Trabajo prctico 3

Fractura de la clavcula Las fracturas de la clavcula se producen por cadas sobre la extremidad superior y raramente por traumatismos directos. La mayor parte de las fracturas se producen a nivel del tercio medio. El fragmento medial se desplaza en direccin posterior y superior por la accin del esternocleidomastoideo y el lateral se desplaza en direccin anterior e inferior por el peso de la extremidad superior. Su principal complicacin es la consolidacin en mala posicin (osificacin anmala), cuyas repercusiones son casi exclusivamente de tipo esttico, aunque en ocasiones puede causar una compresin crnica del plexo braquial en su paso por debajo de la clavcula. Luxaciones de la articulacin glenohumeral La luxacin del hombro se puede producir por dos mecanismos. El mecanismo directo, muy raro, directamente sobre la cara posterior de la articulacin, impulsando a la cabeza del hmero contra la cara anterior de la cpsula articular con tal intensidad que la desgarra. El mecanismo indirecto, el ms frecuente, se produce cuando el brazo est en abduccin y sobre todo en rotacin lateral; en ese momento la cabeza humeral se encuentra en ntimo contacto con la cara anteroinferior de la cpsula articular. Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares toracohumerales (pectoral mayor y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posicin anormal. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del tubrculo menor. La magnitud del desplazamiento puede lesionar por traccin o contusin ramos del plexo braquial, especialmente del nervio axilar (25% de los casos). Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilares o sus ramas circunflejas humerales. En el 95% de los casos la luxacin es anterior, y la cabeza humeral puede ocupar tres posiciones: subglenoidea (rara), subcoracoidea (la ms frecuente) o subclavicular. Clnicamente el paciente consulta por dolor, presentando el brazo fijo en abduccin ligera, el contorno del hombro est aplanado hombro en charretera, con la prominencia del acromion y la ausencia de la cabeza humeral debajo del deltoides, que cae vertical hacia abajo. Desaparece el surco deltopectoral, en sulugar el resalto de la cabeza humeral. El brazo parece algo ms largo, especialmente en la luxacin infraglenoidea. Puede haber compromiso sensitivo cuando se comprime el nervio axilar (cara posterolateral de la regin deltoidea y mitad superior del brazo) Lesin del manguito rotador La lesin del manguito rotador (msculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) (fig. 8-34) se produce cuando se genera un aumento de la presin en forma brusca o repetitiva (posicin de abduccin y rotacin externa) sobre el espacio reducido por donde pasan los msculos desde su lugar de origen hasta su sitio de insercin (espacio subacromial), a veces asociado a alteraciones anatmicas del acromion (tipo I aplanado, tipo II curvo, tipo III ganchoso). Esta situacin produce el pellizcamiento del manguito rotador, lo cual desencadena fenmenos inflamatorios que, si persiste el estmulo, desencadenan fenmenos degenerativos que incluso llegan a producir la ruptura de sus estructuras musculares. Clnicamente se manifiesta con dolor de aparicin gradual, que aumenta con las actividades que desarrollan movimientos por sobre la cabeza. En el examen fsico aparece la atrofia del deltoides en casos crnicos, y la incapacidad para realizar movimientos en abduccin y rotacin externa. Adenopatas axilares En los pacientes que presentan adenopatas axilares hay que descartar las de origen neoplsico (cncer mamario, melanoma) y las secundarias a infecciones pigenas en la regin cutnea drenada por los linfticos que convergen en la axila (estafilococos y estreptococos)

Trabajo prctico 4
Fracturas del hmero Fracturas epifisarias proximales. Son frecuentes y afectan generalmente a pacientes de edad avanzada. Las fracturas del hmero proximal pueden estar ubicadas a nivel del cuello anatmico, del cuello quirrgico o a nivel de los tubrculos mayor y menor. La clasificacin de Neer distingue entre fracturas no desplazadas (espacio interfragmentario menor de 1 cm y angulacin menor de 45 grados), fracturas desplazadas en dos, tres o cuatro fragmentos, fracturas con impactacin de la cabeza, fracturas con divisin de la cabeza (headsplitting) y fracturas-luxaciones. Cuando el trazo de la fractura asla la cabeza humeral del resto de los segmentos (como en las fracturas en cuatro partes o las fracturas del cuello anatmico), existe un cierto riesgo de ausencia de consolidacin o necrosis ceflica, especialmente si hay luxacin asociada. La principal complicacin de las fracturas de hmero proximal es la limitacin de la movilidad del hombro. Fractura diafisaria. La principal complicacin aguda de las fracturas de difisis humeral es la lesin del nervio radial; es ms frecuente en la fractura oblicua de tercio distal (fractura de HolsteinLewis). La lesin del radial suele ser una neuropraxia que normalmente se recupera en 3 4 meses. Fracturas epifisarias distales. Las fracturas de la epfisis distal se clasifican en tres grupos: supracondleas o supraintercondleas (fracturas de paleta humeral) del captulo humeral y de los epicndilos. Las fracturas supracondleas suelen ser intraarticulares, generalmente estn desplazadas y presentan elevada incidencia de con minucin. Habitualmente se producen por impactos de alta energa en pacientes jvenes o bien en pacientes de edad avanzada con osteopenia. Las principales complicaciones de las fracturas supracondleas del adulto son rigidez (con osificacin heterotpica subyacente o sin ella), ausencia de consolidacin, artrosis postraumtica y neuropata cubital. (vase caso clnico 8-3). El captulo humeral puede sufrir una fractura osteocondral (fractura de Kocher-Lrenz) o fracturarse todo el captulo (fractura de Hanh- Steinthal). Las fracturas del epicndilo lateral son extremadamente raras en el adulto y ms frecuentes en el nio. Las de epicndilo medial se asocian a veces a luxacin de codo. Medicin de la tensin arterial Para proceder a la medicin de la tensin arterial el paciente debe estar en reposo los 5 minutos previos. El brazo izquierdo si es diestro y viceversa se debe colocar a la altura del corazn, apoyndolo en una mesa o el brazo del silln. Se coloca el manguito alrededor del brazo desnudo, entre el hombro y el codo. Se identifica y se palpa el latido del pulso braquial, a nivel del surco bicipital medial. Sobre este latido se apoya la campana del estetoscopio. Se identifica y se palpa el latido del pulso radial (pulso localizado a la altura de la regin del carpo cercano al borde correspondiente al dedo pulgar) en el mismo brazo que se realizar la medicin. Se bombea la pera con rapidez hasta que la presin alcance 30 mm Hg ms de la mxima esperada o bien lo que es ms certero, 30 mm Hg por encima del momento en que desapareci el pulso radial que estbamos palpando (esto ocurre porque al comprimirse el brazo, se comprime la arteria y desaparece el pulso). Luego se desinfla el manguito lentamente observando la escala del tensimetro, haciendo que la presin disminuya 2 a 3 mm Hg por segundo. En el momento en que se ausculta el primer latido, se deber observar el nivel que registra la aguja (o el menisco en el caso del tensimetro de mercurio). Ese valor registrado corresponder a la presin arterial mxima (o sistlica) cuyo valor no deber ser mayor de 139 mm de mercurio (mm Hg). A partir de ese momento se contina desinflando el manguito, escuchando los latidos que primero crecen en intensidad y luego decrecen. En el momento en el que dejamos de or los latidos, realizaremos una nueva lectura sobre la escala del tensimetro y en ese momento estableceremos la presin arterial mnima, la que no deber superar los 89 mm Hg.

Palpacin del pulso braquial El pulso de la arteria braquial se palpa en direccin medial al tendn distal del bceps braquial, a nivel del surco bicipital medial. Tambin se lo puede palpar a nivel de la cara medial del brazo entre los msculos bceps braquial y braquial.