UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

ESCUELA DE POSTGRADO VCTOR ALZAMORA CASTRO

CONOCIMIENTOS Y CARACTERIZACION DE LA DEMANDA DE PAPANICOLAU EN MADRES DE LA REGIN DE TACNA 2004

Tesis para Optar el Grado de Magster en Salud Pblica

Milena A. De Col Trebse

Lima - Per 2004

MIEMBROS DEL JURADO: (ESTO ESPERARA)

PRESIDENTE :

VOCAL

SECRETARIO :

ASESOR: (ESPERARA)

DEDICATORIA

A Francesca De Col Velarde, mi futuro

AGRADECIMIENTO: A Cesare De Col, por su invalorable apoyo. Al Dr. Renn Neyra, que me propuso el reto de esta Maestra A la Facultad de Salud Pblica y Escuela de Post grado de la UPCH por permitirme llevarla a cabo A las Mgs. Mari Luz Chvez y Moraima Salazar por permitirme compartir sus experiencias Al Mg. Vctor Arias por su colaboracin en los pasos finales.

CONTENIDO

Pgina RESUMEN SUMMARY I. INTRODUCCIN .................................................................................... II. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIN.................................... II.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA............................................ II.2. MARCO TEORICO............................................................................ II.3. JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACION................................... II.4. FORMULACION DE OBJETIVOS................................................... III. METODOLOGA................................................................................... III.1. TIPO Y AMBITO DE ESTUDIO...................................................... III.2. DISEO MUESTRAL....................................................................... III.3. IDENTIFICACIN MUESTRAL..................................................... III.4. VARIABLES...................................................................................... III.5. RECOLECCION Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN. IV. RESULTADOS........................................................................................ V. DISCUSIN.............................................................................................. VI. CONCLUSIONES................................................................................... VII. RECOMENDACIONES........................................................................ VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA..................................................... IX. ANEXOS................................................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS

 PAP: Papanicolaou MINSA: Ministerio de Salud

LISTA DE TABLAS

Pgina Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3 Tabla 4 Tabla 5 Tabla 6

Tabla 7 Tabla 8 Tabla 9 46

LISTA DE GRAFICOS

Pgina Grfico 1 Grfico 2 Grfico 3 Grfico 4

RESUMEN
CONOCIMIENTOS Y CARACTERIZACION DE LA DEMANDA DE PAPANICOLAU EN MADRES DE LA REGIN DE TACNA , 2004

Autor: Milena A. De Col Trebse de De Col Palabras claves: Papanicolaou, Carcinoma de cuello uterino, Deteccin Precoz, madres de familia, demanda

Propsito: Estimar la cobertura de Papanicolaou en las madres de la Regin Tacna. Identificar variables relacionadas a la prctica del

Papanicolaou : caractersticas socio-demogrficas y patrones de utilizacin

Resultados: 1357 madres contestaron la encuesta. 69.9 % se han realizado Papanicolaou . De stas 51.7% refieren antigedad del ltimo PAP 1 ao y 89.8% conoce resultado; 14.8 % ms de tres aos y 83.6% conoce ; 4.1 % el ltimo mes y el 43.6% no conoce . En relacin a la

institucin 75% seala MINSA y 17,5 % EsSALUD ; 57.1% de las madres MINSA sealan la accesibilidad geogrfica como razn de su demanda. 19.7 % refiere identificacin institucional. 64.1% de las no MINSA tiene seguros y 19.2% se queja de demora . En las variables sociodemogrficas, la edad de las madres que se realizan PAP tiene predominio modal segunda y tercera dcada (597/949) mientras que en las

que no se lo hicieron, el predominio disminuye una dcada (239/408). No

10

existen diferencias entre la ocupacin ni estado civil de las madres pero s en el nivel de instruccin y rea de residencia con proporciones de 70/30 % favoreciendo a las que realizan PAP. Conclusiones: La cobertura estimada de PAPs en madres de familia de Tacna es 70%. Los servicios perifricos MINSA son los principales

proveedores por su accesibilidad geogrfica. Existe inters en las madres por conocer el resultado de su prueba y hay percepcin de demora en la atencin. La no realizacin predomina en niveles ms bajos de instruccin y rea rural.

11

SUMMARY Lo mismo que lo anterior pero en ingles

12

INTRODUCCION

I.- PRESENTACIN

El cncer cervical ocupa, en los pases en vas de desarrollo, el primer lugar en orden de frecuencia de las neoplasias malignas con 11.7% de los casos registrados y el quinto lugar en frecuencia de las neoplasias malignas a nivel mundial con 7.3% de los casos de reciente diagnstico.
(1)

La Organizacin Panamericana de la Salud a travs de una investigacin interamericana sobre mortalidad en las Amricas puso de manifiesto la importancia del cncer de cuello uterino como problema de salud publica, ya que constituye una de las causas mas importantes de mortalidad por cncer en las mujeres de la regin. (2) (3) En Amrica Latina se estiman 52 mil casos anualmente;
(4)

y asimismo se estiman treinta mil

muertes aproximadamente cada ao por esta enfermedad. (5) En el Per, de acuerdo a la estadstica del Ministerio de Salud

(MINSA) del ao 1992, a nivel nacional, el cncer es la primera causa de muerte en mujeres en edad frtil, siendo el cncer de cuello uterino

responsable del 41.2% de los casos seguido del cncer de mama 27.6%. La tasa de mortalidad estimada para cncer de cuello uterino era de 9.1 por

13

100,000 mujeres mayores de 15 aos

(6)

cifra similar a las reportadas por

Mxico, Colombia , Costa Rica y algunos estados del Brasil. (7) Independientemente del conocimiento actual del origen viral del carcinoma de cuello uterino
(8)

pero sabiendo que el cncer cervical es una

enfermedad susceptible de control mediante el diagnstico precoz a travs de la prueba de Papanicolaou (PAP) y que en el pas se hacan esfuerzos aislados para controlarla, el MINSA crea en 1996 el Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar, el que contempla tambin la prevencin y el tratamiento oportuno del cncer ginecolgico de cuello uterino y mama.
(9)

y en 1999, despus de analizar la situacin a ese

momento, identifica algunos problemas prioritarios relacionados con la prevencin del cncer de cuello uterino destacando:

1.

Falta de actualizacin de normas para la prevencin del cncer de cuello uterino

2.

La deteccin

concentrada en mujeres jvenes respondiendo a la

demanda efectiva y no a la poblacin en riesgo 3. Deficiente evaluacin de la cobertura basada en el nmero de PAPs tomados y/o ledos y no en el nmero de mujeres cubiertas 4. Demora y/o falta de conocimiento de los resultados del PAP por las pacientes traducindose en falta de motivacin 5. Otros de carcter tcnico

14

Lazcano en Mxico, donde la situacin del cncer de cuello uterino es coincidente con nuestro pas, seala que la prevencin del mismo se ve obstaculizada por los mismos considerandos planteados por el MINSA haciendo hincapi adems en problemas de accesibilidad identificados a travs de encuestas nacionales (11)
(10)

los que fueron

Todo esto se traduce en la elaboracin y publicacin del MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA CNCER DE CUELLO UTERINO.
(12)

LA PREVENCIN DEL y; en cumplimento a los

lineamientos del Plan Nacional de Prevencin del Cncer Ginecolgico: Cuello Uterino y Mama y de acuerdo a las Normas establecidas; en el Servicio de Patologa del Hospital Hiplito Unanue de la Regin de Salud de Tacna se procesan los PAPs provenientes de toda la Red Tacna continuando con la prctica que se estableci menos formalmente desde el ao 1985. As, por ejemplo, en el ao 2002 se han ledo en este Servicio 7,394 PAPs de muestras crvico-vaginales, 445 de los cuales son muestras hospitalarias y 6,948 provienen de los servicios perifricos.
(13)

Sin

embargo las cifras no permiten evaluar la situacin real de la demanda de PAPs en nuestra regin como tampoco conocer las caractersticas sociodemogrficas de las usuarias de este servicio, informacin necesaria para seguir en la bsqueda de propuestas y estrategias para mejorar la oferta y el accionar de servicios de salud, como sostiene Fernando Carbone, ex Ministro de Salud (14) :

15

La bsqueda de una mejor salud para todos los peruanos necesita de un adecuado diagnstico situacional, que permita a los diferentes componentes del sector salud establecer prioridades sobre las cuales focalizar los esfuerzos. Establecer este diagnstico es una tarea sumamente compleja, requiere contemplar aspectos biolgicos, sociales, econmicos, ecolgicos, culturales entre otros.

II. JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO La persistente ubicacin del cncer cervicouterino como una de las principales causas de muerte en la mujer constituye un reto permanente para los servicios de salud. Su naturaleza bsicamente infecciosa viral pero tambin multifactorial en el riesgo, su carcter de enfermedad de transmisin sexual , la implementacin en el pas, desde hace ms de 30 aos, de diferentes programas de deteccin precoz sin un impacto

sustantivo en la incidencia de esta enfermedad pese a su vulnerabilidad ante la prevencin y tratamiento oportuno; hacen necesario, entre otros, el obtener informacin sobre las caractersticas de la demanda, su acercamiento a los servicios de salud y los fenmenos sociales y culturales que intervienen para favorecer prcticas de demanda y uso de los servicios de salud de manera tal que podamos identificar los sectores de la poblacin que debemos incorporar a nuestra atencin y adems disear polticas y estrategias tendientes a mejorar la calidad de nuestros servicios y contribuir eficazmente a una mejor salud para nuestra poblacin.

16

III. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPCIFICOS 1. 2. 3.

17

IV. AMBITO DE ESTUDIO

18

V. MARCO DE REFERENCIA Investigaciones bsicas y epidemiolgicas en los ltimos aos han permitido establecer a algunos tipos de virus de papiloma humano (VPH), sexualmente transmitidos, como el factor etiolgico en la gnesis del cncer de cuello uterino. La evidencia actual indica que la asociacin VPHCarcinoma de Cuello Uterino satisface todos los criterios de causalidad establecidos por Bradford-Hill. Los factores de riesgo asociados clsicamente a esta neoplasia, tales como la multiparidad, promiscuidad, tabaquismo, anticonceptivos, sensibilidad del husped, etc. deben ser entendidos en el contexto de facilitadores para adquirir la infeccin viral. Virtualmente todos los epecmenes de carcinoma cervical contienen

partculas virales. Es la primera vez en la epidemiologa del cncer en que se ha demostrado una causa necesaria hecho que devendr en obvias repercusiones para las acciones de prevencin primaria y secundaria de esta enfermedad neoplsica. (15) (16) (17) (18) (19)

Sin embargo y an a la luz de los conocimientos actuales, siguen vigentes los conceptos que sirven de base para la aproximacin al estudio de los problemas relacionados con el cncer de cuello uterino enriquecidos por las perspectivas de posibilidad de acciones de salud pblica en una enfermedad endmica de carcter viral. Carcinoma de Cuello Uterino: Generalidades, Citologa Deteccin Precoz. y

19

El carcinoma de cuello uterino es una neoplasia maligna que por lo general se origina en la regin de la unin escamo-columnar, exoendocervical e invade posteriormente el estroma. En la gran mayora de casos es de estirpe escamosa, carcinoma epidermoide (95% de los casos reportados) asentado sobre una metaplasia epidermoide y eventualmente de origen glandular, adenocarcinoma. Este ltimo generalmente tiene un comportamiento biolgico diferente y estmulos hormonales. (20)(21)(22) est ligado principalmente a

El cncer en general y el ginecolgico en particular no se presentan en forma abrupta, si no que estn precedidos por alteraciones citolgicas e histolgicas incipientes, sin invasin al tejido conjuntivo subyacente; estas alteraciones se denominan lesiones pre-neoplsicas que pueden progresar en porcentaje significativo hacia el cncer invasor. El diagnstico temprano de estas lesiones pre-neoplsicas permite evitar su progresin hacia un estado avanzado de invasin y eventualmente a la muerte del paciente. (23) (24)

En el caso del carcinoma de cuello uterino las lesiones pre-neoplsicas y neoplsicas, obviamente histolgicas, se traducen en cambios observados en las clulas descamadas del cuello uterino y han motivado durante varias dcadas la adopcin de clasificaciones y denominaciones dependientes del avance de los conocimientos tanto cientficos como del comportamiento biolgico de los tumores, pero siempre se han basado en los sistemas de diagnstico presuntivo de enfermedad cervical a travs del estudio de estas

20

clulas, la Citologa exfoliativa conocida tambin como Papanicolaou o PAP.

La citologa naci como un procedimiento diagnstico gracias a los estudios de varios autores, entre los cuales destaca Georges Papanicolaou (que da nombre al mtodo) mdico griego, inmigrante en Estados Unidos, que efectuando estudios de cambios celulares relacionados con los

diferentes estados del ciclo menstrual en las mujeres, sistematiz a la vez las alteraciones encontradas en las clulas en relacin a cambios de carcter neoplsico. Present este nuevo diagnstico de cncer en la Third Race Betterment Conference en Battle Creek, Michigan, en Enero de 1928 pero fue solo hasta 13 aos despus, trabajando en Cornell en que junto a Herbert Traut, profesor gineco-obstetra de la misma institucin cuando en 1941 publican " El valor diagnstico del frotis vaginal en el cncer de tero" en la revista Journal of Obstetrics and Gynecology (42:193-207), en que se muestra a la comunidad cientfica la aplicacin y utilidad del mtodo fundamental en el diagnstico oportuno del cncer del cuello uterino. (25) No solo G. Papanicolaou trabajaba en este tema .Entre otros destaca Aurel Babes, mdico rumano, que tambin en 1928 propuso un procedimiento morfolgico publicado en la Presse Medicale 1928; 36:45154, similar al descrito por Papanicolaou y Traut, a travs del cual era

posible efectuar el diagnstico de cncer del cuello uterino. Estos trabajos, al igual que los primeros reportes de Papanicolaou quedaron como curiosidades mdicas a pesar de que algunas fueron publicadas en revistas

21

de prestigio y no fueron continuados por sus autores. El enorme mrito de Papanicolaou radica en la jerarquizacin de esta disciplina y el haberla sistematizado brindndole una tcnica que incluye mtodos de toma, tincin y criterios de evaluacin. (26) La clasificacin propuesta por Papanicolaou y utilizada durante mucho tiempo consideraba cinco categoras numricas identificadas con nmeros romanos : I. II. Hallazgos celulares esencialmente normales. Cambios celulares diversos, compatibles con alteraciones de tipo inflamatorio. III. Inclua cambios celulares inciertos, algunos correspondientes a alteraciones IV. Clulas con cambios iniciales de cncer, como el carcinoma in situ. V. Clulas con cambios indudables de cncer.

Posteriormente la OMS adopt la nomenclatura de

Displasia para

especificar un poco ms los cambios de la clase III de la propuesta original de Papanicolaou y adaptarlos mejor a los hallazgos histolgicos, entendindose por displasia a la conjuncin de los siguientes cambios morfolgicos epiteliales: Alteraciones en la forma y nmero de las clulas. Alteraciones en la disposicin de las clulas.

22

Prdida de la relacin ncleo-citoplasmtica

con ncleos

hipertrficos e hipercromticos por aumento de su contenido de ADN. As se describan tres grados de displasia: Displasia leve, moderada y severa. La displasia es leve o de grado I cuando se produce una alteracin de la polaridad de las clulas en el tercio inferior del epitelio poliestratificado, moderada o de grado II cuando se produce una alteracin de la polaridad y de la morfologa en las clulas de los dos tercios inferiores del epitelio poliestratificado, y severa, grave o de grado III cuando se produce una alteracin de la polaridad y de la morfologa en las clulas de casi todo el epitelio poliestratificado, quedando solamente una delgada capa superficial diferenciada; adems se utiliza el termino de carcinoma in situ para describir la alteracin de todo el espesor del epitelio poliestratificado, con presencia de mitosis atpicas pero respetando la membrana basal del epitelio y consecuentemente sin invasin del corion subyacente , As las cinco categoras originales de Papanicolaou se convirtieron en cuatro: I. II. Hallazgos celulares esencialmente normales. Cambios celulares diversos, compatibles con alteraciones de tipo inflamatorio. III. IV. Inclua las tres categoras de displasias. Clulas con cambios neoplsicos. (27) (28) (29)

Esta nomenclatura se utiliz monoplicamente hasta 1973 cuando, como resultado de una gran cantidad de estudios sobre la biologa y

23

comportamiento de las lesiones precursoras del carcinoma invasivo se hizo evidente que las lesiones displsicas y el carcinoma in situ de crvix eran versiones diferentes de una misma lesin, verdaderas neoplasias confinadas al epitelio : Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) susceptibles de ser identificadas y graduadas; proponindose y aceptndose tres categoras NIC I, (equivale a Displasia leve); NIC II (Displasia moderada) y NIC III (Displasia severa y/o Carcinoma in situ) criterios que a la vez se aplicaron para la referencia histopatolgica. (30) (31)

Pero una vez ms, por los vacos que dejaban las nomenclaturas vigentes, por la falta de valor predictivo de las mismas y por la impuesta predominancia de los PAPs a cambios morfolgicos celulares que dejaban de lado la calidad de las muestras y otras evidencias no neoplsicas; pero sobre todo a partir de la identificacin del papel protagnico que el VPH jugaba en la etiopatogenia del carcinoma de cuello uterino, el Instituto Nacional del Cncer de Bethesda, Maryland, USA en 1989
(32)

propone una

nueva nomenclatura, ms que una nomenclatura un nuevo sistema para evaluar y diagnosticar un estudio citolgico ginecolgico, inicialmente destinado para el diagn6stico citolgico crvico-vaginal, pero actualmente con la tendencia a extrapolarlo al diagnstico histolgico, en donde se describen dos grandes categoras de lesiones pre-neoplsicas: Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LIE de bajo grado), que refiere a las lesiones causadas por VPH (coilocitosis) y al NIC I (Displasia leve), con o sin evidencia de esta infeccin viral.

24

 Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (LIE de alto grado), que se refiere al NIC II (Displasia moderada) y al NIC III (Displasia severa y carcinoma in situ), con o sin evidencia de infeccin por PVH. Esta ltima categora es la que se ha demostrado avanza progresivamente, en un 20% de las pacientes diagnosticadas, hacia carcinoma invasor.

Ms all de todos los considerandos de orden tcnico y cognoscitivos referentes al Papanicolaou, sostiene P. Alonso
(33)

que este hecho

aparentemente tan sencillo que es la identificacin, el tratamiento adecuado con control y el seguimiento de las pacientes con enfermedad preinvasora, es el arma con la cual en algunos pases se ha hecho desaparecer el carcinoma invasor mediante programas de deteccin oportuna de cncer bien planeados y bien llevados a la prctica.

As, prcticamente desde la publicacin de G. Papanicolaou la citologa cervical ha demostrado su efectividad para reducir la morbilidad y mortalidad por cncer cervicouterino y su introduccin en programas de deteccin masiva a la poblacin femenina, as como adecuados controles en la calidad de la toma citolgica, en la interpretacin de la muestra y en el tratamiento y seguimiento de los casos con anormalidades, han condicionado un descenso en la incidencia y mortalidad por cncer cervicouterino. (34) Si bien en los pases desarrollados o con eficaz cultura sanitaria como Cuba los programas de deteccin precoz de cncer de cuello uterino han

25

reducido notablemente las tasas de morbi-mortalidad causadas por esta enfermedad, en los pases en vas de desarrollo y sobre todo en frica y Latinoamericana constituyen todava un serio problema de salud pblica. En la Regin, prcticamente todos los pases han implementado desde hace ms de 30 aos Programas Nacionales para la Deteccin Precoz de Cncer de Cuello Uterino y dado los resultados prcticamente estables de su incidencia se estn evaluando, modificando o implementando nuevas

estrategias metodolgicas. La gran mayora de la investigacin disponible sobre el tema se dirige a la identificacin de factores de riesgo ya bien conocidos. Algunas se refieren a la oferta, que sufriendo los embates de las crisis polticas y econmicas que peridicamente sacuden a nuestros pases , no pueden mantener una calidad estable en la prestacin del servicio pero que a pesar de ello, no explica por si sola las limitaciones de los programas.

Por lo tanto, en los ltimos aos y cada vez con ms inters, la mirada se dirige hacia la demanda tratando de identificar las caractersticas de la poblacin que ha accedido al servicio para identificar as las fortalezas y debilidades. En Mxico, donde el problema de cncer cervical es tambin de proporciones considerables, Lazcano Ponce
(35)

, responsable de la poltica

epidemiolgica de ese pas considera que para lograr un impacto mejor en la solucin del problema es necesario, entre otros, desarrollar investigaciones cuali-cuantitativas para evaluar en forma diagnstica el programa de deteccin oportuna de carcinoma respecto a las necesidades de salud de las

26

mujeres y sus familia (percepcin de la prueba de PAP, deseo y bsqueda de la atencin); identificacin de los determinantes de utilizacin de servicios; niveles de accesibilidad; patrones de utilizacin de servicios de atencin medica; desempeo de los proveedores (obtencin del espcimen de PAP, tiempo de demora en la respuesta). La informacin que se obtenga posibilitar una intervencin que garantice la efectividad, equidad, accesibilidad, productividad y calidad de los programas de deteccin oportuna de cncer cervical. Tambin en Argentina , el Subprograma de Deteccin Precoz de Cncer de Cuello Uterino.1998 contempla entre sus estrategias la aplicacin de una Encuesta de Cobertura con objetivos similares a los mexicanos. (36) As, el estudio de las caractersticas de la demanda se est convirtiendo en uno de los puntales para incrementar la efectividad y eficiencia de algunos programas de salud.

27

RESULTADOS

CARACTERSTICAS DE LA DEMANDA
Se expone la informacin recolectada luego de la encuesta aplicada a la muestra seleccionada de 1357 madres de familia de toda la Regin Tacna.

1.

DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DE REALIZACIN DE PAPANICOLAU EN MADRES. REGION TACNA. 2003 En la tabla 01 observamos que de las 1357 madres entrevistadas, 949 correspondientes al 69.9 % de la muestra refieren haberse realizado la prueba de Papanicolau. El 30.1 % restante est constituido por dos categoras, las que admiten que nunca se han hecho un Papanicolaou (16.2%) y las que no saben o no responden, 13.9%

Tabla 01 DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DE REALIZACIN DE PAPANICOLAU EN MADRES. REGION TACNA. 2003

N SE HA REALIZADO NUNCA SE HIZO NS/NR Total

Fuente: Encuesta de Investigacin

% 69.9 16.2 13.9 100.0

949 220 188 1357

28

GRAFICO N 01

14% 16%

70%

SE HA REALIZADO

NUNCA SE HIZO

NS/NR

29

2. DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DE PERIODO DE TIEMPO DE ULTIMO PAPANICOLAU EN MADRES. REGION TACNA. 2003. La Tabla 02 nos muestra la distribucin de la antigedad del ltimo Papanicolaou. Cuando se pregunt a las 949 madres que se haban realizado el Papanicolaou por el tiempo transcurrido desde la realizacin de la ltima prueba, 491 madres (51.7%) la ubicaron en el lapso de un ao, 154 (16.2%) en un lapso de tres aos, 140 (14.8%) refieren una antigedad de tres o ms aos. Perodos ms recientes , 3 meses y 1 mes fueron sealados por el 9.7 y 4.1% respectivamente. Slo 3.5 de las madres no pudieron indicar la antigedad de su Papanicolaou.

Tabla N 02

DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DE PERIODO DE TIEMPO DE ULTIMO PAPANICOLAU EN MADRES. REGION TACNA. 2003.

30

N Hace un ao Hace 3 aos Hace ms de tres aos Hace 3 meses Hace un mes NS/NR Total 491 154 140 92 39 33 949

% 51.7 16.2 14.8 9.7 4.1 3.5 100.0

Fuente: Encuesta de Investigacin

3.

DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DE ULTIMO PAPANICULAU SEGN CONOCIMIENTO DEL RESULTADO EN MADRES. REGION TACNA.2003.

Los resultados en la Tabla 3 nos muestran que 806 (84.9%) de las 949 madres que se han hecho el Papanicolaou conocen el resultado de su prueba. 143 (15.1%) admiten no saber el resultado. Esta predominancia se hace ms evidente en relacin a la antigedad de los PAPs. Las madres que conocen su resultado se ubican mayoritariamente, en forma modal, en las categoras que sealan una antigedad del Papanicolaou de 1 o ms aos. Inversamente, las que no conocen el resultado lo hacen en los Papanicolaou de 1ao o menos de antigedad.

31

Tabla N 03

DISTRIBUCIN

DE

FRECUENCIA

DE

ULTIMO

PAPANICULAU SEGN CONOCIMIENTO DEL RESULTADO EN MADRES. REGION TACNA. 2003.

ULTIMO PAP

Hace un mes Hace 3 meses Hace un ao Hace 3 aos Hace ms de tres aos NS/NR

CONOCE EL RESULTADO DE SU Total PAP CONOCE NO CONOCE N % N % N % 22 56.4% 17 43.6% 39 100% 71 77.2% 21 22.8% 92 100% 441 89.8% 50 10.2% 491 100% 131 85.1% 23 14.9% 154 100% 117 24 806 83.6% 72.7% 84.9% 23 9 143 16.4% 27.3% 15.1% 140 33 949 100% 100% 100%

Total

Fuente: Encuesta de Investigacin

32

Grafico N02: .Proporcin de madres que cuentan con Carnet de Control PAP

45,84%

54,16%

No

Si

33

4. DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DE ULTIMO PAPANICULAU SEGN LUGAR E INSTITUCIN DONDE SE REALIZ EL PAPANICOLAOU. REGIN TACNA 2003
Vemos en la Tabla 04 que715 (75.3%) madres que se han realizado Papanicolaou lo han hecho en el Ministerio de Salud (MINSA). De stas 612 en Centros y Puestos de Salud. En segundo lugar ha sido sealado EsSALUD (17.5%) y la bsqueda de la atencin exclusivamente ocupa el tercer lugar con un 5%.Los otros proveedores, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Municipio, Sociedades de Beneficiencia, Ongs, etc. no son relevantes.

TABLA N 04

DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA SEGN LUGAR E INSTITUCIN DONDE SE REALIZO EL PAPANICOLAU.

REGION TACNA. 2003

34

INSTITUCION MINSA N Hospital Clnica LUGAR DONDE Centro de SE REALIZO PAP Salud p: 0.000 Puesto de Salud Consultorio Total
95 8 456 156 0 715

Total ONG N
0 0 0 0 2 2

ESSALUD N
144 9 4 8 1 166

%
37.4% 25.8% 98.7% 94.0% .0% 75.3%

%
56.7% 29.0% .9% 4.8% 2.8% 17.5%

Sanidad FFAA/FFPP N %
10 2 1 0 2 15 3.9% 6.5% .2% .0% 5.6% 1.6%

Municipalidad Soc. de Benef. N

1 0 0 0 0 1

Particular %
.0% .0% .0% .0%

Otro N
1 0 0 2 2 5

N %
.4% .0% .0% 254 31 462 166 36 949

%
100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

%
.4% .0% .0% .0% .0% .1%

N
1 0 0 0 1 2

%
.4% .0% .0% .0% 2.8% .2%

N
2 12 1 0 28 43

%
.8% 38.7% .2% .0% 77.8% 4.5%

1.2% 5.6% .5%

5.6% .2%

Fuente: Encuesta de Investigacin

35

GRAFICO N 03

1,6% 4,5% 17,5%

0,2% 0,2% 0,1% 0,5%

75,3%

MINSA Sanidad FFAA/FFPP ONG

ESSALUD Otro Municipalidad

Particular Soc. de Benef.

36

5. DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DE MADRES QUE SE REALIZARON UN PAPANICOLAOU Y ALGUNAS

CARACTERSTICAS ASOCIADAS . REGION TACNA.2003 Las caractersticas sociodemogrficas encontradas en las madres de la Regin Tacna : edad, ocupacin, nivel de instruccin, rea de residencia y estado civil se presentan en la Tabla 05, diferenciando las que se han realizado Papanicolaou de las que no se lo han hecho.

37

TABLA N 05 DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DE MADRES QUE SE REALIZARON UN PAPANICOLAU Y ALGUNAS

CARACTERSTICAS ASOCIADAS. REGIN TACNA. 2003.

SE HA REALIZADO PAP NUNCA SE SE HIZO HIZO % MENOR DE 20 AOS 20 31 41 51 61 A 30 A 40 A 50 A 60 A 70 AOS AOS AOS AOS AOS 14 268 329 188 102 36 12 949 480 18 18 26 378 29 949 0 1 191 452 164 141 949 13 936 949 327 422 40 11 74 75 949 17.5% 60.8% 82.3% 80.7% 76.7% 75.0% 54.5% 69.9% 75.2% 58.1% 15.7% 72.2% 76.7% 65.9% 69.9% .0% 33.3% 74.0% 69.9% 72.9% 63.2% 69.9% 56.5% 70.2% 69.9% 79.0% 79.8% 71.4% 78.6% 78.7% 30.0% 69.9% 66 173 71 45 31 12 10 408 158 13 97 10 115 15 408 1 2 67 195 61 82 408 10 398 408 87 107 16 3 20 175 408 % 82.5% 39.2% 17.8% 19.3% 23.3% 25.0% 45.5% 30.1% 24.8% 41.9% 84.3% 27.8% 23.3% 34.1% 30.1% 100.0% 66.7% 26.0% 30.1% 27.1% 36.8% 30.1% 43.5% 29.8% 30.1% 21.0% 20.2% 28.6% 21.4% 21.3% 70.0% 30.1% 80 441 400 233 133 48 22 1357 638 31 115 36 493 44 1357 1 3 258 647 225 223 1357 23 1334 1357 414 529 56 14 94 250 1357 Total

% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

EDAD p:0.000

MAYOR DE 70 AOS Total EMPLEADO DESEMPLEADO ESTUDIANTE JUBILADO AMA DE CASA OTRO

OCUPACION p:0.000

Total Ninguno Inicial NIVEL DE INSTRUCCION Primaria p:0.035 Secundaria Superior No Univ. Universitaria Total ZONA RURAL AREA DE RESIDENCIA p:0.12 ZONA URBANA Total Conviviente Casado Viudo ESTADO CIVIL p:0.00 Divorciado Separado Soltero Total

Fuente: Encuesta de Investigacin

38

TABLA N 06 RAZONES POR LAS QUE DEMANDO LA ATENCIN PARA EL PAPANICOLAU EN LOS ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD. REGION DE TACNA. 2003.

Queda cerca de mi casa Es mi instituc. de atencin El trato es bueno Es barato o gratuito La atencin es rpida Hay movilidad para llegar Horario conveniente Total

N 408 141 72 34 28 19 13 715

% 57.1 19.7 10.1 4.8 3.9 2.7 1.8 100.0

TABLA N 07 RAZONES POR LAS QUE NO DEMANDO LA ATENCIN PARA EL PAPANICOLAU EN LOS ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD. REGION DE TACNA. 2003.

39

Me queda lejos Es difcil de llegar Maltrato Demora demasiado Costo elevado Horario inconveniente No le correspondia Total

N 8 5 12 45 11 3 150 234

% 3.4 2.1 5.1 19.2 4.7 1.3 64.1 100.0

40

(SOBRE ESTE TEMA USTED HA TRABAJADO MAS YA NO ME DA LA CABEZA NI LA ESPALDA:::MAS PIOR LA ESPALDA)

CONOCIMIENTOS

ACERCA

DEL

PAPANICOLAU

CARACTERSTICAS ASOCIADAS

Tabla N 08

DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DE CONOCIMIENTO DE LA UTILIDAD DEL PAPANICOLAU 2003. EN MADRES. REGION TACNA.

N Detectar cancer NS/NR Dx.de infecc.en la mujer Mtodo de Planif.familiar Dx.de embarazo Total
Fuente: Encuesta de Investigacin

% 72.7 21.3 5.1 .6 .4 100.0

986 289 69 8 5 1357

41

Tabla N 09 CONOCIMIENTO DE UTILIDAD DEL PAP Y VARIABLES ASOCIADAS EN MADRES. REGION TACNA. 2003

CONOCE UTILIDAD DEL PAP NO CONOCE % MENOR DE 20 AOS 20 31 41 51 61 A A A A A 30 40 50 60 70 AOS AOS AOS AOS AOS 65 170 65 33 16 11 11 371 130 17 95 7 99 23 371 1 1 60 169 69 71 371 8 363 371 77 79 18 1 18 178 371 81.3% 38.5% 16.3% 14.2% 12.0% 22.9% 50.0% 27.3% 20.4% 54.8% 82.6% 19.4% 20.1% 52.3% 27.3% 100.0% 33.3% 23.3% 26.1% 30.7% 31.8% 27.3% 34.8% 27.2% 27.3% 18.6% 14.9% 32.1% 7.1% 19.1% 71.2% 27.3% 15 271 335 200 117 37 11 986 508 14 20 29 394 21 986 0 2 198 478 156 152 986 15 971 986 337 450 38 13 76 72 986 CONOCE % 18.8% 61.5% 83.8% 85.8% 88.0% 77.1% 50.0% 72.7% 79.6% 45.2% 17.4% 80.6% 79.9% 47.7% 72.7% .0% 66.7% 76.7% 73.9% 69.3% 68.2% 72.7% 65.2% 72.8% 72.7% 81.4% 85.1% 67.9% 92.9% 80.9% 28.8% 72.7% 80 441 400 233 133 48 22 1357 638 31 115 36 493 44 1357 1 3 258 647 225 223 1357 23 1334 1357 414 529 56 14 94 250 1357

Total

% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

EDAD p:0.000

MAYOR DE 70 AOS Total EMPLEADO DESEMPLEADO ESTUDIANTE JUBILADO AMA DE CASA OTRO Ninguno Incial Primaria Secundaria Superior No Univ. Universitaria ZONA RURAL ZONA URBANA Conviviente Casado Viudo Divorciado Separado Soltero

OCUPACION p:0-000

Total

NIVEL DE INSTRUCION p: 0.114

Total AREA DE RESIDENCIA p: 0.14 Total

ESTADO CIVIL p:0.00

Total

Fuente: Encuesta de Investigacin

42

DISCUSIN Uno de los problemas prioritarios que plante el MINSA en su Manual De Normas Y Procedimientos Para La Prevencin Del Cncer De Cuello Uterino.(12) era el de sincerar la cobertura en relacin al nmero de mujeres examinadas y no en el nmero de PAPs realizados. Las cifras reveladas en la encuesta a madres de la regin Tacna nos muestran que el 70% de las madres encuestadas se han realizado alguna vez la prueba de Papanicolaou. Existe todava un importante 30% que no ha sido evaluado y que obviamente est en riesgo. Ms an, si consideramos que nuestra muestra excluye al resto de mujeres que no han tenido hijos pero que pueden estar expuestas a factores de riesgo, estas cifras se decantaran hacia una cobertura menor que podra equipararse a la reportada por otros autores en diferentes regiones del Per, sobre todo cuando nos referimos a la poblacin total. (37) (38) (39) y a otros pases latinoamericanos. En Chile por ejemplo se ha iniciado una campaa nacional para aumentar la cobertura de deteccin que ahora se encuentra alrededor de un 66% y en Argentina se esperaba llegar a un 60% en el 2000 y llegar a un 90% en el ao 2006. (24, 36) Adems de que la cobertura a la que estamos llegando en Tacna no sera la deseada , la comparacin entre la frecuencia realizada hace un ao y la tendencia proyectada por la realizacin de hace un mes , an si la consideramos como madres captadas por primera vez, indicaran que en el prximo ao no habran cambios significativos de mantenerse el actual accionar de los servicios de salud.

43

Es interesante el hecho de que prcticamente el 85% de las madres encuestadas conoce el resultado de su Papanicolaou. Esta cifra alcanza un 89% de los PAPs realizados hace un ao y el porcentaje total se ve disminuido por las bajas cifras de conocimiento de los resultados PAP realizados en los ltimos 3 y 1 meses, concordante con el mayor porcentaje de desconocimiento en el grupo poblacional que refiere no conocer el resultado de su prueba.. Estas cifras demuestran por un lado la interiorizacin en las pacientes de la importancia de la prueba de deteccin precoz del carcinoma de cuello uterino, lo que se refleja tambin en el alto porcentaje de madres que conocen de su utilidad , el 73% de las madres encuestadas y por otro una relativa demora en la entrega de resultados que no debera superar al mes despus de haberse tomado la muestra. La

demora en la entrega de resultados ha sido sealada tambin como problema prioritario por el MINSA en su anlisis del Programa de deteccin de carcinoma cervical (12) y considerada tambin por otros autores. (35,36) Es ideal que los resultados de los exmenes practicados les sean entregados a las pacientes en un plazo no mayor de un mes y segn la OMS es responsabilidad de las instituciones el implementar sistemas comprobados para la comunicacin oportuna de los resultados a las mujeres sometidas a tamizaje. (34). En el caso de nuestra Regin obviamente el MINSA es la ms importante institucin como proveedor del servicio de deteccin precoz de carcinoma de cuello perifricos. uterino, sobre todo a travs de sus servicios

44

La accesibilidad

a los centros de salud en todas sus dimensiones es

fundamental para los programas de salud. Alonso de Ruiz y col. en Mxico consideran que la accesibilidad a los servicios de salud es fundamental para los programas de atencin primaria y dedica prcticamente un captulo de su libro a este tem. encuestadas
(35)

En nuestra encuesta ms del 50% de las madres

acude a las instituciones por la cercana a sus hogares,

accesibilidad geogrfica positiva , esto es particularmente cierto para los centros perifricos que adems han sido asumidos por la poblacin como "mi centro de atencin". Este posicionamiento debe ser capitalizado por los prestadores del servicio y estar alerta a las principales debilidades del

sistema sealadas: demora en la atencin y descontento con el trato.

45

CONCLUSIONES

46

RECOMENDACIONES

(NO MAS DE 3)

47

BIBLIOGRAFA

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51

37. CALLENOVA F.,PAP CERVICO-VAGINAL: Actitudes y Practicas de las mujeres del Norte del Peru. Tesis especialidad de GinecoObstetricia. UNMS-Lima.1998. 38. MAYTA, Marlene. Tesis : "Prevalencia y factores relacionados a la presentacion de cncer de cuello uterino en el Hospital Regional del Cuzco (MINSA) de enero de 1995 a diciembre del 2000". 39. CHAVEZ S. Y Cols. " Prevalencia y efectos asociados al PAP (+) en poblaciones rurales del Peru" Revisin Gineco Obstetricia. Vol. 46 N 1 . 2000. Pag. 17-28

52

ANEXO Nro.2 AREA JURISDICCIONAL DE LAS MICRORREDES DE SALUD. REGION DE SALUD TACNA, 2003.

FUENTE: ASIS TACNA, 2000

53

ANEXO Nro.3 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION POR MICRORREDES:

MICRORED METROPOLITANO: Establecimientos que lo conforman. C.S. Leoncio Prado. C.S. La Natividad. C.S. Bolognesi. C.S. Metropolitano. C.S. Augusto B. Legua. P.S. Ramn Copaja. P.S. Pedro Liendo Portales. P.S. Hbitat. Sede de Microred : C.S. LEONCIO PRADO

MICRORED CONO SUR : Establecimientos que lo conforman. C.S. San Francisco. P.S. Las Begonias. P.S. 5 de Noviembre. P.S. Vista Alegre. P.S. Viani

54

Sede de Microred : C.S. SAN FRANCISCO MICRORED CONO NORTE : Establecimientos que lo conforman. C.S. La Esperanza. C.S. Ciudad Nueva. C.S. Alto de la Alianza. P.S. Cono Norte. P.S. Juan Velasco Alvarado. Sede de Microred : C.S. LA ESPERANZA

MICRORED LITORAL : Establecimientos que lo conforman. C.S. 28 de Agosto. P.S. Los Olivos. P.S. 5 - 6 La Yarada. P.S. Los Palos. P.S. Santa Rosa. P.S. Boca del Ro. P.S. Vila Vila. P.S. Ite.

Sede de Microred : C.S. 28 DE AGOSTO

55

MICRORED JORGE BASADRE : Establecimientos que lo conforman. C.S. Locumba. C.S. Ilabaya. P.S. Mirave. P.S. Boroguea. P.S. Cambaya. P.S. Sama Las Yaras. P.S. Incln. P.S. Coruca. Sede de Microred : C.S. LOCUMBA

MICRORED FRONTERA : Establecimientos que lo conforman. C.S. Pocollay. P.S. Calana. P.S. Pacha. P.S. Palca. P.S. Caplina. P.S. Vilavilani. P.S. Toquela.

Sede de Microred : C.S. POCOLLAY

56

MICRORED TARATA : Establecimientos que lo conforman. C.S. Tarata. P.S. Estique Pampa. P.S. Tarucachi. P.S. Ticaco. P.S. Sitajara. P.S. Susapaya. P.S. Yabroco. P.S. Chucatamani. P.S. Chipispaya. P.S. Talabaya. Sede de Microred : C.S. TARATA

MICRORED CANDARAVE : Establecimientos que lo conforman C.S. Candarave. P.S. Huaytiri. P.S. Totora. P.S. Santa Cruz. P.S. Curibaya. P.S. Huanuara. P.S. Cairani.

57

P.S. Ancocala. P.S. Camilaca. P.S. Quilahuani. P.S. Aricota. Sede de Microred : C.S. CANDARAVE

MICRORED ALTO ANDINO : Establecimientos que lo conforman. C.S. Alto Per. P.S. Ro Kao. P.S. Ancomarca. P.S. Conchachiri. P.S. Coracorani. P.S. Chiluyo. Sede de Microred : C.S. ALTO PERU

58

ANEXO Nro. 4 INFRAESTRUCTURA SANITARIA SECTORIAL REGION DE SALUD TACNA, 2000

TIPO DE HOSPITAL ESTABLECIMIENTO CLINICA DE SALUD

CENTRO DE SALUD CENTRO MEDICO

PUESTO DE SALUD POSTA MEDICA

TOTAL

Ministerio de Salud EsSalud Sanidad FP y Militar Universidades Privados TOTAL

1 2 1 0 2 6

17 0 1 2 3 23

53 2 1 0 0 56

71 4 3 2 5 85

ANEXO Nro. 5 INFRAESTRUCTURA INSTITUCIONAL SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD REGION DE SALUD TACNA, 1985- 2000

AOS 1985 1990 1995 2000

TOTAL 24 45 48 71

HOSPITAL 1 1 1 1

CENTROS DE SALUD 9 14 14 17

PUESTOS DE SALUD 14 31 33 53

59

60

ANEXO Nro. 6

Nmero de hogares encuestados por provincia Regin de Salud Tacna

------------------------------N %

-------------------------------

Provincia
Candarave Jorge Basadre Tacna Tarata 92 91 794 61 8.9% 8.8% 76.5% 5.9%

61