DESCRIPCIN GENERAL La diabetes (DBTS) es una enfermedad endocrino-metablica producida por una carencia parcial o absoluta de insulina, lo cual

produce incapacidad para aprovechar los hidratos de carbono en la produccin de energa celular. Segn datos de la Asociacin Mexicana de Diabetes se estima que en Mxico poco ms del 8% de los adultos mayores de 20 aos padecen de DBTS y sta se encuentra dentro de las principales causas de muerte en el pas. Al ser un padecimiento de alta prevalencia, la diabetes mellitus (DM) siempre ha sido una enfermedad endocrina que ha preocupado a la profesin odontolgica. Las razones son mltiples, de un lado estn los cambios generales en la salud del paciente, como pueden ser complicaciones propias a la DBTS como el coma y choque hipoglucmico, y por otra parte, las alteraciones degenerativas sistmicas a mediano y largo plazo de tipo cardiovascular y renal, por citar algunas de las ms relevantes. Por el lado de las complicaciones locales estn la susceptibilidad infecciosa y las respuestas reparativas anmalas que se pudieran observar en boca y la tendencia a la destruccin periodontal. Otro aspecto sobresaliente de las relaciones mdico-dentales de esta enfermedad, es que si bien es cierto que el dentista depende de un adecuado control diabtico para el mejor resultado de sus procedimientos, est demostrado que el control diabtico a su vez ser ms facilitado y ms estable si estn controlados los problemas infecciosos e inflamatorios en boca, particularmente los periodontales. La frecuencia de problemas diabticos que se presentan a la consulta dental son importantes, dichos datos podran ser mayores si fueran obtenidos en una consulta de tipo periodontal donde la asiduidad pudiera ser mayor en vista de la reconocida asociacin diabetes-periodontitis. El contacto con pacientes diabticos en la consulta dental con propsitos diagnsticos, preventivos, curativos y de mantenimiento, debe ser subclasificndolos en las siguientes seis categoras principales; y lo cual ayuda tambin para determinar el examen de laboratorio pertinente.

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MANEJO QUIRURGICO DEL PACIENTE CON DIABETES, CON INFECCION

REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA

Se debe realizar una detallada anamnesis (que es, o debera ser, de rutina en la prctica odontolgica), incluyendo medicaciones recibidas, grado de control de glucemia, y complicaciones sistmicas.

Debido a que el riesgo de

complicaciones orales aumenta a medida que

disminuye el control de la glucemia, es esencial controlarla para evitar complicaciones y manejar la salud oral.

El control de la glucemia comnmente se realiza usando la prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1C); el objetivo es un valor HbA1C de 7% o menos, y se recomienda tomar accin en pacientes con valores superiores a 8%.

Los pacientes con diabetes bien controlada y sin tratar de manera

complicaciones se pueden

similar a los pacientes odontolgicos sin diabetes, pero los

pacientes con diabetes mal controlada pueden requerir atencin especial.

Los valores normales de glucosa en sangre se mantienen dentro de unos lmites muy estrechos (80 a 120mg/dl) sobrepasando rara vez los 130mg/dl, incluso cuando se han tomado alimentos muy ricos en azcares o grasas. Sin embargo, en una persona con diabetes la elevacin de glucosa puede llegar a 200, 300 o hasta ms de 1000mg/dl.

PACIENTES SOSPECHOSOS. Aquellos que por su condicin bucal, diabetes: pudieran sugerir destruccin

periodontal desproporcional al volumen de irritantes locales o a edad temprana, abscesos y/o

periodontales repetitivos,

mltiples

macroglosia,

resequedad bucal, aliento de tipo cetnico. Pacientes

astnicos con prdida reciente y acelerada de peso a ser juzgada por la talla de la ropa usada; parestesias en extremidades. PACIENTES EN GRUPOS DE RIESGO. Aqullos con historia de intolerancia a la glucosa o DBTS gestacional, historia familiar o pariente en primer grado con DBTS, edad de 45 aos en adelante, obesidad con ms del 20% del peso promedio idneo, falta de ejercicio, pertenecer a grupos tnicos mayoritariamente caucsicos, africo- mericanos, hispanos, nativos americanos (indios Pima) y asiticos, madres con gestas mayores a 4 kg, HTA 140/90 mmHg, niveles elevados de colesterol/triglicridos y otras enfermedades de tipo autoinmune. Pacientes diabticos no controlados. Pacientes diabticos que hayan sido diagnosticados pero no siguen rgimen

teraputico alguno o lo han abandonado voluntariamente por la falsa sensacin de bienestar.

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 PACIENTES DIABTICOS ESTABLES. Aquellos que parecen responder adecuadamente a la terapia indicada. Pacientes diabticos mal controlados, Bajo tratamiento mdico. En estos

pacientes se observan signos y sntomas que sugieren una respuesta deficiente, por probable dosis o eleccin farmacolgica inadecuada; cuando el esto acontece tambin

diagnstico de diabetes es

reciente y la dosificacin est en proceso de ser eterminada. En este grupo estn tambin los pacientes indolentes que no se someten adecuadamente a las indicaciones y control mdico satisfactorio. Pacientes lbiles. Aquellos que a pesar del trabajo mdico comprometido y cooperacin del paciente son altamente sensibles a las descompensaciones.

EXAMEN CLINICO

Las caractersticas clnicas, signos y sntomas del paciente con diabetes varan dependiendo del tipo especfico de diabetes, pero en general incluyen: Poliuria (Miccin frecuente) Polidipsia (Sed ms intensa) Polifagia (Hambre constante) Disminucin de peso Astenia (Debilidad, fatiga)

SIGNOS Y SNTOMAS.Se inicia con sed intensa y sequedad de la boca, luego se presenta el aliento caracterstico a acetona, respiracin profunda (De Kussmaul), hipotensin, taquicardia, se puede experimentar tambin falta de apetito, dolores estomacales, visin borrosa, fiebre, sensacin de bochorno, debilidad, somnolencia, nauseas y vmitos con lo que se agrava la deshidratacin.

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EXAMENES EXTRACLINICOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS - LABORATORIO

De acuerdo con lo anteriormente expuesto y dependiendo del propsito y accin a realizar estarn indicados exmenes complementarios en un diabtico o paciente sospechoso de diabetes, por lo que disponemos de exmenes diagnsticos y adems para control/monitoreo como se especifica a continuacin:

a. Idealmente al paciente se le pide que aumente su ingesta calrica desde dos das antes de la prueba; tcnicamente un paciente normal debe presentar cifras normales de glucosa 2 horas despus de haber ingerido alimentos. La interpretacin de los resultados se presenta en el siguiente cuadro. Este examen debe realizarse en todos los pacientes sospechosos y en aqullos del grupo de riesgo que los datos de su historia clnica y/o examen fsico dental

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MANEJO MDICO ODONTOLGICO DEL PACIENTE QUIRRGICO CON DM. (3) El tratamiento Odontolgico electivo provoca una respuesta de stress adaptativa con secrecin de hormonas (catecolaminas, cortisol, hormonas del crecimiento, glucagn) que elevan la glucosa en plasma y reducen la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Es as como el manejo previo del paciente con DM debe ser dirigido a mantenerlo normo glucmico y a evitar una hipo o hiperglucemia por descompensacin. Asegurar la reduccin de complicaciones relacionadas a la DM. El incremento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con DM que han sido llevados a Tratamiento odontolgico incluidas las cirugas, se relaciona frecuentemente con las complicaciones cardiovasculares, infecciones y retardo en la velocidad de cicatrizacin. Como consecuencia, hay evidencia en estudios de que un paciente diabtico permanece 30-50% ms tiempo hospitalizado que un paciente no diabtico, bajo ciruga menor, an cuando la ciruga sea sin contratiempos. Adecuar el manejo de estos pacientes es importante para los Odontlogos y Cirujanos Orales y Maxilofaciales, para el cuidado primario en ciruga y anestesia en ellos y lograr el desarrollo de protocolos efectivos . PROCEDIMIENTOS INTRAORALES MENORES.(3) Los procedimientos menores quirrgicos incluyen: extracciones simples, biopsias, y colocacin de implantes con anestesia local exclusivamente o con sedacin y analgesia, puede ser realizada en una unidad quirrgica menor, para pacientes bien controlados en su DM con dietas controladas, o que usen hipoglucemiantes orales o Insulina. Sin embargo, si el paciente diabtico es sintomtico y o ha tenido niveles de glucosa por encima de 140 mg/dl es mejor diferir el

procedimiento (si es electivo) hasta cuando la condicin metablica sea optima. Los pacientes que se controlan con Dieta balanceada, hipoglucemiantes orales, o los pacientes que usan insulina, pueden ingerir sus alimentos y cantidades

usuales, en la maana, as como tambin la dosis usual del hipoglucemiante oral o de la insulina que emplean

PROCEDIMIENTOS INTRAORALES MODERADOS. Los procedimientos quirrgicos moderados, en los cuales factores como la extensin del acto como tal o los tejidos comprometidos es mayor, tales como la remocin de dientes incluidos e impactados, que requieren sedacin intravenosa o anestesia general ambulatoria, no son siempre bien asumidos por el paciente. Los anestsicos pueden alterar el metabolismo de los carbohidratos, y cuando se

combinan con el stress quirrgico, la anestesia tiene definitivamente un efecto hipoglucemiante. No hay un agente especficamente contraindicado para pacientes con Diabetes Miellitus ni tampoco un agente especficamente benfico para ellos. La Neuropata Autonmica, puede causar hipotensin ortosttica, riesgo alto de arritmia, retencin urinaria, y gastroparesis. Las complicaciones renales pueden manifestarse como alteraciones de lquidos y electrolitos, hipocalcemia, esta ltima durante la intubacin para la anestesia puede ser un factor mayor responsable del desarrollo de arritmias cardiacas. Puede ser difcil para el cirujano manejar las necesidades quirrgicas y fisiolgicas simultneamente. Debe considerarse el manejo de los requerimientos de insulina del paciente con DM en el quirfano como un procedimiento de ciruga mayor. Se suspenden los hipoglucemiantes orales el da previo al procedimiento y se inicia protocolo de manejo de insulina e infusiones de Dextrosa al 5% normal segn consideracin de medicina Interna y anestesiologa. Los niveles de concentracin de glucosa deben ser idealmente inferiores a 140 mg/dl. Post-quirrgicamente estos pacientes vuelven a su hipoglucemiante oral. La dieta controlada del paciente con DM no requiere consideraciones especificas de manejo, salvo que un paciente con ciruga oral o maxilofacial podra tener serias dificultades para la ingesta de sus alimentos de rutina en las consistencias que usualmente aceptaba, lo cual podra repercutir en una reduccin del volumen de ingesta (esto no es deseable si se requiere mantener normo glucemico) y se debe pensar en un planteamiento diettico que tome en cuenta este factor de alteracin http://scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/articulos/17945992/9/67.pdf (3)

PROCEDIMIENTOS MAYORES INTRAORALES O EXTRAORALES (4) Los procedimientos ciruga quirrgicos de Mayores como manejo de condiciones o

traumticas,

articulacin

temporomandibular,

Neoplasias

malformaciones, infecciones que por su extensin o tipo de tratamiento deben ser realizadas bajo anestesia General. Generalmente, el protocolo pre quirrgico debe incluir medicin de glucosa en sangre, sodio, potasio, cloro bicarbonato,

nitrgeno ureico, creatinina, cetonas, as tambin como un hemograma completo. El Electrocardiograma debe ser realizado en estos pacientes con DM

preoperatoriamente y para comparacin postoperatoria especialmente si algn stress inusual quirrgico ocurre, porque podra ocurrir un infarto del miocardio Indoloro durante la ciruga . Diabticos controlados con dieta: Los pacientes DM bien controlados con dieta no requieren un tratamiento especial antes y durante la ciruga si los niveles de glucosa en sangre son inferiores de 140 mg/dl estos pacientes deben ser observados estrechamente. Los niveles de Glucosa deben ser medidos horariamente intraoperatoriamente, con mtodos como tirillas o medidores electrnicos de glucosa en sangre. Si los niveles de glucosa se incrementan rpidamente durante o despus de la ciruga se solicita interconsulta de urgencias pues puede ser necesaria la aplicacin de insulina

Es recomendable la profilaxis antibitica segn el caso Es muy recomendable la reduccin del stress en el control peri operatorio del paciente. Especialmente en ciruga Oral se deben explorar alvolos, considerar la colocacin de suturas para afrontar los bordes quirrgicos alveolares, considerar el uso de anestsico local con epinefrina en cantidades mnimas necesarias, a poca velocidad y en sitios indicados o el uso de anestsico sin vasoconstrictor si es posible. Se debe tener especial cuidado en el manejo de pacientes diabticos Peditricos, Embarazadas y Geritricos por su fcil descompensacin. En todo diabtico se debe realizar promocin y Prevencin. No hay especialmente un tratamiento

Odontolgico Contraindicado en un diabtico adecuadamente compensado y con hbitos excelentes de higiene bucal , sin embargo debe manifestarse que los estudios pueden demostrar fallas en algunos de ellos por las lesiones primarias derivadas de su alteracin metablica hasta en un 20 % como en el caso de Implantes dentales y otros.

4.- Robbins. K, Collins K. Patologa estructural y funcional. Editorial McGraw-Hill, Interamericana 6 edic. ISBN84-486-0250-1. Harrison. Principios de medicina interna. Editorial Mc GrawHill ISBN 84-486-04490 (4)

COMPLICACIONES ODONTOLOGICO

DURANTE

EL

TRATAMIENTO

QUIRURGICO

MANEJO INTRAOPERATORIO El Odontlogo responsable del manejo de la diabetes debe conocer los detalles del procedimiento quirrgico que va a realizarse, tales como la hora prevista de comienzo, la duracin del mismo y el tipo de anestesia que requiere. De este modo podr predecir con mayor exactitud el tiempo en el que el rgimen de tratamiento habitual del paciente se ver interrumpido. Se han propuesto diferentes regmenes para tratar a los pacientes diabticos que van a ser sometidos a una ciruga. Las recomendaciones se clasifican, generalmente, de acuerdo con tratamiento hipoglucemiante previo y el tipo de diabetes que presente el paciente, siempre teniendo en cuenta las caractersticas de la intervencin quirrgica y el tipo de anestesia

CHOQUE HIPOGLUCMICO Es el estado agudo causado por el bajo nivel de glucosa en sangre, en el que se presentan sntomas neurognicos (hambre, sudoracin , temblor, ansiedad , palpitaciones) , conducta

neuroglucopnicos

(confusin

extraa, disminucin del estado de alerta, dificultad para hablar) e inespecficos (nusea, boca seca, debilidad incoordinacin, visin borrosa, hormigueo alrededor de la boca) y signos como sudoracin , palidez, taquicardia, inconsciencia, hipotermia y convulsiones Las manifestaciones de la hipoglucemia por lo general aparecen cuando el nivel de glucosa en sangre baja a menos de 50 - 60 mg/dl.

NOTA. - Por lo general es difcil diferenciar entre hipoglucemia e hiperglucemia, sobre todo si el paciente con diabetes esta desorientado o inconsciente, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento como si se tratara de hipoglucemia. Si el paciente esta inconsciente y existen dudas acerca de su estado, se debe administrar solucin glucosada al 50% (ya que la hipoglucemia severa puede ocasionar lesin cerebral), con esta medida se mejora el posible estado hipoglucmico causado por un exceso de insulina y si en lugar de esto se tratar de un estado hiperglucmico, no perjudicar significativamente la condicin del paciente.

INFECCIONES Y ENFERMEDADES INTERCURRENTES La presencia de algn proceso infeccioso o trastorno intercurrente como bscesos, faringitis, amigdalitis, bronquitis, infecciones de la piel o urinarias, etc. Pueden causar hiperglucemia propiciando descornpensacin de la diabetes ya que aurnentan los requerimientos de insulina. Adems el organismo se estresa cuando trata de cornbatir alguna infeccin y esto causa que el nivel de glucosa se eleve.

INFECCIONES POSTEXTRACCIN Los pacientes con diabetes son ms propensos infecciones a la aparicin de de

despus

realizada

alguna extraccin dentaria, debido probablemente a la disminucin del riego sanguneo y causado por la pos

arteriosclerosis extraccin.

bacteremias

Es importante resaltar que en los pacientes diabticos que presenten mucho dolor despus de una extraccin o ciruga, posiblemente requerirn modificaciones de insulina o cambio en su dieta, por lo que ser necesario remitirlo con su mdico ya que l es el indicado para realizar estas modificaciones. Los pacientes que cursen con procesos infecciosos, que involucren espacios aponeurticos de cabeza o cuello, que condicionen descontrol metablico y ponga en peligro la vida del paciente, se recomienda su canalizacin al servicio de urgencias de hospitales del 3er nivel de atencin.

Tambin hay que recordar que los pacientes con diabetes son especiales por lo que no se debern realizar extracciones en dos lados diferentes de la boca

durante la misma sesin, ya que afecta la masticacin y por lo tanto los pacientes no pueden seguir su rgimen alimenticio, adems se incrementa el riesgo potencial de infecciones y/o problemas de cicatrizacin. PREVENCIN.Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre. Mediante la administracin preoperatoria de vitaminas C y de Complejo B, se pueden disminuir los riesgos de infecciones secundarias y adems la cicatrizacin ser mejor.

Nuestro organismo, tiene una serie de recursos propios, los cuales les permiten mantener en equilibrio algunas de sus funciones opuestas, por ejemplo: la coagulacin de la sangre, es un proceso que lleva a lasolidificacin del fluido sanguneo, algo imprescindible para evitar elderrame de este lquido vital, esto puede producirse frecuentemente frente a pequeos traumatismos en

forma mensual, como el caso de las mujeres durante su perodo menstrual, es un mecanismo muy importante por si alguien tiene que ser sometido a una ciruga.

Si la

sangre se coagla en exceso, habra dificultad para que pudiera circular, especialmente en vasos pequeos como los capilares sanguneos,

incluso formaran cogulos o grumos, estos se denominan trombos, que tapan los vasos sanguneos, lacoagulacin de la sangre debe estar balanceada, no debe ser excesiva como para formar trombos, ni insuficiente como para

promover sangrados

peligrosos.

Los diabticos, se encuentran entre aquellas personas que presentan, elevados niveles de inactivador del plasmingeno, esto favorece una tendencia hacia la coagulacin de la sangre, es uno de los factores importantes, por los cuales tienen una mayor prospeccin a experimentarataques cardiacos,

tambin problemas cerebrovasculares, sucede habitualmente en los diabticos tipo 2. Existe una sola manera de tener en equilibrio los valores del activador y del inactivador del plasmingeno (coagulacin y anticoagulacin de la sangre), deje de fumar, coma de forma adecuada, practique actividad fsica en forma regular, reducir el peso corporal y mantener el control de la glucosa.

CONSIDERACIONES PARA LA CONSULTA ODONTOLGICA Asegurarse de que el paciente este recibiendo control metablico de su enfermedad.

Posponer el tratamiento odontolgico si existen dudas en cuanto al control

metablico.

Interconsultar con el mdico (endocrinlogo, especialista en medicina

familiar, internista, etc.) que atiende al paciente diabtico antes de realizar cualquier tratamiento extenso en la boca.

Si la diabetes esta controlada, puede realizarse el tratamiento odontolgico.

Son aconsejables las citas en las primeras horas de la maana, ya que

durante ese lapso, la concentracin de corticoides endgenos es generalmente mayor y el organismo soporta mejor los procedimientos estresantes.

Dar citas breves y matutinas especialmente en pacientes con diabetes tipo

que se apliquen una dosis nica de insulina de accin intermedia (es la ms frecuentemente utilizada).

Medir el nivel de glucosa (con glucmetro, tiras reactivas , etc.) antes y

despus del tratamiento odontolgico ya que el estrs, el dolor, la ansiedad y las infecciones pueden afectar el nivel de glucosa.

Los odontlogos debe evitar las inyecciones intramusculares de edicamentos en pacientes diabticos con enfermedad perifrica importante, ya que pueden causar infecciones cuando existe deterioro de la vascularidad perifrica. La profilaxis antibitica debe ser cuidadosamente valorada, ya que su administracin puede alterar la flora bucal del paciente diabtico, sin embargo debe indicarse en los tratamientos que comprometan algn riesgo quirrgico .

BIBLIOGRAFIA Almanza, P., G. Benitez, S. Centeno, Manifestaciones Bucales en Pacientes con Diabetes Me/litus, Rev. Prctica Odontolgica , Vol. 15, N 5, 1994. Alpizar Salazar M. Gua para el Manejo Integral del Paciente Diabtico, Ed. El Manual Moderno, 2001. Bayley, T.J Y S.J. Leinster. Enfermedades Sistmicas en Odontologa. Mxico, Ed. PLM, 1985. Bennett, J. Y J . Oembo. Urgencia Mdicas en el Consultorio Dental, Clnica Odontolgicas de Norteamrica, Ed. Interamericana, 1995.

2.- http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2003/od033g.pdf

3.- http://scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/articulos/17945992/9/67.pdf 4.- Robbins. K, Collins K. Patologa estructural y funcional. Editorial McGraw-Hill, Interamericana 6 edic. ISBN84-486-0250-1. Harrison. Principios de medicina interna. Editorial Mc GrawHill ISBN 84-486-04490