UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO

ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

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Centro Latinoamericano de Investigacion Infanto Materno Perinatal

DIPLOMADO DE EMERGENCIAS GINECO - OBSTETRICAS Y PERINATALES

LIMA 2013

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ABORTO
INTRODUCCIN La Organizacin Mundial de la Salud estima, que a nivel mundial, 1 de cada 8 muertes maternas se debe a complicaciones relacionadas con el aborto, y esto evidencia la gran importancia que tiene esta prctica como problema de Salud. En pases desarrollados, donde el aborto es legal y se practica dentro del sistema de salud, la mortalidad materna es menor a un deceso por cada 100 mil abortos realizados. En cambio en pases en va de desarrollo, donde el aborto es legalmente restringido, se estima que la mortalidad oscila entre 100 y 1000 muertes, por cada 100 mil procedimientos. Esto es debido a las condiciones inadecuadas y a la capacitacin insuficiente de las personas que obligadas por la ilegalidad del aborto, los realizan en la clandestinidad. La Conferencia en El Cairo sobre Poblacin y Desarrollo reconoci elaborto inseguro como un gran problema de salud pblica, y los pases participantes se comprometieron a reducir su necesidad: mediante la expansin y mejora de los servicios de planificacin familiar. La tasa de aborto en el mundo es de 13 por mil mujeres en edad frtil (MEF); en Amrica Latina es de 37 y en el Per es de 55 por mil MEF. La legislacin sobre aborto contina teniendo relevancia mundial; as, el pleno del Parlamento Europeo aprob en Estrasburgo, en Julio de 2002, un informe a favor de la legalizacin del aborto en todos los pases de la Unin Europea. El Informe seala que el aborto no debe ser fomentado como un mtodo de planificacin familiar pero recomienda su legalizacin para proteger la salud reproductiva y los derechos de las mujeres. En Amrica Latina la prctica del aborto est regulada jurdicamente por el sistema de las indicaciones. Este seala que el aborto es punitivo, salvo que sea autorizado por la concurrencia de determinadas indicaciones. Estas indicaciones son teraputicas o mdicas por riesgo para la vida de la mujer (en Argentina, Bolivia, Brasil, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, Hait, jamaica, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Uruguay, Venezuela); eugensicas, por enfermedad fetal grave o 2

incurable (en Panam, Trinidad y Tobago, Uruguay); ticas o criminolgicas, por violacin sexual (en Argentina, Bolivia, Brasil, Ecuador, Mxico, Uruguay); econmicas o sociales, por precaria situacin familiar (en Uruguay). En el Per se produce aproximadamente un milln de embarazos al ao, de los cuales un tercio termina en aborto clandestino; De los 630 mil nacimientos que ocurren, se considera que la mitad son resultado de un embarazo no deseado. En eventos internacionales se ha concluido que el Per es el pas latinoamericano con el mayor nmero de abortos, seguido de Brasil y Argentina. Por cada mujer que muere por aborto hay 10 15 mujeres que quedan incapacitadas para procrear o sufren de enfermedad inflamatoria plvica. Con el objetivo de reducir las muertes por causa de aborto se ha tratado de provocar cambios sociales y legales, y buscar mtodos o tcnicas de interrupcin del embarazo que resulten ms seguras. Actualmente, en muchos pases de Europa, Norte Amrica y en un creciente nmero de pases en vas de desarrollo, se utilizan medicamentos para interrumpir un embarazo, como mtodo alternativo a la evacuacin uterina por medios fsicos (curetaje o aspiracin). DEFINICION El aborto es la interrupcin de la gestacin antes del inicio del perodo perinatal, definido por la OMS (CIE 10) a partir de las 22 semanas completas (154 das) de gestacin, (el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500grs). Se acostumbra a clasificar el aborto como precoz cuando ocurre antes de las 13 semanas de embarazo, y como tardo entre las 13 y las 22 semanas.

CAUSAS a.- Factores Fetales: Se relacionan con la patologa del huevo fecundado, con las anomalas localizadas en el mismo embrin y/o con las anormalidades de la placenta. Aproximadamente, el 60% de los embriones o fetos expulsados presentan anomalas congnitas incompatibles con la vida. Las alteraciones

cromosmicas son las ms frecuentes y 3/5 partes estn representadas por 3

trisomas, triploidas y monosomas. (La incidencia de las anormalidades cromosmicas es mayor al comienzo del embarazo y de ah la importancia de estudiar histolgicamente todos los abortos especialmente aquellos que ocurren en las primeras semanas de la gestacin. Las anomalas ovulares se observan en los abortos muy precoces y en ellos se afectan tanto el corion como el embrin y el cordn umbilical. b.- Factores Maternos: Se han estudiado ms que los fetales y son: Infecciones: Las principales infecciones maternas que pueden tener relacin con el aborto espontneo son: rubola, sarampin, influenza,

citomegalovirus, viruela, la pielonefritis, los procesos respiratorios altos, el paludismo, fiebre tifoidea, infecciones urinarias, toxoplasmosis, sfilis, chagas. La mayora de ellas desencadenan una hipertermia que es capaz de provocar la actividad uterina. Factores Endocrinos: La fecundacin, la implantacin, el desarrollo del huevo y crecimiento fetal tienen una influencia hormonal directa. En la actualidad la insuficiencia del cuerpo lteo es una de las principales causas de aborto de tipo endocrino. El hipotiroidismo y el hipertiroidismo pueden desencadenar el aborto cuando no se tratan adecuadamente. Adems diabetes gestacional y el hiperandrogenismo. Factores Inmunolgicos: Se ha observado una incidencia mayor de abortos espontneos en los casos de incompatibilidad ABO. Traumatismo: El traumatismo sobre el saco gestacional o la cavidad amnitica se aceptan como causa directa pero es necesario que el embrin o el feto tengan un desarrollo normal hasta el momento de ocurrir el traumatismo y adems, el aborto se debe producir inmediatamente despus del trauma. Anomalas Uterinas: Las principales patologas encontradas en el tero y referidas como causas de aborto espontneo son: Las malformaciones del cuerpo especialmente el tero doble o septado. La incompetencia cervical. 4

 Las sinequias uterinas. Los miomas uterinos. Endometritis crnica Neoplasias uterinas. Factores Externos: El uso indiscriminado de las radiaciones ionizantes y de ciertas drogas durante el I trimestre de embarazo se ha relacionado con una incidencia mayor de aborto espontneo. Factores paternos: La teratospermia y las endocrinopatias como la diabetes y el hipotiroidismo estn relacionados con los abortos. Factores toxicos: El alcohol, fsforo, plomo, mercurio, arsnico CLASIFICACION La clasificacin del aborto depende de la iniciacin y de la evolucin. Por la forma como se inicia se puede dividir en espontneo e inducido (ilegal o teraputico). Desde el punto de vista evolutivo es necesario que transcurra un tiempo entre la iniciacin de los sntomas y la finalizacin del proceso. El tiempo es variable en cada paciente y durante el transcurso del mismo, se producen unas modificaciones en la contractilidad uterina y en el crvix. Se trata entonces de un proceso evolutivo que se inicia con la etapa de la amenaza de aborto y termina con la expulsin parcial o total del contenido uterino. Curso Clnico del Aborto: La hemorragia es el sntoma ms importante, se inicia en forma irregular, es escasa, y de color caf. Posteriormente aumenta en cantidad y se acompaa de dolor en hipogastrio, el cual es ms intenso a medida que aumenta el cuadro clnico. Etapas evolutivas del aborto: Amenaza de Aborto: La hemorragia es escasa y se puede prolongar por varios das. El dolor usualmente se irradia hacia la regin lumbosacra. El diagnostico se hace porque el tero se encuentra aumentado de tamao y guarda relacin con la amenorrea. El cuello est cerrado, formado. Esta 5

etapa es reversible. La disminucin brusca o la negatividad de la fraccin B de las gonadotrofinas corinicas (B HCG) confirma la prdida de la gestacin.La ecografa es el examen indispensable para confirmar o negar el diagnstico de vitalidad. Aborto Inevitable: Cuando la etapa anterior no cede al tratamiento. Las contracciones uterinas se incrementan, el dolor es ms intenso y la hemorragia es ms severa. En el examen plvico, se encuentra un orificio cervical interno permeable a un dedo y las membranas ovulares estn ntegras. La actividad uterina sigue aumentando, el cuello se dilata ms, el dolor se hace insoportable y las membranas casi siempre se rompen sbitamente; en este momento el aborto es inevitable, trmino que para otros se considera inminente. En esta etapa el proceso es irreversible y el aborto tendr lugar en corto tiempo. El tratamiento se basa en la hospitalizacin, la administracin de hidratacin parenteral para evitar el shock hipovolmico y la determinacin de hemoglobina y hematocrito, el grupo y Rh, antes de realizar el vaciamiento uterino. Aborto en Evolucin: El sangrado genital es ms copioso; sin la expulsin del producto de la concepcin con contracciones uterinas dolorosas, con orificios cervical interno y externo permeables y palpacin de partes fetales en su trayecto. El dolor en hipogastrio aumenta. Aborto Incompleto: La paciente consulta la mayora de las veces, cuando ha expulsado el embrin o feto o parte de ellos y la placenta queda retenida en el tero. El sangrado puede ser profuso, hay cogulos en vagina el cuello est permeable en todo su trayecto a un dedo y en la cavidad se palpan restos ovulares y placentarios. El tratamiento a seguir despus de la administracin de lquidos intravenosos es el vaciamiento uterino digital o instrumental. Aborto Completo: El tero queda vaco despus de la expulsin del feto, la placenta y sus membranas. Generalmente ocurre cuando la gestacin es menor de ocho semanas y el tejido placentario no tiene una fijacin muy compacta a travs de las vellosidades. La desaparicin del dolor hipogstrico 6

y la escasa hemorragia, cuello uterino cerrado, tero disminuido de tamao y contrado, permiten sospechar de aborto completo. Aborto Sptico: Es el aborto completo o incompleto acompaado de infeccin, la cual se puede manifestar por fiebre, flujo sanguinolento o purulento y dolor hipogastrio. Aborto Habitual: Cuando se suceden tres o ms abortos espontneos con o sin embarazos previos exitosos. Aborto Teraputico: Consiste en la interrupcin del embarazo antes de la semana 24, por razones legales aceptadas por indicacin materna o fetal. Aborto Ilegal o Criminal: Consiste en la interrupcin ilegal del embarazo antes de las 24 semanas. COMPLICACIONES Pueden tener relacin con el procedimiento realizado, entre estas: Perforacin uterina, hemorragias con shock hipovolmico, infeccin, endometritis, peritonitis generalizada, anemia aguda. Las complicaciones tardas son por lo general consecuencias de las complicaciones agudas tales como enfermedad plvica inflamatoria crnica, adherencias peritoneales, embarazo ectpico y esterilidad secundaria; as como la afeccin psicolgica de la paciente y su pareja.

ABORTO TERAPUTICO
Es aquel que se realiza cuando se considera que el embarazo afecta la salud de la mujer, y es aceptado universalmente como una funcin ms del personal que atiende la salud de la poblacin. Hasta la dcada de 1980 el aborto era siempre quirrgico; un mtodo invasivo realizado mediante instrumentos que pueden favorecer el ascenso de grmenes, desde la vagina o el cuello hasta la cavidad uterina. Los ms utilizados son la Dilatacin y Curetaje, y la Dilatacin con Aspiracin al Vaco. Tanto la aspiracin manual (AMEU), como la elctrica, son mtodos de eleccin recomendados por la OMS. Ms recientemente se est utilizando, con amplia aceptacin, el Aborto Mdico, Medicamentoso o Farmacolgico, por el cual la interrupcin de la gestacin se consigue mediante la administracin de medicamentos. El ms accesible en Amrica Latina es el misoprostol por tener un bajo costo, no necesita refrigeracin y es de fcil administracin, lo que facilita su utilizacin. Existen algunas evidencias de que la poblacin en algunos pases de Amrica Latina est usando el misoprostol sin receta mdica, lo que, paradjicamente, ha dado como resultado que se observen menos complicaciones del aborto clandestino. INDICACIONES El misoprostol est indicado: En todos los casos que se requiera la interrupcin segura del embarazo, sea en el primer o en el segundo trimestre de la gestacin. Para la preparacin y dilatacin del cuello antes de un aborto quirrgico. CONTRAINDICACIONES No se recomienda el uso de este medicamento para la interrupcin del embarazo en mujeres con las siguientes condiciones: 1. Disfunciones hepticas severas, dado que el misoprostol se metaboliza principalmente en el hgado. 8

2. Sospecha de embarazo ectpico o masa anexial no diagnosticada. 3. Coagulopatas o tratamiento actual con anticoagulantes. 4. Alergia a las prostaglandinas. CONDICIONES NECESARIAS PARA EL ABORTO MEDICAMENTOSO 1. Solicitud y autorizacin formal de la mujer, o de su representante legal, para poder practicar el aborto (consentimiento legal). 2. Establecer buena comunicacin entre la mujer y el equipo de salud, a fi n de garantizar un adecuado contacto de seguimiento y que haya total comprensin sobre el procedimiento, en relacin a la eficacia, seguridad, opciones analgsicas, efectos colaterales y posibles complicaciones. 3. Debe estar disponible un servicio de aborto quirrgico en una unidad de emergencia, en caso de complicacin o fallo del mtodo. Acordar con la paciente criterios de alarma claros y preferentemente escritos, para que sepa dnde y cundo acudir a estos servicios, en casos de emergencia. PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORTO POR MEDICAMENTO Se recomienda lo siguiente: 1. Examen fsico general y ginecolgico. Precisar la edad gestacional. De existir la posibilidad de hacer ecografa abdominal o transvaginal debe realizarse. Aunque la ecografa es conveniente si hay condiciones para realizarla, su disponibilidad no es condicin necesaria para usar misoprostol. 2. Grupo sanguneo y factor Rh. En aquellos casos en que la mujer sea Rh negativo, aplicar una dosis de suero anti D, previo al tratamiento, de acuerdo a las normas de cada pas. 3. Las mujeres deben recibir claras instrucciones sobre cmo utilizar adecuadamente el misoprostol. Donde los recursos lo permitan, es aconsejable realizar tambin: 4. Hemoglobina y hematcrito; Serologa para el diagnstico de sfilis, H.I.V y antgeno de superficie para Hepatitis B y C, cultivo de secrecin vaginal e identificacin de ITS en casos de sospecha. La realizacin de estos exmenes no se considera imprescindible, por lo que no debe condicionar o retrasar la prestacin del servicio. 9

DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN Vas de administracin: Se recomienda la va vaginal, por ser ms efectiva que la va oral y provocar menos efectos secundarios que la va sub-lingual. Existe evidencia de que muchas mujeres prefieren vas diferentes a la vaginal. En esos casos se puede usar la va sub-lingual, a pesar que tiene ms riesgos de efectos secundarios. Dosis: Depende de la edad gestacional. Durante el primer trimestre: En embarazos de hasta 12 semanas recomendamos el siguiente esquema de tratamiento. 1. Misoprostol vaginal, 800 g, cada 6 12 horas, hasta completar 3 dosis. 2. Misoprostol sub-lingual, 800 g, cada 3 4 horas, hasta completar 3 dosis, (en embarazos de hasta 9 semanas) La va vaginal sera la primera eleccin, pero puede usarse la va sublingual si sta es la preferencia de la mujer. No hay lmite de edad para usar misoprostol. Cuando se decide la terminacin instrumental por aspiracin, la OMS recomienda utilizar misoprostol en adolescentes como preparacin cervical, dado que reduce la tasa de complicaciones. Debe incluirse el adecuado manejo del dolor en la consejera, ayudando a las adolescentes a elegir el mtodo, tanto farmacolgico como de otro tipo, ms apropiado para cada una de ellas. Durante el segundo trimestre (13 a 20 semanas): A pesar que el aborto se define hasta las 22 semanas, se prefiere utilizar 20 semanas como lmite, para evitar que por error de estimacin en la edad gestacional, o por prolongacin en la duracin del tratamiento, pueda interrumpirse un embarazo de feto viable. Se recomienda: 1. Dosis inicial de 400 g, por va vaginal, si la gestacin es de 13 - 15 semanas, y de 200 g si es de 16 20 semanas. 2. Repetir igual dosis, si no ha habido respuesta a las 6 12 horas.

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3. Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial (800 g hasta 15 semanas, y 400 g entre 16 20 semanas), y repetirla 12 horas despus, si no hay evidencias de inicio del proceso del aborto, hasta un mximo de 4 dosis. Cuando se usa por la va vaginal un producto con misoprostol, preparado para uso oral, recomendamos humedecer las tabletas con 0,5 a 1,0 ml de agua o suero fisiolgico para facilitar la disolucin de la tableta.

La tasa de xito definida como aborto completo que no requiere de otra maniobra es de alrededor del 90%, tanto en el primer como en el segundo trimestre. Si se define como la expulsin del producto de la concepcin, la tasa de xito es superior a un 90%. Sin embargo, esto depende del tiempo de espera para obtener el efecto. Por ejemplo, la tasa de abortos en las primeras 24 horas es un poco superior a 80%, y va en aumento, por lo menos hasta 72 horas despus de su administracin. La eficacia puede aumentar usando una combinacin de Mifepristone de 200 g por va oral, seguido de misoprostol, 800 g por va vaginal. El nico estudio comparativo, aleatorio doble ciego, comparando esta combinacin con misoprostol slo, 800 g por va vaginal, mostr una eficacia de 88% para misoprostol slo y de 96% con la combinacin, pero la frecuencia de vmitos fue de 13% con misoprostol slo y 33% con ambas drogas. Tiempo hasta conseguir el efecto En la mayor parte de los casos la expulsin del producto de la concepcin ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorarse entre 48 y 72 horas, en un menor nmero de casos. Si pasado ese plazo no ha ocurrido el aborto, la conducta depender de la urgencia que exista para finalizar el proceso de aborto, y de la decisin de la mujer. Si no hay urgencia, y la mujer est dispuesta a aceptarlo, se puede repetir el mismo procedimiento, hasta una semana despus del inicio del primer tratamiento.

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Si hay urgencia en evacuar el tero, o la mujer no est dispuesta a aceptar un nuevo tratamiento con misoprostol, se debe utilizar la tcnica alternativa en la cual el mdico tenga mejor experiencia, recordando que an en los casos en que no se produce el aborto, la administracin del misoprostol ayuda a reblandecer y dilatar el cuello del tero. La experiencia cientfica disponible recomienda el uso de Aspiracin Endouterina, para embarazos inferiores a 12 semanas. Cuando se utiliza la va vaginal el intervalo de 6 a 12 horas es ms prctico, adems eliminara la posibilidad de suma de los efectos de una dosis con la siguiente, lo que podra ser peligroso en los casos de abortos tardos, en que la hipercontractilidad puede llevar a la rotura uterina. Cuando se prefiere la va sub-lingual los intervalos cortos no deben ser menores de 3 a 4 horas, por el mismo motivo. Preparacin del crvix antes del aborto quirrgico. Utilizar misoprostol vaginal, o sub-lingual, 400 g, 3 4 horas previas al procedimiento quirrgico. Con esto se logra la maduracin y dilatacin del cuello, disminuyendo el riesgo de laceracin del cuello y de perforacin uterina. Esta maniobra es especialmente conveniente en mujeres nulparas, adolescentes, con ms de 12 semanas de embarazo, o con anomalas cervicales o cirugas previas. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES Los efectos adversos, en su mayora, desaparecen en las primeras 24 horas posteriores a la administracin del medicamento. El sangrado vaginal y los clicos son efectos que estn presentes en la mayora de los casos de aborto con misoprostol. Se reporta que el dolor abdominal de tipo clico est presente en el 85% de las pacientes. Por ello, se recomienda el uso de analgsicos no opiceos, reservando los opiceos para cuando el dolor tiene mayor intensidad. No hay inconveniente en usar antinflamatorios no 12

esteroides para contrarrestar el dolor, dado que no interfieren con el efecto del misoprostol. Otros efectos secundarios comunes, son: naseas, vmitos y diarreas que se presentan en menos del 10%, hasta algo ms de 30% de los casos, siendo ms frecuentes cuando se utilizan dosis ms altas, intervalos ms cortos entre las dosis, o el suministro por la va oral o sublingual. Otro efecto secundario caracterstico es la fiebre, con o sin escalofros. Algunas mujeres tambin padecen dolor de cabeza o mareos, pero es difcil saber si estos sntomas son atribuibles al medicamento. La complicacin ms frecuente es el sangrado excesivo, que ocurre entre una y diez de cada 100 mujeres. La falla del mtodo puede considerarse tambin como una complicacin59. Sin embargo, el riesgo absoluto de teratogenicidad por Una complicacin excepcional, pero que es necesario mencionar por su gravedad, es la rotura uterina, en casos de abortos tardos y an iniciales, principalmente si existe el antecedente de cesrea en un parto anterior. PRECAUCIONES a) Se puede usar hasta las nueve semanas de embarazo sin requerir la hospitalizacin de la mujer. b) En la interrupcin del embarazo de 10 semanas o ms, sea cual fuese la indicacin, es imprescindible que la paciente permanezca hospitalizada, hasta que el feto y la placenta hayan sido expulsados, ya que hay mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento. c) Vigilancia mdica para enfermedades cerebro-vasculares o cardiovasculares, neuropatas, Diabetes Mellitus e hipertensin arterial

descompensada. d) Embarazo molar, en cuyo caso debe preferirse aspiracin intrauterina y curetaje. e) Dispositivo intrauterino (DIU) in situ, en cuyo caso el DIU se debe retirar antes de administrar el misoprostol.

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f) Uso en mujeres lactando. Se conoce que los metabolitos activos (cido del misoprostol o misoprostol) se excretan en la leche materna. Es prudente desechar la leche materna durante las 6 horas que siguen a la administracin oral o vaginal del misoprostol, para prevenir la posibilidad de clicos o diarreas en el lactante.

SEGUIMIENTO Las mujeres deben ser informadas que lo ms probable es que tengan un sangrado similar o mayor al de una menstruacin abundante. Los sntomas que requieren atencin clnica incluyen sangrado excesivo, fiebre que dura ms de un da y dolor abdominal. Todas las mujeres que reciben este tratamiento deben ser citadas a control entre 7 y 14 das despus de la primera dosis de misoprostol. Ms importante an, es aconsejarlas de regresar al cuarto da del suministro de este medicamento, en caso que no se hubiera iniciado el proceso de aborto. En esa consulta las mujeres deben ser informadas sobre la posibilidad de elegir entre repetir el tratamiento mdico o un aborto quirrgico. Despus de un aborto del primer trimestre, la mayora de las mujeres pueden retomar a sus actividades y responsabilidades habituales algunas horas o pocos das despus del aborto. El xito del mtodo en obtener un aborto completo debe confirmarse por la anamnesis y el examen ginecolgico. Si est disponible, se puede usar la ecografa para confirmar que no quedan restos. En los casos en que queden restos placentarios o de membranas ovulares, pueden ser extrados, preferiblemente por el mtodo de aspiracin intrauterina manual (AMEU), o elctrica12. Si no hubiera hemorragia, y la mujer est en buenas condiciones clnicas y adems acepta esta alternativa, se puede intentar el tratamiento mdico de los restos del aborto con misoprostol. ABORTO

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Referencias bibliogrficas
1. WHO World Health Organization. Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, 2000, 38pp. Disponible online en www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_mortality_2000/mme.pdf. 2. 2. WHO World Health Organization. Unsafe abortion - Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000 - 4th edition, WHO 2004, 82pp. Disponible online en: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion. 3. Grimes D, Benson J, Singh S, Romero M, Ganatra B, Okonofua F, Shah I. Unsafe abortion: the preventable pandemic. Lancet 2006; 368:190819. 4. Berer M. National laws and unsafe abortion: the parameters of change. Reprod Health Matters 2004; 12: 18. 5. Boonstra H, Gold R, Richard C, Finer L. Abortion in womens lives. Disponible en: http://www.guttmacher.org/pubs/2006/05/04/AiWL.pdf (visitado en Enero, 2007). 6. United Nations. 1995. Report of the International Conference on Population and Development. Cairo, September 513. New York, March, 100p. 7. Cabezas E. Salud reproductiva; aborto provocado. En Rodrguez Armas O. Santiso Glvez R. Calventi V. Ginecologa Fertilidad Salud Reproductiva (Flasog) Caracas: Ateproca 1996; (1):691724. 8. Nothnagle M, Taylor JS. Medical methods for fi rst-trimester abortion. Am Fam Physician 2004; 70(1):81-3. 9. Stubblefield PG, Carr-Ellis S, Borgatta L. Methods for induced abortion. Obstet Gynecol 2004;104(1):174-85. 10. Kulier R, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng LN, Campana A. Medical methods for fi rst trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev 2004; (2):CD002855. 11. Levallois P, Rioux JE. Prophylactic antibiotics for suction curettage abortion: results of a clinical controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1988;158(1):100-5. 12. WHO World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 1st edition, Geneva: WHO, 2003,112pp. 13. Viggiano M, Fandes A, Borges AL, Viggiano ABF, Souza GR, Rebello I.Disponibilidade de misoprostol e complicaes de aborto provocado em Goinia. J Brasil Ginecol 1996;106(3):55-61. 14. Fandes A, Santos LC, Carvalho M, Gras C. Post-abortion complications after interruption of pregnancy with misoprostol. Adv Contraception 1996;12(1):1-9.

15

15. Miller S, Lehman T, Campbell MHemmerling A, Anderson SB, Rodriguez HGonzalez WV, Cordero M, Calderon V. Misoprostol and declining abortion-related morbidity in Santo Domingo, Dominican Republic: a temporal association. BJOG 2005;112(9):1291-6. 16. Biozzo L, Vidiella G, Rodriguez F, Gorgoroso M, Fandes A, Pons JE. A risk reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion. Int J Gynaecol Obstet 2006; 95 (2):221-6. 17. Rogo K. Improving technologies to reduce abortion-related morbidity and mortality. Int J Gynaecol Obstet 2004; (85) Suppl 1:S73-82. 18. Newhall EP, Winikoff B. Abortion with mifepristone and misoprostol: regimens, efficacy, acceptability and future directions. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(2 Suppl):S44-53. 19. Lokugamage AU, Refaey HE, Rodeck CH. Misoprostol and pregnancy: everincreasing indications of effective usage. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15(6):513-8. 20. Foote E, Lee D, Karim A. et al. Disposition of misoprostol and its active metabolite in patient with normal and impaired renal function. J Clin Pharmacol 1995; 35:384-9. 21. Cohen J, Ortiz O, Llaguno S, Goodyear L, Billings D. Reaching Women with Instructions on Misoprostol Use in a Latin American Country. Reprod Health Matt 2005; (26):84-92. 22. Lafaurie M, Grossman D, Troncoso E, Billings D, Chavez S .Womens Perspectives on Medical Abortion in Mexico, Colombia, Ecuador and Peru: A Qualitative Study. Reprod Health Matt 2005;13(26):7583. 23. Wiebe ER, Trouton K. Comparing vaginal and buccal misoprostol when used after methotrexate for early abortion. Contraception 2004; 70(6):463-6. 24. Tang OS, Mok KH, Ho PC. A randomized study comparing the use of sublingual to vaginal misoprostol for pre-operative cervical priming prior to surgical termination of pregnancy in the first trimester. Hum Reprod 2004; 19(5):1101-4.

TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO El tratamiento del aborto incompleto, recomendado por la mejor evidencia cientfica hasta la fecha, es la evacuacin uterina, utilizando la aspiracin endouterina: manual (AMEU) o por vaco elctrico. De no estar disponibles, o en caso de no contar con profesionales entrenados en su uso, tambin se puede utilizar el legrado uterina, que se realiza con cureta bajo anestesia. El uso de misoprostol en el tratamiento de aborto incompleto est siendo utilizado cada vez ms ampliamente por su facilidad de uso, bajo costo y conveniencia. La amplia disponibilidad actual del misoprostol, que acta sobre el miometrio en cualquier edad gestacional, ofrece la posibilidad de conseguir la 16

evacuacin del aborto incompleto, mediante un tratamiento exclusivamente farmacolgico. El misoprostol tiene la potencialidad de facilitar ampliamente el acceso al tratamiento, permitiendo que los casos de aborto incompleto, puedan ser tratados con misoprostol en servicios bsicos de salud. De esta forma sera posible reducir los costos para los servicios y permitir que la mujer no se separe de su familia, adems de evitar las complicaciones que se observan con el tratamiento quirrgico. Investigaciones ms recientes permiten concluir que una dosis de 600 g de misoprostol va oral tiene resultados casi tan eficientes como una aspiracin uterina manual con esta misma indicacin. Aunque a largo plazo (8 semanas) la conducta expectante muestra resultados parecidos al uso de misoprostol, el sangrado es ms breve y el perodo de espera ms corto con el tratamiento farmacolgico. INDICACIONES El misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se recomienda en pacientes con: Tamao uterino que corresponda a una gestacin menor o igual a 12 semanas. Puede utilizarse con precaucin, en pacientes con un tamao uterino mayor, pero con una edad gestacional confirmada igual o menor a 12 semanas (Por ejemplo: aumento del tamao uterino por miomas). Sin infeccin. Buen estado general y hemodinmicamente compensadas. Aceptacin del procedimiento. Posibilidades de regresar de inmediato al centro asistencial en caso de presentarse cualquier complicacin. CONTRAINDICACIONES Sangrado abundante. Sntomas o signos de infeccin genital y/o sepsis. Mal estado general, sntomas de inestabilidad. 17

 hemodinmica o shock. Alergia a prostaglandinas. Sospecha de embarazo ectpico. Antecedentes de trastornos de la coagulacin, o que estn tomando anticoagulantes PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO MDICO EN CASO DE ABORTO INCOMPLETO. Se recomienda: 1. El protocolo de tratamiento es simple y requiere slo de una consulta externa, en la que se debe realizar un examen fsico general y ginecolgico, para precisar el diagnstico de aborto incompleto y que el tamao del tero no sea mayor al correspondiente a 12 semanas de edad gestacional. 2. Informar sobre la va de administracin del misoprostol, los posibles efectos secundarios o el pequeo riesgo de que queden restos, en cuyo caso ser necesario realizar aspiracin al vaco, o curetaje uterino. Es importante explicar que la expulsin de los restos puede ocurrir en horas o das subsiguientes, y que puede sangrar ms que una menstruacin normal, por 3 4 das, y continuar con un manchado por dos semanas, o ms. 3. Programar una visita de control una semana despus de la administracin de misoprostol, para confirmar el xito o no del tratamiento. 4. Garantizar que la mujer ser atendida de inmediato, en caso que presente cualquier emergencia, o tenga cualquier duda durante el perodo entre el tratamiento y la consulta de control. VAS Y DOSIS RECOMENDADAS La conclusin de un grupo de expertos, convocados por la OMS, fue que una dosis nica de 600 g de misoprostol oral est indicado para el tratamiento del aborto incompleto, en mujeres con tamao uterino igual o menor al correspondiente a 12 semanas de embarazo. 18

Ese mismo grupo de expertos propuso que una alternativa posible es usar dosis nicas de 400 g por la va sub-lingual, aunque las evidencias hasta ahora son ms dbiles que las que permiten recomendar la va oral. La va oral tiene adems la ventaja de mejor aceptacin que la va vaginal, aunque parece que los efectos secundarios son menores cuando se usa esta ltima va. TRATAMIENTO TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO Como se puede verificar en la tabla 1, la tasa de xito, definida como vaciamiento uterino completo dispensando el curetaje o aspiracin, parece depender ms del tiempo de espera para obtener el efecto, que de la dosis o va de administracin. Las tasas de xito aumentan cuando el tiempo de espera es de hasta 7 a 10 das y parecen no mejorar, aunque se contine esperando por 14 o 15 das. Por lo tanto se recomienda esperar de 7 a 10 das antes de evaluar el xito del tratamiento y considerar la evacuacin quirrgica, si todava se encontraran restos de aborto.

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Tabla 1. Eficacia del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto, segn va de administracin, dosis y tiempo de espera.

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS La principal complicacin, aunque poco frecuente, es la hemorragia grave durante el perodo de tratamiento. Esta complicacin es poco frecuente, sin embargo los estudios han encontrado que la prdida total de sangre parece ser un poco mayor con el tratamiento mdico, que cuando se practica la evacuacin inmediata. En compensacin, se elimina la posibilidad de lesiones traumticas y anestsicas propias de los mtodos quirrgicos, especialmente el curetaje. El total de complicaciones parece ser menor con misoprostol que con el tratamiento quirrgico. Una complicacin rara, pero ya descrita, es la

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hipertermia severa con o sin escalofros, cuando se usa la va oral o sub-lingual, en dosis excesivas o a intervalos muy cortos. Los efectos indeseados ms comunes son nuseas, vmitos y diarrea. Menos frecuentemente el misoprostol puede provocar hipotensin, fiebre, escalofros y temblor. En ausencia de estudios comparativos randomizados, no es posible afirmar si la aparicin de estos sntomas ocurre con ms frecuencia cuando se utiliza la va sublingual, que cuando se usa la va oral o vaginal, como podra sugerirse a partir de los datos de la Tabla 2. TRATAMIENTO Tabla 2. Efectos secundarios del tratamiento con misoprostol del aborto incompleto, segn va de administracin, dosis y tiempo de espera.

La gran mayora de las mujeres que fueron asistidas con esta modalidad de tratamiento consideran los efectos secundarios como tolerables, hasta en los casos en que recibieron dosis altas de misoprostol. Tambin, la mayora refieren que lo elegiran nuevamente, en caso de necesitarlo y que lo recomendaran a una amiga. 21

PRECAUCIONES Es importante mencionar que hasta ahora el uso de Misoprostol para tratamiento del aborto incompleto no est aprobado en ningn pas. Las evidencias existentes son suficientes, sin embargo, como para recomendar su uso en los casos apropiados. Como ante cualquier otro procedimiento medico, el uso del misoprostol para el aborto incompleto, necesita adecuada consejera, consentimiento informado y una toma de decisin basada en la elegibilidad clnica y el deseo de cada una de las pacientes. Debido a que parece haber una mayor prdida de sangre que cuando se realiza la evacuacin inmediata, debe verificarse que la mujer no presente anemia, y ofrecer la posibilidad de evacuacin, por AMEU o curetaje, en cualquier momento en que la paciente lo precise o lo solicite. Se recomienda establecer localmente criterios para aceptar el fracaso del tratamiento, dentro de un plazo prudente despus de su inicio,

recomendndose que no sea menor de 7 das. Tambin debe recurrirse al tratamiento quirrgico en cualquier momento si se complica con una hemorragia importante o infeccin, o cuando se valora que la medicacin no ha logrado el resultado esperado, o la paciente as lo decide. SEGUIMIENTO Se deben respetar los parmetros clnicos, que han guiado a travs de los tiempos el resultado de la evacuacin uterina con los mtodos convencionales: desaparicin de la hemorragia, ausencia de signos de infeccin, disipacin del dolor. En los lugares donde est disponible, realizar una ecografa 7 a 14 das despus del inicio del tratamiento, lo que permitir la total evacuacin del contenido uterino. Sin embargo, hay evidencia creciente que sugiere que la ecografa no es indispensable. La mayor parte de las publicaciones colocan juntos el aborto incompleto y el aborto retenido del primer trimestre. Cuando los trabajos separan los dos grupos, la diferencia en los resultados es pequea, as que por ahora podemos decir que lo que est en este capitulo se aplicara tambin a aborto retenido del 22

primer trimestre, solamente que la dosis recomendada es mayor. Se recomienda utilizar 800 g por va vaginal en nica dosis, obteniendo razonable tasa de xito. TRATAMIENTO Referencias bibliogrficas
1. WHO World Health Organization Glossary of Terms. World Health Organization, 2003a. 3pp disponible online: http://www.who.int/reproductive-

health/publications/interagency_manual_on_RH_in_refugee_situations/a3.pdf 2. Blumenthal PD. Abortion: epidemiology, safety, and technique. Curr Opin Obstet Gynecol 1992;(4):506-12. 3. Otao L. En: Gadow y Fiorillo Obstetricia en Esquemas Ed. El Ateneo. Buenos Aires 2004; pag. 206. 4. Rees H, Katzenellenbogen J, Shabodien R, et al. The epidemiology of incomplete abortion in South Africa. An incomplete Abortion Reference Group. S Afr Med J 1997; 87(4):417-8. 5. Briozzo L, Rodriguez F, Leon I, Vidiella G, Ferreiro G, Pons JE. Unsafe abortion in Uruguay. Int J Gynaecol Obstet 2004;85(1):70-73. 6. Forna F, Gulmezoglu AM. Surgical procedures to evacuate incomplete abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (1):CD001993. 7. Westendorp IC, Ankum WM, Mol BW, Vonk J. Prevalence of Ashermans syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion. Hum Reprod 1998; 13(12):3347-50. 8. OMS. El aborto sin riesgos: Gua tcnica y de polticas para sistemas de salud. 2003. En : http://www.who.int/reproductive-health/publications/es/abortion. 9. Kay BJ, Katzenellenbogen J, Fawcus S, Abdool Karim S. An analysis of the cost of incomplete abortion to the public health sector in South Africa--1994. S Afr Med J 1997; 87(4):442-7. 10. Coughlin LB, Roberts D, Haddad NG, Long A. Medical management of fi rst trimester incomplete miscarriage using Misoprostol. J Obstet Gynaecol 2004; 24(1):67-8. 11. You J and Chung T. Expectant, medical or surgical treatment for spontaneous abortion in first trimester of pregnancy: a cost analysis. Hum Reprod 2005; 20(10):287378. 12. Iffy L, Kaminetzky. Obstetricia y Perinatologa. Principios y prctica. Panamericana, 1985, 595p. 13. Ballagh SA, Harris HA, Demasio K. Is curettage needed for uncomplicated incomplete spontaneous abortion? Am J Obstet Gynecol 199;179(5):1279-82. 14. Shelley JM, Healy D, Grover S. A randomized trial of surgical, medical and expectant management of first trimester spontaneous miscarriage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005; 45(2):122-7. Editorial

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15.

Griebel CP, Halvorensen J, Golemon T, Day AA. Management of spontaneous abortion. Am Family Physician 2005; 72(7):1243-9.

16.

Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis JPA. Expectant, medical, or surgical management of fi rst trimester miscarriage: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2005; 105:1104-13. Henshaw RC, Cooper K, el Refaey H, et al. Medical management of miscarriage: nonsurgical uterine evacuacin of incomplete and inevitable spontaneous abortion. BMJ 1993; 306:894-5.

17.

18.

Chung TK, Cheung LP, Lau WC, Haines CJ, Chang AM. Spontaneous abortion: a medical approach to management. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1994, 34(4):432-6.

19.

Ngai SW, Chan YM, Tang OS, Ho PC. Vaginal misoprostol as medical treatment for first trimester spontaneous miscarriage. Hum Reprod;16(7):1493-6.

20.

Weeks A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, Mirembe F. A randomized trial of misoprostol compared with manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Obstet Gynecol 2005; 106(3):540-7.

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