I.

IDENTIFICACION DE LA UNIDAD
UNIDAD NOTIFICANTE UNIDAD DE ADSCRIPCION CLAVE DE LA UNIDAD
LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCION O EQUIVALENTE
ENTIDAD O DELEGACION INSTITUCION
DIAGNOSTICO PROBABLE DIAGNOSTICO FINAL
II. IDENTIFICACION DEL CASO
NOMBRE: NO. DE AFILIACION O
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRE (S) EXPEDIENTE
SEXO: M F EDAD: AOS MESES DIAS
LUGAR DE RESIDENCIA
CALLE Y NUM. COLONIA O LOCALIDAD
MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA
IIIa. DATOS CLINICOS
FECHA DE INICIO DE SIGNOS Y SINTOMAS
SIGNOS Y SINTOMAS
IIIb. TRATAMIENTO
IV. LABORATORIO Y GABINETE V. DATOS EPIDEMIOLOGICOS:
PROCEDENCIA: LOCAL IMPORTADO
INDIQUE EL LUGAR DE PROCEDENCIA DEL CASO IMPORTADO
LOCALIDAD MUNICIPIO ESTADO
PERIODO DE ESTANCIA EN ESA LOCALIDAD
LLEGADA SALIDA
INVESTIGADA CONFIRMADA
FUENTE DE INFECCION
OTRA PERSONA
ALIMENTO
AGUA
FOMITES
ANIMAL
OTRAS
MECANISMOS DE TRANSMISION
PERSONA A PERSONA
AEREA
DIGESTIVA
FOMITES
*T: TIPO: PR=PRELIMINAR CF=CONFIRMATORIO CT=CONTROL VECTORES
OTROS
* ESTE FORMATO SE REQUISITA POR CUADRIPLICADO ORIGINAL PARA EL EXPEDIENTE UNA COPIA PARA LA JURISDICCION SANITARIA RESPECTIVA OTRA COPIA PARA
EL NIVEL DELEGACIONAL Y LA ULTIMA COPIA PARA LA COORDINACIN GENERAL DEL PROGRAMA IMSS-OPORTUNIDADES
* LLENAR A MAQUINA
CLAVE
FECHA DE NOTIFICACION INICIO DE ESTUDIO TERMINACION DEL ESTUDIO
DIA MES AO MES AO AO
AO
DIA MES
TELEFONO C.P. CLAVE
DIA
ESTUDIO T* FECHA RESULTADOS
DIA MES
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE CASO
PROGRAMA IMSS - OPORTUNIDADES
SUIVE-2-2000
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
VI. ESTUDIO DE CONTACTOS EDAD* VII. ACCIONES Y MEDIDAS DE CONTROL
NOMBRE Y DOMICILIO M F I E SI NO
VIII. EVOLUCION X. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES
SI NO
SE RESTABLECIO INTEGRAMENTE?
QUEDO CON SECUELAS?
QUEDO COMO PORTADOR?
SE PERDIO?
FALLECIO?
FECHA DE DEFUNCION:
IX. PREVENCION Y CONTROL (EN CASO AFIRMATIVO ANOTE CUANTAS ACCIONES)
EDUCACION PARA LA SALUD SI NO NUM.
VACUNACION
TRATAMIENTOS INDIVIDUALES
TRATAMIENTOS FAMILIARES
TRATAMIENTOS COLECTIVOS
CLORACION
LETRINIZACION
OTRAS ACTIVIDADES
* EDAD EN AOS O MESES CUMPLIDOS, LOS MESES SERAN INDICADOS CON UNA "m"
** I = INTRADOMICILIARIO E = EXTRADOMICILIARIO
CONTACTO**
INMEDIATO SUPERIOR
NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ELABORO Vo. Bo. DIRECTOR Vo. Bo. EPIDEMIOLOGO FECHA DE ENVIO AL NIVEL
CASO
AO DIA MES
SEXO