los criterios ms comnmente aceptados para remitir al paciente con incontinencia al especialista para completar su estudio aparecen en la tabla 7. En la tabla 8 se presentan los aspectos ms relevantes en la valoracin del anciano con incontinencia. Tratamiento de la incontinencia urinaria El tratamiento de la incontinencia est basado en diferentes aspectos, los cuales no son excluyentes, sino que deben ser usados de forma complementaria para obtener los mejores resultados. No obstante, hay que ser muy realistas en el planteamiento de los objetivos teraputicos, ya que en determinadas condiciones patolgicas (demencia severa, inmovilidad, enfermedades neurolgicas en fases avanzadas), habr que perseguir la disminucin de la severidad de la incontinencia y no la curacin. Por ello, es imprescindible la individualizacin del esquema teraputico, adaptado a las caractersticas de cada paciente. Actualmente se considera que con las diferentes opciones teraputicas es posible recuperar la continencia urinaria en un porcentaje prximo al 30-40%, disminuyendo la severidad de la incontinencia en otro 40-50% de los casos (1, 2, 4).

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Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria

las micciones voluntarias. De forma progresiva se va prolongando la periodicidad de las micciones voluntarias, hasta conseguir una frecuencia miccional diurna de cada dos-tres horas. Por las noches puede ser suficiente con que orinen 1 2 veces. Esta tcnica suele utilizarse en la incontinencia de urgencia, y en las incontinencias agudas (tras sondaje vesical, frmacos, etc.). Entrenamiento del hbito miccional: en pacientes incapacitados, es posible reducir el nmero de escapes mediante la instauracin de un esquema variable de vaciamiento vesical, incrementndose progresivamente la periodicidad hasta conseguir una frecuencia miccional de cada 3 horas. Micciones programadas: en este caso, el esquema de vaciamiento vesical es fijo, intentando condicionar las micciones voluntarias a travs de la estimulacin peridica y las tcnicas de refuerzo positivo. Habitualmente se establece una frecuencia miccional de cada dos horas. 3. Tratamiento de las causas transitorias Cada causa transitoria tendr su tratamiento especfico (antibiticos, estrgenos, correccin de las alteraciones metablicas, rehabilitacin fsica, etc.), debiendo valorar tras su cumplimiento la recuperacin o no de la continencia y/o la modificacin de la severidad de los escapes. 4. Tratamiento farmacolgico emprico En algunos ancianos seleccionados se podran utilizar frmacos con accin anticolinrgica, basados en los datos clnicos de la incontinencia (urgencia o mixta), con una exploracin fsica normal, con un residuo vesical no patolgico y un sedimento de orina normal. 5. Tratamiento de la hiperactividad vesical Frmacos: los frmacos que se han mostrado ms eficaces han sido la tolterodina (antimuscarnico selectivo de los receptores vesicales) y la oxibutinina (accin mixta: anticolinrgica y relajante muscular; dosis recomendada 2,5 mg/8 horas). Los estudios realizados con tolterodina frente a oxibutinina han demostrado una eficacia clnica similar, pero con una mejor tolerabilidad, lo cual le aade una serie de ventajas frente al resto de los frmacos anticolinrgicos (15). Recientemente se ha comercializado en nuestro pas la soliferacina (antimuscarnico M3 selectivo), con buenos resultados preliminares, tanto

en relacin con su efectividad clnica como con el perfil de seguridad. Otras opciones: estimulacin elctrica; ciruga. 6. Tratamiento de la incontinencia de estrs Ciruga: considerada como la tcnica de eleccin, logrndose una fijacin de la musculatura plvica con las diferentes tcnicas quirrgicas. Frmacos: prximamente se va a comercializar en nuestro pas la duloxetina (inhibidor mixto de la recaptacin de serotonina y noradrenalina a nivel de S2-S4 y ha demostrado su eficacia en el tratamiento farmacolgico de la incontinencia de estrs (16). Conos vaginales: a travs de un sistema de conos vaginales se pretende reforzar de forma progresiva la musculatura plvica. Su mecanismo de accin es similar a los ejercicios del suelo plvico, aunque puede facilitar el cumplimiento de esta tcnica. 7. Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento: Obstruccin al tracto urinario de salida: se debe plantear una correccin quirrgica de la obstruccin (hiperplasia prosttica, estenosis uretral, prolapso uterino). Alteracin contrctil: la tcnica de eleccin es el cateterismo vesical intermitente, recurriendo slo al cateterismo permanente cuando la situacin funcional del paciente, o bien la falta de apoyo familiar o social, impidan la realizacin de esta tcnica. 8. Tratamiento de la incontinencia funcional Se debe intentar mejorar las condiciones fsicas y/o mentales del anciano, as como tratar de reforzar a los cuidadores para establecer un programa de micciones programadas (cada dos horas). De forma complementaria, se puede utilizar alguna de las medidas paliativas (17). 9. Medidas paliativas En pacientes con deterioro funcional o con una incontinencia severa, se pueden utilizar de forma adicional una serie de medidas que pueden ofrecer alivio o bienestar al anciano, sin perseguir la recuperacin de la continencia (17). Las medidas ms comunes son los absorbentes, los colectores (en varones sin obstruccin al tracto de salida), los sistemas oclusivos uretrales (en varones con incontinencia de estrs) y los tapones uretrales para las mujeres.

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Retencin urinaria
Se trata de un problema bastante frecuente en la prctica mdica, sobre todo en los varones de edad avanzada. La gran mayora de los casos se presenta de forma brusca, y muchas veces no se consulta hasta que se llega a esta situacin, si bien es posible recoger en la historia clnica la existencia previa de dificultad para vaciar la vejiga. Otras veces, la clnica de dificultad miccional es muy poco manifiesta, y la retencin urinaria se presenta con datos de insuficiencia renal debida a una ureterohidronefrosis bilateral. Etiologa Las causas de retencin urinaria en el anciano pueden ser diversas, e incluso existir ms de una causa en el mismo paciente. Desde un punto de vista clnico podemos diferenciar varios grupos de causas: obstructivas, neurognicas, farmacolgicas y psicgenas. Etiologa obstructiva La etiologa obstructiva es la ms frecuente en los varones, relacionndose fundamentalmente con la hiperplasia benigna prosttica, si bien otros factores como la impactacin fecal, la infeccin, la esclerosis del cuello vesical (casi siempre tras una ciruga prosttica), las estenosis uretrales, la neoplasia prosttica o vesical, los frmacos (con accin anticolinrgica; diurticos) o un balance de lquidos excesivamente positivo tambin pueden desempear un papel adicional en la produccin de retencin urinaria. Etiologa neurgena La retencin de orina de origen neurgeno puede tener su origen en diferentes procesos sistmicos, tales como: Lesiones corticales o subcorticales: enfermedad cerebrovascular, demencia, hidrocefalia, patologa tumoral. Sndrome de compresin medular: aplastamientos vertebrales, hernia discal, metstasis seas, mieloma mltiple, tumor medular. Neuropata autonmica: diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson, enolismo crnico, malnutricin. Neuropata perifrica: dficit de B12. Etiologa farmacolgica Los frmacos ms frecuentemente implicados son los psicofrmacos (antidepresivos tricclicos, neurolpticos, benzodiacepinas), anticolinrgicos, calcioantagonistas, relajantes musculares, antiparkinsonianos,
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antihistamnicos, beta-bloqueantes y simpaticomimticos.

Formas de presentacin clnica Retencin urinaria aguda Esta forma de presentacin es muy frecuente en los varones, debido casi siempre a una causa obstructiva (hiperplasia prosttica), y en el caso de las mujeres suele ser de origen farmacolgico o multifactorial (inmovilidad, nutricional, neuropata...). En el caso del varn con hiperplasia prosttica, no slo influye el volumen glandular en la patogenia de la retencin urinaria, sino que otros factores, como el tono del cuello vesical o de la uretra, tambin van a intervenir sobre la dinmica miccional. La manifestacin clnica tpica suele ser la imposibilidad para orinar, que habitualmente se presenta con dolor abdominal, conllevando en el paciente anciano una serie de repercusiones orgnicas como delrium, insuficiencia renal, descompensacin de la patologa cardaca, respiratoria o heptica (18). Retencin urinaria crnica En ocasiones puede ocurrir que las manifestaciones de la retencin urinaria no sean las clsicas (sntomas obstructivos, molestias abdominales, etc.), sino que se presenten como manifestaciones generales, casi siempre relacionadas con insuficiencia renal o con complicaciones del residuo vesical patolgico (infecciones, hematuria, litiasis, divertculos, etc.). En el anciano est descrita la presentacin de la retencin urinaria crnica con alteraciones mentales (agitacin, desorientacin, delrium) y del comportamiento (alteraciones conductuales, agresividad), secundarias a la ureterohidronefrosis bilateral con insuficiencia renal provocada por una distensin vesical, sin que las manifestaciones irritativas u obstructivas estuvieran presentes previamente.

Procesos ms comunes en el anciano Neuropata diabtica La retencin urinaria puede aparecer en el seno de una neuropata diabtica, relacionndose casi siempre con una lesin del sistema nervioso autnomo. La arreflexia vesical se ha relacionado tradicionalmente con una larga duracin de la diabetes, con un mal control metablico y con una afectacin de los axones aferentes de la vejiga urinaria. Desde el punto de vista clnico, la arreflexia vesical diabtica se caracteriza por una falta de sensacin de llenado vesical, condicionando una distensin

Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria

vesical, una descompensacin del detrusor y retencin urinaria (19). El manejo de esta entidad ir dirigido a mejorar el insuficiente vaciamiento vesical, proponindose como tcnica ms adecuada el cateterismo vesical intermitente, debiendo recurrir al cateterismo permanente cuando esa tcnica no puede efectuarse por limitaciones personales o del ncleo familiar. Postoperatorio La retencin urinaria es bastante frecuente en la fase postoperatoria de los pacientes ancianos, especialmente tras las cirugas abdominales y ortopdicas, oscilando su prevalencia desde el 12% hasta el 50%, dependiendo de las caractersticas de cada paciente, del tipo de ciruga y de la tcnica anestsica utilizada. Los factores precipitantes ms habituales son: los aspectos funcionales (inmovilidad, dolor), los frmacos (anestesia, sedacin, analgesia), la edad avanzada y el gnero masculino. No obstante, en todos los casos hay que considerar los antecedentes urolgicos del paciente (varn con hipertrofia prosttica, ciruga urolgica previa), y sus caractersticas generales (patologa mdica, situacin fsica y funcional previa). Las causas de la retencin urinaria postoperatoria pueden ser diversas: Obstruccin del tracto urinario inferior precipitada por la inmovilidad, una impactacin fecal o por la ciruga. Hipocontractilidad vesical relacionada con los frmacos utilizados (anestsicos, analgsicos, narcticos, anticolinrgicos, calcioantagonistas, etc.), con las alteraciones electrolticas (hipokaliemia, hiponatremia, etc.). Lesin del nervio parasimptico plvico, en algunos tipos de ciruga plvica (reseccin abdomino-perineal). Cuando aparezca esta complicacin habr que intentar descubrir el factor precipitante y no considerar exclusivamente la obstruccin como el nico mecanismo posible. Habr que tratar de evitar la colocacin de un catter vesical permanente, recurriendo a micciones programadas, reeducacin vesical, combinndolo si es peciso con cateterismos intermitentes, mientras se corrigen los factores precipitantes y se recupera la situacin general y la movilidad. Ingreso hospitalario Puede ser que las condiciones que acontecen durante el ingreso hospitalario (mala movilidad, procesos mdicos agudos, delrium, alteraciones electrolticas, impactacin fecal, frmacos, etc.), mxime en

ancianos frgiles o con deterioro funcional previo, provoquen una retencin urinaria. Esta complicacin se ha comunicado hasta en un 25-50% de los ancianos ingresados por un proceso mdico, y requiere la correccin de los factores precipitantes y la recuperacin del estado general-funcional. Hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada Esta entidad clnica combina datos urodinmicos de hiperactividad vesical (existencia de contracciones involuntarias), pero con incapacidad de vaciar ms del 50% del contenido de la vejiga. Segn la Agency for Health Care Policy and Research Adult Incontinence Guidelines se tratara de pacientes que tienen contracciones involuntarias del detrusor, a pesar de las cuales no podran conseguir vaciar la vejiga completa o incompletamente (2). Desde el punto de vista clnico, los pacientes pueden presentar tanto sntomas urinarios de tipo irritativo (fundamentalmente polaquiuria y urgencia miccional), como de tipo obstructivo (sensacin de miccin incompleta, retencin urinaria), encontrando caractersticamente residuos vesicales postmiccionales patolgicos. Por ello, aunque generalmente se presentan con urgencia incontinencia y un elevado residuo postmiccional, tambin es posible que se manifieste con sntomas de obstruccin, incontinencia de estrs o por rebosamiento. El perfil tpico de los pacientes incluira una edad avanzada, generalmente mujeres, y un deterioro funcional. Actualmente se considera que esta entidad podra ser un subtipo de la hiperreflexia vesical, proponindose la posibilidad de ser una fase muy evolucionada con aparicin de un fracaso del detrusor (20). Esta forma de hiperactividad vesical supone la segunda causa de incontinencia en los ancianos institucionalizados (con deterioro funcional, bien fsico y/o psquico importantes). La trascendencia clnica de esta entidad es que podra ocurrir un episodio de retencin urinaria cuando a la vulnerabilidad del anciano frgil se le aadiera algn otro factor (frmacos, inmovilidad, impactacin fecal, etc.) que alteraran ms la contractilidad vesical. Por lo tanto, esta entidad debera incluirse en el diagnstico diferencial de la retencin urinaria del anciano, tanto aguda como crnica.

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TRATADO de GERIATRA para residentes

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Lectura recomendada
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