Criterios y recomendaciones para crear una Mutua de salud

Marzo 2005 Liliana Chiocci

INDICE 1.Las distintas etapas de creacin de una mutua.........................................................................4 2.Condiciones previas de la asociacin madre y del grupo meta ...............................................5 Deben existir lazos de solidaridad entre los futuros miembros...............................................5 Los miembros potenciales deben experimentar dificultades financieras para acceder a la atencin mdica.......................................................................................................................5 La poblacin destinataria debe confiar en los iniciadores del proyecto..................................5 Deben estar disponibles servicios de salud de calidad............................................................6 Una dinmica de desarrollo socioeconmico..........................................................................6 Un tamao mnimo de la poblacin ......................................................................................7 _Zona urbana o zona rural?.....................................................................................................7 3.Sensibilizacin.........................................................................................................................7 Papel de las asociaciones locales............................................................................................8 Papel de las autoridades locales..............................................................................................8 Apropiacin de los conceptos mutualistas..............................................................................8 Responsabilizar los miembros................................................................................................9 Remediar a los malentendidos y mala informacin ...............................................................9 4.Estudio de factibilidad.............................................................................................................9 Proceso de consulta y de participacin de los actores...........................................................11 Estudio sociocultural : desarrollo de una argumentacin convencedora..............................11 Son necesarios los estudios de factibilidad detallados?........................................................11 5.Definicin de la formula mutualista.......................................................................................12 Dos mecanismos de previsin : el prepago y el seguro........................................................12 Definicin de una Mutua de Salud........................................................................................14 Principios bsicos de una mutua de salud.............................................................................14 6.Eleccin de los riesgos cubiertos y servicios ofrecidos.........................................................16 Atencin mdica bsica riesgos menores..........................................................................16 Riesgos Mayores...................................................................................................................16 Atencin especializada .........................................................................................................17 Medicamentos.......................................................................................................................17 Otros......................................................................................................................................17 Paquete ms apropiado..........................................................................................................17 7.Los proveedores de servicios.................................................................................................19 Percepcin de la calidad por la poblacin ............................................................................19 Calidad y papel del gobierno y de los financieros................................................................19 Calidad y papel de los proveedores.......................................................................................20 Calidad y papel de la poblacin............................................................................................20 8.Organizacin interna..............................................................................................................21 La asamblea general..............................................................................................................22 El consejo de administracin................................................................................................22 El comit ejecutivo................................................................................................................23 El comit de supervisin.......................................................................................................23 9.Gestin de una Mutua............................................................................................................24 Gestin de recursos humanos................................................................................................25 Gestin de recursos materiales..............................................................................................26 Gestin de recursos financieros............................................................................................26 Reparticin de las responsabilidades....................................................................................28

10.Modalidad de funcionamiento..............................................................................................29 Cobertura parcial o total........................................................................................................29 Cotizacin.............................................................................................................................30 Recaudacin..........................................................................................................................31 Afiliacin..............................................................................................................................32 Periodo de espera..................................................................................................................35 Participacin de los miembros en la gestin.........................................................................35 Riesgos mayores relacionados con la Mutua........................................................................36 Modalidades de facturacin de los proveedores...................................................................38 Modalidades de pago de los proveedores..............................................................................38 Seguimiento, evaluacin y control........................................................................................39 11.Capacitacin y formacin....................................................................................................41 12.Bibliografa..........................................................................................................................44

1. Las distintas etapas de creacin de una mutua

La creacin de una mutua es a menudo un proceso lento que atraviesa distintas fases y tropieza con numerosas dificultades, en particular con la insuficiencia de informacin disponible sobre cuestiones financieras y de salud. La fase de arranque de una mutua es muy importante. Un error en la eleccin de las actividades, el diseo de la organizacin o el clculo de las cotizaciones podra afectar la viabilidad de la mutua. La creacin de una mutua ser seguida de una fase de crecimiento, la cual continuar hasta alcanzar el punto de equilibrio, por lo general entre dos y tres aos. Las hiptesis adoptadas en la primera fase sern afinadas en esta etapa, basndose en la experiencia adquirida durante el primer ao de funcionamiento. La fase de crecimiento de la mutua resultar ms rpida y armoniosa, si la puesta en funcionamiento de la mutua es realizada con el rigor y el cuidado necesarios. El proceso de creacin de una mutua se desarrolla habitualmente en distintas etapas: Etapa 1. Sensibilizacin de los miembros potenciales a las diversas dificultades y necesidades en cuestin de salud y a la decisin de establecer una solucin comn: la mutua de salud. Esta etapa comprende distintas fases: verificacin del cumplimiento de las condiciones previas al establecimiento de la mutua; sensibilizacin y animacin de la poblacin destinataria; constitucin de un grupo de trabajo. Etapa 2. Estudio de factibilidad para verificar la pertinencia de crear la mutua y para la definicin de la frmula mutualista ms adecuada (en trminos de servicios ofrecidos, organizacin y funcionamiento de la mutua). Este es el momento de proceder a: la eleccin de los riesgos cubiertos y los servicios ofrecidos; la eleccin de los proveedores de asistencia mdica y la negociacin de las condiciones de acceso a los servicios; la definicin de la organizacin interna; la definicin de las modalidades de funcionamiento; la elaboracin de un presupuesto. Etapa 3. Constitucin de la mutua y comienzo de las actividades: preparacin y organizacin de la asamblea general constitutiva; comienzo de las actividades. La asociacin que desea crear una mutua puede organizar una encuesta dirigida a sus miembros para evaluar los gastos en salud, su opinin sobre los distintos proveedores de asistencia mdica y la disponibilidad para el pago de la cotizacin para el seguro de salud.

La frmula mutualista que se adopte, y en particular su organizacin interna, estar influenciada por las capacidades y debilidades de la asociacin, de su experiencia en materia de gestin y de sus recursos humanos y financieros. La eleccin de los proveedores de asistencia mdica estar influenciada por la experiencia de los miembros en el mbito de la salud y su tipo de actividades econmicas. Asimismo, debe analizarse el atractivo que representar la creacin de la mutua para la poblacin, comunidades o grupos que todava no sean miembros de la asociacin.

2. Condiciones previas de la asociacin madre y del grupo meta

Una mutua no siempre es el mecanismo de previsin ms apropiado en un contexto dado. Una actividad inicial consiste en verificar la existencia de determinadas condiciones necesarias para la creacin de una mutua. Deben existir lazos de solidaridad entre los futuros miembros La solidaridad es un factor indispensable en todo grupo de ayuda mutua. Es la base fundamental de la mutualidad. Los lazos de solidaridad necesarios para el establecimiento de una mutua provienen de diversas situaciones: habitantes de un mismo pueblo o regin, microempresas del mismo tamao o que trabajan en un mismo sector, empleados de una misma empresa, miembros de un movimiento social, etctera. Es necesario que los futuros miembros tengan confianza uno con otro y desean encontrar una solucin en comn para resolver sus problemas. Los miembros potenciales deben experimentar dificultades financieras para acceder a la atencin mdica La futura mutua constituir sobre todo una respuesta a las dificultades financieras que implica el acceso a la atencin mdica. Esta dificultad constituye el primer elemento en el que se sustenta la creacin de una mutua. Para que la poblacin destinataria sienta un verdadero inters por la mutua es necesario, no slo que la misma responda a una necesidad real, sino tambin que dicha necesidad sea considerada como prioritaria o al menos fundamental. Debido a que no siempre esta condicin se cumple al comienzo del proyecto, es necesario ayudar a la poblacin a aclarar y expresar sus necesidades sin crear falsas expectativas. La poblacin destinataria debe confiar en los iniciadores del proyecto Las personas susceptibles de afiliarse a la futura mutua deben tener confianza en la asociacin iniciadora del proyecto. En efecto ellas van a confiar sus cotizaciones a esta organizacin. As, los antecedentes relativos a las relaciones con esa asociacin se convertirn en elementos clave a la hora de evaluar las posibilidades de creacin de una mutua.

La confianza de los miembros estar tambin condicionada por los xitos o fracasos de la asociacin en la misma rea o en reas similares (cooperativas de servicios, sistemas de ahorro y crdito, etc.). Estos ltimos deben analizarse para valorar la posibilidad de crear una mutua y para definir los pasos a seguir. La actitud de las autoridades locales (oficiales, tradicionales, etc.) hacia la iniciativa ser igualmente importante. En consecuencia, la asociacin deber establecer contacto con ellas. No obstante, una actitud positiva por parte de las autoridades no constituye una condicin indispensable para el inicio y desarrollo de las actividades de la mutua. Deben estar disponibles servicios de salud de calidad La mutua debe contar con una oferta de servicios de salud que permita satisfacer las necesidades principales de sus beneficiarios. Estos servicios pueden ser brindados por centros de salud, hospitales pblicos o privados o profesionales de la salud que trabajan a ttulo individual o como empresa privada (mdicos, parteras, enfermeras, psicoterapeutas, etc.). Dichos establecimientos no deben estar muy alejados del lugar de residencia y de trabajo de los afiliados y es necesario que sean de buena calidad y de precio razonable. Puede ocurrir que ciertos proveedores de asistencia mdica no sean apreciados por las comunidades debido a que, por ejemplo, stos se encuentran a menudo con escasez de medicamentos o porque la atencin al cliente no es suficientemente satisfactoria (en general, en relacin con el nivel de ingresos del personal, el estado del equipo, etc.). Si ste fuera el caso, la mutua debera considerar una respuesta a estas deficiencias (mejora de la disponibilidad financiera para mantener medicamentos en existencia, aumento en las remuneraciones a fin de motivar al personal mdico, etc.). La mutua puede crear sus propios centros de salud y sus propios hospitales solamente en el caso en que no hubiera prestadores locales de adecuado nivel de servicio. Si dichos servicios existen pero su costo es excesivamente elevado, podra considerarse la creacin de centros de asistencia mdica dependientes de la mutua. En este caso, es necesario analizar los motivos por los que los costos de los centros de salud existentes son elevados y asegurarse de que la mutua pueda reducirlos sin que ello incida en la calidad de la atencin mdica. Los centros de atencin mdica creados por la iniciativa de la mutua y establecidos por una asociacin deben tener una personera jurdica propia. Los elementos principales que favorecen la afiliacin son las prestaciones de las estructuras sanitarias y la calidad de sus relaciones con la comunidad. Una dinmica de desarrollo socioeconmico Un desarrollo econmico con dinmica propia, especialmente en reas rurales, facilita la introduccin de una financiacin mutualista de los servicios de salud. Las actividades econmicas rentables brindan a las comunidades recursos financieros que facilitarn el pago de las cotizaciones. Por ejemplo: proyecto agrcola o de artesana, micro crditos, etc.

Un tamao mnimo de la poblacin Un tamao suficiente de la poblacin en la rea meta permitir la posibilidad de tener un numero suficiente de afiliados para cubrir los costos. Una rea geogrfica aislada o con poblacin muy dispersa situada a una larga distancia de las instituciones de salud y del centro administrativo no constituye una rea adecuada. _Zona urbana o zona rural? Las mutuas deben crearse en condiciones que favorecen su desarrollo, por ejemplo en las zonas urbanas dnde la densidad de poblacin es elevada. La economa rural a veces no es monetaria. Es raro encontrar un bueno sistema rural de salud porque los gastos de mantenimiento son elevados. Tambin es difcil retener un personal profesional y motivado en las zonas rurales. Esa visin es contraria a la nocin de equidad, pero es ms realista y ms racional. Por eso los servicios de salud deberan entregar atencin primaria de salud subvencionada y a bajo costo y no es aconsejado crear mutuas de salud en zonas rurales. La distancia es un obstculo para lograr la colaboracin y la coordinacin con las autoridades sanitarias.

3. Sensibilizacin
La primera etapa en el proceso de creacin de una mutua consiste en la organizacin de reuniones de sensibilizacin y animacin, especialmente con: asociaciones locales: los grupos de ayuda mutua merecen especial atencin (asociaciones femeninas, asociaciones de ahorro y grupos con fondos de ayuda mutua); autoridades locales: tradicionales, administrativas y religiosas. El objetivo es introducir a la poblacin destinataria en un proceso de reflexin basado en la observacin y el anlisis de las necesidades en salud, tal y como las expresen los propios interesados. La sensibilizacin y la animacin son continuas y estn presentes durante todas las etapas de la creacin de la mutua. Las mismas desempean una funcin importante en la tercera etapa, en la que la poblacin destinataria debe participar activamente por cuanto se trata de la eleccin de las prestaciones y de las cotizaciones correspondientes. El xito de una mutua depender de las actividades de sensibilizacin, las cuales deben convencer a la poblacin de su utilidad. Los promotores deben ser bien preparados: conocer el sistema mutualista, tener argumentos persuasivos a favor de la mutua, no caer en la tentacin de responder a las expectativas de la poblacin. Es necesario fortalecer las competencias en comunicacin de los promotores y personal de la mutua. Se debe escoger medios de comunicacin adaptados a la poblacin meta. Si la mayora de ella es analfabeta no sirve distribuir folleto o publicar artculos. Es mejor utilizar

una forma interpersonal o otras formas tradicional: teatro popular, animacin de grupo, mensajes radiofnicos en idioma local, ... y usar expresiones simples y ejemplos concretos. Papel de las asociaciones locales El papel de las asociaciones puede ser: la puerta de entrada para afiliar; administrar en parte la gestin (recaudacin, afiliacin, promocin, ...); articular el sistema de crdito o de beneficio de un proyecto a la afiliacin ; Acercarse a las cooperativas de ahorro y crdito es interesante porque se puede aprovechar de su estructura organizativa (afiliados) y su experiencia en gestin y administracin financiera. Adems pueden facilitar el ahorro o el crdito para pagar las cuotas o los gastos que no estn incluidos. Papel de las autoridades locales Experiencias en frica han demostrado problemas de interferencia entre el gobierno y los movimientos sociales. El gobierno no debe ser el actor principal en la promocin de las mutuas. El papel del estado debera ser: dar la direccin, crear un ambiente favorable (una descentralizacin efectiva, una regulacin fiscal, una mejora de los sistemas de salud) y poner en marcha un cuadro legislativo adecuado. Apropiacin de los conceptos mutualistas La decisin final de los grupos comunitarios y de los individuos en cuanto a la creacin de una mutua, y de su responsabilizacin debe venir de la poblacin misma. Ella debe resentir la necesidad de tener una mutua y tomar la decisin de comprometerse seriamente, muchas veces de manera voluntaria en actividades que necesitarn tiempo y energa. Los iniciadores podrn difundir la idea del seguro de salud y con sus actividades eficaces de sensibilizacin podrn suscitar el inters de las poblaciones-metas. Un proceso desde abajo hacia arriba es un medio para asegurarse la creacin de Mutuas duraderas, pero necesita mucho tiempo y por lo tanto se vuelve costosa. Las actividades de sensibilizacin necesitan ms tiempo para alcanzar resultados. Un proceso de arriba hacia abajo tiene sus ventajas: puesta en marcha rpida y eficaz, pero su durabilidad puede ser un problema a largo plazo. Cuando las poblaciones no sienten que la estructura resulta de sus propios esfuerzos y constituye una respuesta a sus necesidades, la demanda para una asistencia extranjera es ms importante. Las experiencias con las cooperativas indican que se necesita mucho tiempo para que las poblaciones se apropien de nuevas ideas, as que las financieras no deben esperar resultados inmediatos. En la regin de This (Senegal), los miembros interesados en la creacin de una mutua o en afiliarse deben probar su real inters y seriedad, pagando sus cotizaciones durante 6 meses antes de beneficiar de sus ventajas (periodo de espera). Ese periodo de observacin permite 8

tener gente realmente comprometida y eliminar a los que no son interesados o que solo estn ms interesados por el dinero que por el progreso. Responsabilizar los miembros La participacin en el proceso de sensibilizacin sirve para concientizar la gente sobre las realidades y para ayudar a las comunidades a aceptar las consecuencias del sistema mutualista. Las comunidades deben apropiarse del proceso y responsabilizarse del mismo. El vnculo entre las cotizaciones y el paquete de servicios responsabiliza el comportamiento de los mutualistas. Remediar a los malentendidos y mala informacin Los futuros miembros deben ser consultados en el proceso de puesta en marcha afn de favorecer la aceptacin del sistema mutualista y de asegurar que las mutuas ofrecen el paquete de servicios que cubrir las necesidades de salud percibidas tomando en cuenta los valores culturales de la poblacin. Todo tipo de explicacin debera ser dado para protegerse de los malentendidos sobre el seguro de enfermedad. Las potencialidades y limitantes de las mutuas deberan ser explicadas de manera realista. Los malentendidos son muy frecuentes cuando las expectativas de la poblacin no corresponde a lo que la mutua puede ofrecer. Las expectativas crecen sobre todo cuando la mutua es subvencionada desde el exterior. Desde el principio, para evitar las expectativas irrealistas por parte de los afiliados, hay que dar informaciones exactas en cuanto a los beneficios (paquete), a las bases de las decisiones medicas en cuanto a los tratamientos alternativos( tabletas o jarabes en vez de inyecciones) afn de anticipar los malentendidos por parte de los pacientes. A pesar de haber recibido mucha informacin, la gente a veces no entiende o no recuerda. Los promotores piensan que el mensaje ha sido entendido, pero no lo es. Hay que repetir los mensajes importantes para asegurarse de una buena comprensin. Lo ms complicado es explicar la relacin entre el paquete de servicios y la cotizacin. Los afiliados deben aceptar que la mutua, con el bajo costo de las cotizaciones no puede asumir algunos gastos de exmenes para-clnicos (como radioscopia).

4. Estudio de factibilidad
Es importante que las organizaciones que deseen crear una mutua conozcan bien el contexto en el cual va a funcionar, mediante la informacin sobre los aspectos demogrficos, socioeconmicos, sanitarios, financieros y jurdicos. Esta informacin es necesaria para evaluar la factibilidad global del proyecto y, especialmente, para determinar las necesidades concretas de la poblacin, realizar proyecciones financieras y definir los servicios por cubrir. Durante el estudio de factibilidad se compila la informacin necesaria para definir las actividades, la organizacin y el funcionamiento de la mutua. 9

La etapa siguiente estar constituida por el anlisis de la informacin a fin de identificar la frmula mutualista ms adecuada a las necesidades locales, as como al contexto y a las costumbres locales. Para llevar a cabo este anlisis puede crearse un grupo de trabajo dentro de la asociacin con eventual apoyo externo. Este anlisis debe ser compartido con los miembros, por medio de reuniones de promocin, a fin de: recabar las opiniones del grupo de beneficiarios potenciales; obtener ms informaciones sobre la percepcin que los miembros tienen de su situacin sanitaria, sus dificultades, etctera; implicar directamente a los futuros miembros en la preparacin de las diferentes opciones que se presentarn como consecuencia del proceso actual. Esta implicacin facilitar la adopcin de decisiones en la asamblea general constituyente; obtener informacin sobre los xitos y fracasos de otras mutuas de la regin. Los principales aspectos a estudiar en un estudio de factibilidad son : a) Aspectos demogrficos - poblacin total por sexo y edad - tasa de crecimiento de la poblacin - movimientos migratorios - .... b) Aspectos socio-econmicos y culturales - actividades socio-econmicas de la poblacin - tipo de produccin agrcola - parte de la produccin auto consumida - recurso econmico - evolucin de los ingresos - organizaciones (comunidad, comit barrial, cooperativa, grupo, asociacin, ...) - tasa de alfabetizacin - creencias y costumbres c) Aspectos sanitarios - los diferentes actores en el mbito de la salud - nombre y localizacin de las formaciones mdicas y otros proveedores de salud - numero y calificacin del personal de salud - distancia entre los proveedores de salud, las localidades y los lugares de trabajo - tipo de servicios de salud - tasa de frecuentacin - identificacin de las necesidades sanitarias prioritarias - enfermedades ms frecuentes - saneamiento ambiental - tasa de mortalidad o morbilidad por enfermedad - tasa de mortalidad infantil - circuito de distribucin de medicamentos - posibilidades de comprar medicamentos genricos - causas principales de muerte - tasa de desnutricin 10

- costo y calidad de la atencin mdica comparada con las regiones vecinas - modalidades de funcionamiento y de financiamiento de los servicios de salud - iniciativa de financiamiento - percepcin de la poblacin en cuanto a la calidad de los servicios de salud d) Anlisis del aspecto legislativo - texto legal que dan una personera jurdica a la mutua - textos legales en cuanto a la poltica de salud - textos relativos a la poltica de medicamentos e) Factibilidad financiera Se trata de evaluar de manera provisional los gastos y los ingresos necesarios. f) Contactos con los proveedores Se trata de evaluar los posibles convenios de colaboracin: tarifas, servicios, ...

Proceso de consulta y de participacin de los actores Largos y costosos estudios de factibilidad son memos importantes para obtener datos tcnicos detallados. Esos datos especficos se pueden conseguir de otros estudios realizados en regiones con el mismo contexto socioeconmico. El objetivo principal de los estudios de factibilidad, cuando son necesarios, es de encontrar los actores principales, de informar y de asociar esos grupos importantes al proceso de concientizacin y de promocin de las mutuas. Estudio sociocultural : desarrollo de una argumentacin convencedora Un estudio sociocultural es til para analizar : la percepcin de los problemas de salud por la poblacin; la practicas culturales en cuanto a la enfermedad; los tab tradicionales y religiosos, ... El conocimiento de las particularidades socioculturales es necesario para desarrollar una argumentacin apropiada al proceso de sensibilizacin, en especial para argumentar los prejuicios culturales en contra el seguro de enfermedad. Son necesarios los estudios de factibilidad detallados? Los estudios de factibilidad cuestan y pueden ser un obstculo serio en la creacin de las nuevas mutuas. Muchas veces se considera necesario tener estudios tcnicos para evitar errores pero hay que tomar en cuenta que la capacidad de previsin de esos estudios es baja. Muchas veces segn los estudios de factibilidad, la gente es a menudo interesada y tiene la voluntad de pagar una cuota definida, pero al momento de recaudar muchas son las personas que no pagan o que se atrasan. El valor aadido de un nuevo estudio para obtener datos especficos de la regin comparado a los costos es poco. Los estudios socio antropolgicos y polticos son ms adecuados que los estudios socioeconmicos. Es ms importante conocer las formas tradicionales de solidaridad, las percepciones comunes sobre la salud, la creencia popular sobre como prevenir las

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enfermedades y el tipo de previsin aceptable para desarrollar argumentacin y estrategias poderosas afn de contrastar las aversiones al seguro. En frica Step-OIT ha desarrollado una metodologa participativa de estudio de factibilidad para sensibilizar la poblacin y los miembros potenciales de la mutua. Los participantes descubren durante las encuestas familiares que los miembros de la familia se enferman a menudo y necesitan atencin mdica. Descubren ellos mismo el costo de la atencin mdica lo que les ha permitido aceptar ms fcilmente los resultados (costo del tratamiento en el centro de salud, en el hospital o en el curandero, los precios de los medicamentos en las farmacias o en el vendedor informal). Es importante que el iniciador / promotor sea honrado, comprometido con competencia tcnica porque la gente ha sido a menudo engaada.

5. Definicin de la formula mutualista

Las elecciones que han de realizarse antes de que la mutua inicie sus actividades son las siguientes: la cobertura geogrfica: barrio, pueblo o regin; el grupo destinatario: slo microempresarios (hombres y mujeres), miembros de asociaciones o una poblacin ms extensa; los riesgos por cubrir, las prestaciones y las cotizaciones correspondientes; los proveedores de atencin mdica con los cuales la mutua establecer un convenio; la organizacin interna de la mutua; las modalidades prcticas de funcionamiento de la mutua. Durante esta etapa de formulacin, se elaborarn adems un programa de accin y un presupuesto que refleje, en trminos financieros, el conjunto de elecciones realizadas. La eleccin de los servicios de salud por cubrir y el clculo de las cotizaciones son dos puntos importantes en esta etapa y merecen una atencin particular. Dos mecanismos de previsin : el prepago y el seguro En todas las sociedades, la mayora de las personas sienten una aversin por los riesgos. Por ello, hombres y mujeres han desarrollado mecanismos de previsin para protegerse contra ellos. a) El prepago El prepago sin distribucin de riesgo agrupa un conjunto de mecanismos simples que permiten que la persona pague la atencin mdica que recibir en el futuro en el momento en que dispone de ingresos suficientes. Se trata principalmente de un ahorro que puede resultar til para aquellos que disponen de un ingreso irregular y que podran enfrentarse con gastos mdicos en momentos en los que no cuentan con recursos. En caso de enfermedad, sin 12

embargo, estas personas no podrn consumir atencin mdica ms que por un valor equivalente al monto prepagado. La previsin se individualiza y no hay mancomunidad de recursos para afrontar los riesgos. La limitacin de la cobertura al monto del prepago (a veces ligeramente elevado por los intereses) no permite cubrir los riesgos mayores que requieren un esfuerzo financiero fuera del alcance de un solo individuo. Esta limitacin reduce el atractivo de dichos sistemas. b) El seguro El seguro es un instrumento que permite a varias personas compartir los riesgos. Los recursos de los asegurados pasan a formar parte de un fondo comn que servir para cubrir los gastos de las personas afectadas por un riesgo determinado. Los asegurados, a cambio del pago de cotizaciones (o primas), obtienen del asegurador la garanta de que se har cargo de la cobertura de los gastos. Los riesgos cubiertos son preestablecidos. Los asegurados renuncian a la propiedad de las cotizaciones pagadas y slo pueden reclamar los beneficios cuando son vctimas de una contingencia. En otros trminos, el seguro permite que aquellos que no son afectados por un riesgo determinado, por ejemplo una enfermedad, participen en la cobertura de los gastos de los afectados. Los asegurados aceptan estos trminos ya que son conscientes de su propia exposicin a los riesgos cubiertos por el seguro, sumado a la aversin al riesgo y al hecho de que no estn en condiciones de hacerle frente individualmente. El seguro es sobre todo adecuado para la atencin mdica de segundo nivel y especializada, las cuales estn vinculadas con enfermedades imprevisibles cuya probabilidad de que ocurran es baja, pero cuyo tratamiento es costoso y constituye una amenaza para el bienestar de la familia. Este es un tpico caso de riesgo que puede ser compartido por un gran nmero de personas. En el caso de que un riesgo se materialice, la cotizacin o prima ser reducida para la persona afectada, comparada con los gastos que tendra que efectuar si no estuviese asegurada. El seguro se diferencia de las formas tradicionales de ayuda mutua, basadas en cotizaciones modestas y cuyo monto se determina de forma aleatoria y sin relacin con las consecuencias financieras de los riesgos cubiertos. El mismo se presenta bajo distintas formas: el seguro obligatorio de salud, introducido por los poderes pblicos, pero relativamente inaccesible para el sector informal; las compaas de seguro con fines de lucro, las cuales imponen requisitos restrictivos de afiliacin para evitar incluir a personas con alto riesgo de enfermedad. En general las cotizaciones requeridas son muy elevadas; los microseguros de salud, este trmino abarca una gran diversidad de sistemas dirigidos a poblaciones pobres no cubiertas por seguros de salud obligatorios y que no tienen acceso a seguros comerciales. El seguro brindado por proveedores de asistencia mdica, otras formas de seguro sin fines de lucro, as como las mutuas son ejemplos de este tipo de sistemas.

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Definicin de una Mutua de Salud Una mutua de salud es una asociacin voluntaria de personas sin fines de lucro, cuya base de funcionamiento es la solidaridad entre todos sus miembros. Mediante las cotizaciones de sus miembros, y de acuerdo a las decisiones de estos, la mutua de salud organiza acciones de previsin, de ayuda mutua y de solidaridad a fin de garantizar la prevencin de riesgos relativos a la enfermedad, del pago o reembolso de los gastos de servicios mdicos, y la promocin de la salud. Una mutua de salud combina los principios fundamentales del seguro y de la solidaridad. Por medio de la solidaridad, los miembros de una mutua expresan su voluntad de controlar ellos mismos sus problemas, apoyndose mutuamente. La cotizacin concreta el principio de ayuda mutua y solidaridad en el seno de la mutua. Los afiliados con buena salud aceptan que sus cotizaciones sean empleadas para cubrir los gastos de los afiliados enfermos. Se trata de la distribucin de riesgo entre los miembros. De esta forma, un individuo no se puede beneficiar de las prestaciones de la mutua si no est al da con el pago de sus cotizaciones. Principios bsicos de una mutua de salud Los principios que sustentan el funcionamiento de una mutua de salud se asemejan a aquellos de muchas organizaciones creadas para resolver los problemas comunes de un grupo de personas que viven en la misma zona y que ejercen la misma profesin. a) Solidaridad entre los miembros El principio de solidaridad es realmente el fundamento de una mutua, la cual rechaza la discriminacin financiera y la seleccin de riesgos. El modo de clculo de las cotizaciones igual cotizacin para todos o proporcional a los medios financieros de los afiliados (por ejemplo, un porcentaje del ingreso) no depende del riesgo al que est expuesto el miembro. Asimismo, la solidaridad es un concepto dinmico: su puesta en prctica, los medios y mecanismos para llevarla a cabo, han de evolucionar junto con la sociedad en la cual la mutua se desarrolla. La solidaridad se refleja tanto en el plan financiero como en el trabajo benvolo a favor de las personas ms necesitadas, ancianos, discapacitados, etc. b) Funcionamiento democrtico y participacin La mutua, como la mayora de las asociaciones, es el fruto de la libertad de asociacin. Cada persona es libre de afiliarse a una mutua sin discriminacin racial, tnica, sexual, religiosa, social o poltica. Todos los miembros tienen los mismos derechos y obligaciones. Estos tienen, entre otros, derecho a la participacin, directa o indirectamente en las diferentes instancias de decisin. Esta democracia participativa se expresa a travs de estructuras que garantizan a los afiliados la participacin en la adopcin de decisiones y la posibilidad de controlar el funcionamiento de la mutua.

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c) Autonoma y libertad Una mutua es una organizacin libre y, en consecuencia, debe estar capacitada para adoptar decisiones sin el aval de las autoridades pblicas. Esta flexibilidad permite que los servicios brindados se adapten a las necesidades cambiantes. Este derecho a la iniciativa permite la creatividad al definir los objetivos y la eficiencia en el uso de los recursos. Este derecho no puede ejercerse sin la asignacin de responsabilidades a los afiliados de la mutua. La independencia y la autonoma significan que no debe haber interferencia en la gestin de una mutua y en el proceso interno de adopcin de decisiones, si bien la misma debe cumplir con las leyes y reglamentos que rigen la inscripcin, la contabilidad, la auditoria, el control, etc. En algunos pases existe un cdigo relativo a la mutualidad. En otros pases, las mutuas se registran como asociaciones o grupos de cooperativas como consecuencia de la falta de legislacin especfica. Para llenar ese vaco, se vienen elaborando proyectos de ley en varios pases. No solamente una mutua debe ser autnoma con respecto al Estado, sino que tambin debe serlo con respecto a partidos polticos u otros grupos de presin. d) Desarrollo de la persona El respeto por la dignidad humana en toda su dimensin es otro de los principios bsicos de la mutualidad. Reconociendo las caractersticas de cada individuo, la bsqueda del desarrollo personal debe conducir a una mayor autonoma y responsabilidad con respecto a uno mismo y hacia los dems. e) Un objetivo sin fines de lucro Una mutua no puede tener un objetivo lucrativo. Cualquier bsqueda de ganancias es incompatible con su naturaleza y su vocacin de consagrar su accin al servicio de sus afiliados. Sin embargo, esto no significa que la cobertura de los gastos de funcionamiento no sea un imperativo absoluto. Las consideraciones econmicas y los principios de una buena gestin no pueden ignorarse por cuanto stos contribuyen al bienestar colectivo. Un excedente en los ingresos en relacin con los gastos permite, una vez que se ha constituido una reserva razonable, la mejora de los servicios existentes, la satisfaccin de otras necesidades de los miembros, o la reduccin de los niveles de contribucin. Tales excedentes no deben ser redistribuidos a sus miembros. f) Responsabilidad La solidaridad, la democracia participativa, la autonoma e incluso el desarrollo personal suponen que tanto una mutua como sus miembros se comportan de manera responsable. En definitiva, todos los dems principios de la mutualidad careceran de valor si la mutua no se administra de modo riguroso, si los miembros no se comportan de forma responsable con su propia salud y con la de los dems, y en la utilizacin de los recursos de la mutua o en las decisiones que adoptan.

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g) Dinmica de un movimiento social Los miembros de una mutua no son consumidores pasivos sino personas comprometidas con el desarrollo individual y colectivo. Son miembros de un movimiento social, lo que significa un grupo de personas que lucha por la defensa del bien comn y por los intereses colectivos.

6. Eleccin de los riesgos cubiertos y servicios ofrecidos

Atencin mdica bsica riesgos menores La atencin mdica bsica es la atencin ms corriente. En general, la misma es brindada en centros de salud, primer punto de contacto con el sistema de salud. Dicha atencin consiste en: la atencin mdica preventiva y la educacin para la salud: vacunacin y cuidado de los recin nacidos, planificacin familiar, etctera; los tratamientos curativos: consultas, servicios de enfermera y partos asistidos. La atencin primaria de salud constituye la primera puerta de entrada en el sistema de salud. Su costo es relativamente bajo. Mediante la cobertura de riesgos menores se favorece el acceso rpido al tratamiento a fin de evitar el deterioro de la salud del paciente. Sin embargo, la cobertura de la atencin primaria por un sistema de seguro, tiene dos inconvenientes: como consecuencia de la frecuencia con que estos riesgos ocurren, se requiere un elevado nivel de cotizaciones. El acceso a las mutuas resultar difcil para las familias ms desfavorecidas; la cobertura de riesgos menores es particularmente propensa a la seleccin adversa y al riesgo moral. La viabilidad financiera de la mutua resultara debilitada. Riesgos Mayores Esta atencin incluye tanto la hospitalizacin como los servicios mdicos, ciruga, otros exmenes y los medicamentos consumidos. Dado su costo elevado, las prestaciones vinculadas con la hospitalizacin forman parte de la rbrica riesgos mayores. La cobertura de riesgos mayores permite protegerse de los servicios ms costosos, es decir, de aquellos que causan las mayores dificultades financieras a las familias, especialmente en el caso de enfermedades graves e intervenciones mdicas de urgencia. La cobertura exclusiva de riesgos mayores permite fijar cotizaciones a un nivel menos elevado, a pesar de los costos de los tratamientos, ya que la frecuencia de utilizacin es baja. Sin embargo, la cobertura de riesgos mayores est sujeta a los siguientes inconvenientes: la frecuencia de hospitalizacin y de operaciones quirrgicas es baja. Dependiendo del contexto, se puede estimar que entre el 4 y el 8 por ciento de las personas lesionadas puede requerir atencin de salud secundaria durante el ao. La mutua pasar desapercibida y como consecuencia sufrir una prdida de motivacin de sus miembros; si las familias tienen dificultad para el pago de la atencin mdica primaria, la mutua no resolver el problema de la bsqueda tarda de tratamiento, lo que contribuir a la agravacin de la enfermedad;

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una mutua pequea o una mutua que comienza sus actividades puede pasar a ser insolvente debido a hospitalizaciones sucesivas costosas.

Atencin especializada El tratamiento especializado incluye consultas con mdicos especialistas (gineclogos, pediatras, cirujanos, dentistas, etc.) as como intervenciones mdicas tcnicas como, por ejemplo, radiologa y bioqumica, las cuales se llevan a cabo durante la hospitalizacin o en consultas externas (visita del paciente). Medicamentos Con respecto a los medicamentos, es importante definir una lista de aquellos que sern reembolsados por la mutua de salud. Dada la diferencia de precios entre los medicamentos de marca (especialidades) y los medicamentos genricos, resulta aconsejable rembolsar estos ltimos, cuando se encuentren disponibles, o las correspondientes especialidades basadas en el precio del genrico correspondiente. Otros Varias mutuas cubren adems otros gastos como, por ejemplo, el costo de transporte del enfermo. La mutua puede otorgar un subsidio en caso de matrimonio, de nacimiento de muerte. Cuidado que esos tipos de riesgos son elevados. Es conveniente crear un fondo facultativo para cubrir esos riesgos. Una mutua de una asociacin de microempresarios puede eventualmente considerar el pago de un ingreso bsico para compensar la prdida de los ingresos del jefe de familia hospitalizado, este servicio requiere una contribucin importante por parte del asegurado. Paquete ms apropiado Las mutuas deben priorizar un paquete de servicios para riesgos mayores (hospitalizaciones) o la atencin primaria de salud. a) Ventajas de la cobertura de riesgos mayores El riesgo mayor es una prioridad porque implica un gasto financiero elevado y un tratamiento urgente (que no da tiempo para buscar financiamiento) Las cuotas son ms bajas porque los riesgos son menos frecuentes. El riesgo es ms fcil de administrar (en comparacin con la gestin de riesgos menores los cuales necesitan ms personal tcnico, medical y administrativo). Las amenazas ms grandes para el afiliado provienen de los riesgos mayores por el costo elevado. Hasta las poblaciones ms pobres pueden pagar los gastos de atencin primaria.

b) Desventajas de la cobertura nica de riesgos mayores La desventaja principal es la falta de visibilidad porque la probabilidad (2 a 6%) de enfermarse gravemente es baja. Puede que en un ao nadie se benefici del seguro lo que

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puede dar la impresin que la Mutua no sirve. Para solucionar ese problema, se necesita una buena estrategia de comunicacin y mercadeo, como hacer entender a los afiliados que durante un ao han vivido sin el miedo de las consecuencias financieras de una enfermedad grave. Es una seguridad. Para aumentar la visibilidad, en algunos casos se han incluido beneficios complementarios como : mordeduras de serpientes, pequeas ciruga, hospitalizacin a corto plazo (malaria, infeccin respiratoria aguda) y parto. c) Ventajas de la cobertura de la atencin primaria de salud La prioridad es el tratamiento precoz a nivel del centro de salud. Permite una mejor visibilidad porque satisface a una necesidad urgente. Cuando no se tratan temprano a las enfermedades se corre el riesgo que los costos sean ms elevados a un estadio ms avanzado.

d) Combinacin de la cobertura de riesgos menores y mayores Para atraer la poblacin es necesario tener en le paquete de servicios pequeos y mayores riesgos. Esa combinacin puede aumentar el inters de la poblacin para las mutuas y combina las ventajas y desventajas de los diferentes tipos de riesgos. Pero es imposible incluir todos los riesgos, y siempre habr un afiliado insatisfecho. e) Cmo volver ms atractivo el paquete? Volver ms atractivo el seguro de salud tomando en cuenta las selecciones de los consumidores. Se han criticado las mutuas por no tomar en cuenta las concepciones percibidas de la equidad y de la aceptacin. Se puede ofrecer una eleccin entre la atencin primaria de salud y los riesgos mayores. Beneficios flexibles tomando en cuenta la distancia pueden ser estudiados. Combinar el prepago de la APS con la cobertura de eventos menos frecuentes a travs del seguro. Las familias alejadas de los centros de salud no los frecuentan a menudo, para ellas es ms interesante una intervencin en los costos de transporte, o un sistema de cotizacin gradual segn la localizacin geogrfica. Esas familias utilizan con menos frecuencia los servicios, tal vez sera ms interesante cubrir nicamente los riesgos mayores. El costo de transporte para evacuar un enfermo hacia el hospital puede ser ms costoso que la hospitalizacin misma. La individualizacin del seguro (en funcin de la distancia,) se vuelve rpidamente complejo lo que dificulta su gestin. La mayora de los gerentes de las mutuas no estn en capacidad de administrarlo a menos de tener personal tcnico y material informtico. En pequeas comunidades, solo un paquete de servicios es adecuado porque no es socialmente aceptable que los miembros de una misma comunidad eligen opciones diferentes en funcin de sus capacidades financieras. Es importante adaptar regularmente los servicios como van evolucionando las necesidades.

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7. Los proveedores de servicios

El mayor obstculo al desarrollo de las mutuas es la baja calidad de la atencin mdica prestada por los proveedores de servicios de salud. Cuando la calidad es baja, la poblacin no encuentra ningn inters a afiliarse a una mutua porque cuando se enferma no recibir la atencin adecuada. Las estructuras mutualistas mejores aceptadas son las que colaboran con prestadores privados en generales organizaciones sin fines de lucro. Percepcin de la calidad por la poblacin La buena calidad de los servicios va ms all de la nocin clinica/medical. No es una percepcin tcnica. La primera calidad tiene que ver con las relaciones interpersonales : respeto, paciencia, cortesa, amabilidad, honradez, franqueza, sencillez. Las calidades tcnicas vienen despus y son: diagnostico exacto, tratamiento correcto, puntualidad. La disponibilidad de los medicamentos y la curacin son tambin prioritarias. La prevencin no est percibida como prioritaria. Ms el paciente est satisfecho ms su comportamiento se conforma al tratamiento prescrito lo que aumento su xito. Las razones y soluciones posibles al problema de la baja calidad pueden estar situadas a 3 niveles : gobierno/financiero, proveedor y consumidor. Calidad y papel del gobierno y de los financieros El gobierno debe garantizar la calidad estructural adecuada del sistema de salud: con estructuras adecuadamente equipadas, con personal medical cualificado y suficiente de acuerdo al tamao de la poblacin y a las infraestructuras, y con la organizacin de la regulacin para permitir la colaboracin institucional. Debe meter el acento sobre la atencin primaria de salud a nivel municipal incluyendo actividades de prevencin (informacin, educacin, comunicacin, vacunacin, etc.) Lo que implica tambin un sistema funcional de referencia. Un de los obstculos en los sistemas centralizados es que los proveedores pblicos locales no pueden firmar acuerdos y negociar con las mutuas. Las mutuas necesitan libertad de negociacin para que las demandas de los consumidores sean tomadas en cuenta. La integracin de actividades de mejoramiento de la calidad por las agencias de desarrollo no siempre encuentra el apoyo del personal porque eso necesita tiempo y con eso corre el riesgo de ver sus ingresos disminuir.

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Calidad y papel de los proveedores La mayora del personal de salud no escucha a sus pacientes, no explica suficientemente sobre el diagnostico y los tratamientos, trata de una manera grosera, desdeosa y sin respeto. Las percepciones y demandas de la poblacin son desatendidas y consideradas irracionales. En ese clima de desconfianza, los pacientes pueden estar decepcionados por un sistema mutual que prometa una mejor calidad de la atencin a cambio de sus cotizaciones. Se puede solucionar de la siguiente manera: Capacitando a los profesionales sobre la atencin centrada en el paciente para mejorar sus competencias en comunicacin, y la calidad tcnica y relacional de las consultas. Los pacientes podrn revisar sus demandas irrealistas (inyecciones, rechazo de los medicamentos genricos,) si se sienten en un clima de confianza. Los mdicos formados en medicina comunitaria y familia son mejor preparados par trabajar en zona rural. La formacin actual del mdico est ms orientada hacia los centros hospitalarios universitarios. Es importante que el agente de salud sea capaz de entender las motivaciones y los temores del paciente, para darle consejos de mejor calidad. El agente de salud tiene que tomar en cuenta el estatuto socio-econmico del paciente administrndole la atencin mdica y el tratamiento adecuado y abordable. Si el proveedor hace una prescripcin intil eso crea costos evitables y suplementarios para la mutua. Elaborando estndar de diagnostico y tratamiento afines de usar de los diagnsticos complementarios nicamente en los casos apropiados. El proveedor debe saber que prescribiendo medicamentos o exmenes intiles est gastando el dinero de una poblacin pobre; lo debe hacer de una manera juiciosa. La competicin entre proveedores puede llegar a mejorar la calidad de los servicios. Es necesario tener un sistema de informacin y de evaluacin de la calidad de los servicios, del nivel de satisfaccin del paciente, Tambin un sistema de control de los abusos y de las practicas mdicas intiles. Calidad y papel de la poblacin El concepto de calidad y las expectativas en atencin mdica por parte de la poblacin es diferente de los servicios ofrecidos por los centros de salud. Dentro de la poblacin existen las creencias siguientes: Las inyecciones son consideradas como tratamientos de gran calidad o medicina fuerte. Los medicamentos estndar como aspirina, cloroquina, cotrimoxazol no estn apreciados porque se prescriben mucho a menudo. La variedad de medicamentos que ofertan en los centros de salud es muy limitada. La cantidad de medicamentos recibidos determina la calidad del tratamiento, bueno o malo.

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Consideran el acto medical como una distribucin de medicamentos. La ecografa de las embarazadas y otros exmenes clnicos pedidos son la prueba de la competencia del mdico, del enfermero, de la institucin o de la partera. La ecografa y los exmenes clnicos son sobre evaluados y considerados como una forma de tratamiento.

La diferencia entre la oferta y la demanda se traduce por la desconfianza, la sospecha y la incomprensin reciproca. En el contexto de recursos limitados, muchos exmenes complementarios y costosos son excesivos. Las creencias irrealistas de los mutualistas pueden aumentar de manera significativa los costos de la atencin. A travs de un programa de educacin se puede racionalizar los comportamientos. Se sugieren temas como : medicamentos esenciales, inyecciones, partos asistidos, uso de mosquiteros impregnados, vacunacin, agua potable, .... Pero tambin se debe organizar de manera regular reuniones con los afiliados para explicar las responsabilidades de los afiliados y las limitaciones de la mutua. La Mutua podr atraer ms afiliados a sus actividades de prevencin si se les considera como una condicin obligatoria para otros beneficios.

8. Organizacin interna
La Mutua es el fruto de la libertad de asociacin y de afiliacin. Todos los miembros tienen los mismos derechos y obligaciones. Esto incluye el derecho de participar, directa o indirectamente, en los distintos rganos de adopcin de decisiones. Esta vida democrtica de la mutua slo puede realizarse si sus miembros ejercen sus derechos y asumen sus responsabilidades conscientes de lo que ello implica. La mutua debe impartir una formacin adecuada as como brindar informacin confiable, completa y de fcil comprensin para todos. El organigrama clsico de una mutua salud comprende las siguientes estructuras: una asamblea general; un consejo de administracin; un comit ejecutivo; un comit de supervisin. Es importante separar los rganos de control y de ejecucin. Las funciones de poltica general y de gestin estn ejecutadas por la Asamblea General y el Consejo de Administracin. Las funciones de control estn a cargo del comit de supervisin. Sin embargo, cada mutua debe velar por que su organigrama se adecue a su situacin particular: una pequea mutua puede, por ejemplo, combinar el consejo de administracin con el comit ejecutivo en un solo rgano; en una mutua de gran dimensin deben establecerse mecanismos simples para la representacin de los diferentes grupos (geogrfico, profesional, etc.), permitiendo 21

as la participacin efectiva de sus miembros en el proceso de decisiones, sin que ello represente gastos excesivos o la paralizacin de la actividad. La asamblea general La asamblea general (AG) es el rgano de decisiones ms importante de la mutua. La misma determina su poltica general. Sus decisiones comprometen a todos sus miembros y rganos. La asamblea debe convocarse por lo menos una vez al ao para la aprobacin de las cuentas anuales y el presupuesto. En lo que se refiere al ajuste de las cotizaciones, la asamblea general puede delegar sus poderes al consejo de administracin por un perodo determinado. Esto permite una adopcin de decisiones rpida si la situacin financiera as lo requiere (cambio de precios de medicamentos, inflacin, etc.). Las funciones de la AG son : - definicin de la misin de la mutua y de su poltica general ; - aprobacin y modificacin de los estatutos; - examinar y aprobar los informes de actividades de las diferentes estructuras; - examinar y aprobar las cuentas anuales y el presupuesto; - fijar el valor de las cotizaciones y/o contribucin especial; - eligir los miembros del CA; - eligir los miembros del comit de supervisin; - decidir de las nuevas orientaciones de la mutua; - decidir de la fusin con otra mutua o de su disolucin; - decidir en otras materias previstas en los estatutos; - decidir de la admisin o exclusin de los miembros (pequea mutua o cuota anual); El consejo de administracin El consejo de administracin (CA) es responsable de la gestin de la mutua. Este rgano asume todas las responsabilidades que no hayan sido explcitamente asignadas por ley o por los estatutos a la asamblea general o al comit de supervisin. Concretamente, el consejo de administracin debe asegurar constantemente la gestin de la mutua y resolver los problemas que pueden surgir. Puede delegar parte de sus responsabilidades al presidente o a uno o ms administradores. El consejo de administracin propone a la asamblea general la admisin y la exclusin de miembros. Una vez adoptadas, estas propuestas sern implementadas por el consejo de administracin. Los miembros del consejo de administracin son todos voluntarios que aceptan brindar sus competencias y dedicar parte de su tiempo al servicio de la organizacin. En caso de no cumplimiento o de cumplimiento incorrecto de su trabajo o misin, el miembro del CA puede ser sancionado o excluido; Con respecto al funcionamiento diario y a la ejecucin concreta de las decisiones de la asamblea general y a sus propias decisiones, el consejo de administracin puede delegar ciertas responsabilidades al comit ejecutivo.

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Las competencias de CA son : - velar al respeto de los estatutos para alcanzar los objetivos; - proponer la admisin o la exclusin de miembros y aplicar las sanciones; - nombrar los miembros del comit ejecutivo; - establecer las cuentas anuales y el presupuesto del ao siguiente; - representar la mutua y establecer relaciones con otras asociaciones; - firmar acuerdos y convenios, especialmente con los proveedores de salud; - fijar los salarios del personal; - contratar el gerente; - ejecutar las otras misiones definidas en los estatutos o encargados por la AG. El comit ejecutivo El comit ejecutivo (CE), establecido por el consejo de administracin, es el responsable de poner en prctica las decisiones de la asamblea general y del consejo de administracin. Dependiendo de la dimensin de una mutua, pueden presentarse dos situaciones: en mutuas pequeas, el comit ejecutivo puede ser designado dentro del consejo de administracin. Se trata entonces de un CA restringido que permite un funcionamiento flexible y decisiones rpidas. El mismo estar constituido al menos por un presidente, un secretario general y un tesorero; en mutuas ms grandes, el comit ejecutivo est formado por personal asalariado al cual el consejo de administracin le confa el manejo diario de la mutua. Uno de sus miembros, el director o el gerente, participa al consejo de administracin para rendir cuentas sobre su gestin. En la mayora de los casos, estos intervienen a ttulo consultivo y no participan en las votaciones. Las competencias del Comit ejecutivo son : - la administracin diaria; - preparar el presupuesto para el CA y velar por su ejecucin ; - presentar las cuentas anuales y la ejecucin del presupuesto al CA; - hacer propuestas al CA para mejorar los objetivos de la mutua; - negociar convenios y acuerdos con el acuerdo del CA; - administrar los bienes y fondos de la mutua; - reclutar y supervisar e personal (menos el gerente); - velar por asegurar las buenas relaciones entre los miembros y la administracin; - defender los intereses de los miembros en materia de salud; - toda funcin definida en los estatutos o asignadas por el CA o la AG. El comit de supervisin El mandato del comit de supervisin (CS), elegido y controlado por la asamblea general, es vigilar el cumplimiento de las decisiones tomadas por la misma, proponer mejoras y garantizar el funcionamiento eficaz de los otros rganos de la mutual. La misin del comit de supervisin es : - garantizar que las actas de los diferentes rganos de la mutua sean conforme a los estatutos y reglamentos internos, y no contrario a las leyes; 23

controlar la exactitud de la contabilidad y la regularidad de las operaciones financieras; controlar la ejecucin de las decisiones de la AG; Cuestionar los rganos responsables por las irregularidades constatadas; Velar al respeto del reglamento interno; Recibir las quejas de los miembros y buscar una solucin; Hacer cumplir los procesos y tareas mal o no cumplidas; Ejercer las funciones asignadas en los estatutos y reglamentos

9. Gestin de una Mutua

El objetivo social de una mutua de ninguna manera suprime las exigencias de eficiencia requeridas a toda organizacin que administra una oferta de servicios. Adems, debe destacarse que el seguro de salud es un instrumento financiero complejo de gestin delicada. Una gestin rigurosa y eficiente es importante por dos motivos: La confianza Una buena gestin favorece la confianza de los afiliados. Este aspecto es particularmente importante para las mutuas donde se exige a los miembros el pago regular de la cotizacin sin obtener un beneficio inmediato. En efecto, los miembros slo se benefician de las prestaciones de la mutua cuando un riesgo acaece, en general varios meses despus del pago de la primera cotizacin. Los afiliados deben confiar en que la mutua podr responder a sus necesidades en el momento oportuno. Una gestin eficaz favorece adems la confianza de los proveedores de asistencia mdica. Estos deben tener la seguridad de que la mutua est capacitada en todo momento para pagar las facturas correspondientes a los servicios brindados a los beneficiarios. La viabilidad del sistema Una mutua gestiona un seguro contra el riesgo financiero o de prdida de ingresos vinculado a la enfermedad. Se trata de un instrumento financiero relativamente complejo de manejar: el concepto de riesgo implica por definicin cierto grado de incertidumbre, agrguese a ello que la cobertura de los riesgos provoca a menudo un cambio en el comportamiento de los miembros y de los proveedores (seleccin adversa, riesgo moral, consumo excesivo, etc.). As, una mutua debe dotarse de mecanismos de previsin y de control, de herramientas de contabilidad y de gestin financiera y de un seguimiento riguroso y eficaz para atender cualquier eventualidad y poder cumplir con las obligaciones que tiene ante los miembros y los proveedores. La gestin de una mutua debe ser adecuadamente preparada antes del inicio de sus actividades. La experiencia de las mutuas existentes muestra que, cuando los mecanismos de gestin no han sido objeto de una preparacin idnea, la mutua es propensa a sufrir serios inconvenientes que la obligarn, durante sus primeros aos a revisar sus formas de organizacin y funcionamiento. El resultado es con frecuencia una prdida irreversible de credibilidad en relacin con los miembros potenciales y los proveedores.

Una de las criticas ms frecuente de las mutuas es que su creacin cuesta mucho. En la etapa inicial exigen una preparacin intensiva y un gran aporte a nivel de la formacin. Es difcil encontrar la mano de obra calificada y voluntaria para las tareas administrativas, 24

especialmente en las zonas rurales. Existe un conflicto entre complejidad y simplicidad. Se debe concebir una mutua de la manera ms sencilla posible para favorecer el dominio y la gestin por parte de la poblacin. Pero para controlar los riesgos y reaccionar rpidamente a un deterioro de la situacin se necesita un sistema de seguimiento, y por ende un sistema de gestin ms complejo. Entonces se necesitan gerentes competentes. Los gerentes mutualistas voluntarios pueden ser capacitados hasta un cierto punto y solo pueden dedicar un tiempo limitado a las actividades de la mutua. Gestin de recursos humanos En el contexto de una mutua, los recursos humanos necesarios varan en funcin de la dimensin de la organizacin y del monto de las cotizaciones solicitadas a sus miembros. El funcionamiento de una mutua con pocos miembros contar principalmente con voluntarios, incluso si las funciones administrativas y de gestin son exigentes y restrictivas. La mutua debe incentivar a los voluntarios, distribuir tareas y responsabilidades y poner en prctica procedimientos administrativos y financieros simples. En una mutua de gran dimensin, una parte sustancial de las actividades es confiada a un personal asalariado o al comit ejecutivo. Deben aplicarse procedimientos estrictos para el reclutamiento, contratacin y evaluacin del personal. Las causas de las debilidades institucionales de las mutuas en las zonas rurales son la falta de disponibilidad del capital humano, las limitaciones del voluntariado, la falta de capacidad tcnica en gestin. Se necesita personal profesional o semi-profesional para asumir las tareas tcnicas de la administracin. Es necesario que el personal tcnico profesional (mdico, enfermero, contador,) asume tareas administrativas. Cmo manejar la debilidad institucional? A nivel de la comunidad, las tareas se limitan a: recaudacin de las cotizaciones y control social para limitar los abusos. A nivel superior, un agrupamiento de varias comunidades, se necesita personal calificado. Cuando el numero de miembros es suficiente es necesario tener personal profesional (con competencia en contabilidad y informtica) asalariado para las tareas administrativas diarias. Pero los representantes elegidos, es decir los miembros del consejo de administracin siguen siendo voluntarios. Para los promotores y/o gerentes voluntarios de la mutuas no hay remuneracin pero si hay expectativas no materiales como: reconocimiento social, capacitacin, La motivacin de hacer algo para su comunidad no es la nica y suficiente motivacin para ser voluntario.

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Sistema de administracin basado en el voluntariado A pesar de las limitaciones y problemas con los gerentes voluntarios no existe alternativa para la pequeas mutuas sino la de tener dirigentes voluntarios. Los representantes elegidos, los cuales tienen un papel de representacin y de decisin, no pueden (por definicin) estar remunerados para su trabajo. Limitacin del voluntariado: el dirigente voluntario no siempre est capacitado de la manera ms ptima, es mal preparado para administrar la contabilidad de la mutua de una manera sana y fiable, y ser capaz de analizar la situacin financiera. Responsabilidad: El dirigente voluntario solo puede dedicar una parte de su tiempo al voluntariado. Las actividades ms tcnicas y que necesitan mucho tiempo no deben ser parte del trabajo de los representantes elegidos. Los representantes deben ser con capacidad de entender y evaluar el trabajo tcnico para tomar sus decisiones. Pueden efectuar actividades simples como: recaudacin de cotizaciones y su administracin, el control social, el mercadeo y las actividades de sensibilizacin. Capacitacin: Los voluntarios deben ser capacitados para controlar la gestin porque les toca a ellos la toma de decisiones importante. Beneficios no monetarios para los voluntarios: La capacitacin recibida fortalece sus competencias en gestin de la mutua o un regalo (camiseta,).

Gestin de recursos materiales Contrariamente a las empresas de produccin, que deben equiparse con maquinarias y herramientas, en general, una mutua solo necesita un mnimo de equipo para funcionar. Al ser una empresa de servicios, una mutua gestiona esencialmente flujos financieros y flujos de informacin y necesita los medios adecuados para poder hacerlo. Dependiendo de las actividades de la mutua, su dimensin y sus recursos financieros, estos medios van a consistir esencialmente en: la ubicacin de su sede y de la secretara; el equipamiento informtico; el equipo para oficinas (escritorio, sillas, cajas de seguridad, etc.); el material para las oficinas (archivos, papel, lpices, etc.); eventualmente el transporte (autos, motocicletas, bicicletas, etc.). Gestin de recursos financieros Para garantizar el funcionamiento y la viabilidad financiera, una mutua debe dotarse de herramientas de gestin y asignarlas a sus diversas instancias. a) Gestin de las afiliaciones y de las prestaciones

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La gestin de las afiliaciones y de los beneficios abarca las tareas relativas a la inscripcin y al seguimiento de las afiliaciones, la recaudacin y registro de las cotizaciones, la supervisin y pago de las prestaciones. Estas tareas son particularmente importantes debido a que las cotizaciones y las prestaciones, respectivamente, representan en esencia los ingresos y los gastos de la mutua, la cual puede, por ejemplo, perder parte de sus ingresos si no cuenta con mecanismos eficaces de recaudacin de las cotizaciones. Las herramientas de gestin de las afiliaciones y de las prestaciones brindan adems toda la informacin necesaria para la supervisin y el anlisis del funcionamiento de una mutua. Dicho anlisis sera imposible si no se conociera el nmero exacto de afiliados, el nmero de prestaciones otorgadas y su distribucin entre los distintos tipos de servicios de salud cubiertos y los distintos proveedores de los servicios. Herramientas de gestin de las afiliaciones y de las prestaciones: tarjeta de afiliado; registro de afiliados y de beneficiarios; carta de garanta; certificado de tratamiento; factura del proveedor de asistencia mdica; ficha de control del proveedor de asistencia mdica. b) Gestin contable La gestin contable tiene como objetivo registrar las distintas operaciones de la mutua en ingresos y gastos de recursos, clasificarlas y procesarlas. Sigue las distintas etapas de las actividades de la mutua durante un perodo determinado (en general, un ao), conocido como ejercicio. La gestin contable cuenta con mtodos y documentos comunes a todas las organizaciones reglamentadas por la legislacin. El sistema contable debe, asimismo, adaptarse a la dimensin, a las actividades y a otras particularidades de cada mutua. Herramientas de gestin contable: libro de caja; libro de cuentas bancarias; libro diario y libro mayor; comprobantes de las operaciones; cuenta de ingresos y gastos; balance. c) Gestin financiera El objetivo de la gestin financiera es garantizar la viabilidad financiera de la mutua a largo plazo. Esto implica la previsin y el control de los ingresos y de los gastos de la mutua, el anlisis de su situacin financiera, la gestin de las inversiones, etc. La gestin de los recursos financieros disponibles es un elemento importante para la viabilidad de la mutua. La mutua puede establecer un acuerdo con una institucin financiera para el depsito de fondos a plazo fijo. 27

Herramientas de gestin financiera: cuenta de ingresos y gastos y balance; presupuesto; flujo de caja; ratios de solvencia financiera. d) Seguimiento El establecimiento del sistema de seguimiento es sumamente importante. El sistema debe permitir el control de las afiliaciones, de los proveedores, de los reembolsos (por ejemplo, el flujo durante el ao), el costo medio de las prestaciones, el ratio de solvencia financiera etc. El seguimiento debe permitir la deteccin rpida de problemas, permitiendo as que el consejo de administracin pueda adoptar las decisiones y medidas necesarias a su debido tiempo. Reparticin de las responsabilidades Las tareas de gestin se pueden dividir en : Actividades sencillas - comunicacin con los miembros, - promocin, - recaudacin de las cotizaciones, - gestin de los miembros, - contabilidad, - libros de cuentas, - presupuesto, - gestin del fondo de reserva, - pagar los proveedores, - depositar y retirar dinero del banco. Actividades complejas - fijar las cuotas mensuales, - determinar el paquete de servicios, - negociar acuerdos con los proveedores, - pronosticar los gastos y los presupuestos, - evaluar la adecuacin de los tratamientos y las tarifas percibidas, - dar seguimiento al uso racional de los servicios, - seguir los indicadores de resultados financieros, - realizar actividades de mercadeo y de comunicacin.

Las actividades sencillas pueden quedarse en mano de voluntarios (representantes elegidos) a nivel de la comunidad. Las actividades complejas necesitan capacidad tcnica profesional y tiempo para lo cual tiene que ser con personal asalariado. Eso aumentar los gastos administrativos y pone en peligro la viabilidad de la mutua.

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La confianza de los afiliados hacia la mutua es primordial para asegurar su viabilidad. La poblacin se fiar nicamente si puede administrar ella mismo los fondos a nivel local y si puede tomar las decisiones esenciales. Entonces es posible delegar para las tareas complejas y quedarse con la responsabilidad del bueno funcionamiento (a travs de sus representantes).

10.

Modalidad de funcionamiento

Cobertura parcial o total Una mutua puede responsabilizarse por el pago, total o parcial, de los gastos incurridos por sus miembros. Los principales mecanismos utilizados para atribuir a sus afiliados una parte de los gastos en salud son los siguientes: a) Copago El copago representa la parte de los gastos en salud que no es cubierta por la mutua y que queda a cargo del miembro. Se expresa como un porcentaje. Su propsito principal es limitar la tendencia al consumo excesivo de servicios de salud. Ejemplo: La mutua cubre el 80 por ciento de los costos de consulta, as el copago es del 20 por ciento. b) Franquicia Cuando una mutua slo cubre los gastos superiores a un monto anteriormente determinado esta suma se denomina franquicia, la cual se fija en relacin con los servicios cubiertos. Ejemplo: La mutua determin una franquicia de 5.000 pesos para hospitalizaciones. Por una factura de 12.000 pesos, el afiliado recibir un reembolso de 7.000 pesos. Si la factura hubiera sido de 4.000 pesos, el afiliado no habra sido cubierto por la mutua. c) Cobertura mxima La mutua puede limitar su responsabilidad a un monto mximo por una intervencin especfica. El afiliado es responsable de la parte que supere el monto mximo fijado. La cobertura mxima permite a la mutua de salud limitar sus gastos y protegerse de casos extremadamente costosos que podran conducirla a la insolvencia. Ejemplo: La mutua fij la cobertura mxima de 30.000 pesos para las hospitalizaciones. Por una factura de 40.000 pesos, el afiliado recibir un reembolso de 30.000 pesos y tendr que pagar los restantes 10.000 pesos. d) Servicios de salud propios La mutua puede decidir crear su propia formacin mdica en caso de ausencia de proveedores de salud en la zona o si los servicios son de una calidad insuficiente o de un costo muy elevado. Algunas mutuas crean oficinas farmacuticas, dispensarios, centros de salud, hospitales. Esas estructuras pueden funcionar de manera independiente de la mutua y concluir acuerdos con otras mutuas o aceptar a los no-afiliados. Los prestadores de servicios mdicos (mdicos, auxiliares de enfermera, despachador) son pagados mensualmente por la Administracin de la Mutua y se les asigna a los puestos mdicos donde laboran, un monto para la compra de medicamentos de forma tal

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que mantuvieran a disposicin de los beneficiarios un inventario mnimo para atender la demanda. Se pueden establecer convenios con otros prestadores de servicios tales como Especialistas o laboratorios clnicos. Cotizacin Una mutua no asume el costo de la atencin mdica en s mismo, su funcin es ms bien financiarlo gracias a un sistema de previsin y de participacin mutua para protegerse ante los riesgos. La cotizacin solicitada a los afiliados debe corresponder con el costo de los servicios de salud que sern cubiertos por la mutua. En consecuencia, una cobertura de todos los tipos de atencin mdica no sera realista, ya que esto supondra cotizaciones demasiado elevadas, lo cual sera inaccesible para aquellos miembros con bajos ingresos. Es necesario elegir de comn acuerdo con los miembros potenciales, la atencin mdica que la mutua cubrir. Esta eleccin determinar la viabilidad de la mutua. El clculo de las cotizaciones constituye el punto ms difcil en la creacin de una mutua. Es adems fundamental, debido a que la suma de las cotizaciones determina directamente la viabilidad futura : si la cotizacin es demasiado baja en relacin al costo de los beneficios, la mutua tendr un dficit con riesgo de insolvencia si no logra movilizar recursos adicionales (subsidios, cotizaciones excepcionales, fondos de garanta, etc.); si la cotizacin es muy elevada en relacin al costo de los beneficios, la mutua ser poco atractiva para los miembros potenciales. El clculo de las cotizaciones se basa en una estimacin de la frecuencia con que se materializan los riesgos de enfermedad y de los costos de la atencin mdica. Desafortunadamente, en la mayora de los casos se dispone de escasos informes confiables que sirvan para realizar estimaciones precisas. La cuanta de las cotizaciones calculadas no ser exacta. Es esencial, especialmente en los primeros aos de funcionamiento de la mutua, que se realice un seguimiento riguroso del monto de las cotizaciones y del costo de las prestaciones a fin de proceder a los ajustes necesarios. Numerosos mtodos de clculo de cotizaciones son aplicados por las mutuas. El mtodo que se presenta a continuacin es el ms utilizado. Para facilitar la comprensin, es importante recordar que estas cotizaciones se utilizan para lo siguiente: la cobertura de los gastos en salud (a excepcin del copago) correspondientes a la atencin mdica cubierta por la mutua; la constitucin de reservas para que permita garantizar la solidez financiera de la mutual, en cada ejercicio; la financiacin de los gastos administrativos de la mutual. El mtodo ms comn desglosa el clculo de las cotizaciones en tres elementos: Cotizacin individual por servicios de salud cubiertos =

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Prima pura + Margen de seguridad + Costo administrativo unitario Prima pura = Tasa de frecuentacin esperada x (costo promedio de servicio copago a cuenta del paciente). Margen de seguridad = A menudo estimado en un 10% de la prima pura. Se refiere a la incertidumbre relativa al clculo de la prima pura. Costo administrativo unitario = Estimacin de los costos de funcionamiento divididos entre el nmero de beneficiarios esperado. Puede fijarse como una aproximacin inicial del +/ 15% de la suma de la prima pura ms el margen de seguridad. Esta alternativa es, sin embargo, menos precisa. A estos tres elementos se agrega el factor E que define el monto unitario de excedentes que se han de obtener para constituir las reservas financieras. Si se cubren diversos servicios mdicos, la cotizacin individual total es igual a la suma de las cotizaciones calculadas por cada servicio. En la mayora de las mutuas, la cotizacin familiar es igual a la cotizacin individual multiplicada por el nmero promedio de integrantes de la familia. Estos clculos dan como resultado una estimacin de la cotizacin anual. A continuacin podr ser fraccionada en das, meses, etc., dependiendo de la periodicidad del pago de la cotizacin ms adecuada al ingreso de los afiliados. En general, a ms bajo ingreso, ms alta es la preferencia de la gente para efectuar pagos peridicos de pequea cuanta en lugar de pagos peridicos elevados. Los procesos que conducen a la eleccin final de la cotizacin solicitada a los miembros implican generalmente tres etapas: 1. Se estima la disposicin para pagar de la poblacin destinataria, es decir, se determina la cuanta media que cada individuo o familia estar dispuesto a cotizar. Debe resaltarse que esta disposicin para pagar depende en gran medida del valor que asignen a los gastos en salud. La sensibilizacin de la poblacin y la utilidad de los servicios ofrecidos tienen igualmente un impacto en su voluntad de pago de una cotizacin. 2. Se calcula la cotizacin correspondiente a cada tipo de servicio por cubrir. Se elaboran varios escenarios de cobertura de servicios de salud, combinando la cobertura de distintos tipos de servicios. La suma total de las cotizaciones para cada escenario debe ser compatible con la disposicin para pagar de la poblacin destinataria. 3. Se presentan los diferentes escenarios a la poblacin destinataria, la cual participa en la eleccin final de las actividades y servicios que brindar la futura mutua. Recaudacin Las mutuas logran atraer un gran numero de miembros cuando toman en cuenta las preocupaciones y preferencias de la poblacin. Pero sus debilidades a nivel de movilizacin de recursos, de mercadeo, de servicios y gastos dificultan la recaudacin de 31

las cotizaciones. En los estudios de factibilidad, las personas entrevistadas siempre estn dispuestas a pagar sus cuotas pero en el momento de pagar muchas se atrasan. Estrategias para contrastar: - Encontrar la periodicidad adecuada para el pago de las cotizaciones : tomar en cuenta las variaciones por temporada de los ingresos. Las cotizaciones deben ser colectadas cuando la disponibilidad del dinero es ms alta (cosecha, ..). A veces es preferible recaudar una vez por ao (campesino), o cada trimestre o cada mes o con una periodicidad ms corta (taxistas, trabajador del mercado). - Buscar un intermediario : cuando existen personas que tienen un contacto regular con la poblacion afiliado, buscar sus colaboraciones para la recuadacin segn la frecuencia del contacto. Ejemplo: recolector de basura, ... - Recaudar en lugares cercanos a los sitios dnde se genera el ingreso. A veces es recomendado recaudar diariamente. - Relacionar ahorro y seguro de salud: organizar un sistema de ahorro y credito que facilita el pago de las cuotas. - Trabajar con las estructuraras (asociaciones) existentes y utilizar sus mecanismos de organizaciones. Ellos se encargan de recolectar y entregar regularmente el monto total a la mutua. Se puede pensar en retribuirlas con un porcentaje del monto recolectado. - En Benn (frica), la unidad de base para la recaudacin no es el individuo sino el grupo. Se necesitan 4 familias para conformar un grupo. Esa unidad grupal comparte la responsabilidad de la recaudacin de la cantidad total a pagar. - Una recaudacin mensual sobrecarga el trabajo del cobrador, es preferible una recaudacin trimestral. - Se puede motivar la poblacin a inscribir toda la familia pagando cuotas graduales segn el tamao de la familia. Ms miembros de la familia se inscriben ms baja es la cuota por individuo. Afiliacin a) El afiliado o titular La afiliacin es una relacin contractual entre el afiliado y su mutua La cobertura de los gastos vinculados a la enfermedad constituye el principal derecho de los afiliados, garantizado por la mutua. Para beneficiar de este derecho, los miembros deben cumplir con sus obligaciones hacia la mutua: se comprometen a respetar los principios en los que se sustenta el trabajo de la mutua as como sus reglas de funcionamiento tal y como se definen en los estatutos y en el reglamento interno; pagan el derecho de afiliacin o la tarjeta de miembro; pagan regularmente sus cotizaciones segn la periodicidad determinada por la mutua (diaria, semanal, anual, etc.), incluso cuando no hayan percibido prestaciones de la mutua. En principio, toda persona que tenga la edad mnima requerida, segn los usos y costumbres del pas o regin, sin ninguna discriminacin por motivos de salud, sexo, raza, 32

etnia, religin, concepcin filosfica o poltica, puede afiliarse a una mutua. En las mutuas de asociaciones, los afiliados deben cumplir los requisitos establecidos por la asociacin correspondiente. b) Los beneficiarios Los afiliados pueden extender el derecho a la mutua un cierto nmero de personas que dependan directamente de ellos, son las personas a cargo. Se trata de: el cnyuge; los hijos hasta cierta edad (si estn estudiando el lmite de edad es, por lo general, ms elevado); los hurfanos acogidos oficialmente (nios bajo tutela); los trabajadores y aprendices; otros miembros de la familia. Generalmente, los miembros de la familia son considerados como personas a cargo si dependen financieramente del titular. Cuando el cnyuge o un hijo/a trabajan en forma independiente o si se convierten en empleados asalariados, esas personas dejan de estar a cargo del miembro titular y deben inscribirse como titulares. La responsabilidad del empresario hacia sus empleados y aprendices depende del contexto cultural en el cual trabajan y de la disponibilidad de mano de obra calificada. Con respecto a los gastos mdicos, en muchos casos el empresario comparte la cobertura de los riesgos mayores y accidentes del trabajo, mientras que los gastos en salud ocasionados por los riesgos menores quedan a cargo del trabajador. Con frecuencia surge el delicado problema de los padres. La afiliacin de estos, como parte de la familia del titular, debe examinarse con prudencia, por cuanto estas son personas ancianas cuyas necesidades en el mbito de la salud son, con bastante frecuencia, ms elevadas que en el promedio de la poblacin. Por lo general, son considerados como una familia aparte y deben pagar las cotizaciones por separado. En todos los casos, el tipo de cobertura debe discutirse teniendo en consideracin el contexto local. Es necesario examinar detenidamente el impacto de cada opcin con respecto a la viabilidad de la mutua. El riesgo de abuso se reduce mediante los controles sociales ejercidos por los miembros que, en el contexto de las asociaciones profesionales, se conocen suficientemente bien. No obstante, este control se debilita a medida que la mutua se expande. En lo posible, las relaciones familiares que determinan la condicin de las personas a cargo deben estar certificadas mediante documentos oficiales. c) Las categoras de personas cuya afiliacin podra causar dificultades La afiliacin, en principio, no se encuentra condicionada por el estado de salud de los individuos. No obstante, la afiliacin de determinadas personas puede provocar dificultades financieras a la mutua. Se trata de los casos onerosos que aumentan los gastos vinculados con la cobertura de estos beneficiarios: los ancianos o los enfermos crnicos (diabticos, hipertensos, personas con deficiencia cardiaca, portadores del virus del SIDA, etc.) 33

Cobertura de personas de edad avanzada La decisin de fijar una edad lmite para la afiliacin inicial a la mutua es una cuestin delicada. En virtud del principio de solidaridad, la cotizacin nunca debe basarse en la edad del afiliado o en su estado de salud. Sin embargo, algunas mutuas exigen una cotizacin ms elevada a miembros de determinada edad que se asocian por primera vez. Las mutuas justifican esta accin por el hecho que la persona no demostr solidaridad al no haberse afiliado antes, cuando gozaba de buena salud y tena menos necesidad de recurrir a la mutua. Cobertura de enfermos crnicos Las enfermedades que requieren varios meses o aos de tratamiento (por ejemplo, lepra o tuberculosis) o infecciones que requieren tratamientos repetitivos, largos y costosos (anemia, diabetes, SIDA, etc.) constituyen el mayor riesgo para las mutuas. En algunos pases, el tratamiento de enfermedades como la tuberculosis o la lepra est a cargo del Estado en el marco de programas especiales o de donantes externos (organizaciones internacionales) y no representan mayores problemas para las mutuas. En los pases en los cuales no existe una cobertura para estas enfermedades, las mutuas pueden intervenir en la medida en que se lo permitan sus recursos. Habida cuenta del costo elevado de la cobertura de estas enfermedades crnicas e incurables, la mutua debe establecer un equilibrio entre su deseo de ayudar a los miembros ms necesitados y el imperativo de viabilidad financiera, para garantizar la supervivencia de la organizacin. Pueden contemplarse varios tipos de cobertura: slo el pago de medicamentos; prestacin mxima por beneficiario (mensual o anual); cobertura de la hospitalizacin slo para la fase aguda de la enfermedad; cobertura fija anual por tipo de enfermedad; creacin de fondos especiales distintos del fondo principal (ejemplo: fondos de solidaridad para el sida), en los que las intervenciones se limitan con arreglo a la cuanta disponible en el fondo principal. d) Modalidad de afiliacin La afiliacin de un nuevo miembro a una mutua implica, generalmente, varias etapas: 1. Solicitud de afiliacin La solicitud de una afiliacin debe presentarse por escrito, por lo general, mediante el llenado de un formulario, el cual contiene la informacin bsica sobre el titular y las personas a cargo. El nuevo afiliado asume el compromiso de respetar los estatutos y las reglas de la mutua. 2. Pago del derecho de admisin y de la cotizacin

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Cuando la afiliacin es aceptada, el miembro paga un derecho de admisin y la cotizacin por el perodo correspondiente. El derecho de admisin puede sustituirse por la venta de la tarjeta de afiliado. 3. Inscripcin en el registro de afiliados El nuevo titular ingresa en un registro de afiliados y recibe una credencial que indica el perodo a partir del cual tiene derecho a las prestaciones. 4. Informacin del afiliado sobre los estatutos y reglamento interno La inscripcin es un momento adecuado para familiarizarse con la informacin sobre las reglas y el funcionamiento de la mutua, y sobre los derechos y obligaciones de sus miembros. Algunas mutuas distribuyen a sus miembros una copia, eventualmente un resumen, de los estatutos y del reglamento interno. 5. Perodo de espera El nuevo afiliado debe respetar el perodo de espera estipulado por la mutua antes de poder beneficiarse de las prestaciones. Durante este perodo los nuevos afiliados pagan sus cotizaciones, pero no tienen derecho a las prestaciones de la mutua. Los objetivos son evitar que la persona se afilie a la mutua slo porque est enferma y acumular un fondo de reserva financiera para cubrir los costos de las prestaciones de los beneficiarios. e) Reflexiones La unidad de base debe ser la familia para disminuir los riesgos de seleccin adversa (sobre representacin de personas de alto riesgos como nios y ancianos). Favorecer la adhesin de grupos organizados: cooperativa de ahorro y crdito, grupos de ayuda mutua, asociacin de mujeres, campesinos, cooperativas, de microempresa, sindicatos, .... Aprovechar de los mecanismos de solidaridad existentes y de la capacidad de gestin de los grupos existentes. La unidad de base del seguro debera basarse en la identidad geogrfica (comunidad, barrio) o tnica o profesional o ... Reforzar las reglas : Un miembro no tendr acceso a los servicios si no est al da con sus cotizaciones.

Periodo de espera Preferir un periodo de inscripcin abierto todo el ao con un periodo de espera. Los futuros miembros interesados en la creacin de una mutua o los que quieren ingresar a una mutua existente deben probar que estn realmente interesados y serios, pagando sus cotizaciones durante 6 meses antes de poder beneficiar de los servicios. El periodo de espera (de observacin) permite tener personas realmente comprometidas y elimina las personas interesadas nicamente por los beneficios y sin inters por progresar. Dicho : Cuando se siembra un rbol, no puede esperar beneficiarse de inmediato de su sombra o de sus frutas. Se necesita tiempo para regarlo y cuidarlo. Permite constituir un fondo de reserva para el funcionamiento.

Participacin de los miembros en la gestin

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Las Mutuas deben mantener un dialogo regular con sus miembros y asegurar la trasparencia de la gestin. La participacin y la responsabilidad deben ser caractersticas primordiales del sistema. Para mantener la motivacin y evitar los malentendidos, se deben organizar regularmente reuniones para comunicar los resultados, sugerir amejoramientos y fortalecer las relaciones entre los miembros. Tambin es necesario distribuir regularmente informes financieros precisos y escribir los documentos e informes de las reuniones en un lenguaje non tcnico para que todos los miembros lo puedan entender. Riesgos mayores relacionados con la Mutua Una mutua que ofrece servicios a toda la poblacin, sin ningn tipo de discriminacin, est expuesta a importantes riesgos tal y como se indica a continuacin y ante los cuales se han de tener en cuenta ciertas medidas preventivas. a) Seleccin adversa La seleccin adversa ocurre cuando personas con un riesgo de salud por encima del promedio se afilian a un sistema de seguro en una proporcin superior a la que representan respecto del total de la poblacin. Esta situacin compromete la viabilidad financiera del sistema debido al nivel excesivo de gastos por miembro. b) Riesgo Moral El riesgo moral es la situacin, observada con frecuencia, en la que un afiliado o las personas a su cargo, una vez asegurados, tienden a abusar del uso de los servicios o a utilizarlos ms de lo normal. El hecho de que la cotizacin sea independiente del monto de gastos cubierto insta a los beneficiarios a consumir el mximo de servicios a fin de aprovechar sus cotizaciones. Para reducir este riesgo, pueden adoptarse las siguientes medidas: establecimiento de una participacin en los gastos a travs de copagos, a cargo del miembro; establecimiento de un sistema de referencia obligatorio antes de acceder a un nivel superior de servicios, por lo general ms costoso. Se puede exigir, por ejemplo, que los beneficiarios se presenten al hospital solamente por recomendacin de un mdico generalista de un centro de asistencia local. c) Riesgo de Prescripcin excesiva Los proveedores de asistencia mdica pueden generar un aumento en los costos al prescribir tratamientos innecesarios sin oposicin por parte del paciente que sabe que los gastos sern asumidos por la mutua. Las siguientes medidas pueden ayudar a minimizar este riesgo: un pago de cuanta fija por persona o por enfermedad; la estandarizacin de modelos de tratamiento y el control de su cumplimiento por parte del mdico supervisor de la mutua;

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la exigencia a los proveedores de prescribir medicamentos esenciales y genricos o las restricciones impuestas respecto del reembolso de ciertos medicamentos que figuran en las listas establecidas por la mutua; el establecimiento de topes mximos para la cobertura de salud (as la mutua de salud puede decidir cubrir slo un nmero determinado de das de hospitalizacin, el tiempo restante sera pagado por el miembro); la introduccin de un perodo de observacin o franquicia en caso de hospitalizacin (por ejemplo, el primer da de hospitalizacin queda a cargo del afiliado para evitar las hospitalizaciones innecesarias); la obligacin de los afiliados y de las personas a cargo de respetar los calendarios de vacunacin disponibles a fin de evitar el riesgo de epidemias.

d) Fraudes y abusos Una mutua est expuesta a los riesgos de fraude y abuso por parte de sus afiliados, especialmente si se trata de una mutua de gran dimensin. Los fraudes y abusos generalmente son consecuencia de las presiones ejercidas por la familia, amigos o vecinos sobre el afiliado. Puede ocurrir, por ejemplo, que un afiliado decida cotizar slo por algunos de sus hijos. Si se enfermara un hijo que no cuenta con cobertura, estara sujeto a la gran tentacin de hacerlo pasar por uno de sus hijos a cargo inscrito en la tarjeta de afiliado. Para contrarrestar este riesgo se pueden aplicar las siguientes medidas: asegurar un control previo al tratamiento: antes de acceder al tratamiento el paciente se presenta ante los responsables de su mutua y se le emite una carta de garanta; asegurar un control despus del tratamiento: los responsables de la mutua verifican que las personas a quienes se prescribi el tratamiento estuvieron realmente enfermas durante el perodo indicado. No se evita el fraude pero puede ser detectado y sancionado; controlar la identidad por medio de fotos del afiliado y las personas a su cargo en la tarjeta de afiliado. Esta solucin, sin embargo, es onerosa y puede frenar las afiliaciones. Controlar la identidad y si estn al da con sus cuotas Excluir de los beneficios cuando no se han utilizados los servicios de prevencin: el parto est cubierto si durante el embarazo la mujer se present por lo menos a 3 consultas; planificacin familiar gratuita si la mujer asiste a las consultas postnatales y si lleva sus nios las vacunas. e) Riesgos catastrficos El riesgo concierne a las mutuas que cubren riesgos mayores sin lmite de cobertura. Esto sucede esencialmente cuando una mutua se encuentra en sus comienzos o en caso de catstrofes. Si en ese momento se debe hacer frente a gastos mdicos excepcionalmente elevados, la mutua podra encontrarse rpidamente en crisis financiera. Una forma de enfrentar estos inconvenientes es la constitucin de reservas financieras. El acceso a los fondos de garanta o la posibilidad de reasegurarse constituyen una proteccin eficaz. La colaboracin entre diferentes mutuas presenta sus ventajas, especialmente para cubrir gastos mdicos que exceden la capacidad financiera de cada 37

mutua individual. Se puede tambin solicitar a agencias donantes la participacin en la constitucin de un fondo de garanta. Modalidades de facturacin de los proveedores Las modalidades de pago dependen de sistema de gestin y del sistema de salud proveedor. a) Centro de salud A nivel de los centros de salud, la facturacin se puede hacer de varias maneras: - una indemnizacin por persona inscrita en el centro. El miembro elige un centro de salud que haya firmado un convenio con la mutua. El centro se compromete a atender el miembro y sus derechohabientes durante el periodo de validez del convenio. Ese sistema limita el sur consumo por parte del centro. La dificultad ser determinar la indemnizacin individual. - Un monto por episodio de enfermedad. El centro percibe un monto que cubre las consultas, los medicamentos y los exmenes clnicos. Ese mtodo favorece el cumplimiento del tratamiento. - Un monto por consulta incluyendo los medicamentos y los exmenes clnicos. - Un monto por consulta. Los medicamentos y los exmenes clnicos se contabilizan a parte. b) Hospitales A nivel de los hospitales, la facturacin se puede hacer de varias maneras: - una indemnizacin por da de hospitalizacin, incluyendo el alojamiento, la atencin mdica, quirrgica y de enfermera, as que los actos tcnicos. - Una indemnizacin que cubre toda la duracin de la hospitalizacin basada en una evaluacin de la duracin promedia. - Un pago por prestacin o por acto. Se le factura a la mutua todo por separado (alojamiento, medicamentos, actos mdicos, ...) c) Convenios El convenio entre la mutua y los proveedores de salud se refieren a la calidad de los servicios ofrecidos, su naturaleza, la tarificacin, y las modalidades de pago de la atencin cubierta. La mutua puede obtener unas tarifas preferenciales y favorecer la calidad de los servicios.

Modalidades de pago de los proveedores a) Remuneracin de los proveedores convencionados Generalmente el costo est compartido entre la mutua y el miembro, de la manera siguiente:

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(1) o el paciente paga el monto total de los servicios recibidos y la mutua le reembolsa despus; (2) o la mutua paga directamente al proveedor ; (3) o una y otra manera segn la naturaleza la atencin; reembolso para los pequeos gastos y pago directo para los gastos mayores.

(1) Las desventajas son : el miembro debe disponer de la totalidad de la plata necesaria para cubrir la atencin y por otro lado la demora y los tramites necesarios. Ese sistema limita el sur consumo, los abusos o la facturacin fraudulenta. Pero se necesita de una gestin y de costos administrativos ms importantes. (2) Tiene muchas ventajas para el miembro: no necesita disponer de la plata, no hay tramites para el reembolso. Ese sistema es menos costoso administrativamente pero el control es ms complicado. Hay ms riesgos de sur consumo. b) Pago de los servicios en las estructuras creadas por la mutua Existen diferentes sistemas : - El beneficiario est cubierto al 100% despus de su periodo de espera; - Solo la consulta es gratis, los medicamentos y las curaciones se pagan segn las tarifas establecidas; - Un copago fijo es pagado por el miembro por cada consulta o acto mdico; - Un copago proporcional : un porcentaje del valor total de las consultas, curacin y actos mdicos. En cuanto a los medicamentos, la mutua favorece la venta de los medicamentos genricos. Los miembros reciben de manera gratuita los medicamentos incluidos en una lista y para los otros recibe un descuento. Seguimiento, evaluacin y control a) La diferentes formas Seguimiento : es una actividad permanente para asegurarse que la mutua se desarrolla segn las normas establecidas. Evaluacin : es una actividad peridica. Es un balance hecho de manera regular para estimar, a nivel social y financiero, si se han alcanzados los objetivos de la mutua. Deben buscar las razones de las diferencias entre la situacin actual y los objetivos.

La evaluacin nos da la apreciacin sobre la implementacin del programa de actividades, la ejecucin del presupuesto, la calidad de la gestin. Puede ser una actividad interna o externa. Las personas involucradas tanto en el seguimiento, como en la evaluacin son : los miembros, los responsables elegidos, los promotores, el personal asalariado (especialmente los gerentes), el personal de les estructuras de apoyo, los consultores externos. b) Indicadores de seguimiento y de evaluacin

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Indicadores de funcionamiento institucional: Esos indicadores proporcionan informaciones relacionadas a la vitalidad de mutua como movimiento social y su impacto. Tenemos : el numero de miembros la tasa de nuevos afiliados = #nuevos afiliados/total de afiliados. Permite seguir el crecimiento relativo de la mutua. La tasa de participacin en las reuniones. La tasa de participacin en las elecciones. Permite medir el funcionamiento democrtico y participativo de la mutua. Muestra el grado de implicacin de los miembros en su funcionamiento. La tasa de penetracin de la poblacin meta = # de miembros o beneficiarios / # poblacin meta total. La poblacin meta puede ser la poblacin de una zona geogrfica, o de una profesin especifica o los miembros de un sindicato, Permite medir la representatividad de la mutua y su impacto en la zona. Se puede analizar por sexo o por grupo de edad.

Indicadores de eficacia de los servicios mutualistas No es fcil evaluar la eficacia de los servicios como la apreciacin de la calidad. El estado de buena salud tampoco se puede medir sino a travs de indicadores indirectos como la cobertura vacunal o la esperanza de vida. Podemos utilizar: La tasa de frecuentacin de las estructuras mdicas = # de consultas / # total de beneficiarios. Uno de los principales objetivos de la mutua es mejorar el acceso a la atencin de salud. Una tasa en crecimiento puede interpretarse como una mejora en el acceso o un sur consumo o una epidemia o mala calidad de atencin, ... La evolucin de los gastos de salud por beneficiarios = total de los gastos / # de beneficiarios. Se puede tambin analizar por rubro (medicamentos, consultas, laboratorio, ..). La evolucin de los gastos por categora de atencin mdica. La tasa de morbilidad= # de caso de una enfermedad / total de beneficiarios. Esa tasa se compara a los datos disponibles por la poblacin de la zona. Tasa de mortalidad. Numero de beneficiarios por titular. Tasa de recaudacin de las cotizaciones = total cotizaciones recaudadas / total a percibir. Porcentaje de los miembros al da con sus cuotas. Tasa de desafiliacin o de exclusin.

Indicadores financieros

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Permite valorar la capacidad financiera de la mutua para cumplir con sus deberes. Tenemos : Razn de liquidez = disponibilidades (fondos disponibles) / deudas a corto plazo. Permite medir la capacidad de la mutua frente a sus compromisos financieros. Razn de solvencia = haberes / obligaciones. Razn de cobertura de los gastos = reserva / gastos mensuales. Normalmente las reservas deben permitir cubrir los gastos de 3 a 6 meses. Razn de cotizaciones percibidas / gastos anuales. Permite conocer si las cotizaciones son suficientes para cubrir los gastos. Razn gastos de funcionamiento / ingresos. Normalmente no debe sobrepasar los 5%.

c) Mecanismos de control. Los controles estn desempeados por los miembros (comit de supervisin), el comit tcnico, cuando existe, designado por el CA (control interno), o por una estructura externa (control externo). El control interno tiene un papel preventivo : prevenir los errores y los fraudes. El control de contabilidad consiste en comprobar la exactitud de los registros comparando con los justificativos, en constatar y sealar los fraudes, en corregir los errores, en comprobar que las cuentas reflejan la situacin real de la mutua, en comentar y interpretar el balance. El control administrativo de las prestaciones permite limitar los riegos como : el fraude en cuanto a la cualidad de afiliado o no, el sur consumo, la sur prescripcin, y la sur facturacin.

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Capacitacin y formacin

La formacin es un elemento importante de mejora de las prestaciones. Tiene un objetivo operacional, no sirve para proporcionar saberese y competencias que no sean directamente tiles para el funcionamiento de la mutua. Una accin de formacin empieza por un anlisis de necesidades de formacin. No siempre es una necesidad expresada por las personas a capacitar. Para empezar se debe listar las responsabilidades y actividades de las personas y las exigencias en materia de saberes, competencias y actitudes. Despus se compara con las aptitudes de las personas para identificar sus necesidades de formacin. En el caso que se identifica un problema de competencia de la mutua, se buscan las razones y cuales de esas son vinculadas a una falta de formacin.

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Podemos dar las principales aptitudes de : los miembros : ellos deben tener una informacin bsica sobre los principios de la mutua y su funcionamiento (cualidad de miembro, ...). Deben conocer los papeles de los diferentes rganos de la mutua y los servicios ofrecidos. Deben ser capaces de entender la informacin recibida para tomar decisiones. Es recomendado darles una educacin sanitaria para mejorar la prevencin y el consumo. Los elegidos : un miembro del CA debe ser capaz de leer y entender un balance o un presupuesto. Debe dominar las tcnicas de planificacin y de avaluacin, ... El personal asalariado : es contratado por su competencia profesional pero necesita adquirir algunas tcnicas propias a la gestin de una mutua. Los proveedores de salud: deben disponer de la informacin bsica de los principios de la mutua. Los promotores : deben dominar las diferentes etapas de creacin de una mutua y de los diferentes aspectos de su funcionamiento, as que las tcnicas de animacin, ...

Hay que tomar en cuenta el cambio frecuente de los representantes elegidos en la estrategia de formacin. Es importante que los representantes salientes participan en la formacin de los entrantes. Es importante pensar en una alfabetizacin funcional porque se debe dominar el manejo de documentos contables y por otro lado los documentos escritos mejoran la participacin de los miembros. Los responsables de la Mutua, an no siempre tienen que ejecutar una formacin, deben ser capaz de valorar las propuestas de formacin en cuanto a la definicin de los objetivos pedaggicos, a la eleccin de la metodologa, .... Las formaciones pueden ser clasificadas en intensivas o no. Una formacin intensiva se desarrollo en un periodo ms reducido pero ms concentrada y permite adquirir una gran cantidad de conocimiento y de competencia. Puede ser de corta (unos das) o de larga (semanas o meses) duracin. Su costo es ms elevado porque necesita incluir los gastos de transporte y de alojamiento, y tambin requiere ms disponibilidad por parte de los participantes. Las formaciones menos intensivas se desarrollan en general cerca del lugar de trabajo o de residencia. En general son los mismos responsables de la mutua quienes son los capacitadores, es una formacin basada en la demostracin. Es menos costosa y ms adecuada para el aprendizaje de las operaciones especificas. Se pueden combinar las formaciones intensivas y las non intensivas. Para la elaboracin de un plan de formacin, pueden tomar en cuenta las recomendaciones siguientes: - seleccionar los formadores cuando las necesidades de formacin han sido identificadas; - seleccionar los formadores sobre la base de su experiencia, su conocimiento de la materia y sus aptitudes pedaggicas; 42

definir los objetivos generales en trminos de competencias y aptitudes a adquirir; definir los objetivos operacionales en termino de capacidad a adquirir; preferir las metodologas participativas : estudios de caso, trabajos en grupo, practicas, sociodramas, lluvia de ideas, ..... la duracin debe ser suficiente para lograr los objetivos pero no debe ser excesiva para no para las otras actividades; los horarios deben favorecer la participacin; el local (o lugar) debe permitir el xito de la formacin (alojamiento, restauracin, medios de transporte, material pedaggico, ...);

La evaluacin es una fase importante y debe hacer parte del programa de formacin. Se hace durante y al final de la formacin para determinar si se han alcanzados los objetivos pedaggicos individuales y grupal. La evaluacin permite tambin valorar la calidad de la formacin y de los formadores. El calculo del costo de una formacin debe incluir : - gastos de transporte y de alojamiento de los participantes; - honorarios, transporte y alojamiento de los formadores; - alquiler de los locales; - material y gastos administrativos (secretariado); - material didctico (manuales, copias, ....); - Informes; - Alquiler de material audiovisual. Hay que diferenciar la Animacin de la formacin. La animacin es un proceso para despertar en los individuos o grupos o comunidades sus capacidades para : diagnosticar su situacin, analizar sus problemas y necesidades, movilizar los recursos, ejecutar las acciones necesarias para su desarrollo, .... La animacin requiere el dominio de tcnicas de animacin que pueden ser adquiridas a travs de una formacin especificas. Les damos algunas recomendaciones complementarias: Es necesario formar a todos los niveles: promotores, afiliados, dirigentes, etc. Identificar y fortalecer las competencias locales. Capacitar a personas recursos quienes capacitarn a otros y tendrn un efecto multiplicador. Deben recibir una capacitacin en : animacin de sesin de formacin, evaluacin, seguimiento, ... Si se capacitan siempre a las mismas personas, las relaciones se vuelven desiguales entre los que saben y los que no saben. No hay efecto multiplicador. Los mutualistas con mucha experiencia practica y cuyos conocimientos han sido reforzados son ms capaces y ms serios que los consultores externos para las sesiones de capacitacin. Los viticos quiebran el dinamismo : mejor pocos capacitados pero interesados, que podrn poner en practica. A veces, el vitico sirve para motivar los funcionarios pblicos a participar a una capacitacin, Es importante seleccionar bien los participantes a las sesiones para evitar que participen personas no involucradas. Debe haber una retroalimentacin hacia las organizaciones de base.

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Hay que respetar el desarrollo temporal : no adelantar la formacin es decir antes de necesitarla Utilizar los medios disponibles, dar explicaciones y resolver los problemas cuando se presentan Despus de la formacin, crear las oportunidades para poner en practica los nuevos conocimientos, sino se olvidan. Asegurarse que las personas capacitadas podrn aplicar los nuevos conocimientos Compartir con otras mutuas o organizaciones los mdulos de capacitacin y competencia. Es ms fcil copiar un manual y adaptarlo que hacer un nuevo desde cero.

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Bibliografa

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