El Virus del Nilo Occidental en las Amricas La fiebre del Nilo Occidental (NO) es una enfermedad causada por

el virus del NO, un flavivirus que pertenece taxonmicamente al serocomplejo de la Encefalitis Japonesa. Es una enfermedad transmitida por vector, que se propaga a una amplia gama de vertebrados a travs de mosquitos infectados. Debido a la proximidad espacial y temporal de las infecciones de aves y humanos, los epidemilogos han llegado a la conclusin que la transmisin sigue un ciclo enzotico. Las aves actan como husped del reservorio natural infectando a los mosquitos que a su vez infectan a los vertebrados (1).

En los humanos, el virus del NO produce generalmente una infeccin asintomtica o una enfermedad febril leve. Los sntomas de la infeccin incluyen fiebre, cefalea y mialgias, ocasionalmente con erupcin cutnea y edema de glndulas linfticas. La infeccin ms grave puede caracterizarse por cefalea, fiebre alta, rigidez del cuello, estupor, desorientacin, coma, temblor, convulsiones, debilidad muscular, parlisis y raramente muerte (2). La meningoencefalitis es una complicacin ocasional de esta enfermedad. Las definiciones de caso probable y confirmado han sido desarrolladas por los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos (cuadro 1).

El virus del NO fue aislado por primera vez en una mujer adulta en el Distrito del Nilo Occidental de Uganda en 1937. Las primeras epidemias registradas de la fiebre del NO ocurrieron en Israel durante los aos cincuenta. Durante esta poca, el virus se reconoci como causante de la meningoencefalitis humana grave. Posteriormente, se observ su presencia en Egipto, Israel, India y algunas reas de frica. En 1974, la epidemia ms grande bien conocida causada por el virus del NO ocurri en Sudfrica. Han ocurrido brotes recientes de la encefalitis vrica de NO en seres humanos en Argelia en 1994, Rumania en 1996-1997, Repblica Checa en 1997, Repblica Democrtica del Congo en 1998, Rusia en 1999, Estados Unidos en 1999-2000 e Israel en 2000 (2) (Figura 1).

En las Amricas, la primera epidemia registrada de la encefalitis vrica del NO ocurri en el rea metropolitana de Nueva York al final del verano de 1999. Se notificaron un total de 62 casos de enfermedad neurolgica y 7 defunciones. Adems de los seres humanos, ocurrieron epizootias concurrentes en aves y caballos, afectando de manera especial al cuervo Americano (3). Durante esta epidemia/epizootia, el virus se detect en 4 estados: Connecticut, Maryland, New Jersey y Nueva York. En 2000, hubieron 18 casos y una muerte registrados y se registr una actividad epizotica en las aves y/o los mosquitos en 12 estados (Connecticut, Delaware, Maryland, Massachusetts, Nuevo Hampshire, New Jersey, Nueva York, Carolina del Norte, Pensilvania, Rhode Island, Vermont, Virginia) y el Distrito de Columbia (4).

No se ha determinado cmo el virus del NO se introdujo en el continente americano. Sin embargo, se sospecha que las aves migratorias son los principales huspedes introductorios del virus por varias razones (1): los brotes del virus en las regiones templadas ocurren en general durante el fin del verano o el principio del otoo, coincidiendo con las llegadas de grandes concentraciones de aves migratorias; los brotes a menudo ocurren entre los seres humanos que viven cerca de zonas pantanosas donde altas concentraciones de aves establecen contacto con grandes nmeros de mosquitos; y se encontraron anticuerpos contra el virus en la sangre de muchas especies de aves migratorias de las regiones templadas. Adems de las aves migratorias, los viajes internacionales de personas infectadas a Nueva York y la importacin de aves o de mosquitos infectados son otras posibles fuentes de introduccin del virus del NO.

Como resultado del brote de 1999, las autoridades de salud pblica de los Estados Unidos cuestionaron la preparacin de la infraestructura de salud pblica para responder a las enfermedades transmitidas por vector y reconocieron la facilidad con la cual los patgenos infecciosos emergentes pueden entrar en nuevas zonas geogrficas. Adems, las instituciones de salud pblica no saban cmo se propagara el virus y si se mantendra durante el invierno (5). Para abordar estos temas, el CDC y el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) establecieron normas para un sistema de vigilancia activa y programas de prevencin y control (3).

Contar con un sistema de vigilancia mejorado es una prioridad para los estados que bordean el Ocano Atlntico y el Golfo de Mxico. Estos estados, de Massachusetts a Texas, fueron seleccionados para participar en la vigilancia del virus de NO por haber sido afectados por el brote de 1999 y/o tener un alto potencial de ser afectado debido a los modelos de migracin de aves al sur. Un objetivo principal de la vigilancia del virus del NO es detectar la actividad epizotica de manera temprana para que la intervencin pueda ocurrir antes que las enfermedades humanas graves (4). A partir de los resultados epidemiolgicos del brote de 1999, se identificaron aves infectadas por el virus del NO antes de que se detectaran los casos humanos en el mismo condado de residencia, lo que sugiere que los datos de vigilancia usando aves son indicadores sensibles de la transmisin epizotica y pueden predecir la enfermedad humana. Los nfasis en las actividades de vigilancia incluyeron: el monitoreo de la actividad del arbovirus en las aves silvestres, aves centinelas y cuervos muertos; la vigilancia de poblaciones de mosquitos para detectar el virus del NO y otra actividad de arbovirus; la vigilancia pasiva de la presencia del virus del NO fuera de los ciclos de ave-mosquito, como en caballos y otros animales; y la vigilancia pasiva de casos de encefalitis vrica (3).

El xito de las actividades de vigilancia en los Estados Unidos ha dependido de la disponibilidad de los laboratorios que pueden proporcionar apoyo de diagnstico. Los ensayos inmunoenzimticos de inmunoglobulina M y G (ELISA) estn disponibles en los laboratorios de salud pblica y veterinaria para proporcionar el primer tamizaje y diagnstico del suero

humano y animal y los especmenes de lquido cefalorraqudeo. Los laboratorios de salud pblica y de referencia seleccionados tienen capacidades para aislar e identificar el virus, realizar pruebas de neutralizacin para identificar el anticuerpo especfico de flavivirus y realizar la inmunohistoqumica para detectar el virus del NO en los tejidos de la autopsia. Todo el manejo de estudios de laboratorio del virus se conduce bajo contencin de bioseguridad del tercer nivel.

El mtodo ms eficaz para prevenir la transmisin del virus del NO u otros arbovirus a los seres humanos es reducir la exposicin humana a los mosquitos. Los servicios de salud pblica deben tener capacidad para controlar a las poblaciones de mosquitos por el control larvario; el control de las poblaciones de mosquitos adultos mediante la aplicacin area de insecticidas, y educando al pblico acerca de las enfermedades transmitidas por vector, cmo se transmiten y cmo prevenir o reducir el riesgo de exposicin.

Dado que el virus del NO es una zoonosis que afecta a mosquitos y a vertebrados, la coordinacin estrecha y el intercambio de datos entre los servicios de salud pblica federal, estatal y local, de control de vectores, de agricultura y de departamentos de fauna silvestre es esencial para tratar de manera exitosa esta enfermedad transmitida por vector. Se requiere una vigilancia de arbovirus y una capacidad de respuesta funcionales, con un laboratorio de referencia adecuadamente equipado con personal adiestrado y una capacidad de anlisis veterinaria/entomolgica (3).

La disminucin en el nmero de casos de la enfermedad humana grave entre 1999 (62 casos) y 2000 (18 casos) en los Estados Unidos puede atribuirse a las medidas de prevencin y control tomadas por los departamentos de salud pblica estatales y locales. Sin embargo, la experiencia anterior en Europa ha indicado que la incidencia de la enfermedad humana puede ser variable y los brotes espordicos. A pesar de una disminucin en los casos, la actividad del virus del NO ha seguido amplindose a nuevas reas y persistir en el futuro. La investigacin de los modelos de migracin de los aves revela que los miembros de una o ms especies de aves que pasan por Nueva York y se renen en las zonas pantanosas en grupos grandes y densos, potencialmente alcanzan todo el sudeste de los Estados Unidos, Mxico y Centroamrica, las Islas del Caribe y Amrica del Sur durante su migracin hacia el sur a los sitios de residencia de invierno y casi toda Amrica del Norte durante su migracin norte a los criaderos. (1) (6) (7) Como fue observado por Blaskovic y Ernek (8), la funcin de las aves en la ecologa de los arbovirus depende de si el vector migrante encuentra condiciones favorables en el nuevo ambiente y si los vectores locales son capaces de transmitir el virus apropiado. La presencia del anticuerpo de arbovirus en las aves migratorias indica slo una interaccin de virus-husped pero no explica cundo y dnde ocurri la infeccin. Por estas razones, la vigilancia (principalmente de aves muertas), las actividades de prevencin y el control de mosquitos necesitan estar bien establecidas y mantenidas. Adems, la investigacin futura debe definir los criterios para predecir el prximo destino del virus (1).