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M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller, The Heart & Soul of Change. Washington, DC: APA, 1999, p. 179-200

La Esperanza como Fundamento Psicoteraputico de los Factores Comunes, Placebos y Expectativas1

C. R. Snyder, Scott T. Michael y Jennifer S. Cheavens

Aunque la psicoterapia no es una panacea, existe buena evidencia que funciona. Hace 20 aos atrs, el ahora clsico estudio de meta-anlisis de Smith y Glass (1977; vase tambin Smith, Glass y Miller, 1980) revel que el promedio de las personas tratadas con psicoterapia (independientemente de las diversas formas de tratamiento) estaban mejor que el 80% de aquellas personas que no recibieron tratamiento. La literatura que sigui [a ese estudio] tambin mostr la efectividad de la psicoterapia (Andrew s y Harvey, 1981; Barrer, Funk y Houston, 1988; Lambert, Shapiro y Bergin, 1986; Landman y Dawes, 1982; Lipsey y Wilson, 1993; Prioleau, Murdock y Brody, 1983; Shapiro y Shapiro, 1982; VandenBos y Pino, 1980). Adems, una encuesta reciente en el Consumer Reports encontr que los lectores de la revista perciban a la psicoterapia como beneficiosa (Seligman, 1995). Sin embargo, contina habiendo una interrogante fundamental. Qu hace efectiva a la psicoterapia? En respuesta a esta interrogante, los proponentes de tcnicas psicoteraputicas estn prontos a indicar los aspectos especficos de sus enfoques. El resultado es un desconcertante y a menudo contradictorio nmero de explicaciones que han desafiado a los intentos de integracin y han mantenido la divisin entre las diversas escuelas de psicoterapia (Miller, Duncan y Hubble, 1997). Sin embargo, estn disponibles explicaciones ms parsimoniosas. La perspectiva presentada en este captulo, y esgrimida por los autores de los otros captulos en este volumen, es que los efectos beneficiosos de la psicoterapia son el resultado de procesos compartidos por los diversos modelos y sus tcnicas asociadas. Esta perspectiva est basada en 40 aos de investigacin de resultados que muestra que la mayora de los enfoques de psicoterapia afectan el
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Hope as a Psychotherapeutic Foundation of Common Factors, Placebos, and Expectancies.

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cambio en los clientes, con pocas diferencias en efectividad (Garfield, 1981; Luborsky, Singer y Luborsky, 1975; Miller et al., 1997; Smith y Glass, 1977; Smith et al., 1980). 2 La uniformidad de los resultados de tratamiento es aun ms pronunciada cuando los enfoques diferentes comparten un foco similar (Frank y Frank, 1991) e intensidad de los sntomas (Ilardi, Craighead y Evans, 1997). Esos hallazgos han llevado al examen de proceso que son comunes en las diversas psicoterapias los denominados factores noespecficos o factores comunes (factores del cliente, factores de la relacin, placebos y tcnicas teraputicas [Lambert, 1992]). 3 Este captulo explora el rol de la esperanza como un factor comn clave en el cambio humano. Comenzamos con la presentacin de una nueva teora respecto al rol de la esperanza en el cambio. Despus, intentamos mostrar cmo los otros factores no especficos en la psicoterapia estn relacionados con el factor comn de la esperanza. En particular, se exploran las similitudes entre la esperanza, el placebo y la expectativa. A travs del captulo, la esperanza es retratada como una parte de los procesos comunes usados en diversos grados por la mayora de las personas para afrontar la vida cotidiana. Argumentamos que la psicoterapia exitosa estimula el cambio al fomentar la contribucin de este factor comn. Concluimos el captulo con un ejemplo de caso que ilustra la teora y con diversos hallazgos de la investigacin.

Teora de la Esperanza: Un Marco Unificador

La esperanza puede ser comprendida en trminos de cmo las personan piensan respecto a las metas. El pensamiento de las metas es definido en dos componentes. Primero, estn los pensamientos que las personas tienen respecto a su habilidad para producir una o ms rutas que pueden ser trabajadas para el alcance de sus metas. Y segundo, estn los pensamientos que las personas tienen respecto a su habilidad para
Traductor: Ps. Mario Pacheco 2 Karasu (1986) sugiri que hay al menos 400 enfoques diferentes en psicoterapia. Si el nmero de psicoterapia crece como lo ha hecho hasta ahora, en el siglo XXI habrn 500 o ms enfoques de psicoterapia. 3Es importante advertir que el trmino no-especfico no es usado para connotar un conjunto de factores vagos y desconocidos. Como el investigador Kazdin (1980) escribi, el trmino es confuso porque implica que hay influencias nebulosas en el tratamiento que afectan en forma misteriosa el comportamiento del cliente (p. 325). Por el contrario, no-especfico se refiere a todos esos factores que son comunes a todos los enfoques de psicoterapia. A travs de la historia en el campo, los trminos no-especficos y factores comunes han sido usados como trminos intercambiables. Para ser consistentes con el lenguaje usado en este libro, en este captulo se usa la terminologa factores comunes .

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comenzar un movimiento continuo en vas seleccionadas para el alcance de las metas. Esos dos componentes son conocidos como pensamiento de vas y pensamiento de agencia, respectivamente (Snyder, 1994a, 1994b; Snyder, Harris, et al., 1991; Snyder, Hoza, et al., 1997; Snyder, McDermott, Cook y Rapoff, 1997; Snyder et al., 1996). Ambos tipos de pensamiento deben estar presentes para que una persona experimente esperanza. Dado el fuerte nfasis en el pensamiento, la teora presentada en este captulo es de naturaleza cognitiva. La que contrasta marcadamente con los modelos ms antiguos de la esperanza, basados en la emocin (Averill, Catlin y Chon, 1990; Farran, Herth y Popovic, 1995; Snyder, 1994a, 1994b; Stotland, 1969). En este modelo de la esperanza, el estrs, las emociones negativas y las dificultades de afrontamiento se consideran como el resultado de ser incapaz de vislumbrar un camino o hacer un movimiento hacia una meta deseada (Klinger, 1975; Snyder, 1996, 1998). Esta teora est apoyada, de hecho, por investigacin correlacional y causal que muestra que las personas experimentan respuestas emocionales cuando se le impide alcanzar sus metas (Brunstein, 1993; Diener, 1984; Emmons, 1986; Little, 1983, 1989; Omodei y Wearing, 1990; Palys y Little, 1983; Rulemn y Wolchik, 1998; Snyder et al., 1996). Al mismo tiempo, la investigacin tambin muestra que es probable que las personas experimenten respuestas emocionales positivas cuando son capaces de dirigirse hacia sus metas y generar vas alternativas cuando stas son necesarias (Barnum, Snyder, Rapoff, Mani y Thopson, 1998; Curry, Snyder, Cook, Ruby y Rehm, 1997; Elliott, Witty, Eric y Hoffman, 1991; Hinton-Nelson, Roberts y Snyder, 1996; Irving, Snyder y Crowson, 1998; Sherwin et al., 1992; Snyder, 1994a, 1994b, 1996, 1998; Snyder, Cheavens y Sympson, 1997; Snyder, Harris, et al., 1991; Snyder, Hoza, et al., 1997; Snyder, Irving y Anderson, 1991; Snyder et al., 1996)4 En este captulo usamos este nuevo modelo de la esperanza como marco conceptual para lograr una mejor comprensin de los factores comunes, la mejora temprana en psicoterapia, y el placebo y la expectativa.

Todos los estudios previos estn basados en el uso de diversas medidas de diferencias individuales en el desarrollo de la esperanza, y validadas para adultos (Snyder, Harris, et al., 1991; Snyder et al., 1996) y nios (Snyder, Hoza, et al., 1997; Snyder, McDermont, et al., 1997).
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La Esperanza en los Factores Comunes

Ms que ningn otro autor e investigador en el rea, Jerome Frank (1961, 1968, 1971, 1973, 1989; Frank y Frank, 1991; Frank, Hoehn-Saric, Imber, Liberman y Stone, 1978) ha promovido nuestra comprensin del rol de los factores comunes en los resultados del tratamiento. Tempranamente, Frank (1973) argument que las personas no buscaban ayuda psicolgica cuando desarrollaban un problema, sino que cuando se desmoralizaban en sus propios esfuerzos para resolver el problema. Como advirtieron Frank y Frank (1991), esos individuos estn conscientes de haber fallado en el alcance de sus propias expectativas, o las de otros, o ser incapaces de afrontar algn problema que los presiona [y] se sienten impotentes para cambiar la situacin o cambiar ellos mismos (p. 35). La descripcin de Frank (1973) de los individuos desmoralizados concuerda bien con la teora de la esperanza presentada en este captulo. Sentir impotencia para cambiar indica una falta de pensamiento de agencia. Es decir, la persona no tiene pensamientos de ser capaz de comenzar y continuar un movimiento exitoso en una va seleccionada hacia sus metas. Como resultado, est perdida la determinacin necesaria para alcanzar metas. Frank y Frank (1991) propusieron que hay cuatro factores para combatir la desmoralizacin en todos los enfoques de psicoterapia. Esos cuatro factores son (a) una relacin con carga emocional, (b) un encuadre teraputico, (c) un mito teraputico (o teora), y (d) un ritual teraputico. En el caso del primer factor, Frank y Frank (1991) argumentaron que la presencia de una relacin emocional de confianza con un terapeuta que tiene esperanzas y est determinado a ayudar, funciona para volver a moralizar a los clientes. Los terapeutas deben tener la esperanza que el cliente puede cambiar (Snyder, 1994b). En efecto, la investigacin demuestra el rol crtico de la esperanza de quien ayuda en posibilitar que los clientes cambien (Snyder, McDermott, et al., 1997). Los terapeutas que estn agotados o fallan en transmitir esperanza a sus clientes, modelan en forma implcita una agencia y pensamiento de vas disminuida. La teora relacionada y la investigacin del rol de la alianza teraputica y la visin del cliente del proceso de la terapia, demuestra adems la importancia que el cliente sea capaz de apoyarse y confiar en el terapeuta, para guiarlo en el viaje que caracteriza a la psicoterapia exitosa (Horvart y Greenberg, 1986; 1989; Strupp, Fox y Lesser, 1969).

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El segundo factor identificado por Frank y Frank (1991) abarca a los encuadres en los cuales ocurren los encuentros teraputicos. Frank y Frank argumentan que los encuadres que refuerzan las percepciones del terapeuta como colaborador y que es efectivo en la facilitacin de cambios positivos, fortalece las esperanzas del cliente para el cambio. En particular, los encuadres que envan el mensaje implcita o explcitamente que el cliente puede esperar un cambio exitoso, aumenta la oportunidad para agencia crtica y pensamiento de vas (vase el captulo 7, Snyder, 1994b; captulo 3, Snyder, McDermott, et al., 1997). El cliente debe sentir que este terapeutacolaborador, trabajando en este encuadre particular, ha ayudado a otros a alcanzar sus metas. El tercer factor propuesto por Frank y Frank (1991), es un mito cautivante, o teora teraputica, que explique por qu el cliente est experimentando los sntomas e, igualmente importante, cmo el procedimiento teraputico disminuir esos sntomas. Todas las escuelas de terapia tienen una teora, claramente definida, respecto al origen, mantencin y resolucin de los problemas que llevan los clientes a tratamiento. La investigacin muestra que el xito del tratamiento depende, al menos en parte, de la credibilidad para el cliente de una teora de una escuela en particular (Duncan, Hubble y Miller, 1997). Es probable que los clientes que estn de acuerdo con la teora de un enfoque teraputico en particular, experimenten un aumento en el pensamiento de agencia, que se traduce en un aumento de la determinacin para dirigirse hacia las metas de la terapia. Ese pensamiento refuerza la resolucin de continuar intentando, y por consiguiente disminuyendo las oportunidades para una finalizacin prematura de la terapia. Una teora cautivante o teora teraputica, invita adems al pensamiento de vas, al suministrar una explicacin de cunto movimiento puede ocurrir en direccin a la meta incluso frente a obstculos actuales o futuros. Finalmente, Frank y Frank (1991) identificaron al ritual teraputico, o los procedimientos reales usados por los terapeutas, como el cuarto factor comn. Argumentaron que, a pesar de los centenares de procedimientos teraputicos usados en la actualidad, y que a veces son contradictorios, la confianza del terapeuta en su dominio de un mtodo elegido, trabaja aumentando la creencia del cliente en el potencial para la curacin. Los terapeutas efectivos modelan pensamiento de agencia yde vas, a travs de su confianza y su dominio en las tcnicas que usan. Los cuatro factores trabajan en conjunto para producir cogniciones que hacen ms viables las metas teraputicas del cliente. En general, la relacin y el encuadre teraputico en el cual ocurre el tratamiento estimula el pensamiento de agencia (v.g., Puedo hacerlo), mientras que la teora particular y el ritual teraputico acta para

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fomentar el pensamiento de vas (v.g., Ah est el cmo puedo hacerlo). La esperanza resultante, a su vez, es un pronstico de ms resultados teraputicos favorables.

EL ROL DE LA ESPERANZA EN LA MEJORA TEMPRANA

La investigacin ha mostrado consistentemente que una porcin sustancial de la mejora del cliente ocurre dentro de las primeras 3 o 4 semanas de tratamiento (Fennel y Teasdale, 1987; Howard, Kopta, Krause y Orlinsky, 1986; Howard, Lueger, Maling y Martinovich, 1993; Ilardi y Craighead, 1994; Rush, Kovacs, Beck, Weissenburger y Hollon, 1981; Unlenhuth y Duncan, 1968). Se ha observado, por ejemplo, que los clientes experimentan mejora significativa despus de una entrevista de diagnstico inicial o despus de haber recibido una promesa de tratamiento (Frank, Nash, Stone e Imber, 1963; Kellner y Sheffield, 1971; Piper y Wogan, 1970). En una serie de estudios, los investigadores han encontrado incluso que entre el 40% al 60% de los clientes reportaron mejora positiva, relacionada con el tratamiento, antes de asistir a la primera sesin (Howard et al., 1986; Lawson, 1994; Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich, 1987). A la fecha, los estudios sugieren que entre el 56% y el 71% de la varianza relacionada con el cambio total del cliente, est asociada con los cambios que ocurren en las fases tempranas del tratamiento (Fennell y Teasdale, 1987; Howard et al., 1993). Esa mejora dramtica ocurre tan temprano en e l proceso de tratamiento, que difcilmente puede ser resultado de efectos del tratamiento especfico (v.g., una tcnica teraputica particular [por ejemplo, mediacin cognitiva, ensayo conductual, etc.]). Como lo sealaron Ilardi y Craighead (1994), cuando ocurre la mejora en las fases tempranas del tratamiento, los clientes generalmente no han aprendido aun los mecanismos supuestamente activos para el cambio. Por el contrario, la respuesta rpida de los clientes debe ser un producto de los factores comunes especialmente la esperanza. En este aspecto, algunos investigadores y autores han resaltado el rol central que juega la esperanza en la mejora temprana y posterior en la psicoterapia (v.g., Goldstein, 1962; Ilardi y Craighead, 1994; Peake y Archer, 1984; Peake y Ball, 1987; Wickramasekera, 1985; Wilkins, 1979, 1985). En los trminos de la teora presentada en este captulo, esos cambios tempranos en el tratamiento pueden ser vistos como un reflejo del aumento del pensamiento de agencia o una determinacin renovada por lograr sus metas. A menudo los clientes son mirados en menos y parecen incapaces de formular metas o movilizarse a si mismos hacia

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el alcance de sus metas, cuando entran por primera vez a tratamiento. Sin embargo, el cato de decidir entrar a psicoterapia, representa una determinacin nueva por lograr una meta especfica de estar mejor. Es decir, una chispa en el pensamiento de agencia que mueve al nuevo cliente hacia la meta de la mejora. Esto no significa que el tratamiento sea poco importante o irrelevante. Las ganancias son mucho ms marcadas cuando se agrega tratamiento a esa mejora temprana. Los pensamientos de agencia y de vas son crticos en la produccin y despus en la mantencin del cambio. Considrese un estudio de Fennell y Teasdale (1987) acerca del tratamiento de la depresin. Consistente con los hallazgos revisados antes, esos investigadores encontraron que dentro de 2 semanas desde el comienzo del tratamiento con terapia conductual-cognitiva (TCC) o tratamiento usual (TU), eran capaces de distinguir entre participantes que eran rpidos versus los participantes lentos o que no respondan. Sin embargo, es de importancia crtica que slo los miembros del grupo de los participantes rpidos que recibieron TCC mantuvieron y a umentaron sus ganancias a travs del curso del tratamiento. Los participantes rpidos en la condicin TU no mantuvieron ni aumentaron los cambios que experimentaron en el inicio del tratamiento5. Esos hallazgos indican que los cambios experimentados por los participantes rpidos en TCC eran dependientes de la presencia de determinacin para alcanzar las metas (pensamiento de agencia) y la habilidad para generar vas para continuar y mantener la mejora clnica (pensamiento de vas).

EL ROL DE LA ESPERANZA EN EL PLACEBO, Y LA INVESTIGACIN DE LA EXPECTATIVA

Histricamente, el placebo ha jugado un rol confuso en la evaluacin de los resultados de la psicoterapia (Critelli y Naeumann, 1984; White, Tursky y Schwartz, 1985). A partir del significado latino, Ser amable, el uso moderno del trmino llega a la investigacin psicolgica desde el campo de la medicina. El trmino tradicionalmente ha sido igualado en los estudios de drogas con una sustancia farmacolgica inerte. En la investigacin en medicina, hace mucho tiempo se ha pensado en el uso de un placebo en los estudios de doble ciego para determinar el monto de cambio relacionado con los ingredientes activos de una droga bajo estudio.6 Especficamente, se supone que los
[N.T.] Los autores no definen la condicin de tratamiento usual; quiz ese tratamiento no estaba orientado a metas. 6 En este punto, es interesante advertir que la historia de la medicina desde el siglo XVI pueda ser descrita como la historia de los efectos placebo (vase Shapiro, 1971).
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placebos permiten la diferenciacin entre los cambios aportados por los factores fisiolgicos, ms que los factores fisiolgicos. Greenberg (captulo 10 de este volumen 7) muestra que esta distincin es mucho menos clara que lo que se pensaba originalmente en la investigacin mdico-fisiolgica. La diferenciacin es considerablemente oscura en la investigacin psicolgica. En los inicios, los investigadores en psicoterapia importaron el uso de grupos controles placebo desde el campo de la medicina. Como en medicina, los investigadores razonaron que el uso de esos grupos permitira distinguir la efectividad de las intervenciones psicolgicas por sobre y ms all de la contribucin de los factores placebo percibidos en esa poca como variables molestas o confusas (Rosenthal y Frank, 1956; Thorne, 1952; Wilkins, 1984). Desafortunadamente, esta perspectiva de los factores placebo era equivalente a decir que los factores no especficos controlados por el grupo control placebo eran psicolgicamente inertes. Sin embargo, como Parloff (1986) advirti, un cambio clnico significativo no puede ser descartado por el supuesto que sus progenitores tcnicos o mecanismos son ilegtimos (p. 82). Un porcentaje significativo de los participantes experimentaban cambio significativo en esos grupos. Desde esa poca, la visin de los grupos control placebo ha evolucionado en forma considerable. Ahora son vistos como formas viables para controlar los ingredientes efectivos comunes a todas las psicoterapias. En la investigacin presente, se piensa que el uso de los grupos permite a los investigadores averiguar la mejora adicional relacionada con un enfoque teraputico dado. Es interesante que el aumento en el respeto por el concepto del placebo se corresponde con la emergencia de los enfoques cognitivos para comprender la naturaleza del cambio en la psicoterapia. Los pensadores cognitivos rechazan expresamente la visin anterior de los placebos como variables molestas inertes y resaltan, en cambio, su rol activo en el proceso de cambio (Kirsch, 1978). Frank y Frank (1991) argumentaron que la efectividad de los placebos resulta de su habilidad para movilizar las expectativas para la mejora de los clientes. La investigacin ha suministrado apoyo a esta idea. Los estudios han encontrado, por ejemplo, que el grado de mejora en el tratamiento se correlaciona positiva y significativamente con esas expectativas (Friedman, 1963; Goldstein, 1960). Otros estudios han encontrado que las expectativas del cliente respecto a la efectividad de las estrategias de afrontamiento especficas de un enfoque teraputico determinan si esas estrategias son usadas (Kirsch, Mearns y Catanzaro, 1990). La expectativa de mejora y las expectativas respecto a la

Roger P. Greenberg, Common Psychological Factors in Psychiatric Drug Therapy, In M. Hubble, B. Dunca n, and S. Miller, The Heart & Soul of Change. Washington, DC: APA, 1999, p. 297-328
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efectividad de un enfoque teraputico particular son similares al pensamiento de agencia y vas. Un meta-anlisis de la efectividad del tratamiento psicolgico cuando es comparado con los factores comunes y las condiciones control sin tratamiento, aporta ms evidencia para la conexin entre placebo, expectativa y los componentes de la esperanza presentados en este captulo. En resumen, Barrer et al. (1988) encontraron que cuando las expectativas positivas eran igualadas en los tres grupos de tratamiento, los clientes en la condicin control de factor comn experimentaron significativamente una mayor mejora clnica que aquellos en el grupo control sin tratamiento (una diferencia de aproximadamente 0,5 desviaciones estndar). Obviamente, la participacin en el grupo control de factores comunes aument la creencia en la capacidad para cambiar positivamente por sobre el grupo sin tratamiento. Expresndolo de otro modo, la exposicin a las condiciones del grupo de factores comunes result en un aumento del pensamiento de agencia. Sin embargo, aunque los factores comunes en los grupos control produjeron resultados de psicoterapia significativamente mayores que los de los grupos controles sin tratamiento, no fueron tan exitosos como los grupos de tratamiento real. Por el contrario, los clientes que recibieron tratamiento especfico mejoraron a pesar de tener expectativas iguales (un diferencia de aproximadamente 0,5 desviaciones estndar). Nuevamente, este hallazgo sera predicho por la teora de la esperanza, en el sentido que los clientes se benefician cuando son estimulados su pensamiento de agencia y de vas a travs del curso de las sesiones de psicoterapia. Algo ms all que las expectativas en el grupo de tratamiento explica los resultados diferentes, y en el contexto de la teora de la esperanza, sugerimos que hay un aumento del pensamiento de vas aportado por la participacin en un enfoque teraputico activo. Las expectativas de los terapeutas tambin juegan un rol significativo en los resultados de psicoterapia. La teora de la esperanza presentada en este captulo predice mejores resultados para los terapeutas que tienen esperanzas en las habilidades de los clientes para cambiar y en el potencial de lo que pueden ofrecerle al paciente para que cambie. La motivacin para trabajar ayudando al cliente, suministrar los medios de auxilio, y compartir la meta comn de un funcionamiento psicolgico aumentado, son elementos crticos para fomentar los procesos del pensamiento de agencia y vas relacionados con la esperanza. Por ejemplo, la literatura de la investigacin muestra que los clientes aprenden por observacin las pautas de pensamiento de sus terapeutas (vase Bandura, 1969, para

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una revisin del modelaje). Por otra parte, se ha advertido a los psicoterapeutas que monitoreen su estrs y potencial agotamiento (vase Pines, 1982; Pines y Aronson, 1988) para evitar proyectar sus propios sentimientos de desesperanza en las personas con las cuales trabajan (Snyder, 1994b). Relacionado con este punto, el estudio en colaboracin de la depresin del Instituto Nacional de Salud Mental (Elkin et al., 1989) produjo evidencia que supuestamente socava la importancia de la expectativa del terapeuta respecto al mtodo del tratamiento. En este estudio, se escogieron a propsito terapeutas que no adheran a los enfoques teraputicos bajo estudio. Esto fue diseado para controlar el entusiasmo y las expectativas respecto a la efectividad del enfoque preferido por el terapeuta. No fue sorprendente que se hayan encontrado algunas diferencias entre los enfoques. Sin embargo, dada la perspectiva presentada en este captulo, el diseo del estudio socav los hallazgos potenciales al eliminar el pensamiento de agencia de los terapeutas participantes. Ese pensamiento es un componente crtico de la esperanza del terapeuta y es en realidad el escenario real donde se lleva a cabo la psicoterapia. As, la validez externa de este estudio muy publicitado est disminuida debido al uso de personas que no eran proponentes de las tcnicas particulares. A propsito, qu terapeutas practican enfoques que no esperan que fomenten mejora?

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIN

En las ltimas cuatro dcadas, los investigadores en psicoterapia han estado operando bajo el supuesto que un enfoque a la psicoterapia, para ser considerado efectivo, debe producir resultados en el cliente que sean superiores a los factores no especficos, el placebo, o un elevado control de las expectativas (Eysenck, 1961; Kazdin, 1978; Paul, 1966; Shapiro, 1971). Sin embargo, dados los datos y perspectivas compartidas en este volumen, ese enfoque es e quivalente a probar interrogantes sin sentido, es el cambio en la psicoterapia superior al cambio en la psicoterapia?8 En el captulo 7 de este volumen, Ogles, Anderson y Lunnen 9 hacen notar que la investigacin de resultados en terapia ha sido llevada a cabo con una mentalidad de carreras de caballos, en la cual los enfoques de tratamiento se juzgan en trminos de
Horvath (1988) sugiri que era mejor concebir a los placebos como tratamientos alternativos con el propsito de realizar comparaciones en la investigacin en psicoterapia . Para parafrasear una distincin hecha previamente por Rosenthal (1985), uno puede examinar los placebos como controles o efectos. En forma clara, la investigacin y la teora presentada aqu sugiere que la segunda opcin es la indicada. 9 B. Ogles, T. Anderson and Kirk Lunnen The Contribution of Models and Techniq ues to Therapeutic Efficacy. In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller, The Heart & Soul of Change. Washington, DC: APA, 1999, p. 201-225
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cmo se comportan en relacin a los dems. La teora de la esperanza presentada aqu sugiere que el problema ms importante es el grado en el cual los enfoques teraputicos dados derivan su efectividad a travs de ensearle a las personas a tener vas productivas para alcanzar sus metas y el fomento de la determinacin o agencia para usar esas vas. Una ausencia notable en el tpico acercamiento a los resultados es un marco compartido para comprender cmo ocurren los cambios teraputicos positivos. En su lugar, los proponentes de cada enfoque han gastado su tiempo generando apoyo para la viabilidad singular de sus enfoques tericos preferidos. En este aspecto, la propensin de los psicoterapeutas investigadores por establecer la superioridad de sus enfoques particulares puede ser un subproducto infortunado del deseo norteamericano de ser especial o nico (vase Snyder y Fromkin, 1980; Wallach y Wallach, 1983). Mientras la psicoterapia atraviesa un perodo en el cual se apela crecientemente a los tratamientos validados cientficamente, e incluso a veces se obliga a stos (Chambliss, 1996; Crits-Christoph, 1996; Wilson, 1996), los investigadores e n el campo aun tienen una comprensin escasa de los mecanismos por medio de los cuales los tratamientos alcanzan sus efectos beneficiosos (Garfield, 1996). Esta es la poca para que las energas de las investigaciones sean usadas para estudiar las similitudes en los procesos de cambio en la psicoterapia que producen resultados favorables en quienes reciben tratamiento respecto a quienes no lo reciben. Al proceder de ese modo, la interrogante crtica de lo que funciona no sera dejada de lado. Sera reformulada en trminos ms cooperativos, integrativos. La teora presentada en este captulo representa slo uno de los marcos para comprender el rol de los factores comunes en el proceso de cambio de la psicoterapia. Aunque hay muchos marcos posibles, es probable que la investigacin futura sea ms fructfera, parsimoniosa, incluyente y poderosa.

Implicaciones Clnicas de la Teora de la Esperanza

La teora de la esperanza presentada en este captulo se aplica a las personas comunes que persiguen las metas de la vida. A veces esa bsqueda ocurre relativamente sin interrupciones, y, otras veces, aparecen impedimentos. Las personas que buscan psicoterapia han experimentado dificultades en el alcance de sus metas. La teora que

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gua este captulo es que los principios psicolgicos que se aplican en la vida cotidiana tambin se aplican a las circunstancias y a los participantes de la psicoterapia (Barone, Maddux y Snyder, 1997). De acuerdo a esto, la tesis presente es que el pensamiento de agencia y vas respecto a las metas tambin opera en la psicoterapia, y que esos principios pueden aportar alguna luz al proceso que subyace al cambio exitoso en psicoterapia. Esas ideas son ilustradas ahora con un ejemplo de caso. Jackie, una mujer de 44 aos de edad, busc tratamiento debido a que estaba deprimida y fundida. Despus de completar sus estudios de pre-grado en 1973, tom un trabajo como secretaria en el Departamento de Ingls en la misma universidad en la cual se haba graduado. Describi sus 20 aos de servicios y su ascenso a la posicin de asistente administrativa (la posicin mxima en el departamento para los funcionarios administrativos). En la primera sesin, su afecto estaba chato y dijo que nada le daba placer. Ocup la mayor parte de la visita describiendo que su vida era una carrera, y lo cansada que estaba de la misma rutina. Algunos profesores eran personas razonables, pero describi a la mayora como bebs grandes que necesitan que se cuide de ellos todo el tiempo. En las siguientes sesiones, Jackie expres que crea que su problema real era la falta de una relacin significativa con un hombre. Describi como haba estirado la cuerda a relaciones no provechosas. Si embargo, cuando se le pregunt qu sucedera si de verdad encontrara al Seor Correcto, Jackie decidi que un cambio en esa rea no resolvera realmente sus problemas. Como resultado, se desanim ms, sintiendo que no tena sentido lo que ella realmente quera. Se describi como estando atrapada en el fondo de un gran hoyo en el suelo una imagen muy vvida y dolorosa para ella. En lugar de pedirle que saliera rpidamente de ese hoyo, el terapeuta sugiri que permaneciera all durante un rato. Al principio, Jackie obedeci. Sin embargo, al pasar el tiempo, su impaciencia creci y le dijo al terapeuta que buscara una escala y subira por el hoyo. Cerr sus ojos y, despus de cerca de un minuto, su rostro se llen con una gran sonrisa. Abri sus ojos y dijo, Encontr la escala. Regresar a la escuela! Su agotamiento, la depresin y el aburrimiento general se esfumaron en las siguientes tres sesiones a medida que diseaba un curso [de accin] para obtener el grado de maestra en trabajo social. Todos los aos previos, aunque trabajaba con profesores y estudiantes graduados, no haba identificado su propio deseo de ir a la escuela de graduados. Esta nueva meta le sirvi para planificar cuidadosamente su presentacin a varias escuelas. Ella ya no se senta incapaz de trazar su futuro. El terapeuta la ayud a darse cuenta que

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tena la capacidad para encontrar rutas para las cosas que eran realmente importantes y sealarle instancias previas en su vida en donde ella haba hecho eso. Las personas olvidan con frecuencia sus habilidades y experiencias previas, cuando estn en la agona de la depresin o atrapados en un dilema. Una forma de fomentar el pensamiento de vas es revisar esas experiencias previas. En el caso de Jackie, ella vio como haba perdido lentamente el inters en las metas inherentes a su trabajo de secretaria y que necesitaba una meta nueva, ms compleja. La meta de regresar a la escuela tambin renov el sentido de la energa de Jackie para dar lugar a su deseo previamente oculto. En el lenguaje de este captulo, ella se involucr en el pensamiento de agencia porque se hizo consciente de una meta vital significativa. Este pensamiento se desbord hacia otras reas de su vida y ella pronto se encontr motivada para considerar metas adicionales que no estaban originalmente en su agenda. En las fases finales del tratamiento, el terapeuta convers con Jackie respecto a cmo priorizar sus metas y mantener su energa mental para las ms importantes, para facilitar as la continuacin de su pensamiento de vas. A lo largo de este caso, el terapeuta explic los componentes de la agencia y las vas y cmo ellas trabajan juntas en la vida de todas las personas. Jackie capt con facilidad este marco para la esperanza y en las sesiones finales lo estaba usando como un modelo para comprender su vida. El rol principal que jug el terapeuta en las sesiones restantes fue ayudar a Jackie a disfrutar el proceso de alcanzar sus metas, as como tambin el logro de las metas (vase Snyder, 1994b; Snyder, Cheavens y Sympson, 1997). La terapia de esperanza, en muchos casos, simplemente implica u n cuidadoso trabajo de detective con los clientes en lo que ellos desean realmente. Sin embargo, debido a la unin entre metas, vas y pensamiento de agencia, el terapeuta no necesita comenzar con ningn componente en particular. Lo que el terapeuta hizo con Jackie fue hacer que ella ubicara sus emociones para lograr el sentido de lo que la estaba deteniendo (recurdese la nocin terica anterior que las emociones negativas reflejan importantes bloqueos en la vida de la persona). Dentro de la teora de la esperanza y los esfuerzos teraputicos asociados, las emociones negativas sirven como claves respecto a las metas subyacentes. Se coloca poca o ninguna atencin al etiquetamiento de la fuente especfica de la emocin negativa, porque la accin se encuentra en lo que la ocasiona. En el caso de Jackie, ella cre una imagen de estar atrapada en el fondo de una mina. El terapeuta la ayud a descubrir la naturaleza de la trampa y trabajar para que saliera de ella. Sin embargo, para todas las personas como Jackie, la clave es dnde hallar una nueva meta; tambin hay otras personas que slo necesitan movilizarse. Ese

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pensamiento de agencia encontrar una meta apropiada y las vas asociadas para lograrla. Adems, aun hay otros clientes para los cuales el componente de inicio de la trada de esperanza es la adquisicin de una nueva habilidad (pensamiento de va), la cual rpidamente encuentra un blanco y es propulsada por el pensamiento de agencia requerido. En resumen, las personas que estn en psicoterapia desarrollan esperanza al descubrir alguno de los siguientes componentes: una nueva meta, una nueva va, o un nuevo sentido de agencia. La tesis desarrollada en este captulo es que se desarrolla un proceso similar (bajo la forma de diversos enfoques teraputicos) en la mayora de las relaciones psicoteraputicas exitosas.

Preguntas de los Editores

1. Qu prctica teraputicas comunes realmente pueden servir para disminuir la esperanza? Una respuesta a esta pregunta implica ejemplos en los cuales el terapeuta no escucha con cuidado lo que est diciendo el cliente. Esto puede llevar a metas teraputicas que son ms del profesional que del cliente. Adems, a veces los terapeutas pueden caer en metas vagas como Sentirse realizado. Metas como esas dejan a los clientes sin un sentido de dnde irn. Es mejor ayudar a los clientes a llegar a metas especficas, con marcadores concretos y sub-metas. Por otro lado, si el profesional no escucha ni atiende al cliente, las lecciones de vas y agencia pueden ser ms apropiadas para el profesional que para el cliente. El peligro aqu es que cualquier pensamiento de vas que est siendo fomentado puede funcionar para el terapeuta, pero no para el cliente. El mismo principio se aplica para el pensamiento de agencia, donde es especialmente crucial ayudar al cliente con pensamientos que lo energicen a l y no al terapeuta. Una circunstancia contraproducente relacionada implica esos casos en los cuales el terapeuta, ms que el cliente, est haciendo todo el trabajo de la psicoterapia. Aqu, el profesional aporta toda la energa (agencia) e ideas respecto a lo que debiera hacerse (vas y metas). No sera sorprendente si el cliente no tiene sus propias metas teraputicas, as como tambin las vas para las metas y la energa para usar esas vas, entonces la esperanza que est siendo promulgada no es para el cliente. Sin embargo, al mismo tiempo, ser abiertamente inactivo puede minar la esperanza del cliente, tanto

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como ser abiertamente activo. Previamente en este captulo y otro lugar (Snyder, 1994b; Snyder, McDermott et al., 1997), se ha sugerido que parte de la efectividad del terapeuta deriva del modelaje de los componentes de la esperanza. En forma similar, a veces hay situaciones donde un cliente realmente est bloqueado y puede necesitar ideas respecto a metas alternativas, vas para esas metas, as como tambin encender la agencia para usar esas vas.10 Otros problemas potenciales surgen cuando los terapeutas estn aferrados a un paradigma particular. Especficamente, pueden concebir a los clientes en una forma, usando solamente las tcnicas asociadas con su enfoque favorecido. De este modo, dirigido por un enfoque terico y tcnicas predilectas, el profesional puede no considerar otros paradigmas que debiera, cuando el enfoque preferido no facilita el cambio positivo. La teora de la esperanza sugiere que puede haber muchas tcnicas para ayudar a los clientes a alcanzar sus metas. El grado en que los terapeutas pueden ser flexibles en sus intervenciones, tendrn un conjunto ms poderoso de tcnicas. A veces, debido a que el chauvinismo terico y tecnolgico, los psicoterapeutas pueden no estar dispuestos a aceptar el hecho que sus enfoques no estn funcionando. Esto puede llevar a estar poco dispuestos a derivar a los clientes a otros terapeutas con otros conjuntos de habilidades de intervencin. Desde la perspectiva de la teora de la esperanza, debieran explorarse todas las vas para encontrar aquellas que son ms adecuadas para ayudar a los clientes a lograr sus metas. Afortunadamente, las encuestas muestran que la categora ms frecuente que usan los clnicos practicantes para describirse a si mismos es integrativo (Norcross, Karg y Prochaska, 1997). 11 Si este es el caso, entonces esos terapeutas integrativos pueden ser muy flexibles en el uso de diferentes tipos de intervenciones.

[N.T.] Una situacin en la cual el terapeuta podra llev ar a cabo ese proceso a travs del relato de ancdotas o metforas teraputicas. 11 Norcross, Karg y Prochaska (1997) encontraron que el 27% de los clnicos practicantes los describe como integrativos y eclcticos en la orientacin terica. Para aumentar este grupo de clnicos, es notorio que la segunda categora ms elegida para describir la orientacin terica es cognitivo, con un 24%. De este modo, aproximadamente el 51% de los clnicos son cognitivo/integrativos en orientacin terica.
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2. Dada la prominencia de la esperanza, la expectativa y el placebo, por qu la teora y la investigacin de la psicoterapia se han estado preocupadas de (a) explicaciones de lo negativo, lo patolgico, ms que lo positivo, esperanzador, y (b) la dificultad de inducir el cambio, ms que premisas que ese cambio es posible? Respecto a la primera parte de esta pregunta, los [investigadores] dedicados a la psicoterapia aplicada o a la investigacin en psicoterapia, pueden olvidar la naturaleza sesgada de sus muestras (Barone et al., 1997). Es decir, a diario vemos personas que tienen problemas. Desde luego, lo que este muestreo olvida es que son ms numerosas las personas sin problemas mayores, o tienen problemas y los estn enfrentando a travs de sus propios recursos. Sin embargo, hay una razn que tiene relacin con la percepcin para explicar el foco en lo negativo. Como sugiri Beatrice Wright (1988, 1991), hay una predisposicin negativa fundamental cuando los estmulos tienen propiedades negativas (particularmente en situaciones estmulo vagas), atrapando ms nuestra atencin perceptual que aquellos estmulos con propiedades positivas. Las personas estn obligadas a atender a lo negativo, a m enos que hagan un esfuerzo consciente para contrarrestar esa predisposicin. Para llevar esta predisposicin a otra rea, hay un dicho en el negocio de los peridicos Las malas noticias venden. El antdoto para ese enfoque es llevar a cabo investigaciones cuyo objetivo sea comprender cmo las personas que tienen un alto riesgo de inadaptacin, realmente navegan exitosamente en la vida. La investigacin bajo el paradigma de la resiliencia (vase Higgins, 1994; Rutter, 1994; Werner y Smith, 1982) ofrece un ejemplo excelente de este enfoque para los investigadores en psicoterapia. Adems, la teora de la esperanza, al igual que la evolucin reciente del campo de la psicologa de la salud, ofrece una visin que no slo atiende a las metas remediales en las reas problema de la vida del cliente, sino que tambin construye en base a las fortalezas que ya son evidentes. De este modo, en lugar de permitir que slo resalte lo negativo como ocurre en la terapia, al enfocarse en la debilidad del cliente, la teora de la esperanza y la terapia relacionada se concentra en lo que es funcional en la vida del cliente. Respecto al segundo aspecto de esta pregunta, la asumida dificultad aparente del cambio, la mayora de los puntos tratados en el prrafo previo se aplican aqu. Debido a nuestro muestreo de personas que tienen dificultades para cambiar, as como la propensin para recordar a aquellos que no han mejorado (v.g., la predisposicin perceptual negativa fundamental), aquellos de nosotros que trabajan en las trincher as haciendo psicoterapia, pueden no adquirir un sentido del xito. Nuestros fracasos

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perduran en nuestra conciencia, pero cuando socavan nuestros esfuerzos con los clientes posteriores, podemos estarles robando un sentido de esperanza importante. El agotamiento es un diagnstico personal que los terapeutas siempre debieran aplicar a si mismos (Snyder, McDermott, et al., 1997). Los terapeutas ms efectivos, al igual que las personas que son efectivas en el afrontamiento en otras reas (Taylor y Brown, 1988, 1994), no permiten que lo negativo los aplaste, y mantienen, en cambio, expectativas esperanzadoras respecto a su efectividad (Snyder, 1994a). 3. Qu enfoques teraputicos promoveran en particular pensamiento de vas en los clientes? Es tentador sugerir que los enfoques conductuales-cognitivos, incluidas las tcnicas orientadas a la solucin y la resolucin de problemas, es ms probable que promuevan un pensamiento de vas efectivo. Con un mayor anlisis, es probable que cualquier enfoque teraputico, pasando por todos, desde los enfoques psicodinmicos a la gestalt, probablemente ensea y fomenta en forma inherente el desarrollo de pensamiento de vas en el cliente para el alcance de las metas deseadas. A veces, los enfoques pueden parecer ms obvios en su empuje para el pensamiento de vas, pero creemos que un anlisis de contenido cuidadoso entre los enfoques teraputicos revelar que todas las intervenciones efectivas producen pensamiento de vas adaptativas en los clientes. En efecto, esta interrogante est siendo explorada en nuestro laboratorio. Como un vehculo para medir el pensamiento de vas, las escalas de esperanza, disposicin (Snyder, Harris, et al., 1991) y estado (Snyder, Sympson, et al., 1996, tienen breves sub-escalas (de 4 item) que cubren el auto-reporte de pensamiento de vas. Por otra parte, hay medios basados en la observacin para medir los componentes de vas de la esperanza (vase Snyder, McDermott, et al., 1997). Esos auto-reportes y las medidas de los observadores permiten una forma vlida y rpida de cubrir el pensamiento de vas perdurable o transitorio [estado].

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