Universidad Nacional del Altiplano-Puno Facultad de Enfermera Escuela Profesional de Enfermera

PROCESO

DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICADO A UNA PACIENTE CON LUMBOCIATICA.

CURSO: ADULTO HOSPITALIZADO. DOCENTE: Lc MARGOT MUOZ MENDOZA. GEFA DE PRACTICAS: Lic. GREGORIA. PRESENTADO POR: CLAYLIN MILI TORRES SANCHEZ. SEMESTRE: VI .

PUNO-PERU

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A UNA PACIENTE CON LUMBOCIATICA. I.-VALORACION: 1.1.- DATOS DE AFILIACION. APELLIDOS Y NOMBRES EDAD SEXO RAZA RELIGION SERVICIO CAMA OCUPACION PROCEDENCIA DIRECCION FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL FECHA DE INGRESO HORA DE INGRESO NRO DE HISTORIA CLINICA FUENTE GRADO DE INSTRUCCIN : Cruz Pinazo Miguelina. : 37 aos : FEMENINO : MESTIZO : CATOLICO : MEDICINA A : Nro. 07 : ama de casa : AZANGARO : Jr Roberto Mamani Mendoza : 05/11/1976 : AZANGARO-PUNO : AZANGARO-PUNO : 29/04/2013 : 16:30 : 457545 : DIRECTO : SECUNDARIA INCOMPLETA

RELATO CRONOLOGICO. Paciente de 37 aos de edad que ingresa el da de hoy a horas 16:30, refiere tener dolor en la cadera izquierda lo cual imposibilita su deambulacin normal.

MOTIVO DE CONSULTA. Paciente refiere inicio de cuadro hace dos das de forma insidiosa, y curso progresivo, presentando dolor en la cadera izquierda, la cual se prolifera hasta la regin gltea izquierda y se irradia con leve intensidad por la regin interna del muslo inferior izquierdo. Tiempo de enfermedad: 2 das. Principales sntomas: dolor.

ANTECEDENTES. Enfermedades de la infancia. No refiere Trauma y accidentes: No refiere Hbitos nocivos: te, caf.

SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTROPOMETRICAS. P/A: 90/70 mmHg F.C: 89X F.R: 22X TC: 36.0C PESO: 65Kg TALLA: 1.58 cm

EXAMEN GENERAL. Paciente en decbito dorsal, en aparente regular estado general (AREG),

regular estado de hidratacin (REH), regular estado de nutricin REN, facie lgica, marcha no evaluada por dolor.

EXAMEN REGIONAL. 1.- PIEL.- turgencia y elasticidad conservada, resequedad de mucosas orales. 2.- CABEZA Y CUELLO.- normo cfalo, depresiones. no presenta tumoraciones ni

Cuello distendido, mvil, no presenta regurgitacin yugular. 3.- OJOS, OIDOS, NARIZ, GARGANTA Y BOCA.- conjuntivas palpeabrales, pupilas isocoricas foto reactivas a la luz; mucosa oral reseca. 4.- TORAX.- simtrico mvil a la respiracin. 5.- DIENTES.- en regular estado de conservacin. 6.- MAMAS.- formadas. 7.- PULMONES.- vibraciones vocales conservadas, sonoridad conservada, murmullo vesicular fisiolgico. 8.- CORAZON.- ruidos cardiacos rtmicos normo fonticos, no presenta soplos ni ruidos agregados. 9.-LINFATICOS.- no se palpan adenopatas. 10.- ABDOMEN.- tero distendido por presencia de 33 semanas de gestacin. 11.- GENITALES EXTERNOS.- sin particularidades. 12.- EXTREMIDADES.- tono y tropismo conservado. 13.- SISTEMA NEUROLOGICO.- lucido en tiempo espacio y persona LOTEP DIAGNOSTICO MEDICO. -Lumbociatico. -Gestante de 33 semanas tres das por FUR.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS -menarquia: 15 aos -RC: 3/28 -LRC: 16 aos -MAC: no -PAP: no -LTS: no

EXAMENES DE LABORATORIO. 1).-EXAMEN BIOQUIMICO.

Valor encontrado 142 mEq/L 3.4mEq/L 1.3mmol/L 106mEq/L 125 mg/dL Valor Normal 135 145 mEq/L 3.4 5.5mEq/L 1.121.32mmol/L 97 106 mEq/L 70 110 mg/dL Interpretacin - Anlisis Normal Normal Normal Normal hiperglicemia

Na+ K+ Ca++ ClGlucosa

2) EXAMEN HEMATOLOGICO.
Valor encontrado 36% Valor Normal 37-38% 12-16gr/dL A+ 4000 10000/ mm3 55-70% 1-4% 0.2-1.2% 2-8% 17-45% Interpretacin - Anlisis

Hematocrito Hemoglobina Grupo y Factor Leucocitos -Abastonados -Segmentados -Eosinfilos -Basfilos -Monocitos -Linfocitos

9000/mm3 Normal 65% 0.5% 0% 04% 26%

3) EXAMEN DE ORINA.
Valor encontrado Algunas 3.5 por campo Ausente Algunos Ausente Valor Normal Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Interpretacin - Anlisis

Clulas Epiteliales Leucocitos Hemates Grmenes Cuerpos Cetnicos

II.-VALORACION POR DOMINIOS.

1. DOMINIO 1:PROMOCIN DE LA SALUD: A la pregunta: Qu sabe Ud. sobre su enfermedad paciente refiere: no me estoy cuidando, he levantado un peso y tambin no me estoy alimentando bien y eso puede afectarme en mi embarazo. A la observacin paciente se encuentra en aparente regular estado general. 2. DOMINIO NUTRICIN: Paciente refiere: antes de que este embarazada coma de todo, pero ahora tengo bastante hambre. Al examen fsico se observa la piel ligeramente plida.

Peso anterior 65Kg, peso actual 61 kg, talla: 1.58 cm, T corporal = 36C axilar.

3. DOMINIO ELIMINACIN Paciente refiere: en mi casa iba al bao una vez por da, ahora en el hospital contino igual, pero lo que orino es poco, de 1 a 2 veces en todo el da. 4. DOMINIO ACTIVIDAD REPOSO Paciente refiere: en casa dorma muy bien pero desde que estoy hospitalizada no puedo dormir por la bulla, recin a partir de las 11 pm. pude dormir hasta las 5 am que empieza la bulla otra vez, al despertarme me siento un poco cansada. -Se observa a la paciente con fascies cansada, ojos hundidos, rostro ligeramente plido. -Se observa a la paciente en cama, en posicin semi-Fouler, al examen fsico, presenta miembros inferiores adelgazados, con tono, fuerza y movilidad disminuidos levemente. - Se observa que no se puede levantar para realizar su higiene personal e ir al bao para sus necesidades fisiolgicas; la paciente refiere que es por el dolor

intenso que siente al querer mover sus miembros inferiores especialmente el izquierdo.

5. DOMINIO PERCEPCIN COGNICIN La paciente refiere: me acuerdo de todo. Se observa a la paciente lcida, orientada en tiempo, espacio y persona, presenta buena agudeza auditiva y visual, memoria reciente y antigua conservada. Lenguaje fluido y coherente, realiza contacto visual con el entrevistador.

6. DOMINIO AUTOPERCEPCIN -Paciente refiere: me siento mal conmigo misma, triste, deprimida, nadie est libre de nada; pero tengo esperanzas de sentirme mejor. -A la entrevista se observa la paciente intranquila, ansiosa y triste

7. DOMINIO ROL / RELACIONES Paciente refiere: vivo con mis paps, una hermana y mi hijito de 3 aos que est en la escuela; y mi esposo trabaja en la mina. A la observacin paciente se muestra melanclica al hablar del tema. 8. DOMINIO SEXUALIDAD Sin particularidades.

9. DOMINIO AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS La paciente refiere: no me adapto al hospital, es diferente estar en tu casa, ya quisiera irme de aqu, extrao mi casa y a mi familia. Tambin refiri que lo que mas le preocupa es la situacin por la que est atravesando, las complicaciones que puede tener en su embarazo a causa de su enfermedad. Se observa que dialoga un poco melanclica al hablar del tema.

10.- DOMINIO PRINCIPIOS VITALES Segn la Historia clnica la paciente es de religin catlica. Sin ms particularidades.

11.-DOMINIO SEGURIDAD PROTECCIN . Sin particularidades

12.-DOMINIO CONFORT Paciente refiere: siento un dolor leve en la cadera izquierda, pero se intensifica cuando me muevo. A la evaluacin del dolor en la escala del (1- 10) refiere que presenta una intensidad de 4 cuando est en reposo y de 9 cuando trata de moverse. 13.-DOMINIO CRECIMIENTO El paciente refiere: siempre he sido de contextura regular, he bajado de peso un poco; al examen fsico se le observa adelgazada. Peso anterior 65 Kg., peso actual: 61Kg.

PRIORIZACION DE DATOS SIGNIFIACATIVOS. - Paciente refiere: siento un intensifica cuando me muevo. - Paciente refiere: en casa dorma muy bien pero desde que estoy hospitalizada no puedo dormir por la bulla. - Se observa que no se puede levantar para realizar su higiene personal e ir al bao para sus necesidades fisiolgicas. dolor leve en la cadera izquierda, pero se

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

1.-Dolor R/C lumbociatico E/P verbalizacin de la paciente.

2.-Alteracion del patrn del sueo R/C ambiente hospitalario E/P informes verbales.

3.-Riesgo de ulceras por presin R/C frecuencia disminuida de movimientos E/P intolerancia a la deambulacin.

III.- ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:

DATOS

ANALISIS E INTERPRETACIN

JUICIO CRITICO

DOMINIO 12 DOLOR.

DOLOR El dolor es una experiencia sensorial y La funcin del sistema nervioso

Dato Subjetivo.

emocional desagradable que resulta de una

en nuestro - Paciente refiere: lesin hstica real o potencial que organismo es siento un dolor experimenta la persona de una manera que transmitir todas las es nica, razn por la que el dolor es leve en la cadera sensaciones, entre referido y vivido en cada paciente de izquierda, pero se ellas el (dolor) manera diferente. El dolor se origina con intensifica cuando mediante las muchas enfermedades, algunas pruebas me muevo. terminaciones diagnsticas y tratamientos, y adems que nerviosas. En la incapacita y angustia a ms personas que la lumbocitica el misma enfermedad por lo que es un principal sntoma problema para el paciente, ya que puede es el dolor lumbar ser grave, muy intenso y causar molestia y irradiado a lo largo sufrimiento; puede incluso provocar del trayecto del incapacidad para realizar las actividades nervio citico". normales, incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la adecuada salud mental. El dolor se puede clasificar de acuerdo a su duracin, ubicacin y etiologa.

El dolor es el sntoma principal que caracteriza a esta sndrome. Se inicia en la regin lumbar y se irradia a la regin gltea, siguiendo el trayecto del nervio citico, sigue por la cara posterior de la nalga y muslo, por la cara externa y posterior de

pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos; el dolor aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc; es decir con todas aquellas la presin maniobras que

aumentan

intra-raquidea

(maniobra de Valsalva).
DX. DE ENFERMERIA. Dolor R/C lumbociatico E/P verbalizacin de la paciente.

DATOS

ANALISIS E INTERPRETACIN

JUICIO CRITICO

DOMINIO IV ACTIVIDAD REPOSO. Dato Subjetivo /

El sueo es un complejo proceso regulado por el La paciente necesita cerebro y que obedece a un reloj biolgico con un dormir las horas

ciclo de 24 horas durante el cual estamos normales requeridas inconscientes e inadvertidos de nuestro entorno. ya que su organismo Hay dos tipos principales de sueo: perdi mucha

Paciente refiere: en Sueo REM: Va y viene durante toda la noche, y casa dorma muy constituye una quinta parte de nuestro sueo. El bien pero desde que cerebro est muy activo, nuestros ojos se mueven estoy hospitalizada rpidamente de lado a lado y soamos, pero no puedo dormir por nuestros msculos estn muy relajados. la bulla.

energa, y necesita reposo recuperarlas, para este

proceso no debe ser interrumpido en lo

posible, para de esta

Sueo NOREM: El cerebro est tranquilo, pero manera contribuir a el cuerpo puede moverse. Las hormonas se su confort Y buen liberan a la sangre y el cuerpo se repara despus desarrollo embarazo. de su

OBJETIVOS

A la observacin: del desgaste del da. fascies cansada,

(El acto de dormir) es de suma importancia para la

ojos hundidos, Se

percibe

en

el vida de cualquier ser humano. A travs de ste se

recuperan energas y, adems, es el momento en que se procesa toda la informacin recopilada durante el da.

amiente ruidos.

Al dormir, el organismo entra en un estado de reposo uniforme. ste se caracteriza por los bajos niveles de actividad fisiolgica (presin sangunea, respiracin, latidos del corazn) y por una respuesta menor ante los estmulos externos. el sueo contribuye para nuestra salud fsica y psicolgica. Uno de los beneficios del sueo es su contribucin en la recuperacin de la salud en casos de enfermedades. Aunque se desconoce con exactitud qu exigencia de sueo tiene el organismo los lmites oscilan entre 5 a 6 horas y de 9 a 10 horas.

DX. DE ENFERMERIA. Alteracin del patrn del sueo R/C ambiente hospitalario E/P informes verbales.

DATOS

ANALISIS E INTERPRETACIN

JUICIO CRITICO

DOMINIO II Nutricin

Nutricin: El organismo necesita alimentos

El

embarazo

es

que una etapa de la donde

proporciona energa para el funcionamiento de vida, SUBJETIVOS

los rganos, el movimiento corporal y las nuestro organismo muchos

Paciente refiere actividades de la vida diaria, para mantener la sufre de comer.

no tengo ganas temperatura corporal y proporcionar materias cambios y necesita primas que permiten cubrir las enzimas, las mayor demanda

funciones del crecimiento, la sustitucin de los de nutrientes ya tejidos corporales y la reparacin de los que dentro de ella

OBJETIVO. Se ligera

tejidos. soporte nutricional en

se

desarrolla un ser, que en esto el la

observa El

mujeres nuevo

palidez, embarazadas es de suma importancia ya que implica la alimentacin deber proporcionar los cuidado

miembros inferiores ligeramente adelgazados. Peso 75 kg. Peso actual 71 kg. anterior

nutrientes necesarios para el desarrollo del alimentacin debe nuevo ser. ser obtima, ya que si no se cumple las consecuencia pueden garves. ser

DX. DE ENFERMERIA. Alteracin de la nutricin por defecto R/C Inadecuada ingesta de

nutrientes

III.-PLAN DE CUIDADOS.

DX: DOLOR R/C LUMBOCIATICO E/P VERBALIZACIN DE LA PACIENTE.

OBJETIVOS Y RESULTADOS ESPERADOS.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

EVALUACIN

Paciente disminuir relativamente el dolor.

brinda Para paciente identificar las La caractersticas que presenta manifiesta cuidados de el paciente y el grado de enfermera. alivio del dolor. malestar frente al dolor. Se le . Ayudar a Se valora el dolor en una escala del 1-10 para tener describir el dolor.

 Valorar el dolor con escala de 1- Los analgsicos disminuyen 10 la sntesis de prostaglandinas y de esta Brindar manera disminuye el dolor. comodidad y confort. Ensear mtodos de relajacin msculoesqueltico que disminuyan la tensin.

una base sobre la intensidad y planificar nuestras acciones.

Para disminuir la tensin muscular, activando la circulacin sangunea con eficacia, y evita que la presin por tiempo prolongado de las terminaciones nerviosas provoque dolor.

Monitoreo de F.V. Coordinar con el mdico internista para posibilidad de ms exmenes complementarios. Administrar tratamiento especfico para

Los mtodos como: respiraciones lentas, rtmicas y profundas, apretar los puos, bostezar, contribuyen a una liberacin mental y fsica as poder disminuir la sensibilidad y por consiguiente el control del dolor.

Hacer conocer la causa del dolor y aplicar su respectivo tratamiento

causa del dolor. La paciente recuperara su estado nutricional durante su hospitalizacin

DX.- Alteracin del patrn del sueo R/C ambiente hospitalario E/P informes verbales.
OBJETIVO Y RESULTADOS ESPERADOS. INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN

Paciente presentara patrn del sueo

Se

le

brinda El ciclo del sueo comprende la de fase REM Cada y la fase NO REM. persona atraviesa

Paciente verbaliza la importanci a sueo. del

cuidados enfermera: Reducir

adecuado.

los normalmente de 4 a 5 ciclos de sueo completo cada noche. El interferir un ciclo puede generar y molestias al da

R/E. -Paciente

estmulos ambientales. sin

presentar periodo Brindar de sueo comodidad confort. Evitar el sueo -Paciente recuperara horas de las sueo Brindarle Informacin (educacin) -Paciente verbalizar importancia la de la sobre a durante el da. interrupciones.

siguiente, ya que el dormir es un factor muy importante

porque el organismo renueva energas, organiza y almacena recuerdos y repone sustancias qumicas del cerebro. Durante el embarazo ocurren cambios en el ciclo del sueo. Los primeros meses del

perdidas.

paciente la

embarazo las mujeres mientras duermen tienen perodos mas cortos de la fase de sueo profundo. Durante los meses siguientes las futuras mams comienzan a dormir menos y tienen interrupciones del sueo varias noche. veces durante cada

importancia de conciliar sueo. el

conciliar el sueo.

Durante mujeres

el

embarazo

las varios

experimentan

cambios en todos los espectros de su vida, y por ende el momento de relajarse y dormir tambin sufre modificaciones.

Dx: Alteracin de la nutricin por defecto R/C Inadecuada ingesta de nutrientes .

OBJETIVOS Y RESULTADOS ESPERADOS. INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN

La

paciente

Se

le

brinda Con frecuencia, se recomienda La

paciente la

recuperara su estado nutricional durante su

cuidados enfermera.

de que las mujeres embarazadas verbaliza deben obtener un

equilibrio importancia de los

emocional obtimo, ya que los consumir Brindarle apoyo problemas emocionales no slo alimentos pueden contribuir a

hospitalizacin.

su balanceados su

emocional a enfermedad sino tambin al durante la -Resultados esperados. paciente nuevo ser en desarrollo. la El estado nutricional y los la hbitos alimentarios de la mujer embarazada son factores est directamente relacionados su salud y la de su hijo. Se trata, por lo tanto, de un perodo muy Educacin sobre: adecuado para incorporar los La alimentacin y hbitos de vida saludables. su importancia el Una alimentacin equilibrada y completa en esta etapa embarazo.

sobre situacin por

-Paciente conocer importancia consumir alimentos balanceados. la de los

situacin que

atravesando

durante embarazo.

fisiolgica de la vida femenina Educar paciente al es la mejor ayuda para prevenir sobre nacimientos una desarrollo del prematuros e

hbitos dietticos incluso problemas ligados al para evitar recin nacido como puede ser la disminucin de peso o de talla, menor Planear comidas alcanzar mantener las resistencia a las infecciones, para etc. y Las mujeres embarazadas los necesitan mantener un nivel hierro y folato que las mujeres que no estn embarazadas.

desnutricin.

objetivos del peso ms alto de caloras, protenas, adecuado.

BIBLIOGRAFIA. 1.-http://espanol.babycenter.com/a4100208/v%C3%B3mitos-excesivoshiper%C3%A9mesis-gravidarum#ixzz2J8h6UKG3.
2.-FOropo: te recomendamos este artculowww.facemama.com/embarazo/nauseas.html 3.- Copyright de todo el contenido y de los artculos; BabyCenter, L.L.C. 2013.

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reservados. http://espanol.babycenter.com/a4100208/v%C3%B3mitos-excesivoshiper%C3%A9mesis-gravidarum#ixzz2J8mbFdtG. 4.http://kidshealth.org/parent/en_espanol/embarazo/hyperemesis_gravidarum_es

p.html. 5. - Mcquaid K. Approach to the patient with gastrointestinal disease. In:

Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 134.