EHE

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZOESSALUD

Autores :

Dr Miguel Ruiz Pinedo. Dr. Rodolfo Pizarro Tvara.

Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo 2009

NDICE
Pg. OBJETIVOS.............................................................................................. ...........4 I CDIGO:................................................................................................. ..........4 II DEFINICIN:........................................................................................... .........4 PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE PRESIN ARTERIAL................................................................................................ ...........4 PREDICCIN PREVENCIN DE PREECLAMPSIA 5 III CLASIFICACIN: ................................... ................................................. ......6 IV PREECLAMPSIA - ETAPAS EVOLUTIVAS: .................................................6 HIPERTENSIN GESTACIONAL ......................................................................6 CRITERIOS DIAGNSTICOS.............................................................................7 CLASIFICACIN....................................................................................... ..........7 MANEJO Y TRATAMIENTO................................................................................7 PREECLAMPSIA LEVE................ ......................................................................7 CRITERIOS DIAGNSTICOS.............................................................................7 MANEJO Y TRATAMIENTO................................................................................8 MANEJO AMBULATORIO...................................................................................8 TRATAMIENTO ESPECIFICO............................................................................9 PRE ECLAMPSIA SEVERA..............................................................................10 CRITERIOS DIAGNSTICOS...........................................................................10 TRATAMIENTO ESPECIFICO..........................................................................11 2

TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO...................................................13 ECLAMPSIA............................................................................................. .........13 MANEJO Y TRATAMIENTO..............................................................................14 EN CASO DE STATUS CONVULSIVO:............................................................14 SNDROME HELLP...........................................................................................15 HIPERTENSIN CRNICA..............................................................................16 V CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.............16 VI DESCANSO MEDICO:..................................................................................17 VII.- DECLARACION SOBRE CONFLICTOS DE INTERES...17 VIII.- FUENTE DE FINANCIAMIENTO. ..17 ANEXOS.................................................................................................. ..........17 ANEXO I ...........................................................................................................1 7 FACTORES DE RIESGO..................................................................................17 ANEXO II...........................................................................................................1 9 TRATAMIENTO PREVENTIVO.........................................................................19 ANEXO III..........................................................................................................2 0 PATOGENIA............................................................................................. .........20 ANEXO IV..........................................................................................................2 0 PRUEBA DE COAGULACIN JUNTO A LA CAMA.........................................20 ANEXO V..........................................................................................................2 0 COMPLICACIONES MATERNAS.....................................................................20 COMPLICACIONES PERINATALES................................................................20 3

ANEXO VI..........................................................................................................2 1 NIVELES DE ATENCIN..................................................................................21 ANEXO VII . CALIDAD DE LAS EVIDENCIAS Y CLASIFICACION DE LAS RECOMENDACIONES .22 FLUXOGRAMA 1...............................................................................................23 FLUXOGRAMA 2...............................................................................................24 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLAVE AZUL .25 BIBLIOGRAFA......................................................................................... .........28.....

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL

EMBARAZO

OBJETIVOS: Detectar en forma precoz y oportuna la EHE [HIE]. Evitar progresin a las formas severas mediante tratamiento ptimo y oportuno. Lograr un recin nacido en las mejores condiciones posibles. Manejar a la paciente con EHE, de acuerdo al nivel resolutivo del centro asistencial refiriendo los casos pertinentes al nivel superior en condiciones adecuadas.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO I. CDIGOS:

O10 Hipertensin preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio. O11 Trastornos hipertensivos preexistentes con proteinuria agregada. O12 Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) con proteinuria significativa. O13 Hipertensin gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significativa [Preeclampsia leve]. O14 Hipertensin gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa [Preeclampsia severa]. O15 Eclampsia. O16 Hipertensin materna, no especificada. [O16.X hipertensin transitoria del embarazo].

II. DEFINICIN:
Conjunto heterogneo de entidades patolgicas, cuyo comn denominador es un incremento de la presin arterial durante el embarazo, parto o puerperio. CRITERIOS PARA HIPERTENSIN ARTERIAL Para determinar que existe hipertensin arterial se debe cumplir: (Colegio Americano de Ginecoobstetricia-ACOG-) -PA mayor o igual a 140/90 en dos tomas con 6 horas de diferencia y mismo brazo .IIB -PA sistlica mayor de 30 mmHg. sobre la basal (*). -PA diastlica mayor de 15 mmHg. sobre la basal (*). -PA diastlica igual mayor de 110 en una toma aislada (*) 5

-PA media (PAM) mayor o igual a 106 (*) PAM = PAD + (PAS-PAD/3)
(*) Existen controversias.

La hipertensin severa debe ser definida como una PA sistolica de >=160 mmHg o una diastlica de >=110 mmHg. (II-2B) Para la hipertensin no severa, una serie de medidas de PA debe ser registrada antes de que un diagnstico de hipertensin arterial sea hecho. (II-2B) PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE PRESIN ARTERIAL A. Condiciones: Lugar tranquilo, reposo previo de 10 minutos, paciente semisentada ( 45 Grados) con brazo apoyado a la altura del corazn. II A B. Instrumental: Mango de tamao adecuado para el grosor del brazo de la paciente, preferentemente un manmetro de mercurio. IIA C. Mtodo: Para la toma de la presin arterial diastlica se registrar el sonido correspondiente al quinto ruido de Korotkoff (desaparicin del sonido) IIA . En aquellas mujeres en las que el ruido no desaparece se debe usar el cuarto ruido de Korotkoff (atenuacin del sonido). En la primera visita se tomar la presin en ambos brazos. En visitas sucesivas solo en el brazo dominante. D. Si la PA es coherentemente ms alta en un brazo, el brazo con los valores ms altos debe ser usado para todas las medidas de PA . (III-B) E. Mquinas para toma automatizada de PA pueden subestimar la PA en mujeres con preeclampsia. Lecturas que usan el sphygmomanometro de mercurio o un dispositivo aneroide son recomendadadas (II-2A) F. . LA supervisin de PA ambulatoria (la medida de 24 horas o de casa) es til para descubrir la hipertensin aislada de consultorio ( mandil blanco) (II-2B) G. Los pacientes deben ser instruidos en la tcnica de medida apropiada de PA si ellos deben realizar la supervisin en casa . (III-B)

RECOMENDACIONES: MEDIDA DE PROTEINURIA

1.-Todas las mujeres embarazadas deben ser evaluadas para detectar proteinuria.(I II Trimestre) (II-2B) 2. Pruebas con cintas reactivas urinarias pueden ser usadas para despistaje de proteinuria cuando la sospecha hacia preeclampsia es baja. (II-2B) 3.-Pruebas ms definitivas para proteinuria (proteinuria en coleccin de orina de 24 horas) se requieren cuando hay una sospecha alta hacia preeclampsia, incluyendo mujeres embarazadas con aumento de la PA o en mujeres normotensas con sntomas sugestivos de preeclampsia. (II-2A) 4.-Proteinuria debe ser definida como >= 0.3g /d en una coleccin de orina de 24 horas IIB 5.-Proteinuria debe ser sospechada fuertemente cuando la cinta urinaria es >= 2 + . (II-2A) PREDICCION DE PREECLAMPSIA 1.-En control prenatal seleccionar pacientes con riesgo aumentado (Ver anexo) IIB. 2.-Doppler de arterias uterinas en I trimestre . IA PREVENCION EN MUJERES DE BAJO RIESGO.

1. Suplementacin de calcio (de al menos 1g/d, oralmente) para mujeres con INGESTA baja de calcio (<600 mg/d). ( I-A) 2. El ejercicio moderado puede ser til IIB PREVENCION EN MUJERES DE RIESGO ELEVADO 1.-La aspirina de dosis baja ( I-A) y la suplementacin de calcio (de al menos 1g/d) para mujeres con ingesta de calcio baja,(I-A) .

2.-La aspirina de dosis baja (75-100 mg/d) (la -B) debe ser administrada en la hora de acostarse, en el preembarazo (I-B) o desde el diagnstico de embarazo, pero antes de las 16 semanas, ( III B) y siguiendo hasta el parto (I-A) . 3.-Lo siguiente puede ser til: evitar incremento de peso entre embarazos , (II-2E) .Reposo aumentado en casa en el tercer trimestre, (I-C) y reduccin de carga de trabajo o tensin. (III-C) .

III. CLASIFICACIN: ACOG .IIB

1. HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO HIE -Hipertensin Gestacional: Hipertensin arterial sin proteinuria. -Pre-eclampsia: Hipertensin gestacional, proteinuria y edema (*) presentes despus de las 20 semanas de gestacin.IIB Leve: PA 140/90 o PAM 106-126 mmHg (*). Severa: PA 160/110 o PAM mayor de 126 (*). Preeclampsia severa debe ser definida tambin como preeclampsia con el inicio antes de las 34 semanas, con proteinuria alta o con una o varias condiciones adversas(Ver criterios para PE Severa). (II-2B) -Eclampsia: Hipertensin inducida por el embarazo ms convulsiones y/o coma. -Sndrome HELLP: Hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetopenia. 2. HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA Hipertensin arterial detectada antes del embarazo, o antes de las 20 semanas del mismo. Puede ser: Primaria (esencial). Secundaria (renal, suprarrenal, etc.) 3. HIPERTENSIN CRNICA CON HIE SOBREAADIDA Hipertensin crnica que, en la segunda mitad de embarazo se complica con proteinuria y edema. En mujeres con hipertensin preexistente, preeclampsia debe ser definida como la hipertensin resistente, proteinuria nueva o que empeora, o la presencia de una o varias de otras condiciones adversas. (II-2B) Toda paciente con EHE debe tener en el carnet perinatal consignadoCLAVE AZUL .

IV. PREECLAMPSIA - ETAPAS EVOLUTIVAS:

Etapa I: Asintomtica. Solo detectable con marcadores:

 Biofsicos: Presencia de notch en la onda de flujo de la arteria uterina a las 20 semanas y que persiste a las 24 semanas. Incremento de Indice de Pulsatilidad promedio en arterias uterinas 11 14 semanas . Bioqumicos: Fibronectina, microalbuminuria, relacin calcio/ creatinina y niveles de cido rico. (*) Etapa II: Hipertensin sin proteinuria. Su duracin es habitualmente de unos pocos das a semanas. Etapa III: Hipertensin con proteinuria. Eclosin clnica de la enfermedad. Etapa IV: Etapa de las complicaciones: convulsiones (eclampsia), sndrome HELLP, rotura heptica, edema pulmonar, etc.
(*) Existen Controversias.

HIPERTENSIN GESTACIONAL
CRITERIOS DIAGNSTICOS Presencia de PA 140/90 a ms, despus de las 20 semanas de embarazo. Ausencia de proteinuria. Puede desarrollar otros signos como cefalea, dolor epigstrico, trombocitopenia, RCIU, etc. Remite antes de las 12 semanas post parto. CLASIFICACIN Hipertensin Gestacional Leve: PA 140/90 y < 160/110 en gestante con > 20 semanas PAM >106 y < 126 elevacin de 30 mmHg 15 mmHg sobre los registros basales de presiones sistlica y diastlica respectivamente (*), en gestante con ms de 20 semanas. Hipertensin Gestacional Severa: PA 160/110 en gestante con ms de 20 semanas PAM > 126 PAD 110 mmHg. Incremento en 60 30 mmHg de PA sistlica diastlica respectivamente (*) en gestante con ms de 20 semanas. (*) Existen
controversias.

MANEJO Y TRATAMIENTO Tanto las medidas generales como el tratamiento especfico, son iguales a las de la preeclampsia leve o severa, segn corresponda. La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensin gestacional severa (sin proteinuria), es mayor que en las gestantes con preeclampsia leve.
Las mujeres que desarrollan hipertensin gestacional sin proteinuria, y sin condiciones adversas antes de 34 semanas deben ser seguidas estrechamente por alto riesgo de complicaciones maternas y perinatales. (II-2B)

Para mujeres con hipertensin gestacional (sin preeclampsia), algn reposo de cama en el hospital (comparado con la actividad sin restriccin en casa) puede ser til. ( I-B) Para todas otras mujeres con EHE , las pruebas son insuficientes para hacer una recomendacin sobre la utilidad de reposo de cama, que puede sin embargo, ser aconsejado basado en consideraciones prcticas. (III-C)

PREECLAMPSIA LEVE
CRITERIOS DIAGNSTICOS: 1. Elevacin de la PA 140/90 en gestante con ms de 20 semanas. PAM > 106 y < 126, elevacin de 30 mmHg 15 mmHg sobre los registros basales de presiones sistlica y diastlica respectivamente (*) 2. Proteinuria > 300 mg y < 5 g/l en orina de 24 horas 3. Albmina cualitativa 1+ en orina 4. Edemas persistentes de extremidades o cara despus de 12 horas de reposo en cama, acompaada de aumento de peso de 2 Kg. ms por mes, 500 gr. ms por semana(*). MANEJO Y TRATAMIENTO: 028 6992749 CASTAEDA PAREDES MARLENE ELIZ 1 1 C13 CAMACHO DA HOS 0064 592936 6951945 CHUQUIMBALQUI PITA LUIS ALFRED 1 1 B81 CAMPOS JAS HOS 0040 MANEJO AMBULATORIO:
Un servicio de cuidado por unidades de da de hospital (I-B) o casa (II-2B) puede ser considerado para mujeres con preeclampsia no severa o hipertensin pregestacional no severa .

Si se cumplen estrictamente todos los siguientes requisitos: 1. Edad gestacional menor de 37 semanas. 2. Presin arterial sistlica 140-150 mmHg y diastlica 90 -100 mmHg o menos. 3. Proteinuria estable, menor a 1 gr. en 24 horas, o igual o menos de 2+ en cintilla. 4. Pruebas de funcin heptica y renal normales y estables. 5. Ausencia de sntomas de compromiso de rgano blanco 6. Crecimiento fetal adecuado y lquido amnitico normal, observado con ecografa. 7. Pruebas de bienestar fetal normales 8. Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restriccin de actividad fsica y vigilancia de sntomas de compromiso de rgano blanco. 9. Paciente cuenta con medio de trasporte adecuado que garantice acceso fcil y rpido al centro asistencial. Indicaciones para el manejo ambulatorio: 9

1. Reposo en decbito lateral izquierdo semisentada con piernas ligeramente elevadas. 2. Dieta hiperproteica y normo sdica. 3. Control de movimientos fetales diario. 4. Control de presin arterial diario. 5. Control de peso diario, en ayunas de ser posible. 6. Ensear los signos de alarma correspondientes. (Cefalea, nuseas y vmitos, escotomas, tinnitus, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, contracciones uterinas frecuentes, sangrado vaginal, disminucin de movimientos fetales, incremento de la presin arterial, aumento del edema, aumento de peso, disminucin del volumen urinario). 7. Explicarle a la paciente y a algn otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. 8. Reevaluar dentro de las 72 horas siguientes. Solicitar: Evaluacion materno fetal IIB 1. Ecografa: Perfil Biofsico Eco-grfico [PBF]. 2. Flujometra Doppler 3. Monitoreo fetal electrnico: prueba no estresante [NST] 4. Exmenes de laboratorio: a. Hematocrito. b. Perfil de coagulacin, Plaquetas. c. Perfil renal (Urea, creatinina y cido rico). d. Protenas en orina de 24 horas tira reactiva. e. Perfil heptico (Bilirrubinas total y fraccionada, TGO, TGP, LDH, protenas totales y fraccionadas). f. Examen completo de orina. Su frecuencia en el tiempo depender de la clnica y los resultados iniciales. -Doppler velocimetria de la arteria uterina es til entre mujeres hipertensas embarazadas para apoyar un origen placentario para la hipertensin , proteinuria, y/o condiciones adversas. (II-2B) - Doppler de la arteria umbilical es til para apoyar un origen placentario para la restriccin de crecimiento intrauterino fetal. (II-2B)
- La vigilancia prenatal fetal debe incluir la arteria umbilical Doppler velocimetry. (I-A) - Se Recomienda la vigilancia seriada de bienestar materno, tanto prenatalmente como el post parto. (II-3B) - La frecuencia de vigilancia materna debe ser al menos una vez por semana prenatalmente, y al menos una vez en los tres primeros das post parto. (III-C) - SE Recomienda la vigilancia suscesiva de bienestar fetal, segn el grado de compromiso. (II-2B)

Si la paciente permanece estacionaria o empeora entonces hospitalizar: 10

1. Abrir va endovenosa (catter N 18) con NaCI 9%0 [0.9%] 2. Fluido terapia con CINa 9%0 [0.9%] 250 ml en 1 hora y continuar de acuerdo a diuresis. No ms de 80 cc / hora . 3. Dieta hiperproteica, normosdica, normocalrica. Lquidos a libre demanda. 4. Balance hdrico diario. 5. Abrir hoja de monitoreo de presin arterial, peso, diuresis, edemas, signos premonitorios, balance hdrico.
6. Reposo relativo en decbito lateral izquierdo. Para mujeres con preeclampsia que son hospitalizadas, no se recomienda el reposo de cama estricto. ( I-D) 7. No dar sedantes, ni tranquilizantes. 8. No dar tratamiento antihipertensivo. 9. lnterconsulta a cardiologa, oftalmologa, nefrologa u otra especialidad de ser necesario. 10. Solicitar anlisis. (Ver manejo ambulatorio).

TRATAMIENTO ESPECFICO(Segn Edad gestacional) 1. En menores de 37 semanas si hay mejora, continuar el embarazo. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro, hospitalizar para estudio y reevaluacin: - Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. - Si empeora proceder como preeclampsia severa. 2. En mayores de 37 semanas se indica terminar la gestacin(III-B). Si las condiciones obsttricas son adecuadas con ndice de bishop mayor de 6 inducir el parto, si el bishop es menor de 6 madurar cuello uterino con misoprostol. La va del parto de eleccin es la vaginal (espontneo inducido), salvo las contraindicaciones obsttricas habituales.

PRE ECLAMPSIA SEVERA

CRITERIOS DIAGNSTICOS 1. PA igual mayor de 160/110, en gestantes con ms de 20 semanas PAM > 126 PAD 110 mmHg. Incremento en 60 30 mmHg de PA sistlica diastlica respectivamente. 2. Proteinuria mayor de 5 gr/litro en orina de 24 horas, o albmina 3+ en un examen aislado de orina. LO SIGUIENTE AUN CON PA < 160 / 110 PROTEINAS < 5 GR / Lt 3. Edema en zonas no declives, generalizado o anasarca.8 Por si solo no debe determinar conducta E IV) 4. Oliguria: igual o menor de 500 ml en 24 horas. 5. Creatinina aumentada (1.2 mg/dI ms). 11

6.- Plaquetas < a 100,000/ml. 7. Sntomas que pueden indicar inminencia de convulsiones (eclampsia): a. Cefalea frontal u occipital intensa y persistente. b. Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho abdominal . c. Visin borrosa, escotomas, prdida parcial total de la visin. d. Acfenos. e. Hiperreflexia osteotendinosa [ROT aumentados]. Clonus . f. Nuseas y vmitos. g. Estado de estupor sin llegar a la inconciencia. 8.- Retardo del crecimiento Intrauterino .- Oligohidramnios . 9.- Doppler fetal : Distole ausente reversa en arteria umbilical . MANEJO Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES 1. Hospitalizacin en un servicio que permita la observacin y monitorizacin continua. En la fase inicial : Control de PA y Pulso c/ 15 minutos hasta estabilizacin , luego cada hora en hoja aparte . Una vez estabilizada (Paciente asintomtica ) los controles deben ser cada 4 horas . Control de saturacin de Oxgeno ( E IV) junto con medida de PA . Si es < 95% reevaluar . . Control de FR cada Hora ( En fase inicial) . BPC. 2. Abrir va EV (catter N 16 18) con CINa 9%o (0.9%).No exeder 80 ml / hora. 3. Evaluacin clnica inmediata del estado materno y fetal. 4. Colocar sonda Foley con bolsa colectora. Control de disuresis . 5. Interconsulta UCI, UVI, Neonatologa, y otros servicios de acuerdo a necesidad. 6. Balance Hidroelectroltico [BHE]. BPC 7. Perfil biofsico ecogrfico [PBF]. 8. Prueba fetales electrnicas: no estresante [NST) RB . 9. Flujometria Doppler. 10. Fondo de ojo. 11. Ecografa heptica 12. Rayos X trax, si fuera necesario. 13. EKG 14. Exmenes de laboratorio: (Frecuencia segn condicin clnica, diario ms frecuente si es necesario) BPC a. Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo, factor Rh. b. Plaquetas. BPC c. Perfil de coagulacin si plaquetas < a 100,000/ml. BPC d. Perfil heptico (TGO, TGP, BT, BD, BI, DHL). BPC e. Glucosa. f. Perfil renal (Urea, creatinina, cido rico).BPC g. Examen de orina: sedimento y protenas en tira reactiva. h. Protenas en orina 24 horas. 15. Realizar prueba de coagulacin junto a la cama, si no se disponen de pruebas de laboratorio . (Ver anexos). TRATAMIENTO ESPECFICO 12

1. Sulfato de Magnesio I-A (20 % 10 mI): EV diluido 4 gr en 100 ml ClNa 0.9 % (Volutrol) pasar en 20 minutos. Luego 1 a 2 gr cada hora, ajustando la dosis en funcin de los controles, mantener hasta 24 horas post parto. Dosis mxima: 30 gr. en 24 horas. 2. MgSO4 puede ser considerado para mujeres con preeclampsia no severa. (I-C) SE INICIAR USO DE ANTIHIPERTENSIVOS SI DESPUS DE 30 DE TRATAMIENTO CON SULFATO DE MAGNESIO PERSISTE PAS >=160 y/o PAD >=110. (El objetivo de dar antihipertensivos es mantener la PA sistlica entre 140 y 155 mmHg y la PA diastlica entre 90 y 105 mmHg (III-C) ,con lo cual se mantendr una adecuada perfusin placentariafetal) 2. Fluido-terapia: ClNa 0.9 %, 250 ml en una hora y continuar de acuerdo a estado de hidratacin, diuresis, PVC.. No ms de 80 cc / hora (Restriccin de fluidos se asocia con mejor evolucin que con expansin de fludos) RC . 3. Nifedipino (tabletas de 10 mg): USARLO SOLO VA ORAL, NO SUBLINGUAL. 10-20mg como dosis inicial, repetir si es necesario en 30-45 minutos y luego cada 4 a 6 horas segn respuesta hasta un mximo 120 mg/da. (I-A) NO usar Nifedipino en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclertica conocida en riesgo alto de enfermedad ateroesclertica , edad materna mayor a 45 aos , diabetes mellitus insulinodependiente de ms de 15 aos )
La PA debe ser bajada a <160 mmHg systolic y <110 mmHg diastolic. (II2B) Nifedipine y MgSO4 puede ser usado en el mismo momento . (II-2B) No usar atenolol inhibidores de la ECA RB Para mujeres con condiciones de comorbididad(Enfermedad renal preexistente diabetes mellitus, proteinuria alta , alteracikn hematolgica heptica) ,la terapia antihipertensiva puede ser usada con niveles menores a 160/ 110 mm Hg para mantener PAS en 130-139 mmHg PAD en 80-89 mmHg. (III-C) 4. Furosemida: 20-40 mg EV: solo en casos excepcionales como edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiaca, oligoanuria refractaria a hidratacin. RB

5. Si a pesar del tratamiento:

a. No se controla la hipertensin arterial (mayor o igual de 160/110), con al menos dos agentes antihipertensivos a dosis mximas , metildopa ( 2gr/da) , Nifedipino ( 120 mgr/dia) . b. Persisten signos y/o sntomas premonitorios de eclampsia. c. Plaquetas < 100,000.

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d. Transminasas elevadas el doble del basal asociado a dolor de hipocondrio derecho o epigastralgia. e. Edema pulmonar. f. Compromiso de la funcin renal / oliguria no responde a reposicin de volmenes. g. Desprendimiento prematuro de placenta. h. Alteraciones del monitoreo fetal electrnico. Deaceleraciones espontneas. i. Perfil biofsico fetal igual o menor de 6. j. Oligoamnios severo . k. Retardo de crecimiento intrauterino. En pacientes con menos de 34 semanas valorar riesgos maternos frente a riesgos fetales (Combinar manejo con flujometra doppler). l. Flujometra Doppler alterada. Arteria umbilical sin distole no necesariamente indica finalizacin del embarazo si es de menos de 34 semanas . Por supuesto demanda vigilancia intensiva del bienestar fetal. Flujo diastlico reverso es una indicacin de trmino de la gestacin . m. Existen signos de sufrimiento fetal agudo [SFA].

SE Debe finalizarse la gestacin inmediatamente independientemente de la edad gestacional .

6. Si se logra controlar la presin arterial y no ocurren las consideraciones previas, entonces la conducta depende de la edad gestacional. I-C

a. Gestante de 34 semanas ms:

Se Debe finalizar la gestacin despus de estabilizar a paciente RA Manejo expectante Prolongar el embarazo hasta llegar a las 34 semanas salvo urgencia materna o fetal. Mejor resultado perinatal evaluando el beneficio fetal V/S el riesgo materno . RA Administrar Betametasona 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis), como segunda opcin Dexametasona 6 mg IM cada 6 horas (4 dosis). ( I-A) . Parto despus de 48 horas de iniciada la maduracin pulmonar, antes
si hay urgencia materna o fetal. La decisin del manejo agresivo o expectante depender de la capacidad resolutiva del servicio de obstetricia y neonatologa, adems de la capacidad de referencia oportuna en caso necesario.

b. Gestante menor de 34 semanas:

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En el manejo expectante el bienestar fetal debe ser evaluado peridicamente segn la condicin clnica con cardiotocografa perfil biofsico y doppler de arteria umbilical a fn de detrminar el momento ptimo de terminacin de la gestacin . ( RA) 1. La va del parto de eleccin es vaginal (espontneo inducido (I-A) ), salvo las contraindicaciones habituales, y puede acortarse el periodo expulsivo mediante parto instrumentado. II-B 2. -Paciente en labor de parto con PE severa debe tener monitoreo electrnico continuo II-B 3. La tercera etapa de trabajo de parto debe ser manejada activamente con oxytocin 5 unidades IV o 10 unidades IM, en particular en la presencia de thrombocytopenia o coagulopata. ( I-A) 4. Una cuenta de plaqueta debe ser realizada en todas las mujeres con HIE en la admisin a la sala de partos , no se recomiendan a las pruebas de funcin de plaquetas. (III-C) 5. La analgesia del parto y la anestesia en caso de cesrea, ser la peridural. La anestesia general ser utilizada a criterio del anestesilogo, o por indicacin obsttrica especfica (ej. DPP, SFA, plaquetopenia, etc.). 6. La analgesia regional y/o la anestesia son apropiadas en mujeres con una cuenta de plaqueta > 75 x 109/L, a no ser que haya una coagulopata , o la administracin de un anticoagulante (p.ej., heparin). (III-B) 7. - La anestesia regional es una opcin apropiada para las mujeres que toman la dosis baja de ASA en ausencia de coagulopathy y en presencia de una cuenta de plaqueta adecuada. " ( I-A) " 8. La anestesia regional es una opcin apropiada para mujeres con heparina de bajo peso molecular 12 horas despus de una dosis profilctica o 24 horas despus de una dosis teraputica. (III-B),previa evaluacin por hematologa. 9. Recordar que un 44 % de los casos de eclampsia ocurren en el postparto , por lo tanto se deben vigilar la aparicin de premonitorios . BPC

Los estudios demuestran que el manejo conservador en menos de 24 semanas se asocia con serias complicaciones maternas y se debe considerar la terminacin del embarazo .

TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO La toxicidad por sulfato de magnesio, es dependiente de la dosis. La dosis mxima de sulfato de magnesio es de 30 gr/24 horas (mayor toxicidad ante dao renal, por ser la va de excrecin). Los signos de alarma de toxicidad por Sulfato de Magnesio son: 1. Disminucin o abolicin del reflejo osteotendinoso. 2. Frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto y/o paro cardiorrespiratorio. 3. Se debe mantener la diuresis por encima de 30 ml/hora (0.5 ml/kg/h), para evitar su acumulacin en sangre. 15

De acuerdo a la magnesemia podemos encontrar los siguientes sntomas: 1. Dosis teraputica 4 - 8 mEq/L. Causa hipotensin leve, calor, rubor. 2. Dosis mayores de 8 - 10 mEq/L causa hipotona, hiporreflexia, paro respiratorio. 3. Dosis altas de 15 - 20 mEq/L produce inhibicin de la conduccin cardiaca, paro cardiaco. 4. Efecto en el feto: hipotona, somnolencia, depresin al nacer. ANTDOTO: 1. Gluconato de Calcio (ampolla al 10% 10 ml = 1gr): EV 1gr. (1 ampolla) en 5 minutos. Puede repetirse cada hora, dosis mxima 16 gr/24 horas:50. Si hay disminucion de ROT , suspender SO4 Mg. . Si hay depresin respiratoria , administrar gluconato de calcio.

ECLAMPSIA
CRITERIOS DIAGNSTICOS 1. Convulsiones tnico-clnicas en una paciente con Hipertensin Inducida por el Embarazo [HIE]. Las convulsiones no se relacionan directamente con el nivel de hipertensin. La eclampsia puede ocurrir anteparto, intraparto y postparto. 2.-Coma MANEJO Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES 1. Similar al de pre eclampsia severa. 2. Paciente convulsionando, inconsciente. Manejo con UCI. 3. Nunca dejar sola a la paciente. 4. Durante la convulsin, colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo, para reducir el riesgo de aspiracin de secreciones, vmito y sangre. 5. ABC: RC A. Va area permeable. 1. Esperar que termine convulsin. 2. Levantamiento del mentn. 3. Desplazamiento de la mandbula hacia delante. 4. Extraccin de cuerpos extraos. 5. Aspiracin de secreciones. 6. Colocar tubo de Mayo de ser necesario. B. Verificar ventilacin adecuada. 1. Administrar oxgeno a razn de 4 - 5 litros por minuto. C. Circulacin 1. Colocar va con ClNa 9 %0 (0.9%) pasar 250 ml en una hora y continuar segn estado de hidratacin y diuresis. PARTO : UNA VEZ ESTABILIZADA LA PACIENTE (En ausencia de compromiso fetal agudo) IV TRATAMIENTO ESPECFICO 16

1. Sulfato de Mg 20% [SO4Mg]: EV 6 gr (3 amp) en 70 ml de ClNa 9%0 (0.9%) (volutrol) en 20 min. Mantenimiento 2 a 3 gr/hora EV. I-A . Mantener hasta 24 horas post parto 24 horas despus de la ltima convulsin. I- A 2. Evaluacin de la respuesta en 5 minutos: si convulsiona administrar 2 gramos en 5 a 10 minutos, hasta por 2 veces consecutivas . IA 3. Continuar con 2 gramos por hora por hasta un mximo de 30 gramos en 24 horas. 4. Monitoreo clnico, reevaluar cada 4 horas, aumentando o disminuyendo la dosis segn evolucin. 5. Continuar con sulfato de Mg hasta por 24 horas despus del parto 6. El parto es el tratamiento definitivo dentro de las primeras 12 horas de hecho el diagnstico; siendo la va vaginal la electiva (espontneo o inducido), a menos que existan contraindicaciones obsttricas. Recordar que a mayor demora hasta el parto peor ser el resultado. Si se opta por cesrea se puede administrar anestesia peridural o general. Trate a todas las gestantes con convulsiones como si tuvieran eclampsia hasta que no se confirme otro diagnstico, independientemente de la presencia de signos premonitorios e hipertensin.

EN CASO DE STATUS CONVULSIVO: 1. Fenitoina (amp 1 ml, 250 mg). EV 10-15 mg/kg (Dosis mxima inicial 600 mg) como anticonvulsivante profilctico alternativo y 100 mg cada 8 horas. Se administra en infusin EV diluida en 100 ml de ClNa 9%0 (0.9%), y la velocidad no debe exceder de 50 mg por minuto. 2. Fenobarbital 200 mg EV. 3. Diazepam (*). EV lento 10 - 20 mg. Puede producir apnea y facilitar la aspiracin en la gestante; adems pasa al feto produciendo depresin respiratoria.
(*) Existen controversias.

SNDROME HELLP
CRITERIOS DIAGNSTICOS Es una forma atpica de la preeclampsia severa. 1. Hemlisis: Frots en sangre perifrica anormal: Esquistocitosis y Esferocitosis. 2. Enzimas hepticas elevadas: TGO, TGP, DHL 3. Plaquetopenia: Valores menores de 150,000/ml sangre Este sndrome puede presentarse en forma completa o incompleta. Se clasifica en tres clases: Clase I : plaquetas de 50,000 Clase II : plaquetas > 50,000 y menos de 100,000 Clase III : plaquetas 100,000 y menos de 150,000 MANEJO Y TRATAMIENTO 17

MEDIDAS GENERALES 1. Manejo con UCl 2. Valoracin materno fetal similar a pre eclampsia severa 3. Tratamiento inicial similar a pre eclampsia severa TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Plaquetas menos de 100,000: Dexametasona 12 mg EV cada 12 horas y continuar post parto por dos dosis, luego 6 mg EV cada 12 horas por dos dosis para evitar efecto de rebote. III- I 2. Concentrado de plaquetas: En caso de recuento inferior a 40,000 (HELLP clase I), elevar a ms de 50,000 (HELLP clase II). transfundiendo 1 paquete de plaquetas por cada diez kilos de peso de la paciente. Recordar que un paquete de concentrado plaquetario eleva aproximadamente 10,000 plaquetas en la paciente.
La transfusin de plaquetas debe ser considerada fuertemente antes del parto por va vaginal cuando cuenta de plaqueta <20,000. (III-B) 3. Si el hematocrito baja a niveles inferiores a 24% (< de 8 gr. de Hb), debe transfundirse paquete de glbulos rojos. 4. Fluido-terapia segn valores de PVC para mantener diuresis adecuada. 5. Si est en trabajo de parto puede culminar por va vaginal

6. Cesrea con incisin mediana. Anestesia general independientemente del tiempo de gestacin y del estado fetal. Peridural solo si plaquetas ms de 100,000 7. Si hay sangrado en capa no peritonizar tero 8. Colocar drenes en cavidad peritoneal y subaponeurtico de ser necesario

HIPERTENSIN CRNICA
CRITERIOS DIAGNSTICOS 1. Presin arterial mayor de 140/90 antes de las 20 semanas de gestacin. 2. Persiste hasta despus de las 12 semanas post parto. MANEJO Si la mujer reciba tratamiento antes del embarazo y la enfermedad est bien controlada, contine la misma medicacin si esta es aceptable en el embarazo. 1. Si la presin arterial es igual o mayor a 160/110, trate con medicamentos antihipertensivos. Metildopa 250 - 500 mg VO cada 8 horas (dosis diaria mxima 2 gramos). La dosis no debe ser modificada a intervalos inferiores a 24 horas. 2. Si hay proteinuria o estn presentes otros signos y sntomas considere una preeclampsia asociada [sobreagregada] y manjela segn corresponda leve o severa. 18

3. Monitorear crecimiento y estado fetal [PF, marcadores de RCIU y PBF]. 4. Control prenatal con enfoque de riesgo.

V. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

ALTA HOSPITALARIA: -A las 72 horas post parto si la paciente se encuentra asintomtica o hasta revertir sntomas y signos, con PA < 160/110 mnimo durante 24 horas, y normalizacin de parmetros de laboratorio comprometidos.
.-La hipertensin de postparto severa debe ser tratada con terapia antihypertensive para (mantener) PAS <160 mmHg y diastolica <110 mmHg. (II-2B) . -Agentes antihipertensivos aceptables para el empleo en el amamantamiento incluyen lo siguiente: nifedipine XL , labetalol, atenolol, methyldopa, captopril, y enalapril. (III-B) - Evitar metildopa por efectos secundarios, especialmente depresin ( E III) .-Las mujeres deben ser informadas que intervalos entre los embarazos de <2 o>= 10 aos son ambos asociados con preeclampsia recurrente.(II-2D) -Se Debe animar a las mujeres que son demasiado pesadas para lograr un ndice de masa corporal sano para disminuir el riesgo en futuros embarazos (II-2A) y para la salud a largo plazo. ( I-A)

ALTA DEFINITIVA: Las purperas eclmpticas deben ser controladas mensualmente hasta 6 meses despus del parto.
Las mujeres con una historia de preeclampsia severa (en particular las que tuvieron parto antes de las 34 semanas) deben ser investigadas para detectar thrombophilias. (II-2C) , hipertensin crnica , (II-2B) siendo la base de enfermedad renal, (II-2B)

REFERENCIA: Debe ser realizada en forma oportuna, y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva: Centro Mdico, Posta Mdica, Policlnico : Referir inmediatamente hecho el diagnstico de hipertensin a hospital II III.

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Hospital I, II: Referir a toda paciente con Hipertensin Severa y/o complicada a hospital III, IV o Nacional. En casos de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado, y habiendo tomado las medidas generales correspondientes, con paciente estable. CONTRARREFERENCIA: Se consignarn los datos clnicos, de laboratorio, del parto, tratamiento recibido, y las indicaciones para el control en su lugar de origen.

VI. DESCANSO MEDICO:

HIE: desde que se establece el diagnstico, culmina con descanso mdico de Maternidad. HTA crnica: solo en casos de descompensacin.

VII.- DECLARACION SOBRE CONFLICTOS DE INTERES:

El personal que elabor la gua declara no tener conflictos de inters.

VIII.- FUENTE DE FINNANCIAMIENTO :

No se cont con financiamiento para la elaboracin de la presente gua.

ANEXOS
I FACTORES DE RIESGO II TRATAMIENTO PREVENTIVO III PATOGENIA IV PRUEBA DE COAGULACIN JUNTO A LA CAMA V COMPLICACIONES MATERNAS Y PERINATALES VI NIVELES DE ATENCIN

ANEXO I
FACTORES DE RIESGO PRE CONCEPCIONALES: 1. Nuliparidad ( RR:2)/ primipaternidad / multpara con cambio de pareja. 2. Exposicin limitada al esperma: gestantes adolescentes, inseminacin con donador. 3. Varn que tuvo pareja anterior con HIE. 4. Embarazo previo con HIE.(RR:7) 5. Gestante aosa muy joven (RR:2) / intergensico prolongado. 6. Historia familiar de hipertensin.(RR:3) 7. Gestacin con donacin de oocitos. 8. Hipertensin crnica y/o enfermedad renal.(RR:3) 9. Obesidad / resistencia a la insulina / bajo peso de la madre al nacer(RR:2). 20

10. Diabetes gestacional / Diabetes Mellitus.(RR:4) 11. Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos.(RR:10) 12. Desventaja socio econmica (nutricin inadecuada, pobreza, deficiente educacin, exceso de trabajo fsico, stress laboral, familiar, etc.) 13. Raza negra ( RR : 2) ASOCIADOS AL EMBARAZO: 1. Embarazo mltiple.(RR:3) 2. Infeccin del tracto urinario.Periodontales . 3. Anomalas congnitas estructurales. 4. Polihidramnios. 5. Hidropsfetalis. 6. Anomalas cromosmicas (trisoma 13, triploida) 7. Mola hidatiforme. Las mujeres con factor de riesgo alto deben ser identificadas en el nivel de atencin bsico y tener control prenatal ms estricto y ser referidas a un nivel de mayor complejidad, segn criterio mdico.

ANEXO II
TRATAMIENTO PREVENTIVO PREVENCIN PRIMARIA (Prevencin en no gestantes) 1) Exposicin al esperma: (se recomienda uso inicial de condn hasta descarte de VIH, luego cambio de mtodo anticonceptivo no de barrera, por lo menos 12 meses, tanto en nulparas como en multparas que cambian de pareja). 2) Obesidad / resistencia a la insulina: mujeres con ndice de masa corporal > 29 deben recibir tratamiento antes de salir embarazada. 3) Mtodo anticonceptivo definitivo: brindar acceso para ligadura de trompas o vasectoma (AQV femenino, masculino): a) Mujeres con antecedente de embarazos con HIE grave. b) Mujeres con antecedentes de nefropatas, cardiopatas, HTA crnicas, diabticas, lpicas, etc. c) Purperas de parto vaginal o intraoperatorio de cesrea en HIE. PREVENCIN SECUNDARIA(Prediccin y diagnstico precoz) Solo es posible si: Conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos Disponibilidad de mtodos de deteccin precoz: (considerar posibilidad de falsos positivos y falsos negativos) 1. Incremento de la presin arterial diastlica en el segundo trimestre. 2. Incremento de cido rico. 3. Proteinuria positiva en tira reactiva.

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4. Flujometra doppler alterada entre las 11-14 semanas y 20 y 24 semanas. 5. Incremento excesivo de peso materno. Medidas de Intervencin y correccin de los cambios fisiopatolgicos: 1. Control pre natal con enfoque de riesgo. 2. Dieta normocalrica, protenas 1 - 2 gr/Kg. 3. Ganancia de peso: 9 - 12 Kg en total, o no ms de 0.4 Kg por semana en el III trimestre. 4. Reposo en cama en decbito lateral izquierdo. 5. Carbonato de calcio 2 gr/da desde el II trimestre en pacientes de alto y bajo riesgo. 6. Aspirina 60-100 mg/da desde el I trimestre( Preconcepcional) en mujeres de alto riesgo. 7. La hospitalizacin precoz es efectiva para prevenir la evolucin a las formas severas de la enfermedad. PREVENCIN TERCIARIA (Prevencin de complicaciones y muerte en gestantes con HIE) Desarrollado extensamente en esta gua. ANTE LA DUDA: - Hipertensin Leve vs Normotensa: Manejarla como Hipertensin Leve. - Hipertensin Severa vs. Hipertensin Leve: Manejarla como Hipertensin Severa.

ANEXO III
PATOGENIA A diferencia de los otros trastornos hipertensivos del embarazo la preeclampsia es una enfermedad multisistmica que afecta tanto a la madre como al feto y cuyos elementos patognicos mejor definidos son: a) Mala adaptacin circulatoria materna frente al trofoblasto debido a un fracaso de la tolerancia inmunolgica de los tejidos maternos al mismo. b) Lesin del endotelio vascular por perxidos lipdicos originados por lesin del trofoblasto. c) La lesin endotelial ocasiona alteracin de la permeabilidad vascular y disminucin de las prostaglandinas Pgl2 (prostaciclina) e incremento relativo del tromboxano dando origen al vaso espasmo generalizado con incremento de la sensibilidad a la angiotensina II, agregacin plaquetaria y activacin de la cascada de la coagulacin.

ANEXO IV
PRUEBA DE COAGULACIN JUNTO A LA CAMA 22

Evale el estado de la coagulacin mediante esta prueba de coagulacin junto a la cama: Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeo, limpio y seco (aproximadamente 10 mm x 75 mm); sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente (37C); despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est formando un cogulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que el tubo al ponerlo boca abajo pueda mantener los cogulos sanguneos. La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata.

ANEXO V
COMPLICACIONES MATERNAS Neurolgicas: Eclampsia Hemorragia cerebral Edema cerebral Cardiopulmonares: Edema pulmonar Derrame pleural Derrame pericrdico Colapso cardiovascular Renales: Glomeruloendoteliosis Necrosis cortical Insuficiencia renal aguda Sndrome nefrtico Hematolgicas: Hipovolemia Trombocitopenia [plaquetopenia] Hemlisis micro-angioptica Coagulopata intravascular diseminada [CID] Hepticas: Transtornos funcionales Hemorragia subcapsular Rotura de hematoma heptico Oculares: Desprendimiento de retina Placentrias: Desprendimiento prematuro de placenta [DPP] Envejecimiento placentario precoz COMPLICACIONES PERI NATALES Retardo del crecimiento intra-uterino [RCIU] Prematuridad Sufrimiento fetal Mortalidad fetal, especialmente tarda Morbilidad neonatal (hipoglucemia, hipocalcemia, ictericia, etc.) Muerte neonatal Dificultad para crecer Dificultades del aprendizaje

ANEXO VI
NIVELES DE ATENCIN:

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En los hospitales que dispongan de la siguiente capacidad resolutiva las 24 horas: Infraestructura, Emergencia, UCI nivel III-IV, UVI nivel II, Sala de operaciones, Sala de partos, Banco de Sangre, Laboratorio Recursos Humanos: Gineclogo-Obstetra Pediatra o neonatlogo Anestesilogo Intensivista o Internista Equipamiento: Monitores maternos Monitores fetales Maquina de anestesia Incubadoras de transporte Equipo de reanimacin neonatal

ANEXO VII Calidad de las evidencias - Clasificacin de Recomendaciones: I .- Evidencias obtenidas de al menos un estudio correctamente aleatorio controlado. II-1: Evidencia de estudios bien diseados controladas sin ordenacin aleatoria . II-2: Pruebas de cohorte bien diseada (prospectivo o retrospectivo) o estudios de control de casos, preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin. II-3: Pruebas obtenidas de comparaciones en el tiempo o sitios con o sin intervencin. Resultados de experimentos no controlados (como los resultados del tratamiento con la penicilina en los aos 1940) tambin podran ser incluidos en esta categora . III: Las opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clnica, estudios descriptivos, o los informes de comits expertos Recomendaciones: 24

A. Hay buenas evidencias(I) para recomendar la accin clnica preventiva. B. Hay evidencias adecuadas (Justas) para recomendar la accin clnica preventiva C. Evidencias existentes estn en desacuerdo y no permiten hacer una recomendacin para o contra el empleo de la accin clnica preventiva; sin embargo, otros factores pueden influir en la toma de decisiones D. Hay evidencias adecuadas (justas) para no recomendar la accin clnica preventiva E. I. Hay evidencias buenas(I) para no recomendar la accin clnica. Hay pruebas insuficientes (en la cantidad o la calidad) para hacer una recomendacin; sin embargo, otros factores pueden influir en la toma de decisiones .

BPC : Buena prctica Clnica .

LA calidad de pruebas relatadas en estas directrices ha sido adaptada de la Evaluacin de criterios de Pruebas descritos en el destacamento de fuerzas canadiense sobre el Cuidado de Salud Preventiva . Las Recommendations incluidas en estas directrices han sido adaptadas de la Clasificacin de criterios de Recomendaciones descritos en el destacamento de fuerzas canadiense de RECOMENDACIONES de Cuidado de Salud Preventiva.

FLUXOGRAMA 1
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FLUXOGRAMA 2

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
CLAVE AZUL 27

PROCEDIMIENTO DE MANEJO INMEDIATO DE PREECLAMPSIA SEVERA ECLAMPSIA DEFINICIN: Clave Azul forma parte de una estrategia que busca disminuir la mortalidad materna producida por la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (pre-eclampsia, eclampsia) mediante la estandarizacin de procedimientos en el manejo inmediato de esta entidad. RESPONSABLE: PRINCIPAL: Mdico de Emergencia o Centro Obsttrico. OBJETIVOS: Estandarizar los procesos de atencin de las pacientes obsttricas que se encuentran en situacin crtica, en las emergencias y centros obsttricos de todos los centros asistenciales de EsSalud. REQUISITOS: Diagnstico de Hipertensin inducida por embarazo. MATERIALES: KIT CLAVE AZUL CANTIDAD Cloruro de sodio [ClNa] 9%0 [0.9%] 1000 ml 02 frascos Equipo de venoclisis 02 Llave de triple va 01 Equipo de Volutrol 100 ml 02 Brnula [catter EV perifrico] # 18 02 Tubo de Mayo 01 Bombilla de aspiracin 01 Mascarilla de oxgeno con reservorio 01 Sonda foley # 16 01 Bolsa colectora 01 Sonda de aspiracin 01 Sulfato de Magnesio 20% 06 amp. Gluconato de Calcio 10% 02 amp. Nifedipino 10 mg 03 tab. Jeringas de 20 ml 02 Jeringas de 10 ml 01 Agujas descartables # 18 y # 21 02 cada una Guantes 02 pares Paquetes de gasa mediana 02 paquetes Relacin pormenorizada del contenido del KIT, pegada en el reverso de la tapa UBICACIN DE KIT CLAVE AZUL - Tpico de Emergencia: - Shock Trauma. - Tpico de Gineco-Obstetricia. - Observacin. -Centro obsttrico. - Sala de dilatacin. - Sala de partos. - Sala de observacin de puerperio inmediato. - Hospitalizacin de Obstetricia. - Ambulancias. 28

Responsable Descripcin 1 VIGILANTE Orienta a la paciente o familiares hacia el tpico especializado (Gineco-Obstetricia, shock trauma u otro) y avisa a la obstetriz o enfermera. 2 TCNICA DE ENFERMERA Alcanza kit clave azul. Alcanza oxgeno y aspirador. Alista el equipo de resucitacin. Llama al mdico y cumple indicaciones. 3 OBSTETRIZ / ENFERMERA Verifica y mantiene va area permeable. Espera que terminen las convulsiones. Elevacin del mentn y desplazamiento de la mandbula inferior hacia adelante. Verifica presencia de cuerpo extrao. Aspira secreciones con aspirador o bombilla. Coloca tubo de Mayo de ser necesario. Administra oxgeno 4-5 litros/min. Toma las funciones vitales. Canaliza vena con solucin salina al 9%0, (ClNa 0.9%), catter venoso # 18, llave de doble va y volutrol. Realiza el monitoreo de funciones vitales. Administra los medicamentos indicados. Toma nota de los medicamentos administrados. Coloca sonda foley con bolsa colectora. Mide diuresis horaria. Toma la frecuencia cardiaca fetal. Toma muestras de sangre. MDICO Estabiliza funciones vitales. Evala a la paciente. Funciones vitales. Estado de conciencia. Examen clnico general Evaluacin obsttrica y de bienestar fetal. Define severidad del cuadro. Da indicaciones siguiendo las guas de prctica clnica. (Ver anexo). Estabiliza paciente y refiere de acuerdo a capacidad resolutiva. Informa a los familiares del estado de la paciente, severidad del caso y conducta a seguir.

ANEXO CLAVE AZUL

PREECLAMPSIA SEVERA . Fluido-terapia 29

- ClNa 9%o (0.9%) iniciar con 250 ml en una hora(No ms de 80 ml/ hr) y continuar segn estado de hidratacin y diuresis, simultneamente iniciar medicamentos. . Medicamentos - Sulfato de Magnesio 20% (1 amp. = 10 ml = 2gr) Dosis de Inicio: :SO4Mg 20% : 4 gr+ ClNa 9%0 (0.9%) 80 ml, pasar en20 minutos (volutrol) Dosis de Mantenimiento (1 g/hora) : 20 gr + 9oo ml Na Cl . 0.9 %o Tiempo de infusin 20 horas, pasar a 18 gotas / min. ECLAMPSIA . Fluido-terapia - ClNa 9%0 (0.9%) iniciar con 250 ml en una hora (NO ms de 80 ml/ Hr) y continuar segn estado de hidratacin y diuresis, simultneamente iniciar medicamentos. . Medicamentos Sulfato de Magnesio 20% (1 amp. = 10 ml = 2gr) Medicamento y forma de administracin Dosis de inicio (SO4Mg 20%) 6 gr.+ ClNa 9%0 (0.9%) 70 ml,, 20 minutos (volutrol), Dosis de Mantenimiento : 2 g/hora: 20 Gr + 900 cc Na Cl. 0.9%, pasara 36 gotas / min. Si se presenta nueva convulsin: 2gr de Sulfato de Magnesio + 40 cc de Na Cl. Pasar en 5- 10 minutos . . Oxigenoterapia: 4-5 litros/min.

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BIBLIOGRAFA

1.- Evaluacin, y Manejo de los Desrdenes(Trastornos) Hypertensive de Embarazo MARZO JOGC (Journal Ob . Gyn Canada) MARZO 2008.

2.--Hypertensive Disorders of Pregnancy . LAWRENCE LEEMAN, MD, MPH, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, New Mexico PATRICIA FONTAINE, MD, MS, University of Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota American Family Physician July 1, 2008 3.- The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe preeclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 National Guideline Clearinghouse.

4.-GUIA DE PRACTICA CLINICA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO GERENCIA DE DIVISIN DE PRESTACIONES GERENCIA DE PRODUCCIN DE ATENCIN ESPECIALIZADA PROGRAMA NACIONAL DE PERINATOLOGA- ESSALUD 2004 5.- British Columbia Perinatal Health Program . [2006] Hypertension in Pregnancy

6.- THE MANAGEMENT OF SEVERE PRE-ECLAMPSIA/ECLAMPSIA. Guideline No. 10(A) .March 2006. Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologist.

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