Introduccin El sndrome del embolismo graso se produce por las fracturas de los huesos largos.

La presentacin clsica consiste en un intervalo asintomtico seguido de manifestaciones pulmonares y neurolgicas, combinadas con hemorragias petequiales. El sndrome sigue un curso clnico bifsico. Los sntomas inciales son probablemente causados por un mecanismo de oclusin de mltiples vasos sanguineos por glbulos grasos que son de demasiado tamao para pasar a travs de los capilares. El otro acontecimiento de la embolia, es que la oclusin vascular del embolismo graso es frecuentemente temporal o incompleta, porque los glbulos grasos no obstruyen completamente el flujo de sangre de los capilares por su fluidez y deformidad . La presentacin tardia se piensa que es el resultado de la hidrlisis de la grasa y la irritacin de los cidos grasos libres que emifgran a otros rganos por la circulacin sistmica.

Etiologia Muchos aspectos del sndrome del embolismo graso permanecen pobremente entendidos y el desacuerdo sobre su etiologa, fisiopatoploga, diagnstico y tratamiento persiste. Es por lo tanto dificil determinar la incidencia de esta complicacin. Oscila desde menos del 2 % al 22% en diferentes estudios. El embolismo graso ha sido asociado a muchos trastornos no traumticos. Es ms comn despus de la lesin traumtica, y es ms probable que ocurra en pacientes con mltiples fracturas de huesos largos y plvicos. Los pacientes con fracturas que afectan a las partes medias y proximales del femur son las que tienen ms facilidades de experimentar un embolismo graso. La edad parece ser tambin un factor en el desarrollo del embolismo graso: Los hombres jvenes con fracturas tienen un riesgo aumentado. La embolia grasa y el sndrome del embolismo graso tienen ms probabilidad de ocurrir despus de fracturas cerradas que con las abiertas. Dos hechos promueven la entrada del contenido medular en la circulacin despus de una fractura: El movimiento de los fragmentos del hueso inestable y la escarificacin de la cavidad medular durante la colocacin de un dispositivo de fijacin interna. Ambos a causa de esta distorsin, y por el aumento de la presin en la cavidad medular permiten la entrada de grasa de la mdula en los canales venosos rotos que quedan abiertos en el trauma por estar adjuntos circumbalando al hueso. Las fracturas mltiples liberan una cantidad mayor de grasa en los vasos que las fracturas nicas, aumentando la probabilidad de SEG.

Fisiopatologa

Hay dos teorias que han ganado aceptacin:

La teoria mecnica: El SEG resulta por obstruccin fsica de la vasculatura pulmonar y sistmica con la embolia grasa. El incremento de la presin intramedular despus de las fuerzas de lesin del hueso en los sinusoides venosos lesionados, desde los que la grasa viaja al pulmn y ocluye los capilares pulmonares. El embolismo graso puede causar cor pulmonale si la adecuada vasodilatacin compensadora no ocurre. La teoria bioqumica: Los cidos grasos libres en la circulacin son directamente txicos para los neumocitos y al endotelio capilar en el pulmn, causando hemorragia intersticial, edema y neumonitis qumica.

Es tambin posible que coexistiendo con el shock, hipovolemia y sepsis, todos reduzcan el flujo heptico, facilitando el desarrollo del SEG por exacerbacin de los efectos txicos de los cidos grasos libres.

Presentacin Clnica Un conocimiento completo de los signos y sntomas del sndrome y un alto ndice de sospecha son necesarios para hacer el diagnstico. Un periodo asintomtico latente de 12- 48 horas precede a las manifectaciones clnicas . La forma fulminante se presenta con un cor pulmonale agudo, fallo respiratorio, y/o fenmenos emblicos que conducen a la muerte a pocas horas de la lesin. La clnica del sndrome del embolismo se presenta con taquicardia , taquipnea, temperatura elevada, hipoxemia, hipocapnia, trombocitopenia y ocasionalmente sntomas neurolgicos leves. Un rash petequial aparece sobre la parte superior y anterior del cuerpo, incluyendo el trax, cuello, parte superior del brazo, axila, hombro, las membranas mucosas orales y conjuntivas son consideradas signos patognomnicos de SEG, sin embargo, aparecen tarde y frecuentemente desaparecen dentro de unas horas. Se produce la oclusin de capilares drmicos por la grasa y aumento de la fragilidad capilar. Los signos de SNC, incluyendo cambios en el nivel de conciencia, no son infrecuentes. Ellos generalmente no son especficos y tienen el aspecto de una cefalopata difusa: confusin aguda, estupor, rigidez o convulsiones. El edema cerebral contribuye al deterioro neurolgico. La hipoxemia est presente en casi todos los pacientes con SEG, frecuentemente una Pa02 por debajo de 60 mmHg. La hipoxemia arterial en estos pacientes es atribuda a una inadecuada ventilacin-perfusin y a shunt intrapulmonar. El cor pulmonale se manifiesta por

distress respiratorio, hipoxemia, hipotensin y elevacin de la presin venosa central. La RX de trax puede igualmente mostrar distribucin , punteados como sombras pulmonares (Apariencia de tormenta de nieve), aumento de las marcas pulmonaresi y dilatacin del lado derecho del corazn.

Pruebas de Laboratorio Las pruebas de laboratorio no son normalmente especficas:

La lipasa srica aumenta de nivel en el trauma seo - frecuentemente engaoso. El examen citolgico de la orina, sangre y esputo con tintura de Sudn o aceite rojo O puede detectar glbulos de masa libres o en los macrfagos. Este test no es, sin embargo, sensible y no descarta la embolia grasa. El nivel de lpidos en sangre no es til para el diagnstico porque los niveles de grasa circulante no se correlacionan con la severidad del sndrome. El descenso del hematocrito ocurre dentro de las 24-48 horas y se atribuye a hemorragia intraalveolar. Alteracion en la coagulacin y trombocitopenia.

En resumen, el diagnstico del SEG puede ser difcil porque, excepto por las petequias, no hay ningn signo patognomnico.

Tratamiento La medida profilctica ms efectiva est en reducir las fracturas lo antes posible despus de la lesin. Es importante mantener el volumen intramuscular porque el shock puede exacervar la lesin pulmonar causada por el SEG. La albmina se ha recomendado para el volumen de resucitacin aadida a soluciones electrolticas balanceadas porque no slo restaura el volumen sanguneo sino que liga a los cidos grasos y puede disminuir el alcance de la lesin pulmonar. Puede requerirse ventilacin mecnica y PEEP para mantener la oxigenacin arterial. Las dosis altas de corticoides han sido efectivas en la prevencin del desarrollo del SEG en varios ensayos, pero an contina la controversia sobre este punto.

Conclusin Se necesita un alto grado de sospecha para hacer el diagnstico del SEG frecuentemente mortal. Fractura: solucin de continuidad en un hueso, producida traumtica o espontneamente. Luxacin: dislocacin permanente de una parte, especialmente en la superficie articulares de los huesos suelen tomar el nombre del hueso mas apartado del centro: luxacin del humero, del fmur de la mueva regin que ocupa el hueso luxado: infraglenoidea, infracotiloidea, o bien de la articulacin luxada: luxacin de codo, de la rodilla Cisura: 1 Grieta o abertura que se hace en un cuerpo slido, especialmente en un hueso o un mineral: fisura de tibia. 2 Defecto o dificultad en una cosa que puede empeorar: la economa del pas tiene graves fisuras. grieta. 3 Separacin o desunin que se produce en algo que pareca unido y homogneo: comienzan a detectarse las primeras fisuras entre los partidos que forman el gobierno de coalicin. . MED. Fractura o hendidura longitudinal de un hueso que no produce una solucin de continuidad completa en todo el espesor o circunferencia del mismo. 1. abertura alargada y estrecha que se hace en un cuerpo El golpe le produjo una fisura en las costillas. 2. dificultad que amenaza la resolucin de una cosa Infranqueables fisuras separan los diferentes estratos sociales. 3. separacin producida en una cosa que pareca homognea. Se ha abierto una peligrosa fisura en el interior del partido poltico.