El laboratorio en las enfermedades reumticas autoinmunes

Juan Pablo Rojas Hernndez Residente de Pediatra

Introduccin
Las enfermedades reumticas representan un grupo heterogneo de ms de 200 padecimientos diferentes, las cuales tienen en comn, adems de desconocerse su etiologa en la mayora de las mismas, el cursar con inflamacin y/o dolor, localizado o generalizado, en las diversas estructuras del aparato musculoesqueltico y, con mucha frecuencia, con alteraciones autoinmunes y compromiso sistmico

Ramos-Niembro F. Criterios para la clasificacin de las enfermedades reumticas. In Tratado Hispanoamericano de Reumatologa, Alarcn-Segovia D, Molina J, Molina JF, Catoggio L, Cardiel MH y Angulo JM. Editorial Nomos S.A., Bogot, Colombia. 2006; 113-119.

Introduccin
El Dx de una enf. reumtica requiere un anlisis integrado de los Sx del paciente, el E. Fsico y las pruebas Dx
El laboratorio incluye la deteccin de autoanticuerpos especficos y no especficos tanto para el Dx como para el seguimiento clnico del paciente

Introduccin
Es bien conocido que un Dx y un Tto temprano conllevan a una disminucin de la morbilidad y mortalidad en los pacientes reumticos
Una estrategia teraputica temprana es bsica para retardar el curso normal de la enfermedad (artritis reumatoide)

Enfoque clnico

Artritis reumatoide
Enf. sistmica autoinmune, crnica, cuya etiologa es multifactorial y no existe una causa especfica establecida
Combinacin de aspectos inmunes, ambientales, endocrinos y genticos Cualquier edad, pero la mayora de los casos se encuentran entre la 3 y 5 dcadas de la vida

Artritis reumatoide
Afecta principalmente al sexo femenino en una proporcin de 3 a 1 La incidencia: 20-50 casos por 100,000 habitantes por ao
Prevalencia: 1%

Dx es clnico y depende en gran parte de una historia adecuada y cuidadosa

Artritis reumatoide
Tto:
nfasis en la necesidad de su implementacin precoz, porque cuanto antes se trate, mayores son las posibilidades de buena respuesta, con el fin de prevenir el dao articular y mejorar la supervivencia de los pacientes

Treatment of early disease. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27: 405-414.

Arthritis Rheum 1988; 31: 315-324.

Artritis reumatoide
El Tto precoz en los primeros meses, en forma agresiva con DMARDs (solos o en combinaciones), a los que se les han agregado agentes biolgicos, puede retardar significativamente la progresin de la enfermedad, mejorando la calidad de vida y disminuyendo la mortalidad

Ann Rheum Dis 2000; 59: 954-958

DMARDS: Disease Modifying Anti-arthritic Drugs Arthritis Rheum 2000; 43: 22-29.

Artritis reumatoide
Factores de riesgo y que se observan al comienzo de la enfermedad:
Mayor edad Duracin de la enfermedad > 12 sem Factor reumatoide positivo Mujer Tener compromiso de las manos Articulaciones grandes, tener ms de dos articulaciones inflamadas VSG >30mm/h Genotipo HLA DR 0401/0404, 0405 Protena C reactiva elevada

Lupus eritematoso sistmico

Enf. inflamatoria crnica de causa desconocida, heterognea, que se caracteriza por presentar mltiples anormalidades inmunolgicas y compromiso de muchos rganos Sexo femenino en proporcin de 9 a 1 Mayor incidencia entre la 2 y 5 dcadas de la vida

Lupus eritematoso sistmico

Los diferentes subgrupos tienen caractersticas clnicas e inmunolgicas variadas; por consiguiente el Tto y el pronstico difieren
Se caracteriza por presentar mltiples anormalidades celulares del sistema inmune, formacin de autoanticuerpos y complejos inmunes, y finalmente dao celular

Molina J, Molina JF. Lupus eritematoso sistmico. In Texto de Reumatologa, Fundamentos de Medicina (CIB), Molina J, Alarcn- Segovia D, Molina JF, Anaya JM y Cardiel MH. 6a edicin, CIB, Medelln, Colombia. 2005; 201223

Lupus eritematoso sistmico

La presencia de:
Anticuerpos antinucleares (S: 95%, baja especificidad) Anticuerpos anti-DNA nativo (o de doble cadena) Anti-Sm Leucopenia Trombocitopenia Anemia hemoltica Prueba de Coombs positiva Proteinuria igual o mayor de 0,5 g en la orina de 24 horas Falsa reaccin serolgica para la sfilis

Sndrome de Sjgren
Enf. crnica, autoinmune, con una prevalencia en la poblacin general de alrededor 1%, con una relacin 9:1 entre mujeres y hombres, muy similar a la de la mayora de enfermedades autoinmunes Puede ser de carcter primario o secundario a otra enfermedad autoinmune

Sndrome de Sjgren
Caracterizada por resequedad de las mucosas, principalmente la oral (xerostoma) y la ocular (xeroftalma), debido a la disminucin o ausencia de secreciones glandulares Presencia de autoanticuerpos (en suero y saliva), algunos de ellos con propiedades patgenas comprobadas, por la ausencia de un agente etiolgico conocido, y por las caractersticas histopatolgicas

Sndrome de Sjgren
El Sd de Sjgren primario es considerado como una epitelitis autoinmune, dado que el epitelio de las glndulas exocrinas parece ser el blanco de la respuesta inflamatoria
La biopsia de las glndulas salivales menores es la tcnica para confirmar el Dx
Anaya JM, Correa P. Sndrome de Sjgren. In Texto de Reumatologa, Fundamentos de Medicina (CIB), Molina J, Alarcn-Segovia D, Molina JF, Anaya JM y Cardiel MH. 6a edicin, CIB, Medelln, Colombia. 2005; 264-273 Lancet 2005; 366: 321-331.

Ann Rheum Dis 2002; 61: 554-558

Ann Rheum Dis 2002; 61: 554-558

Escleroderma
Abarca la escleroderma localizada (confinada a la piel) y la escleroderma sistmica La escleroderma sistmica o generalizada es una Enf. inflamatoria crnica del tejido conectivo, de causa desconocida, que produce engrosamiento de la piel, fibrosis, anormalidades estructurales de pequeos vasos sanguneos, prdida del msculo liso de los rganos internos y prdida progresiva de funciones viscerales y cutneas
Rheum Dis Clin North Am 2003; 29: 255-273

Escleroderma
3 tipos de clulas estn ntimamente Implicadas en el desarrollo de las manifestaciones clnicas y patolgicas de la enfermedad:
(1) Fibroblastos (2) Clulas endoteliales (3) Clulas del sistema inmunolgico, en particular, linfocitos T y B

Escleroderma
Triada de cambios patolgicos en la escleroderma sistmica:
1. Fibrosis cutnea y visceral severa 2. Obliteracin del lumen de pequeas arterias y arteriolas 3. Anormalidades en la inmunidad humoral y celular

Piera-Velsquez S, Derk C, Jimnez S. Esclerosis sistmica: Etiopatogenia. In Tratado Hispanoamericano de Reumatologa, Alarcn-Segovia D, Molina J, Molina JF, Catoggio L, Cardiel MH y Angulo JM. Editorial Nomos S.A., Bogot, Colombia. 2006; 885-895

Escleroderma
Puede presentar 2 modalidades:
Sistmica limitada, con infiltracin cutnea distal a codos y rodillas, respetando el tronco, con relativo menor compromiso visceral y asociada a anticuerpos anticentrmero (en alrededor de 2/3 de los pacientes) Sistmica difusa, que produce compromiso cutneo generalizado distal y proximal, mayor afectacin orgnica y se asocia con anticuerpos anti-topoisomerasa I (tambin conocidos como Scl-70)

El sndrome de CREST (calcinosis, Raynaud, compromiso esofgico, esclerodactilia y telangiectasias), se considera actualmente como una escleroderma sistmica limitada
Ann N Y Acad Sci 2005; 1050: 217-228

Escleroderma
La escleroderma en su forma clnica sistmica, al igual que el resto de las enfermedades difusas autoinmunes del tejido conectivo, presenta una variedad de autoanticuerpos (entre ellos, el anticentrmero y el anti-topoisomerasa I) que tienen gran valor Dx, apoyan el mayor compromiso especfico de ciertos rganos internos, y por ello pueden ser indicadores pronsticos

Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum 2005; 35: 35-42

Enfermedad muscular inflamatoria

Se conocen tambin con el nombre de miopatas inflamatorias idiopticas (entre ellas, la dermatomiositis y la polimiositis) y actualmente se consideran como un grupo heterogneo de enfermedades en las que el sistema inmune participa de manera importante en su etiopatognesis

Enfermedad muscular inflamatoria

Infecciosas Hematolgicas Oncolgicas Mecnicas-Ortopdicas

Anormalidades msculo esquelticas Sndrome de dolor Idioptico

Enfermedades Reumticas

Enfermedad muscular inflamatoria

Enfermedades reumticas: Artritis Idioptica Juvenil Lupus Eritematoso sistmico Vasculitis Dermatomiositis Juvenil
Esclerodermia

Laboratorio

Eritrosedimentacin
VSG, es una prueba sencilla de laboratorio con una alta sensibilidad para detectar inflamacin sistmica a expensas de una baja especificidad
Mide la altura de los eritrocitos que caen en un tubo con sangre anticoagulada por unidad de tiempo (usualmente milmetros por hora)

Eritrosedimentacin
Normalmente los eritrocitos estn cargados negativamente y se repelen, mantenindose separados
En determinadas enfermedades hay un aumento de ciertas protenas plasmticas (reactantes de fase aguda como el fibringeno, las , y globulinas y la albmina, entre otras) que poseen una carga positiva

Eritrosedimentacin
stas neutralizan la carga negativa de los eritrocitos, favoreciendo el fenmeno de rouleaux (aglutinacin en forma de pilas de moneda), aumentando la sedimentacin eritrocitaria
Factores que tambin pueden modificar la eritrosedimentacin; anormalidades en los eritrocitos, el embarazo y algunos medicamentos

Medicina & Laboratorio 2000; 9: 311-345

Eritrosedimentacin
Valores normales:
En los nios: <20mm/h Adultos < 50 aos:
0-15 mm/h para los hombres 0-20 mm/h para las mujeres

> 50 aos, el valor normal se obtiene dividiendo la edad del paciente por dos

Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 286: 266

Eritrosedimentacin
De gran utilidad para diferenciar los procesos inflamatorios de los no inflamatorios Mayor utilidad para el seguimiento, ms que para el Dx, de los pacientes reumticos y de los pacientes con enfermedades no reumticas, como infecciones y otras condiciones inflamatorias

Tratado Hispanoamericano de Reumatologa, Alarcn-Segovia D, Molina J, Molina JF, Catoggio L, Cardiel MH y Angulo JM. Editorial Nomos S.A., Bogot, Colombia. 2006; 189-202

Eritrosedimentacin
5% de los pacientes con artritis reumatoide activa pueden tener valores de eritrosedimentacin normales Es de utilidad en el seguimiento de la artritis reumatoide, la arteritis temporal o de clulas gigantes y la polimialgia reumtica
En especial si se determina conjuntamente con la protena C reactiva sirve para evaluar la extensin y gravedad de la inflamacin, hacer el seguimiento y determinar el pronstico de los pacientes con artritis reumatoide South Med J 2005; 98: 704-711

Am Fam Physician 1999; 60: 1443-1450

Eritrosedimentacin
No se le ha encontrado utilidad para el Dx y seguimiento de los pacientes con LES o en las miopatas inflamatorias
Valores de 100 mm/h se asocian con enfermedades inflamatorias ms severas e incluso con neoplasias

Laboratorio en enfermedades reumticas. In Tratado Hispanoamericano de Reumatologa, Alarcn-Segovia D, Molina J, Molina JF, Catoggio L, Cardiel MH y Angulo JM. Editorial Nomos S.A., Bogot, Colombia. 2006; 189-202

Protena C reactiva
Reactante de fase aguda sintetizado en el hgado como respuesta a ciertas citoquinas, en particular a la interleuquina-6
Marcador inespecfico de inflamacin

Se detect por primera vez en 1930 en el suero de pacientes con neumona aguda por neumococo. Se le dio el nombre de PCR por su capacidad de precipitar el polisacrido C del S. pneumoniae en presencia de Ca+

Serological reactions in pneumonia with a non-protein somatic fraction of the pneumococcus J Exp Med 1930; 52:561-571

Protena C reactiva
Como respuesta a un proceso inflamatorio o infeccioso, la PCR se incrementa en las primeras 6 a 8 horas, alcanzando niveles pico a las 48 horas aproximadamente Luego de resolverse el proceso inflamatorio o la destruccin de tejido, los niveles caen rpidamente, con un promedio entre 4 a 9 horas

Protena C reactiva
Permanece elevada en procesos crnicos como la artritis reumatoide Responde ms rpidamente al estmulo inflamatorio (tarda horas en vez de das en aparecer y desaparecer) y no vara con la edad, sexo, morfologa eritrocitaria y dems factores que s afectan la eritrosedimentacin

Laboratorio en enfermedades reumticas. In Tratado Hispanoamericano de Reumatologa, Alarcn-Segovia D, Molina J, Molina JF, Catoggio L, Cardiel MH y Angulo JM. Editorial Nomos S.A., Bogot, Colombia. 2006; 189-202 Medicina & Laboratorio 2000; 9: 311-345.

Protena C reactiva
La eritrosedimentacin refleja la severidad de la enfermedad en tanto que la PCR es una medida de la inflamacin En pacientes con LES y fiebre, la PCR puede ayudar a diferenciar entre una enfermedad activa y un proceso infeccioso; valores >8 mg/dl sugieren un proceso infeccioso ms que un lupus activo
Facilita todo el proceso aterognico, desde el reclutamientode los leucocitos en la pared arterial hasta la ruptura de la placa

J Am Osteopath Assoc 2005; 105: 409-416 J Rheumatol 1990; 17: 1642-1648

Factor reumatoide
Descubrimiento en los aos 30 Es un autoanticuerpo generalmente del tipo IgM, dirigido contra el fragmento Fc de las inmunoglobulinas IgG

Medicina & Laboratorio 2000; 9: 439-460

Factor reumatoide

Molina J, Bedoya AM, Mrquez J. Laboratorio en enfermedades reumticas. In Tratado Hispanoamericano de Reumatologa, Alarcn-Segovia D, Molina J, Molina JF, Catoggio L, Cardiel MH y Angulo JM. Editorial Nomos S.A., Bogot, Colombia. 2006; 189-202 Diagnostic tests for rheumatic disease: clinical utility revisited. South Med J 2005; 98: 704-711

Factor reumatoide
Su principal utilidad clnica es en el Dx de artritis reumatoide, sndrome de Sjgren, enf. mixta del tejido conectivo y en la crioglobulinemia A mayor ttulo de factor reumatoide, mayor es su especificidad y su valor predictivo positivo

Factor reumatoide
La presencia de ttulos altos de factor reumatoide en el suero de individuos sanos se asocia con mayor predisposicin a desarrollar artritis reumatoide en un futuro

Factor reumatoide
La prueba clsica se realiza por una tcnica de aglutinacin con eritrocitos de carnero Mtodos de nefelometra o turbidimetra son los mejores por su mayor sensibilidad y especificidad, adems de que pueden detectar los diferentes isotipos (IgM, IgG, IgA e IgE) de las inmunoglobulinas

Rheumatoid factor on a daily basis. Autoimmunity 2005; 38: 11-16

Anticuerpos antinucleares
Son anticuerpos dirigidos contra componentes del ncleo celular Para detectarlos se utilizan las tcnicas de inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA Los ANA son asociados con el LES; estn presente en hasta el 99% de los casos, como tambin en los de lupus inducido por medicamentos

 Laboratorio en enfermedades reumticas. In Tratado Hispanoamericano de Reumatologa, Alarcn-Segovia D, Molina J, Molina JF, Catoggio L, Cardiel MH y Angulo JM. Editorial Nomos S.A., Bogot, Colombia. 2006; 189202 South Med J 2005; 98: 704-711 Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 71-81

Anticuerpos antinucleares
A > ttulo de los ANA, > es la probabilidad de una enfermedad reumtica, pero hay excepciones; se pueden encontrar pacientes con LES con ttulos bajos de ANA, y a la inversa, individuos sanos con ttulos positivos de ANA (1:320 en un 3% de la poblacin sana y 1:40 en un 32%)

N Engl J Med 2003; 349: 1526-1533

Anticuerpos antinucleares
Por IFI se considera positivo un ttulo > de 1:160. Sin embargo, la sola presencia de unos ANA positivos no es Dx de la enfermedad Utilidad en el seguimiento y pronstico de otras enfermedades autoinmunes tales como la escleroderma sistmica, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la enfermedad muscular inflamatoria y el sndrome de Sjgren

Anticuerpos antinucleares
Son importantes en el Dx de LES inducido por medicamentos como la hidralazina, la procainamida, la isoniazida y la clorpromazina, entre otros
Otro factor de gran importancia y que puede tambin dificultar el anlisis de los resultados es que no existe una prueba estandarizada para este anticuerpo

Laboratorio en enfermedades reumticas. In Tratado Hispanoamericano de Reumatologa, Alarcn-Segovia D, Molina J, Molina JF, Catoggio L, Cardiel MH y Angulo JM. Editorial Nomos S.A., Bogot, Colombia. 2006; 189-202

Diagnostic tests for rheumatic disease: clinical utility revisited. South Med J 2005; 98: 704-711

Anticuerpos anti-DNA de doble cadena (anti-dsDNA)

Tambin llamados anti-DNA nativo, tienen una gran importancia en el LES y en la nefritis lpica Colegio Americano de Reumatologa los incluye como criterio diagnstico para LES Es uno de los ms especficos del LES

Arthritis Rheum 1997; 40: 1725

Anticuerpos anti-DNA de doble cadena

Se pueden encontrar en algunos casos de hepatitis autoinmune y en algunas infecciones como sfilis, infecciones parasitarias y endocarditis bacteriana No obstante, tambin se han descrito en individuos sanos
Scand J Immunol 2006; 64: 227-235 Anti-DNA antibodies: a diagnostic and prognostic tool for systemic lupus erythematosus? Autoimmunity 2005; 38: 39-45

Anticuerpos anti-DNA de doble cadena

Para detectarlos, se dispone de varias tcnicas especiales; las ms utilizadas son CLIF (Crithidia luciliae por inmunofluorescencia indirecta), ELISA e inmunoprecipitacin de Farr

Anticuerpos anti-DNA de doble cadena

La tcnica de inmunofluorescencia parece tener varias ventajas sobre las otras:
Facilidad para realizarla en un laboratorio equipado para pruebas serolgicas autoinmunes El permitir determinar las clases y subclases de Ig dirigidas contra el DNA No producir reaccin cruzada con los anticuerpos anti-DNA de cadena simple

Scand J Immunol 2006; 64: 227-235

Anticuerpos contra antgenos nucleares extractables (ENA)

En este grupo de anticuerpos podemos incluir a los antiSm, los anti-RNP, los anti-Ro (SSA) y los anti-La (SSB) Se caracterizan por poseer potencial Dx y Px, y pueden aparecer varios aos antes que las manifestaciones clnicas
Los anticuerpos anti-Sm son especficos para el lupus eritematoso sistmico Los anti-Ro y los anti-La se asocian principalmente con el sndrome de Sjgren

Autoimmunity 2005; 38: 55-63 Autoimmun Rev 2006; 5: 10-17

Anticuerpos contra antgenos nucleares extractables (ENA)

Los ttulos altos de anticuerpos anti-Sm son un criterio Dx del Colegio Americano de Reumatologa para el LES, por su alta especificidad
Slo se presenta en 15%-30% de los pacientes

Son de gran utilidad en el Dx cuando los anticuerpos anti-DNA de doble cadena son negativos

Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277

Anticuerpos contra antgenos nucleares extractables (ENA)

Se han encontrado en pacientes hasta 1 1/2 ano y antes de desarrollar LES y se consideran casi patognomnicos de esta enfermedad
Usualmente los anti-Sm se acompaan de los anti-RNP

Scand J Immunol 2006; 64: 227-235

Anticuerpos contra antgenos nucleares extractables (ENA)

Los anti-RNP se pueden detectar entre el 25% -47% de los pacientes LES
La presencia de ttulos altos se asocia fuertemente con el Dx de enfermedad mixta del tejido conectivo

Scand J Immunol 2006; 64: 227-235

Anticuerpos contra antgenos nucleares extractables (ENA)

Los anticuerpos anti-Ro se presentan en aproximadamente el 50% de los pacientes con LES, en hasta el 90% de los pacientes con sndrome de Sjgren y en casi todas las madres de hijos nacidos con lupus neonatal

Rheum Dis Clin North Am 1992; 18: 337-358

Anticuerpos contra antgenos nucleares extractables (ENA)

Anticuerpos contra antgenos nucleares extractables (ENA)

Los anti-La se encuentran en:
50% de los pacientes con Sd de Sjgren 10%-15% de los pacientes con LES Menos frecuente en otras enfermedades de tejido conectivo (artritis reumatoide y polimiositis), en la cirrosis biliar primaria y en la hepatitis autoinmune

Autoimmunity 2005; 38: 55-63.

Antipptido citrulinado cclico (antiCCP)

Unin de una serie de anticuerpos:
Factor antiperinuclear Antiqueratina Antifilagrina

Son dirigidos contra un residuo modificado de arginina, la citrulina

South Med J 2005; 98: 704-711

Antipptido citrulinado cclico (antiCCP)

Para el Dx de artritis reumatoide:
Sensibilidad entre 40%-60% Especificidad cercana al 95%

Cuando se combinan junto con el FR, la sensibilidad puede aumentar hasta 99,5%

Ann Rheum Dis 2003; 62: 870-874.

Antipptido citrulinado cclico (antiCCP)

Los anticuerpos anti-CCP son producidos localmente en las articulaciones de los pacientes con artritis reumatoide y las protenas citrulinadas, identificadas como fibrinas citrulinadas, se encuentran localizadas en el tejido sinovial de los pacientes

Antipptido citrulinado cclico (antiCCP)

Estos hallazgos sugieren la posibilidad de que la citrulinacin local de las protenas intraarticulares pudiera ser el evento inicial que conlleve a la produccin de autoanticuerpos en la artritis reumatoide

Intern Med 2005; 44: 1122-1126

Antipptido citrulinado cclico (antiCCP)

Gran utilidad en las siguientes situaciones:
1. Artritis temprana, cuando se considera un posible Dx de artritis reumatoide. Debido a que los anticuerpos anti-CCP pueden aparecer antes de que aparezcan los sntomas de la artritis reumatoide ya que es una prueba muy especfica, un paciente con artritis temprana y unos anticuerpos anti-CCP positivos tiene muy probablemente una artritis reumatoide

Arthritis Rheum 2004; 50: 709-715

Antipptido citrulinado cclico (antiCCP)

2. Una artritis reumatoide seronegativa en un paciente con sntomas leves y hallazgos no muy claros de una poliartritis (incluyendo pacientes de mayor edad con clnica similar a la de una polimialgia reumtica)
Una prueba positiva de anticuerpos anti-CCP puede ayudar en el Dx diferencial

Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 655-657

Antipptido citrulinado cclico (antiCCP)

3. Una posible artritis reumatoide en un contexto clnico que hace dudoso el resultado del factor reumatoide. Un ejemplo sera una artralgia asociada con una hepatitis C y crioglobulinemia. En este caso un resultado + del FR es comn con o sin presencia de una artritis reumatoide concomitante

Arthritis Res Ther 2004; 6: R137-141

Objectives: To assess the presence of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in a cohort of patients with juvenile idiopathic arthritis.
Methods: Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies was tested for with an enzyme linked immunoabsorbent assay (ELISA) in serum samples of patients from the Hospital de Clnicas de Porto Alegre, all less than 18 years old and with previous diagnosis for at least 6 months. IgMRF (rheumatoid factor) and antinuclear antibodies in Hep-2 cells were also assayed.

Results: Serum samples were analyzed from 45 patients. The presence of high levels of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies was found in the serum of just one child (2%), who presented sero-positive polyarthritis.

Conclusions: Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies can be detected in children with juvenile idiopathic arthritis, but much less frequently than in adults with rheumatoid arthritis. It still remains to be determined whether anticyclic citrullinated peptide antibodies can identify a subset of juvenile idiopathic arthritis patients with the potential to progress to adult rheumatoid arthritis

Antipptido citrulinado cclico (antiCCP)

Al contrario de lo que sucede en adultos, en que poseen un elevado valor predictivo en la artritis de reciente comienzo y en la artritis reumatoide, apenas presentan utilidad clnica en nios. En pacientes con AIJ slo son positivos en el pequeo porcentaje de nios FR+.

An Pediatr Contin 2005; 3:94-8 Ann Rheum Dis 2004; 63:1687-9

Antipptido citrulinado cclico (antiCCP)

Los anticuerpos contra el pptido ctrico citrulinado (anti-PCC), detectados mediante la tcnica ELISA, se han observado en el 4,4% de los pacientes con AIJ, sobre todo en la formas FR-positivas. Su deteccin rutinaria como mtodo auxiliar de diagnstico, no es an recomendada en este grupo de pacientes

J Rheumatol 2003;30:825-8.

Antiestreptolisina O
Deteccin de contacto previo con estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA) De las dos hemolisinas producidas por el EBHGA, slo la estreptolisina O es antignica El anticuerpo producido por el husped humano, ASTO, no tiene un papel protector contra la infeccin

Antiestreptolisina O
La respuesta inmune se puede detectar ya una semana despus del contacto, y alcanza su mximo 3 a 6 semanas ms tarde
En infecciones no complicadas, el descenso de los ttulos puede comenzar entre 6 y 8 semanas despus, aunque pueden permanecer elevados por perodos indefinidos los nios tienen valores ms altos que la poblacin adulta y que estos ttulos varan en distintas regiones

Pediatr Infect Dis J 2002; 21:420-30 Clin Diagn Lab Immunol 2003; 10:886-90

Antiestreptolisina O
Ayuda a realizar el Dx de exposicin previa al EBHGA en pacientes con sntomas sugerentes de fiebre reumtica Un ASTO elevado aislado sin otro(s) criterio(s) mayor(es) de Jones (carditis, poliartritis, corea, etc.) slo indica contacto pasado con el germen

Circulation 2009; 119:1-14

Antiestreptolisina O
Especificidad relativa para infeccin EBHGA activa Sensibilidad flucta segn zona de curva (ventana, meseta, descenso) No hacen Dx de fiebre reumtica No son ndices de actividad No fijan nmero de ampollas de Benzetacil a usar

Antiestreptolisina O

ANCAS (Anticitoplasma neutrfilos) patrones C y P

Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrfilos (ANCAs) estn dirigidos contra componentes de los grnulos primarios y secundarios de los neutrfilos, monocitos y clulas endoteliales
Se detectan mediante tcnicas de Elisa, y de inmunofluorescencia indirecta (IFI) Se observan dos patrones de inmunofluorescencia:
Patrn perinuclear (p-ANCA) Citoplasmtico (c-ANCA)

ANCAS (Anticitoplasma neutrfilos) patrones C y P

El Patrn c-ANCA tiene alta especificidad para granulomatosis de Wegener pero puede observarse en otras vasculitis como Sndrome de Churg Strauss, poliarteritis nodosa, Sndrome de Kawasaki y en la glomerulonefritis rpidamente progresiva

Sndrome de Churg Strauss

ANCAS (Anticitoplasma neutrfilos) patrones C y P

El patrn p-ANCA se puede observar en pacientes con LES, Sndrome de Sjogren, sndromes de sobreposicin, enfermedad inflamatoria intestinal y en diversas artropatas inflamatorias crnicas Se ha determinado que los ttulos de c-ANCA guarda una buena correlacin con actividad de la enfermedad y son usados como ndice de actividad

ANCAS (Anticitoplasma neutrfilos) patrones C y P

Grnulos citoplasmticos de neutrfilos que contienen enzimas: mieloperoxidasa, hidrolasa, proteinasas, etc Detectable en:
G.de Wegener Panarteritis nodosa Sndrome de Kawasaki Glomerulonefritis necrosante
JEANNETTE J. Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody-Associated Diseases: A Pathologist's Perspective. Am J Kidney Dis 1991; 18: 164-70

ANCAS (Anticitoplasma neutrfilos) patrones C y P

JEANNETTE J. Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody-Associated Diseases: A Pathologist's Perspective. Am J Kidney Dis 1991; 18: 164-70

Anticuerpos antifosfolipido
Son autoanticuerpos que reaccionan con fosfolpidos y que se caracterizan por presentar un efecto anticoagulante in vitro y protrombtico in vivo
Grupo Heterogneo de anticuerpos:
Anticoagulante lpico Anticuerpos anti-cardiolipina Anti-2 glicoprotena I (2GPI)

Se dirigen contra fosfatidl serina, fosfatidl colina, fosfatidl inositol, acido fosfatidico
Rev Col Reum, 2004; 11:48-54

Anticuerpos antifosfolipido
Tienen diferentes propiedades patognicas y se asocia a mltiples manifestaciones clnicas Reaccionan con complejos formados por fosfolpidos que actan como cofactores Los cofactores son: B2 GP1, Protrombina, Protena C, Protena S, entre otros

Rev Col Reum, 2004; 11:48-54

Anticuerpos anticardiolipina
Se determinan por mtodo de ELISA
Se identifican isotipos: IgG, IgM, IgA

Es la ms sensible: 80 90 % en el SAF
La especificidad: Se incrementa con los ttulos, IgG
Rev Col Reum, 2004; 11:48-54

Anticuerpos anticardiolipina
Para que la unin de la ACL a su antgeno se produzca se necesita la presencia de un cofactor plasmtico ACL dependiente de B2 GP1: se asocia a trombosis
ACL positivo: 2% - 82% de nios sanos

ACL positivo: Infecciones, Enf Mieloproliferativa

Rev Col Reum, 2004; 11:48-54

Anticoagulante lpico
Es un inhibidor adquirido de la coagulacin constituido por una familia de inmunoglobulinas que interfieren en las pruebas de laboratorio dependientes de fosfolpidos Estos anticuerpos no reaccionan con los fosfolpidos, sino que reconocen epitopes expuestos por diferentes protenas con afinidad por los fosfolpidos, como son la protrombina y la 2 glicoprotena I (2GPI)
Determinado inicialmente en LES
Thromb Res 1995; 78: 1-31 Blood 1994; 84: 2.854-67

Anticoagulante lpico
Interfiere con las pruebas de coagulacin dependiente de fosfolpidos, provocando la prolongacin de los mismos
Es la ms especifica para SAF

Los pacientes tienen tendencia a presentar fenmenos trombticos Su accin depende de cofactores plasmticos
Rev Col Reum, 2004; 11:48-54

Anticuerpos Scl-70
Mtodo: inmunodifusin en geles de agarosa, enzimoinmuensayo (ELISA), immunoblotting Su patrn en inmunoflorescencia indirecta es nucleoplasma positivo que va de homogneo a moteado fino denso, con nucleolo positivo moteado y zona cromosmica en metafase positivo homogneo

Mayo Clin Proc 1996; 71: 391-396 Rheum Dis Clin N Am 1992; 18: 483-498

Anticuerpos Scl-70
Se dirigen contra la enzima topoisomerasa-38I8 y se asocian con la ESP (esclerosis sistmica progresiva) Los pacientes con estos anticuerpos presentan manifestaciones tempranas de crisis renal, enfermedad pulmonar intersticial, acroosteolitis y complicaciones intestinales

Clinical Guide to Laboratory Tests, edited by W.B. Saunders Company, third edition, United States of America, 1995

Anticuerpos Scl-70
Son especficos de esclerosis sistmica cutnea progresiva (93%), con Raynaud, fibrosis pulmonar intersticial, esclerosis de piel generalizada, compromiso renal e intersticial Su presencia es de mal pronstico

Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results. TH-Book, first edition, 1998

Anticuerpos anti Jo-1

Mtodo: inmunofluorescencia directa (IFI), immunoblotting, enzimoinmunoensayo ( ELISA), inmunodifusin Se los encuentra en el 20-40 % de los casos de polimiositis, presentando estos pacientes enfermedad intersticial pulmonar y los marcadores HLA DR3/DRw52 en caucsicos

Anticuerpos anti Jo-1

Son anticuerpos dirigido a un polipptido de 50 KD (RNA t histidilsintetasa) presente en el citoplasma
Dx diferencial y monitoreo de la terapia de pacientes con polimiositis (PM) Pueden aparecer antes que los sntomas clnicos de fibrosis pulmonar

Los pacientes que presentan estos anticuerpos tienen mala respuesta a la terapia y elevada mortalidad

Anticuerpos anti Jo-1

Los anticuerpos Jo-1 son altamente especficos de miositis (DM) y fibrosis pulmonar (mayor de 95%) Se encuentra en un 25 % en polimiositis, 10% en dermatomiositis, 40% en sndrome de superposicin PM/DM

Anti SRP
Anti SRP (anti signal recognition particle):
Es un anticuerpo anticitoplasmtico

<5% de las miositis

Relacin de 6 mujeres/1 hombre

Anti SRP
Genticamente se relaciona con HLA Dr 5, Drw 52

Tiene una pobre respuesta a los esteroides y la sobrevida es del 25% a los 5 aos

AntiMi2
Anticuerpo antinuclear
5-10% de las miositis

Fuertemente asociado a la dermatomiositis juvenil en un 95% Tiene una relacin de 1,2 mujeres/1 hombre

AntiMi2

Se relaciona con el HLA Dr 7, Drw 53 Tiene buena respuesta a los esteroides

RESUMEN