ACCIDENTES VASCULARES ISQUEMICOS TRANSITORIOS Y CONSTITUIDOS

Dr. Ramiro Villavicencio Aponte Ctedra de Neurologa y Neurociruga Universidad Catlica Boliviana

A. ETIOLOGIA- FISIOPATOLOGIA
Las causas principales de AVCi son la embolia y la trombosis. 1. El Embolo

Cardiopata Embolgena:
FA, Arritmia, infarto, Chagas Arteria cerebral media o Silviana Vertebro-Basilar: A. Cerebral Posterior

Placa ateromatosa ulcerada de los vasos del cuello

80 % en la bifurcacin carotidea A.C.M. y menos frecuente la A. Cerebral Anterior

A. ETIOLOGIA- FISIOPATOLOGIA
2. La trombosis

Placa Ateromatosa:
80% en la Arteria Cartida Interna Oclusin de la luz del vaso arterial El dficit neurolgico est en relacin a las posibilidades de las vas de suplencia
Isquemia silviana (ACM), superficial, profunda o global Isquemia de la ACA (arteria cerebral anterior) Isquemia carotidea completa (ACM + ACA)

Este deficit es en general definitivo Regresiona parcialmente las primeras semanas

B.EXAMEN DE UN PACIENTE CON AVC

El examen es siempre el mismo, cualquiera sea la importancia del dficit, su etiologa y su duracin. 1. El interrogatorio precisa el modo de instalacin: Sbito, en algunos segundos, en plena conciencia Gradual, con vigilancia normal o no. Progresiva, decena de minutos a una hora, con HIC.

B.EXAMEN DE UN PACIENTE CON AVC

2.- Examen Cardio-Vascular Presencia de un soplo carotideo Desaparicin de un soplo conocido anteriormente Presencia de una cardiopata embolgena
Arritmia completa (palpitaciones +++), FA +++ Infarto de miocardio (reciente o pasado) Estenosis mitral++ (valvulopatas reumticas) Prtesis valvulares cardiacas Endocarditis Mixoma de la aurcula izquierda

Hipertensin Arterial
Responsable de Hematomas Factor de riesgo de los ateromas

B.EXAMEN DE UN PACIENTE CON AVC

3. Examen neurolgico:
I. Puede ser normal, si es visto despus de la regresin completa de su dficit (AIT). II. Lo mas frecuente Confirma la Hemiplejia III. Examen neurolgico de la cabeza pies IV. Examen medico general : pulmones, abdomen, urinario

4. Al fin del examen, se tendr la diferencia entre:

Dficit rpidamente regresivo sin secuela Dficit constituido o poco regresivo

I. Accidentes regresivos sin secuelas

SINDROME DE AMENAZA

Diagnostico de interrogatorio. mbolos plaquetarios, de pequea talla. Del territorio carotideo:

1. Ceguera unilateral transitoria (Amaurosis Fugax) 2. Dficit motor, de intensidad variable
Braquio-facial (ACM, territorio superficial) Crural (ACA) Todo el hemicuerpo ( ACM, territorio profundo)

3. Dficit Sensitivo 4. Afasia

I. Accidentes regresivos sin secuelas

Del territorio vertebro-basilar:
1. H.L.H. (ACP) 2. Isquemia del tronco cerebral
Diplopa Alteraciones motoras y sensitivas Disartrias, Vertigo Perdidas de conocimiento drop attacks

I. Accidentes regresivos sin secuelas

Del territorio vertebro-basilar:
4. Los infartos lacunares
De pequea talla obstruccin arteriolar Hipertenso crnico, adulto mayor Aspectos clnicos en zona funcional:
Hemiplejia motora pura (capsula interna) Hemi-sindrome sensitivo (tlamo) Sndrome disartria-mano torpe PF + disartria

La tomografa cerebral es indispensable Evolucin:

Inicio pseudo-trombtico Regresin rpida despus del 1er. Episodio Mltiples recidivas estado lacunar Hemorragia cerebral

I. Accidentes poco regresivos o constituidos

El examen clnico puede determinar cual arteria est afectada, pero con la ayuda de la tomografa se define la topografa

1. La isquemia de la A. cerebral anterior:

Dficit sensitivo-motor predominando en MIIs. Snd. Frontal grasping, euforia, alt. Urinarias etc. Superficial:
Dficit sensitivo-motor en MSS y cara (Facio-braquial) Parlisis de la lateralidad de la mirada y afasia motora HLH = lesin territorio ACM posterior

2. La isquemia de la A. Silviana o de la ACM:

I. Accidentes poco regresivos o constituidos

2. La isquemia de la ACM o A. Silviana:

Profundo:
Hemiplejia masiva, proporcional (facio-braquio-crural) Sin dficit sensitivo (talamo a. cerebral posterior) Ramas capsulo-lenticulares Desviacin conjugada de los ojos Afasia, si hemisferio dominante

3. Isquemia de la A. Cerebral Posterior:

HLH, sin hemiplejia asociada

4. Isquemia del Tronco Cerebral: 5. Sndromes alternos: Hemiplejia contra-lateral + Parlisis Homolateral de uno o + Pares Craneanos

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Por el solo examen clnico es difcil diferenciar la isquemia de la hemorragia. Las exploraciones para-clnicas tienen un doble inters: * confirmar la isquemia, eliminando la hemorragia. * buscar la causa, prevenir una recidiva, iniciar tratamiento. 1. Tomografa cerebral simple. En caso de hemiplejia constituida En caso de AIT 2. Perfusin Cerebral Muestra precozmente la zona de infarto

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
3.- Resonancia Magntica Nuclear
AVC vertebro-basilar Sospecha de diseccin arterial Sospecha de tromboflebitis cerebral AVCi < a 3 h (trombolisis?) Angio IRM IRM de perfusin y de difusin Flair

4.- Angiografa Digital

Mtodo Seldinger

DX. ETIOLOGICO
1. Laboratorio : Hem. Plaq. VSG. Iono. Creatinina, Urea, Glicemia, TC + TP, Fibringeno 2. Primera Intencin:
a) ECG, Rx Trax. b) Eco cardiograma, ETE, Ecodopler vasos cuello, ecodopler trans-craneano.

3. Segunda Intencin:
a) b) c) d) Holter, EEG, Angiografa cerebral. Investigacin Inmunolgica Investigacin Hematolgica y Hemostasia vascularitis

Formas Clnicas Particulares

I. SINTOMATICAS
i. Las estenosis ii. Trombosis bilateral de las cartidas iii. Trombosis carotideas pseudo-tumorales

II. ETIOLOGICAS
I. II. III. IV. V. VI. VII. Ateroma carotideo y cardiopatas embolgenas Arteritis Inflamatorias Displasia fibro-muscular Plicaturas Diseccin carotidea Anticonceptivos Trombosis Venosas Cerebrales

Diagnostico Diferencial
Del AIT : 1. Epilepsia Focal 2. Hipoglucemia 3. Migraa 4. Tumor Hemisfrico Del AVCi constituido : 1. Hematoma intra-cerebral 2. Tumor Cerebral hipodenso 3. Hematoma sub-dural crnico

TRATAMIENTO AVCi CONSTITUIDOS

I. ETIOLOGICO = PREVENCION de recidivas.
II. ANTITROMBOTICO

III. SINTOMTICO IV. OTROS TRATAMIENTOS

Cardiopata Embolgena

Placa Ateromatosa

El tiempo es cerebro

Infarto ACA

Infarto ACM

Infarto A.C.P.

Infarto del Tronco Cerebral

TC: AVCi

(Pac. JH) 1

(Pac MK) 2

IRM: AVCi

Angiografa Digital

Sndrome de Amenaza

Tx. ETIOLOGICO
1. CARDIOPATIA EMBOLIGENA:
Anticoagulante orales : Warfarina (INR 2.5 -3) Tratar la causa Prevencin de la aterosclerosis (RHD, Medicacin segn el Riesgo CV, IECA: Lisinopril + diurticos) Antiagregante plaquetario: ASA, Clopidogrel. Estenosis Carotidea > 70% ENDARTERECTOMIA

2. ATEROSCLEROSIS :

3. DISECCION ARTERIAL :

Anticoagulantes Orales x 3 meses Control Ecodopller Antiagregantes.

DC anticonceptivos Horton: corticoterapia etc. Etc..

4. OTRAS CAUSAS:

Tx. ANTITROMBOTICO
1. ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO:
Aspirina : 75 325 mg/d

2. ANTICOAGULACION:
HBPM : Enoxaparina (Clexane), Nadroparina ( Fraxiparina), HNF Adaptar al TCA, TP, INR

1. TROMBOLISIS:
S AVCi < a 3 Horas rTPA (activador tisular recombinante de plasminogeno)

2. TROMBOPLASTIA
S AVC i < a 8 horas

Tx. SINTOMATICO
Hospitalizacin : UTI Neurolgica UCV vasculares 1. Mantener Vas Areas Permeables 2. Control estricto de la HTA, respetarla! !, salvo si es mayor de 230/130 (sufrimiento visceral). HTA reactiva para mantener la PPC (presin perfusin cerebral). Disminuir progresivamente la TA: Nicardipina: 0.5 mg/h. 3. Prevenir complicaciones tromboemblicas:
HBPM + movilizacin precoz Soluciones parenterales : Sol. Ringer, SF0.9% Alimentacin Oral precoz, si no Sonda de Alimentacin Enteral. Motora pasiva, luego activa. Terapia respiratoria. Foniatria Prevencin de escaras, sonda urinaria, cavidad oral, bao

4. Correccin alteraciones Hidro-electrolticas:

5. Fisioterapia 6. Cuidados de Enfermera

Otros Tratamientos
INSUFICIENCIA CARDIACA Tx. Sintomtico ALT. DEL RITMO CARDIACO antiarritmicos HIPERGLICEMIA Insulina < a 100 mg/dl). FIEBRE Antipirticos (fiebre aumenta la isquemia) HTIC Antiedematosos cerebral (manitol) CONVULSIONES AE (fenitoina IV) Hidantal DOLOR Analgsicos ( tramadol, morfina)