Fisiopatologia de Los Sindromes Coronarios Agudos

Artculo:
Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos

(Cortesa de IntraMed.com)
Nuevas ideas, nuevas propuestas

Un apasionante artculo que pone al da el panorama de los conceptos ms novedosos acerca de la enfermedad coronaria aguda.
Peter Libby
Las lesiones aterosclerticas en los seres humanos tpicamente se forman a lo largo de aos o dcadas, tienen uno de los perodos de incubacin ms largos entre las enfermedades humanas. A pesar de la cronicidad de la aterosclerosis, las complicaciones trombticas clnicas las consecuencias de esta
ms
temidas
enfermedad - ocurren de repente y con frecuencia sin previo aviso. Nuestro conocimiento de la enfermedad por lo general nos ha llevado a aceptar esta aparente paradoja sin asombro.
Qu mecanismos explican la transicin abrupta desde la cardiopata isqumica estable o aterosclerosis asintomtica a los sndromes coronarios agudos?
Esta revisin examina el conocimiento actual acerca de los mecanismos que subyacen a estos sndromes. Segn el punto de vista tradicional, la estenosis progresiva estrecha progresivamente el lumen de una arteria coronaria
aterosclertica en una medida tal que un pequeo trombo de plaquetas podra ocluir el vaso por completo. Por lo tanto, un trombo oclusivo que complica una estenosis
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de alto grado detendra el flujo ocasionando un sndrome coronario agudo por infarto de miocardio con elevacin del segmento ST.
Los sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST se derivaran de una obstruccin incompleta o transitoria del flujo en la arteria coronaria responsable en el sitio de la estenosis crtica.
Estos conceptos han gobernado nuestros enfoques tradicionales de la terapia de la aterosclerosis. Nuestras herramientas de diagnstico en general evalan la isquemia que resulta de una estenosis fija (por ejemplo, las pruebas de estrs y la gammagrafa de perfusin) o visualizan la propia estenosis mediante una arteriografa. Nuestros tratamientos se han dirigido a la estenosis con el empleo de angioplastia o mediante ciruga de bypass.
Patogenia de los sndromes coronarios agudos
Los resultados de estudios clnicos y patolgicos han cuestionado estas nociones comnmente admitidas acerca de las caractersticas fisiopatolgicas de la aterosclerosis coronaria y de su tratamiento.1-4
Sorprendentemente, los estudios angiogrficos de grandes series han puesto de manifiesto que la placa en el sitio de la lesin causante de un futuro infarto agudo de miocardio a menudo no causaba estenosis significativa de acuerdo a lo que se observa en las angiografas previas al episodio.
En el seguimiento angiogrfico de las respuestas a la terapia tromboltica se ha demostrado que despus de la lisis del trombo, la estenosis subyacente a menudo no causaba una estenosis crtica de la arteria.
Artculo:

En un estudio angiogrfico prospectivo de pacientes sometidos a una intervencin percutnea coronaria, slo la mitad de los acontecimientos posteriores surgieron de lesiones con estenosis suficiente como para haber justificado una intervencin en el momento de revascularization.5
La angiografa por tomografa computarizada (CT que permite evaluar la arterial pared (no slo el lumen), ha demostrado que las caractersticas de las placas asociados con sndromes coronarios agudos incluyen baja atenuacin (es decir, poca o ninguna calcificacin) y la expansin hacia el exterior de la pared de la arteria, un proceso que tiende a orientar el crecimiento de la placa minimizando la obstruccin de la luz del vaso.6-8
La ecografa intravascular ha demostrado que en los sndromes coronarios agudos, las placas culpables suelen estar prximas a las estenosis severas que son los objetivos tradicionales de las intervenciones de revascularizacin .9
Esta disociacin entre el grado de estenosis y la propensin a provocar un sndrome coronario agudo ayuda a explicar por qu el infarto de miocardio ocurre a menudo sin ser anunciado por los sntomas inducidos por el desequilibro entre la oferta y la demanda de oxgeno (angina de pecho) que se derivaran de una estenosis de alto grado.
Las tecnologas que permiten la formacin de imgenes en seccin transversal de las arterias coronarias, tales como ecografa intravascular o la angiografa por TC, subestiman la expansin hacia el exterior de las arterias aterosclerticas que se acomodan el crecimiento de la placa durante gran parte de su vida historia.2 La estenosis luminal se produce relativamente tarde en el proceso de aterognesis, cuando el crecimiento de la placa supera la capacidad de la arteria para compensar por expansin hacia el exterior su incremento de tamao.10, 11
Artculo:

Estos hallazgos apoyan la distincin entre el grado de estenosis y el tamao de una placa. El aumento de tamao compensador (expansin hacia el exterior) de la arteria durante el crecimiento de la placa puede ocultar una carga considerable de ateroma mediante la prevencin de la estenosis y ocultando por lo tanto los signos y sntomas de isquemia. Placas significativas pueden residir en las paredes de las arterias afectadas sin ser detectadas en las arteriografas y sin emitir ninguna advertencia clnica tanto para el paciente como para el mdico.
Los datos clnicos obtenidos durante la era actual de la gestin mdica de la aterosclerosis han afirmado que los procedimientos invasivos para el tratamiento de las estenosis no suelen prevenir futuros episodios trombticos con mayor eficacia que los tratamientos no invasivos.
El estudio Occluded Artery Trial concluy que la restauracin del flujo coronario en la fase subaguda de un sndrome coronario agudo no mejor la evolucin.12 Del mismo modo, el estudio Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) mostrar que en general que el tratamiento mdico proporciona tanta proteccin respecto de futuros sndromes coronarios agudos como lo hicieron los procedimientos de revascularizacin mecnica.13 Este conjunto de datos clnicos desafa la visin tradicional de la patogenia de los sndromes coronarios agudos que atribuye un papel destacado a las lesiones estenticas crticas.
Complicaciones trombticas de la ateroesclerosis
Si la progresin de la estenosis luminal a un estrechamiento crtico no causa muchos sndromes coronarios agudos, cul es el mecanismo que produce stas manifestaciones dramticas y repentinas de la aterosclerosis crnica?
Artculo:

El enfoque tradicional sobre la estenosis ha desviado la atencin de los estudios de autopsias realizadas por generaciones de patlogos que han atribuido los episodios coronarios ms fatales a una ruptura fsica de las placas arteriales coronarias.
La ruptura de la cpsula fibrosa de la placa causa la mayora de estas muertes. La erosin superficial de la arteria coronaria representa la mayor parte del resto de los eventos fatales. Los estudios de autopsia han demostrado que la erosin a travs de la capa ntima de una placa calcificada y la hemorragia intraplaca son los disparadores slo un pequeo porcentaje de los sndromes coronarios agudos. 2, 14
Gran parte de los trabajos acerca de los mecanismos de la trombosis coronaria se han centrado en la ruptura de la placa, la causa ms comn de los sndromes coronarios agudos fatales. Una cubierta fibrosa normalmente recubre el centro rico en lpidos centro - tambin conocido como el ncleo necrtico - de una placa de ateroma. Esta capa fibrosa se interpone entre el compartimento sanguneo, con sus factores de coagulacin latentes, y el ncleo lipdico, una porcin de la placa llena con material trombognico.
Estudios morfomtricos cuantitativos han identificado las caractersticas de las placas que se han roto y causado un infarto de miocardio fatal. Tales placas a menudo, pero no siempre, tienen cpsula fibrosa fina (50 a 65 micras de espesor) .2,15 Las placas rotas tambin tienden a tener grandes ncleos de lpidos y abundantes clulas inflamatorias, as como una calcificacin puntiforme o irregular.7,
16
En un reciente estudio de autopsias,
17
un espesor fibroso de la cubierta de menos
de 55 micras fue identificado como el mejor indicador morfolgico de las placas que haban causado rupturas fatales. Ms de 30% de estas placas se asociaron con una estenosis luminal de menos de 75%, incluso cuando se las estudi post mortem a
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presiones por debajo de los niveles fisiolgicos. Por lo general, los sitios donde las placas se rompen y provocan eventos coronarios fatales tienen pocas clulas musculares lisas.18
Inflamacin, metabolismo colgeno, ruptura de la placa y trombosis
Una amplia investigacin se ha centrado en la capa fibrosa de la placa debido a su importancia en la mayora de los infartos agudos de miocardio fatales. Esta estructura, que protege la placa de la ruptura, debe su resistencia a la traccin a las
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fibras intersticiales de colgeno sintetizadas principalmente por las clulas musculares lisas arteriales.
La asociacin entre el adelgazamiento de la capa fibrosa y la ruptura de la placa mortal condujo a la hiptesis de que un defecto en el metabolismo del colgeno de la placa contribuye al agotamiento de esta protena de la matriz extracelular que tiene un papel crtico en el fortalecimiento de la capa fibros.1
Estas consideraciones han generado mucho inters en los mediadores moleculares del metabolismo del colgeno y en su funcionamiento durante la aterognesis. Dado que las clulas inflamatorias se acumulan en el sitio de ruptura de las placas, y dado que los biomarcadores de inflamacin predicen sndromes coronarios agudos, los estudios se han centrado en la hiptesis de que los macrfagos - y los mediadores que producen y que regulan su funcin producen una disrupcin en el colgeno de la placa de una manera que puede poner en peligro la integridad de la capa fibrosa, precipitando as un sndrome coronario agudo.
Un estudio del control de la biosntesis de colgeno por las clulas musculares lisas vasculares humanas en cultivo revel que la exposicin al interfern-, un producto de las clulas T activadas, inhibi fuertemente la capacidad de las clulas del msculo liso para sintetizar el nuevo colgeno necesario para reparar y mantener la integridad de la capa fibrosa.19 Incluso en las clulas de msculo liso mximamente estimuladas con factor de crecimiento para producir colgeno intersticial, el interfern- redujo la sntesis de colgeno a los niveles basales o ms bajos.
Otro estudio mostr una correlacin inversa entre la acumulacin de clulas T en las placas aterosclerticas humanas y el ARN mensajero que codifica al precursor del colgeno intersticial, una observacin que apoya la relevancia in vivo de la profunda
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inhibicin de la nueva sntesis de colgeno por un mediador derivado de las clulas T.20
El nivel de cualquier macromolcula no slo depende de su velocidad de sntesis sino tambin de la velocidad a la que se degrada. El colgeno intersticial es por lo general muy estable y resiste a la degradacin por la mayora de las enzimas proteolticas. Slo un puado de proteasas humanas tienen una actividad de colagenasa intersticial capaz de catalizar el ataque inicial de colgeno fibrilar. Estas enzimas pertenecen a la familia de las metaloproteinasas de matriz (MMP).
El macrfago, un tipo de clula que abunda en las lesiones que han causado trombos fatal, sobreproduce las tres colagenasas intersticiales humanas MMP MMP-1, MMP-8, MMP-13 y en las placas.21-25 Por otra parte, las placas con caractersticas similares a aquellas que han causado complicaciones trombticas, muestran signos bioqumicos de escisin de colgeno in situ en las regiones ricas en macrfagos.24
Los estudios sobre la regulacin de la produccin de MMP por los macrfagos humanos han demostrado que la citoquina derivada de las clulas T del ligando de CD40 (CD154) aumenta la produccin de colagenasa intersticial.26 Por lo tanto, la relacine ntre las clulas inmunitarias adaptativas (clulas T) y las ms numerosas clulas efectoras inmunes innatas (macrfagos) inhibe la sntesis y aumenta la degradacin de colgeno intersticial.
Estas observaciones en los tejidos humanos y en clulas humanas aisladas proporcionan un mecanismo celular y molecular que vincula la inflamacin con un adelgazamiento y debilitamiento de la capa fibrosa que puede precipitar la ruptura de la placa, la trombosis y los sndromes coronarios agudos.
Artculo:

Experimentos recientes demuestran que la reaccin inflamatoria sistmica al infarto agudo de miocardio puede agravar la inflamacin en la placa, incluyendo el aumento de la actividad de proteasa.27 Este hallazgo ayuda a explicar porque los acontecimientos trombticos recurrentes tienden a concentrarse en los sndromes coronarios agudos y, a menudo comprometen a lesiones que no se consideran responsables de la presentacin inicial.5 Tambin aclara porque revascularizacin inmediata, mediante la limitacin de la lesin miocrdica y la inflamacin sistmica consiguiente, puede reducir el riesgo de episodios recurrentes, mientras que la revascularizacin despus de la finalizacin de un infarto generalmente no confiere tal beneficio.
Otro regulador recientemente reconocido de la expresin de la proteinasa en la placa es la tensin de cizallamiento (shear stress) endotelial local que tiene relevancia clnica para la formacin de lesiones propensas a la ruptura.
En los cerdos, las regiones de la vasculatura coronaria con baja tensin de cizallamiento endotelial muestran ateromas coronarios con cpsula fibrosa fina y una mayor expresin de proteasas que degradan la matriz, incluyendo la colagensa intersticial.28,
29
En los humanos, las regiones con baja tensin de cizallamiento en
las arterias coronarias muestran ms probabilidades de causar accidentes coronarios agudos que las regiones de alta tensin.30
A pesar de su atractivo, los datos iniciales que apoyaron la contribucin de las proteinasas a la patognesis de los sndromes coronarios agudos dependan principalmente de la asociacin y de la evidencia de que el metabolismo del colgeno alterado determina el contenido de colgeno de la capa fibrosa, pero se mantuvieron en una etapa especulativa. Los aportes proporcionados por el estudio de las preparaciones experimentales que permiten la ganancia de la funcin y la
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manipulacin de la prdida de funcin apoyan ahora un papel causal para el metabolismo de colgeno alterado en el contenido de colgeno de la placa.
En los ratones con susceptibilidad gentica a la aterosclerosis inducida por la dieta, la mutacin de un gen que codifica el precursor de colgeno intersticial, hacindolo resistente a la colagenasas MMP, produjo una acumulacin de colgeno en la placa.33 En otros experimentos, la inactivacin gentica de las enzimas colagenolticas o de sus activadores incrementaron el contenido de colgeno de la placa.34, 35 Aunque tales manipulaciones de la lnea germinal permiten una exquisita selectividad, la ausencia congnita de una enzima podra confundir la interpretacin de los resultados debido a la posibilidad de cambios compensatorios en otras vas.
Por otra parte, el enfoque gentico no permite el anlisis de la influencia de la colagenlisis en los aspectos de la estructura de la placa que se relacionan con la ruptura en aquellas que ya se han formado. Por lo tanto, en un estudio reciente se ha utilizado la inhibicin farmacolgica de la colagenasa intersticial para poner a prueba esta hiptesis. De hecho, la administracin oral de un inhibidor selectivo de la colagenasa intersticial, MMP-13, en ratones produjo un aumento en el contenido de colgeno de la capa fibrosa aterosclertica en placas ya establecidas.36
Sin embargo, una capa fibrosa debilitada por s sola no es suficiente para precipitar la ruptura de una placa, y no todas las placas que se rompen tienen capas fibrosas finas.37 Los contribuyentes adicionales a la activacin de la ruptura de la placa pueden incluir al vasoespasmo coronario y a las calcificaciones puntiformes. El anlisis computacional reciente indica que las microcalcificaciones dentro de la ntima aterosclertica pueden resultar en un incremento notable en la tensin circunferencial y, por lo tanto, podran contribuir a la ruptura de la placa. 16
Artculo:

Cuando se rompe la capa fibrosa, permitiendo que la sangre entre en contacto con el material trombognico del ncleo lipdico de la placa, puede precipitarse la trombosis. Cuando una placa se rompe, el factor tisular, un procoagulante potente producido por los macrfagos en el ncleo de la placa, desencadena la generacin de trombina y la activacin de las plaquetas y su agregacin.38, 39
La misma seal proinflamatoria que aumenta la produccin de colagenasa - CD154 tambin induce la expresin del factor tisular en los fagocitos mononucleares humanos. Por lo tanto, las clulas inflamatorias y los mediadores no slo regulan la sntesis de colgeno y su degradacin, sino tambin aumentan el potencial trombognico de la placa aterosclertica. Estas acciones duales explican los fuertes vnculos entre
40
la
inflamacin
las
complicaciones
trombticas
de
la
ateroesclerosis.
Erosin superficial de las placas
La erosin superficial de ateromas coronarios causa aproximadamente el 20 a 25% de los casos de infarto agudo de miocardio fatales.2 Las observaciones realizadas con el uso de la tomografa de coherencia ptica apoyan la relevancia de los hallazgos en los estudios de autopsia en sndromes coronarios agudos. 41-44 Este sustrato anatmico para la trombosis coronaria clnica aguda es ms frecuente en mujeres que en hombres y en personas con ciertos factores de riesgo tales como hipertrigliceridemia.
Los mecanismos de erosin superficial han recibido mucha menos atencin que los que participan en la ruptura de la capa fibrosa. La muerte celular programada (es decir, apoptosis) de las clulas endoteliales podra contribuir a su descamacin.45 El estrs oxidativo puede promover la apoptosis endotelial. En particular, el cido hipocloroso - producto de la mieloperoxidasa, una enzima liberada por los leucocitos
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activados asociados con ateromas - puede iniciar la apoptosis de las clulas endoteliales.46 Como estas clulas sufren apoptosis, que produce el factor tisular procoagulante. El cido hipocloroso oxidante puede as iniciar o propagar la prdida de clulas endoteliales y la trombosis local en las arterias coronarias.
Las clulas endoteliales tambin pueden expresar proteasas que pueden cortar sus ataduras a la membrana basal subyacente45. La modificacin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), por ejemplo, puede inducir la expresin de la enzima MMP14 en las clulas endoteliales.47
Los mecanismos de erosin superficial merecen atencin en futuras investigaciones, ya que son mucho menos comprendidos que los mecanismos que subyacen a la ruptura de la capa fibrosa de la placa.
Implicaciones teraputicas de los nuevos conocimientos
Aunque los procedimientos de revascularizacin que se dirigen a la estenosis coronaria oclusiva alivian los sntomas de angina, no han reducido sistemticamente el riesgo de un sndrome coronario agudo o muerte por enfermedad coronaria. En marcado contraste, la terapia mdica contempornea - en particular, el tratamiento con estatinas - ha impedido el primer sndrome coronarios agudo y los eventos recurrentes en categoras amplias de pacientes.
Curiosamente, a pesar de que estas intervenciones mdicas son capaces de reducir los eventos, tienen poco efecto sobre el grado de estenosis en la angiografa. Cuando son evaluadas el resultado es slo una modesta reduccin en el volumen de ateroma, analizada por ultrasonografa intravascular.48
Artculo:

Pueden los nuevos conocimientos sobre los mecanismos de los sndromes coronarios agudos iluminar estos hallazgos clnicos y explicar cmo el tratamiento mdico reduce las complicaciones trombticas de la
ateroesclerosis?
La reduccin de eventos que est fuera de proporcin con la disminucin de las estenosis ha llevado a la hiptesis de que la reduccin de lpidos altera las caractersticas cualitativas de ateromas. El tratamiento causa una modesta mejora cuantitativa en el lumen de los vasos coronarios pero puede limitar cualitativamente la propensin a la ruptura de las placas y su trombogenicidad.
Estos cambios en las caractersticas biolgicas de la placa ahora se consideran capaces de conferir "estabilizacin", una caracterstica que distingue a las intervenciones de reduccin de lpidos de los que reducen la estenosis luminal sin alterar los procesos moleculares y celulares inculpados en el desencadenamiento de las complicaciones trombticas.49
Una
serie
de
investigaciones
en
conejos
con
aterosclerosis
inducida
experimentalmente disminuy los niveles de lpidos por medio de la dieta por s solos, mediante una intervencin sobre el "estilo de vida". Una combinacin de lesin arterial y una dieta aterognica provoc el desarrollo de placas articas fibroadiposos en conejos. Despus de un perodo de generacin de la lesin, los conejos fueron cambiados a una dieta baja en grasas, baja en colesterol o se mantuvieron en una dieta que mantiene la dislipidemia. La dieta de disminucin de lpidos redujo el contenido de clulas inflamatorias, aument la acumulacin de colgeno intersticial, y la redujo el antgeno del factor tisular y la actividad en concierto con otros efectos que contrastan con las caractersticas de las placas humanas propensas a la ruptura y a la trombosis.
Artculo:

Otros estudios mostraron que el tratamiento con estatinas caus reducciones similares en el contenido de clulas inflamatorias y en los niveles de colagenasa y en la acumulacin de colgeno aumentado en ateromas de Watanabe hereditarios en conejos hiperlipidmicos.32,
51
Debido a que los conejos de esta raza - que se
caracterizan por tener receptores de LDL mutados - han reducido slo ligeramente el nivel de colesterol LDL cuando fueron tratados con estatinas, estos estudios indican que las estatinas tienen un efecto estabilizador sobre las placas que se extiende ms all de su accin en la reduccin de los lpidos.52
Las observaciones en seres humanos apoyan el concepto, establecido en los animales, de que la reduccin de lpidos puede aumentar la naturaleza fibrosa de las placas - un cambio que debe conferir resistencia ante la ruptura-. Los estudios de imagen sugieren que las placas tienen un carcter ms fibroso en los pacientes que reciben tratamiento con estatinas que en aquellos que no recibieron tal treatmiento.53-56
La terapia con estatinas tambin se asocia con la reduccin del contenido de lpidos y con los ndices de actividad de los macrfagos y con ateromas ms fibrosos segn la evaluacin mediante imgenes de resonancia magntica en ambos conejos y humanos.57-59
Estudios en humanos afirman la relevancia clnica de los estudios en animales descritos anteriormente y las observaciones clsicas de Armstrong y sus colegas con respecto a la "regresin" de las lesiones aterosclerticas en primates no humanos despus de la restriccin diettica de lpidos.
60
A pesar de los notables beneficios de la terapia con estatinas, los pacientes adecuadamente tratados con esta clase de frmacos todava estn en gran riesgo de sndrome coronario agudo
61
de ah la necesidad de hacer ms incursiones contra
Artculo:

esta carga residual de la enfermedad. El advenimiento de nuevas estrategias para disminuir los niveles de colesterol LDL por debajo de las que se obtienen con las estatinas solas (por ejemplo, la inhibicin de proprotena convertasa subtilisina / kexina 9 [PCSK9]) proporciona una promesa considerable en este sentido. 62, 63
Las terapias que se dirigen a otros aspectos del perfil de lpidos han probado ser decepcionantes cuando se ponen a prueba, a pesar de numerosos datos de biomarcadores preclnicos y clnicos. Los ensayos clnicos de las intervenciones sobre los niveles de la lipoprotena de alta densidad (HDL) no han demostrado ningn beneficio (por ejemplo, los inhibidores de la protena de transferencia de steres de colesterol [CETP] probados hasta el momento, y la niacina)
,64-67
Del mismo modo, los ensayos a gran escala de los ltimos fibratos, agentes que reducen sustancialmente los triglicridos y elevan modestamente los niveles de colesterol HDL, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no han mostrado una reduccin de los eventos cardiovasculares.68, 69
Dado el papel de la inflamacin en los aspectos fisiopatolgicos de la ruptura de la placa, varios estudios estn evaluando el uso de terapias antiinflamatorias distintas de las estatinas para reducir el riesgo de un sndrome coronario agudo recurrente.
Un reciente ensayo clnico con Colchicina a dosis bajas (0,5 mg por da) en pacientes con cardiopata isqumica estable ha demostrado una menor incidencia de sndrome coronario agudo.70 Este ensayo fue relativamente pequeo (532 pacientes, con un total de 55 eventos), y los investigadores no utilizaron un diseo doble ciego y no informaron acerca de los niveles de biomarcadores inflamatorios que podran haber proporcionado una visin de los posibles mecanismos subyacentes a los efectos de la colchicina. Sin embargo, estos resultados alentadores deben impulsar un ensayo a gran escala, doble ciego de este agente
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econmico, que tiene una larga historia de uso clnico y un perfil de riesgo bien conocido y aceptable.
Dos grandes ensayos clnicos estn probando el uso de Darapladib, un pequeo inhibidor molecular de una fosfolipasa asociada a lipoprotena, para reducir eventos clnicoa.71, 72 A pesar de que esta intervencin tiene un potencial para las acciones antiinflamatorias, en un ensayo de fase 2 no redujo los niveles de la protena Creactiva, pero limit el tamao del ncleo lipdico.73
Otras intervenciones bajo investigacin incluyen la neutralizacin de anticuerpos de la citoquina proinflamatoria interleuquina-1 o el uso de metotrexato a dosis bajas sobre una base semanal, tratamientos actualmente utilizados con xito para otras condiciones inflamatorias.74, 75
Resumen Nuestra comprensin de la patognesis de los sndromes coronarios agudos ha experimentado una verdadera revolucin en los ltimos 20 aos. Ahora entendemos en trminos moleculares y celulares cmo se producen las ms graves complicaciones trombticas de la arteriosclerosis coronaria.
En particular, las vas inflamatorias se han convertido en importantes motores de la ruptura de la placa y de la trombosis. Esta idea de las caractersticas fisiopatolgicas de los sndromes coronarios agudos ampla el mbito del tratamiento de la enfermedad ms all del enfoque tradicional en la reduccin de la estenosis. Los datos de laboratorio y clnicos resumidos aqu deben ayudarnos tanto para comprender cmo las terapias actuales pueden reducir el riesgo de estos eventos como para hacer nuevas incursiones contra la carga residual de la enfermedad en el futuro.

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