SANGRADO UTERINO ANORMAL DEFINICION Todos los sangrados uterinos que no siguen un patrn menstrual tpico, sin especificar

la etiologa. Como cualquier sangrado que difiera del patrn menstrual en frecuencia, cantidad y duracin. Todo sangrado menstrual excesivo en cantidad o duracin, as como tambin para sealar aquellas hemorragias irregulares que no tienen carcter cclico. TERMINOLOGA El ciclo menstrual normal oscila entre los 28 +/- 7 das, y la menstruacin tiene una duracin de 4 +/- 2 das. La prdida sangunea por ciclo es aproximadamente de 60 +/- 20 ml; prdidas mayores de 80 ml son anormales, conducen a la anemia y requieren un manejo adecuado. POLIMENORREA: Menstruaciones con intervalos menores de 21 das. OLIGOMENORREA: Menstruaciones con intervalos mayores de 35 y menores de 90 das. AMENORREA: Ausencia de 3 perodos menstruales; o ausencia menstrual de 90 das o ms. METRORRAGIA: Sangrado irregular en cantidad y duracin variable, sin relacin con el ciclo menstrual. ATRASO MENSTRUAL: En pacientes normo regladas, ocurrencia de retraso menstrual menor de 90 das. GENITORRAGIA: Sangrado que se origina en cualquier segmento del tracto genital. SANGRADO DE POSMENOSPAUSIA: Sangrado luego de 1 ao de ausencia del mismo.

Terminologa aplicada a los trastornos de la menstruacin Menorragia: Menstruacin de duracin mayor de 8 das. Cclicas. Dolicomenorrea: Menstruacin de duracin mayor. Cclicas. Hpermenorea: Menstruacin de cantidad abundante - mayor de 80 cc/ciclo, regulares. Menometrorragia: Menstruacin abundante en cantidad y duracin. Hiperdolicomenorrea: Menstruacin abundante en cantidad y duracin

Pintas intermenstruales (spotting): sangrado escaso dentro de ciclo menstrual normal

ETIOLOGIA SEGN EDAD Niez: Traumatismo genital Infeccin vaginal Cuerpo Extrao Tumores Ovricos Abuso sexual

Hemorragia previa a menarquia se debe investigar como hallazgo anormal. El origen mas probable de hemorragia puede ser la vagina y no el tero. Vulvovaginitis causa mas frecuente ADOLESCENCIA Inmadurez hipotalmica Funcionamiento lteo inadecuado Problemas psicgenos Problemas nutricionales Anovulacin Embarazo Hemoglobinopatias Hipertiroidismo Menos frecuente: neoplasias como plipos, leiomiomas y tumores ovricos. Se debe descartar la posibilidad de embarazo, enfermedades de transmisin sexual y abuso sexual EDAD REPRODUCTIVA Embarazo Anovulacin Miomas Plipos

Infecciosa Ca de Crvix Hipertiroidismo. Hipotiroidismo. Hiperplasia endometrial DIU

La frecuencia de leiomiomas y plipos endometriales aumenta con la edad. MENOPAUSIA Y POSMENOPAUSIA Adenocarcinoma endometrial Carcinoma Cervical Plipos Estrgenos Exgenos Ca Uterino Ca Ovrico Vaginitis atrfica

Es ms frecuente a esta edad la presencia de enfermedades malignas como causa de SUA. CLASIFICACIN ORGANICAS Las Orgnicas, generalmente son cclicas y ovulatorias, sern Genitales o Locales cuando su etiologa es originada por una patologa anatmica ubicada en algn nivel del tracto genital femenino, o bien pueden ser secundarias a patologas orgnicas Sistmicas, extragenitales. FUNCIONALES Las Funcionales, denominadas usualmente Disfuncionales no se acompaan de patologas inflamatorias, tumorales o del embarazo, suelen ser acclicas y anovulatorias, como consecuencia de una disfuncin a nivel del eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovrico, denominadas SUD Primario (90%), para diferenciarlas de las originadas por otros trastornos endocrinos (tiroides, suprarrenales) que afectan indirectamente a este eje y se denominan SUD Secundario (10%). Dada esta prevalencia en la prctica la obtencin de un endometrio secretor suele descartar un origen Disfuncional.

ALTERACIONES GINECOLGICAS ASOCIADAS A LA SUA. Causa orgnica o anatmica Se presenta como consecuencia de un trastorno orgnico en el tero. Tienen mayor incidencia en la edad media de la vida y con el paso de los aos. Las alteraciones orgnicas ms frecuentes son: De Origen Endometrial Plipos Pediculados o ssiles; la hemorragia es producida por laceraciones o necrosis en su superficie. Endometritis aguda y crnica: Secundaria a aborto, parto, instrumentacin (curetaje, biopsia), aplicacin de dispositivos. Hiperplasia Endometrial: Proliferacin benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glndulas endometriales morfolgicamente anormales. El estroma muestra tambin un cierto grado de proliferacin, pero inferior a las glndulas. Se presenta, habitualmente, en mujeres en la etapa premenopusica o postmenopusica, por estimulacin estrognica prolongada y persistente. Adenocarcinoma de Endometrio: Se presenta generalmente despus de la 4 dcada de la vida, es ms comn en pacientes con ciclos anovulatorios; a veces no produce ningn trastorno menstrual.

De Origen Miometrial Miomatosis: Se asocia a fenmenos hemorrgicos de acuerdo con la localizacin del mioma: los submucosos estn recubiertos por un endometrio atrfico y en ocasiones presentan reas de necrosis y producen hipermenorreas. Los intramurales alteran tanto la capacidad contrctil de las fibras del miometrio como la funcin vascular y producen menorragias. Los subserosos no producen sangrado anormal. El sarcoma uterino, poco frecuente, produce hemorragia por necrosis y mayor vascularizacin del miometrio. Adenomiosis la presencia de islotes de tejido endometrial dentro el msculo uterino, ocasiona dolor plvico, dismenorrea severa y a veces hipermenorreas y pintas intermenstruales. En ocasiones se asocia con miomatosis o miohipertrofia uterina. Se presenta ms en grandes multparas, despus de la 3 dcada.

ALTERACIONES ENDOCRINAS PRIMARIAS ASOCIADAS A LA HUA. Denominada en la practica clnica a la Hemorragia Uterina Disfuncional. La HUD es la mayor causa de SUA y de mayor impacto en la salud de la mujer. Es la hemorragia que ocurre en ausencia de patologa plvica o sistmica, y como consecuencia de una disfuncin endocrina primaria del eje hipotalamo-hipofisis-ovario. Se presenta en cualquier

poca de la vida reproductiva y en especial en los extremos de la vida reproductiva, esto es en la posmenarca y en la poca de la transicin menopausica. La causa del origen del sangrado se explica por los mecanismos: Deprivacin de estrgenos: Es el mecanismo del manchado preovulatorio con la cada del pico de los estrgenos, o al suspenderlos. Deprivacin de progesterona: Cuando hay mal funcionamiento del cuerpo lteo. ALTERACIONES ENDOCRINAS SECUNDARIAS ASOCIADAS AL SUA. Son las denominadas HUD Secundarias. Comprometen indirectamente al eje hipotlamo-hipfisisovrico. Entre ellas se deben investigar las siguientes: Hipertiroidismo: Se asocia con anovulacin y trastornos menstruales, desde polimenorrea hasta amenorrea. El aumento de T4 incrementa la sntesis de SHBG en el hgado y como consecuencia se disminuye el E2 libre; no hay pico ovulatorio y por tanto no se estimula el centro cclico. Hipotiroidismo: Cursa con disminucin de la secrecin de gonadotrofinas y por ende de E2 y de SHBG, lo que trae como consecuencia amenorrea secundaria y atrofia endometrial Disfuncin suprarrenal: Cuando el dficit enzimtico es parcial, da lugar a una insuficiencia que se aumenta por la produccin elevada de ACTH como compensacin al dficit de cortisol. Secundariamente se produce hiperplasia de la zona reticular de la suprarrenal, con aumento en la secrecin de As 5, los cuales al aromatizarse alteran el funcionamiento del hipotlamo, frenan la maduracin folicular y aumentan la atresia del ovario; el endometrio responde con una descamacin anormal. Se producen varios tipos de manifestaciones segn la intensidad del dficit enzimtico; van desde la oligomenorrea hasta la amenorrea y solamente se presentan en la edad adulta o en situaciones de alarma u obesidad. Anorexia Nerviosa: Ocurre cuando el ndice de masa corporal (IMC) est por debajo de 20. Se presenta un hipogonadismo hipogonadotrpico, con amenorrea secundaria y atrofia endometrial. EPIDEMIOLOGIA Debe tenerse siempre presente que la frecuencia de las distintas causas de SUA, vara segn la edad de la paciente. En trminos generales se considera que: Un 25% de las HUA corresponden a causas Orgnicas. Un 75% a SUD. El 50% de las HUA se presentan en mujeres mayores de 45 aos, y el otro 50% as: Un 30% entre los 20 a 44 aos;

Un 19% en adolescentes y Un 1% en premenrquicas.

DIAGNOSTICO

a. b. c. d.

Anamnesis y examen fsico Estudios laboratoriales Estudios de imagen Muestras de tejido

DIAGNOSTICO a. ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

origen del sangrado enfermedades sistmicas y uso de frmacos examen fsico minucioso de todo el perineo descartar lesiones de vagina y el crvix examen bimanual aparicin duracin frecuencia cantidad intensidad dolor asociado sntomas de compromiso gastrointestinal y genitourinario

ESTABILIDAD HEMODINAMICA

1. 2. 3. 4.

signos vitales hipotensin ortostatica aspecto general valorar necesidad de reanimacin.

o 1. 2. 3.

INSPECCION VAGINAL valorar intensidad del sangrado origen presencia o no de trauma, masas, plipos.

4. tacto bimanual: valorar oci, presencia de dolor a la movilizacin, masas, tamao, contorno uterino.

b. 1. 2. 3. 4.

LABORATORIO biometra hemtica completa prueba de embarazo tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina pruebas de funcin hormonal

5. otros estudios: citologa : si no hay sangrado activo, pruebas de funcin heptica y tiroidea, niveles hormonales en mujeres peri menopusicas: fsh, estradiol 6. 7. cuando se presenta anovulacin: explorar tiroides, determinar prolactina otros exmenes: pruebas especficas para la enfermedad de von willebrand pruebas especficas para coagulacin intravascular diseminada

c.

ESTUDIOS DE IMAGEN

El objetivo es excluir la posibilidad de cncer e identificar el problema de fondo. Existen diferentes mtodos para la evaluacin:

ecografa transvaginal histerosonografia histeroscopia biopsia endometrial

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Se introduce una sonda vaginal que emplea transductores de frecuencia entra en estrecha proximidad con estructuras internas: tero y vagina y mide el espesor del endometrio. Adems permite ver cambios en la textura, reas qusticas punteadas dentro del endometrio, presencia de plipos

Espesor del endometrio 1. 2. 3. 4 : excluir cncer endometrial > 5 : realizar ecografa con solucin salina, histeroscopa o biopsia endometrial 12 : obliga realizacin de estudios y descartar posible ca endometrial

No existen datos ecogrficos especficos y caractersticos de ca endometrial

HISTEROSONOGRAFIA Instalacin de lquido dentro del tero junto con una sonda transvaginal de alta resolucin. Permite distinguir de forma fiable a las pacientes perimenopausicas con sangrado uterino anormal disfuncional de aquellas que tienen un endometrio engrosado o con alteraciones focales. Fcil identificacin de plipos y miomas submucosos

HISTEROSCOPIA Se introduce endoscopio ptico en la vagina y a travs del crvix para visualizar el revestimiento uterino. Se distiende la cavidad uterina con solucin salina til para extirpar plipos endometriales y miomas submucosos

VENTAJAS Permite establecer diagnstico histolgico de reas anormales Identificacin lesiones intracavitarias como leiomiomas o plipos

DESVENTAJAS Menos precisa para hiperplasia endometrial Ms difcil que la ecografa transvaginal Mas cara

BIOPSIA ENDOMETRIAL Permite identificar: Infecciones lesiones neoplsicas como ser hiperplasia endometrial, cncer, plipos, neoplasia trofoblstica gestacional tiene un ndice de fracaso para detectar cncer de 0.9% resultado positivo es preciso para el diagnstico resultado negativo no necesariamente lo excluye

DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. complicaciones tempranas del embarazo

2. 3. 4. 5.

neoplasia benigna de las vas genitales neoplasias malignas cuerpo extrao enfermedades sistmicas:

- trastornos de la coagulacin, - trastornos gastrointestinales; - trastornos del tracto urinario; trastornos endocrinos: - enfermedad tiroidea y suprarrenal causas de sangrado iatrognicas: - anticoagulantes, anticonceptivos orales TRATAMIENTO El enfoque clnico general estar dirigido desde su inicio fundamentalmente a descartar la existencia de una patologa orgnica, en este orden: 1. Embarazo y sus alteraciones. 2. Trastornos anatmicos del cuerpo uterino. (Miometriales y Endometriales) 3. Afecciones del Tracto genital inferior. 4. Causas Iatrognicas. 5. Alteraciones del Sistema Hematolgico. 6. Patologas generales asociadas. Objetivos del tratamiento Controlar el sangrado Mantener el endometrio por un tiempo suficiente en el que se pueda garantizar su descamacin ulterior de manera homognea y regular Restablecer el ciclo menstrual normal El tratamiento puede ser:

QUIRURGICO: Dilatacion y legrado Ablasion endometrial Embolizacion de la arteria uterina Histerectoma. MEDICO: Hormonal y no hormonal HORMONAL ACOS Tratamiento de primera lnea del sangrado uterino anormal en mujeres pre menopasicas sanas. Normalizan el sangrado irregular y reducen el flujo menstrual ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTAGENOS SOLOS CONTINUOS Administracin de acetato de medroxiprogesterona de accin prolongada inyectable. Produce: amenorrea Y prdida de masa sea ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTAGENOS DIU: dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, eficaz para reducir sangrado durante largo tiempo. Eficaz para el tratamiento de menorragia

ESTROGENOSPARENTERALES Utilidad para resolver situacin aguda. Pueden aumentar el riesgo de trombosis

AGONISTAS DE GnRh Inducen un estado hipoestrognico reversible. Eficaces para reducir el sangrado uterino menstrual en peri menopusicas NO HORMONAL AINES

Reducen prdida de sangre menstrual Mejora de la dismenorrea HIERRO Suplementos de hierro en pacientes con anemia