UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA UNAN- LEN

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CARRERA: MEDICINA GENERAL Y CIRUGA

AO Y GRUPO: II AO IV ROTACIN DIGESTIVO I INVESTIGACIN: ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN PACIENTES CON SANGRADO DIGESTIVO. AUTOR: BR. ARMANDO JOSU SOLS MUNGUA #136 TUTOR: DR. LZARO CASTELLN.

LEN, 15 DE ABRIL DEL 2013

A LA LIBERTAD POR LA UNIVERSIDAD

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Cmo alimentar a un paciente con sangrado digestivo?

HIPOTESIS Los pacientes con sndrome de sangrado digestivo necesitan una dieta y cuidados especiales?

OBJETIVOS Conocer el manejo integral de un paciente con sangrado digestivo. Explicar la fisiopatologa del diagnstico presuntivo. Enumerar los mtodos diagnsticos y exmenes complementarios.

INTRODUCCIN El sangrado digestivo (SD) es una emergencia mdico-quirrgica que tiene elevada morbilidad y una mortalidad no menos importante, a pesar de los avances actuales en relacin con la conducta que se debe seguir. Su incidencia aumenta cada vez ms en todas las latitudes. En Estados Unidos es responsable de ms de 300 000 ingresos hospitalarios anuales, mientras que en Espaa se producen 62 000 episodios de sangrado digestivo alto y fallecen 4 000 pacientes por ao. La mortalidad por esta causa en forma general oscila alrededor de 10 % y su frecuencia est entre 50 y 150 episodios por cada 100 000 habitantes. Si bien en ms de 70 % de los afectados el sangrado cesa espontneamente, 30 % puede requerir tratamiento quirrgico. La endoscopia digestiva se ha ganado la primera posicin como procedimiento diagnstico y en muchos casos teraputico. Debe efectuarse como primera medida en la inmensa mayora de los pacientes cuando hay signos de hemorragia persistente. Son contraindicaciones relativas: la intoxicacin alcohlica aguda en un paciente no colaborador, la prdida de sangre muy rpida que puede comprometer la capacidad de visualizar el recubrimiento mucoso del esfago, estmago y duodeno, o la dificultad al paso del endoscopio por alguna lesin obstructiva del esfago distal. Salvo estas excepciones, es posible realizarla de urgencia en 97 a 98 % de los casos. Sin embargo, el mejor momento para hacerla debe ser definido clnicamente no solo para realizar un adecuado diagnstico, sino tambin una accin teraputica si est indicada. El procedimiento de eleccin para valorar los signos de sangrado y emitir un juicio pronstico sobre su continuidad o recidiva lo constituye la exploracin endoscpica. Atendiendo al tipo de lesin observada endoscpicamente, algunos autores establecieron la clasificacin siguiente: I- Hemorragia activa Ia- Hemorragia activa con sangrado a chorro (arterial) Ib- Hemorragia activa con sangrado babeante (venoso) II- Hemorragia reciente IIa- Hemorragia reciente, lesin con vaso visible IIb- Hemorragia reciente, lesin con coagulo adherido IIc- Hemorragia reciente, lesin con mancha pigmentada III- No estigma de sangrado

Con la aplicacin de acciones activas sobre episodios de sangrado, a travs de la endoscopia, se logra disminuir el ndice de resangrado, la estada hospitalaria, as como la necesidad de transfusiones y de intervenciones quirrgicas de urgencia. Su uso teraputico para el control del sangrado digestivo alto ha revolucionado el tratamiento de este problema de salud tan difcil, por cuanto es muy importante identificar a los pacientes en quienes el sangrado contina o reincide. La endoscopia es una tcnica altamente sensible y relativamente fcil que permite precisar la causa y el origen de la hemorragia en 90 a 95 % de los pacientes, con una morbilidad menor de 0,01 %. 6 La radiografa de esfago, estmago y duodeno con contraste barritado es un mtodo diagnstico que se utiliza cuando la endoscopia no se puede realizar por falta de accesibilidad o estar contraindicada. El diagnstico radiogrfico se basa, en la mayora de los pacientes, en la demostracin del crter ulceroso, siendo junto con la endoscopia las nicas tcnicas que demuestran la lesin ulcerosa. Dentro del rea hospitalaria, la evaluacin inicial del enfermo incluye una anamnesis detallada del episodio hemorrgico y antecedentes previos del paciente, aunque es un error asumir que si este tiene una enfermedad conocida, el sangrado sea resultado directo de aquella. En las ltimas dos dcadas, el tratamiento del SD se ha refinado enormemente, hasta el punto de que los pacientes que sangran activamente, a partir de ulceraciones ppticas, presentan una supervivencia superior a 95 %. Sin embargo, el tratamiento actual no es tan satisfactorio en las vrices esofgicas, gastritis hemorrgicas y lceras producidas por el estrs. Toda persona con hemorragia gastrointestinal debe ser hospitalizada. El xito del tratamiento de los pacientes con hemorragias masivas depende de la capacidad del internista para valorar su estado general, de la magnitud del sangrado, de las medidas de reanimacin y del tratamiento intensivo. Los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como la ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha sido el ms estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrgica, ni las necesidades de ciruga; sin embargo, es conocido que la secrecin cido-pptica, por digestin enzimtica proteoltica disuelve el cogulo y promueve una recidiva. Segn estudios recientes se recomienda el empleo de omeprazol o pantoprazol. Teniendo en cuenta la alta incidencia actual del SD, que causa numerosos ingresos de urgencia en los servicios de ciruga general y la existencia de diversas opiniones sobre la conducta que se debe seguir, justifica realizar este estudio con el objetivo de describir los resultados obtenidos en el diagnstico y tratamiento de los pacientes ingresados por este sndrome, como paso preliminar para realizar estudios multicntricos que permitan establecer protocolos adecuados y unificar criterios sobre este importante problema de salud.

MTODOS Se realiz un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de 88 pacientes con diagnstico de sangramiento digestivo alto ingresados en el Servicio de Ciruga General, desde enero de 2009 hasta diciembre de 2011. Se consideraron los resultados de la endoscopia por va oral de acuerdo con la clasificacin de Forrest y del estudio radiogrfico de esfago, estmago y duodeno, la estada hospitalaria segn el diagnstico, as como el estado al egreso y los resultados de las variantes de tratamiento aplicadas. Los datos de inters fueron tomados de las historias clnicas, recogidos en un formulario diseado al efecto y ordenados atendiendo a las variables seleccionadas.

VARIANTE DE TRATAMIENTO 1 En este grupo se incorporaron los ancianos sin indicacin de sedantes y a los que se le aadi al tratamiento un protector de la mucosa gstrica.

Al ingreso - Dieta suspendida - Hidratacin (soluciones cristaloides o coloides) - Inhibidores de la secrecin gstrica (anti H2) A) Cimetidina (mpula de 300 mg): 1 mpula por va endovenosa (EV) cada 8 horas o, en su defecto, B) Ranitidina (mpula de 50 mg): 1 mpula por va EV cada 8 h - Sedantes: fenobarbital (mpula de 200 mg) media mpula diaria por va intramuscular (IM) - Protectores de la mucosa gstrica: sucralfato (tableta 1 g) 1 tableta cada 6 h

Al segundo da - Dieta de ulceroso ms leche: un vaso cada 4 h

- Inhibidores del la secrecin gstrica A) Cimetidina (tableta 200 mg): 1 tableta en desayuno, almuerzo y comida y 2 a las 9:00 p.m. B) Ranitidina (tableta 150 mg): 1 tableta cada 12 h - Sedantes: fenobarbital (tableta de 100 mg) 1 tableta a las 9:00 p.m. - Protector de la mucosa gstrica: sucralfato (tableta de 1 g) 1 tableta cada 6 h - Inhibidor de la bomba de protones, si no se us anti-H2: omeprazol (tableta 20 mg) 1 tableta cada 12 h Al tercer da: Igual al segundo

VARIANTE DE TRATAMIENTO No. 2 Al ingreso - Dieta de ulceroso ms leche (un vaso cada 4 h) - Hidratacin (soluciones cristaloides o coloides) - Inhibidores de la secrecin gstrica (anti H2) A) Cimetidina (mpula de 300 mg): 1 mpula por va EV cada 8 h B) Ranitidina (mpula de 50 mg): 1 mpula por va EV cada 8 h - Sedantes: fenobarbital (mpula de 200 mg) media mpula diaria por va IM

Al segundo da: Igual al segundo da de la variante 1 Al tercer da: Igual al segundo da

VARIANTE DE TRATAMIENTO 3

 Al ingreso - Dieta de Sippy (leche 120 ml, alternar con 2 cucharadas de hidrxido de aluminio cada una hora) - Hidratacin (soluciones cristaloides o coloides) - Inhibidores de la secrecin gstrica (anti H2) A) Cimetidina (mpula 300 mg): 1 mpula por va EV cada 8 h B) Ranitidina (mpula 50 mg) 1 mpula por va EV cada 8 h - Sedantes: fenobarbital (mpula 200 mg): media mpula diaria por va IM - Protector de la mucosa gstrica: sucralfato (tableta 1 g) 1 tableta cada 6 h

Al segundo da - Igual al segundo da de las variantes 1 y 2

Al tercer da - Igual al segundo da

VARIANTE DE TRATAMIENTO 4 a) Profilaxis de la encefalopata hepatoamoniacal - Sonda de Sengstaken-Blakemore - Aspiracin gstrica cada 3 h - Enema evacuante cada 8 horas - Antibioticoterapia - Vitamina K (25 mg): 1 mpula diaria por va IM - Magma de magnesia 30 mL cada 6 h

b) Indicaciones mdicas para tratamiento quirrgico Primer da - Dieta suspendida - Hidratacin (soluciones cristaloides o coloides) - Antibioticoterapia profilctica - Inhibidores de la secrecin gstrica (anti H2) A) Cimetidina (mpula 300 mg) 1 mpula por va EV cada 8 h B) Ranitidina (mpula 50 mg) 1 mpula por va EV cada 8 h - Sonda de Levine, aspiracin cada 3 h, no menos de 72 h - Sedantes: fenobarbital (mpula 200 mg) media mpula diaria por va IM

Segundo da - Dieta de gastrectomizado - Antibioticoterapia - Inhibidores de la secrecin gstrica - Medidas generales c) Pacientes con neoplasia de esfago o gstrica en los cuales se tomaron medidas generales para mejorar su estado hemodinmico. Tercer da: Igual que el segundo. RESULTADOS Se realizaron endoscopias por va oral a 50 pacientes, cuyos resultados fueron positivos de gastropatas en 42 de ellos (47,8%) con predominio de las diagnosticadas como lcera duodenal, seguida de gastritis agudas y crnicas. En la tabla 1 se aprecia que 30 integrantes de la serie (34,1%) correspondieron a la clasificacin Forrest III por ausencia de estigmas de sangrado. Se hizo el estudio a

los 8 afectados con vrices esofgicas, 2 de ellos de la clasificacin Forrest Ia por sangrado activo, a los cuales se les aplic tratamiento esclerosante.

Obsrvese en la tabla 2 que el estudio radiogrfico constrastado del tracto digestivo superior se realiz a 58 pacientes (65,9 %), donde preponderaron los pliegues engrosados, la deformidad del bulbo duodenal y la imagen de nicho ulceroso.

En la tabla 3 se aprecia que la primera variante de tratamiento fue la ms utilizada (53 pacientes para 60,2 %), seguida de la 4 (16, para 18,2 %) en la que se incluyeron los 8 que presentaron vrices esofgicas (50 %), y los 6 intervenidos quirrgicamente (37,5 %). Con la tercera variante fueron tratados 14 de los integrantes de la casustica (15,9 %).

Como puede verse en la tabla 4, la mayora de los pacientes 53 (60,2 %) tuvieron una estada hospitalaria entre 1 y 5 das, cuyos diagnsticos ms frecuentes fueron: lcera duodenal (22, para 41,5 %) y gastritis aguda erosiva (14 para 26,4 %); otros permanecieron ingresados entre 6 y 10 das (23 para 26,1%) y un menor nmero (12, para 13,6 %) present estada prolongada.

La tabla 5 muestra que la mayora de los pacientes 82 (93,2 %) mejoraron con el tratamiento y solo 6 fallecieron (6,8 %), de estos: 4 con diagnstico de vrices esofgicas, uno con neoplasia de esfago y uno con gastritis hemorrgica aguda.

Discusin En la casustica, se realizaron endoscopias por va oral a 50 pacientes (56,8 % del total). En 8 de estos (9,1 %) fue normal, es decir, no se encontr lesin alguna y en los 42 restantes (47,8 %) predomin el diagnstico de lcera duodenal (15,9 %) seguida de la gastritis aguda erosiva y la gastroduodenitis crnica (10,2 y 6,8 %, respectivamente). Llama la atencin que en la serie estudiada solo se informan dos procederes teraputicos endoscpicos, que consistieron en esclerosis de vrices esofgicas sangrantes. A 38 pacientes (43,2 %) no se le realiz endoscopia por va oral, por haber tenido diagnstico endoscpico previo reciente o porque su estado hemodinmico o la edad no le permitieron cooperar con el estudio. En cuanto a la clasificacin de Forrest se seala que en 34,1 % no hubo estigma de sangrado (F-III) y que en 10,2 % ocurri en forma de babeo (F-Ib). Solo 2 pacientes (2,3 %) presentaron sangrado a chorro (F-Ia) en los cuales se tomaron las medidas de urgencia para su estabilizacin hemodinmica. Conviene aclarar, y este trabajo as lo demuestra, que a pesar del esfuerzo que realiza el Ministerio de Salud Pblica de cada uno de los pases latinoamericanos en la instalacin de equipos endoscpicos y recursos tecnolgicos de avanzada, en la red primaria y secundaria de atencin de salud y la capacitacin del personal en estas tcnicas, no ha sido suficiente para garantizar este servicio las 24 horas del da, y son los horarios vespertinos, nocturnos y los fines de semanas los de mayor afluencia de enfermos con SD a las unidades asistenciales. La exploracin endoscpica precoz en los pacientes con SD con fines diagnsticos y teraputicos

puede contribuir a la disminucin de la morbilidad y mortalidad por este importante problema de salud. La presencia de pliegues engrosados, observados en 22,7 % de los estudios radiogrficos de esfago, estmago y duodeno con contraste baritado realizados, fue la lesin ms frecuente, seguida de la deformidad del bulbo duodenal (17,0 %), lo que coincide con la bibliografa revisada, en la que se describe la deformidad del bulbo y la presencia de nicho ulceroso como las lesiones ms comunes para hacer el diagnstico de lcera duodenal, y la presencia de pliegues engrosados en el caso de las gastritis. En esta investigacin se seala que no se efectu este proceder a 53 integrantes de la serie (60,2 %), lo cual se relacion con la forma de presentacin del sangrado al ingreso, la clasificacin de este, la inestabilidad hemodinmica del afectado y la preferencia de realizar la endoscopia por va oral como medio de diagnstico y teraputico. En relacin con las variantes de tratamiento utilizadas segn el diagnstico, la primera de ellas fue la ms utilizada, dado por 53 pacientes (60,2 %). En la cuarta variante se incluyeron 8 pacientes con vrices esofgicas (50,0%), a los que se les realiz profilaxis de la encefalopata hepatoamoniacal y 6 (37,5%) que fueron operados, en los cuales las tcnicas quirrgicas ms utilizadas resultaron ser la ligadura del vaso sangrante, seguida de la vagotoma troncular con piloroplastia. Se considera que la primera variante de tratamiento, en la que se suspende la va oral desde el momento del ingreso, constituye la mejor opcin, pues pone en reposo la mucosa gstrica, para luego del segundo o tercer da comenzar con la dieta de ulceroso ms leche (un vaso cada 4 horas). En cuanto a la dieta de Sippy al ingreso, utilizada en la tercera variante, tiene el inconveniente de no poner en reposo la mucosa gstrica, por lo que la evolucin de la enfermedad es ms lenta. Las hemorragias digestivas altas son auto limitadas en 80 a 85 % de los pacientes, el resto necesita una restitucin intensa y mantenida, de lquidos y algn tipo de intervencin, ya sea quirrgica o endoscpica. 12, 13 Uno de los eventos ms temidos de sangrado gastrointestinal alto es el causado por ruptura de vrices esofgicas, por su alta letalidad, debido casi siempre a la gravedad de la hemorragia. Es un evento difcil de tratar por el mdico, quien muchas veces no puede detenerla ni reponer las prdidas de sangre tan rpido como se requiere; la colocacin de una sonda con doble baln inflable (sonda de Sengstaken-Blakemore) es el mtodo ms usado para comprimir las vrices esofgicas mediante taponamiento, aunque tiene sus oponentes. 13, 14 La necesidad de operar 5 % de los pacientes con el sndrome de SD, mientras en otras revisiones se encuentra hasta 11 %. La ligadura del vaso sangrante y la vagotoma con piloroplastia es la intervencin ms frecuente. Este proceder, que resulta el ms inocuo para el enfermo por la rapidez con que se ejecuta y su baja morbilidad posoperatoria, es el ms empleado por los cirujanos que operan justificadamente a pacientes con SD, como lo demuestran las diferentes series consultadas.

En el presente estudio, el promedio de estada hospitalaria fue de 14,5 das, aunque la mayora (60,2 %) estuvo entre 1 y 5 para los diagnsticos ms frecuentes de lcera duodenal, seguido de la gastritis aguda erosiva y de la gastroduodenitis crnica agudizada. Los pacientes que ingresaron con una hemorragia grave y no se compensaron en los primeros 10 das, a pesar del tratamiento mdico, tuvieron una estada prolongada (14,6 %). En algunas series se refiere que con el tratamiento mdico empleado se ha logrado disminuir: estada hospitalaria, morbilidad, letalidad, mortalidad, nmero de recidivas y operaciones de urgencia realizadas.16-18 La mortalidad por vrices esofgicas se ha mantenido elevada en los ltimos 50 aos. Los autores de esta investigacin concuerdan con otros estudios donde se plantea que solo una esclerosis de urgencia de las vrices esofgicas disminuye relativamente la mortalidad. En los mayores de 65 aos, la mortalidad se duplica con respecto a la que ocurre en pacientes menores de esa edad; mientras que en los afectados por lcera pptica, esofagitis o hemorragia de origen desconocido, se acumula de forma casi exclusiva en los ancianos. Los 6 fallecidos de la serie alcanzaban la tercera edad, para una mortalidad de 6,8 %, lo que coincide aproximadamente con otras revisiones. Las causas directas de la muerte fueron: bronconeumona intrahospitalaria, tromboembolismo pulmonar y encefalopata hepatoamoniacal (en 2 pacientes, respectivamente), relacionadas con enfermedades respiratorias y cardiovasculares asociadas, y como causa indirecta, el sangrado. A pesar de la efectividad de la prueba endoscpica, an no puede realizarse a todas las personas con sangrado digestivo alto.

CONCLUSIONES

La hemorragia digestiva es un sndrome de elevada incidencia y tasa de mortalidad, el paciente debe ser atendido por un equipo multidisciplinario y que maneje frecuentemente ste tipo de situaciones; para ello se crean los protocolos de actuacin en nuestros equipos de urgencias para dar una mejor atencin profesional y a la vez los mejores cuidados a los enfermos. La endoscopia debe ser considerada como una intervencin primaria y temprana para establecer la causa del sangrado, y a partir de ello realizar el tratamiento y estimar el riesgo individual para la recurrencia de la hemorragia. El cuidado especial con frmacos, la dieta y la experiencia clnica y quirrgica de los mdicos constituyen el pilar fundamental en el tratamiento mas moderno y efectivo del sangrado digestivo

Web grafa:

http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol_14_5_10/san02510.htm

http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/julio2009/pagina9.ht ml

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urge ncias%20y%20Emergencias/hemodige.pdf

Bibliografa: 1) Farreras-Rosman, Medicina interna, editorial Elsevier, 15 Edicin.

2) Harrison, principios de medicina interna, McGraw Hill, 16va. Edicin.

3) Cecil, Tratado de medicina interna, editorial Elsevier, 18va. Edicin.