El presente trabajo de investigacin monogrfico lo dedicamos a nuestros padres; a quienes les debemos todo lo que tenemos en esta vida.

A Dios, ya que gracias a el tenemos esos padres maravillosos, los cuales nos apoyan en nuestras derrotas y celebran nuestros triunfos. A los docentes quienes son nuestros guas en el aprendizaje, dndonos los ltimos conocimientos para nuestro buen desenvolvimiento en la sociedad.

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INTRODUCCION
Desde que existe la humanidad, la cefalea ha planteado muchos problemas y sigue produciendo una mala calidad de vida a quien la padece y unos costos sociales y econmicos muy elevados. En nios y adolescentes es causa de ausentismo y bajo rendimiento escolar. De todos los dolores de que son presa los seres humanos, la cefalea o cefalalgia es sin dudas la ms frecuente. Hay tantos dolores de cabeza en cada centro mdico que se ha hecho necesario crear clnicas especiales para dirigir el estudio, diagnstico y tratamiento. En esta zona del cuerpo humano se expresa tanto el dolor porque el crneo y la cara tienen mayor nmero de receptores del dolor, porque se encuentran ah estructuras como los ojos, odos y nariz muy sensibles y adems para personas inteligentes la repercusin de un dolor de cabeza tiene gran importancia. La cefalea es un sntoma frecuente en el nio y en el adolescente. La cefalea, cefalalgia o dolor de cabeza constituye la causa ms frecuente de consulta mdica en cualquier latitud y la interpretacin que tienen los pacientes de su padecimiento es tan variada como causas de cefalea existen, desde un simple trastorno de refraccin hasta la comn sospecha del temido tumor cerebral. Es el mdico de quien el paciente espera una respuesta, y su capacidad y pensamiento lgico quienes determinan que esa respuesta sea convincente y certera. Para el mdico, el dolor de cabeza debe constituir un sntoma, que acompaa varios sndromes neurolgicos y no neurolgicos, o un sndrome por s solo, con una serie de caractersticas y manifestaciones asociadas, que puede estar determinado por muchas causas. El diagnstico de cefalea es slo el punto de partida de un procedimiento diagnstico encaminado a la determinacin de la etiologa, de quien nicamente depende el tratamiento a imponer. La incidencia certera de cefalea es muy difcil de precisar ya que muchas veces los pacientes aquejados no acuden al mdico y por lo general no requieren de hospitalizacin. En un sentido muy general la cefalea , sobre todo si es recurrente , es un sntoma benigno generalmente pero sin embargo en el nio muy pequeo es un sntoma poco frecuente y debe ser considerado como indicador de un trastorno subyacente serio .

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CAPITULO I MARCO TEORICO

CONCEPTO Para algunos pacientes la cefalea es una verdadera enfermedad, pero para el mdico, esta constituye un sntoma o un sndrome (sndrome cefallgico) como lo llaman algunos, ya que tiene mltiples y variadas etiologas, como veremos posteriormente, desde orgnicas graves hasta funcionales. En su gran mayora son usualmente benignas, de buen pronstico y no representan ningn peligro para la vida del paciente, pero tambin pueden constituir el sntoma precoz de una enfermedad seria como un tumor cerebral, una hemorragia intracraneal o una infeccin del sistema nervioso central (SNC). Un concepto hasta cierto punto errado y ampliamente difundido es que una de las causas ms frecuentes de cefalea lo constituyen los trastornos de la refraccin y las sinusopatas. Los defectos de la refraccin producen cefaleas aunque no son de las causas ms comunes, estos generalmente provocan dolor periorbital cuando el paciente se somete a un esfuerzo ocular durante largos perodos y con escasa luz, pero no causa una cefalea intensa. En cuanto al dolor de las sinusopatas es generalmente sobre el seno afectado, lo que puede comprobarse al realizar digitopresin sobre el mismo. Otro problema comn lo constituye la utilizacin por el paciente del trmino "dolores de cabeza frecuentes", para dar a entender que por la intensidad, frecuencia y duracin de la cefalea no es necesario realizar investigaciones, pero es muy posible que la etiologa de la cefalea sea una enfermedad grave y no est en relacin con su intensidad. CLASIFICACIN: - primarias: son un sndrome o toda la enfermedad. - secundarias: son sntoma de una enfermedad general o neurolgica. CEFALEAS SECUNDARIAS Se deben a meningitis, fiebre, encefalitis y arteritis de clulas gigantes (inflamacin de arteria temporal y aumento del VSG). Caractersticas: inicio en mayores de cincuenta aos, comienzo sbito, predominio nocturno, asociado a esfuerzos o alteraciones de la postura (tumor que cierra el orificio de Monro). Se presenta asociado a sntomas o signos generales (astenia, fiebre, adelgazamiento,...), sntomas y signos neurolgicos (edema de papila, prdida de fuerza,...).

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CEFALEAS PRIMARIAS Pueden ser de tres tipos: migraa (12-15%), cefaleas de tipo tensional (>30% pero est mal delimitado), cefaleas paroxsticas en racimos o cluster (15-20%). FISIOPATOLOGA Analizando brevemente la fisiopatologa de las cefalalgias podemos plantear que se producen como consecuencia de la activacin de receptores nociceptivos perifricos extracerebrales. Las estructuras craneales sensibles al dolor son: Piel, tejido celular subcutneo (TCS) Msculos arterias extracraneales periostio craneal. Ojos Odos cavidades nasales y senos perinasales.

Grandes senos venosos intracraneales, fundamentalmente el seno cavernoso.Parte de la duramadre en la base del cerebro y arterias dentro de la dura y la piaracnoides, particularmente los segmentos proximales de la arteria cerebral media (ACM) y la porcin intracraneal de la arteria cartida interna (ACI).

La arteria menngea media y las arterias temporales superficiales. Los nervios pticos, motores oculares, trigmino, glosofarngeo, vago y las 3 primeras races cervicales (la 3era raz es inconstante). Igualmente no podemos descuidar que el dolor puede ser secundario a: Dilatacin distensin o traccin de las arterias craneales, sensibles al dolor. Traccin o desplazamiento de las estructuras venosas intracraneales o de las cubiertas durales. Compresin, traccin o inflamacin de los pares craneales o de las races espinales. Espasmo o inflamacin de los msculos craneales o cervicales. Irritacin menngea. Incremento de la presin intracraneal.

Perturbaciones de las proyecciones serotoninrgicas intracraneales (la serotonina es el neurotransmisor ms ampliamente implicado en la fisiopatologa de todas las cefaleas primarias). Existen tambin evidencias de la participacin de otros neurotransmisores como el GABA que acta inhibiendo las vas sensitivas centrales y el glutamato que ejercen funcin contraria, aunque todava este tema est en estudio

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CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LAS CEFALEAS:

Cefalalgias de origen craneal intraenceflico: Vasculares

A1- Migraa sin aura o comn. A2- Migraa con aura o clsica Migraa con aura tpica Migraa con aura prolongada Migraa Basilar Migraa con aura sin cefalea Migraa con aura de comienzo agudo

A3- Migraa oftalmopljica. A4- Migraa retiniana. A5- Sndromes paroxsticos de la infancia que pueden asociarse o ser precursores de migraas. Vrtigo paroxstico benigno de la infancia Hemipleja alternante de la infancia.

A6- Migraa acompaada. A7- Migraa complicada Status migraoso. Infarto migraoso.

A8- Cefalea acuminada de Horton o Cluster Hedeache No vasculares: Meningitis/encefalitis de cualquier etiologa (infecciosa, qumica, alrgica, txica). Tumores primarios o metastticos. Abscesos primarios, gomas, granulomas o quistes. Hemorragia o trombosis. Pospuncin lumbar. Pseudotumor cerebral. Postraumtica. Presin venosa elevada (trombosis de senos o venosas). Hematomas Posconvulsiva. Cefaleas de origen craneal extraenceflico: Por afecciones oculares (iritis, glaucoma, astigmatismo, etctera). Afecciones otorrinolaringolgicas (otitis, sinusitis, mastoiditis, etc.).

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Cefalalgias de origen osteocraneocervicales (enfermedad de Paget, crvicoartrosis). Neuralgias (trigeminal, glosofarngeo, etctera). Arteritis (arteritis temporal de clulas gigantes). Cefalea menstrual. Obstruccin mediastinal.

CEFALALGIAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES GENERALES:

HTA. Procesos infecciosos y febriles. Insuficiencia respiratoria crnica. Tratamiento vasodilatador (nitratos, nitritos, histamina y otros medicamentos como la reserpina y los estrgenos). Intoxicacin por monxido de carbono, alcohol y gas de ciudad.

CEFALALGIAS PSICGENAS O TENSIONALES:

Cefalea tensional episdica. Cefalea tensional crnica.

La migraa o cefalea vascular es un desorden familiar caracterizado por una cefalea pulstil, peridica, de intensidad moderada-severa, que aumenta con las actividades fsicas y el esfuerzo, es recurrente, generalmente unilateral que comienza en la niez casi siempre, en la adolescencia o temprano en la vida adulta; se acompaa frecuentemente de foto y fonofobia, con una duracin de las crisis entre 4 y 72 h, y tiende a disminuir su frecuencia con el paso de los aos. Esta modalidad se encuentra dentro de las cefaleas de origen vascular y entre los tipos ms frecuentes tenemos: LA MIGRAA SIN AURA O COMN: Es ms frecuente que la clsica. Generalmente comienza con un dolor severo, hemicraneal o generalizado con o sin nuseas o vmito, el dolor es generalmente temporal con gran sensibilidad a la luz y a los ruidos, por lo que el paciente prefiere quedarse acostado en un cuarto oscuro y en silencio tratando de conciliar el sueo, despus del cual generalmente desaparece el dolor. LA MIGRAA CON AURA O CLSICA: En este tipo de migraa el dolor est precedido de aura. Las auras pueden ser visuales (flash, fotopsia, teicopsia, visin borrosa, diplopa, etc.), sensitivas (adormecimiento de los labios, cara, mano, etc.), confusin mental, trastorno del equilibrio, etc. Desde los 5 min. hasta 1 h despus del inicio de las auras aparece la cefalea con las mismas caractersticas de las migraosas, y puede durar desde varias horas hasta 3 das. Durante la fase dolorosa puede apreciarse engrosamiento de los vasos temporales.

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Existe tambin la migraa con aura prolongada y la migraa con aura de inicio agudo: Cuando en la cefalea migraosa el aura dura ms de 60 min. y menos de una semana y al realizar el estudio de neuroimgenes es normal se dice que estamos ante la presencia de una migraa con aura prolongada. Generalmente este tipo de migraa la padecen los pacientes en contadas ocasiones, o entremezclan estos ataques con otros ms frecuentes de auras tpicas. A veces resulta difcil diferenciar este tipo de ataque de una isquemia cerebral. En cambio, cuando la sintomatologa del aura se desarrolla por completo en menos de 5 min. se denomina aura de inicio agudo.10 Segn la clasificacin internacional deben cumplir los criterios diagnsticos de una migraa con aura, adems de desarrollar los sntomas neurolgicos en menos de 4 min., descartndose antes un accidente transitorio de isquemia u otras lesiones intracraneales mediante estudios de neuroimgenes. MIGRAA BASILAR: Se trata de una forma de migraa muy poco frecuente precedida de sntomas de disfuncin de las estructuras de la fosa posterior. Clnicamente los ataques incluyen la cefalea de predominio occipital, pulstil, acompaada de nuseas y vmitos, fotofobia, sntomas visuales generalmente bilaterales (amaurosis transitorias, defectos de campos visuales, destellos, etc.), vrtigo, disartria, debilidad bilateral, parestesias bilaterales con predominio en cara y miembros superiores, diplopa, ptosis, tinnitus, nistagmo, prdida auditiva y diferentes grados de afectacin del estado de conciencia (que puede ir desde un sncope, amnesia, hasta el coma). Tiene un pico mayor de incidencia en la segunda dcada de la vida. La frecuencia de ataques es variable, aunque generalmente no son ms de un ataque por mes, ni ms de 3 por ao. Para este diagnstico debe tenerse en cuenta que los complementarios sean normales incluyendo un EEG que descarte epilepsias. LA MIGRAA HEMIPLJICA FAMILIAR: Se describe como una migraa con aura incluyendo hemiparesia en la que al menos un familiar de 1er grado presenta ataques idnticos, por tanto tiene herencia autosmica dominante (AD). En el 50 % de las familias estudiadas existe un trastorno gentico en el cromosoma 19p13, y se ha encontrado adems atrofia del cerebelo. En este cromosoma se ha identificado un gen de una subunidad alfa-1A de un canal de calcio especfico cerebral del tipo P/Q que tiene la funcin de mediar la liberacin de serotonina. MIGRAA OFTALMOPLJICA: Constituyen episodios repetidos de cefalea asociada a paresia de uno o ms nervios oculomotores en ausencia de lesiones intracraneales demostrables. Es ms frecuente en la infancia (a los 10 aos) y en el sexo masculino. La cefalea suele preceder la oftalmopleja y puede durar de 2 a 3 das hasta varias semanas, generalmente es unilateral, frontoorbitaria y homolateral a la oftalmopleja. Habitualmente la recuperacin de la oftalmopleja ocurre en 3 4 semanas; por orden de frecuencia el III y el VI par craneal respectivamente. Debe realizarse el diagnstico diferencial con otras oftalmoplejas dolorosas como la de aneurismas de la comunicante posterior, MEDICINA GENERAL Pgina 7

fstula carotidocavernosa, causas inflamatorias, etiologas autoinmunes, tumores, etctera. MIGRAA RETINIANA: Estamos ante su presencia cuando los ataques de migraa se acompaan de escotoma monoocular o ceguera de menos de 1 h de duracin. La exploracin oftalmolgica fuera del ataque de cefalea tiene que ser normal, y debe descartarse mediante estudios la posibilidad de embolia retiniana. MIGRAA COMPLICADA: El llamado status migraoso ocurre cuando los ataques de cefalea duran ms de 72 h (3 das) a pesar del tratamiento. Generalmente existe historia de abuso de analgsicos y ergticos. Se trata con reposicin hidrosalina, antiemticos, antiinflamatorios no esteroideos, sedacin por va parenteral y antagonistas 5HT 1B/D (triptanes). Si falla este esquema se deben usar esteroides EV. Otra migraa complicada es el infarto cerebral migraoso que es una complicacin poco frecuente. La IHS define el infarto migraoso como 1 o ms sntomas de aura migraosa no completamente reversible en el plazo de 7 das, o asociado a confirmacin de infarto mediante neuroimgenes, o ambos.11 En su tratamiento se usa ASA 325 mg/da, y se debe evitar el uso de betabloqueadores no selectivos y ergotamnicos. CEFALEA ACUMINADA DE HORTON Llamada tambin cluster hedeache es casi exclusiva del sexo masculino y de edad media. Es una cefalea estrictamente unilateral con dolor ocular intenso, y el ataque puede durar desde 30 min. hasta 2 h, frecuentemente es nocturno y se relaciona con la ingestin de alcohol. El ojo se torna rojo, existe lagrimeo y la nariz se congestiona, y los ataques pueden ocurrir en perodos de 6 a 12 semanas, incluso en una misma poca del ao. Las cefaleas intraenceflicas no vasculares generalmente se acompaan de focalidad neurolgica y otros sntomas que nos hacen sospecharlas (rigidez nucal, signos de hipertensin endocraneana, fiebre, etc.). Adems al realizar estudios de neuroimgenes generalmente se evidencia la etiologa que las provoca. La cefalea pospuncin se ve luego de realizada una puncin lumbar (PL) y generalmente dura de 4 a 7 das.

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DIAGNSTICO DE LAS CEFALEAS

En la poca actual el desarrollo tecnolgico de los medios diagnsticos, sobre todo de imagen, ha trado un beneficio enorme en el diagnstico de muchas de las causas ms importantes de cefalalgia, pero igualmente la dependencia de muchos mdicos e incluso neurlogos de los mismos, olvidando que las caractersticas clnicas ayudan a diagnosticar la mayor parte de las causas. Iniciamos esta exposicin con algunas recomendaciones para el mdico que se enfrenta a un paciente con cefalea: Realice un interrogatorio exhaustivo sobre las caractersticas del dolor, manifestaciones acompaantes y caractersticas temporales. Realice examen fsico neurolgico y clnico detallado, incluyendo fondo de ojo. Utilice los medios complementarios nicamente cuando los 2 aspectos anteriores han llevado a la sospecha de una lesin estructural intracraneal.

Preste especial atencin a algunos elementos que consideramos de alarma, en un paciente con cefalea: Cefalea de reciente comienzo, sobre todo despus de los 30 aos Cefalea de carcter progresivo Cefalea muy focalizada en un rea de la cabeza Cefalea que despierta al paciente en la madrugada Presencia de signos neurolgicos focales Crisis epilpticas asociadas Presencia de papiledema bilateral.

El interrogatorio debe ser exhaustivo en buscar los datos necesarios para el diagnstico causal y otros de importancia teraputica. Proponemos un cuestionario donde esperamos tener en cuenta todos los elementos a considerar: Es un problema nuevo o un padecimiento previo? Desde cundo le duele? Cmo, dnde, cundo y con qu intensidad le duele? Se siente algo ms que el dolor de cabeza? Qu factores o hechos le desencadenan el dolor? Qu hace cuando le duele y cmo se alivia? Cunto le dura? Con qu frecuencia se presenta? Padece de alguna enfermedad o tiene antecedente mdico de inters? Tiene familiares que presentan lo mismo? A qu se dedica a diario?

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Un paciente con cefalea subaguda o crnica con tendencia progresiva que aumenta con la maniobra de Valsalva (pujos, tos y esfuerzos fsicos), que aparece o empeora en la madrugada o en la maana, acompaada o no de vmitos y oscurecimientos visuales transitorios, debe hacernos pensar en una hipertensin endocraneana, lo cual corroboraramos con la observacin de papiledema bilateral en el fondo de ojo. Las caractersticas de la cefalea por hipertensin endocraneana son: 1. Localizacin difusa 2. Carcter opresivo y, pulstil o indefinido 3. Ms intenso en la madrugada y en el horario de la maana 4. Aumenta con el esfuerzo, la tos y el pujo 5. Progresivo en el tiempo 6. Manifestaciones asociadas: a) Vmitos (sobre todo en las maanas) b) Oscurecimientos visuales transitorios c) Constipacin d) Bradicardia e) Diplopa (falso signo de focalizacin) 7. Papiledema bilateral en el FO. En estos casos estn iniciados los estudios imagenolgicos (TAC y RMN) tengan o no signos neurolgicos focales, pues es muy probable la presencia de una lesin ocupativa intracraneal. Si los estudios de imagen niegan la existencia de este tipo de lesiones, se debe practicar puncin lumbar con medicin de la presin del LCR y estudio de ste, a fin de descartar procesos infecciosos crnicos que causan cuadro similar. La hipertensin comprobada del LCR y ausencia de estos procesos llevarn al diagnstico de una hipertensin endocraneada benigna, diagnstico estrictamente de exclusin que debe darse con mucha cautela. Con menos frecuencia pueden verse pacientes con dolor en regin temporal y engrosamiento de la arteria temporal, ancianos, sobre todo del sexo femenino, portadores de fibromialgia reumtica con prdida o no de la visin ipsolateral, en los cuales la existencia de una eritrosedimentacin acelerada nos lleva al diagnstico de una arteritis temporal que se beneficia con el tratamiento esteroideo. Un paciente masculino entre 20 y 50 aos, con dolor orbitario intenso, que se presenta por crisis de pocos minutos u horas de duracin, que se repite varias veces al da durante un perodo para despus desaparecer por meses antes de reafectarlo, asociado a signos ipsolaterales como lagrimeo, inyeccin conjuntival, edema palpebral, o congestin y secrecin nasal, o sudacin fronto-facial y Horner ipsolateral, en alguna combinacin, debe llevarnos a pensar en una cefalea en racimos o Cluster headache.

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Queremos insistir en que aunque las caractersticas comentadas se cumplen en la mayora de los pacientes existe una gran variabilidad interindividual, por lo que insistimos en que cada enfermo debe verse individualmente y en el medio en que se desarrolla. Recuerde que: no existen enfermedades, sino enfermos.

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CONCLUSION
La cefalea es en trastorno frecuente en la infancia que raras veces est relacionado con una enfermedad grave. Sin embargo repercute en la calidad de vida del paciente, es un padecimiento comn en la infancia, incrementndose su frecuencia en la adolescencia. Objetivo: Determinar las caractersticas clnico epidemiolgicas, clasificar y evaluar la respuesta clnica al tratamiento profilctico a un grupo de nios afectados por cefalea. Mtodos: A travs de un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal. Se analizaron las variables: Edad, sexo, antecedentes perinatales y personales, historia familiar de cefalea; caractersticas de la cefalea, tratamiento recibido y respuesta al tratamiento. Se clasificaron de acuerdo a los criterios acordados por la Sociedad Internacional de Cefalea y de acuerdo al patrn temporal. Resultados: El grupo de nios mas afectados fueron los escolares y el sexo femenino. El antecedente familiar de migraa estuvo presente en un 64,7%. Predomin la migraa sin aura en un 63,9%, la cefalea tensional y la mixta ocuparon 3,8%. Recibieron tratamiento 88,6% con buena respuesta en 88,2% y los estudios de neuroimagen y EEG mostraron no tener utilidad rutinaria. Conclusiones: la cefalea constituye una patologa relativamente frecuente en pediatra, en la gran mayora de los casos, no supone un riesgo vital, pero puede ser incapacitante mientras dura. Aunque no existen criterios estandarizados para su clasificacin en la infancia, debe hacerse un seguimiento evolutivo adecuado de todos los sntomas que valide los criterios diagnsticos y brindarles una mejor calidad de vida a nuestros pacientes. Palabras Claves: Cefalea, migraa, Sociedad Internacional Cefalea.

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BIBLIOGRAFA
Yusta A. Tratamiento de las cefaleas. Rev. Clnica Espaola 2000, vol 200, No.12; 28. Adams RD, Vctor M. Principios de Neurologa. Ciudad de La Habana: Editorial Cientfico Tcnica, 1984: 104-10. Adams RD, Vctor M, eds. Principles of Neurology. New York: Raven, 1997:1022-6. Garca Tijera J. La atencin mdica primaria a los pacientes con cefaleas. Actualizacin Frmaco-Teraputica. Vol 13, No. 1, 1989.

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