H. Cl.

N :
Fecha de apertura:

_____ / _____ / _____

Da

Mes

Ao

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
I.- DATOS DE FILIACIN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
PARTIDA DE NACIMIENTO

LIBRETA MILITAR

D.N.I.

PASAPORTE:

OTROS: _________________________
NMERO:

ENFERMEDADES DE RIESGO:
___________________________________________________________________________
V
M
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO: ___ /___ /___

Da

Mes

Ao

EDAD: ___ /___ /___

Aos Meses Das

RAZA:
BLANCA

NEGRA

AMARILLA

MESTIZA

ESTADO CIVIL
S SOLTERO
CONVIVIENTE

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digital de
la persona
informante

CASADO

VIUDO

DIVORCIADO

SEPARADO

________________________
Persona que brinda la informacin

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Operador

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DNI

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operador

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES

ANAMNESIS
I.- DATOS DE FILIACIN
NACIONALIDAD: _____________________________________________
RELIGIN:

_____________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO:
DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

PAIS

LUGAR DE PROCEDENCIA:
DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

PAIS

TIEMPO

LUGAR DE RESIDENCIA:
ACTUAL:
DISTRITO
PROVINCIA

DEPARTAMENTO

PAIS

ANTERIOR:
DISTRITO
PROVINCIA

DEPARTAMENTO

PAIS

DIRECCIN DOMICILIARIA:
ACTUAL:
Urb.

Distrito

Pueblo
Libre

________________________
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Av.

Call
e

Jr.

Psje.

Mz.

Lt.

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Redactor

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DNI

______________________
DNI

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______________________
Firma

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redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES

ANAMNESIS
I.- DATOS DE FILIACIN
DIRECCIN DOMICILIARIA:
ANTERIOR:
Urb.

Distrito

Pueblo
Libre

Av.

Call
e

Jr.

Psje.

Mz.

Lt.

Pueblo
Libre

Av.

Call
e

Jr.

Psje.

Mz.

Lt.

LEGAL:
Urb.

Distrito

TELFONO:
FIJO DE DOMICILIO ACTUAL: _____________________
CELULAR: _____________________
CORREO ELECTRNICO: ____________________________________
GRADO DE INSTRUCCIN:
COMPLE
TA

INCOMPLETA
Abando En
no
curso

Ao o
Grado

Inicial
Primaria
Secundaria
Tcnico superior
Superior
universitario

PROFESIN:
ACTUAL: __________________________________________________

________________________
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Redactor

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DNI

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DNI

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redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
ANTERIOR: _______________________________________________

ANAMNESIS
I.- DATOS DE FILIACIN
OFICIO:
ACTUAL: __________________________________________________
ANTERIOR: _______________________________________________
OCUPACIN:
ACTUAL: __________________________________________________
ANTERIOR: _______________________________________________
TRABAJO:
ACTUAL: _______________________________________________________
TELFONO: ____________________
LUGAR:
DISTRITO
PROVINCIA

DEPARTAMENTO

PAIS

DIRECCIN:
Urb.

Distrito

Pueblo
Libre

Av.

Call
e

Jr.

Psje.

Mz.

Lt.

TRABAJO:
ANTERIOR: ____________________________________________
TELFONO: ________________
LUGAR:

________________________
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Redactor

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DNI

______________________
DNI

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digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

PAIS

DIRECCIN:
Urb.

Distrito

Pueblo
Libre

Av.

Call
e

Jr.

Psje.

Mz.

Lt.

ANAMNESIS
I.- DATOS DE FILIACIN
CENTRO DE ESTUDIOS:
ACTUAL: ____________________________________________
TELFONO: ________________
LUGAR:
DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

PAIS

DIRECCIN:

Urb.

Distrito

Pueblo
Libre

Av.

Call
e

Jr.

Psje.

Mz.

Lt.

CENTRO DE ESTUDIOS:
ANTERIOR: __________________________
TELFONO: ________________
LUGAR:
DISTRITO

PROVINCIA

________________________
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DEPARTAMENTO

PAIS

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

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redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCIN:

Urb.

Pueblo
Libre

Distrito

Av.

Call
e

Jr.

Psje.

Mz.

Lt.

IDIOMA (S): _________________________

_________________________
_________________________

ANAMNESIS
I.- DATOS DE FILIACIN
DONANTE DE RGANOS:

Si.

GRUPO SANGUNEO:
A

No.

An no decide.

FACTOR RH:

AB

RH +

RH -

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

APELLIDOS Y
NOMBRES

PARENTE
SCO

TELEFONO
FIJO
MOVIL

DIRECCION

II.- MOTIVO DE CONSULTA

________________________
Persona que brinda la informacin

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Redactor

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DNI

______________________
DNI

________________________
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redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS
III.- ENFERMEDAD ACTUAL
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

________________________
Persona que brinda la informacin

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Redactor

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DNI

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redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
PERSONALES
1. PATOLGICOS:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
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______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

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digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

PERSONALES
2. FARMACOLGICOS:
________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
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______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

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Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

PERSONALES
3. BIOLGICOS:

Apetito: _______________________________________________________________

Sed: __________________________________________________________________

Orina:
o
Frecuencia:
_________________________________________________________
o
Caractersticas:
______________________________________________________

Deposiciones:
o
Frecuencia:
_________________________________________________________
o
Caractersticas:
______________________________________________________

Sueo:

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

Da

Mes

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Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
o N horas de sueo: _________
o Dificultad para dormir:

NO

SI

o Calidad:

Bueno

Regular

Malo
o Otros:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

PERSONALES
4. FISIOLGICOS:

Pre natal:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

o Tiempo de vida intrauterina: _______________________

Nacimiento:
o Tipo de nacimiento:

o Complicaciones en el nacimiento:

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

Cesrea

Natural
SI

NO

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

Da

Mes

Ao

Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Post natal:
o Lactancia:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
o Ablactacin:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

PERSONALES
5. GINECO-OBSTETRICOS:

o Menarqua:
-Fecha de menarquia _________________
-Duracin en das ______________________
-Sntomas acompaantes
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
o Menstruacin:

Huella
digital de
la persona
informante

-Tipo de menstruacin:
Regular
-Tipo de flujo:
Abundante
-Duracin en das ________________

Irregular
Regular

________________________
Persona que brinda la informacin

______________________
Redactor

Poco

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

Da

Mes

Ao

Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
-Sntomas acompaantes
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
NO

SI
-Actualmente esta menstruando:
-Ultima fecha de menstruacin _________________

o Actualmente esta embarazada:

NO

SI

-Complicaciones durante el tiempo de gestacin vigente:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
o ltima fecha de visita al gineclogo: _________________________
o Frecuencia de visita al gineclogo: _________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

PERSONALES
5. GINECO-OBSTETRICOS:

o Partos:

Si

No

-Nmero de partos _______________

-Tipo de parto
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
-Complicaciones durante el parto
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

Da

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Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
o Abortos:

Si

No

-Nmero de abortos _______________

-Complicaciones durante abortos

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Menopausia:
o
o

Fecha de menopausia: ___________________________

Sntomas acompaantes:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

PERSONALES
6. QUIRRGICOS:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

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Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
7. PSICOLGICOS:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. TRAUMATOLGICOS:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

PERSONALES
9. ESTOMATOLGICOS:

Higiene:
o

Nmero de veces que se cepilla al da ______________

Hilo Dental:

Enjuagues dentales:

Profilaxis dental peridica:

NO

SI

NO

SI
SI

NO

Cada qu tiempo?
o

Tipo de cepillado:

Tiempo promedio de duracin del cepillado ______________

Vertical

Horizonta
l

Circula
r

Frecuencia de visitas al odontlogo: _____________________________________

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

Da

Mes

Ao

Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
ltima visita al odontlogo: ___________________________________________
NO
SI
Restauraciones:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Exodoncias:
NO
SI
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Endodoncias:
NO
SI
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Uso de aparatos ortodnticos:
NO
SI
Tiempo de uso: _______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Actualmente esta siguiendo algn tipo de tratamiento:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

PERSONALES
10. RADIOLGICOS:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. OTROS:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

Da

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Ao

Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES

FAMILIARES.

Madre

Viva

No la conoci

No sabe su
paradero

Fallecid
a

Edad actual / edad en que falleci: ________________________

Profesin u oficio: _____________________________________

Tabaquismo:

Drogas:

Bebe alcohol:

NO

SI
NO

SI

NO

SI

o Enfermedades:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Causa de muerte:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

FAMILIARES

Padre

Vivo

No lo conoci

No sabe su
paradero

Fallecid
o

o Edad actual/edad en que falleci: _________________

o Profesin u oficio: ______________________________

o Drogas:

NO

SI

o Tabaquismo:

NO

SI

o Bebe alcohol:

SI

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

NO

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

Da

Mes

Ao

Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
o Enfermedades:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Causa de muerte:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Hermanos:

Tiene:

No de Fallecidos

No de Vivos

No tiene

o Nmero de hermanos de padre y madre: ____________

o Numero de hermanos de madre: ___________________
o Numero de hermanos de padre: ____________________
o Enfermedades:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

FAMILIARES.

Abuelos
o Abuelo Materno:

Vivo

Fallecid
o

Causas del fallecimiento / Enfermedades:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
o Abuelo Paterno:

Vivo

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

Fallecid
o

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

Da

Mes

Ao

Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
Causas del fallecimiento / Enfermedades:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
o Abuela Materna:

Viva

Fallecid
a

Causas del fallecimiento / Enfermedades:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
o Abuela Paterna:

Viva

Fallecid
a

Causas del fallecimiento / Enfermedades:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

FAMILIARES.
Cnyuge:

Tiene:

Vivo
Fallecid
o
No tiene
Otros: _________________

N:

o Tiempo de relacin: _____________________________

o Enfermedades:

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

Da

Mes

Ao

Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Hijos:

No de Vivos

Tiene:

No de Fallecidos

No tiene

o Enfermedades:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
o Causas de fallecimiento:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Otros:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

SOCIOECONMICOS.
Actividad sexual:
- Pareja Sexual:
Actual:

SI

NO

Tiempo de relacin: ____________

Anteriores:

SI

NO

Cuntas? _______

- Masturbacin:

SI

NO

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

Da

Mes

Ao

Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
- Inicio de la actividad coitales: SI NO A qu edad? ______
-Con que frecuencia tiene relaciones coitales _____________________________
- Opcin sexual:

Heterosexual:

Homosexual:

Bisexual:

Vivienda:
Tipo:
Material:

Alquilada

Propia
Nobl
e

Servicios bsicos:

Adobe
Lu
z

N ambientes en total: _____

Mascotas:

SI

Prestada
Esteras

Agu
a

Otros:

_______________

Otros:

_______________

Otros: ______________

Desage

N dormitorios: ____

N habitantes: _______

NO

N de mascotas en total: _________

Clase de mascota: _______________

Sueldo:
Ingreso personal aproximado: ______________________________________________
Ingreso econmico familiar: _______________________________________________
Quienes aportan:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

SOCIOECONMICOS.
Trabajo:
Condicin de trabajo:

Fijo

Subempleado

Desempleado

Qu labor desempea en su trabajo?__________________________

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

Da

Mes

Ao

Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
Cuntas horas al da trabaja?_______________________________
Cul es su horario de trabajo? ______________________________
Hbitos:
- Benficos:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Actividad fsica que practica
Ftbol
Voleibol
Bsquet

Golf
Atletismo
Ciclismo

Alpinismo

Gimnasia

Ballet

Beisbol

Natacin

Danza

Tenis

Surf

Otro: _______________

Alimentacin:
N comidas al da: ________________________________________________________
Tipo de alimentacin: _____________________________________________________
Horario de alimentacin: ___________________________________________________
Refrigerio entre comidas: ___________________________________________________

ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES

SOCIOECONMICOS.
Higiene:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

______________________
Redactor

________________________
DNI

______________________
DNI

________________________
Firma

______________________
Firma

FECHA: _____ / _____ / ______

Da

Mes

Ao

Huella
digital del
redactor

H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- Perjudiciales:
Fuma: Cigarrillos

Marihuana

Otros: ____________________________________________________________
Frecuencia: ________________________________________________________
Cantidad: __________________________________________________________
Bebe:

Caf

Cerveza

Vino

Otros: ____________________________________________________________
Frecuencia: ________________________________________________________
Cantidad: __________________________________________________________

________________________
Persona que brinda la informacin

Huella
digital de
la persona
informante

______________________
Redactor

________________________
DNI

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DNI

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