DECLARACION JURADA SIMPLE DE DOMICILIO

En Copiapó, con fecha 06 DE AGOSTO DE 2019 . Yo,________

_______________________________________________________, RUT:
___________________ declaro por el presente instrumento que resido en la
calle;_______________________________________________ Nº ________,
villa/población___________________________, comuna de ________________,
III de Atacama.

IDENTIFICACIÓN DEL REQUIRENTE

Nombre: __________________________________________________________
Rut : __________________________

_________________ __________________

Nombre y Firma Nombre y Firma

Interesado Requirente