UNIDAD DE TRABAJO 17: ESTUDIO DE CRANEO

EXPLORACIONES EN TC

Introduccin: Es la zona anatmica que ms ha aprovechado la terica del TC, puesto que los primeros estudios usaron el crneo como patrn. Por otra parte la inmovilizacin del crneo suele resultar sencilla, con lo que el factor tiempo no es un inconveniente en los estudios. La TC de crneo comporta factores tcnicos distintos segn la zona que queramos estudiar. Protocolo de examen: La correcta utilizacin de un examen de TC cerebral depende en gran parte de la tcnica a utilizar, lo que exige un protocolo preciso definido por parmetros en funcin del contexto clnico, de la regin estudiada y de la patologa sospechada. Este protocolo inicial se modificar eventualmente durante el examen si las lesiones demostradas lo precisan. Por todo ello la eleccin de los parmetros condicionar directamente la eficacia del diagnstico. Los elementos tcnicos ms importantes son: - Los planos de referencia - El espesor de los cortes y su distancia - La necesidad o no de inyectar producto de contraste - Las ventanas de visualizacin Los planos de referencia Los exmenes realizados repetidamente en un mismo paciente siempre deben practicarse segn la misma orientacin para permitir una fcil comparacin de las imgenes. En el plano axial: los ms corrientemente usados son el plano orbito- meatal y en menor grado, el plano neuroocular. El primero se utiliza de rutina en la mayor parte de los exmenes. Se adapta especialmente al estudio de las lesiones supratentoriales, pero tambin en las de cerebelo. El plano neuroocular presenta en un corte las vas visuales (cristalino, papila, nervio ptico, canal ptico). Tiene una oblicuidad de 15 a 20 grados respecto al plano orbitomeatal. Sus referencias externas son el canto lateral del ojo y el conducto auditivo externo. Se emplea para el anlisis de ciertas regiones: rbitas, macizo facial, base del crneo, lbulos temporales, hipfisis, tronco cerebral.

Tcnica exploratoria: El paciente debe estar en ayunas unas 6 horas antes de la exploracin, ya que es bastante probable el uso de contraste intravenoso yodado. La clnica del paciente ayudar al radilogo para indicar si el estudio se hace con o sin contraste. Dependiendo de la patologa se pueden realizar distintas combinaciones. Este contraste es del tipo no inico y se administra una media de 60 70 cc en bolo intravenoso y si es un nio se calcula la dosis por kg de peso corporal. La colocacin del paciente es en decbito supino sobre la mesa de exploracin y el crneo apoyado en un reposacabezas especial (generalmente lo trae el equipo), flexionando el cuello de modo que acerque la barbilla al esternn. La cabeza se fijar con tiras al cabezal. Una vez colocado el paciente se procede al estudio. Se realizar un topograma en proyeccin sagital, donde se busca la lnea orbito meatal. Para el estudio de fosa posterior podremos utilizar los planos infraorbito meatal o suprarbito meatal y se puede tambin dar distinta angulacin a la cabeza.

No debemos olvidar la posibilidad de angulacin del ganar, que nos sirve de ayuda para conseguir la proyeccin deseada. Esto es importante para evitar la sumacin de muchas estructuras seas que dan lugar a artefactos Generalmente se realizar primero un estudio sin contraste y luego con contraste. EL grosor de corte suele oscilar entre 5-10 mm con grosor de corte de 1-2 mm. Tanto el grosor de corte como el intervalo entre ellos est en funcin de la zona del cerebro , del equipo y de los protocolos de uso , as por ejemplo una vez pasado el macizo seo de fosa media y anterior , se puede aumentar el grosor de corte . No problemas con TC helicoidal

ESTUDIO DE HIPFISIS POR TC Se coloca al paciente en decbito supino pero sin extensin forzada cervical Se realizan con contraste. El topograma se realiza en sagital. La orientacin de la cabeza variar, para estudiar plano axial usaremos el plano neuro ocular (PNO) y para el plano coronal ser perpendicular al PNO. Se realizar primero el plano coronal y se localiza la zona de la silla turca. Se programan cortes finos de 1-2 mm con el mismo interespacio haciendo un barrido de toda la silla turca. Se inyecta el contraste yodado haciendo coincidir este con los cortes. Luego se realizarn cortes finos en axial La principal indicacin de esta exploracin es para el diagnstico de lesiones tumorales intrahipofisarias (micro macro adenomas). Estos tumores se diferenciaran porque la hipfisis captara contraste y la lesin tumoral no capta inicialmente Los cortes coronales nos permiten distinguir estructuras de muy pequeo tamao o que estn enmascaradas, esto ocurre generalmente con los microadenomas. ESTUDIO DE CONDUCTO AUDITIVO INTERNO Se realiza un topograma del crneo en coronal. Se programan cortes finos de 2 mm a nivel de la zona del nervio estato acstico con separacin de 1 mm con y sin contraste A continuacin se realizan cortes axiales con contraste.

La principal indicacin de esta exploracin es la patologa tumoral del nervio estatoacstico que se valorara como un ensanchamiento del conducto. Este estudio est siendo reemplazado por la IRM por tener una mayor resolucin. ESTUDIO DE MASTOIDES. El protocolo de estudio es similar al de CAI solo que no requiere administracin de contraste .Lo que se pretende valorar es fundamentalmente la cadena de huesecillos as como la mastoides. Su principal indicacin es el despistaje del colesteatoma (tumor benigno pero que puede destruir la cadena de huesecillos). ESTUDIO DE RBITAS Se realizar preferentemente en ayunas. Hablaremos con el para tranquilizarlo y a su vez le informamos en que consiste la prueba. Una vez tumbado en la mesa, le inmovilizamos la cabeza para evitar movimientos. Le indicamos que no se mueva y sobre todo que no mueva los ojos y fije la mirada hacia arriba. Sistemtica exploratoria: La rbita puede ser evaluada en proyeccin axial y coronal. El coronal puede hacerse de forma directa o bien por reconstruccin a partir de los cortes axiales. Eventualmente se hacen reconstrucciones sagitales oblicuas siguiendo la direccin del nervio ptico Se intentar que los cortes sean lo ms paralelo posible al nervio ptico Se realiza un topograma en sagital. Sobre este se programan cortes coronales desde la parte anterior orbitaria hasta el quiasma ptico. Las principales indicaciones son el estudio de las partes blandas como son los msculos, estructuras retrooculares y el nervio ptico, y tambin en traumatismos. Es conveniente estudiarlo en reconstrucciones en los distintos planos e incluso reconstrucciones 3D para intentar mejorar la visin de posibles fracturas La distancia entre cortes es generalmente 3-6 mm y el grosor de cortes es de 3mm.

ESTUDIO DE ATM El paciente se coloca en decbito prono con hiperextensin de cuello y la cabeza completamente rotada hacia el lado contrario de la articulacin objeto de examen (si

estudiamos la ATM derecha el paciente mirar hacia su izquierda). Es fundamental la completa inmovilizacin durante toda la exploracin Centramos en el cndilo de la articulacin temporo mandibular opuesta. Angulamos el gantry de forma que corte la rama ascendente de la mandbula en toda su longitud y se procede a la realizacin del estudio. Los cortes resultantes mostrarn a la ATM en un plano sagital si la hiperextensin de cuello es buena. Tambin podemos hacer cortes coonales y axiales directamente o mediante reconstrucciones multiplanares. El grosor de corte suele ser de 2-3mm .y la distancia entre corte de 3 mm. Para la reconstruccin tenemos 1, 5 mm Si el estudio es para ver funcionalidad se puede hacer con la boca cerrad a, con mxima apertura y con media apertura. Luego se harn reconstrucciones para ver el movimiento de la imagen. Este estudio se suele realizar sobre todo para valorar alteraciones seas en los huesos articulares.

ESTUDIO DE COLUMNA COLUMNA CERVICAL Preparacin del paciente. Posicin. No es necesaria ninguna preparacin previa, salvo que el paciente necesite estudio con contraste en los que ser necesario un ayuno previo En politraumatizados es necesario mantener la inmovilidad, por lo que no se descarta la sedacin. La posicin ser en decbito supino con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, tirando de sus muecas suavemente para bajar lo ms posible los hombros y poder obtener buenas imgenes de las ltimas vrtebras. Existen cabezales especiales para poder apoyar la cabeza y el cuello. En caso de no poder usarlos siempre se puede poner una almohadilla cilndrica debajo del cuello que ayudar a que la musculatura este lo ms relajada posible. Parmetros. Seleccin de cortes .Tcnica Lo primero ser la seleccin de los planos de cortes. Realizaremos el topograma (mode ratio o scout view) en lateral, donde veremos la columna del paciente y sobre el que programaremos el resto de los cortes. El nivel de corte depende de la vrtebra que vayamos a estudiar y la angulacin del gantry tambin variar. En los casos de enfermos politraumatizados prestaremos atencin a los cortes del Axis y de su apfisis odontoide. Tambin es importante la articulacin de las costillas con el cuerpo de C7. De forma estndar el topograma se realizara desde el mango esternal hasta la base del crneo. Sobre este se programan cortes axiales de 2-3 mm de grosor cada 3mm, aunque esto puede variar segn sea o no toda la columna. Las ventanas a usar sern la de hueso y la de parnquima. Los cortes se realizan siguiendo la paralela a los discos intervertebrales o al menos la media de la direccin de la incurvadura de la columna. La principal indicacin de esta exploracin es en fracturas o valoracin de procesos degenerativos. No es resolutiva en estudios de hernia cervical. No se usa contraste. COLUMNA DORSAL. Dentro de la exploracin de columna es el menos utilizado. Los parmetros usados son similares a columna cervical, con topograma en lateral y coronal para valorar el nivel de corte por la localizacin de la ltima costilla que deber corresponder a D12. Se

programan cortes axiales a nivel de la zona patolgica. Nunca se debe hacer barrido de toda la columna ya que irradiaramos excesivamente al paciente sin ser necesario... Los cortes se realizan con grosor de 3-5 mm La direccin del corte ser perpendicular al cuerpo a estudiar o paralelo al disco. Las indicaciones son las mismas que en columna cervical.

COLUMNA LUMBAR. Colocacin del paciente. Se le colocar en decbito supino con los brazos por encima de la cabeza y las piernas semiflexionadas, apoyndose en una cua que le colocaremos debajo de las rodillas. Con esto se consigue corregir la lordosis fisiolgica para tener que dar menor angulacin al gantry. Esta posicin tambin alivia el dolor a los pacientes con lumbalgias. Parmetros. Tcnica Comenzamos con un topograma lateral desde la parte superior de la pala iliaca hasta snfisis pbica. Esta imagen (radiografa digitalizada) nos hacemos una idea de la anatoma del paciente y la usamos para programar los cortes con sus correspondientes angulaciones. Se har la programacin en funcin de la patologa a estudiar. En casos de fracturas se realizar un barrido de todo el cuerpo patolgico y el 50 % del cuerpo superior e inferior y luego se harn reconstrucciones. En caso de hernia discal se realizarn cortes contiguos de 2mm cada 2mm a nivel de los discos intervertebrales en L3-L4, L4-L5 y L5 S1, haciendo un corte tambin a nivel de los pedculos de ambos cuerpos vertebrales La ventana igual que en anteriores.

ESTUDIO DEL CUELLO Preparacin del paciente. Lo nico que se requiere es que el paciente est en ayunas por que ser necesario la inyeccin de contraste. Colocacin del paciente: Se colocar en decbito supino con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, los hombros a la misma altura intentando conseguir una buena alineacin del cuello en el plano sagital. Parmetros. Tcnica. El campo de visin ser lo ms ajustado posible al volumen del cuello, desde la base del crneo hasta el mango esternal. Se realiza un topograma en sagital y programamos cortes axiales de 3-5 mm con distancia entre corte de 5mm. Se realiza con contraste intravenoso con un cierto retraso entre el momento de la inyeccin de contraste y el disparo de los cortes para ver los vasos sanguneos contrastados que nos permitir distinguirlos de adenopatas. Las indicaciones del TC de cuello es en estudio de patologa de partes blandas del cuello, as como para el diagnstico o estadiaje de tumores. ESTUDIO DE TORAX El estudio se realizar en decbito supino, en apnea inspiratoria profunda. El momento respiratorio es muy importante, pues con este cambia la situacin de las estructuras anatmicas y/ o patolgicas, por ejemplo un ndulo pulmonar no se localiza en el mismo sitio en el espacio en inspiracin que en espiracin... Los estudios en decbito prono o laterales se realizan para diferenciar entre derrames libres o encapsulados, para ver posibles lesiones pleurales tumorales tras un derrame pleural, movilidad de niveles hidroereos.... Existen mltiples estructuras a estudiar en el trax, como son mediastino, pulmones, hilios pulmonares, corazn... El estudio barrer toda la zona comprendida entre el tiroides y los senos costofrnicos laterales (desde parte superior de clavcula hasta inferior del diafragma) El topograma se realiza en coronal y se programan los cortes en axial. Se usar contraste yodado y se debe esperar unos 30 segundos entre la inyeccin de contraste y el disparo de TC. No olvidar que se realiza con respiracin suspendida .Se realiza cortes de 10 mm cada 10 mm, lo que supone un pitch de 1:1 En todos los trax al final se debe hacer parnquima, lo que supone cambiar el nivel de ventana. La reconstruccin se realiza en filtro hueso o parnquima.

Para trax de alta resolucin Se hace el estudio de la misma manera, pero en funcin secuencial, no se hace con la hlice. El estudio tarda unos 15 minutos Estos estudios se utilizan para un mejor estudio de parnquima, sobre todo de bronquios perifricos. Los tiempos de exposicin son largos. Esto har que el recorrido del tubo sea mayor o que lo realice con una menor velocidad. Se realizar con un filtro de alta resolucin. El grosor de corte en estos casos es bastante inferior al estudio de trax normal (1-2 mm) .Se realizar con respiracin suspendida en cada corte .La dosis requerida es mayor Este protocolo se utiliza en caso de enfermedad pulmonar intersticial y bronquiectasia

ESTUDIO DE ABDOMEN El TC es uno de los mtodos de eleccin en el estudio de abdomen, tanto para el diagnstico de procesos patolgicos como para su seguimiento

La multiplicidad y complejidad de estructuras hace necesario una tcnica ms depurada que en otras reas y, un adecuada preparacin del paciente. Los rangos de densidades en el abdomen es diverso. El uso de medios de contraste es muy til. Preparacin del paciente. Ante una peticin de abdomen se debe valorar los datos ms sobresalientes para ver la indicacin y preparacin del paciente Como regla general en estudios programados, el paciente siempre estar en ayunas Administracin de contraste oral: Segn protocolo ya dado Si el paciente presenta alergia al yodo existen en el mercado unos preparados especiales para TC (contienen bario). EL contraste nos permitir la diferenciacin del tubo digestivo del resto de estructuras Se puede usar contraste yodado en la misma dilucin que el oral para rellenar el recto, principalmente en patologas de la pelvis inferior, en forma de enemas. Tambin se puede insuflar aire como contraste. Colocacin e informacin al paciente. Al paciente se le sita en la mesa del scanner, en decbito supino, con los brazos extendidos hacia la cabeza, apoyados a los lados de esta y sin rozar el gantry. El plano sagital medio del cuerpo es el centro: Si el paciente no pudiera permanecer en decbito supino se le colocar en otra posicin. En el abdomen superior es importante hacer la secuencia de corte en el momento respiratorio ya que lesiones muy pequeas pueden variar de posicin y no verse bien. El estudio se har en inspiracin moderada Informar al paciente que debe hacer ayuno de 6 horas y que acuda al servicio una hora antes para administrarle contraste oral Sistemtica de la exploracin EL localizador ser una imagen digitalizada del abdomen, que nos va a servir de referencia para situar los cortes .Este localizador o topograma en coronal abarca desde el diafragma hasta la snfisis pbica

Hay que valorar si se va a hacer un estudio simple o con contraste intravenoso. Si es con contraste, se espera 50 segundos y se dispara. En abdomen usual ser de 10 cm cada 10 (pitch 1:1) y la reconstruccin ser de 8 mm, con algoritmo de partes blandas. . La ventana variar segn estructuras a estudiar, de pulmn, de hgado etc. En casos de patologa plvica habra que realizar un estudio tardo para poder ver la vejiga urinaria llena de contraste En caso de patologa colorectal o ginecolgica ser necesario introducir contraste rectal

Estudio de hgado...
Se hacen en caso de lesiones focales hepticas, metstasis... Se realizar el mismo topograma que para el abdomen usual. Se localizar una espiral de todo el hgado con cortes de 5 mm cada 5mm y con reconstrucciones de 3mm El estudio se realiza con administracin de contraste

Se pueden hacer estudios dinmicos de captacin de contraste de alguna estructura patolgica sospechosa. Se van haciendo cortes en esa localizacin hasta que esa lesin se ha llenado...

Estudio de pncreas
Se realizan de la misma forma que en hgado pero localizando el pncreas. EL grosor de corte y la reconstruccin ser la misma Es importante en estudios de pncreas dar contraste oral inmediatamente antes de hacer el estudio Estudio renal. Se localizan en topograma coronal donde programamos cortes de 10 mm cada 10 con reconstruccin de 5-8 mm. Estos cortes se realizarn sin y con contraste. Se hacen para valorar lesiones focales renales e incluso posibles lesiones vasculares tanto arteriales como venosas.

Estudio de glndulas suprarrenales.

Se localizan en un topograma coronal y se realizan sin y con contraste. Sin contraste se programan cortes de 5mm cada 5 y con reconstrucciones de 3mm. Y despus con contraste, se espera 50 segundos tras la inyeccin de contraste.

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Se debe tener especial precaucin en las sospechas de feocromocitoma ya que el contraste puede inducir una crisis hipertensiva. Su indicacin es la de descartar patologa tumoral tanto benigna como maligna de dichas glndulas, sobre todo metstasis.

Estudio de pelvis
Se realizar el topograma en coronal haciendo un barrido desde el polo inferior renal hasta la snfisis pbica. Se programan cortes axiales de 8 mm cada 8. Se introduce contraste. Se esperan unos 70 segundos para realizar el disparo de la espiral. Tambin se introducir contraste oral a los menos 60 minutos antes de la exploracin para opacificar el ltimo tramo intestinal. Su indicacin es el estudio de la patologa plvica como puede ser la prosttica, uterina, rectal y sigmoidea.

ESTUDIO DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

GENERALIDADES El uso de la TC para el estudio del sistema musculoesqueltico nos da una serie de ventajas frente a la radiologa convencional. La ms importante es que nos muestra la relacin entre estructuras vecinas, por ejemplo, un hueso y el msculo que lo cubre. Adems es posible manipular la imagen obteniendo un contraste bueno para el hueso y otro para las partes blandas sin necesidad de irradiar otra vez al paciente, as como hacer reconstrucciones que nos ofrecen otras proyecciones de la zona explorada. Los valores de densidad (unidades Houmsfield) nos permiten cuantificar la mineralizacin sea y compararla con la del miembro contralateral si fuera necesario Habitualmente, la peticin de un estudio por TC ser la segunda despus de una radiografa, excepto en el caso de una .masa en estructuras musculares, donde esta tcnica tiene preferencia En definitiva, el estudio mediante TC nos informa a cerca de la extensin y relaciones de la patologa sospechada, siendo especialmente til para detectar ca1cificacicnes y confirmar lesiones seas, siendo ms til (en general) la RM para el resto La tcnica a emplear depende de la patologa, paciente y zona del examen, aunque hay una serie de premisas ms o menos o constantes: .-Hay que colocar los dos miembros de manera totalmente simtrica -Se realiza un localizador en el que nos hacemos una idea de la anatoma del paciente y a veces de la extensin de la lesin. Este paso es fundamental para optimizar el resto del estudio -Con la utilizacin de contraste intravenoso es posible remarcar una lesin y estudiarla en base a la captacin o no de contraste. EN ocasiones, se recurre tambin a la introduccin de medio de contraste en el interior de una articulacin a modo de artrografa, con lo que observamos el interior de la cpsula articular artro TC -Es necesario observar las imgenes con una ventana sea y otra parenquimatosa. Con la ventana sea estudiamos las trabculas y con la otra las partes blandas adyacentes.

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Estudio del hombro

Se realiza un topograma coronal de la zona del hombro colocando al paciente descentrado respecto a la camilla intentando que el hombro que vamos a estudiar se encuentre lo ms cerca posible del centro del gantry. Se realiza cortes axiales desde la cara superior del acromio hasta la zona inferior de la escpula. Los cortes se realizan de 3mm de grosor con 3mm de interespacio con solapamiento posterior para poder reconstruir en sagital y coronal. Como variante existe el neumoartrotac que es la introduccin de contraste yodado y aire en la cavidad articular y realizar un estudio de TC de hombro. Se usa para estudio de la cavidad articular en caso de luxaciones recidivante de hombro El TC simple de hombro esta indicado en caso de sospecha de fractura de algunas de las estructuras seas del hombro y es conveniente realizar 3D para darnos un mejor idea de la situacin de los fragmentos seos.

Estudio de mueca.
Se coloca al paciente en decbito prono con el brazo estirado en la posicin del nadador y la palma de la mano apoyada en la mesa, se har un topograma en coronal. Se programa cortes que sern axiales de la zona a estudiar estos sern finos, de 3mm cada 1 mm. La reconstruccin se realizara en filtro hueso. Se realizara un solapamiento de 1mm para poder realizar reconstrucciones 3D. A continuacin se coloca el brazo en90 y siguiendo el eje menor de la mesa y con la palma de la mano apoyada en la mesa para realizar un topograma en a-p. A continuacin se programan cortes finos igual a los anteriores y resultara cortes sagitales, la reconstruccin se har en filtro hueso Por ultimo en la misma posicin anterior haremos girar el brazo ponindolo en decbito lateral con el borde cubital apoyado y realizamos un topograma coronal. Se programan cortes igual de finos que los anteriores y resultaran cortes coronales. Las indicaciones de estas exploraciones es el estudio de alteraciones ya sean traumticas o degenerativas.

Estudio de codo
Se coloca al enfermo en decbito prono con el brazo en posicin del nadador es decir estirado hacia la cabeza para evitar que nos artefacte el restos de las estructuras corporales a la hora de realizar los cortes axiales. Se realiza un topograma en coronal para visualizar adecuadamente el codo Las principales indicaciones de esta exploracin son las alteraciones de las partes blandas el entorno articular el codo como pueden ser las roturas ligamentarias y musculares entre la que hay que destacar la epicondilitis o codo de tenista, la desinsercion proximal del bceps e incluso la existencia de edema seos por micro fracturas no visibles en TC ni radiografa convencional. Tambin se usa para estudio de extensin de lo tumores de partes blandas.

Estudio de rodilla
Se coloca al enfermo en decbito supino con un pequeo grado de flexin de la rodilla (unos 10) y se realiza un topograma en coronal. Se programan cortes axiales de 5mm cada 5mm en hlice para tener la posibilidad de hacer reconstrucciones en los tres planos y 3D Las indicaciones de esta exploracin ha decado de manera importante con la 12

llegada de la IRM. An as es imprescindible su uso en la patologa que afecte a las estructuras seas tanto traumtica como infecciosa y tumoral. No se usa el contraste intravenoso para los estudios de rodilla

Estudio de tobillo
Se coloca al paciente en decbito supino con la pierna estirada y en posicin neutra y bien sujeta para evitar movimiento involuntario, con los pies juntos. Se realiza topograma en sagital. Se programan cortes axiales de 5mm cada 5mm con un campo de visin apropiado al tamao del pie o tobillo. A continuacin se coloca la pierna en flexin de 90 con la planta del pie apoyada en la mesa de exploracin y se proceder a realizar un topograma en sagital. Sobre este se programan cortes de 5mm cada 5mm que sern coronales. Las imgenes axiales se reconstruir en cortes ms finos que nos va a permitir realizar reconstrucciones sagitales y 3D. La indicacin principal de esta exploracin es la patologa sea y fundamentalmente traumtica ya que la patologa de partes blandas debe ser valorada por IRM. As mismo la patologa tumoral e infecciosa tambin debe ser valorada por IRM. Este estudio se realiza sin contraste

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