COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS Y LAS FISTULAS ANALES

ABSCESOS La patologa infecciosa perianal caracterizada por la formacin de abscesos es motivo de consulta habitual en la prctica coloproctolgica. La causa ms comn de los abscesos anorrectales es la infeccin de las glndulas anales. Esta patologa afecta ms al hombre que a la mujer y su incidencia vara de acuerdo a los distintos autores. Buchan y Grace en un perodo de un ao sobre una poblacin de 300.000 habitantes hallaron 5000 pacientes con supuracin20. En una poblacin examinada durante 10 aos Sainio encontr que la incidencia para hombres fue del 12.3 por 100 000 habitantes, mientras que para la mujer de 5.6 por 100 000 habitantes 60 . Para Hill en una serie de 626 pacientes la relacin hombre /mujer fue 3:1, mientras que en un estudio realizado por Ramanujam y cols. de 1033 pacientes el 65% eran hombres 27,55. Piazza y Radhakrishnan encontraron una relacin hombre / mujer de 33:7 en 40 nios con sepsis anorrectal 53. En los menores de dos aos todos fueron hombres. Los abscesos anales pueden presentarse en cualquier momento de la vida siendo ms frecuentes en la tercera y cuarta dcada. Se originan en las glndulas anales, de las cuales el 80% se ubican en el plano submucoso. Cabe destacar que no se encuentran glndulas anales en todos los individuos y por lo tanto no todas las personas pueden desarrollar fstulas. La variacin en el nmero y profundidad de las glndulas anales probablemente explica la diferencia en la susceptibilidad de un individuo a la sepsis anorrectal 62

Clasificacin Pueden clasificarse por: Localizacin (fig. 1): Perianal Isquiorrectal Subcutneo Intermuscular Interesfintrico Pelvirrectal

Etiologa Inespecficos: criptoglandular Especficos: Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Enfermedad de Crohn Rectocolitis ulcerosa inespecfica Infecciosos: Tuberculosis, Actinomicosis, Linfogranuloma venreo

Traumticos: Empalamiento, cuerpo extrao introducido o ingerido Quirrgicos: Episiotoma, hemorroidectoma, esfinterotoma, prostatectoma Neoplsicos: Carcinoma, leucemia, linfoma Radiantes

Fig. 1. Clasificacin de los abscesos de acuerdo a su localizacin

Cuadro clnico El paciente se presenta con dolor anal y perianal, espontneo, pulstil, continuo, urente que se exacerba al sentarse y defecar. Puede acompaarse de fiebre y escalofros. Ocasionalmente en especial en localizaciones altas los abscesos pueden manifestarse con disuria, retencin urinaria y dolor pelviano. La progresin de la enfermedad puede conducir a una infeccin perineal severa, sepsis y muerte. Examen Proctolgico Inspeccin y palpacin (fig. 2) Se puede observar una masa perianal eritematosa, dolorosa a la palpacin, dura o fluctuante. En algunas oportunidades, secrecin anal seropurulenta. Si el absceso es interesfintrico o intermuscular alto la inspeccin no arrojar datos. Tacto Rectal No es un mtodo imprescindible si se ha hecho el diagnstico a travs de la inspeccin. Cuando nos enfrentamos ante un paciente con dolor anal sin manifestaciones perianales el tacto puede informarnos sobre la contractura esfintrica, dolor, masas induradas

dolorosas a la presin que harn sospechar la presencia de abscesos interesfintricos, submucosos o ms altos. Examen bajo anestesia Debe ser llevado a cabo si el dolor no permite el examen en el consultorio y as poder descartar la presencia de un proceso infeccioso. El absceso puede hacerse aparente durante el examen digital como una protrusin en el conducto anal. Tambin puede ser identificado por puncin-aspiracin con aguja, ingresando a travs del espacio interesfintrico 79. Anoscopa Si es posible realizarla, puede poner en evidencia la cripta enferma. De todos modos no se la debe considerar fundamental para el diagnstico Rectosigmoideoscopa Ante la sospecha de patologas rectales, sistmicas o localizadas que puedan ser responsables del absceso, debe llevarse a cabo. Si el dolor no lo permite se debe realizar bajo anestesia

Figura 2 Absceso perianal con secrecin purulenta

Fig. 2. Absceso perianal: se observa una masa perianal eritematosa, dolorosa, dura o fluctuante, en algunas oportunidades con secrecin anal seropurulenta.

Exmenes complementarios del diagnstico Ecografa esfintrica Las imgenes obtenidas con un transductor endoanal de 360 no proveen ms beneficios que un minucioso examen clnico cuando el absceso ya ha sido diagnosticado mediante el mismo y para algunos autores no existen diferencias significativas entre un estudio ecogrfico y un examen digital 63. Es una indicacin absoluta ante la sintomatologa descripta anteriormente sin la certeza clnica durante el examen proctolgico, frente a la sospecha de un absceso interesfintrico y para determinar la extensin del mismo (figs. 3,4).

Figs. 3, 4. Ecografa endoanal: se observa en cada una de las ecografas una lesin hipoecognica delimitada que corresponde a un absceso.

Tomografa computada y resonancia magntica nuclear La tomografa computada y la resonancia magntica nuclear (fig. 5) no son estudios utilizados rutinariamente para el diagnstico de los abscesos perianales. En algunas circunstancias pueden ser de utilidad, por ejemplo en pacientes con abscesos isquiorrectales profundos y pelvirrectales. En un estudio realizado por Ryo Maruyama y cols. la sensibilidad para el diagnstico de abscesos isquiorrectales fue de 75% para el tacto y 95% para la RMN (p<0.001) y en los pelvirrectales fue de 60% para el tacto rectal y 70% para la RMN. La especificidad fue la misma para ambos mtodos 44, 79 .

Fig. 5. Imagen de Resonancia magntica nuclear: Absceso postanal (flecha).

TRATAMIENTO 1. DRENAJE Ante la presencia de abscesos perianales la conducta siempre ser el drenaje ya que el cuadro infeccioso as lo requiere, debiendo tomar precauciones segn cada caso en particular tales como cultivo de lquido, cultivo y biopsia de tejido y tratamiento especfico de la patologa de base en el caso de conocerse. La falta de fluctuacin no es razn para postergar el drenaje. Un largo perodo de observacin y antibiticoterapia no son efectivos y permiten que la infeccin invada los espacios adyacentes haciendo al tratamiento ms dificultoso y con mayores complicaciones como las infecciones de partes blandas e incluso la gangrena de Fournier, ambas de alta mortalidad 4, 79. La incisin con reseccin de piel debe ser lo ms cercana posible al margen anal, independientemente de la zona de mayor fluctuacin, con el objeto de evitar largos trayectos y menor compromiso esfintrico si se conforma la fstula (figs. 6,7). Una vez evacuada la coleccin puede ser necesario debridar la cavidad, lavar con soluciones antispticas y colocar una lmina para drenaje 19,73. No es necesaria la utilizacin de antibiticos luego del drenaje de un absceso excepto en circunstancias especiales tales como: valvulopatas cardacas, inmunosupresin, diabetes, celulitis extensa o infeccin de tejidos blandos 70, 79.

Figs. 6, 7. Drenaje de absceso: La incisin debe ser cercana al ano. Se reseca una porcin de piel para evitar cierres prematuros y persistencia del absceso.

2. TRATAMIENTO RADICAL DEL ABSCESO La fistulotoma primaria tiene indicacin como tratamiento para el absceso perianal aunque continua siendo controversial (fig. 8) Sus ventajas consisten en: Evitar la posibilidad de una segunda intervencin quirrgica Disminuir el tiempo de incapacidad Disminuir la incidencia de recurrencia del absceso

Las desventajas son: Crear falsas vas Sobretratar un absceso que en uno a dos tercios de los pacientes no desarrollar una fstula Transformar una prctica de consultorio en un procedimiento en quirfano Alterar el mecanismo de la continencia

Este procedimiento no debe efectuarse en pacientes con enfermedad de Crohn, pacientes con SIDA, aosos, abscesos altos y en mujeres con fstulas anteriores y/o cicatriz de episiotoma. Ciertamente, ante la eventualidad de poder identificar fcilmente el orificio interno en el momento del examen, la fistulotoma primaria debe ser tenida en cuenta 28,45,70

Fig. 8. Tratamiento radical del absceso: Se realiza el drenaje del absceso, luego de ubicada la cripta enferma se procede a la fistulotoma.

FISTULA ANAL
Una fstula consiste en un orificio interno en la luz anorrectal, un trayecto inflamatorio crnico y un orificio externo en la piel perianal. Puede tener ocasionalmente extensiones secundarias o mltiples orificios externos. Los objetivos del tratamiento de la fstula son la erradicacin del proceso supurativo infeccioso y la preservacin de la continencia anal. Para cumplirlos se debe tener en cuenta la identificacin correcta de los orificios externo e interno, el o los trayectos y su relacin con la masa muscular esfintrica6,16,18. Goodsall y Miles enuncian que cuando el orificio externo es anterior a una lnea transversal que divide al ano en dos semicircunferencias, el trayecto ser radial con un orificio interno en la misma proyeccin en el ano. Cuando el orificio externo es posterior a esta lnea, el orificio interno se encontrar en la lnea media posterior (fig. 9) 15,41.

Fig. 9. Regla de Goodsall: cuando el orificio externo es anterior a una lnea transversal que divide al ano en dos semicircunferencias, el trayecto es radial, con un orificio interno en la misma proyeccin en el ano. Cuando el orificio externo es posterior a esta lnea, el orificio interno se encuentra en la lnea media posterior

Cuadro clnico Examen Proctolgico: Inspeccin La inspeccin de la piel perianal determinar la localizacin del orificio externo.

Tacto rectal Localizacin del trayecto primario y de las extensiones secundarias. Con un dedo introducido en el ano se palpan los tejidos entre los orificios interno y externo; de esta forma se puede determinar la direccin del trayecto sobre todo si es superficial. Algunas circunstancias limitan el examen como son las grandes cicatrices, obesidad, dolor, y trayectos extraensfinterianos o supraelevadores. La palpacin anal digital puede revelar la cripta afectada que se mostrar umbilicada. El tacto rectal permite adems la evaluacin del esfnter y su indemnidad. La palpacin de induraciones fuera de la direccin del trayecto primario hace sospechar en una extensin secundaria. Anoscopa La anoscopa puede ayudar a identificar el orificio interno en el conducto anal en un tercio de los casos y la expresin producir la salida de una pequea cantidad de pus en la lnea dentada. La canulacin con estilete o sonda acanalada y la instilacin de lquido por el orificio externo es conveniente realizarla bajo anestesia en el acto quirrgico(fig. 10). Rectosigmoidoscopa El examen endoscpico del recto deber realizarse siempre, en forma sistemtica, ya que pondr en evidencia la existencia de patologas asociadas como enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasias.

Fig. 10. Identificacin de una fstula: La inspeccin determinar la localizacin del orificio externo. La anoscopa puede ayudar a identificar el orificio interno. La canulacin con estilete o sonda acanalada es conveniente realizarla bajo anestesia en el acto quirrgico

Exmenes complementarios del diagnstico Colonoscopa Cuando el cuadro clnico, la historia de fstulas mltiples o recurrentes o el examen proctolgico son sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal se debe realizar una colonoscopa con biopsia. Fistulografa Este procedimiento no ha ganado popularidad por ser un mtodo impreciso tanto para detectar el orificio interno como para delinear los trayectos secundarios en la gran mayora de los casos 18,32. . Goldberg y Garca Aguilar determinan que la fistulografa no es de valor en el estudio de sus pacientes ya que los detritus y el material purulento obturan los trayectos, dan falsas imgenes y adems no demuestran la relacin entre los trayectos y la masa esfinteriana ni con los msculos del piso plvico 16. Ecografa endoanal Este estudio nos brinda una buena imagen de las estructuras anatmicas (fig. 11). Se trata de un mtodo econmico, no invasivo, fcil de manejar y que nos puede ayudar a determinar exactamente el trayecto fistuloso e identificar patologas asociadas insospechadas 13,18,35 . El uso de agua oxigenada dentro de la fstula mejora la imagen ecogrfica, ayuda a confirmar la direccin del trayecto y distinguirlo de cicatrices o artefactos, ya que transforma al trayecto de hipo en hiperecognico 49,50,56,78. Chew, basado en los mismos principios utiliza la instilacin de micropartculas de galactosa y cido palmtico en una dilucin de 300mg/ml, obteniendo mejores resultados en lo que respecta a identificacin del trayecto y del orificio interno 11. En un estudio realizado por Poen et al. la concordancia entre este estudio y los hallazgos operatorios fue del 95% 54.

Fig. 11. Imgen ecogrfica de una fstula perianal

Resonancia Magntica Nuclear Las imgenes obtenidas con la resonancia magntica nuclear muestran con claridad la relacin de las fstulas con la musculatura esfintrica, el elevador del ano y los espacios perianales. Pueden demostrarse a travs de este mtodo los trayectos extraesfintricos y distinguirse el tejido cicatrizal del tejido inflamatorio (fig. 12)10,48,77. Lunnis y colaboradores demuestran tasas de concordancia entre las imgenes y los hallazgos operatorios de 85.7% para la presencia del trayecto primario y orificio interno, 91.4% para la presencia y el sitio de las extensiones secundarias o abscesos, 94.3% para la presencia de los planos de la herradura y 80% para la posicin del orificio externo 39. La RMN con dispositivo intra-anal y uso de contraste puede ser ms demostrativa para las colecciones y su relacin con las estructuras plvicas que la RMN externa. La experiencia actual con este nuevo mtodo es limitada. 5,59,66.

Fig. 12. Imagen de RMN de una fstula perianal compleja (flechas).

Tomografa Axial Computada La TAC puede usarse en la evaluacin de la enfermedad inflamatoria perirrectal en pacientes con complicaciones perianales de la enfermedad de Crohn, o para detectar abscesos profundos no drenados 18 Manometra anorrectal La evaluacin de la funcin anal mediante la manometra anorrectal puede ser de utilidad ante la presencia de alteraciones en la continencia previas a la ciruga de la fstula o ante una fstula recidivada que debe ser tratada quirrgicamente. De acuerdo con los resultados que se obtengan con la manomtrica puede variar la tctica a emplear. De todos modos no debe ser utilizada en forma aislada sino junto con, en el caso de las fstulas , aquellos estudios que evalan la indemnidad anatmica 18,52,72,82.

Biopsia Debe realizarse en caso de sospecha de enfermedad de Crohn, tuberculosis o neoplasias. CLASIFICACION La clasificacin de Parks que define las fstulas de acuerdo al curso que ellas toman en relacin al anillo anorrectal, es la elegida por muchos autores (fig. 13). Se excluyen de esta clasificacin las fstulas superficiales, que constituyen aproximadamente un 16% del total y que corresponden a fstulas submucosas o subcutneas que en algunas oportunidades se presentan asociadas a una fisura o como complicacin de una hemorroidectoma cerrada15,18,19,42. Fstulas Interesfinterianas Son el tipo ms comn de las fstulas, representan el 45% a 56% de los casos, son generalmente secuela de un absceso perianal. En estas el trayecto fistuloso se encuentra en el espacio interesfiteriano15,19. Fstulas Transesfinterianas Constituyen el 20% al 30% de las fstulas, la mayora de ellas atraviesan solo la porcin superficial del esfnter externo. El trayecto que se dirige desde el orificio interno situado en la lnea dentada, atraviesa los esfnteres interno y externo hacia la fosa isquiorrectal 15,19. Fstulas Supraesfinterianas En las series del St. Marks Hospital totalizan un 3,3% de las fstulas. El trayecto pasa por encima del puborrectal, se abre hacia la fosa isquiorrectal y se dirige hacia la piel perianal15,19. Fstulas Extraesfinterianas Se producen en un 3% de los casos y resultan de una perforacin del recto por cuerpos extraos o iatrognicos o por otra patologa concomitante (Crohn, cncer, etc.). El trayecto se dirige desde el recto, por encima del plano de los elevadores, atravesndolos para dirigirse a la piel perianal por va del espacio isquiorrectal 15,19.

Fig. 13. Clasificacin de Parks: A) Fstula Interesfinteriana. B) Fstula Transesfinteriana C) Fstula Supraesfinteriana. D) Fstula extraesfinteriana.

Tratamiento
La teraputica ideal ser la que logre curar la fstula, evitar la recidiva, preservar al mximo la funcin esfintrica y acortar los tiempos de cicatrizacin logrando una rpida recuperacin del paciente. Para ello el mdico tratante deber conocer los siguientes principios quirrgicos fundamentales para la solucin de las fstulas: identificar los orificios interno y externo, encontrar el trayecto principal y los secundarios y su relacin con el anillo anorrectal, preservar la mayor cantidad de esfnter y evitar la distorsin de la anatoma anal. ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS. FISTULOTOMIA Es la tcnica mas usada y ampliamente aceptada, sencilla, efectiva y brinda una rpida recuperacin. Es el mtodo de eleccin en la mayora de las fstulas submucosas, interesfintertianas y transesfinterianas bajas (fig. 14). Consiste en poner a plano el trayecto y curetear el lecho. Puede realizarse con anestsicos locales en el consultorio. Los cuidados postoperatorios se basan en analgesia y baos de asiento con antispticos 15,19,31,41. FISTULECTOMIA Tiene dos grandes desventajas: 1. la exresis quirrgica es mayor: con ms seccin del msculo, amplia reseccin de piel, por lo tanto mayor tejido cicatrizal quedando un ano defectuoso; y 2. El tiempo de cicatrizacin es significativamente ms prolongado (fig. 15). Por consiguiente la incontinencia para gases es tres veces ms frecuente con respecto a la fistulotoma 15,19. SEDALES Fueron descriptos por Hipcrates. El principio est basado en que la presencia de un cuerpo extrao desencadenar una reaccin de tejido fibroso alrededor del tracto. La lenta y sostenida tensin del sedal corta el trayecto y el msculo esfinteriano por debajo. A medida que el sedal se hace mas superficial, el tejido cicatrizal que reemplaza al tracto fija ambas partes del esfnter (figs. 16, 17). La ventaja de este mtodo, en teora, es que la forma en que se produce la seccin de los esfnteres, producira menos problemas con la continencia. La desventaja es el disconfort ocasionado al paciente y la gran cantidad de controles post quirrgicos necesarios18,29,69,80,81,83. Las indicaciones son: 1) fstula que compromete gran masa esfintrica 2) Fstulas anteriores en mujeres 3) Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o HIV 4) Pacientes ancianos con funcin esfintrica disminuida 5) Dudas del nivel de la fstula y su relacin con el esfnter 6) Fstulas simultneas mltiples 7) Pacientes sometidos previamente a mltiples cirugas o injurias esfinterianas.

Fig. 14. Fistulotoma Luego de ubicada la fstula y sus dos orificios se procede a poner a plano el trayecto y curetear el lecho.

Orificio externo Trayecto Lecho

Msculo Fig. 15. Fistulectoma La reseccin quirrgica es mayor que en la fistulotoma con ms seccin del msculo y piel, por lo tanto con mayor tiempo de cicatrizacin y ms tejido cicatrizal quedando un ano defectuoso.

Esfnter externo

Esfnter externo

Sedal

Sedal

Figs. 16, 17. Sedal La lenta y sostenida tensin del sedal corta el trayecto y el msculo esfinteriano por debajo. A medida que el sedal se hace ms superficial, el tejido cicatrizal que reemplaza al tracto fija ambas partes del esfnter

DESLIZAMIENTO DE COLGAJOS Las indicaciones para el tratamiento con colgajos de las fstulas son las mismas que para el uso del sedal. Las ventajas son el menor riesgo de incontinencia postoperatoria, al no seccionar la masa esfinteriana y ms rpida cicatrizacin (fig. 18). Sin embargo algunos autores demostraron tasas de incontinencia leve en un 31%, con empeoramiento en el seguimiento en un 11%, corroborado mediante manometra anorrectal postoperatoria 24,46,47,57,68 .

Fig. 18. Deslizamiento mucoso Las ventajas sobre el sedal son la ms rpida cicatrizacin y el menor riesgo de incontinencia postoperatoria.

COMPLICACIONES
Conocer la anatoma perineal y la fisiopatologa de los abscesos y de las fstulas tiene como objetivo la implementacin de un tratamiento correcto con el fin de erradicar la enfermedad con el menor nmero de complicaciones. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS (DRENAJE Y FISTULOTOMIA PRIMARIA) 1. Persistencia del absceso. Luego del drenaje de un absceso el paciente puede continuar con dolor perianal pulstil o continuo, fiebre y alteraciones urinarias. Ante estas circunstancias debe tenerse en cuenta la posibilidad de persistencia del absceso como resultado de un drenaje insuficiente o por tratarse de un paciente con condiciones de comorbilidad que no hayan sido evaluadas previamente al drenaje. La tasa de persistencia puede llegar hasta el 40.6% 67 (fig. 19) La conducta a adoptarse no debe ser vacilante, debido a que la progresin de la enfermedad puede llevar a la sepsis y muerte 7,19. La investigacin de los espacios perianales mediante la ecografa endoanal, permitir establecer la persistencia o la progresin del absceso y as poder determinar la conducta a seguir. Otro mtodo de diagnstico por imgenes a tener en cuenta es la RMN que como ya se mencion es una alternativa vlida para el diagnostico. Se debe examinar al paciente en quirfano, bajo anestesia general o peridural para la bsqueda de tabiques o colecciones adicionales. Ante la posibilidad de progresin de la enfermedad, corresponde tomar muestras para cultivo y comenzar el tratamiento con antibiticos que cubran el espectro bacteriano colnico. Localizada la coleccin debe completarse el drenaje, romper los eventuales tabiques que puedan existir y lavar con soluciones dejando en la cavidad un tubo o una lmina de drenaje . El paciente permanecer hospitalizado hasta tanto normalice sus parmetros. 2. Incontinencia anal La incontinencia anal luego del drenaje de un absceso perianal es una complicacin poco frecuente. Gregorcyk y col. mencionan slo trastornos anales funcionales luego del drenaje y fistulotoma primaria 22. Schouten y cols. presentan 39.4% de disturbios funcionales anales en pacientes sometidos a fistulotoma primaria comparados con aquellos que recibieron solamente drenaje en los cuales esta cifra alcanz al 21.4%. ste y otros autores concluyen que debido a los trastornos en la continencia que se presentan como consecuencia de la fistulotoma primaria, el drenaje del absceso es el procedimiento de eleccin 67,74. Deben tomarse los recaudos necesarios para evitar la lesin muscular, sin ejecutar maniobras bruscas o cortantes a ciegas, sobre todo cuando el drenaje es vecino al ano. Asimismo, cuando el absceso es profundo o en herradura el riesgo de dao esfintrico aumenta.

Se presentan entonces dos circunstancias: en primer lugar, que el paciente no desarrolle una fstula, por lo que el tratamiento a seguir estar dirigido a resolver su incontinencia; en segundo lugar, que evolucione hacia una fstula y permanezca con incontinencia. Es necesario entonces determinar el grado de lesin esfintrica mediante una ecografa y evaluar la afectacin de la funcin a travs de la manometra. Una vez cumplidos estos pasos, en el primer caso la resolucin de la continencia a travs de una plstica es la conducta indicada. Ante la presencia de una fstula con incontinencia, podra tratarse en primer lugar la fstula mediante un descenso mucoso y posteriormente la incontinencia. La falta de trabajos en la literatura mundial que aborden este tema y la baja frecuencia de esta complicacin, hace que las conductas expresadas puedan ser discutidas.

3. Recidiva La recidiva de los abscesos es tambin una situacin poco frecuente y de la que no se hace mencin especifica en la bibliografa sino que se la relaciona con la formacin de una fstula. No parecera existir relacin entre la recidiva del absceso y la ubicacin del mismo. Por supuesto que debe diferenciarse, aunque sea dificultoso, recidiva de persistencia 26. Esta ltima se producir cuando el drenaje fue incompleto, la existencia de trayectos inadvertidos, abscesos tabicados y en ubicaciones altas. Schouten y colaboradores en un trabajo prospectivo, randomizaron setenta pacientes para el tratamiento de absceso perianal en dos grupos: drenaje y fistulotoma vs. drenaje solamente. La tasa de persistencia y recurrencia en el grupo de fistulotoma primaria fue del 2.9% contra 40.6% en el segundo grupo (p=S) (Tabla 1)

Tabla 1 Resultados de recurrencia de los abscesos luego de drenaje y fistulotoma primaria

Autor Gregorcyk, 1995 (drenaje)22 Vasilevsky 1984 (drenaje) 74 Schouten, 1991 (drenaje) 67 Schouten, 1991 (fistulotoma primaria) 67 McElwain 1975 (fistulotoma primaria) 45

N (%) recurrencia absceso Recurrencia del absceso y formacin de fstula % 64(14%) (11%) 48 40.6 2.9 3.4

4. Lecho cruento En algunas oportunidades puede producirse un retardo en la cicatrizacin que ser objetivado por la persistencia de tejido de granulacin anmalo, secrecin mucoide o fribrinoide, al que denominamos lecho cruento. Se manifiesta por prurito, humedad en la regin perianal, a veces sangrado, dificultad para la higiene y la necesidad de utilizar apsitos. Puede limitarse a la piel, al conducto anal en el lugar de la fistulotoma o en ambos sitios simultneamente. El diagnstico se har a travs de la clnica y la semiologa, poniendo especial nfasis en la bsqueda de enfermedades subyacentes tales como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis, HIV, etc., que puedan ser responsables de esta contingencia. El tratamiento consiste en medidas locales desde la higiene, sustancias antispticas y cremas hasta la necesidad de utilizacin de frmacos citotxicos locales (nitrato de plata, cido tricloroactico). El curetaje bajo anestesia, electrofulguracin del lecho y plsticas o colgajos mucocutneos son los tratamientos quirrgicos de eleccin ante la falla de las otras medidas. 5. Hemorragia El sangrado que puede presentarse luego del drenaje de un absceso o de una fistulotoma primaria es muy raro y habitualmente es en napa proveniente del lecho quirrgico o de los bordes de la herida y menos frecuentemente a alguna arteriola seccionada. La compresin o la colocacin de un punto es tratamiento suficiente. Una solucin tpica de adrenalina (1:100000) puede ser de utilidad en estos casos 70 . 6. Infeccin severa de partes blandas Se trata de una complicacin muy grave que puede llevar al paciente a la muerte. Es el resultado del drenaje incompleto de un absceso perianal. La posibilidad de su aparicin se ve aumentada en pacientes diabticos, neoplsicos, inmunosuprimidos y obesos 7,37,43,70. A partir de la regin perianal la infeccin puede ganar otros espacios tales como los peri y pelvirrectales, prevesical, vaina de los rectos, distribuyndose por los tejidos blandos. Luego del drenaje o de la fistulotoma primaria la aparicin de dolor perianal, cambio de coloracin en la piel que puede tener sectores pardo-grisceos, edema local, presencia de secrecin no purulenta y crepitacin, acompaados por sntomas sistmicos como fiebre y mal estado general llevan al diagnstico de esta complicacin. Deben iniciarse medidas en forma rpida, que consisten en: toma de muestra de secrecin y tejido para cultivo e investigacin del germen, tratamiento con antibiticos de amplio espectro dada la naturaleza polibacteriana de estas infecciones y amplio drenaje y debridamiento quirrgico con reseccin del tejido necrtico.

Se han reportado abscesos metastsicos a cerebro, msculo psoas e incluso con aperturas a la cavidad abdominal, siendo causa de muerte. 7. Fstula anovaginal Es una complicacin que se presenta muy raramente. Se debe a la progresin de la infeccin ubicada en la cara anterior hacia la pared posterior de la vagina cuando el drenaje fue insuficiente. Asimismo, las maniobras instrumentales a ciegas dentro de la cavidad del absceso en bsqueda de tabiques para realizar el debridamiento pueden lesionar la pared vaginal y generar una fstula 1,21,25. El diagnstico es sencillo y surge del interrogatorio en el que la paciente refiere secrecin purulenta por vagina. Al examen vaginal se podr observar un orificio en la cara posterior de la vagina (fig. 20). El tratamiento consiste en completar el drenaje bajo anestesia y la implementacin de antibiticoterapia. En un segundo tiempo se llevar a cabo el tratamiento de la fstula. No es necesaria en estos casos la utilizacin de colostoma. 8. Creacin de fstulas altas Durante el drenaje de un absceso isquiorrectal puede lesionarse en forma inadvertida el msculo elevador del ano como as tambin la pared del recto llevando a la formacin de un absceso o una fstula supraelevadora de difcil resolucin. La incorrecta eleccin de la va de drenaje en el caso de un absceso supraelevador lleva a la formacin de una fstula supraelevadora. Por esa razn en este caso el drenaje debe llevarse a cabo a travs de la pared del recto y no desde el margen anal 16,17,61. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LAS FSTULAS La fstula perianal es una de las enfermedades ano- orificiales ms difciles de resolver. Los objetivos del tratamiento quirrgico deben ser: 1- Erradicar la patologa 2- Preservar la continencia 3- Prevenir las recidivas La erradicacin de la patologa depende del tratamiento correcto de la cripta enferma, del trayecto principal y de los eventuales trayectos secundarios. La correcta identificacin del trayecto y su relacin con la masa muscular merece especial atencin para elegir la tcnica a emplear y evitar secciones musculares que comprometan la continencia. La alta tasa de recidivas puede estar relacionada con un tratamiento quirrgico incorrecto lo que llevar a intervenciones quirrgicas sucesivas, aumentando las posibilidades de incontinencia.

1. Incontinencia anal La incontinencia anal es la complicacin principal por su frecuencia en el tratamiento quirrgico de la fstula, variando los porcentajes de acuerdo con la tcnica empleada. Ocurre comnmente como resultado del dao esfintrico durante el acto quirrgico. Adems las cicatrices anales posquirrgicas producen deformidades que impiden el cierre satisfactorio del ano y el consiguiente escape (fig 21). Las reoperaciones para el tratamiento de las fstulas son un factor determinante porque se lesiona el aparato esfintrico en cada una de ellas. La severidad de la incontinencia depender finalmente de la cantidad de masa muscular seccionada teniendo especial cuidado en el hemiano anterior sobre todo en mujeres, donde la masa muscular disminuye su espesor. Luego del tratamiento de fstulas anteriores en mujeres mediante fistulotomas la tasa de incontinencia alcanza el 52%, por lo tanto se debe tener en cuenta el uso de sedales o colgajos deslizados en este tipo de fstulas. La frecuencia de presentacin de incontinencia depender del tipo de ciruga utilizada variando los porcentajes segn se trate de fistulectoma, fistulotoma, colocacin de sedal o colgajos deslizados (Tablas 2,3,4). Debido a estas diferencias es que la fistulectoma ha perdido lugar en el tratamiento de las fstulas teniendo ms aceptacin los colgajos deslizados o la colocacin de sedales por el menor porcentaje de incontinencia que ocasionan 70,79. Los estudios a realizarse en un paciente con incontinencia postquirrgica por fstula anal y sin antecedentes de alteraciones en la continencia, estn dirigidos a evaluar el dao anatmico producido y la funcionalidad de la musculatura. La evaluacin anatmica se lleva a cabo mediante la ecografa esfintrica de 360 que mostrar la extensin, ubicacin y msculos involucrados en la seccin. La manometra anorrectal es una herramienta que permite conocer las presiones generadas en forma individual por el esfnter interno y el esfnter externo. El tratamiento se determinar de acuerdo al grado de incontinencia establecido por el score que para tal fin describiera Wexner y podr consistir en medidas higinico dietticas, biofeedback o ciruga 3,8,9,58. 2. Recidiva o recurrencia Es difcil determinar si la recidiva es una complicacin de la ciruga debido a que en oportunidades puede tratarse de persistencia de la patologa. De todos modos es una situacin frustrante tanto para el paciente como para el coloproctlogo. Para el primero porque luego de operarse contina con los mismos sntomas y para el segundo porque luego de efectuar un procedimiento perfecto lo sorprende la recurrencia, sabiendo que cada operacin que se necesite para resolverla aumenta el riesgo de recidiva y de incontinencia anal. Los porcentajes de recidiva de una fstula de origen criptoglandular varan, entre el 0 56 % dependiendo de varios factores, inclusive el seguimiento 64. Para Garca Aguilar la tasa de recurrencia es del 8% incrementndose al 16% en los pacientes operados por recidiva16. Los factores que podran estar relacionados con la recidiva son la complejidad de las fstulas, la tcnica empleada y el cirujano.

La tasa de recurrencia aumenta con la complejidad de las fstulas. Sainio y Husa encontraron una diferencia significativa en la tasa de recurrencia entre las fstulas altas y bajas del 26% y 11% respectivamente 60. Si se relaciona la recurrencia con la clasificacin de fstulas descripta por Parks, la tasa para las interesfintricas es de 4%, 7% para las transesfintricas y 33% para las supraesfintricas. Las fstulas en herradura tienen una tasa ms alta (19%) de recurrencia y una historia previa de fstula duplica el riesgo 16,17. Los procedimientos quirrgicos disponibles podran dividirse en aquellos que seccionan el msculo y los que no lo hacen. Los primeros tienen menos recidiva pero ms alta tasa de incontinencia, mientras que los segundos causan menos alteraciones funcionales pero una significativa tasa de recidivas.(Tablas 2, 3, 4 ) La evaluacin incorrecta del trayecto principal, la inadvertencia de trayecto secundarios, el intento de preservar la continencia sobre todo en fstulas altas y la sepsis perineal severa, son para Seow-Choen y Philips las principales razones de la persistencia 65. Sangwan y cols., en un trabajo sobre 461 pacientes concluyen que la recidiva fue debida a no encontrar el orificio interno en la ciruga, no advertir trayectos secundarios y al cierre precoz de la herida 61. La tasa de recurrencias es mayor al 50% cuando el orificio interno no se identifica durante la ciruga 17. Todas estas situaciones son factores que indican que el cirujano que lleva a cabo el procedimiento es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la recurrencia. La evaluacin de un paciente portador de una recidiva de una fstula de aparente origen criptoglandular debe excluir otras etiologas, tratar de identificar la causa de la recurrencia, delinear la anatoma y evaluar la continencia. No es fcil identificar la causa de la recurrencia. Deben examinarse minuciosamente los datos de las cirugas previas ya que a partir de ellos muy probablemente se encuentre la causa, pudiendo determinarse si existieron problemas para reconocer las estructuras anatmicas, si no fue identificado el orificio interno y si el cirujano no pudo resolver la situacin. Frente a este caso la resolucin probablemente sea sencilla ya que el tratamiento fue incompleto. Ahora bien, si la fstula fue tratada correctamente y recidiv, debe tenerse en cuenta que estaremos ante un caso complejo y de difcil resolucin. El conocimiento de la continencia preoperatoria es importante en los pacientes que sern sometidos a tratamiento quirrgico de una fstula recidivada porque servir para elegir la tcnica a emplear. Debe documentarse la presencia de deformidades anales, soluciones de continuidad, el tono de reposo y de contraccin voluntaria. Los estudios complementarios para el diagnstico tienen dos objetivos. Por un lado, evaluar la anatoma y fisiologa anorrectal para el estudio de la continencia y por el otro determinar la ubicacin, trayecto, orificio interno y relacin con la masa muscular de la fstula recidivada. La manometra anorrectal, ecografa esfintrica y evaluacin del tiempo de latencia motora de los nervios pudendos, son los exmenes dirigidos al estudio de la continencia. Los destinados al estudio de la fstula son la fistulografa, ecografa esfintrica, tomografa computada y resonancia magntica nuclear.

La fistulografa no es un mtodo con amplia aceptacin. Kuipjers y Schoulten en un trabajo realizado concluyen que es un mtodo inseguro y poco confiable que no debe ser utilizado para la evaluacin de estos pacientes 33 . Para Weisman y colaboradores fue de utilidad en 48% de los pacientes 76. La tomografa computada no es utilizada en la evaluacin preoperatoria de las fstulas recidivadas debido a su baja resolucin para tejidos blandos y a que los msculos elevadores del ano y la musculatura esfintrica no son bien identificados 23. La ecografa esfintrica provee excelentes imgenes de las estructuras anatmicas por lo que es de utilidad en la evaluacin de las fstulas especialmente en las recidivadas. La exactitud de la ecografa disminuye cuando aumenta la distancia desde el transductor y es una de las principales limitaciones para el diagnstico de las extensiones supraelevadoras. Esto es particularmente importante en las fstulas recidivadas, donde los cambios cicatrizales y quirrgicos atenan las imgenes de los lmites anatmicos normales. La instilacin de agua oxigenada a travs del orificio externo mejora la visualizacin de los tractos fistulosos 16. La resonancia es un mtodo que comenz a ser usado recientemente en la evaluacin de las fstulas debido a la buena resolucin de los tejidos blandos siendo precisa para delimitar el trayecto primario, el orificio interno y las extensiones secundarias. Distintos estudios han demostrado buena correlacin entre la RMN y los hallazgos operatorios; comparndola con la ecografa esfintrica la resonancia fue ms efectiva en clasificar el tipo de fstula (61% y 89% respectivamente) y tambin para detectar el orificio interno (43% y 71%) 30. De todos modos la ecografa sigue siendo un mtodo de utilidad, fcil para realizar y de menor costo. TRATAMIENTO La decisin quirrgica frente a una fstula recidivada debe ser tomada pensando en que una nueva operacin podra no solucionar el problema y empeorar la continencia. Si la continencia no est alterada y la ciruga previa no seccion el msculo y la recidiva es superficial, puede realizarse la fistulotoma. La colocacin de un sedal puede llevarse a cabo en pacientes con trastornos leves de la continencia, ante la duda de la cantidad de masa muscular involucrada, en localizaciones anteriores en mujeres y en pacientes ancianos. Los colgajos de avance son utilizados en las recidivas de fstulas altas debido a que presentan bajo porcentaje de incontinencia postoperatoria. En aquellos pacientes que presentan una fstula recidivada e incontinencia puede llevarse a cabo la fistulectoma o fistulotoma seccionando el msculo seguido por una reconstruccin primaria del esfnter, con buenos resultados publicados 12. Cuando no se identifica el orificio interno la decisin de la tcnica adoptar es dificultosa. En esta circunstancia es vlido no ejercer ningn gesto quirrgico o confeccionar un colgajo de avance de mucosa.

La teraputica mediante los adhesivos de fibrina es de aceptacin obteniendo una tasa de xitos que vara entre el 30 al 80%. La ventaja de este mtodo radica en la no intervencin sobre el msculo y su sencilla implementacin. Su principal desventaja es la alta tasa de recidivas sobre todo a largo plazo 14,38,51,71,75.

Tabla 2 Tcnica y seguimiento del Flap de avance en fstulas anales idiopticas *

Autor Jones Reznick,1988 Wedell,1987 N 4 7 27 Tipo de fstula Complejas Altas Supraesfintricas(4) Transesf. Altas(12) Transesf. Medias(11) Rutten 3 Supraesfintricas(1) Extraesfintricas(2) Aguilar, 1985 Lewis Kodner,1993 Athanasiadis 2 31 Transesf. Altas ? 189 ? Sntomas menores 10% Sin cambios Sin cambios 42/224 trastornos significativos 2/55 Soiling Sin cambios Sin cambios ? ? Sntomas 8% 15% 3/189(1.6%) 12-60 Sin cambios 0/3 18-24 Continencia ? Sin cambios Sin cambios Recurrencia 0/4 1/7 0/27 Seguimiento Otras meses complicaciones 3-67 32-36 18-48

1/2 4/31 48/224

2-24 X=7 12-96

224 Transesfintrica(189) Supraesfintrica(35)

Athanasiadis Oh,1983 Lewis,1990 Ozuner Del Pino Shmezer, 1988 Golub,1997

55 15 11 19 8 8 64

? Altas, recurrentes Transesfintricas Complejas Transesfintricas

? 2/15 1/11 6/19 1/8 1/8(12.5%) 33%

? ? 26-30 X=21 1-10

*Tomado de Lunnis P. The role of the advancement flap technique. Seminars in Colon & Rectal Surgery. 1998; 9:192-19740

Tabla 3 Resultados del tratamiento quirrgico de la fstula anal con y sin divisin del esfnter externo * Autor, Sin divisin del esfnter
Oh, 1983 Thomson y Ross, 1986 Kennedy, 1990 Kodner, 1993 Ozuner, 1996 Golub, 1997 Athanasiadis, 1994 Fazio, 1999 Amin, 2003 Wexner (task force) Theerapol,2002 Lentner,1996 Williams,1991 Kuipjers,1995 Van tets, 1995 Christiansen,1986 Ramanujam,1983 Culp,1984 Fistulectoma/flap Sedal de drenaje Sedal de drenaje Fistulectoma/flap Fstulectoma/flap Fistulectoma/flap Fistulectoma/flap Fistulectoma/flap Fistulectoma/flap sedal sedal sedal sedal sedal sedal sedal sedal sedal 47 108 74 10 34 21 45 20 15 34 32 31 19 64 224 105 18 13 56 22 13 32 33 23 36.4 17 0-17% 10% 3.7% 6% 0% 6 0 2% 0 < 60%, >6% <60%, >10% <17%, >41% <33%, >29% <100%. >2% <15%, >0% NS 6 62 NS NS 15 19 NS NS Flatos 0-25% ?

Ciruga

N de Pac.

Recurrencia(%) Incontinencia(%)

Con divisin del esfnter

Pearl, 1993 Graf, 1995 McCourtney, 1996 Hamalainen, 1997 Garca-Aguilar, 1998 Sedal/fistulectoma Sedal/fistulectoma Sedal/fistulectoma Sedal/fistulectoma Sedal/fistulectoma 116 29 27 44 59 3.3 8 4 6 9 5.4 4 19 63 66

*Tomado de Garca-Aguilar Julio. Management of recurrent anal fistula. Seminars in Colon & Rectal Surgery. 1998;9:183-19116

Tabla 4 Resultados del tratamiento de las fstulas por fistulotoma

Autor Cavanaugh,2002 8 Van tets,1994 72 N recurrencia Incontinencia Otras pacientes complicaciones 110 53% algn trastorno de continencia 280 10% 27% incontinencia menor (7%soiling, 10% gases o lq.)

3. Deformacin anal Pueden ocurrir deformaciones anales con grandes cicatrices luego del tratamiento de fstulas recurrentes, operaciones mltiples y luego del tratamiento de las poco comunes fstulas altas. Si estas cicatrices son responsables de cuadros de incontinencia anal debe evaluarse la posibilidad de plsticas para su resolucin (fig. 22). 4. Estenosis anal Se debe evitar la reseccin simultnea de plicomas o hemorroidectomas durante la ciruga de la fstula porque han sido asociadas a estenosis anal 2,79. Ante esta eventualidad pueden llevarse a cabo dilataciones instrumentales y si no obtiene mejora ser necesario resecar la cicatriz y confeccionar un colgajo de piel, pudiendo realizarse tambin una esfinterotoma lateral interna Los defectos persistentes pueden ser corregidos con una plstica en S 34,36. 5. Hemorragia La hemorragia puede ser temprana o tarda. Habitualmente es en napa proveniente del lecho quirrgico 70. Es muy poco frecuente y no existen en la literatura consultada descripciones especficas. El tratamiento ser hemostasia por compresin en caso del sangrado en napa o la colocacin de puntos hemostticos si se trata de un vaso. 6. Fecaloma Es una complicacin menor poco frecuente que se manifiesta en el postoperatorio inmediato. Podra deberse a que el dolor o el temor al dolor generen inhibicin de la evacuacin con la consiguiente produccin de un fecaloma 4,70. La utilizacin de formadores de materia fecal, dieta rica en fibras y lquidos pueden evitar esta situacin. 7. Infecciones: fascitis necrotizante Las complicaciones infecciosas luego de la ciruga de la fstula anal son infrecuentes. Si bien potencialmente es una causa de infecciones severas y de fascitis necrotizante cuya principal causa es la ciruga anal, no hemos encontrado las tasas de incidencia en la bibliografa consultada y solo se presentan casos aislados. De las tcnicas utilizadas para el tratamiento de las fstulas, los deslizamientos de mucosa seran las que se asocian con ms frecuencia 40,47. El tratamiento consistir en el drenaje, cultivo y antibioticoterapia (figs. 23, 24).

Vagina Estilete

Ano

Fig. 19: Persistencia de absceso por drenaje insuficiente

Fig. 20: Fstula ano-vaginal (estilete)

Figs. 21, 22: La incontinencia fecal ocurre por el dao esfintrico. Adems las cicatrices producen deformidades que impiden el cierre satisfactorio del ano y el consiguiente escape.

Figs 23, 24: Las infecciones severas luego de la ciruga de la fstula son infrecuentes. El tratamiento consiste en el drenaje, cultivo y antibioticoterapia.

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