Generalidades de Shock Segunda Parte

SHOCK GENERALIDADES
SEGUNDA PARTE
CLASE PARA ALUMNOS DEL 5 AO DE LA CARRERA DE MEDICINA FACUL.TAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO MATERIA: CLNICA QUIRRGICA
DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Jefe de Guardia de Ciruga del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente lvarez
SHOCK
ESTA ES LA SEGUNDA PARTE DE LA CHARLA SOBRE SHOCK. ESTA DIRIGIDA A LOS ALUMNOS DEL 5 AO DE LA CARRERA DE MEDICINA, CTEDRA DE CLNICA QUIRRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO, UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO, Y AL IGUAL QUE LA PRIMERA, TRATA SOLO DE MOSTRAR, RESUMIR Y EXPLICAR DE MANERA SENCILLA, CONCEPTOS DE UN TEMA TAN AMPLIO Y COMPLEJO COMO ES EL SHOCK COMO CUADRO SINDROMATICO.
DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe de Guardia de Ciruga del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente lvarez
SOLO ALGUNAS DE LAS CITAS CONSULTADA
Presentacin Noem Daz Velasco. H.U. La princesa Presentacin Dr. Jaime Alvitez Izquierdo. UCIN - HNAA Presentacin Dr. E. Muiz U.N.T. Presentacin del Dr. Alberto Legarto S.A.T.I. / H.I. LA PLATA Presentacin del Dr. Aland Bisso Guas del Manual A.T.L.S. C.O.T. A.C.Surgeons Fundacin Favaloro en www.fundacinfavaloro.org Presentacin del Dr. Jorge Watanabe Noji Presentacin de la Dra. Katherine Lozano Peralta
SHOCK
DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<
SHOCK
DEFINICIN
LA DEFINICIN QUE A CONTINUACIN SE EXPRESAR NO ES LA NICA, NI MENOS AN INTENTA SER LA QUE TODOS UTILIZAN O BIEN SE HAYA CONSENSUADO, PERO A MI CRITERIO (PERSONAL) ES LA QUE CON TAN SOLO TRES PALABRAS PERMITE DARSE CUENTA DE LOS EVENTOS QUE ESTAN ACONTENCIENDO A NIVEL MICROCIRCULATORIO, CELULAR Y DE LOS TEJIDOS, LO CUAL PERMITIR COMPRENDER LO QUE CLINICAMENTE VEMOS EN EL PACIENTE.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DEFINICIN DE SHOCK EN 3 PALABRAS
INADECUADA
LA PALABRA NOS ADVIERTE QUE NO SIEMPRE ES POR FALTA (Sangre, Lquidos, Oxigeno, etc.), SINO QUE MUCHAS VECES EL CONTENIDO ES NORMAL, Y LO QUE PROVOCA EL TRASTORNO ES UNA INCAPACIDAD DE LAS CLULAS PARA TOMAR, EXTRAER Y UTILIZARLO. HACE REFERENCIA A COMO LLEGAN LOS NUTRIENTES (PRINCIPALMENTE OXIGENO) CON LA SANGRE A LAS CLULAS, Y EL PROCESO QUE SE DESARROLLA A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIN.
PERFUSIN TISULAR
TOMA EN CUENTA LOS SUCESOS QUE TRANSCURREN EN LOS DIFERENTES TEJIDOS Y PARNQUIMAS DE LOS DIVERSOS RGANOS Y SISTEMAS DEL CUERPO.
EL EJE SE CENTRA EN UNA

ALTERACIN DEL METABOLISMO DEL 02
TRANSPORTE-DISPONIBILIDAD
Vs
CONSUMO DEUDA DE OXIGENO

SHOCK
CLASIFICACIONES
CLASIFICACIN QUE TOMA EN CUENTA LA

ALTERACIN DEL METABOLISMO DEL 02
TRANSPORTE (TO2) DISPONIBILIDAD (DO2) CONSUMO (VO2)

Adaptado de Presentacin Dr. E. Muiz U.N.T.
CLASIFICACIN DE SHOCK
TIPOS DE SHOCK
Hipovolemico Distributivo Cardiogenico Obstructivo
Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA
HEMORRAGIA / Trauma SPTICO

Deshidratacin Cardio-Miopatas - INFARTO > 40% Grandes quemados ANAFILCTICO TEP Neurognico Arritmias
TAMPONAMIENTO
Mecnico valvular - pared
NEUMOTRAX HIPERTENSIVO
Tomado del Dr. Aland Bisso
SHOCK CARDIOGNICO
ETIOLOGAS
Docente de la Ctedra de Clnica Quirrgica de la Facultad de Ciencias Mdicas de Rosario Santa Fe Argentina U.N.R.
SHOCK CARDIOGNICO ALTERACIONES DEL MSCULO CARDACO

INFARTO O ISQUEMIA DEL MIOCARDIO MIOCARDIOPATA DILATADA I.C.C. SEVERA DEPRESIN MIOCRDICA POR SEPSIS U OTROS TXICOS
ALTERACIONES MECNICAS DE LAS PAREDES O VLVULAS CARDACAS

INSUFICIENCIA MITRAL O ARTICA AGUDA COMUNICACIN INTERVENTRICULAR OBSTRUCCIN INTRACARDACA
ALTERACIONES ELECTRICAS DISRRITMIAS
SHOCK CARDIOGNICO
SIGNOS Y SNTOMAS

SHOCK DISTRIBUTIVO
DEFINICIONES
M E D I A D O R E S
SHOCK DISTRIBUTIVO
ETIOLOGAS
SHOCKS DISTRIBUTIVOS
SHOCK SPTICO SHOCK TXICO SHOCK ANAFILCTICO SHOCK NEUROGNICO SHOCK DE TIPO O GENESIS ENDOCRINOLGICA
SHOCK DISTRIBUTIVO
SHOCK SPTICO
SIGNOS Y SNTOMAS

DEFINICIONES - CONSENSOS
En el ao 1991 la conferencia de la American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine ACCP/SCCM estableci una primera terminologa para los confusos trminos relacionados con el proceso sptico.
Posteriormente,en el ao 2001, varias sociedades de Cuidados Intensivos europeas y americanas en una nueva conferencia conjunta (2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, International Sepsis Definitions Conference), efectuaron una nueva revisin de dicha terminologa. Y, finalmente en el ao 2005 se public la adaptacin peditrica de estos trminos, a travs de una nueva conferencia de consenso.
DEFINICIONES
Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74.
DEFINICIONES
En 1991 (SE PUBLICA EN EL AO 1992) el Colegio Americano de Mdicos de Trax y la Sociedad de Medicina Critica en una reunin de consenso definieron los nuevos conceptos en relacin a
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA, SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SPTICO.

DEFINICIONES
REUNIN DE CONSENSO DEL AO 1991
OTROS
BACTERIEMIA
TRAUMA
FUNGEMIA
INFECCION
PARASITEMIA VIRUS
SEPSIS
SIRS
QUEMADURA
OTROS PANCREATITIS
Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74.
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA

ES LA RESPUESTA INFLAMATORIA DISEMINADA SECUNDARIA A VARIOS DISPARADORES COMO INFECCIN, PANCREATITIS, TRAUMA, QUEMADURAS, ETC. Se caracteriza por:
1. 2.
3.
4.
TEMPERATURA SUPERIOR A 38C O INFERIOR A 36C. FRECUENCIA CARDIACA SUPERIOR A 90 LATIDOS POR MINUTO. FRECUENCIA RESPIRATORIA SUPERIOR A 20 POR MINUTO O UNA PACO2 < 32 MMHG. RECUENTO DE LEUCOCITOS MAYOR DE 12 000/ML O MENOR DE 4000 /ML, O MS DE 10% DE GLBULOS BLANCOS EN BANDA.
LA PRESENCIA DE DOS O MS DE ESTOS CRITERIOS PERMITEN DE HABLAR DE S.R.I.S. o S.I.R.S

A NIVEL RESPIRATORIO APARECE HIPERVENTILACION COMPENSATORIA (ALCALOSIS RESPIRATORIA) DE LA ACIDOSIS METABOLICA TAQUIPNEA (F.R. > A 20 POR MINUTO) LAVADO DE CO2, CON CAIDA DE LA PaCO2 < A 32 mmHg
A NIVEL CARDIOVASCULAR AUMENTA LA F.C. PARA MEJORAR EL G.C. Y EL V.S. F.C. > 90 mmHg
A NIVEL SISTEMICO APARECE UN AUMENTO DE LA TEMPERATURA POR ENCIMA DE 38C O BIEN UN DESCENSO DE < 36C A NIVEL DE LABORATORIO HABRA AUMENTO DEL RECUENTO DE G.B. (Leucocitosis) POR ENCIMA DE 12.000 O BIEN UNA LEUCOPENIA < A 4.000. O BIEN LA PRESENCIA DE MAS DEL 10% DE FORMAS JOVENES SNTOMAS Y SIGNOS DE UNA SIRS
SEPSIS
ES LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA SECUNDARIA A INFECCIN. DEBE INCLUIR: PROCESO INFECCIOSO DEFINIDO O SOSPECHADO Y POR LO MENOS DOS DE LOS CRITERIOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA.
SEPSIS SEVERA SEPSIS ASOCIADA A DISFUNCIN ORGNICA, HIPOTENSIN ARTERIAL EXCLUSIVAMENTE INDUCIDA POR SEPSIS (PRESIN ARTERIAL SISTLICA MENOR A 90 MMHG O DISMINUCIN DE 40 MMHG DEL VALOR SISTLICO PREVIO Y QUE RESPONDE A UNA INFUSIN ADECUADA DE VOLUMEN), O ALTERACIONES DE LA PERFUSIN (ACIDOSIS LCTICA, OLIGURIA, ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL, ETC.).
TAMBIEN DENOMINADA
SEPSIS CON TOCAMIENTO DE ORGANOS
SNDROME DE DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE
Adaptado de Dr. Edwin Serrano La Barrera
DEFINICION DE DISFUNCION
DISFUNCIN (RAE): 1. Desarreglo en el funcionamiento de algo o en la funcin que le corresponde. 2. En los sistemas biolgicos: Alteracin
cuantitativa o cualitativa de una funcin

orgnica.
Jaime Alvitez I - UCIN
DEFINICION DE DISFUNCION ORGANICA Disminucin potencialmente reversible en la funcin de uno o ms rganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostn teraputico. teraputico
Implica un proceso continuo y dinmico en la prdida de la funcin de un rgano La disfuncin de va de menos a ms. ms La etapa final: falla orgnica. orgnica
Adaptado de Jaime Alvitez I- UCIN
SNDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICA
Conjunto de SNTOMAS Y SIGNOS de patrn diverso, que se relacionan en su patogenia, estn presentes por lo MENOS DURANTE 24 A 48 HORAS y son causados por disfuncin orgnica, en grado variable, de DOS O MS SISTEMAS FISIOLGICOS, con alteracin en la homeostasis del organismo, y cuya recuperacin requiere mltiples MEDIDAS DE
SOPORTE AVANZADO AVANZADO..

LAS DISFUNCIONES ORGANICAS

RGANOS Y SISTEMA EN RIESGO DE DISFUNCIONAR EN PACIENTE EN ESTADO CRITICO.
-RESPIRATORIO. -RENAL. -CARDIOVASCULAR. -NEUROLGICO. -HEPTICO. -HEMATOLGICO. GASTROINTESTINAL. ENDOTELIAL. METABLICO. ENDOCRINO.
SEPSIS SEVERA
APARECE D.O. (DISFUNCIN ORGNICA) QUE SE MANIFIESTA EN MLTIPLES PARNQUIMAS POR ALTERACIONES DE LA PERFUSIN TISULAR DE LOS MISMOS
A NIVEL CARDIOVASCULAR: HIPOTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR LA

SEPSIS P.S. MENOR A 90 mmHg UNA CADA DE 40 mmHg DEL VALOR PREVIO, PERO QUE RESPONDE "AL TRATAMIENTO. A NIVEL RENAL: CADA DE P.P.R. CON OLIGURIA. (CADA POR DEBAJO DE 30cc/hora LA DIURESIS. A NIVEL DEL S.N.C.: EXCITACIN PRIMERO, SOPOR, CONFUSIN, HASTA EVOLUCIONAR AL COMA A NIVEL DEL SISTEMA ESPLCNICO: LEO, TRAS LOCACIN BACTERIANA. A NIVEL GSTRICO: AUMENTO DE LA CONCENTRACIN DE ACIDO LCTICO LACTACIDEMIA
DISFUNCIN SISTMICA DE RGANOS
SNDROME DE DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE
Adaptado de Dr. Edwin Serrano La Barrera
DISFUNCIN DE RGANOS EN EL SHOCK

CORAZN CEREBRO PULMONES RIONES HGADO Y TRACTO GASTROINTESTINAL SISTEMA HEMATOLGICO

CRITERIOS DIAGNSTICOS
RGANO O SISTEMA
CRITERIOS DE DISFUNCIN O FALLA ORGNICA (DEITCH E. A. 1993)
DISFUNCIN
HIPOXIA QUE REQUIERA VENTILACIN NECESARIA AL MENOS POR 2 A 5 DAS
FALLA ORGNICA
SDRA PROGRESIVO, NECESITNDOSE PEEP > 10 CC H2O O FIO2 >50 %
PULMONAR
HEPTICO
BILIRRUBINA > 3 MG/DL O CIFRAS DE TRANSAMINASAS SUPERIORES AL DOBLE ICTERICIA CLNICA FRANCA DEL VALOR NORMAL DIURESIS < 500 ML / DA, O CREATININA NECESIDAD DE PROCEDIMIENTO > 3MG/ DL DIALTICO LEO CON INTOLERANCIA A LA ALIMENTACIN ORAL > 5 DAS TP O TTP > 25 % DEL BASAL, O PLAQUETAS < 80,000/ MM3 ALTERACIN MENTAL LCERAS DE ESTRS QUE REQUIEREN TRANSFUSIN. COLECISTITIS AGUDA ACALCULOSA C.I.D. COMA PROGRESIVO RESPUESTA HIPODINMICA, PESE A SOPORTE INOTRPICO.
RENAL
INTESTINAL
HEMATOLGICO S.N.C.
DISMINUCIN DE FRACCIN DE CARDIOVASCULAR EYECCIN: AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR.
FALLA ORGNICA MLTIPLE
Fisiopatologa Funcin Cardiaca

La funcin cardiaca alterada es caracterstica del shock. shock . En la mayora de las formas de shock, el gasto cardiaco se deprime. deprime. Esto es el resultado de: de: Retorno venoso disminuido (precarga) Disfuncin cardiaca primaria Factores mecnicos extrnsecos al corazn. corazn.
Fisiopatologa Funcin Cardiaca

Como resultado, no es raro, en estados prolongados de shock desarrollar disfuncin ventricular izquierda irreversible irreversible. . La secrecin de Catecolaminas puede aumentar el dbito cardiaco precozmente en el curso del shock (si disminuy la precarga o contractilidad deteriorada). deteriorada) . As, en algn estado de shock (Ej. (Ej. sepsis) sepsis) el dbito cardiaco puede elevarse inicialmente. inicialmente.
Fisiopatologa Funcin Pulmonar

Alteraciones en la funcin pulmonar son comunes en el Shock que van desde cambios compensatorios en respuesta a la acidosis metablica hasta una falla respiratoria respiratoria. . Esto ltimo es frecuentemente debido al Sndrome del Distress Respiratorio del Adulto (Edema pulmonar no cardiognico) cardiognico)

1. Alcalosis Respiratoria Es comn en las etapas precoces del shock como resultado de la estimulacin simptica. simptica . Sin embargo la acidosis metablica usualmente predomina a medida que la hipoperfusin tisular progresa, resultando en acidemia acidemia. .

2. Insuficiente oxigenacin debido a factores como: como: Aumento de la presin de llenado en el ventrculo izquierdo Aumento en la permeabilidad capilar pulmonar Neumona aspirativa Trombo embolismo pulmonar (TEP), TEP), etc

3. Acidosis Respiratoria
Acidosis Respiratoria o hipoventilacin alveolar puede ocurrir secundario a depresin del Sistema Nervioso Central, sin embargo frecuentemente refleja fatiga de la musculatura respiratoria e implica la necesidad de soporte ventilatorio mecnico

4. El Sndrome Distress Respiratorio del Adulto
Es la ms seria complicacin pulmonar del shock, con una mortalidad mayor del 50 50% %. Se caracteriza por la acumulacin pulmonar de agua extravascular debido al incremento de la permeabilidad alveoloalveolo -capilar. capilar. El mecanismo responsable es complejo y no comprendido completamente. completamente . Mltiples factores de riesgo para el desarrollo del sndrome han sido identificados, incluyendo sepsis, sepsis, fracturas mltiples, transfusiones mltiples, coagulacin intravascular diseminada y aspiracin
Fisiopatologa Funcin Renal
Oliguria es la manifestacin ms comn del compromiso renal en el shock
Fisiopatologa Funcin Renal

La Oliguria ocurre precozmente en la mayora de los diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renal deprimido. deprimido . El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simptica y el sistema renina reninaangiotensina. angiotensina . La perfusin renal cortical disminuye mientras la perfusin medular aumenta, esta alteracin resulta en una disminucin de la filtracin glomerular glomerular. . Con una correccin rpida de la volemia se incrementa la perfusin renal, pero una prolongada hipoperfusin comnmente termina en una insuficiencia renal aguda aguda. .
Fisiopatologa Isquemia Cerebral

El compromiso neurolgico es debido a hipoperfusion, hipoperfusion , trastornos hidroelectroliticos y por alcalosis respiratoria. respiratoria. Con una marcada y prolongada hipotensin, sin embargo ocurre una isquemia global, resultando en una encefalopata hipxica o muerte cerebral.
Fisiopatologa Funcin Heptica

La funcin heptica frecuentemente es afectada por una prolongada hipotensin hipotensin. . Puede ocurrir una disfuncin metablica y necrosis hepatohepato-celular celular. . Un clearance heptico disminuido a las drogas y sus metabolitos pueden producir toxicidad (Ej (Ej. . Toxicidad por lidocaina) lidocaina)
Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica puede ocurrir si la hipotensin es prolongada. prolongada. Dependiendo de la severidad de la hipotensin pueden ocurrir hemorragias de la submucosa intestinal, ileo y raramente, perforaciones intestinales. intestinales .
Fisiopatologa
Fisiopatologa Efectos Metablicos

Elevacin de la glucosa sangunea es comn en el shock, debido primariamente a la glicogenolisis por estimulacin simptica simptica. . Liplisis Sin embargo la disminucin de la perfusin del tejido adiposo y posiblemente el metabolismo afectado puede limitar el uso de cidos grasos libres como una fuente de energa
SEPSIS SEVERA O CON TOCAMIENTO DE RGANOS

APARATO RESPIRATORIO CAMBIOS PULMONARES
TAQUIPNEA
HIPERVENTILACIN LAVADO DE CO2 COMPENSATORIO ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADORA DE LA ACIDOSIS METABLICA CADA DEL VALOR DE LA PaCO2 A < DE 32 mmHg. AUMENTO DE FRECUENCIA RESPIRATORIA A > DE 20 x ALTERACIN DE LOS NEUMONOCITOS, CON CADA EN LA PRODUCCIN DE
SURFACTANTE. AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD A NIVEL ALVEOLAR. ALTERACIN DE LA VENTILACIN/PERFUSIN PULMONAR (COEFICIENTE V/Q) SNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO (REFRACTARIO AL O2 100%)
PULMN
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APARATO URINARIO - CAMBIOS RENALES
REDISTRIBUCIN DEL FLUJO, CON CAIDA DE LA PERFUSIN RENAL DISMINUYE LA T.F.G. Tasa de Filtracin Glomerular
P.P.R.
DISMINUYE LA PRODUCCION DE ORINA - OLIGURIA CAE LA DIURESIS HORARIA < A 30 cc/hora. OLIGURIA - OLIGOANURIA AUMENTO DE UREA EN SANGRE ISQUEMA RENAL NECROSIS TUBULAR AGUDA - ANURIA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ANURIA HIPERAZOEMIA - HIPERPOTASEMIA
LOGO
RION
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Necrosis tubular aguda Hipotensin sistmica Vasoconstriccin renal directa. Citoquinas: FNT Endotoxinas ,MLF, tres aminocidos (Met-LeuFen) pptido quimiotactico

ALTERACIONES HEMTICAS CAMBIOS EN LA COAGULACIN
LEUCOCITOSIS > 12000 LEUCOPENIA < 4000 + DE 10% DE FORMAS JVENES O EN CAYADO DE NEUTRFILOS ALTERACIONES DE LA COAGULACIN COAGULOPATAS POR CONSUMO COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ALTERACIONES MENTALES Y/O DEL NIVEL DE CONCIENCIA
ALTERACIONES DEL SENSORIO
EXCITACIN
ESTUPOR
SOMNOLIENCIA
COMA

APARATO DIGESTIVO CAMBIOS A NIVEL ESPLCNICO
HIPO PERFUSIN DE TODO EL SISTEMA ESPLCNICO REDISTRIBUCIN DEL FLUJO CADA EN LA PERFUSIN DE LA MUCOSA Y SUBMUCOSA ALTERACIONES DE LA PERMEABILIDAD DE LA PARED INTESTINAL TRAS LOCACIN BACTERIANA BACTERIEMIA LEO HIPO PERFUSIN HEPTICA HEMORRAGIA DIGESTIVA POR NECROSIS MUCOSA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR GASTRITIS EROSIVA Y/O ULCERACIONES POR STRESS. PERFORACIN DE VSCERA HUECA Y PERITONITIS FORMACIN DE UN TERCER
SISTEMA HEPATOESPLNICO
LA SEPSIS DEPRIME LA BARRERA INTESTINAL NORMAL, AUMENTA LA PERMEABILIDAD Y SE PRODUCE TRASLOCACION BACTERIANA

CAMBIOS A NIVEL HEPTICO
AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS HEPTICAS AUMENTO DE LA BILIRRUBINEMIA HIPO PERFUSIN HEPTICA FALTA DE CONVERSIN DEL LACTATO EN BICARBONATO AUMENTO DE LA ACIDOSIS METABLICA CADA DE LA RESERVA Y FUNCIN HEPTICA ALTERACIONES DE LOS FACTORES DE COAGULACIN K DEPENDIENTES

ALTERACIONES DE LABORATORIO
o LEUCOCITOSIS O LEUCOPENIA o AUMENTO DE LA UREMIA o HIPERPOTASEMIA o HIPERGLUCEMIA o ACIDOSIS METABLICA pH o CADA DE LA PCO2 o PLAQUETOPENIA o ALTERACIONES DE E.A.B. o CONCENTRACIN DE LA ORINA o ALTERACIN DEL COAGULOGRAMA o ALTERACIN DEL HEPATOGRAMA

ALTERACIONES CIRCULATORIAS PERIFRICAS CAMBIOS A NIVEL CUTNEO Y MUSCULAR
FRIALDAD CUTNEA PALIDEZ PILOROERECCIN SUDORACIN FRA Y ESPESA RELLENO CAPILAR ALTERADO DEBILIDAD MUSCULAR REDISTRIBUCIN DEL FLUJO

APARATO CARDIOVASCULAR CAMBIOS A NIVEL CARDIACO AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA AUMENTO DEL VOLUMEN MINUTO AUMENTO DE LA R.V.S. CADA DE LA P.S. Y AUMENTO DE LA P.D. ACORTAMIENTO DE LA PRESIN DE PULSO O P.DIFERENCIAL CADA DEL G.C. ALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD MIOCRDICA ALTERACIONES DEL LLENO CORONARIO CON HIPO PERFUSIN DEPRESIN MIOCRDICA ALTERACIONES ELCTRICAS (ARRITMIAS) DISFUNCIN CARDIACA
CARDIOVASCULAR
Anormalidades circulatorias
Deplecin volumen intravascular
Vasodilatacin perifrica
Depresion miocardica
Metabolismo incrementado
Desbalance entre entrega y demanda de oxigeno sistmico
HIPOXIA TISULAR GLOBAL

Shock
Falla orgnica mltiple
Muerte
CRITERIOS DIAGNSTICOS
RGANO O SISTEMA
CRITERIOS DE DISFUNCIN O FALLA ORGNICA (DEITCH E. A. 1993)
DISFUNCIN
HIPOXIA QUE REQUIERA VENTILACIN NECESARIA AL MENOS POR 2 A 5 DAS
FALLA ORGNICA
SDRA PROGRESIVO, NECESITNDOSE PEEP > 10 CC H2O O FIO2 >50 %
PULMONAR
HEPTICO
BILIRRUBINA > 3 MG/DL O CIFRAS DE TRANSAMINASAS SUPERIORES AL DOBLE ICTERICIA CLNICA FRANCA DEL VALOR NORMAL DIURESIS < 500 ML / DA, O CREATININA NECESIDAD DE PROCEDIMIENTO > 3MG/ DL DIALTICO LEO CON INTOLERANCIA A LA ALIMENTACIN ORAL > 5 DAS TP O TTP > 25 % DEL BASAL, O PLAQUETAS < 80,000/ MM3 ALTERACIN MENTAL LCERAS DE ESTRS QUE REQUIEREN TRANSFUSIN. COLECISTITIS AGUDA ACALCULOSA C.I.D. COMA PROGRESIVO RESPUESTA HIPODINMICA, PESE A SOPORTE INOTRPICO.
RENAL
INTESTINAL
HEMATOLGICO S.N.C.
DISMINUCIN DE FRACCIN DE CARDIOVASCULAR EYECCIN: AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR.
SHOCK SPTICO HIPOTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR SEPSIS ASOCIADA A HIPO PERFUSIN TISULAR. LA HIPOTENSIN ES REFRACTARIA A LA INFUSIN ADECUADA DE VOLUMEN Y NECESITA DEL USO DE VASOPRESORES PARA SU NORMALIZACIN.
ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLGICOS
De acuerdo a diferentes estudios epidemiolgicos la incidencia de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis grave y shock sptico es:
SRIS Sepsis Sepsis Grave Shock sptico

Tomado de Dr. J. Watanabe Noji
68-95% 682626 -49% 2-61 61% % 2-20 20% %

SHOCK DISTRIBUTIVO
SHOCK NEUROGNICO SIGNOS Y SNTOMAS

SHOCK DISTRIBUTIVO
SHOCK ANAFILCTICO SIGNOS Y SNTOMAS

SHOCK OBSTRUCTIVO
ETIOLOGAS - CLNICA

SHOCK OBSTRUCTIVO
ETIOLOGAS
Tamponamiento pericrdico Pericarditis constrictivas Hemopericardios Embola pulmonar masiva Hipertensin pulmonar severa A.M.R. con P.E.E.P. muy elevada Diseccin de la arteria aorta toraxica Neumotorax Hipertensivo
SHOCK OBSTRUCTIVO
CLNICA
EL CUADRO CLNICO DE ESTOS PACIENTES ESTAR MARCADO POR LA IMPOSIBILIDAD DEL LLENO AURICULAR DERECHO (PRECARGA), COMO SE VE EN EL Nx. HIPERTENSIVO O EN EL HEMOPERICARDIO A TENSION. TAMBIEN SE MANIFESTAR EN LA DIFICULTAD DEL VACIADO DEL VENTRICULO DERECHO DURANTE LA SISTOLE POR OBSTRUCCION DE LA ARTERIA PULMONAR COMO SE VE EN LOS CUADROS DE T.E.P. MASIVO, EN PRESENCIA DE UNA SEVERA HIPERTENSION PULMONAR O EN PACIENTES EN A.M.R. CON ALTAS P.E.E.P. POR EL LADO DEL CORAZON IZQUIERDO TODO AQUELLO QUE ALTERE LA SALIDA DEL VENTRICULO IZQUIERDO (PERICARDITIS CONSTRICTIVAS, DISECCION DE ARTERIA AORTA, HEMOPERICARDIO MASIVO), HARAN QUE EL AUMENTO DE LA POSTCARGA, DIFICULTE EL VACIADO SISTOLICO DEL V.I. Y LA CONSECUENTE CASCADA DE EVENTOS FRUTO DE LA FALTA DE VOLEMIA CIRCULANTE EN EL CIRCUITO MAYOR.
HASTA AQU ESTA SEGUNDA PARTE DE GENERALIDADES DE SHOCK QUEDAR PARA ENTREGRAS POSTERIORES EL MANEJO DE LOS PACIENTES, PRINCIPALMENTE LOS PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL MISMO, SU DIFERENCIAS SEGN EL TIPO DE SHOCK Y PARA UNA CUARTA ENTREGA, LAS BASES (SOLO ESO) DEL TRATAMIENTO INICIAL DE ESTOS PACIENTES.
JEFE DE GUARDIA DE CIRUGIA DE EMERGENCIAS DEL H.E.C.A.
SHOCK
DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez JEFE DE GUARDIA DE CIRUGA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO SANTA FE - ARGENTINA

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SHOCK GENERALIDADES

DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SOLO ALGUNAS DE LAS CITAS CONSULTADA

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DEFINICIN DE SHOCK EN 3 PALABRAS

EL EJE SE CENTRA EN UNA

CONSUMO DEUDA DE OXIGENO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CLASIFICACIN QUE TOMA EN CUENTA LA

TRANSPORTE (TO2) DISPONIBILIDAD (DO2) CONSUMO (VO2)

Adaptado de Presentacin Dr. E. Muiz U.N.T.

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HEMORRAGIA / Trauma SPTICO

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Tomado del Dr. Aland Bisso

SHOCK CARDIOGNICO ALTERACIONES DEL MSCULO CARDACO

ALTERACIONES MECNICAS DE LAS PAREDES O VLVULAS CARDACAS

ALTERACIONES ELECTRICAS DISRRITMIAS

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Tomado del Dr. Aland Bisso

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Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

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RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA, SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SPTICO.

REUNIN DE CONSENSO DEL AO 1991

Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA

LA PRESENCIA DE DOS O MS DE ESTOS CRITERIOS PERMITEN DE HABLAR DE S.R.I.S. o S.I.R.S

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SEPSIS CON TOCAMIENTO DE ORGANOS

SNDROME DE DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE

Adaptado de Dr. Edwin Serrano La Barrera

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cuantitativa o cualitativa de una funcin

Jaime Alvitez I - UCIN

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SNDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICA

SOPORTE AVANZADO AVANZADO..

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LAS DISFUNCIONES ORGANICAS

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A NIVEL CARDIOVASCULAR: HIPOTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR LA

DISFUNCIN SISTMICA DE RGANOS

Adaptado de Jaime Alvitez I- UCIN

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Adaptado de Jaime Alvitez I- UCIN