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Resumen En este artc ulo vamos a tratar la rec uperac in funcional de un jugador de balonmano con esguince en el ligamento lateral interno de su rodilla que ha permanec ido 3 semanas de baja, c on alta mdica. Nosotros, c omo readaptadotes fsicos tenemos que hacer que vuelva a reincorporarse al trabajo del equipo c on total garanta, por lo que tendremos que fortalec er la rodilla lesionada sin olvidar el trabajo compensatorio de la pierna sana. Tambin adjunto una serie de medidas preventivas para fortalecer las rodillas a modo de ejercic ios. Palabras clav e: Rehabilitac in de lesiones. Recuperacin func ional. Rodilla. Ligamento lateral interno http://w w w .efdeportes.com/ Rev ista Digital - Buenos Aires - Ao 14 - N 134 - Julio de 2009 1 / 1
1.
Conceptualizacin
Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevar a una
inestabilidad ya sea aguda o crnica. La estabilidad de la rodilla est mantenida por elementos anatmicos pasivos, entre los cuales se encuentran los ligamentos, cuya lesin dar signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parte elementos anatmicos activos representados fundamentalmente por los msculos.
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De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa. El Ligamento Colateral Medial (LCM) o Ligamento Lateral Interno (LLI) se extiende desde el epicndilo medial del fmur, se ensancha e inserta en la tibia 8-10 cm por debajo de la lnea articular. Se orienta en direccin posterior a anterior y est tenso cuando la rodilla est extendida. El LLI restringe el valgo de rodilla en todos los grados de flexin, tambin es importante para limitar el traslado anterior de la tibia cuando el ligamento cruzado anterior esta lesionado adems de restringir la rotacin externa de tibia. El LLI es el que proporciona estabilidad a la regin interna de la rodilla y suele lesionarse cuando a sta se le aplica una tensin excesiva en valgo.
Las lesiones de ligamento colateral medial se suelen asociar a una lesin del menisco interno. Inmediatamente despus de la lesin, el deportista suele ser aun capaz de andar un poco apoyando la pierna afectada. Normalmente, en el momento
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de la lesin siente dolor en la zona interna de la rodilla, y despus, cuando intenta caminar, nota como si la rodilla se tambalease. El deportista con un desgarro completo del LCM puede referir paradjicamente muy poco dolor al realizar las maniobras, pero al mismo tiempo el evaluador observa una importante hiperlaxitud en ausencia de un diagnstico definible. La tumefaccin o el derrame articular suelen aparecer al cabo de varias horas de la lesin. 2. Cuadro clnico Se aprecia tumefaccin sobre la porcin medial de la rodilla
y, ms tarde, magullamiento. La rodilla por lo general se mantiene flexionada con un punto limitador de la extensin final doloroso (seudobloqueo). Observamos dolor a la presin a lo
Especialista en Cadera y Rodilla Menos dolor- largo del ligamento, ms acusado en su insercin en el fmur; Sana Rpido-Consltenos
la integridad del LLI se comprueba con la rodilla flexionada 30, se aplica una fuerza valga y se observa el rostro del paciente; si el dolor es fuerte, es seal de que el desgarro es parcial (grados I, II); si el dolor es leve, el desgarro es completo (grado III). Las lesiones de tercer grado presentan > 1 cm de abertura de la lnea articular media. Si la rodilla se abre en extensin, el desgarro ligamentario es ms complejo (puede estar afectado tambin el LCA y/o LCP). El LLI puede presentar los tres grados lesionales clsicos: El esguince, lesin producida en un rea pequea, con elongacin de las fibras y sin solucin de continuidad en el ligamento.
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Un mayor grado lesional es la rotura parcial, en la que las fibras estn rotas, pero la extensin de la rotura no afecta a todo el ligamento. En el tercer grado o rotura total, hay afeccin masiva del ligamento y extensa solucin de continuidad de l. 3. Fases de recuperacin de las lesiones del LLI El programa de recuperacin se divide en tres fases. El final de cada fase y el paso a la siguiente se basan en la consecucin de una serie de objetivos especficos por lo que la duracin de cada fase vara. El tiempo que el paciente tarda en reincorporarse a la actividad deportiva depende del grado de la lesin y del tipo de deporte que practique. Fase de respuesta inflamatoria El organismo responde ante la lesin con una secuencia predictible segn la severidad, extensin y tipo de ruptura tisular. La respuesta inicial es la inflamacin ya que la lesin produce una disrupcin de las clulas del tejido implicado y sta tiene como resultado una alteracin del metabolismo celular y liberacin de sustancias y materiales que inician la cascada inflamatoria. Los mediadores qumicos presentes son la histamina y la bradiquinina, produciendo que el plasma sanguneo y protenas fluyan alrededor del tejido lesionado dando las caractersticas del edema. La reaccin vascular implica un espasmo vascular y capilar a nivel de la lesin. Esta vasoconstriccin dura aproximadamente 10 a 15 minutos, luego se produce una vasodilatacin e hiperemia activa y regulada que dura aproximadamente entre 24 y 36 horas donde se va formando un tapn fibroso producto de la agregacin plaquetaria y la conversin de fibringeno en fibrina, que se produce por la accin de la tromboplstica derivada de las clulas lesionadas. Este tapn fibroso obstruye el suministro de sangre a la zona de la lesin, durando esta formacin aproximadamente 48 horas (Prentice, 2001).
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Fase de reparacin fibroblstica Despus de la fase de respuesta inflamatoria comienza la reparacin del tejido daado, donde el tejido original es reemplazado por tejido de cicatrizacin (Quillen y col., 1996). En todos los tejidos se produce una carrera entre la reparacin y la regeneracin; esta carrera es invariablemente ganada por la reparacin aunque realizando los tratamientos adecuados (movilizacin vs. reposos, modalidades fisioterpicas, etc.), podemos aumentar la calidad del proceso de regeneracin y a veces hacer que este gane la carrera, siempre teniendo presente que ambos tejidos, cicatrizal y original, estn presentes en la cicatriz formada. Fase de maduracin remodelacin Cuando la cicatriz del tejido lesionado completa la fase proliferativa, el tejido resultante se provee de una gran cantidad de colgeno orientado azarosamente sobre la cicatriz, se produce entonces una reorganizacin de las fibras de colgeno orientndose segn las lneas de traccin y fuerza a las que ese tejido es sometido, producindose as una cicatriz ms funcional (Prentice, 2001). En principio esta cicatriz es ms fuerte que el tejido original aunque luego ir acomodndose a las caractersticas funcionales del tejido lesionado (Quillen y col., 1996). Debemos tener presente que el tejido de colgeno es dinmico y esta en constante movimiento produciendo y destruyendo colgeno, es entonces cuando con la intervencin adecuada de la rehabilitacin funcional lograremos reorganizar ese tejido inclinando la balanza hacia la destruccin y as evitar una cicatriz hipertrfica y desorganizada en sus lneas de fuerza que pueda acarrearnos problemas.
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4.
Objetivos Conseguir la deambulacin normal. Reducir al mximo la hinchazn. Movilidad completa. Conseguir el control del cudriceps. Crioterapia
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La crioterapia, mediante compresas fras u otros medios, se aplica en la cara medial de la rodilla 20 minutos cada 34 horas durante las primeras 48 horas. El inicio precoz de la crioterapia proporciona anestesia y vasoconstriccin local, lo que sirve para reducir la hemorragia y el edema secundario. La elevacin de la pierna contribuye a disminuir la hinchazn. Soporte de peso Se permite el soporte de peso segn la tolerancia del paciente. Se utilizan muletas hasta que el paciente puede andar sin claudicacin o cojera (aproximadamente a la semana). Para los esguinces de grado 2 y 3, el paciente lleva una ortesis de poco peso articulada. La ortesis debe proteger al paciente de la tensin en valgo cuando realiza las actividades de la vida diaria, pero no limitar el movimiento ni inhibir la funcin muscular. Durante las primeras 3-4 semanas tiene que llevar puesta la ortesis todo el da, excepto cuando se ducha o se baa. No se recomienda el uso de inmovilizadotes de la rodilla ni de ortesis de pierna entera ya que estos aparatos tienden a inhibir el movimiento y, por lo tanto, a prolongar el perodo de discapacidad. Ejercicios Se empieza inmediatamente con los ejercicios de movilidad. La piscina de hidromasaje con agua fra puede facilitar la realizacin de estos ejercicios.
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Ejercicios tales como extensin con una toalla y las piernas colgadas en decbito prono se utilizan para conseguir una extensin o hiperextensin igual a la pierna contralateral. En los ejercicios de piernas colgadas en decbito prono, se pueden usar zapatos lastrados o peso en los tobillos. Para la flexin de la rodilla, el paciente se sienta en el extremo de una mesa para permitir que la fuerza de la gravedad ayude a la flexin. La pierna contralateral (no afectada) ayuda a la flexin empujando suavemente la pierna afectada. Una tcnica similar de ayuda con la pierna no afectada se puede utilizar en los deslizamientos en la pared. Para conseguir una flexin de ms de 90, se realizan deslizamientos de los talones con el paciente sentado agarrndose el tobillo para lograr una mayor flexin. La bicicleta esttica tambin es til para restablecer el movimiento. Inicialmente, el silln de la bicicleta se coloca lo ms alto posible y luego se va bajando gradualmente para aumentar el grado de flexin. Se empieza inmediatamente con los ejercicios del cudriceps y EEPE para reducir al mximo la atrofia muscular. La electroestimulacin puede ser til para reducir la inhibicin muscular refleja. Fase 2 Objetivo Restablecer la fuerza de la pierna lesionada hasta aproximadamente el 80-90% de la fuerza de la pierna contralateral (no afectada).
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Aparatos ortopdicos El paciente contina utilizando la ortesis de poco peso articulada. Ejercicios Los ejercicios de fortalecimiento empiezan con subidas al cajn (altura de 10 cm) y sentadillas de 30 sin peso. Extensiones de la rodilla con poca resistencia, press o curls (o flexiones) de piernas en un banco de cudriceps convencional o en un aparato especial de resistencias. Generalmente, se utilizan ejercicios con pesas ms ligeras pero con un nmero mayor de repeticiones. El dolor y la hinchazn recidivantes son signos indicativos de que el proceso de recuperacin va demasiado rpido. Si se observan estos signos, se debe ralentizar el programa de fortalecimiento. La puesta a punto aerbica de la parte superior del cuerpo y de las extremidades inferiores mejora con la natacin, la bicicleta esttica y/o el aparato para subir escaleras. Fase 3 Objetivos Completar el programa de correr. Completar el programa de entrenamiento en habilidades especficas del deporte que practica el paciente.
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Aparatos ortopdicos Se recomienda que el paciente siga usando la ortesis durante esta fase y cuando se termine la temporada de competicin deportiva. Esto sirve para prevenir una nueva lesin de la rodilla y, al menos, proporciona al paciente un apoyo psicolgico. Ejercicios El programa progresivo de correr empieza andando rpido y continuamente con jogging suave, correr en lnea recta y sprints. A continuacin se realizan ejercicios de agilidad, entrenando las habilidades de cambios de direccin y pivotar (correr siguiendo la forma de un ocho, desplazamientos laterales, etc.). Si se observa dolor o hinchazn se deben introducir los cambios oportunos en el programa. El refuerzo continuo por parte del mdico o fisioterapeuta es importante. El paciente debe estar informado en todo momento del progreso del programa de rehabilitacin y se le debe indicar cul es la forma apropiada de realizar los ejercicios. Reincorporacin a la actividad deportiva Se permite la reincorporacin a la actividad deportiva cuando el paciente obtiene resultados satisfactorios en una serie de pruebas funcionales, tales como correr una distancia larga, hacer sprints cada vez ms rpidos, fintar y pivotar, y habilidades especficas del deporte que practica. Fase 1 Aparatos ortopdicos
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Fase 2
Fase 3
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Ortesis ligera Soporte de peso Soporte completo del peso (carga total) Muletas hasta que la deambulacin sea normal Amplitud de movimiento Piscina de hidromasaje con agua fra Ejercicios de extensin Extensiones con una toalla Piernas colgadas en decbito prono Ejercicios de flexin Sentado al borde de una mesa Deslizamientos en la pared Deslizamientos de los talones Fortalecimiento Ejercicios isomtricos del cudriceps EEPE Subidas al cajn Sentadillas Extensiones de la rodilla Press de piernas Curls o flexiones de piernas
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Puesta a punto Bicicleta esttica Natacin Aparato para subir escaleras Agilidad / habilidades especficas del deporte Programa de correr Andar rpido Jogging suave Correr en lnea recta Sprints Correr siguiendo la forma de un ocho Cariocas o desplazamientos laterales Habilidades especficas del deporte practicado Programa de mantenimiento Continuar con los ejercicios isocinticos de fortalecimiento. Continuar con los ejercicios de flexibilidad. Continuar con los ejercicios de propiocepcin. 5. Ejemplo de sesin
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Sesin de recuperacin funcional LLI Esta sesin se corresponde con la tercera fase de la recuperacin de nuestro deportista. El objetivo que pretendemos es fortalecer la articulacin para darle ms estabilidad, para ello haremos ejercicios propioceptivos, de fuerza y de flexibilidad. Tumbado en el suelo, en postura relajada, sujetamos un elstico con las manos y lo hacemos pasar por la planta del pie. Comenzamos con la extremidad inferior a trabajar en flexin de cadera y rodilla (no superar 90 de flexin de rodilla). Desde esta posicin realizamos una extensin completa de la extremidad, tras lo cul volvemos lentamente a la posicin inicial. Repetir 10 veces con cada pierna. Tumbado boca abajo, en posicin relajada, colocamos una resistencia elstica a la altura del tobillo y, desde esta posicin, realizamos flexin resistida de rodilla. La disposicin del elstico resistir el movimiento de flexin y asistir la vuelta a la posicin inicial. Debemos realizar la flexin de forma dinmica, aguantar en la posicin ms alta 2 segundos y volver despus a la posicin inicial de forma lenta. Repetimos el proceso 10 veces y cambiamos de pierna.
Media sentadilla con apoyo monopodal, la pierna contraria apoyada sobre el fitball y la estiramos atrs al flexionar la pierna apoyada en el suelo. Repetimos el proceso 10 veces y cambiamos de pierna.
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nosotros y nos lanza un baln variando la direccin (arriba, abajo y a los lados). Para aumentar an ms la dificultad de este ejercicio aumentaremos la velocidad de los lanzamientos, podemos lanzar una pelota (disminuir el tamao del objeto) o hacer lanzamientos ms alejados de la lnea media del cuerpo. Step up o subidas a banco: empezamos con un pie apoyado sobre un banco de altura variable de forma que la pierna que da perpendicular al banco de apoyo y el peso del cuerpo recae sobre este pie. EL cuerpo est erguido y relajado y el otro pie est con la punta de los dedos apoyada en el suelo cerca del banco.
Lo mismo, pero la pierna que asciende seguir un recorrido en el cual flexionaremos la cadera hasta que el muslo se encuentre perpendicular al suelo y la rodilla flexionada.
Balanceos de una pierna con perturbacin: permanecer de pie con todo el peso del cuerpo sobre la pierna izquierda. Para este ejercicio ataremos una cuerda que vaya desde la tibia de la pierna izquierda (justo bajo la rodilla) hasta la pierna derecha. Realizar un balanceo adelante-atrs (20 repeticiones) con la pierna derecha, de tal manera que la cuerda tire fuertemente de la pierna de apoyo. Realizar 20 balanceos laterales. Finalmente completar el ejercicio con 20+20 balanceos en diagonal con una amplitud de unos 45.
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Provocar desequilibrios con el lanzamiento de objetos por parte de un compaero: diferentes alturas, velocidades. Tambin podemos lanzar nosotros mismos la pelota contra una pared y recogerla.
Entrenamiento con perturbaciones en plataforma mecnica vibratoria en superficie inestable, lanzando un baln y haciendo que nos lo devuelva.
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6.
Medidas preventivas Para la prevencin de esguinces se propone un entrenamiento propioceptivo en el cual se trabajan sobre todo dos
aspectos fundamentales, la coordinacin y la fuerza, a su vez, los dos aspectos presentan tres niveles, intermuscular, intramuscular y procesos reflejos. De este modo se consigue mejorar la capacidad de reflejo, de orientacin o el sentido del ritmo entre otros. La meta a alcanzar es la capacidad de poder prevenir situaciones imprevistas que ofrecen un riesgo de lesin. Toda esa informacin recogida se enva al cerebro que se encarga de procesarla y enviar la orden pertinente a los msculos para que acten en consecuencia realizando los ajustes de tensin o estiramiento muscular, el resultado ser el movimiento deseado. El ejemplo de un programa preventivo de lesiones para el balonmano puede ser el siguiente: A. Ejercicios de calentamiento. (1 serie de 30 segundos cada ejercicio)
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3. Carrera frontal con levantamiento de rodillas (skipping) y patadas de taln (taln glteo)
5. Basculaciones defensivas.
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8. Sprints cortos.
B.
C.
Ejercicios de propiocepcin. (Se realizan sobre la esterilla o tablero de propiocepcin, 4 minutos con 2 series de 90
cada una).
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D.
17. Zancadas
18.Saltos horizontales
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Brotzman, S. B., Wilk, K. E. Rehabilitacin ortopdica clnica. Elsevier, Madrid. 2005. Horn, H., Steinmann, H. Entrenamiento mdico en rehabilitacin. Paidotribo, Barcelona. 2005. Prentice, W. Tcnicas de Rehabilitacin en Medicina deportiva. Paidotribo, Barcelona. 1999. Sherry, E., Wilson, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Paidotribo, Barcelona. 2002. Otros artculos sobre Rehabilitacin de lesiones Recomienda este sitio
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