Conseguir no ser lmte (borderline): psicoterapia en los trastornos de personalidad

Publicado en la revista n012 Autor: Martn-Montolu, Jaime Libro: Psicoterapia en los trastornos de personalidad de John G. Gunderson y Glen O. Gabbard (Comps.). Editorial Ars Medica, Coleccin "Revisiones en Psiquiatra" (Psiquiatra Editores, S.L. Barcelona, 2.002). Versin espaola de la obra en lengua inglesa "Psychotherapy for Personality Disorders" publicada dentro de la serie Review of Psychiatry por American Psychiatric Publishing Inc.(Washing-ton, 2.000). "Una diferenciacin que se ha llevado a cabo histricamente entre los trastornos del eje I y los trastornos de la personalidad es que los primeros son trastornos egodistnicos que provocan malestar subjetivo en el paciente, mientras que los segundos se consideran trastornos egosintnicos, y, por lo tanto, es ms probable que provoquen malestar en los dems. Sin embargo, el hecho de que tantos pacientes con trastornos de la personalidad se valgan de la psicoterapia y continen en ella el tiempo suficiente como para beneficiarse del tratamiento sugiere que estos pacientes presentan en realidad un malestar significativo." (Gunderson y Gabbard. pag. 153).

En el libro reseado, Gunderson y Gabbard hacen una revisin de los estudios empricos sobre psicoterapia en los trastornos de la personalidad (cap.1), discuten las peculiaridades de la psicoterapia psicodinmica en el trastorno lmite(*) (cap.2), estudian la combinacin de medicacin y psicoterapia (cap.3), y resumen en un interesante eplogo las conclusiones generales extradas de este conjunto. En el mismo, Stone aborda la correlacin grados de antisociabilidad/respuesta a las terapias psicosociales (cap. 4), y Tyrer y Davidson exponen la terapia cognitiva de dichos trastornos (cap. 5). La resea est organizada en tres partes: - La primera, es un breve comentario sobre lo que supone la publicacin en castellano de esta obra. - La segunda parte refiere el contenido del captulo 3 en el que Gabbard expone los principios y fundamentos de la terapia combinada -psico y farmacolgica- de los trastornos de la personalidad. - En la tercera se recoge el modelo de psicoterapia dinmica de los trastornos lmites que desarrolla Gunderson en el captulo 2. Por razones de espacio, dejamos fuera de esta resea los captulos 1, 4 y 5 de este libro, de los cuales recomendamos su lectura al completo. Primera parte. Comentario. La alianza teraputica en el punto de mira El trabajo que se presenta aqu se inserta en un conjunto de recientes aportaciones al campo de la salud mental que expresan una tendencia integradora dentro de la psiquiatra y la clnica psicodinmica. Integracin de psicoterapia y farmacoterapia, de los hallazgos de la ciencia cognitiva y el psicoanlisis clnico, de la biologa y la psicologa social(1).

Trabajos en la misma direccin, referidos, por ejemplo, a los trastornos depresivos y a otros categorizados desde lo fenomenolgico, van siendo abordados -Luborsky, Horowitz, el grupo de Kernberg. Acompaan a un esfuerzo por validar empricamente, mediante la investigacin y el anlisis de resultados, los procedimientos teraputicos inspirados en la aplicacin del psicoanlisis clnico (2). Un captulo del libro reseado se dedica ntegramente a la revisin de los estudios empricos sobre psicoterapia en los trastornos de la personalidad (cap.1). A lo largo de todo l, la preocupacin por monitorizar la eficacia del tratamiento y la efectividad del modelo de psicoterapia propuesto late en un texto conciso y claro, orientado a la prctica clnica. Qu aporta de nuevo la publicacin en castellano de esta obra? El conocer de primera mano la sistemtica de un tipo de abordaje secuencial del paciente lmite, centrado tcnicamente en la construccin activa -promoviendo el contacto emptico- de un vnculo conectivo -la alianza teraputica. Vnculo que evoluciona cualitativamente a lo largo del tratamiento, constituyndose en el marcador y la palanca fundamental del cambio. Modalidad de intervencin que difiere de la sistemtica desarrollada por Kernberg, el "abordaje estructural", basado en una variante tcnica de los principios de neutralidad, interpretacin y despliegue de la transferencia. La obra de Kernberg ha sido traducida al castellano ampliamente (1979; 1986; 1992; 1995). En un artculo aparte pretendemos exponer las diferencias con detenimiento. Una cuestin importante a sealar es que los autores del libro reseado abogan por un modelo de abordaje: a) Mltiple e interdisciplinar, como muestra la siguiente cita: "Aunque la psicoterapia es fundamental para lograr objetivos de salud a largo plazo en pacientes lmite, cada vez es ms evidente que constituye slo una parte del programa ptimo de tratamiento. Por ejemplo, est muy claro que las necesidades de rehabilitacin social del paciente lmite (p.ej., escuchar crticas, la atencin compartida, el control de impulsos) se consiguen mejor con intervenciones tales como la hospitalizacin general o la terapia de grupo, con actitudes ms directivas, interaccin con coetneos y consecuencias sociales. Un tipo de terapia de conducta, la terapia dialctico conductual (3), parece ser ms eficaz para reducir las conductas autodestructivas (...)" (p. 57-58) b) que incluye farmacoterapia y trabajo en equipo bajo la supervisin de un clnico, por lo general no el terapeuta principal. Citamos de nuevo: " ... si bien la psicoterapia es esencial, en el plan general de tratamiento suelen estar implicados equipos teraputicos que involucran a mltiples profesionales. En el captulo 3 Gabbard ilustra cun til puede resultar la farmacoterapia como complemento de la psicoterapia. El abordaje del temperamento subyacente, el manejo de sntomas especficos del trastorno de la personalidad o el tratamiento de trastornos comrbidos del eje I pueden facilitar un estado anmico que hagan al paciente ms receptivo a las estrategias teraputicas. En el captulo 2, Gunderson subraya la importancia de designar de manera muy clara al clnico principal como la persona que supervisa el plan de tratamiento y se responsabiliza de la seguridad del paciente con trastorno lmite de la personalidad".(p. 152) C) Tratamiento planificado secuencialmente y centrado en los aspectos interpersonales de la alianza teraputica, como tendremos ocasin de ver con detalle ms abajo. Segunda Parte. Terapia combinada: la funcin de los frmacos (captulo 3).

"En una poca en que la psicofarmacologa puede dominar el debate sobre la teraputica en la especialidad de psiquiatra, la psicoterapia sigue siendo la primera eleccin en este grupo diagnstico"(Gunderson y Gabbard. Op. cit. p. 151). Al comienzo de este captulo, Gabbard advierte: "En pacientes con trastornos de personalidad, los frmacos deben considerarse, como mucho, complementos tiles de la psicoterapia. Ningn frmaco puede tratar con eficacia un trastorno de la personalidad sin una intervencin psicoteraputica asociada" (p. 67). Expone la justificacin clnica de la combinacin de frmaco y psicoterapia. Integrando biologa y psicodinamia, postula la existencia de cuatro componentes bsicos de la personalidad: * Un temperamento biolgico determinado genticamente. * Una constelacin de unidades de relaciones objetales internas vinculadas a estados emocionales que se exteriorizan en las relaciones interpersonales. * Un conjunto caracterstico de mecanismos de defensa. * Un estilo cognitivo. Bajo esa ptica, define tres funciones para los frmacos en el tratamiento de los trastornos de personalidad: a) Pueden modificar el temperamento. b) Pueden incidir en sntomas-diana especficos. c) Pueden tratar trastornos co-mrbidos del eje I, estados depresivos por ejemplo. Aun cuando -seala- esta divisin es algo arbitraria porque se solapan conceptualmente. a) Temperamento y carcter. Gabbard describe y desarrolla el modelo psicobiolgico de personalidad elaborado por Cloninger y cols. en 1993 que asigna una participacin al 50% del temperamento -fuertemente determinado por variables genticas en sus dimensiones de: bsqueda de la novedad, evitacin del dao, dependencia de la recompensa y persistencia- y otra del 50% al carcter cuyas facetas -autogua, cooperacin y autotrascendencia- seran dependientes de variables ambientales y se emparentaran, en el universo conceptual psicodinmico, a conceptos como autoestima, cohesividad, autorrepresentacin y funciones del yo para la autogua; relaciones objetales internas e interpersonales para la cooperacin y defensas maduras -sublimacin, altruismo- para la persistencia. Determinados tipos concretos de trastornos de la personalidad del DSM IV correlacionaran con caractersticas concretas de las dimensiones del temperamento. As, la baja dependencia de la recompensa correlacionara con el grupo A que comprende en el DSM -IV a los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotpico; la alta bsqueda de la novedad correlacionara con el grupo B que abarca a los trastornos antisocial, histrinico y narcisista; la alta evitacin del dao correspondera al grupo C, que comprender a los trastornos de la personalidad por evitacin, por dependencia, al trastorno obsesivo-compulsivo y al denominado no especificado: La combinacin de alta bsqueda de la novedad y alta evitacin del dao para el grupo de pacientes de trastorno lmite de personalidad -grupo B-. Las dimensiones del temperamento seran

independientes entre s, heredables en un 60%, se pondran de manifiesto en las primeras etapas de la vida y tenderan a persistir a lo largo del ciclo vital. Segn el autor, la medicacin podra ser til para tratar el componente temperamental de la personalidad y actuara de forma sinrgica con la psicoterapia -modificadora de las dimensiones caracterolgicas- en el tratamiento de los trastornos graves de personalidad. Como ejemplo, sostiene que un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina -ISRS- que disminuyera la ira y agresividad de un paciente con trastorno lmite, le permitira ser ms reflexivo y precavido respecto a lo que acontece entre l y su terapeuta.

b) Sntomas diana, objetivos del tratamiento: a efectos de proporcionar una gua clnica para no verse abrumados por la pltora de expresiones sintomticas que puede presentar un paciente determinado, se dividen los sntomas en tres grupos: cognitivoperceptivos, impulsivo-conductuales y afectivos, y se discute la eficacia de las elecciones medicamentosas para cada uno de ellos. El autor seala que no se puede hablar en trminos de "tratamiento de eleccin" ya que las diferentes manifestaciones de los trastornos de la personalidad requieren de diferentes estrategias farmacolgicas. Se deberan considerar, por ejemplo, cuestiones del tipo: "qu frmaco funciona mejor para qu paciente lmite, con qu expresin sintomtica?" c) Trastornos co-mrbidos del eje I del DSM-IV (el de los cuadros psiquitricos). Gabbard seala que, al margen de la complejidad conceptual que implica diferenciar los trastornos del Eje I y los del Eje II (el de los trastornos de personalidad), muchos expertos consideran prioritario, en pacientes con trastorno de personalidad, el tratamiento farmacolgico de los trastornos del Eje I dentro de un plan de tratamiento integral. En este interesante captulo, Gabbard aborda, adems, las ventajas e inconvenientes de que el terapeuta sea el que tambin prescriba los frmacos, diferencindose entre un modelo unipersonal (una sola persona hace la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico) y el bipersonal. Modelo unipersonal: todas las transferencias, contratransferencias y resistencias son manejadas por un solo clnico. Los problemas de cumplimiento de la medicacin se pueden examinar en el contexto de las transferencias especficas que tienen lugar en la psicoterapia y del profundo conocimiento adquirido por el terapeuta sobre las relaciones objetales internas del paciente. Se evita, pues, la fragmentacin y escisin tpicas del modelo bipersonal. No obstante, en el tratamiento combinado suelen darse reacciones de trasferencia a la propia medicacin, lo cual puede ser positivo si sta sirve como un objeto transicional que representa simblicamente al terapeuta y ejerce funciones de sustituto en pacientes con una constancia objetal deficitaria. Los inconvenientes derivan de la presin hacia la urgencia que el escaso desarrollo de los mecanismos de demora en estos pacientes tienden a propiciar, lo cual unido a la tendencia a la automedicacin o al abandono de las pautas, puede acabar por convertir al clnico en un objeto punitivo ms preocupado por vigilar que por ayudar. En el modelo unipersonal -seala Gabbard- los terapeutas "tienen que ir pasando de un abordaje subjetivo y emptico-introspectivo a un planteamiento descriptivo ms objetivo. El terapeuta se centrar en un planteamiento ms exploratorio o colaborador al indagar en el mundo interno del paciente pero necesitar adoptar una postura ms didctica y autoritaria al manejar la medicacin. (...) Esta alternancia de una postura a otra puede resultar desconcertante tanto para el clnico como para el paciente" (p. 83-84).

Sea como sea, remarca, el terapeuta debe evitar considerar la medicacin como si no fuera una parte integrante de la psicoterapia. Modelo bipersonal (un clnico lleva la medicacin y otro la psicoterapia). Presenta, segn Gabbard, algunas ventajas en determinadas situaciones clnicas: el terapeuta tiene ocasin de consultar con un colega que est trabajando desde otra perspectiva, la intensidad de la transferencia se diluye, el paciente no puede eludir cuestiones psicoteraputicas centrndose en la medicacin durante las sesiones de psicoterapia... Pero, por otra parte, esta situacin facilitara los problemas de escisin del tratamiento -idealizar a uno, devaluar al otro, siendo como es este tipo de disociacin inherente al trastorno lmite de la personalidad-. Gabbard considera que esto no se puede evitar del todo, pero que se pueden adoptar diversas medidas: "En primer lugar debe quedar muy claro para el paciente que ambos profesionales son parte de un equipo teraputico y que consultarn entre ellos cada vez que sea necesario. Si el paciente se niega a permitir este tipo de consultas entre los dos profesionales, el clnico probablemente no debe acceder a comprometerse en el tratamiento. De no existir contactos regulares con un colega, es fcil que el clnico considere vlida la informacin que aporta el paciente y acabe confabulndose con l en una devaluacin general de lo que hace el otro clnico".(p. 86). Un apartado sobre el manejo de riesgos y cuestiones de seguridad es desarrollado a continuacin. Ms arriba hicimos mencin ya al concepto de trabajo en equipo, bajo supervisin de un jefe clnico, que sustentan los autores. Tercera Parte. Psicoterapia psicodinmica en el trastorno limite de la personalidad. (Captulo 2) Gunderson escribe: "El trmino PSICOTERAPIA, tal como se utiliza en este captulo, hace referencia a una modalidad que no est diseada principalmente para frenar las <<cosas negativas>> (es decir, aliviar sntomas o disminuir conductas autodestructivas u otros comportamientos desadaptativos). Aunque la psicoterapia tambin puede reducir los sntomas o los comportamientos desadaptativos, se caracteriza por su intencin de hacer <<cosas positivas>> (ayudar a los pacientes a que cambien a mejor o desarrollen nuevas capacidades psicolgicas). Por tanto, no es lo mismo TRATAMIENTOS que TERAPIAS. Los tratamientos (p. ej., medicacin, dieta, hospitalizacin) son administrados a los pacientes; el paciente los recibe de manera pasiva (o se resiste a ellos) pero no los pone en marcha. Las terapias requieren participacin activa, objetivos comunes y colaboracin, cuando menos, intermitente." (p. 34) Psicoterapia y manejo de casos. Una propuesta integrativa. "...considero necesario diferenciar entre psicoterapia y manejo de casos (case management), ya que muchos de los problemas asociados al tratamiento del trastorno lmite de personalidad provienen de intentos equivocados de aplicar psicoterapias (es decir, asumir que el paciente ya est preparado, con objetivos comunes e intencin de colaborar) en pacientes lmite que necesitan otras modalidades de tratamiento. (...) (esto es, alivio de los sntomas y abordaje conductual)." (p. 33-34) Seala que es indispensable que haya un clnico principal responsable de la seguridad y supervisin de la eleccin, aplicacin, coordinacin y control de los componentes teraputicos. Que este rol no es el mismo que desempea el terapeuta ya que muchos de estos pacientes requieren de grandes dosis de intervencin -directiva y administrativa- del profesional para abordar problemas conductuales, emocionales y

cognitivos manifiestos, lo cual entra abiertamente en contradiccin con el papel del psicoterapeuta dinmico, notoriamente en las primeras fases del tratamiento. Al inicio, subraya, las intervenciones familiares pueden disminuir con xito las tensiones (Berkowitz y cols., 2000). Tambin los servicios de hospitalizacin parcial consiguen reducir las conductas autodestructivas y la depresin durante el primer ao (Bateman y Fonagy, 1999). A este respecto, considera muy eficaz la modalidad de terapia directiva dialctico-conductual desarrollada por Linehan (ver nota 3 de la primera parte de esta resea, JMM). Gunderson aboga por el "tratamiento dividido" cuya forma ms habitual es que el farmaclogo, y no el terapeuta, haga las funciones de responsable principal del caso. Afirma: "Segn mi experiencia, cuando los tratamientos divididos se realizan en colaboracin, permiten contener mejor las disociaciones y proyecciones, y en consecuencia, reducen los abandonos". (p.35) Centralidad de los aspectos interpersonales de la alianza terapetica. Gunderson afirma que el problema de los abandonos se puede reducir en gran medida prestando especial atencin al acuerdo con el paciente en cuanto a las expectativas de la terapia. Esto se consigue definiendo los papeles y los objetivos, estableciendo una estructura determinada que es la forma inicial de alianza, a la que llama contractual. A partir de aqu -dice- ser indispensable contar con un esquema conceptual global para los procesos de cambio, siendo previsible que stos sigan una secuencia preconcebida (ver ms adelante). Enumera los requisitos que a su modo de ver, son tiles para el xito de la psicoterapia. Estn relacionados con la "disposicin favorable" tanto del paciente -motivacin, disposicin psicolgica y capacidad para la introspeccin- como del terapeuta -experiencia, formacin, ciertas cualidades de carcter y actitud-. "... No se trata nicamente de cuestin de encajar [se refiere Gunderson a que hagan un buen par el paciente y el terapeuta]. Los terapeutas que funcionan bien con un paciente lmite funcionarn bien con la mayora de ellos. Los terapeutas que no encuentran interesantes los problemas que tienen que ver con el tratamiento de los pacientes lmite (la accin, la dependencia, la ira) o aquellos a los que, en realidad, no les gustan dichos pacientes, seguramente no funcionarn bien con ellos. Es muy improbable que encuentren un caso excepcional de paciente lmite con el cual trabajaran bien". (p.39) A su entender, son actitudes favorables del terapeuta: tener la conviccin de poder jugar un papel esencial en el logro del bienestar por el paciente; estar dispuesto a asumir una responsabilidad importante en ese terreno; sentir que el paciente tiene inters y que puede mejorar; percibirle con comprensin; pensar que las hostilidades, la impulsividad y los sntomas aparecen por alguna razn; sentir que le puede ayudar; estar dispuesto a perseverar pese a tener que hacer cosas que no desea hacer o pese a ser criticado u ofendido; estar dispuesto a trabajar en colaboracin con otros y a recurrir a supervisin y a consultas. En cuanto a los rasgos de carcter, seala que los terapeutas que suelen funcionar bien son responsables, algo audaces, orientados hacia la accin y alegres: "Kernberg y Linehan pueden ejemplificar las cualidades personales de los terapeutas que funcionan bien con los pacientes lmite. Ambos son autoritarios, seguros, enrgicos y claros". (...) <<Ambos terapeutas trasmiten al paciente la sensacin de que estn presentes, comprometidos y que son indestructibles. El paciente se siente apoyado emocionalmente>> (Swenson, 1989). "Creo que los pacientes tienden a aceptar lo que

dicen estos terapeutas por la misma razn que muchos profesionales. Adems, tanto Kemberg como Linehan se muestran impertrritos ante los conflictos, e incluso parecen disfrutar de las discusiones y el desacuerdo. Sin duda, los pacientes lmite se encuentran impresionados ante su disposicin a ofrecer sus puntos de vista, por sus esfuerzos por expresarse con la mxima claridad y por su atencin a la mnima precisin. (...) Creo que los terapeutas que saben tratar bien a pacientes lmite tienen estas cualidades personales". (p. 39-40). Las peculiaridades del aprendizaje y entrenamiento del terapeuta que afronta el abordaje de este tipo de pacientes, relacionadas con su concepto de trabajo en equipo, y la funcin formativa de la supervisin, son objeto asimismo de la atencin del autor. Fundamentos para un modelo de psicoterapia dinmica secuencial El punto de partida se referencia a los tres tipos de alianza teraputica que parecen darse consecutivamente durante la terapia, de acuerdo a los postulados de Greenspan y Scharfstein (1981) y Luborsky (1976). Estos seran: 1.- Contractual (conductual): consistira en el acuerdo inicial entre paciente y terapeuta en cuanto a los objetivos teraputicos y a su papel en la consecucin de stos (fase I). 2.- Relacional (afectiva/emptica): sustentada en la prescripcin rogeriana de las relaciones centradas en el cliente; por medio de ella, el paciente accede a considerar que el terapeuta es atento, comprensivo, autntico y amable (fase II). 3.- De trabajo (cognitiva/motivacional): sera el prototipo psicoanaltico; el paciente considera que el terapeuta es un colaborador en quien puede confiar para entenderse a s mismo; el desarrollo de esta alianza comporta una mejora significativa para los pacientes lmites (fases III- IV). Por otra parte, se correlacionan (incluso grficamente, en una tabla sacada de Gunderson & Gabbard, 1999) las reas problemticas -estado subjetivo, sentimientos de disforia, comportamiento, estilo interpersonal y organizacin intrapsquica-) con las intervenciones relevantes y el tiempo necesario para los cambios previstos. A partir de aqu se incorpora un esquema de mayor complejidad, extrado de un trabajo ms reciente (Gunderson, en prensa) en el que se expone la secuencia y el calendario aproximado de los cambios cuando se lleva a cabo con xito una psicoterapia intensiva -dos sesiones o ms por semana- con pacientes limtrofe. Los ndices de cambio correlacionan los objetivos, los principales aspectos implicados en el vnculo teraputico, las intervenciones del terapeuta y el efecto/resultado en el paciente para cada una de las cuatro fases definidas en funcin de la alianza. Estas son: +Fase I: Alianza contractual (de 0 a 3 meses). +Fase II: Alianza relacional/ dependencia ansiosa (de 1 mes a 1 ao). +Fase III: Alianza relacional/ dependencia positiva (de 1-2 o 3 aos). +Fase IV: Alianza de trabajo/ De la ansiedad de separacin al vnculo seguro (de 2-3 aos en adelante). Gunderson puntualiza que los periodos de tiempo pueden variar mucho, pero que la secuencia en la que ocurren los cambios es bastante predecible. De modo que los pacientes, terapeutas y familiares pueden reconocer fcilmente que la ausencia de

tales cambios permite cuestionar la eficacia de la terapia, lo cual, aade, no quiere decir que las terapias no sean beneficiosas sino que habr que preguntarse si es posible mejorar el servicio teraputico prestado, siendo lo mejor para ello consultar. El modelo secuencial Cada paciente lmite es diferente, seala Gunderson, y todos tienen un funcionamiento cambiante. En consecuencia, un esquema predictivo no puede serlo ms que a grandes rasgos: Fase I: Construccin de una alianza contractual. Ia) Abandonos. Es de prever -seala el autor- que cerca de la mitad de los pacientes abandonarn la terapia antes de que se puedan esperar beneficios. En los estudios de los aos 80, la tasa de abandonos de la terapia para los pacientes lmites oscilaba entre un 43% y un 67%. Segn un estudio realizado en el McLean Hospital (rea de Boston), las causas ms habituales eran la frustracin excesiva, la ausencia de apoyo familiar y los problemas logsticos (Gunderson y cols, 1989). Ib) Contratos teraputicos: las psicoterapias dinmicas, que dependen en gran medida de la capacidad del paciente para controlar los impulsos y que invitan a la expresin emocional, suelen requerir capacidades muy poco habituales en los pacientes lmites, capacidades cuyo desarrollo podran requerir tratamientos de otro tipo, concurrentes o previos. Gunderson sostiene que si esas capacidades no existen, puede ser necesario dar prioridad a otras modalidades, como la terapia dialctico-conductual, la medicacin y la modalidad denominada "manejo de casos". Recuerda que el grupo de Kernberg formaliz el proceso de creacin de un contrato (Selzer y cols.,1987), utilizndolo para crear un acuerdo marco al que poder acudir siempre que surjan problemas (Kernberg y cols.,1989; as como tambin Akhtar, 1982), de modo que el encuadre no pueda parecer arbitrario, reactivo o punitivo. Aade que para Linehan (1993) tambin es importante el contrato (p ej., establecimiento de objetivos claros para el cambio y compromiso de asistir con regularidad) antes de iniciar la terapia dialctico-conductual. Pero puntualiza: "Aunque considero que la idea de un contrato generalmente resulta de utilidad, tiene algunos inconvenientes importantes. El ms relevante es que muchos pacientes lmite no son lo suficientemente fiables ni previsibles como para establecer un contrato con sentido. Tambin puede introducir en la terapia un tono innecesariamente defensivo o de confrontacin. Yo prefiero que el contrato se limite a ponernos de acuerdo sobre aspectos prcticos, por lo general cuestiones de comportamiento o interpersonales y establecer algunos puntos sencillos acerca del papel del terapeuta. Por ejemplo, suelo decir: 'creo que mi funcin consiste en ayudarle a que Ud. se entienda a s mismo. Creo que esto le permitir cambiar'. A continuacin hago referencia a algunos aspectos que surgieron a lo largo de nuestras sesiones de evaluacin que parecan perturbar al paciente y yo creo que pueden cambiar. Como haca Linehan, pongo un nfasis especial en que cabe esperar cambios; el cambio es la medida explcita por la que valoro y estimulo a los pacientes a que valoren si tal terapia es una buena inversin de nuestro tiempo y de su dinero. A un nuevo o posible paciente lmite no le explicar especficamente que no estar a su disposicin salvo caso de urgencia, ni le explicar cmo puede esperar que responda yo a problemas con los lmites de la terapia. Si la conducta de un paciente puede poner en peligro la terapia (p.ej, si no acude a las visitas o grita) o su seguridad (p. ej., si se hace cortes o hace un mal uso de la medicacin), est claro que esto debe abordarse (PERO no debe ser asumido como responsabilidad del terapeuta), y debe abordarse sin establecer lmites anticipadamente."(p. 46-47)

Ic) Frecuencia y objetivos.- Gunderson relaciona estos dos parmetros en una sencilla tabla que destaca que menos de dos sesiones por semana probablemente no pueda considerarse ms que un soporte (es decir, una influencia estabilizadora) y no una terapia a menos de que se acompae de otras medidas complementarias aqu definidas como "manejo de casos"; dos sesiones semanales pueden ser suficientes para el manejo y la terapia, y pueden promover el cambio mediante la introspeccin utilizando estrategias dinmicas o cognitivas; tres sesiones es la frecuencia ptima para las terapias dinmicas cuando el anlisis de la relacin es importante; de cuatro sesiones semanales en adelante, la vida del paciente puede organizarse en torno a la terapia hasta su maduracin, lo cual podr ser til para pacientes que necesiten de manera prioritaria de la presencia del objeto -el terapeuta- pero que muy probablemente resulte perjudicial en la mayora de los casos. Fase II: Construccin de una alianza relacional. Una vez que el paciente se ha comprometido con la terapia comenzara esta segunda fase, cuyo principal proceso de aprendizaje consistira en el control emocional y conductual y el desarrollo de una alianza relacional, entendida sta como el reconocimiento por el paciente del carcter afable y responsable del terapeuta, y la percepcin en el vnculo de que se puede esperar un futuro mejor para l. Los principales elementos teraputicos que hacen posible la alianza relacional -dice el autor- consisten en mostrar inters, transmitir expectativas viables, ser flexibles ante la oposicin y, sobre todo, tal como subrayaron Adler (1985) y Stevenson y Meares (1992), el uso de la empata y la validacin del paciente. Las intervenciones empticas de apoyo seran cruciales; notablemente en estos tres componentes: identificacin de sentimientos, validacin e introspeccin de las necesidades personales. IIa) Identificacin de sentimientos. La empata implica la identificacin de los dilemas del paciente y, muy especialmente, de sus estados afectivos. Esta identificacin suele verse complicada por el temor del paciente a que dichos sentimientos sean una demostracin de su "inadecuacin" o a que resulten inaceptables para los dems. La capacidad correctiva de dichas intervenciones deviene del hecho de que, siendo nios, sus sentimientos fueron ignorados, mal interpretados o rechazados, tal como recalcan Fonagy y Target (1996). Segn Gunderson, aprendern a observarse a s mismos a travs de la observacin de ese otro significativo que es el terapeuta. Aprendern tambin una manera nueva y til de clarificar y aceptar parte de su experiencia. El autor seala que, si bien la reaccin inicial que tienen los pacientes lmites cuando se les proporciona un feedback sobre si mismos sea probablemente ambivalente, con frecuencia suspicaz y algunas veces hostil, es til comenzar haciendo observaciones superficiales. Las observaciones no solicitadas le indicaran que el terapeuta se est ocupando en ayudarle a que se conozca. La identificacin activa de los sentimientos manifiestos del paciente, incluida su expresin facial, ser ms importante cuando ste sienta ira o miedo, ya que estos sentimientos son los ms complicados de reconocer y los ms difciles de comunicar con palabras para ellos. El autor enfatiza que si se pasan por alto, se corre el riesgo de provocar conductas de huida. Segn Gunderson, los testimonios o revelaciones del terapeuta sobre sus propias emociones, hechas con discrecin y prudencia, podran contribuir tambin al proceso de <<mentalizacin>> (es decir, de representacin mental de las emociones y formas no conductuales de funcionamiento del otro). Presagiaran asimismo un proceso recurrente muy importante en las terapias a largo plazo, por el cual los pacientes lmites conectan comportamientos con acontecimientos, emociones y pensamientos.

IIb) Validacin: consiste en reforzar activamente la realidad de las percepciones y en identificar las funciones adaptativas que desempean las defensas y conductas del paciente. El autor enfatiza la dificultad que entraa el delicado equilibrio entre escuchar con comprensin las revelaciones sobre malos tratos acaecidos en el pasado y, al tiempo que se validan los sentimientos de injusticia -que a menudo es lo que el paciente desea-, sin embargo, no asumir que la realidad es como ellos la describen (Gunderson y Chu, 1993). Normalmente - afirma- ser suficiente con transmitir que la vida parece haber sido bastante horrible para ellos y que se puede entender por qu bajo esas circunstancias se comportan de la manera en que generalmente lo hacen. IIc) Introspeccin de las necesidades interpersonales: el aspecto bsico para el desarrollo de la introspeccin durante la fase II consiste en ayudar a los pacientes lmites a entender que su intensa necesidad de atenciones suscita exigencias interpersonales y provoca el rechazo o la ira que ellos tanto temen. Ayudar a que los pacientes asuman que su necesidad de cuidados y atenciones es comprensible y aceptable -dice Gunderson-, y hacerles comprender que es precisamente el hecho de que esa necesidad se vea frustrada lo que provoca muchos de sus problemas de comportamiento, debe abordarse primero respecto a situaciones externas a la terapia. De ese modo se acenta el papel del terapeuta en tanto observador interesado por lo que le ocurre, mucho antes de encarar el anlisis de la transferencia. Por otra parte, esto ltimo -el anlisis transferencial-, debera hacerse combinando la psicoeducacin con la formulacin dinmica, al modo que propone Benjamin (1993). Gunderson puntualiza que en el caso de que las interpretaciones se reciban con hostilidad, debern respetarse los sentimientos del paciente, aunque el terapeuta no deba excusarse: "Hacer observaciones es indispensable para que las aptitudes del terapeuta resulten de utilidad". Con el propsito de destacar la complementariedad del sostn emptico y la intervencin interpretativa extraigo literalmente, por su sencillez, lo que considero una verdadera perla: "El aprecio a un terapeuta normalmente es consecuencia de la empata y la validacin del terapeuta. Estas actitudes convierten al terapeuta en un 'objeto bueno'. Por el contrario, el aprecio por una terapia se deriva de las experiencias de aprendizaje. Las interpretaciones o confrontaciones que llaman la atencin del paciente sobre sus propios problemas exponen al terapeuta a convertirse en un 'objeto malo'. Sin embargo, a los 3 o 6 meses, el valor de las tareas teraputicas se pondr de manifiesto cuando los pacientes se den cuenta de que han aprendido cosas nuevas sobre s mismos (Gunderson y cols, 1997). En realidad, me gusta recalcar el objetivo de la terapia (es decir, que se entiendan a s mismos) desde la primera sesin, haciendo observaciones sobre el paciente y preguntando si ha aprendido algo nuevo." (p. 51) Fase III: Dependencia positiva Dice Gunderson que entre los 6 y 18 meses de una terapia exitosa se debera desarrollar una dependencia positiva. Esta es entendida como una sensibilidad extrema del paciente a los estados de nimo, actitudes y ausencias del terapeuta. En estas circunstancias -apunta-, los pacientes no se resisten tanto a hablar sobre ellos mismos y aprenden ms de las observaciones realizadas por el terapeuta. Advierte que los terapeutas deben esperar ser considerados objetos transicionales e intentar hacer tan explcitas como sea posible las funciones "tcitas" que realizan. Por ejemplo, as como las intervenciones del terapeuta durante el primer ao ayudaban al paciente a entender que sus actos estaban generados por sus sentimientos y necesidades de relacin, durante el segundo ao ser de gran valor para el terapauta ayudar a que el paciente identifique para qu "depende" del terapeuta. El componente esencial de este proceso implicara aspectos como no estar solo y sentirse conectado. stas son, en realidad, cuestiones relacionadas con la constancia del objeto. Adems -reitera el autor-, gran parte de la labor interpretativa o de confrontacin en la fase III

permanece en el mbito de conectar sentimientos y comportamientos a situaciones interpersonales, y aunque esta actividad se desarrolle de manera creciente referida a la relacin con el terapeuta, no ser lo mismo que la interpretacin transferencial, porque consistir en conocerse a s mismo de formas nuevas, y no en saber "sobre" s mismo o los porqus. Segn Gunderson, la fase III termina como muy pronto a los 2 aos -por lo general a los 3- y para entonces el paciente habr adquirido la capacidad de mantener relaciones de apoyo estables y un trabajo regular poco exigente. Seguir sintindose inseguro ante el rechazo -advierte-, temer las separaciones y ser proclive a hacerse cortes, beber, darse atracones, encolerizarse o rendirse ante los conflictos. Pero dichas reacciones sern menos intensas y prolongadas que antes de la terapia o de la fase I. El autor reitera que en esta fase los pacientes continuarn siendo incapaces de mantener un locus de control interno constante y se mostrarn demasiado reactivos todava (retadores o sumisos) ante las presiones externas. Fase IV: Conseguir no ser lmite Para Gunderson, en esta fase las tcnicas psicoteraputicas no son ya muy especficas para la psicopatologa del paciente lmitrfe, aunque los problemas sigan siendo los caractersticos de este grupo diagnstico. Se ha conformado una relacin estable cada vez ms segura -afirma- y, en lneas generales, la alianza de trabajo en colaboracin est asumida. La relacin deja de estar contaminada por el temor a ser rechazado o abandonado, y las crticas, aunque no son deseadas, pueden ser respondidas de manera ms efectiva por el paciente. Durante esta fase, la expresin directa de odio hacia el terapeuta -que en la teora de Kernberg es absolutamente necesaria para curar la psicopatologa nuclear, recuerda Gunderson- puede darse, aunque no siempre sea posible. Lo ms probable, indica, es que dicha expresin tenga lugar mediante acusaciones directas y a veces crueles durante largos periodos; acusaciones para las que el terapeuta se ha convertido en un receptculo ms o menos seguro. Por otra parte, los problemas que se han negado durante mucho tiempo, asociados a traumas tempranos, pueden retomarse de manera til en esta fase; o bien, pueden explorarse los aspectos evolutivos de las distorsiones de la imagen corporal. Seala el autor que, a veces, estas cuestiones tardan aos en ser descubiertas y llegar a la desensibilizacin o resolucin necesarias. El proceso conduce a lograr, por parte del paciente, una narracin coherente de su vida sin que existan brechas importantes, consolidando as su sentido de s mismo.

Por ltimo, Gunderson apunta que para el paciente lmite, entrar en competencia es siempre deseable y conflictivo puesto que desencadena el temor a la agresin y al rechazo. Por ello, dice, adems de esclarecer estos temores, los terapeutas deben impulsar activamente la competitividad en estos pacientes, deben animarles a que tomen la iniciativa en su propio beneficio sin sentirse culpables. El hecho de ser autnomos y no tener que disculparse es un logro ganado con esfuerzo para alguien que ha sido un paciente dominado por la patologa de la personalidad lmite. La adquisicin de relaciones estables, no sexuales e ntimas, casi siempre es un signo muy claro de que alguien ha dejado ya de ser personalidad lmite.

La terminacin de esta fase -concluye Gunderson- viene determinada por la plenitud de la vida del paciente: implicacin y satisfacin en el trabajo y en las relaciones fuera de la terapia.

(*) El trmino "borderline" podra traducirse como "fronterizo" o "limtrofe". Conservamos la traduccin "lmite" por ser la que se utiliza oficialmente en el DSM-IV y en la CIE-10, as como en el libro reseado. Volver al texto Notas del autor: (1) En el nmero 7 de esta misma revista reseamos un artculo de Mardi Horowitz del que resaltbamos el esfuerzo por sistematizar un modelo secuencial de psicoterapia psicodinmica breve para los trastornos por estrs. Este autor se sita, como Gunderson y Gabbard, en el espectro de psicoanalistas que comprenden la terapia como "una experiencia relacional correctiva". Comentbamos entonces que al talante integrador corresponde la visin del abordaje teraputico como un dominio interdisciplinar en donde pueden concurrir para un mismo paciente terapias distintas, de naturaleza conceptual y tcnica diferente (dinmica, psicoeducativa, conductual, psicodramtica, etc. dentro de un plan de tratamiento global. Gunderson es muy claro al respecto. Bajo la forma de diferenciar "el manejo de caso" y psicoterapia, recomienda explcitamente un tipo de terapia (la dialctico conductual de Linehan) en la etapa inicial de tratamiento para los pacientes lmites con graves conductas autodestructivas. Volver al texto (2) Recordemos que Gunderson y Gabbard son los autores, junto a Fonagy, del artculo publicado en Archives General of Psychiatry (referenciado en el nmero 11 de Aperturas como ejemplo de la nueva orientacin recogida en el "Informe de la Asociacin Psicoanaltica Internacional sobre investigacin de resultados en Psicoanlisis" bajo el ttulo "El papel de los tratamientos psicoanalticos dentro de la psiquiatra". Volver al texto (3) Para Linehan (1993), segn refiere Gunderson, el foco de la primera fase son las conductas ms gravemente desadaptativas y destructivas. Despus encara la tolerancia al estrs y el autocuidado para, posteriormente, en una tercera fase que incluye algunos objetivos intrapsquicos, abordar el respeto por uno mismo y la lucha por metas individuales. El reconocimiento a Linehan y la referencia a su modelo de terapia dialcticoconductual se reiteran en algunos pasajes del texto reseado. Talante que deseo subrayar porque establece, a mi criterio, la primaca del quehacer clnico. De terapeuta a terapeuta se da una conexin bsica, derivada de la comunidad en el ejercicio de la misma profesin, por encima de las barreras restrictivas tericas (terminolgicas, ideolgicas, de pertenencia). Volver al texto

Bibliografa Adler G (1985): The myth of the alliance with borderline patients. Am J Psychiatry 136: 642-645. Akhtar S (1982): Broken Structures: Severe Personality Disorders and Their Treatment . Northvale. NY. Jason Aronson. Bateman A, Fonagy P (1999): The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder a randomized-controlled trial. Am J Psychiatry, 156: 1563-1569. Benjamin L.S. (-1993): Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders . New York, Guilford. Berko-witz C.B., Gunderson J.G., Smith G.W. (2000): Psychoeducatio-nal multiple family treatment of borderline personality disorder, in McFarlane WR: The Multifamily Group. New York, Oxford University Press. Cloninger C.R., Svrakic D.M., Pryzbeck T.R. (1993): A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 50:975-990. Fonagy P, Target M (1996): Playing with reality, I: theory of mind and the normal development of psychic reality. Int J Psychoanal 77: 217-233. Gabbard G.O. (1989) Splitting in hospital treatment. Am. J. Psychiatry, 146: 444-451 Gabbard G.O. (1994): Treatment of borderline patients in a multiple-treater setting. Psychiatr Clin North Am 17: 839-850. Gabbard G.O. (1997): Psycotherapy of Personality disorders. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health3:327-333. Gabbard G.O. (1998): Treatment-resistant borderline personality disorder. Psychiatric Annals 28:651-656. Gabbard G.O. (1999): Combined psychotherapy and pharmacothe-rapy, in Comprehensive Textbook of Psychiatry VII. Ed. by Kaplan H, Saddock B, Baltimore, MD. Williams & Wilkins pp 2225-2234. Gabbard G.O. (2000): Psychodinamic psychiatry in Clinical Practice , 3rd Edition. Washington DC, American Psychiatric Press. Gabbard G.O. (En Prensa): Psychoanalysis and psychoanalytic psycho-therapy in Handbook of Personality Disorders. Ed. by Livesley J. New York, Guilford. Gabbard G.O., Bartlet A.B. (1998) Selective serotonin reuptake inhibitors in the context of an ongoing analysis. Psychoanalytic Inquiry 18: 657-672. Gabbard G.O., Gunderson J.G. & Fonagy P (2002): The place of psychoanalytic treatmens within psychiatry. Arch Gen Psychiatry, 59:505-10

Gabbard G.O., Horwitz L, Frieswyk, et al. (1988) The effect of therapist interventions on the therapeutic alliance with borderline patients. J Am Psychoanal Assoc 36:697-727. Gabbard G.O., Horwitz L, Allen J.G., et al. (1994): The effect of therapist interventions on the therapeutic alliance with borderline patients. Transference interpretation in the psychotherapy of borderline patients: a high-risk, high-gain phenomenon Harv Rev Psychiatry, 2:59-69. Gabbard G.O., Wilkinson S.M. (1994):Management of Countertrans-ference With Borderline Patients. Washington DC, American Psychiatric Press. Greenspan S.T. & Scharfstein S.S. (1981): Efficacy of psychotherapy: asking the right questions. Arch Gen Psychiatry 38:1213-1219. Gunderson J.G. (1984): Borderline Personality Disorder. Washington DC, American Psychiatric Press. Gunderson J.G. (1996): The borderline patients intolerance of aloneness: insecure attachments and therapist availability. Am J Psychiatry 153:752-758. Gunderson J.G. (En Prensa): Treatment of Borderline Personality Disorder. Washington DC, American Psichiatric Press. Gunderson, J.G., Chu, J.A. (1993): Treatment implications of past trauma in borderline personality disorder Harv Rev Psychiatry, 1:75-81. Gunderson, J.G., Frank, A.F., Ronningstam, E.F., et al (1989): Early discontinuance of borderline patients from psychotherapy. J Nerv Dis 177:38-42. Gunderson J.G. & Gabbard G.O., (1999): Making the Case for Psycho-analytic Therapies in the Current Psychiatric Environ-ment. J Am Psychoanal Assoc 47 (3):679-740. Gunderson J.G.; Links, P (1995): Borderline Personality Disorder in Treatment in Psychiatric Disorders. Edited by Gabbard GO. Was-hington DC, American Psychiatric Press. pp. 2291-2309. Gunderson J.G., Najavits L.M., Leonhard C et al. (1997) : Ontogeny of the therapeutic alliance in borderline patients. Psychotherapy Research 7:301-309. Gunderson J.G.: Phillips, K.A. (1991): A current view of the interface between borderline personality disorder and depression Am J Psychiatry 148:967-975. Gunderson J.G.; Triebwaser J.T.; Phillips K.A.; et al. (1999): Personality and vulnerability to affective disorders in Personality and Psychopathology . Edited by Cloninger CR. Washington DC, American Psychiatric Press. pp. 3-32. Gunderson J.G., Waldinger R, Sabo A.N. (1993):Stages of change in dynamic psycotherapy with borderline patients: clinical & research implications. Psychotherapy Practice and Research 2:64-72. Horwitz L (1974): Clinical Predictions in Psychotherapy . New York, Jason Aronson. Horwitz L, Gabbard G, Allen J.G. et al (1976): Borderline Personality Disorder. Tailoring the Psychotherapy to the Patient. Washington DC, American Psychiatric Press. Kernberg O.F. (1968): The treatment of patients with borderli-ne persona-lity organization. Int J Psychoanal 49:600-619.

Kernberg, O.F. (1979). Desrdenes Fronterizos y Narcisismo patolgico . Paids, Buenos Aires. (Traduccin de Borderline conditions and Pathological Narcissism,1975. Jason Aronson, N.Y.) Kernberg O.F. (1982): The psychotherapeutic treatment of borderline personalities in Psychiatry 1982: The American Psychiatric Association Annual Review, vol 1. Ed. by Grinspoon L. Washington DC, American Psychiatric Press. Kernberg, O.F. (1986) Trastornos graves de la personalidad . Ed. El Manual Moderno S.A. de C.V. Mxico, D.F. (Traduccin de Severe Perso-nality Disorders, 1984. Yale University Press.) Kernberg, O.F. (1992) La agresin en las perversiones y en los desrdenes de la personalidad. Paids, Buenos Aires. (Traduccin de Aggression in Personality Disorders and Perver-sions, 1994. Yale University Press.) Kernberg, O.F. (1995) Relaciones amorosas. Normalidad y patologa. Paids, Buenos Aires. (Traduccin de Love Relations. Norma-lity and Pathology, 1995. Yale University Press.) Kernberg O.F., Burnstein E Coyne L et al. (1972): Final report of the Menninger Foundations psychotherapy research project: psychotherapy and psychoanalysis. Bull Menninger Clin 34:1-2. Kernberg O.F., Selzer M.A., Koenigsberg H.W., et al. (1989): Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients. New York, Basic Books. Linehan, M.M. (1993): Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, Guilford. Linehan, M.M. (1997): Special Feature: theory and treatment development and evaluation. Refletions on Benjamin's "models for treatment". J Personal Disord 11:325335. Linehan, M.M.; Armstrong, H.E.; Surez A et al. (1991): Cognitive Behavioral Treatment of Cronically Parasuicidal Border-line Patients. Arch Gen Psychiatry 48:1060-1064. Luborsky L. (1976): Helping alliances in psychotherapy in Claghorn, J.L.: Successful psychotherapy. Ed. Brunner/Mazel. Selzer M.A., Koenigsberg H.W., Kernberg O.F. (1987): The initial contract in the treatment of borderline patients.Am J Psychiatry 144:924-930. Stevenson J, Meares R (1992): An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder.Am J psychiatry 149: 358-362. Stone M.H. (1990): The Fate of Borderline Patients. Successful Outcome and Psychiatric Practice. New York, Guilford. Swenson C (1989): Kernberg and Linehan: two approaches to the borderline patient. J Personal Disord 311:26-35. Tyrer P.; Gunderson, J; Lyons M, et al. (1997): Extent of comorbi-lity between mental state and personality disorders. J Personal Disord 11: 242-259. Wallerstein RS (1986): Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy. New York, Guilford.