Está en la página 1de 8

Qu es la hepatitis B y cmo se transmite?

La hepatitis B es una enfermedad causada por el virus de la hepatitis B (VHB). El VHB no es un virus citoptico. Esto significa que no causa dao directo a las clulas hepticas. Lo que ocurre es que el sistema inmunolgico reacciona atacando al virus, y sto suele provocar inflamacin y dao en el hgado. As como existen vacunas para prevenir el virus de la hepatitis A (VHA), tambin las hay para prevenir la infeccin con el VHB. El VHB se parece al VIH en cuanto a la manera en que se transmite. El VHB se encuentra en la sangre, semen y secreciones vaginales y se transmite por contacto sexual, por compartir instrumentos de inyeccin de drogas (agujas, recipientes para cocinar drogas, torniquetes) y a veces, al compartir tubos para aspirar cocana y pipas de crack. Las embarazadas que tienen hepatitis B tambin pueden transmitir el virus al beb, especialmente durante el parto. Los niveles en la sangre del VHB son mucho mayores que los del VIH o que los del virus de la hepatitis C, lo que hace que el contagio en ciertas situaciones sea mucho ms probable (por ejemplo, de madre a hijo durante el parto). En los Estados Unidos, el nmero de nuevos casos de hepatitis B baj de alrededor de 260.000 al ao en la dcada del ochenta a aproximadamente 78.000 en el 2001. El mayor descenso se observ en nios y adolescentes, debido a la vacunacin de rutina contra el VHB. Al igual que la hepatitis A, la hepatitis B puede causar hepatitis aguda y sintomtica. Pero a diferencia de la hepatitis A, la hepatitis B puede convertirse en una infeccin crnica. sto significa que el sistema inmunolgico no puede eliminar el virus dentro de los primeros seis meses de producida la infeccin. En otras palabras, el virus se sigue reproduciendo en el hgado durante meses o aos despus de haber contrado la infeccin. sto aumenta el riesgo de lesiones hepticas y de cncer de hgado. Adems, las personas que tienen hepatitis B crnica pueden transmitir el virus a otras personas. Menos del 10% de los adultos infectados con el VHB desarrollan hepatitis B crnica. Aproximadamente el 90% de los recin nacidos infectados con el VHB desarrollan hepatitis B crnica. Se pueden recetar medicamentos al recin nacido para prevenir la hepatitis B. Los nios pequeos infectados con el VHB tienen de un 25% a un 50% de riesgo de desarrollar hepatitis B crnica. En los adultos, el riesgo de desarrollar hepatitis B crnica depende de las condiciones generales del sistema inmunolgico. Por ejemplo, es ms probable que aquellas personas que tienen una respuesta inmunolgica deprimida porque se estn recuperando de trasplantes de rgano, reciben dilisis por problemas renales, estn bajo quimioterapia, toman esteroides para suprimir el sistema inmunolgico o son VIH positivas, desarrollen hepatitis B crnica, que aquellas que tienen una respuesta inmunolgica potente. Aproximadamente 1,25 millones de personas en los Estados Unidos tienen hepatitis B crnica y entre 4.000 y 5.000 personas mueren cada ao a causa de enfermedades hepticas relacionadas con el VHB. Distintas investigaciones indican que ms del 90% de las personas con VIH ha contrado el VHB en algn momento de su vida y que el 15% tiene infeccin crnica con el VHB.

Cules son los sntomas de la hepatitis B?


No todas las personas que tienen el VHB manifiestan sntomas de hepatitis aguda. Entre un 30% y 40% de las personas infectadas con el virus no manifiestan sntomas perceptibles. Cuando s aparecen sntomas, suelen hacerlo dentro de cuatro a seis semanas despus de la infeccin y pueden durar entre un par de semanas y varios meses. Los sntomas de la hepatitis B aguda son similares a los de la infeccin por el VHA (ver sntomas de hepatitis A). Algunas personas que desarrollan sntomas de hepatitis B aguda se sienten tan enfermas y cansadas que no pueden realizar ninguna actividad durante semanas o meses. Al igual que sucede con el VHA, menos del 1% de las personas infectadas con el VHB contrae una infeccin sbita y grave (fulminante) que, en muy pocas ocasiones, puede provocar insuficiencia heptica y la muerte. Si el sistema inmunolgico no puede controlar la infeccin con el VHB dentro de los primeros seis meses, es posible que aparezcan sntomas de hepatitis B crnica. No todas las personas con hepatitis B crnica presentan sntomas. Algunas personas tienen sntomas transitorios, mientras que otras tienen sntomas que pareciera que nunca van a desaparecer. Los sntomas de la hepatitis B crnica pueden ser similares a los de la hepatitis B aguda. Tienden a ser de intensidad leve a moderada y suelen ser intermitentes (aparecen y desaparecen). Pueden presentarse ms sntomas, en especial en personas que padecen hepatitis B crnica desde hace aos. Entre estos sntomas, se encuentran: erupciones en la piel, sarpullido (urticaria), artritis y ardor u hormigueo en los brazos y las piernas (polineuropata). Siempre se debera informar a un proveedor de atencin mdica si se presentan sntomas de hepatitis aguda o crnica.

Qu anlisis de laboratorio necesito tener en cuenta?


Hay anlisis de laboratorio para diagnosticar la hepatitis B y otros para controlar la evolucin de las personas que padecen hepatitis B crnica. La hepatitis B se diagnostica con un anlisis de sangre que detecta ciertos antgenos (fragmentos del virus de la hepatitis B) y anticuerpos (generados por el sistema inmunolgico en respuesta al VHB). Los primeros anlisis de sangre, que se usan para diagnosticar la infeccin con el VHB, detectan la presencia del antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg, por sus siglas en ingls) y de los siguientes anticuerpos: anticuerpos contra el antgeno de superficie del VHB, (anti-HBs por sus siglas en ingls) y anticuerpos contra el antgeno del ncleo del VHB (anti-HBc por sus siglas en ingls). Se generan dos tipos de anticuerpos anti-HBc: anticuerpos IgM y anticuerpos IgG. El anlisis de sangre que se usa para detectar el virus de la hepatitis B puede resultar bastante confuso, debido a que se pueden presentar una serie de combinaciones distintas de antgenos y anticuerpos, que pueden tener distintos significados. A continuacin, se indican los resultados ms importantes de estos anlisis, junto con su significado.

HBsAg Anti-HBc Anti-HBc AntiEstado de la hepatitis B IgM IgG HBs Negativo Negativo Negativo Negativo Nunca estuvo infectado con el virus (considere vacunarse). Positivo Positivo Positivo Negativo Es probable que haya contrado el virus dentro de los ltimos seis meses y que todava est activo. Negativo Positivo Positivo Negativo Es probable que haya contrado el virus dentro de los ltimos seis meses y que el virus est en proceso de ser eliminado. Negativo Negativo Positivo Positivo Es probable que haya contrado el virus hace ms de seis meses y que el sistema inmunolgico lo haya controlado perfectamente. Negativo Negativo Negativo Positivo Se aplic la vacuna contra el VHB y se pudo prevenir la infeccin con el virus. Positivo Negativo Positivo Negativo Hepatitis B crnica.

Segn lo que indiquen estos resultados, podrn hacer falta otros anlisis. No es necesario hacer ms estudios a las personas que nunca tuvieron el VHB o que se hayan vacunado contra el virus. Puede ser conveniente que aquellos que contrajeron el VHB recientemente y que tienen hepatitis B aguda se hagan otro anlisis de sangre a los seis meses para asegurarse de que el sistema inmunolgico haya respondido. Las personas que tienen hepatitis B crnica deben hacerse ms estudios para disponer de ms informacin acerca de su hepatitis B. Si tienes hepatitis B crnica, tu proveedor de atencin mdica te pedir que te hagas ms estudios para determinar si la infeccin est activa y el grado de lesin heptica presente: El HBeAg y los anti-HBe: El HBeAg es el antgeno "e" de la hepatitis B, y los anti-HBe son los anticuerpos generados contra este antgeno. Si se puede detectar el HBeAg en la muestra de sangre, quiere decir que el virus an est activo en el hgado (se puede transmitir a otras personas). Si el anlisis da negativo para el HBeAg y positivo para los anti-HBe, sto generalmente significa que el virus est inactivo. Sin embargo, no siempre es as. Algunas personas que tienen hepatitis B crnica estn infectadas con lo que se denomina un "virus mutante pre-core" del VHB. sto puede hacer que el anlisis d negativo para el HBeAg y positivo para los anti-HBe, a pesar de que el virus an se encuentra activo en el hgado. Carga viral del VHB: Al igual que para medir la cantidad de VIH que hay en la sangre, el anlisis de carga viral puede determinar si hay VHB en proceso de reproduccin en el hgado. Una carga viral de VHB mayor a 100.000 copias/mL indica que el virus se encuentra activo y en excelentes condiciones para causar dao al hgado. Cuando la carga viral supera las 100.000 copias/mL, y especialmente si el nivel de enzimas hepticas es elevado, se recomienda recibir tratamiento. Una carga viral inferior a 100.000 copias/mL, en especial cuando el HBeAg da negativo y los anti-HBe dan positivo, indica que el sistema inmunolgico tiene al virus bajo control. Sin embargo, aunque ste sea el caso, el virus an se puede transmitir a otras personas. Anlisis de las enzimas hepticas: Los niveles de enzimas hepticas, llamadas alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST), se miden con un anlisis de enzimas hepticas. Los niveles elevados de estas enzimas indican que el hgado no funciona correctamente y que existe el riesgo de lesin heptica permanente. Durante la infeccin aguda de la hepatitis B, los niveles de enzimas hepticas pueden estar elevados temporalmente, pero sto no suele provocar problemas hepticos a largo plazo. En la hepatitis B crnica, estos niveles (en especial los niveles de la ALT) pueden estar elevados peridica o continuamente, lo que implica un mayor riesgo de lesin heptica a largo plazo.

Anlisis de la alfa-fetoprotena (AFP): Esta prueba verifica si hay niveles altos de AFP, una protena que generan las clulas hepticas cancerosas. Debido a que las personas con hepatitis B crnica corren mayor riesgo de desarrollar cncer de hgado, los proveedores de atencin mdica suelen indicar esta prueba cada 6 a 12 meses. Dejarse guiar por los niveles de AFP para determinar la existencia de tumores puede resultar engaoso por lo que esta prueba es ms til para las personas que tienen cirrosis, ya que corren ms riesgo de desarrollar cncer de hgado (carcinoma hepatocelular o CHC). Ecografa: Muchos expertos en enfermedades hepticas tambin recomiendan las ecografas para detectar el cncer de hgado en personas que tienen hepatitis B crnica, ya que este procedimiento resulta ms confiable que el anlisis de la AFP para detectar tumores. Tambin es mucho ms caro. En las ecografas se utiliza un instrumento, llamado transductor, que se desliza por la superficie del abdomen de un lado a otro, para examinar la forma, el tamao y el aspecto del hgado. Las ecografas no causan dolor y no duran ms de 10 a 15 minutos. Algunos expertos recomiendan hacerse una ecografa abdominal cada 6 a 12 meses, sin embargo, al igual que el control de los niveles de la AFP, puede resultar ms til para las personas que tienen cirrosis. Biopsia heptica: Lamentablemente, los anlisis de sangre no revelan todos los datos en cuanto a las condiciones generales del hgado. Conocer la carga viral del VHB y los niveles de las enzimas hepticas y de la AFP en la sangre no permite determinar si existe lesin heptica y cun grave es. Para esto, hace falta una biopsia de hgado. Las biopsias hepticas slo se recomiendan para pacientes que tienen una carga viral del VHB alta (ms de 100.000 copias/mL) y tambin un nivel elevado de enzimas hepticas. Este tipo de biopsia suele realizarse en un hospital pero no requiere internacin. A veces, un proveedor de atencin mdica capacitado (por ejemplo, un hepatlogo o un gastroenterlogo) puede realizar la biopsia heptica en su consultorio. A veces se realiza una ecografa antes de la biopsia para ubicar el punto ptimo para extraer el tejido. Para realizar este procedimiento, te recuestas boca arriba o levemente hacia la izquierda. Se limpia la zona de la piel en donde se efectuar la biopsia y luego se inyecta un anestsico local para insensibilizar la piel y el tejido subcutneo. Se hace una puncin con una aguja fina especial. En el momento de la puncin, el mdico te indicar que respires profundo y que contengas la respiracin durante cinco segundos. La aguja se introduce en el hgado y se retira. sto toma slo uno o dos segundos. Con la aguja se extrae una pequea muestra de tejido heptico que luego se analiza en un laboratorio. Todo el procedimiento, desde el comienzo hasta el final, slo dura de 15 a 20 minutos. Luego, debes permanecer recostado sin moverte durante varias horas para evitar hemorragias internas. Puedes sentir alguna molestia en el pecho o en el hombro, pero sto casi siempre es pasajero. No todos sienten lo mismo en una biopsia. Para algunas personas es dolorosa, mientras que a la mayora le resulta sorprendente haber sentido tan poco dolor. Muchas personas describen el procedimiento como, ms que nada aburrido, porque deben estar mucho tiempo recostadas sin moverse despus de la biopsia. Los resultados de la biopsia suelen estar listos en una semana. Luego, tu proveedor de atencin mdica te explicar qu significan.

Por qu la hepatitis B es diferente en las personas con VIH?

A pesar de que los adultos sanos que estn infectados con el VHB tienen menos del 10% de posibilidades de que la infeccin se vuelva crnica, cuando un adulto VIH positivo se infecta, el riesgo de desarrollar hepatitis B crnica aumenta a casi el 25%. En otras palabras, las personas con VIH tienen ms posibilidades de desarrollar hepatitis B crnica como resultado de la infeccin con el VHB que las personas VIH negativas con sistemas inmunolgicos sanos. Una serie de informes tambin sugiere que a medida que la enfermedad del VIH avanza, la respuesta inmunolgica del cuerpo contra el VHB disminuye gradualmente, o a veces desaparece. sto puede causar que el virus de la hepatitis B se active nuevamente luego de haber estado inactivo, lo que puede aumentar el riesgo de dao al hgado. No se sabe con certeza cul es el impacto que el VIH tiene en la gravedad de la infeccin crnica con el VHB. Existe una gran cantidad de informes que indican que las personas infectadas con ambos virus tienen cargas virales de VHB ms altas y ms cirrosis, sin importar el estado de salud del sistema inmunolgico. Tambin hay datos de estudios que sugieren que las personas con VIH y hepatitis B crnica tienen ms del doble de posibilidades de padecer insuficiencia heptica que las personas VIH negativas, lo que implica considerar un transplante de hgado. An no se sabe si las personas con VIH y hepatitis B crnica tienen ms riesgo de desarrollar cncer de hgado que sus pares VIH negativos, pero debido a la fuerte relacin que existe entre el VHB y el cncer de hgado, sto parece probable. Como se menciona a continuacin, las personas con hepatitis B crnica, coinfectadas con VIH, necesitan tener especial cuidado cuando eligen los tratamientos para ambas infecciones.

Cmo se trata la hepatitis B?


Las personas que tienen hepatitis B aguda no necesitan recibir tratamiento. Alguien que manifiesta sntomas de hepatitis B aguda, por lo general slo requiere analgsicos de venta libre, tales como ibuprofen (Motrin, Advil, etc.), hacer reposo y tomar mucho lquido. Slo se recomienda tratamiento para las personas que tienen hepatitis B crnica. El objetivo de la terapia es reducir la carga viral del VHB a niveles indetectables y restablecer los niveles normales de las enzimas hepticas, con el propsito de eliminar el HBeAg y el HBsAg. Si estos antgenos se eliminan de la sangre, habr menos probabilidades de que el virus vuelva a aparecer al terminar el tratamiento. El momento ptimo para iniciar la terapia anti-VHB es cuando la carga viral del VHB es mayor a 100.000 copias/mL y los niveles de ALT estn, al menos, al doble de sus niveles normales. Es muy probable que el tratamiento no resulte efectivo si se inicia cuando los niveles de ALT son normales o apenas elevados. Existen tres tratamientos aprobados para controlar la hepatitis B crnica: Interfern-alfa (Roferon-A, Intron A, Infergen): Este medicamento es una copia de interfern-alfa, una protena antiviral que el cuerpo elabora naturalmente. Est disponible desde hace varios aos para el tratamiento de la hepatitis B crnica. La dosis normal es de 5 millones de unidades todos los das 10 millones de unidades tres veces por semana (inyectable por va subcutnea o intramuscular) durante cuatro meses. Cuando se usa por si solo, en personas que no tienen VIH, el interfern-alfa puede eliminar el

HBeAg en hasta un 40% de los casos y puede eliminar el HBsAg en hasta un 15% de los casos. An no est claro por qu interfern-alfa es menos efectivo para las personas que tienen VIH y hepatitis B crnica. Dada la baja probabilidad de beneficio, no resulta muy conveniente utilizar interfern para tratar el VHB en personas que tienen VIH. Se est estudiando interfern pegilado (Pegasys, PEG-Intron) como una posibilidad para el tratamiento anti-VHB crnico. Este medicamento contiene partculas microscpicas (polietilenglicol) unidas a una molcula de interfern. Slo hace falta aplicarlo una vez por semana. Los primeros resultados de estudios clnicos sugieren que es ms efectivo que interfern-alfa estndar. Se estn conduciendo ms estudios clnicos para determinar la seguridad y efectividad que interfern pegilado ofrece para el tratamiento de la hepatitis B crnica. Lamivudine (Epivir, Epivir-VHB): Despus de haberse aprobado para el tratamiento antiVIH,lamivudine tambin se aprob para el tratamiento de la hepatitis B crnica. Las personas que slo tienen VHB (y no VIH) pueden tomar una pastilla de lamivudine de 100 mg todos los das. Las personas coinfectadas con VHB y VIH debern tomar la dosis que suele recetarse para el tratamiento anti-VIH: 300 mg por da. En estudios clnicos de lamivudine en los que se us una dosis de 100 mg por da, el tratamiento se vincul con la desaparicin del HBeAg despus de un ao de terapia en el 17% al 33% de las personas con hepatitis B crnica. Tambin se observ una menor cantidad de tejido cicatrizado (fibrosis) en los pacientes que tomaron lamivudine. El VHB, al igual que el VIH, puede desarrollar resistencia a lamivudine. Cuando lamivudine se utiliza sin otros medicamentos anti-VHB, aproximadamente de un 14% a un 32% de las personas desarrollan VHB resistente al medicamento dentro del primer ao de tratamiento. Despus de tomar lamivudine durante cuatro aos, aproximadamente un 66% de las personas desarrollan cepas de VHB resistentes al medicamento, y este porcentaje es an mayor en aquellas personas coinfectadas con VHB y VIH. Si bien esto implica que el tratamiento anti-VHB con lamivudine por si solo, presenta limitaciones, tambin implica que la resistencia a lamivudine se desarrolla mucho ms lentamente con el VHB que con el VIH. Incluso cuando el VHB desarrolla resistencia a lamivudine, el medicamento an parece ayudar a mantener baja la carga viral del VHB y a retrasar la aparicin de enfermedades hepticas relacionadas con el VHB. Las personas que tienen VIH y usan lamivudine para tratar tanto el VIH como la hepatitis B crnica deberan saber que, aunque el VIH adquiera resistencia a lamivudine, quizs sea necesario seguir tomando el medicamento para tratar el VHB. Si se suspende lamivudine demasiado pronto, sto puede impulsar un marcado aumento en los niveles de VHB, lo que provocara sntomas (llamado recidiva o irritacin repentina). Esta "recidiva" (a veces grave) tambin puede ocurrir si el VHB desarrolla resistencia a lamivudine. Adems de usarse bajo su nombre de marca, Epivir, como componente de un solo medicamento para la terapia combinada anti-VIH, lamivudine es parte de la combinacin en Combivir y en Trizivir. Adefovir dipivoxil (Hepsera): Aunque en un principio se estudiaba como un tratamiento posible para el VIH, la dosis de adefovir necesaria para tratar el VIH se vincul a problemas renales. Para el tratamiento anti-VHB, la dosis es mucho ms baja (una pastilla de 10 mg todos los das) e implica un riesgo mucho menor de sufrir efectos secundarios relacionados con los riones. En los estudios clnicos, se descubri que adefovir era un tratamiento

efectivo para las personas con hepatitis B crnica que iniciaban terapia por primera vez y para las personas en las que el VHB haba desarrollado resistencia a lamivudine. En dos importantes estudios que el fabricante llev a cabo, se compar adefovir con un placebo, y se comprob que adefovir tena ms probabilidades de reducir la inflamacin del hgado, mitigar la fibrosis, disminuir la carga viral del VHB y normalizar los niveles enzimticos despus de casi un ao de tratamiento. Un detalle que resulta bastante prometedor es que ninguna de las personas con hepatitis B que tomaron adefovir durante un ao desarroll resistencia al medicamento. No est claro si es conveniente usar adefovir para tratar a las personas con VIH y VHB. Adefovir es muy parecido a tenofovir (Viread), un medicamento aprobado para el tratamiento anti-VIH y que tambin es activo contra el VHB. Si el rgimen de una persona VIH positiva incluye Viread, no es necesario aadir adefovir. Una posibilidad sera usar adefovir para tratar el VHB antes de que sea necesario recurrir a la terapia combinada anti-VIH (que debera incluir Epivir y/o Viread), por ejemplo, si el recuento de CD4 es alto y la carga viral del VIH es baja. Sin embargo, esta posibilidad an no se ha analizado en los estudios clnicos. Si bien Viread es activo contra el VHB, an no se lo ha estudiado detalladamente en estudios clnicos y no ha recibido aprobacin para el tratamiento del VHB. Lo mismo ocurre con Emtriva(emtricitabine), un medicamento anti-VIH muy parecido a lamivudine. Es muy probable que en el futuro se disponga de ms informacin acerca de la terapia combinada para el tratamiento de la hepatitis B. De la misma manera en que una combinacin de medicamentos ayuda a mantener la carga viral del VIH indetectable y retrasa el desarrollo de resistencia a los medicamentos, es muy probable que una combinacin de medicamentos antiVHB ayude a optimizar el efecto de la terapia anti-VHB y disminuya la aparicin de resistencia.

Cmo se puede prevenir la hepatitis B?


La mejor manera de prevenir la hepatitis B es vacunarse. Existen dos vacunas contra el VHB: Recombivax HB y Energix-B. Ambas vacunas requieren tres inyecciones que se aplican en un perodo de seis meses. Cuando aparecen efectos secundarios, suelen ser leves y pueden incluir dolor en el lugar de la inyeccin y leves sntomas de gripe. Tambin hay una vacuna combinada contra el VHA y el VHB (Twinrix), que tiene la ventaja de proteger contra ambas infecciones virales. La vacuna contra el VHB resulta efectiva en ms del 90% de los adultos y nios que reciben las tres dosis. Sin embargo, algunas investigaciones sugieren que las personas con VIH tienen menos probabilidades de desarrollar inmunidad al VHB mediante la vacunacin, en especial si padecen inmunodepresin. Por eso, es mejor que las personas con VIH se vacunen contra la hepatitis B cuando sus recuentos de CD4 se encuentran en niveles normales. Si crees que nunca te infectaste con el VHB, habla con tu proveedor de atencin mdica. Debido a que las personas con VIH corren ms riesgo de desarrollar hepatitis B crnica, y a que tener un hgado saludable es necesario para procesar correctamente los medicamentos anti-VIH, se recomienda enfticamente que las personas con VIH se vacunen contra la hepatitis B. Para aquellos que estn coinfectados con el VIH y la hepatitis C o cualquier otra enfermedad heptica, vacunarse es especialmente importante.

Si an no te has vacunado contra la hepatitis B, puedes tomar ciertas medidas preventivas contra el VHB. Entre ellas, el uso de condones o de cualquier barrera de ltex cuando tienes relaciones sexuales. Si usas drogas inyectables y compartes el equipo de inyeccin, limpiar las jeringas con cloro no te ayudar a prevenir la hepatitis B. Es conveniente usar agujas nuevas para prevenir el riesgo de infectarse con el VHB. Adems, no compartas artculos que se pueden haber contaminado con la sangre de otra persona, como por ejemplo cepillos de dientes, hojas de afeitar y agujas que se hayan usado para hacer tatuajes, perforaciones en el cuerpo o acupuntura. Si no te vacunaste contra la hepatitis B y piensas que recientemente te has expuesto al VHB (por ejemplo, despus de una inyeccin con una aguja hipodrmica o de haber tenido relaciones sexuales con alguien que tiene hepatitis B) es posible recibir una inyeccin de inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB). Se recomienda la IGHB despus de la exposicin al virus de la hepatitis B porque proporciona proteccin inmediata y a corto plazo contra el virus. Al mismo tiempo, se debe aplicar una dosis de la vacuna contra la hepatitis B. Con el tiempo, se dan dos aplicaciones ms de la vacuna contra la hepatitis B para completar la serie y garantizar proteccin a largo plazo.