En el presente artculo los autores hacen una presentacis de la traqueotoma.

Se analizan los procedimientos descritos y se presenta a la traqueostoma como un procedimiento de ciruga electiva y el cual debe ejecutarse en ptimas condiciones. Se presentas las indicaciones como en el caso de la obstruccin mecnica, obstruccin por secreciones e inadecuada ventilacin, de vas areas.

Como procedimiento quirrgico electivo y de emegencia, la traqueostoma ha tenido amplias indicaciones clnicas en la prctica diaria desde principios del siglo XIX; existen mltiples referencias en la literatura mdica de los ltimos veinte aos acerca de las indicaciones, complicaciones y tcnicas operatorias. En las recopilaciones histricas se encuentran hasta 1825 nicamente 28 casos verificados. La leyenda atribuye a HOMERO las primeras referencias asimismo ARETEO DE CAPADOCIA (117-138 D. C.) y GALENO (131-201 D. C.) discutieron ampliamente sobre el tema dando crdito a ASCLEPIADES DE PRUSA (124 A. C.) el cual realiz la primera operacin. PABLO DE EGINA (625- 630 D. C.) recogi los escritos de ANTILOS (200 D. C.) donde se describa con detalles la tcnica quirrgica. En 1546 ANTONIO BRASAVOLA (1500-1700) present un caso de traqueostoma ejecutada a un paciente que padeca angina de Ludwig; hasta esta poca las indicaciones se limitaban a la obstruccin aguda de las vas areas superiores por infeccin. BRETTONEAU (1778 - 1862) y TROUSSEAU (1801-1867) popularizaron la operacin en Francia demostrando que era salvadora en pacientes afectados por difteria larngea; despus de 1830 la ciruga gan adeptos en todo el mundo pero exista gran confusin respecto a las cnulas empleadas, indicaciones y complicaciones. La primera contribucin seria que estandariz todos los aspectos relativos a la traqueostoma se debe a CHEVALIER JACKSON de Filadelfia en 1909; su demostracin en 1921 de que la traqueostoma ejecutada a nivel de la membrana cricotiroidea y el primer anillo traqueal era responsable de graves complicaciones puso alerta a todos los cirujanos del mundo para evitar errores. En 1943 GALLOWAY utiliz la traqueostoma para facilitar la aspiracin de las secreciones en el tratamiento de la poliomielitis bulbar. En la ltima dcada se ha insistido en las ventajas que ofrece la intubacin orotraqueal y nasotraqueal y la cricotirotoma como procedimientos alternativos y de menor morbilidad que la traqueostoma; todos los autores coinciden en afirmar que trece a cuarenta y ocho por ciento (13 a 48%) de los pacientes presentan complicaciones inmediatas o tardas, especialmente en traqueostomas de urgencia. Los trminos TRAQUEOTOMiA y TRAQUEOSTOMiA se emplean incorrectamente en el vocabulario mdico de rutina; TRAQUEOSTOMiA: etimolgicamente se refiere a la creacin de una abertura temporal dentro de la trquea a travs de una incisin ejecutada en el cuello con la insercin de un tubo o cnula para facilitar el paso del aire a los pulmones; TRAQUEOTOMiA: es la incisin realizada en la trquea para remover cuerpos extraos lesiones locales y obtencin biopsias, pero supone un cierre inmediato de la incisin traqueal; por ltimo traqueostoma es la abocadura de la trquea a la piel del cuello despus de realizar una laringectoma total o faringolaringectoma para erradicar lesiones casi siempre malignas de estas estructuras. TRAQUEOSTOMiA ELECTIVA vs. TRAQUEOSTOMiA DE URGENCIA: El ndice de complicaciones en traqueostoma de urgencia es de 2 a 5 veces mayor que si la operacin se hace en forma electiva; existen factores desencadenantes como son la prisa del cirujano, el uso de equipo inadecuado, imposibilidad de anestesiar adecuadamente al paciente y el estado crtico del mismo que le impide colaborar etc. etc.; es por tanto de gran valor hacer entender al cirujano que hasta donde sea posible la traqueostoma debe ser ejecutada en ptimas condiciones con luz adecuada, asistencia ventilatoria continua, instrumental quirrgico completo; situacin que solo es posible atender en una sala de operaciones; la clave para reducir el nmero de complicaciones reside en convertir una situacin de emergencia en una ciruga electiva; en la sala de urgencias, sala de hospitalizacin o en cualquier sitio donde se presente el problema son definitivos y salvadores la intubacin orotraqueal o en ltimo caso la cricotirotoma (Antony Maniglia sostiene que en el momento actual la cricotirotoma es la verdadera traqueotoma de urgencia y que inclusive una cnula especial para este procedimiento puede ser dejada en su sitio durante 5 a 7 das sin temor a complicaciones.

INDICACIONES PARA LA TRAQUEOSTOMiA: Las indicaciones y ms an el momento preciso para ejecutarla varia un poco de acuerdo al criterio del cirujano y al estado de obstruccin que presenta el paciente; sinembargo casi todos los autores consultados coinciden en clasificar como entidades especficas que requieren traqueostoma las siguientes: I - OBSTRUCCION MECANICA DE LA VIA AEREA: a) lesiones expansivas benignas o malignas que comprometen faringe, laringe, trquea y esfago; compresiones extrnsecas por lesiones de estructuras adyacentes (tiroides, nodulos linfticos) ; b) anomalas congnitas que provoquen obstruccin de la laringe o la trquea: hipoplasia, sinequias, estenosis subgltica congnita; c) trauma severo de laringe y trquea con colapso de las paredes, disrupcin anatmica o fracturas conminutivas; d) parlisis bilateral de las cuerdas vocales (si la luz gltica es menor de 3 mm.; e) trauma maxilofacial con edema de tejidos blandos que obstruyan la va area superior; f) cuerpos extraos en laringe o trquea; g) edema agudo alrgico, viral o bacteriano que compromete la laringe o la trquea. II - OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PROVOCADA POR RETENCION DE SECRECIONES, VENTILACION INADECUADA O AMBAS: a) Retencin de secreciones y tos inefectiva: 1) ciruga torcica y abdominal 2) bronconeumonas 3) broncoaspiracin de contenido gstrico 4) condiciones que producen coma: diabetes, uremia, septicemia. b) Hipo ventilacin alveolar: 1) intoxicacin por drogas y otros agentes qumicos 2) trax inestable (fracturas costales, enfisema quirrgico) 3) parlisis de los msculos accesorios de la respiracin 4) enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva crnica. c) Hipoventilacin ms retencin de secreciones. 1) enfermedades inflamatorias agudas del SNC 2) trauma crneo enceflico 3) coma postoperatorio neuroquirrgico 4) embolismo graso 5) eclampsia. III - TRAQUEOSTOMIA PREVENTIVA: a) ciruga cardaca mayor b) ciruga de cabeza y cuello. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas; la edad ofrece algunos problemas, por debajo del primer ao de edad existe gran probabilidad de provocar una estenosis laringotraqueal; igual consideracin merecen los pacientes afectados por discrasias sanguneas especialmente la hemofilia y la prpura trombocitopnica; en estos casos si la ciruga es inevitable puede realizarse una vez se haya solucionado el dficit de plaquetas o factor VIII. Por ltimo en casos de carcinoma larngeo que se haya extendido a la subglotis, es preferible diferir la traqueostoma hasta la ciruga definitiva ya que se presenta gran ndice de recurrencia tumoral

en el estoma traqueal. EFECTOS DE LA TRAQUEOSTOMIA: a) Efectos favorables: 1) permeabiliza la va area superior de la obstruccin cualquiera que sea su etiologa; 2) permite el empleo de presin positiva y el uso de nebulizadores; 3) asegura la remocin de secreciones del rbol bronquial; 4) disminuye el espacio muerto; 5) remplaza el reflejo de la tos en pacientes comatosos y debilitados; 6) previene la acumulacin de C02. b) efectos desfavorables: 1) alteracin del ciclo nasal y de la funcin nasociliar humidificadora del aire inspirado; 2) prdida del sentido del olfato y de la funcin fonatoria; 3) cambios hemodinmicos provocados por la cada brusca del C02 arterial. TECNICA QUIRURGICA: Est descrita en todos los textos clsicos de ciruga general, ORL, ciruga de cabeza y cuello, ciruga de trax; las diferencias encontradas son muy sutiles y se refieren casi siempre al tipo de la incisin quirrgica, abertura traqueal, manejo de la glndula tiroides, colocacin de la cnula, cuidados postoperatorios. La tcnica quirrgica en los nios tiene ligeras modificaciones y tanto mayor cuidado se tendr cuanto ms pequeo sea el paciente; la diseccin en la lnea media es de gran importancia debido al tamao de las estructuras adyacentes, la proximidad de grandes vasos, y el hecho de la vecindad de las cpulas pleurales en el cuello de los pacientes peditricos; de igual manera es imprescindible identificar de entrada el cartlago cricoides; finalmente la incisin traqueal se hace verticalmente entre el tercero y cuarto anillo traqueales sin retirar fragmentos de cartlago. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Pueden resumirse en los siguientes puntos: 1) Rx P. A. Trax 2) humidificacin ambiental 3) succin con mtodos aspticos 4) cuidados generales de enfermera: No se deben administrar antibticos profilcticos; cuando existan infecciones bacterianas demostradas por cultivo se har el tratamiento de acuerdo al antibiograma. DECANULACION: Antes de retirar una cnula de traqueotoma debe existir la seguridad de que las condiciones patolgicas responsables de la intervencin han desaparecido. Siempre se har rutinariamente laringoscopia indirecta para apreciar la permeabilidad gltica y subgltica; nunca se desplazar abruptamente y en lo posibe se ocluir gradualmente para establecer la tolerancia del paciente; esto es particularmente importante en nios; si se presentan dificultades para la decanulacin podra atribuirse a las siguientes causas: 1) persistencia de la condicin que origin la ciruga; 2) neurosis de la pared anterior de la trquea; 3) tejido de granulacin alrededor del estoma; 4) edema de la mucosa traqueal; 5) estenosis laringotraqueal; 6) dependencia emocional de la traqueotoma.

Muchas de las causas anteriores anotadas pueden requerir intervenciones quirrgicas adicionales antes de lograr una decanulacin satisfactoria. COMPLICACIONES: La mayora de las complicaciociones afortunadamente son pasajeras y se resuelven fcilmente; sinembargo existen complicaciones severas, tales como la hemorragia masiva y las estenosis laringotraqueales. Stowe y Chep revelan estadsticas que van de 10 a 41% con tazas de mortalidad entre el 1 y 3%. Las complicaciones pueden ser inmediatas o tardas. Complicaciones inmediatas: a) Hemorragia y hematomas (O a 10%) b) Enfisema subcutneo (O a 9%) c) Neumomediastino (O a 5%) d) Neumotrax (1 a 2%) e) Fstula traqueosofgica f) Parlisis del nervio larngeo recurrente g) Creacin de una falsa ruta con la cnula h) Aerofagia i) Obstruccin de la cnula por secreciones. Complicaciones tardas a) Hemorragia b) Estenosis laringotraqueal c) Fstula traqueosofgica d) Infeccin e) Atelectesia f) Fstula traqueocutnea. REFERENCIAS
1. Garrison FH.: History of Medicine, Philadelphia, Saunders, 1947. 2. Galloway TC.: Trachectomy m Bulbar Poliomylitis, JAMA, 128: 1096-1098, 1943, 3. Chew LTJ, Cantrell R.: Tracheotomy Complicaitions and their Managcment, Arch. Otolar., 96: 538545, 1972. 4. Maniglia A.: Cuidados de Emergencia en Pacientes Politraumatizados en Cara. I curso Trauma Maxilo Facial, Cali. 1980. 5. Gary T.: Tracheos.tomy, Otolaringology. Philadelphia, Saunders, 846-847, 1974. 6. Stwe DG, Kenam PD, Hudson WR.: Complocations of Tracheostomy, Am. J. Sur., 36: 34-38. 1970. 7. Mathog RH.: Delayed Massive Hemorrhage Follomisg Tracheostomy, Laringos cope, 81: 107-119, 1971.