COMISIN HONORARIA PARA LA LUCHA ANTITUBERCULOSA Y ENFERMEDADES PREVALENTES CHLA-EP DEPARTAMENTO DE TUBERCULOSIS

EPIDEMIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS
La epidemiologa es la ciencia que trata del estudio de la historia natural de las enfermedades referidas a grupos de personas o poblaciones. Su unidad de trabajo antes que el individuo es el grupo, la comunidad. 1. HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS Al nacer las personas no se encuentran infectadas por el Bacilo de Koch, pero conforme crecen, se exponen a las fuentes de infeccin existentes en la comunidad. De esta manera sucede que una proporcin de la poblacin pasa a estar infectada por el bacilo tuberculoso. Este riesgo de infectarse (riesgo de infeccin) est determinado fundamentalmente por el nmero de fuentes de contagio existentes en la comunidad y est fuertemente infludo por las condiciones de vida de esa comunidad: sociales, econmicas y culturales (por ejemplo: hacinamiento, nutricin, infeccin VIH, etc.). En los sujetos infectados, la tuberculosis puede desarrollarse de inmediato tras establecerse la infeccin (poco frecuente) o hasta varios aos despus (situacin habitual). Generalmente, el pasaje de infeccin a enfermedad ocurre cuando, por algn motivo, las defensas orgnicas se debilitan. De esta forma un sujeto infectado evoluciona a sujeto enfermo. Si se ha demostrado o no la presencia del bacilo de Koch en las lesiones, los pacientes sern considerados confirmados o no confirmados. Si bien para designar a los casos no confirmados utilizamos durante mucho tiempo el trmino sospechoso, este concepto debe ser reservado para otra situacin. En efecto, cuando un paciente tiene un cuadro clnico e imagenolgico (radiolgico, tomografa computada) y antecedentes epidemiolgicos compatibles con el diagnstico de tuberculosis, entonces se considera como caso sospechoso de la enfermedad. Acto seguido debemos procurar confirmar que el agente causal de dicho cuadro es el bacilo tuberculoso. Cuando se logra demostrarlo, el paciente tiene una tuberculosis confirmada, cuando no se encuentra el bacilo, pero persiste la sospecha clnica-imagenolgicaepidemiolgica de tuberculosis, se considera no confirmada. Esta diferenciacin es importante, ya que los pacientes en los que se han demostrado bacilos de Koch en el examen directo de la expectoracin (baciloscopa) son ms peligrosos como fuente de contagio que aquellos cuyo esputo es positivo solamente al cultivo. Estos pacientes reciben el nombre de bacilferos. A su vez, ambos son ms contagiantes que aquellos en los que no fue posible demostrar la presencia del bacilo tuberculoso (no confirmados).

Las lesiones tuberculosas podrn evolucionar hacia la curacin, ya sea de manera espontnea o como resultado de un tratamiento especfico o podrn progresar hasta producir la muerte. Tanto el riesgo de enfermar como el de morir estn asociados estrechamente al proceso patolgico propio de la enfermedad. Ambos estn afectados por todos los factores que influyen en el estado inmunitario de la poblacin. La historia natural de la tuberculosis puede representarse esquemticamente de la siguiente manera: NO INFECTADOS INFECTADOS ENFERMOS MUERTES Para poder establecer la situaccin epidemiolgica de la tuberculosis en un pas es necesario contar con un sistema que permita la observacin de cerca y en forma permanente de todos los aspectos de la infeccin y de la enfermedad, mediante la recoleccin, anlisis e interpretacin sistemtica de los datos. Esto es lo que se conoce como "Vigilancia Epidemiolgica", y en el Uruguay se lleva a cabo actualmente en el Departamento de Tuberculosis de la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes. Con estos datos es posible obtener los llamados "Indicadores Epidemiolgicos" . Estos son ndices que permiten cuantificar la magnitud del problema de la tuberculosis. Adems de su comparacin en el tiempo, se puede obtener no solamente la tendencia histrica de la enfermedad en la comunidad, sino tambin realizar estimaciones de futuro. Es evidente que para que los indicadores sirvan a estos fines, debern cumplir con las condiciones de veracidad, objetividad y haber sido proporcionados con la celeridad necesaria. Hemos visto que los tres aspectos epidemiolgicos escenciales en el anlisis de la enfermedad en la comunidad son: infeccin, enfermedad y muerte. Los indicadores que traducen estos aspectos son los ndices de infeccin , morbilidad y mortalidad. 2. INDICACORES EPIDEMIOLGICOS 2.1 Indices de infeccin Como ya se dijo, el riesgo de infeccin depende fundamentalmente del nmero de fuentes contagiantes existentes y en menor grado, aunque importante, de las condiciones sociales, econmicas y culturales de la sociedad. El indicador ms usado para medir el riesgo de infeccin es el llamado "Riesgo de Infeccin Tuberculosa Anual" (R.I.T.A.). El RITA se define como la proporcin de la poblacin que ser infectada por primera vez o reinfectada por el bacilo tuberculoso en el lapso de un ao. RIESGO DE MORIR RIESGO DE ENFERMAR RIESGO DE INFECCIN

Este ndice se obtiene a partir de estudios con test tuberculnico en personas de la misma edad 1, no vacunadas con BCG y repetidos luego de un lapso prudencial. El requisito de que no estn vacunadas con BCG es fundamental ya que no es posible la diferenciacin entre la respuesta inducida por la vacuna con aquella debida a la infeccin natural por el bacilo de Koch. Por lo tanto se entiende que en aquellos pases donde la cobertura de vacunacin con BCG es importante, la obtencin de este ndice es muy dificultosa. Esta es la situacin que se da en nuestro pas, ya que desde 1980 la cobertura con vacuna BCG en el recin nacido es prcticamente del 100%. 2.2 Indices de Morbilidad La morbilidad expresa la frecuencia de un estado "patolgico" o "anormal" en una poblacin. Los ndices de morbilidad expresan pues, la cantidad de enfermos en una poblacin. Es clsico distinguir dos ndices de morbilidad: Incidencia y Prevalencia. En primer lugar, para ingresar un paciente al registro es necesario conocer la definicin de caso de tuberculosis. Las siguientes definiciones siguen las pautas establecias por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) La definicin de caso de tuberculosis tiene los siguientes objetivos: 1. 2. 3. 4. registro y notificacin adecuados de los pacientes conocer la tendencia de los porcentajes de casos nuevos, recadas y otros casos de re-tratamiento confirmadas o no confirmadas asignar los casos a categoras estandarizadas de tratamiento (por ejemplo tratamiento para formas pulmonares, tratamiento para formas extra-pulmonares) realizacin de anlisis de cohortes para evaluar los resultados del tratamiento en pacientes que fueron tratados durante un perodo determinado.

Los cuatro componentes de la definicin de caso son: 1. 2. 3. 4. lugar de la enfermedad tuberculosa categora bacteriolgica de la enfermedad severidad de la enfermedad tuberculosa historia de tratamiento anti-tuberculoso previo

1. Localizacin de la enfermedad tuberculosa En este sentido se distinguen dos grandes categoras: a. tuberculosis pulmonar b. tuberculosis extrapulmonar En un mismo paciente pueden co-existir una localizacin pulmonar y extrapulmonar; este caso de define como TBC asociada.
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Generalmente el estudio se hace en nios escolares

2. Categora bacteriolgica La necesidad de def inir la categora bacteriolgica es fundamental, sobre todo en los casos de localizacin pulmonar. Desde el punto de vista bacteriolgico la TBC se define como: 1. TBC pulmonar confirmada por baciloscopa: baciloscopa positiva

2. TBC pulmonar no confirmada por baciloscopa: baciloscopa negativa 3. TBC extra-pulmonar 1. TBC pulmonar baciloscopa positiva Es la forma ms infecciosa de tuberculosis por lo cual, desde el punto de vista epidemiolgico, los pacientes que presentan esta forma constituyen las principales fuentes de contagio.

Se pueden presentar estas eventualidades: a. paciente con dos muestras de esputo positivas para bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) (baciloscopas positivas) b. paciente con una muestra de esputo positiva para BAAR y decisin del mdico de instituirle tratamiento antituberculoso completo, basada en consideraciones clnicas, imagenolgicas y epidemiolgicas. c. paciente con una muestra de esputo positiva para BAAR cuyo cultivo para M. Tuberculosis resultare positivo .

2.TBC pulmonar baciloscopa negativa En esta categora pueden incluirse las siguientes eventualidades: a. dos series de baciloscopas, tomadas con un intervalo de 1 a 2 semanas, de por lo menos dos muestras de esputo que resulten negativas en el estudio baciloscpico b. paciente que cumple con los siguientes requisitos: estado grave, dos muestras de esputo negativas para BAAR y decisin del mdico de instituirle tratamiento anti-tuberculoso completo, basada en consideraciones clnicas, imagenolgicas y epidemiolgicas. En estas dos eventualidades no hay confirmacin bacteriolgica: TBC no confirmada bacteriolgicamente c. la tercera eventualidad es un paciente con muestras de esputo inicialmente negativas para BAAR, en el cual, posteriormente, el cultivo de esputo que se haba enviado inicialmente resulta positivo. En esta ltima situacin si bien la baciloscopa es negativa, la TBC se considera confirmada bacteriolgicamente por cultivo. 3.Tuberculosis extrapulmonar a. Paciente con al menos un cultivo positivo de muestras obtenidas de localizaciones extrapulmonares. (Se incluye la TBC que afecta la pleura como localizacin extra-pulmonar). b. Paciente con estudio directo positivo para BAAR de muestras obtenidas de localizaciones extrapulmonares y decisin del mdico de instituirle tratamiento anti-tuberculoso completo, basada en consideraciones clni-cas, imagenolgicas y epidemiolgicas.

c. Paciente con estudios histopatolgicos y/o biolgicos compatibles con el diagnstico de tuberculosis y decisin del mdico de instituirle tratamiento anti-tuberculoso completo basada en consideraciones clnicas, imageno-lgicas y epidemiolgicas. 3. Severidad de la enfermedad Los casos severos o graves son aquellos que presentan una situacin con amenaza inminente para la vida y/o pueden generar secuelas graves. Las formas ms graves de tuberculosis son: meningo-encefalitis, pulmonar miliar, pericarditis, vertebral, genito-urinaria y digestivo-peritoneal, derrame pleural extenso o bilateral 4. Historia de tratamiento anti-tuberculoso previo Es de gran importancia contar con este dato en dos situaciones: a la hora de indicar un tratamiento anti -tuberculoso, el cual vara si se trata de un paciente no tratado previamente o si ha recibido anteriormente drogas anti-tuberculosas por ms de treinta das. cuando se emprenden estudios de vigilancia epidemiolgica a efectos de diferenciar entre resistencia inicial (paciente no tratado previamente) y resistencia adquirida (paciente tratado previamente) a las drogas antituberculosas.

Se define como caso nuevo al paciente que nunca ha sido tratado por tuberculosis o que ha recibido drogas antituberculosas por menos de un mes. Se define como recada a un paciente que ha recibido un tratamiento antituberculoso completo y cuarado de su enfermedad; luego de finalizado el tratamiento enferma nuevamente de tuberculosis. 2.2.1 Incidencia Es el nmero de casos nuevos de una enfermedad que se diagnostican en un perodo de tiempo especificado (generalmente un ao). En el caso de tuberculosis, los casos pueden ser nuevos o recadas, segn las definiciones establecidas ms arriba. En la prctica, cuando manejamos datos de Incidencia nos estamos refiriendo a la "registrada" y no a la "real". La incidencia real se refiere al nmero de casos nuevos que han desarrollado la enfermedad dentro de una colectividad durante el perodo en estudio. Por incidencia registrada se entiende a todos aquellos casos registrados por el Registro Nacional de Tuberculosos entre el primero de enero y el treinta y uno de diciembre del ao considerado. En la prctica, la incidencia real se puede estimar a partir de estimaciones cuyo anlisis escapa a los objetivos de este trabajo. La incidencia registrada se aproximar tanto ms a la real cuanto mayor sea la eficiencia en los sistemas de pesquisas y notificacin de casos. Los ndices de morbilidad, especialmente el de incidencia, son tiles, entre otros fines, para evaluar la magnitud de la tuberculosis en un pas, regin, etc, para comparar con otros pases, regiones y para conocer la tendencia de la enfermedad en el tiempo. Desde un punto de vista epidemiolgico y administrativo se distinguen: 2.2.1.1 - Incidencia de casos de tuberculosis todas las formas y localizaciones Comprende aquellos casos nuevos y recadas de todas las formas y localizaciones en las cuales se aisl o no el bacilo de Koch en las lesiones o secreciones (confirmada o no confirmada, respectivamente).

El conocimiento de esta incidencia nos da una idea de la magnitud global de la tuberculosis en un determinado contexto, nos permite comparar con lo que ocurre en otros pases y nos permite conocer la evolucin durante el perodo que queramos considerar. 2.2.1.2 - Incidencia de tuberculosis pulmonar Se refiere a los casos de tuberculosis (nuevos y recadas) cuyas lesiones estn localizadas en el parnquima pulmonar.2 A su vez la tuberculosis pulmonar puede ser confirmada , cuando ha sido posible demostrar la etiologa tuberculosa del proceso, ya sea por mtodos bacteriolgicos y/o histopatolgicos o no confirmada , cuando no ha sido posible demostrar la presencia del bacilo tuberculoso en las lesiones o en secreciones provenientes del rgano afectado (por ejemplo, esputos).

Segn ha sido expuesto, dentro de la incidencia de tuberculosis pulmonar, tiene especial inters el conocimiento de la incidencia de casos pulmonares diagnosticados por el estudio directo de la expectoracin (baciloscopa). Este ndice se conoce tambin con el nombre de incidencia de bacilferos. Reiteramos por su importancia que la trascendencia de este ndice radica en que traduce la cantidad de casos con el mayor potencial de contagio. El hecho de que la enfermedad se descubra por baciloscopa traduce la gran riqueza bacilar de las lesiones pulmonares y por tanto su mayor riesgo de producir contagio. 2.2.1.3 Inci dencia de tuberculosis extrapulmonar Est integrada por los casos de tuberculosis localizada fuera del pulmn. Igualmente, la tuberculosis extra-pulmonar puede confirmarse por mtodos bacteriolgicos y/o histopatolgicos, en este caso se considera confirmada; o cuando el diagnstico de tuberculosis se basa en una sospecha clnico-radiolgica, pero no se logr aislar el Bacilo de Koch, se considera no confirmada . Hay casos de la enfermedad que pueden presentar lesiones pulmonares y extrapulmonares. Este tipo de situacin recibe el nombre de tuberculosis asociada. A efectos del registro se toma como un nico caso y se adjudican a la tuberculosis pulmonar. La existencia de formas asociadas hace que el nmero de localizaciones (pulmonar + extrapulmonar) supere el nmero total de casos de la incidencia. 2.2.2 - Prevalencia Es el nmero de casos presentes de una enfermedad en una poblacin; puede expresarse en un momento o en un perodo. Cuando se mide la prevalencia en un momento determinado, por ejemplo al 30 de junio, se denomina prevalencia puntual o instantnea. Cuando se considera la prevalencia en un lapso determinado (por ejemplo un ao) se habla de prevalencia de perodo . La diferencia de la prevalencia con la incidencia es que la prevalencia comprende adems de los casos nuevos, a todos aquellos casos existentes en un momento o en un perodo, incluidos los que fueron conocidos previamente.

Se excluye la tuberculosis cuya localizacin es slo pleural. La tuberculosis pleural, al no producir eliminacin de bacilos al exterior se considera extrapulmonar y epidemiolgicamente no tiene la trascendencia de la pulmonar.

Al igual que la incidencia, la prevalencia puede ser referida a todas las formas y localizaciones, la localizacin pulmonar (confirmada o no confirmada), a la tuberculosis extrapulmonar (confirmada o no confirmada). La prevalencia refleja en buena medida la calidad del tratamiento. Cuando se logran buenos resultados con la terapia antituberculosa, la incidencia y la prevalencia son muy semejantes. Por el contrario, cuando no se obtienen buenos resultados, los casos persisten positivos (ya sea en el estudio baciloscpico o en el cultivo) por lo cual pasan a engrosar la prevalencia. 2.3. - Indice de Mortalidad Dentro de los indicadores de mortalidad conviene diferenciar entre mortalidad y letalidad. Mortalidad se refiere a la cantidad de muertos por tuberculosis en relacin a la poblacin total de la comunidad en estudio en un perodo determinado. Letalidad, en cambio, relaciona el nmero de muertos por tuberculosis con la cantidad de enfermos tuberculosos existentes en esa poblacin en un perodo determinado. Cuando un enfermo tuberculoso muere, el Registro Nacional de Tuberculosos establece las siguientes categoras: 1 - Muerto de o por tuberculosis. Cuando la tuberculosis es reconocida como la primera o principal causa de la muerte. 2 - Muerto con tuberculosis. La causa de muerte no es la tuberculosis, pero al fallecer el individuo padeca una tuberculosis activa, que puedo haber contribuido o no, an de manera indirecta, al desenlace fatal. 3 - Muerto por otra causa . Son aquellos que padecieron una tuberculosis, de la que curaron y la muerte se produce por una enfermedad no vinculada a la tuberculosis ni a sus secuelas. Todos los ndices definidos precedentemente, tienen una manera comn de ser expresados y es bajo la forma de tasas. Estas resultan de relacionar la frecuencia del fenmeno estudiado, con la poblacin expuesta al riesgo de padecerlo. El nmero as resultante, se multiplica por un coeficiente, cuyo valor depender de la magnitud de las cifras obtenidas.

Dr. Jorge Rodrguez De Marco