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VALORACIN DEL ANTIDABTICOS ORALES.

PACIENTE

DIABTICO:

TRATAMIENTO

CON

La prevalencia de diabetes en Espaa se considera entorno al 10% de la poblacin. El control ideal de la diabetes se considera con una HbA1c entre 6-6,5% pero se ha observado que aumenta el riesgo de hipoglucemias y en algunos estudios el de la mortalidad. Por esta razn el consenso actual de la ASOCIACIN DE DIABETES AMERICANA establece los criterios de la (tabla 1) (1) . Tabla 1 - HbA1C : - Glucosa plasmtica capilar preprandial: - Glucosa plasmtica capilar postprandial: - Presin arterial: - LDL: - HDL: - Triglicridos:
IMC: obesidad si IMC > 30, obesidad mrbida si IMC > de 40

< 7% 90-130 mg/dl < 180mg/dl < 130/80 mmHg <100 mg/dl > 40 mg/dl < 150 mg/dl
*Glucemia en plasma venoso.

Respecto al nivel de compensacin el 54,4% tienen una HbA1c <7%, de ellos el 51,4% son de varones y 58,4% mujeres, lo que nos puede dar una idea de lo difcil que puede resultar un control adecuado; a su vez una tercera parte de los ciegos en la ONCE y el 30 a 40% de pacientes con insuficiencia renal terminal lo son por diabetes(2) En los ltimos aos la incorporacin de nuevos frmacos ha creado nuevas expectativas para estos enfermos, lo que me ha animado a presentar los ms usados en la actualidad de una forma esquemtica, con sus principales ventajas e inconvenientes. La prescripcin de los mismos requiere un estudio ms profundo, solo pretendemos recalcar lo que representa de aportacin. Si se desea ms informacin sobre efectos secundarios y otros aspectos del tratamiento, podemos suministrar algunas sesiones clnicas utilizadas a parte de la bibliografa (3,4). En el tratamiento actual de la diabetes se mantienen los siguientes pasos y al final del articulo se aporta un protocolo de tratamiento. 1.- DIETA El control diabtico empieza con la dieta, que deber adaptarse a los requerimientos fsicos bsicos y laborales en caso de trabajos de esfuerzo o turnos rotatorios. 2.- ANTIDIABTICOS ORALES (ADO) (1,4,5) Junto a las clsicas sulfonilureas (SU) en uso desde los aos 50 y biguanidas (BI), surge un nuevo abanico de frmacos cuya aportacin principal va desde tiempos de actuacin cortos (metiglinidas), que actan sobre los picos de glucemia postprandial, o los que actan sobre las incretinas glucemia-dependientes, en ambos casos reducen riesgo de hipoglucemia lo que permite dar un tratamiento a la carta, adaptndose a las necesidades del paciente. Hay que considerar que la capacidad de reducir la Hb1Ac de los nuevos frmacos, no alcanza el 2%, que es menor que los ADO clsicos SU y BI, lo que ha llevado a asociaciones entre ellos y con la insulina, siendo el ms usado la metformina (biguanida), dada su buena respuesta en la obesidad, persistiendo el riesgo de acidosis lctica ms habitual en pacientes delgados.

2.1 Estimuladores de secrecin de insulina en pncreas:


Se unen al receptor SUR 1 de la clula induciendo la secrecin de insulina. En la actualidad se dispone de: 2.1.1. Sulfonilureas; vida media variable. Las principales son.
SULFONILUREAS Genrico (comercial) Clorpropamida (Diabenese) Tolbutamida (Diabeton) Glibenclamida (Daonil, euglucon,
estaticum)

Dosis/da (Rango mg) 250-750 500-3 000 1,25-20 2,5-20 80-320 1-8 mg

Vida media (Horas) 32-50 7 1,3-12 2-9 8-17 5-8

Glipizida (Glucotrol) Glicazida (Diamicron) Glimepirida (Amaryl)

2.1.2. Meglitinidas: Estimulan el pico de secrecin precoz de la insulina posprandial Comienzo de accin rpido (30min), de corta duracin (periodo postprandial, 4h), menor riesgo de hipoglucemias. Administracin 15 minutos antes de las comidas. (siempre junto a ellas). - Nateglinida (Starlix) - Repaglinida (Novonorm, prandin)

2.2. Sensibilizadores a la insulina:

Intervienen en la produccin heptica excesiva de glucosa y resistencia a la insulina en los tejidos:

2.2.1. Biguanidas:
Indicados en obesos, reducen el apetito. Pico de accin a la 2-4 horas, eliminacin a las 4,5 horas y el 90% a las 12 horas. Administracin una a tres veces al da. Metformina (dianben )

2.2.2. Tiazilendionas o glitazonas:


Indicacin similar con tiempo de accin prolongado. - Pioglitazona (Actos): inicio 15mg a 30mg. Tiempo de accin 24h Administracin una vez al da. - Rosiglitazona (Avandia): inicio 4mg-hasta 8mg. Tiempo de accin 12-24h Administracin una o dos veces al da. RETIRADO POR COMPLIC VASCULARES

2.3. Reduccin de la absorcin de glucosa en intestino


Inhibidores de la -glucosidasa Demora la digestin de Hidratos de Carbono: reduce picos glucmicos postprandiales. Disminuye la secrecin de polipptidos intestinales Su problema principal es el meteorismo e hipoglucemias a veces difciles de

controlar pues slo responden con glucosa. Estn perdiendo inters, cediendo paso a los que actan sobre las incretinas. - Acarbosa (glucobay, glumida) - Miglitol (diastabol, plumarol)

2.4. Frmacos que actan sobre las incretinas:


Las incretinas son hormonas endgenas secretadas por clulas L del intestino delgado, tras la ingesta Sus concentraciones aumentan de forma proporcional a la cantidad de glucosa ingerida (glucosa dependientes), esto hace que el riesgo de hipoglucemia sea mnimo, lo que es una gran ventaja en el manejo. Su efecto es responsable del 50 a 70% de la respuesta insulnica total tras la ingesta. Hay dos tipos: GLP-1: polipptido similar al glucagn 1 que aumenta la gluconeogenesis, puede suprimir la secrecin de glucagn ante concentraciones elevadas de glucosa, reduciendo la produccin heptica de glucosa. Mejora el trofismo de las celulas pancreticas. Reduce el apetito. Baja el peso. Enlentece el vaciamiento gstrico. GIP: polipptido insulinotropo ( glucosa en sangre) Entre sus efectos secundarios pueden producir trastornos intestinales severos. A su vez las incretinas son inhibidas con rapidez por la enzima DPP-4, lo que ha dado lugar al segundo apartado en este grupo. Podremos actuar a dos niveles: 2.4.1 Potenciadores de las incretinas o incretin mimticos: Estos frmacos son destruidos en estmago por lo que slo pueden ser administrados por va parenteral. Exenatida (Byetta): una inyeccin sc/12h liraglutida (Victoza): una inyeccin al da. 2.4.2 Inhibidores de las DPP-4: La inhibicin de los DPP-4 prolongar la accin del GLP Y GIP. Se consideran frmacos de segunda lnea a utilizar cuando fallan los anteriores y previo a la insulina. Pertenecen grupo de las Glinidas y dentro de ellas: - Vildagliptina (Galvus, Jalra), comp/da . - Sitagliptina (Januvia, Xelevia, Tesavel) 1 comp/ da. - Xaxagliptina (Ongliza) 1 comp/ da (reduce el peso)

2.5 Inhibidores del receptor de la interleucina 1


La interleucina 1 es una citoquina proinflamatoria, est implicada en la destruccin de la celula pancretica en la DM tipo 1, en EEUU se ha comercializado un inhibidor de la misma (kineret) que administrado en ampollas subcutneas una vez al da reduce la Hb1Ac significativamente.

ASOCIACIONES DE ANTIDIABTICOS ORALES (ADO)


Nos podremos encontrar con pacientes con Hb1Ac mayor de 8% y glucemias basales por debajo de 120 mg/dl, la causa principal son elevadas glucemias postprandiales o problemas de tolerancia a la insulina, de ah la utilidad de las asociaciones de frmacos. La metformina es el ms asociado. La principales asociaciones son: Sulfonil ureas (daonil) + metformina (dianben) Inhibidores de la DPP-4 (Sitagliptina) + metfomina. Repaglinida (novonorm) + metformina Triple terapia Sitagliptina + sulfonilurea + metformina. Se puede aadir la acarbosa (glucobay como tercero en las comidas principales. Las Sulfonilureas y metfomina se estn asociando a la insulina.

DISCUSIN Como vemos son mltiples los recursos de que se dispone y an as, mantener las cifras adecuadas de compensacin no resulta fcil por la multiplicidad de factores que concurren, como otros tratamientos, alimentacin, actividad fsica o psquica. Su conocimiento nos permitir valorar si se han agotado los medios teraputicos. Si pese a las asociaciones no se ha compensado la glucemia, ensombrecer el pronstico. Hay que considerar que un 50% de la poblacin mantiene su actividad con Hb1Ac mayor de 7%, de forma que muchos pacientes tienen Hb1Ac de 7,5 sin que haya complicaciones a corto plazo ni justifique en s una baja laboral.

CONCLUSIONES En la valoracin del paciente diabtico el tipo de frmacos utilizados y dosis de tratamiento, nos aportan informacin sobre las dificultades para compensar al paciente, disponiendo de parmetros objetivos para medir el rendimiento de los mismos. (glucemia, Hb1Ac).

BIBLIOGRAFIA
1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes mellitus, Diabetes Care 1997; 20:1183-11 2. Prevalencia de diabetes mellitus y factores de riesgo cardiovascular en la poblacin adulta de la Comunidad de Madrid. estudio PREDIMERC 2007 Direccin General de Atencin Primaria, Servicio de Epidemiologia, Subdireccin de Promocin de la Salud y Prevencin. Consejeria de Sanidad Madrid. Publicado 26-1-09 3. I. Mateos Polo, J.C Hernandez Criado Antidiabticos orales, Medicine 10 Serie, Unidad Temtica n 18 Editorial Idepsa. 2008, 1188-1193 4. Nathan D. Diabetes Care 2009; 32: 193-203 5. Ficha tcnica novonorm 6. Ficha tcnica Amaryl Sanofi Aventis ,

Autores: Angel Martin Rillo. Maria Jess Alonso Salvador. Encarna Bataller Gonzalez. Medicos evaluadores EVI Valencia. Valencia 18-12-09