FISIOPATOLOGA La conciencia es un proceso activo con distintos componentes, el contenido o conocimiento y la capacidad para despertar son los ms importantes.

El contenido corresponde a la integracin de los distintos estmulos sensoriales, permite darse cuenta de s mismo y del entorno, reside difusamente en la corteza cerebral. La capacidad para despertar, es decir, de mantener el ciclo sueo-vigilia, depende de estructuras ms primitivas como el diencfalo y el troncoencfalo, es el sistema reticular ascendente activante (SRAA), va ncleos de relevo talmicos, el encargado de activar la corteza cerebral permitiendo la vigilia. Un trabajo estableci que una desviacin de la lnea media de 8 mm, a nivel de la glndula pineal y en una patologa aguda, es suficiente para causar compresin y disfuncin del SRAA provocando coma. De este modo, el coma podr generarse en lesiones corticales difusas o en lesiones localizadas, ya sea en troncoencfalo o tlamo. Las alteraciones txico-metablicas comprometen ambas estructuras, la corteza cerebral y el SRAA.

La alerta se mantiene por el Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA) localizado entre el tercio medio de la protuberancia y la porcin ms alta del mesencfalo. Este sistema es una estructura polisinptica que se puede afectar por:

 Procesos intrnsecos del tallo cerebral que lo destruyen. Procesos extrnsecos que lo comprimen o desplacen. Procesos metablicos que lo alteran o inhiben. Una lesin hemisfrica produce coma directamente por su volumen o de manera indirecta por compresin, isquemia o hemorragia en el mesencfalo y tlamo. Esta lesin por crecimiento radial crea un cono de presin transtentorial y comprimen el SRAA en la parte rostral del tronco enceflico. La herniacin, que ocurre cuando la lesin de tipo compresivo provoca desviaciones del tejido cerebral a travs de la hendidura del tentorio, puede ser transtentorial o central al producirse por masas medias o bilaterales localizadas distalmente a la hendidura, y uncal o lateral por lesiones unilaterales situadas cerca de esta que producen herniacin asimtrica. Con menor frecuencia la lesin se localiza en el tronco enceflico y origina destruccin directa del SRAA o actan por efecto de masa comprimiendo secundariamente el tronco enceflico y el SRAA situado en l, como puede ocurrir en la herniacin tonsilar cuando la presin de la fosa posterior fuerza las amgdalas cerebelosas a pasar a travs del agujero occipital. En todos los trastornos de tipo txico y metablico, el metabolismo o el flujo sanguneo cerebral estn reducidos. Se desconoce la razn por la que determinadas funciones son ms vulnerables que otras a los trastornos metablicos especficos. CLASIFICACIN En modo general se pueden clasificar en: Orgnicas o estructurales Se clasifican en supra e infratentoriales. En general, la presencia de signos focales motores, alteraciones pupilares y compromiso de la oculomotilidad indican una lesin orgnica. Txico-metablicas En general, se caracterizan por la ausencia de signos focales, con excepcin de la hiponatremia, hipoglicemia e hiperglicemia no cetsica. Los trastornos del potasio no producen alteraciones de conciencia.

Inflamatorias e infecciosas Se incluyen los procesos infecciosos difusos del sistema nervioso central (meningitis aguda y crnica, encefalitis), la encefalopata sptica, los cuadros inflamatorios sistmicos como el lupus eritematoso sistmico, las vasculitis sistmicas o la aislada del sistema nervioso central y la encefalomielitis diseminada aguda. Existen mltiples clasificaciones del estado de coma. Segn el porcentaje de dao cerebral, el sitio y la causa del coma tenemos: Coma por lesin anatmica (intracraneal): Afectacin o destruccin de una de las reas cerebrales. Supratentoriales (15 a 20 %)

Intracerebrales Hemorragia cerebral Hemorragia intraventricular Infarto cerebral extenso (arterial o venoso) Tumores Infecciones (Encefalitis focal, absceso cerebral) Extracerebrales Tumores Hidrocefalia Hemorragia intracraneal postraumtica (epidural, subdural) Empiema subdural

Infratentoriales (10 a 15 %)

Oclusin basilar Hematoma subdural y extradural de la fosa posterior Hemorragia pontina primaria Hemorragia cerebelosa Infarto cerebeloso Malformaciones arterio venosas del tronco enceflico Aneurisma de la arteria basilar Abscesos Granulomas Tumores primarios o metastsicos

Mielinolisis central pontina Coma por lesiones difusas (sistmicas, extracraneal): Alteraciones fisiolgicas.

Txico-metablicas (65 a 75 % Exgenos)

Frmacos Txicos Trastornos fsicos

Endgenos

Hipoglicemia Hipoxia: Disminucin de la tensin de oxgeno: PaO2 35 mmHg, enfermedades pulmonares, alturas. Hipoventilacin: Disminucin del contenido sanguneo de oxgeno: Anemia, intoxicacin por monxido de carbono, metahemoglobulinemia. Shock: Cardiognico, hipovolmico o sptico Alteraciones metablicas: Hiper o hiponatremia, hipercalcemia, hiper o hipomagnesemia, acidosis metablica o respiratoria, hiper o hipoosmolaridad, hipofosfatemia. Alteraciones endocrinas Diabetes mellitus (cetoacidosis o coma hiperosmolar) y enfermedades tiroideas (coma mixedematoso, tirotoxicosis) o Enfermedades suprarrenales (crisis addisoneanas, Enfermedad de Cushing), panhipopituitarismo
o

Infecciones: Meningitis, encefalitis Encefalopatas orgnicas: Encefalopata heptica, coma urmico, pancretico, narcosis por CO2 Estado post-comicial Porfiria

DIAGNSTICO

La historia clnica de los pacientes en coma sigue siendo el elemento fundamental de su diagnstico. Anamnesis Ante todo es preciso interrogar a las personas que traen al enfermo para extraer los datos posibles sobre las circunstancias de aparicin del evento. El inicio del cuadro puede ser sbito (paro cardiaco, hemorragia o embolias cerebrales) o progresivo (intoxicaciones, tumores, trombosis cerebral, meningoencefalitis, encefalopata heptica, encefalopata urmica). Un traumatismo craneoenceflico reciente puede sugerir un hematoma epidural o una contusin cerebral y si es de ms tiempo orienta hacia un hematoma subdural crnico. Se recogern los antecedentes inmediatos y antiguos, el antecedente reciente de cefalea puede orientar hacia una masa expansiva intracraneal (tumor, hematoma, absceso); el de epilepsia, a un coma postcrtico y la existencia de focalidad neurolgica, a un tumor o un AVE. El precedente de traumatismo craneal, ingestin crnica de frmacos con accin sobre el SNC y otros txicos (drogas o alcohol), la existencia de alguna patologa sistmica (renal, heptica, cardiaca, hematolgica, Diabetes mellitus, infeccin reciente, antecedentes psiquitricos) y trastornos neurolgicos previos puede ser de gran ayuda diagnstica. Exploracin fsica Siempre debe realizarse completa por aparatos, ya que puede aportar datos muy tiles. Un aumento en la presin arterial orienta hacia una hemorragia cerebral, una encefalopata hipertensiva o una nefropata con coma urmico. La hipotensin arterial puede aparecer en multitud de procesos, como Diabetes mellitus, alcoholismo, intoxicacin barbitrica, hemorragia interna, infarto de miocardio, sepsis por gramnegativos y Enfermedad de Addison. La existencia de bradicardia debe sugerir una hipertensin intracraneal o bloqueo auriculo-ventricular. La taquicardia, con frecuencia cardiaca superior a los 140 l/min., sugiere la existencia de un ritmo cardiaco ectpico con insuficiencia vascular cerebral. Ante un paciente comatoso y febril se pensar en una infeccin (neumona, meningitis bacteriana) o en una lesin de los centros reguladores de la temperatura. La hipotermia se observa en casos de coma etlico o barbitrico, hipoglucemia, hipotiroidismo e insuficiencia cardiocirculatoria. La hipotermia se puede producir trastornos de la conciencia cuando la temperatura es inferior a 31 C.

La respiracin de Kussmaul es clsica de las acidosis metablicas (Diabetes mellitus e insuficiencia renal Nivel de conciencia La profundidad del coma se explora aplicando al paciente estmulos de intensidad creciente (verbal, tctil y dolorosa) y se clasificar segn la mejor respuesta obtenida durante la exploracin. Para valoracin del estado de COMA utilizamos la escala de Glasgow. Las pupilas La exploracin de las pupilas es fundamental en la valoracin del paciente con trastornos de conciencia. Los procesos patolgicos que afectan las vas parasimpticas (compresin del III par por herniacin del uncus o por rotura de un aneurisma de la cartida interna) originan una midriasis, mientras que las lesiones de las vas simpticas (lesin hipotalmica, medular lateral o del ganglio estrellado) provocan miosis, acompaada de ptosis y enoftalmos (Sndrome de Claude-Bernard-Horner). Las lesiones protuberanciales ocasionan pupilas miticas que responden dbilmente a la luz. Las lesiones mesenceflicas y del III par producen pupilas dilatadas poco reactivas. Los comas metablicos no alteran los reflejos pupilares y de los originados por frmacos, slo se alteran en los comas por Glutetimida, Atropina y opiceos. Movimientos oculares Seguidamente, debe valorarse la posicin de la cabeza y de los ojos. Los pacientes con lesiones supratentoriales miran hacia el lado contrario de sus extremidades particas (Miran la lesin). Los pacientes que miran sus extremidades particas presentan lesiones localizadas en la protuberancia (infratentorial). Una desviacin de los ojos hacia abajo y adentro (Sndrome de Parinaud) indica una lesin talmica o mesenceflica. Los movimientos oculares se exploran mediante los reflejos oculoceflicos (Ojos de mueca) y oculovestibulares. En los pacientes en coma, al explorar los reflejos oculoceflicos los ojos se mueven conjugadamente en direccin contraria al movimiento. La conservacin de este reflejo indica integridad de las conexiones oculomotoras con los sistemas vestibular y propioceptivo y, por tanto, excluye lesin del tronco cerebral. De igual forma, esta maniobra puede valorar la existencia de paresias de los pares craneales oculares. Los reflejos oculovestibulares se exploran mediante la irrigacin del

conducto auditivo externo con 30-100 mL de agua fra, manteniendo la cabeza levantada unos 30. Este reflejo explora la indemnidad del VIII par y se altera en caso de lesiones del tronco cerebral o de este par craneal. El patrn respiratorio Apnea post hiperventilacin Hiperventilacin neurgena central Respiracin atxica de Biot Depresin respiratoria

Respuesta motora En la exploracin del sistema motor deben valorarse los movimientos espontneos y la postura que adoptan las extremidades antes y despus de una estimulacin. Los movimientos espontneos pueden ser convulsivos o mioclnicos e indican indemnidad del sistema motor. La presencia de movimientos espontneos focales debe interpretarse como signo de focalizacin neurolgica, al igual que la ausencia de movimiento de una extremidad. Los movimientos generalizados espontneos son sugestivos de enfermedad metablica. La presencia de una postura de descerebracin (mandbula contrada, cuello retrado, brazos y piernas extendidos y en rotacin interna) indica compresin del mesencfalo por los lbulos temporales (Herniacin transtentorial), lesiones en la parte alta de la protuberancia o hipoglucemia o hipoxia intensa. La postura de decorticacin (brazos flexionados, en abduccin y rotacin externa y piernas extendidas) indica lesiones altas, por encima del mesencfalo, que afectan la sustancia blanca cerebral, la cpsula interna o el tlamo. Una postura en diagonal, con flexin de un brazo y extensin del brazo y de la pierna contraria, indica lesin supratentorial. Otra exploracin til es el fondo de ojo donde se puede detectar la presencia de datos sugestivos de hipertensin intracraneal (edema de papila), hemorragia subaracnoidea (hemorragias retinianas) o encefalopata hipertensiva (retinopata hipertensiva). CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LOS COMAS

Supratentorial Debutan con focalizacin neurolgica sin coma Los signos de disfuncin progresan rostrocaudalmente Los signos motores son asimtricos Los signos neurolgicos sealan hacia un rea anatmica Infratentorial Disfuncin precedente de tallo o inicio sbito del coma Siempre hay anomalas oculovestibulares Las paresias de pares craneales estn presentes Los tipos respiratorios bizarros son comunes y casi siempre aparecen al principio Metablico La confusin y el estupor preceden a los signosmotores Los signos motores son en general simtricos Las reacciones pupilares estn intactas Son comunes la asterixis, mioclonas, temblor y convulsiones DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Pseudocoma psicgeno Es un trastorno psiquitrico. Al examen, hay una resistencia activa caracterstica a la apertura ocular y con los reflejos oculovestibulares se observa nistagmus, lo que descarta el coma. El electroencefalograma (EEG) es normal. Muerte Cerebral Existe ausencia absoluta de actividad enceflica, clnicamente se manifiesta por: coma, abolicin de todos los reflejos troncoencfalo, apnea y EEG isoelctrico. Debe existir ausencia de intoxicacin por barbitricos o hipotermia, ver captulo Muerte Cerebral. Sndrome de Locked-in Se caracteriza por la presencia de tetraplejia, anartria, parlisis de la mirada horizontal y vigilia conservada. La lesin se ubica frecuentemente en el puente, comprometiendo las vas de conexin del encfalo con el resto del cuerpo, pero respetando la SRAA, lo que posibilita la vigilia (paciente despierto pero incapaz de moverse). Puede simular un coma. Sugerimos descartar este sndrome en todo paciente en coma, ordenndole mover los

ojos en el plano vertical (integrado en mesencfalo y por lo tanto preservado en este sndrome). Estado vegetativo Condicin subaguda o crnica que se presenta despus de una lesin cerebral grave. Estos pacientes carecen de contenido de la conciencia, sus reacciones son simples, automticas, estereotipadas y predecibles. Mantienen los ciclos de sueo-vigilia. El EEG se encuentra alterado con patrones de: enlentecimiento, supresin, coma alfa (generalizacin de ritmo alfa) e incluso puede ser isoelctrico (plano). Estado vegetativo persistente se refiere a una condicin irreversible, la que por estudios epidemiolgicos, ha sido definida despus de 3 meses para toda patologa cerebral, con excepcin del traumatismo encefalocraneano, donde se aplica despus de un ao. Mutismo aquintico Es un estado de inmovilidad silenciosa y de aparente alerta, existe ausencia total de actividad motora espontnea, se mantiene el ciclo-sueo vigilia. El EEG muestra un marcado enlentecimiento difuso y ausencia de ritmo alfa. Las principales causas son hidrocefalia aguda, tumores pineales o hipotalmicos, hemorragias en el tlamo dorsomedial, globus pallidus y lesiones frontales de sustancia blanca. Puede ser reversible. Estado de mnima conciencia Corresponde a un paciente con un profundo dao cognitivo debido a una lesin cerebral aguda o crnica, pero que no cumple con los criterios de estado vegetativo. Algunos autores catalogan a este estado de demencia.