23

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

Marque con X si el/la paciente porta o no la Tarjeta de Vacunacin, Libreta de Salud del Nio/a, en el momento de la internacin. Anote las fechas de aplicacin de las dosis recibidas, no tildar dentro de los casilleros. Enfermedades contra las que protege las siguientes vacunas: BCG: formas graves de tuberculosis: meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar OPV (Sabin Oral): poliomielitis o parlisis infantil Pentavalente: difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis B, meningitis, neumona y otras por Hib DPT: difteria, ttanos, tos ferina ROTAVIRUS: diarreas por rotavirus previene la deshidratacin severa y complicaciones.

SPR: sarampin, parotiditis (paperas), rubola AA (Anti Amarlica): fiebre amarilla Anti Influenza: complicaciones por influenza Td: ttanos, difteria HB: Hepatitis B

34. ANTECEDENTES GNECO-OBSTTRICOS

Marque con X

Aplica

No Aplica

, cuando el/la paciente es un/a, adolescente, mujer o varn adulto/a.

Complete lo que corresponda: Estado de Tanner: escriba en nmeros arbigos el Estado de Tanner, de mamas y vello pubiano de ser mujer, y de vello pubiano y de genitales de ser varn. Si existe retraso de la pubertad, realizar una evaluacin ms completa. Menarca: anote la edad en aos de la primera menstruacin. Ritmo: registre cada cuntos das se presenta la menstruacin. En cuanto a la duracin registre nmero de das de sangrado. Ej: 30/3, 30/5, 28/2. Gestacin (G): escriba el nmero de embarazos que ha tenido independientemente del resultado del mismo. Partos (P): escriba el nmero de partos vaginales que ha tenido la gestante. Cesrea (C): escriba el nmero de nacimientos resueltos por va abdominal. Aborto (A): escriba nmero de abortos que ha tenido la gestante. FUM: anote la fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) en que tuvo su ltima menstruacin. FUC: registre fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) de la ltima cesrea. FUP: registre fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) del ltimo parto.

24

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

FUA: registre fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) del ltimo aborto. Menopausia: escriba la edad en que la mujer dej de menstruar, natural o quirrgicamente. Terapia Anticonceptiva: marque con X si utiliz mtodos anticonceptivos y especifique el mtodo: inyectables, orales; DIU (dispositivo intrauterino); condn o preservativo, etc. Si no utiliz marque con X la opcin No. Inicio Vida Sexual Activa: anote la edad en aos en que inici la actividad sexual. N de Parejas: anote nmero de parejas. Ciruga Pelviana: procedimiento quirrgico para examinar y tratar rganos abdominales y plvicos. Se utiliza tanto para el diagnstico como para el tratamiento (dolor plvico debido a endometriosis, quiste ovrico, adherencias, enfermedad plvica inflamatoria, otros). Describa tipo de patologa que presenta. PAP: examen en el que se toman clulas del cuello uterino y se examina. Escriba fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) y resultado del examen. Colposcopa: procedimiento mdico consistente en la observacin microscpica del epitelio cuello uterino, paredes vaginales as como entrada a la vagina, que permite identificar lesiones precancerosas con gran precisin. Describa lo que para el profesional sea relevante. Biopsia: es la extraccin o extirpacin de una pequea porcin de tejido para examinarla luego en el laboratorio. Describa lo que para el profesional sea relevante. la ecografa permite el estudio diferencial de ndulos o tumores que se palpa en exploracin clnica o que se visualiza en mamografa, esta informa si hay lesin benigna o maligna. La ecografa nos dice si el contenido del ndulo es slido (fibroadenoma) o lquido quiste informacin sino que es una evaluacin complementaria.2 Describa lo que para el profesional sea relevante. Esquema de Kaltenbach: esquema para recoger el calendario menstrual, hace referencia a la duracin y cantidad (intensidad) de la hemorragia menstrual.

35. DATOS DEL PADRE

Marque con X la opcin Aplica

Aplica

No Aplica

cuando el/la paciente es menor de edad, mayor de edad

soltero/a o casado/a que se encuentre en grave estado de salud, trastorno mental, etc. y requiera la designacin de su Padre como responsable. En este caso complete lo siguiente:
2

La Ecografa Mamaria. Instituto Marqus. Pg. 1. www.institutomarques.com/mamografia_ecografia.html - 5k -