Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Escuela de Enfermera Psicologa General

Profesor: Alirio Aguilera

Bachilleres: Gonzlez Luis Gordillo Scarleth

Caracas, Febrero de 2013

NDICE Introduccin..3 Captulo I - Identificacin del paciente4 Captulo II - Historia clnica....4 Captulo III - Valoracin Fsica..8 Captulo IV - Valoracin Emocional.14, 15 Captulo V - Evolucin del paciente.15 Captulo VI - Etapa del desarrollo y Teora Psicolgica....17 Captulo VII - Conclusiones y recomendaciones.18 Captulo VIII - Reflexin personal....19 Bibliografa...20 Anexos..21

INTRODUCCIN

En el presente trabajo se expondr la evaluacin de un caso clnico donde el objeto de estudio estar basado en la combinacin de la valoracin fsica y emocional, junto con la ubicacin del caso en cuestin en una etapa del desarrollo y la aplicacin de teoras psicolgicas, para poder evaluar el estado biolgico, psicolgico y social del sujeto. Por consiguiente, para esta investigacin se ha tomado a un paciente de sexo femenino de 50 aos de edad, al que se le aplicar una serie de pasos para realizarle una entrevista y un examen fsico con el fin de recolectar datos especficos, caractersticos y demostrativos para cumplir con los objetivos de explicar de la mejor manera las siguientes secciones a travs de este estudio:

Datos de identificacin. Datos subjetivos y objetivos Resumen de Historia clnica. Motivo de consulta y diagnstico mdico. Valoracin fsica y emocional. Ubicacin en etapa de desarrollo y explicacin a travs de teoras psicolgicas. Conclusiones y Recomendaciones. Reflexin personal acerca del caso. Lecciones aprendidas y dificultades.

CAPTULO I Identificacin del paciente Datos de Identificacin Nombre y apellidos: Ingrid Achique Edad: 50 aos Sexo: Femenino Estado civil: Soltera Peso: 50 kg Talla: 170 mtr. Fecha y Lugar de nacimiento: 23/07/1962. Caracas-Venezuela. Profesin y oficio: Panadera Grado de instruccin: 9 ao de Bachillerato Direccin: Calle principal Simn Rodrguez, Pinto Salina, Parroquia el recreo. CAPTULO II Historia Clnica Fecha de ingreso: 09 /01/2013. Institucin: Hospital Universitario de Caracas. Servicio: Neumologa. Cama: 35 E. Motivo de ingreso: Disnea, Taquicardia, Fiebre y Tos. Diagnstico mdico: Fibrotrax post TB pulmonar sobre infectado Antecedentes personales patolgicos Varicela: Negativo. Sarampin: Negativo. Tosferina: Negativo. Parotiditis: Negativo. Difteria: Negativo. Paludismo: Negativo. T.B.C: Positivo. Alergias: Negativo. Quirrgica: Negativo. Especifique: Negativo.

Examen Funcional - Datos Subjetivos Conocimiento y manejo de la salud: El paciente conoce su estado de salud.

Nutricin y metabolismo

Alimentacin diaria: 3 Ingesta de Alimento Balanceada. Lquidos ingeridos: 1 Litro por da. Uso de sal: Poca sal. Mtodos de cocinar de preferencia: a la plancha, condimentos y muchas frituras. Consume caf o t: s. Cantidad: 1 taza diarias. Ingiere suplementos vitamnicos: No. Cuales: Ingiere dieta teraputica: No. Cul: Cul es su peso: 50 kg. Est en su peso ideal: No. Ha perdido peso ltimamente: Si. Cunto: 3 kg. Cmo: Porque no tiene una dieta balanceada. Hay prdida o ganancia del apetito: Prdida del apetito. Nauseas: No. Dentadura: Le faltan piezas. Observaciones: presenta Edentula Completa.

Eliminacin *Intestinal Problemas para evacuar: No. Frecuencia de evacuacin: 1-2 veces al da. Ayuda: No.
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*Vesical Problemas para orinar: No. Frecuencia de miccin: 7 o 8 veces al da aprox. (depende de cantidad de lquido que tome).

Actividad y ejercicio

Actividades diarias y normales: Realiza actividades cotidianas de la vida entre ellas Comer, Dormir, Ver Televisin. Ejercicios: si realizaba ejercicios. (Trotar) Tipo: -Trotar Manifestaciones anormales al ejercicio: Realiza por s mismo sus propios cuidados: S se realiza cuidados propios. Cul es su hobbies: Escuchar Msica. Cunto tiempo le dedica: todos los da 2 (horas).

Sueo y descanso

Problemas para dormir: No. Cuntas horas y cuales duerme: Duerme entre 5 horas aproximadamente. Se despierta frecuentemente y por qu: Si, por el cumplimiento del Tratamiento. Tiene frecuentes pesadillas: no Presenta pesadilla continuas. Hbitos para dormir: Ver la televisin. Ayuda para dormir: no.

Percepcin sensorial, conocimiento y comunicacin

Conoce el proceso de su enfermedad: si el paciente tiene conocimiento de su estado de su estado de enfermedad y proceso evolutivo del mismo. Conoce la teraputica de su enfermedad: si la conoce. Tiene problemas de audicin: s. Visin: no puedo ver desde lejos y al momento de la lectura. Usa lentes: S los utiliza.
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Ayudas auditivas: no presenta. Otros dficits sensoriales (Olfato, gusto y tacto): No presenta. Observaciones:

Rol e interrelacin

N de personas en su casa: 4 (2 hermanos 1sobrino y el paciente). *Interrelacin con ellos: Muy buena relacin. Estado civil: soltera. Soporte de la familia: Hermano Mayor. Estado de salud de los otros miembros de la familia: Buenas condiciones. Cmo se ha afectado la familia con su enfermedad: Hay ms autocuidado. Quin lo cuida durante su enfermedad: nadie, Pertenece a algn grupo social: s. Cul es su trabajo: desempleada (panadera). Tiene muchos amigos: s. Tiene muchos enemigos: s.

Sexualidad y reproduccin N de hijos: Uno (1) Planes para sus hijos: Si muchos planes que eche para adelante, para que sea una persona de bien. Problemas en sus relaciones sexuales: No presenta. Problemas sexuales despus de su enfermedad: Si me ha afectado por la preocupacin.

Tolerancia al estrs Conoces qu es el estrs: Si inquietud todo me fastidia. Es su trabajo estresante: Si. Cmo maneja su estrs: tranquila Cmo se siente en el hospital: me siento bien. Cambia su estado emocional frecuentemente: No.
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Qu hace cuando est disgustado: ciento que todo se termina para mi vida. Se siente tenso frecuentemente: No. Qu ayuda usa para relajarse: Qu cree que le produce es estrs: La situacin en la que me encuentro. Toma vacaciones anuales: No.

Autoestima

Cmo se percibe: persona Agradable. Ha experimentado algn cambio vital en su manera de ser desde su enfermedad: Si no salgo, antes sola ser ms activa ya no.

Valores y creencias

Religin: Catlica. Es la religin importante en su vida: Demasiado devoto. Su enfermedad interfiere en su actividad religiosa: No ha interferido.

CAPTULO III - Valoracin Fsica Exploracin de signos vitales Temperatura: 36,5 C Pulso: 82x min. Respiracin: 23x min. PA Sistlica: 110 mm Hg. PA Diastlica: 60 mm Hg. Peso: 47 kg. Talla: 160mts.

Examen fsico Cabeza Inspeccin Forma: Redonda. Tamao: Normocefalia.

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Cabello y cuero cabelludo: cuero cabelludo normo implantado, Hidratado, largo, abundante, ondulado de color negro. Observaciones: sin lesiones aparentemente, ni puntos dolorosos a la palpacin.

Cara Inspeccin Forma: Ovalada. Simetra: Simtrico. Expresin: Normal, Facies con expresin positiva y buena. Temperatura: Clida. Sensibilidad: Intensidad normal. Observaciones: Ojos Inspeccin Parpados: simtricos, sin hallazgo de edema biparpedral ni palpacin de glndulas lagrimales. Conjuntivas: Hmedos. Escleras: En estado normal. Color: Blancas. Humedad: Hmedas usualmente. Palpacin Sensibilidad: Intensidad normal. Observaciones: Prpados oscurecidos. Agudeza Visual Ojo izquierdo: 20/50 Ojo derecho: 20/50 Observaciones: El paciente usa lentes. Odos Inspeccin Deformidades: Ninguna deformidad. Secreciones: No presenta secreciones. Membrana timpnica: - Sin equipo ORL. Agudeza auditiva: Buena.
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Observaciones: Sin cerumen visible, odos bien aseados.

Nariz Forma: Simtrica. Tamao: Ligeramente mediana. Posicin del tabique: Tabique recto. Vascularizacin: Muy poco vascularizado. Aleteo nasal: No presenta. Mucosa nasal color: Mucosa ligeramente plida. Secreciones: No presenta secreciones. Seno frontal: Traslcido y sin dolor a la palpacin. Seno maxilar: Traslucido y sin dolor a la palpacin. Boca Dientes: Dentadura incompleta totalmente. Halitosis: no presenta. Garganta: sin lesiones aparentemente. Cuello: Mvil, simtrico, tiroides no visible trquea central. Observaciones:

Trax Antero Posterior Pulmonar Expansin torcica: trax normo expansible (3cm) sonoro a la percussion. Simetra: Simtrico, sin presencia de ninguna anomala. Murmullo vesicular: No. Ruidos agregados: Ruidos respiratorios presente disminuidos en tercio inferior izquierdo crepitante en tercio en tercio superior medio. Tos: Escasa. Observaciones: no se encuentra ninguna anomala por los momentos en el paciente. Cardiovascular. Frecuencia cardiaca: 82 px1 (Relativamente Normal). Tipo de pulso: Normal. Llenado capilar: Normal (menor a 2seg) Lechos ungueales: Plido.
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Petequias: No presenta. Hematomas: No presenta. Observaciones: Espordicamente presenta Taquicardia leve.

Mamas o tetillas Inspeccin Tamao: pequeos. Forma: Redondeada. Simetra: mamas simtricas. Palpacin Consistencia: Flcida. Secreciones: Ausentes. Sensibilidad: Respuesta normal Tono: Tono muscular bajo. Observaciones: Abdomen Inspeccin Forma: Excavada. Simetra: simtrico, Superficie irregular. Caractersticas de la piel: Presenta buena elasticidad. Palpacin Tono de la pared abdominal: Consistencia blanda. Movilidad: Expansin a la respiracin. Masas: Sin presencia. Dolor: no presenta dolor a la palpacin. Observaciones: Auscultacin Ruidos intestinales: Ruidos peristlticos normales. Percusin Sonidos: Se aprecia la matidez del hgado y bazo as como el timpanismo del estmago y coln Observaciones:

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Miembros Superiores Inspeccin Simetra: Ambos miembros simtricos.

Palpacin Tono muscular: Ejerce desplazamiento contra resistencia mxima. Dolor: Sin dolor alguno a la palpacin. Edemas: No presenta ninguno. Pulsos perifricos: Pulsos con la misma amplitud en ambos miembros. Funciones Flexin: Normal. Extensin: Normal. Movilidad: Realiza los movimientos con facilidad (Normal). Sensibilidad: Respuesta normal o buena a estmulos de dolor, presin y temperatura. Temperatura local: Igual temperatura en ambos miembros (clido). Observaciones: Presenta una va cateterizada desde hace 2 semanas. Miembros inferiores Inspeccin Simetra: Ambos miembros simtricos. Palpacin Tono muscular: Ejerce desplazamiento contra resistencia minima. Dolor: dolor a la palpacin. Edemas: No presenta ninguno. Pulsos: Pulsos con la misma amplitud en ambos miembros. Funcin Flexin: Normal. Extensin: Normal. Movilidad: Realiza los movimientos con dificultad. Sensibilidad: Respuesta normal o buena a estmulos de dolor, presin y temperatura. Temperatura: Igual temperatura en ambos miembros (clido). Observaciones: presenta dolor de articulacin en ambos miembros provocado por el uso de esteroides.
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Evaluacin Neurolgica Estado Mental

a) Nivel de conciencia: Se encuentra totalmente despierto, alerta. b) Orientacin: Orientado, conoce su datos personales, donde se encuentra y fecha, es decir, orientado en tiempo, espacio y persona. c) Lenguaje: habla y escribe palabras inapropiadas, tambin no entiende muy bien lo que se le est comunicando. d) Memoria: Posee memoria inmediata, reciente y remota no muy buena. e) Clculo: Puede contar correctamente. f) Juicio: Presenta la capacidad de tomar decisiones g) Fuerza muscular y tono: Desplazamiento de contra resistencia mnima y poco tono muscular en ambos lados del cuerpo. h) Coordinacin y marcha: poco apoyo y poca coordinacin y equilibrio.

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CAPTULO IV - Valoracin Emocional

*Valoracin Emocional: El paciente permanece bastante preocupado, presenta cierta ansiedad intriga con respecto a la lenta recuperacin de su patologa y los exmenes que le han procesado (de los cuales desconoce los resultados de dichos estudios), adems de los que le faltan por realizar. Ha expresado preocupacin pero no ha querido indagar por temor a que si presiona a sus mdicos tratantes pueden tomar represaras contra l, por lo cual refiere que lo ms sano es mantenerse calmado durante su estancia en la institucin hospitalaria. *Aspecto general y Estado afectivo: El cliente presenta poca higiene, vestimenta inadecuada para su edad y efectuar las entrevistas. *Conducta motora y su Estado afectivo: No presenta ninguna limitacin fsica, posee una buena gesticulacin y habla , utilizando un lenguaje inapropiado con tono de voz adecuado, posee buen sentido del humor, que refleja una manera positiva de asimilar diversas situaciones en su vida, as como tambin exterioriza espontneamente sus sentimientos en algunos momentos. *Estado Cognoscitivo: Se encuentra perfectamente orientado en tiempo, espacio y persona. Expresa un poco de inquietud al no comprender bien lo que puede pasar en lo que queda de su estancia indefinida dentro del hospital y sobre los estudios faltantes, pero no se encuentra muy motivado de estar pendiente de las revistas mdicas para informarse. A nivel de su lenguaje es entendible (habla con palabras inapropiadas) pero entiende instrucciones verbales con mucha facilidad. Presenta una memoria inmediata, reciente y remota buena con predominio de la memoria visual, por encima de la memoria verbal. En cuanto a su juicio es lo suficientemente prctico. *Pensamiento: El paciente expresa sus ideas poca coherencia (lo cual admite que suele pasarle a veces). Como ya se indic anteriormente, el paciente se encuentra preocupado y no optimista ante todo refiriendo no sentirse bien, sin embargo anhela que pronto pueda mejorar para que le den de alta y reincorporarse a su vida normal. se muestra poca colaboradora al

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*Estado de nimo: Se manifiesta sosegado y sereno, en un continuo descanso dentro de las instalaciones del hospital.

CAPTULO V - Evolucin del paciente

El cliente al momento del ingreso a pesar de su desgaste fsico y decaimiento debido al cuadro febril, Disnea, tos y tabicara presentaba desde el 09 de Enero del ao 2012 (Diagnosticada, Fibrotorax TB post Pulmonar sobre

Infectad, insuficiencia respiratoria ), manifestaba esa esencia optimista y colaboradora que la ha caracterizado a lo largo de su estada en el servicio, que actualmente afebril, poco a poco al ir mejorando de su clnica respiratoria esta actitud se fue incrementando cada vez ms con la esperanza que ya le podran dar de alta pronto. Se prolongara mucho ms de lo previsto.

Este paciente todava permanece internado en las instalaciones del Hospital Universitario de Caracas a la espera de que mejore en todas las condiciones del Fibrotorax TB post Pulmonar sobre infectado adems de ciertos exmenes y exploraciones restantes.

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CAPTULO VI - Etapa del desarrollo y Teora Psicolgica Segn su edad (50 aos) el paciente est ubicado en la etapa de la adultez media, es el perodo de mximo rendimiento y productividad, lo cual en paciente ignora de lo que padece. La eficiencia se relaciona con la experiencia la cual en paciente considera ignorar. Se considera una persona en la adultez media con autonoma para cuidarse solo, con formacin media incompleta, con desestabilidad econmica, socio

afectiva y con familia construida. Sin embargo el paciente presenta varias deficiencias en la realizacin de ciertas expectativas caractersticas de esta etapa como lo son: o *Trabajar o *Estabilidad econmica o *Construccin de una familia En el caso del paciente, este pasa a ser incluido en el estancamiento debido a lo mencionado anteriormente ya que no ha logrado cumplir ciertas expectativas pasando a ser una persona parcialmente

dependiente de sus familiares y no presentar ninguna motivacin por tratar de salir de esto debido a la ya mencionada personalidad conformista que ste presenta. Tomando una de las otras teoras, como puede ser la de Abraham Maslow podemos catalogar ciertos aspectos del paciente en la pirmide propuesta por este psiclogo estadounidense, como pueden ser que: Cubre

todas

sus

necesidades

fisiolgicas,

siendo

totalmente

independiente para satisfacer sus necesidades de dormir, descansar y eliminar desechos. (Necesidades bsicas-primer peldao de la pirmide). En cuanto a seguridad fsica y salud actualmente se encuentra vulnerable, la seguridad de ingresos y recursos es vaga pues la paciente se encuentra desempleada y dependiente econmicamente. En cuanto a

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la seguridad de propiedad privada no es muy buena. (Necesidades de seguridad y proteccin- segundo peldao de la pirmide). La paciente se presenta muy sociable, no es muy participativa y acepta a sus relaciones amistosas. Asimila el afecto brindado por las dems personas de buena manera mas no el de alguna relacin que pase ms all de la amistad. (Necesidades de Afiliacin y afecto- tercer peldao de la pirmide). El individuo se auto-reconoce, tiene confianza y respeto en s mismo, posee una autoestima relativamente alta, con ciertos altibajos

relacionados con inseguridad laboral y falta de autorrealizacin. (Necesidades de estima o reconocimientopirmide). La paciente es conformista, por ende no se siente autorrealizada, a pesar de que trata de resolver sus problemas de la mejor manera posible. No tiene prejuicios hacia los dems y es muy espontneo. (Necesidad de autorrealizacin- quinto peldao de la pirmide). cuarto peldao de la

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CAPTULO VII - Conclusiones y recomendaciones

Se trata de una paciente adulta de 50 aos de edad, quien ingres al hospital por Disnea, Tos y cuadro Febril, presentado desde el mes de Enero, el cual cede con medicamentos KETOPROFENO (tratamiento de enfermedades reumticas, traumatologas y procesos inflamatorios en general), y que an con este tratamiento en casa no dejaba de ser continua el dolor. Conjuntamente con esto el paciente un mes antes de ingresar al hospital donde se encuentra actualmente refiri presentar Fiebre y expectoracin Blanquecina acudiendo el mencionado paciente al Hospital Universitario de Caracas donde es evaluado e ingresado.

En el trascurso de las consultas mdicas al paciente. Se le mide sus signos vitales se obtiene las siguientes cifras: Presin Arterial: 110/60 mm Hg.; Pulso: 82px1; Respiracin: 23 resp. X1; Temperatura: 36,5 C. Luego de estos exmenes principales, se determin que deba de hacerse otra serie exmenes de sangre para descartar infeccin por VIH (con prueba de ELISA) y para tener un seguimiento ms profundo sobre cmo le est afectando la enfermedad y establecer qu tan alterados tiene los valores sanguneos. Hasta el momento la paciente ha respondido bien a todos los tratamientos, Adems de lo anteriormente descrito es de sugerir al personal de salud, especialmente el personal mdico, tener consideracin hacia la paciente explicndole de manera concisa y entendible cmo est evolucionando la persona, el proceso de los procedimientos a realizarle y exponerle el resultado de los mismos, aclarndole el significado de los mismos, ya que as de cierta forma se disminuye la angustia ante la incertidumbre del destino que espera en el hospital.

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CAPTULO VIII - Reflexin personal

Durante el estudio de este caso qued demostrado que en cuanto a los conocimientos adquiridos, a nuestro parecer es de vital importancia y de gran ayuda como estudiante de la salud conocer bien al paciente para cumplir de manera eficiente nuestro rol dentro del proceso de atencin de enfermera para ayudarle a comprender al cliente lo que le est ocurriendo, qu es lo que posiblemente le suceder, y lo ms importante cmo se puede auto-ayudar para vivir con su estado, siempre buscando la mejor manera de expresar las decisiones clnicas y argumentos personales, puesto a que se debe tener siempre en mente como profesional que cualquier paciente es un ser humano y que todos merecen una atencin adecuada y de calidad como la que quisiramos obtener de una institucin si nos hallsemos enfermos, teniendo presente que ellos tambin sienten angustias, temores, que desembocan en sentimientos muchas veces desenfrenados durante su estancia en el hospital que debemos saber cmo acatarlo y brindar la mejor ayuda posible que est a nuestro alcance.

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Bibliografa
Kozier, B. Fundamentos de Enfermera. (8va Edicin) http://es.wikipedia.org/wiki/TB Pulmonar sobre infectado

http://www.psicologia-online.com/ebooks/personalidad/erikson.htm

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Anexos

TB Pulmonar sobre Infectado

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