INSTITUCION MEXICANA DEL SEGURO SOCIAL

CIRUJANO DENTISTA EGRESADO DE LA UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Dr. Elas Villalobos Rafael CEDULA AEIE-06429

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre________________________________________ edad_______________
Sexo____________ ocupacin_________________ estado civil_______________
Lugar de origen_____________________________________________________
Lugar de residencia__________________________________________________
Nombre del medico tratante____________________________________________
Interrogatorio
Directo ( )

indirecto ( )

mixto ( )

Religin__________________ fecha de estudio___________________

Fecha de ltima visita al dentista y describa el tipo de tratamiento
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Vivos/no vivos edad padecimiento actual tratamiento
Abuelos paternos
Abuelos maternos
Padre
Madre
Hermanos

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En caso de familiares fallecidos, describa la causa de su defuncin y que edad

tenan_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Escolaridad___________________________________
Vivienda
Describa tipo de material de techo, paredes, as como piso; cuantas habitaciones
tiene la vivienda y cuantas personas la habitan, convivencia animal
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Servicios bsicos
Agua potable____________________ tipo de drenaje para necesidades
fisiolgicas_________________________________________________________
Tipo de alimentacin_________________________________________________
Higiene general (baos y cambios de ropa al da o semanas)
__________________________________________________________________
Higiene bucal (cuantas veces se cepilla, uso de enjuagues e hilo dental, forma en
que cepilla)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Inmunizaciones_____________________________________________________

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Antecedentes ginecoobstetricos
Menarca______________________
Menstruacin

regular ( )

irregular ( )

Das entre los periodos x duracin de la menstruacin_______________________

Caractersticas de la menstruacin
Cantidad abundante

si ( ) no ( )

Clicos

si ( ) no ( )

Brusca

si ( ) no ( )

Fluida

si ( ) no ( )

Cogulos

si ( ) no ( )

Describa si los cogulos son escasos o abundantes, as como el tamao de dicho

coagulo___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Inicio se vida sexual activa

si ( ) no ( )

Edad de inicio________________________ actualmente esta activa___________

Presenta molestias o irregularidades durante las relaciones sexuales___________
Embarazo (describa cantidad de lo indicado)
Gesta___________ parto___________ cesrea___________ bito____________
Fecha de ltima regla_____________ fecha de ltimo parto__________________
En caso de estar en estado gestacional describa meses de embarazo actual y
fecha probable de parto_______________________________________________

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Antecedentes quirrgicos

si ( )

no ( )

Describa___________________________________________________________
Antecedentes traumticos

si ( ) no ( )

Describa___________________________________________________________
Antecedentes fimicos (tuberculosis, tos crnica, flemas o sangre en esputo) si ( ) no ( )
Describa___________________________________________________________
Antecedentes luticos (enfermedades de trasmisin sexual)

si ( ) no ( )

Describa___________________________________________________________
Antecedentes neoplasicos

si ( ) no ( )

Describa___________________________________________________________
Antecedentes alrgicos (alimentos, medicamentos, sustancias, etc.)

si ( ) no ( )

Describa___________________________________________________________
Antecedentes hemorrgicos

si ( ) no ( )

Describa___________________________________________________________
Antecedentes anestsicos

si ( ) no ( )

Describa___________________________________________________________
Antecedentes transfuncionales

si ( ) no ( )

Describa___________________________________________________________

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Antecedentes transfuncionales (cantidad, fecha, causa, causa y complicacin) si ( ) no ( )

Describa___________________________________________________________
Toxicomanas

si ( ) no ( )

Describa___________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de la consulta_________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fecha de inicio del padecimiento________________________________________
Presenta dolor____________________ fecha de inicio______________________
Tipo de dolor_____________________ intensidad del dolor__________________
Aumento de volumen______________ tamao de volumen__________________
Presenta sangrado________________ fecha de inicio_______________________
Sitio de sangrado_________________ cantidad___________________________
Coloracin_______________________ tos_______________________________
Tipo____________________________ diarrea____________________________
Numero de evacuaciones___________ consistencia________________________
Mucosidad o sangrado________________________________________________
Fiebre__________________________ grados_____________________________
Escalofros______________________ cefalea_____________________________

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Fecha de inicio______________________
sintomatologa______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Evolucin__________________________________________________________
__________________________________________________________________
Terapia empleada (mdicos o dentistas as como medicamentos prescritos)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Estado actual_______________________________________________________
SIGNOS VITALES
Tensin arterial________________________________
Frecuencia cardiaca____________________________
Frecuencia respiratoria__________________________
Temperatura__________________________________
Talla________________________________________
Peso________________________________________
CABEZA
Crneo
Mesocfalo ( )

dolicocfalo ( )

Macrocefalia ( )

microcefalia ( )

braquicfalo ( )

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CAVIDAD BUCAL

LABIOS:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
FRENILLOS:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
MUCOSA YUGAL:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
FONDO DE SACO Y MUCOSA ALVEOLAR VESTIBULAR:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

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ENCIA:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

DIENTES
Clase de oclusin
I( )
II ( )
III ( )
Caries
Atricin
Anodoncia
Hipodoncia
Dientes supernumerarios
Hipoplasia del esmalte
Fluorosis

PALADAR:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

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CARA INTERNA MANDIBULAR:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

LENGUA:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

PISO DE LA BOCA:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

OROFARINGUE:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
CUELLO:

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

INSPECCION DEL TORAX

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ABDOMEN
PROMINENTE________________________________________________
PLANO______________________________________________________
DEPRIMIDO__________________________________________________

DIAGNOSTICO_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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PRONOSTICO______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

___________________________
FIRMA DEL MEDICO

_______________________________
FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR

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