El duelo en ancianos La prdida es el tema principal que caracteriza a las experiencias emocionales de los ancianos.

Tienen que enfrentarse al duelo de mltiples prdidas (del esposo o esposa, los amigos, los familiares, los colegas), el cambio de estatus laboral y de prestigio y el declive de las capacidades fsicas y de salud. Gastan cantidades elevadas de energa fsica y emocional en el duelo, la resolucin y la adaptacin a los cambios que produce la prdida. Muchos ancianos pueden vivir en situacin de duelo permanente debido a la prdida sucesiva de personas cercanas (familiares, amigos, compaeros del hogar de jubilados). En esta situacin, las sucesivas manifestaciones afectivas del duelo son menos intensas, pero sin embargo, no desaparecen por completo. El duelo en el anciano es similar al del nio, debido a que en la senectud se produce una vuelta a la dependencia. Esto produce una disminucin de la capacidad para el duelo. La dependencia que presenta el anciano lo lleva a desarrollar conductas no patolgicas y adaptativas a la prdida. Tambin necesitan un sustituto que les brinde seguridad, ya que la prdida de la persona querida amenaza esta seguridad. No obstante, en otros casos, no parece haber un intento de bsqueda de sustituto, presentndose conductas autodestructivas, en un aparente intento de reunin con la persona perdida, sin mostrar signos de dolor por esta prdida. El anciano en condicin de dependencia, parecera estar ms preparado para su propia muerte que la del objeto de su dependencia. La ancianidad presenta ms dificultades para elaborar el duelo y tienden a reaccionar con manifestaciones somticas.

DUELO PATOLGICO

El duelo patolgico o anormal puede adoptar diversas formas, que van desde la ausencia o el retraso en su aparicin, hasta el duelo excesivamente intenso y duradero, pasando por el duelo asociado a ideaciones suicidas o con sntomas claramente psicticos. Tienen mayor riesgo de sufrir un duelo patolgico los que experimentan una prdida repentina o en circunstancias catastrficas, los que estn aislados socialmente, los que se sienten responsables de la muerte (ya sea real o imaginaria su responsabilidad), los que tienen historia de prdidas traumticas y los que mantenan una relacin de intensa ambivalencia o dependencia con el fallecido.

Otras formas anormales de duelo se producen cuando aspectos normales de un duelo se distorsionan o intensifican hasta alcanzar proporciones psicticas. Por ejemplo, identificarse con el fallecido adoptando alguno de sus rasgos o atesorando sus pertenencias puede ser considerado normal; pero creer que uno mismo es el muerto o estar seguro de que se est muriendo de lo mismo de lo que muri el difunto no lo es, u or la voz del difunto persistentemente y no en forma espontnea o efmera (Or la voz efmera y momentnea del fallecido puede ser normal); no obstante las alucinaciones auditivas complejas y persistentes no son normales. La negacin de ciertos aspectos de la muerte es normal; sin embargo, la negacin que implica la certeza de que la persona muerta sigue viva, no lo es. El duelo negado es la ausencia de la expresin de duelo en el momento de la prdida. Este tipo de duelo es patolgico, ya que la persona que sufre la prdida intenta evitar la realidad. Pueden aparecer reacciones fsicas similares a las que causaron la muerte de la persona fallecida. Tambin pueden presentar reacciones desmedidas en el primer aniversario de la muerte. Hay tambin un duelo patolgico cuando la persona presenta una falsa euforia. Las variedades patolgicas del duelo abarcan alteraciones de la salud tanto fsica como mental. Los grados de estas alteraciones van desde leves hasta graves. Factores de riesgo: 1. Una prdida inesperada. 2. Presenciar situaciones terribles alrededor de la prdida. 3. Aislamiento social. 4. Sentimientos de responsabilidad por la muerte. 5. Historias de muertes traumticas. 6. Intensa dependencia al individuo que falleci. 7. La personalidad de deudo 8. La naturaleza de vnculo de relacin 9. El tipo de muerte 10. Los antecedentes personales del deudo 11. Las caractersticas de entorno Tipos de duelo patolgico 1. Duelo complicado o no resuelto Se incluyen en esta categora, las alteraciones en el curso e intensidad del duelo, bien por exceso (es decir, manifestaciones excesivas o atpicas, duracin ms all de lo socialmente aceptado), o bien por defecto (ausencia de manifestaciones de pesar). La incidencia y prevalencia de este cuadro clnico oscilan, segn diferentes autores entre el 5 y el 20 % de las reacciones de duelo. Bourgeois, distingue diferentes modalidades de duelo complicado, alguna de las cuales se superponen entre s:

- Duelo ausente o retardado: Se produce una negacin de fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad y detenindose la evolucin del duelo en la primera fase. - Duelo inhibido: Se produce una anestesia emocional, con imposibilidad de expresar las manifestaciones de la prdida. - Duelo prolongado o crnico: Con persistencia de la sintomatologa depresiva, ms all de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase. - Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente fijado, en la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase. - Duelo intensificado: Se produce una intensa reaccin emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo. - Duelo enmascarado: Se manifiesta clnicamente por sntomas somticos. - Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Ms all del primer ao, se presupone que las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones. 2. Duelo psiquitrico En esta forma de duelo, se produce la aparicin de un verdadero trastorno psiquitrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnstico. En general es posible observar que este tipo de duelo es frecuente en personas que poseen una predisposicin mental, ya que vienen con una patologa de base como un trastorno de la personalidad. Hanus, seala la predisposicin de las personalidades de tipo narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque son particularmente sensibles a la prdida de sus objetos amados. Distingue varios tipos clnicos: - Histrico: El deudo se identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro que motiv su fallecimiento. - Obsesivo: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona obsesiva, crea en l fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresin grave y prolongada. - Melanclico: Este cuadro clnico destaca, la prdida de la autoestima y la ideacin suicida. - Manaco: (Mana del duelo). Se produce un cuadro de excitacin psicomotriz y humor expansivo que evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo. - Delirante. Se produce un cuadro Psictico breve, caracterizado por ideas delirantes respecto de la muerte del ser querido. Tales como que esta vivo, y la persona muerta es un impostor, etc... Hanus insiste en que casi todos los trastornos mentales pueden encontrarse

como manifestacin del duelo patolgico, en personas que no haban sufrido ninguna patologa psiquitrica previa. Predictores del duelo patolgico Aunque no existe unanimidad en la bibliografa consultada, a cerca de las variables pronstico que van a provocar la transformacin de una reaccin de pesar normal en una reaccin de duelo patolgico, sealaremos las siguientes - La falta de salud fsica o mental previa es el mejor predictor de desenlace negativo. Es acusado el riesgo de suicidio en sujetos alcohlicos. - La ambivalencia afectiva con agresividad en la relacin preexistente con el difunto. - La frecuencia de duelos repetidos. - Se acepta una mayor fragilidad en el varn con respecto a la mujer. - La muerte repentina no es un factor general que acente la intensidad de los desajustes de los familiares. Incluso la prolongacin de la enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad un desenlace negativo. - La presencia de los siguientes sntomas de alarma: Ideas de suicidio en el primer mes; Retardo psicomotor; Culpabilidad morbosa EVALUACIN CLNICA Y TRATAMIENTO Aunque es frecuentemente difcil distinguir la reaccin de pesar de la depresin mayor, los objetivos del mdico de atencin primaria se centrarn en valorar 1. 2. 3. 4. La gravedad del cuadro depresivo La presencia de un trastorno psictico La existencia de alcoholismo u otra drogodependencia El riesgo suicida

PAUTAS DE ACTUACIN CON EL PACIENTE AFLIGIDO Tanto si la reaccin de duelo es normal, como si es patolgica, la actuacin teraputica, deber buscar dos objetivos: 1. La facilitacin normal del proceso del duelo 2. El tratamiento de los trastornos asociados CLNICA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ante la prdida de un ser querido, la reaccin normal, es con frecuencia un sndrome depresivo tpico, caracterizado por: bajo estado de nimo, sentimientos de culpa, ideas de muerte, anorexia, prdida de peso, insomnio, abandono de sus actividades socio-laborales En estos casos cuando estn presentes los sentimientos o ideas de culpa, stos suelen centrarse en lo que el superviviente podra haber hecho o en lo que no hizo en el momento de la muerte el ser querido. Las ideas de muerte se limitan, por lo general a pensamientos en torno al deseo de haber muerto en lugar de la persona perdida o de haber fallecido con ella, incluso, pueden producirse

algunos trastornos senso-perceptivos transitorios en forma de alucinaciones en las que el paciente refiere ver o escuchar la voz de la persona fallecida. En cualquier caso, el duelo no complicado considera sus sentimientos depresivos como normales, aunque acuda en busca de ayuda profesional, para liberarse de sntomas como el insomnio o la anorexia. La Asociacin Americana de Psiquiatra (APA), seala, que cuando el cuadro depresivo persiste ms de dos meses desde el fallecimiento y concurren los sntomas que exponemos a continuacin (Tabla 7.6.), se debe plantear el diagnstico de trastorno depresivo mayor. 1. La culpa por las cosas ms que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida. 2. Pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debera haber muerto con la persona fallecida. 3. Preocupacin mrbida con sentimiento de inutilidad. 4. Enlentecimiento psicomotor acusado. 5. Deterioro funcional intenso y prolongado. PAUTAS DIAGNSTICAS DEL DUELO PATOLGICO La descripcin ms precisa de lo que constituye una definicin de duelo, se encuentra en la obra de S. Freud (1917) llamada Duelo y melancola". Aunque muchos no comparten su interpretacin del duelo, es importante reconocer que su descripcin clnica es muy precisa. Freud, destaca como las caractersticas propias del duelo: A. Reaccin a la prdida de un ser amado o de una abstraccin equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc). B. El duelo es un afecto normal paralelo a la melancola (depresin); excepto en una caracterstica: en el duelo no est afectado el "amor propio" (autoestima). C. Conlleva la conviccin del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por el. D. Sin embargo, lo anterior constituira las caractersticas de un duelo normal. El duelo patolgico, adems, tendra las siguientes caractersticas: E. Estado de estrs y depresin que persiste tras un ao de la prdida (la mayora de las veces referidas a un ser querido). Tras un ao de la prdida el sujeto manifestara (Ramsay, 1977): Estado de nimo depresivo. Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la prdida, o sueos recurrentes respecto a la persona perdida. Reacciones de estrs (insomnio, ansiedad..etc). EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLGICO: EL MODELO DE BOWLBY (1980)

El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patolgico consta de tres grupos de variables esenciales: Con respecto a las caractersticas personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas vulnerables a desarrollar duelos patolgicos: 1. Aquellas que establecen relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); 2. aquellas que establecen sus relaciones afectivas a travs de cuidar compulsivamente a otros; y 3. aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los vnculos afectivos. Estos tres grupos de personas ante la prdida del ser querido reaccionan con culpa y autocrticas por el suceso; reaccin prolongada que producira el duelo patolgico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas experiencias. As, las personas con un apego ansioso tuvieron experiencias con sus padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el abandono o suicidio, o bien con amenazas ms sutiles como la retirada de afecto si no cumplan sus exigencias, o bien le referan lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo que les haca sufrir. En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron experiencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le hacan sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos reales, o hipocondriacos) o bien de inducirles la obligacin de cuidarlos, o ambos aspectos conjuntamente. Por ltimo las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e independencia solieron recibir crticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente "reproduciran" relaciones similares (p.e pareja); y reaccionaran a la prdida con un intenso sentimiento de culpa. Sin embargo la conexin entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la predisposicin personal, y la respuesta patolgica, es vinculada cognitivamente. Bowlby (1980) defiende que el sujeto ha desarrollado un disociacin cognitiva entre lo que el describe de como eran las relaciones con la persona perdida y lo que l atribuye como causa de la prdida (representado en la memoria episdica). Esta ltima informacin a menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser "inconsciente". La explicacin que da Bowlby a este hecho es que los padres de alguna manera "presionaron" para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presin introdujo una regla cognitiva que prohiba revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna manera con la persona perdida). Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulacin "cognitivo-dinmica" en general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patolgico como un estado de estrs postraumtico con evitacin de estmulos internos y externos que puedan recordar la prdida. El sujeto mantendra un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona prdida y errores cognitivos (maximizacin de recuerdos negativos y minimizacin de recuerdos positivos; visin catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al

difunto, y culpa por haberse conducido/o haber dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos hacia el difunto, en vida). En la figura N 2 representamos de modo integrado el modelo de Bowlby-Ramsay.

Artritis Reumatoide
Es una enfermedad inflamatoria principalmente de las articulaciones diartrodiales, con manifestaciones sistmicas, de etiologa desconocida, de naturaleza autoinmune y evolucin crnica con curso y duracin variables. EPIDEMIOLOGIA No tiene predileccin por raza alguna ni se relaciona con reas geogrficas o condiciones climticas. Se estima que su prevalencia est entre 0.5 y l.5% de la poblacin general. Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de inicio es 2550 aos. Ocurre en individuos de una misma familia con frecuencia discretamente mayor que en la poblacin general. Se asocia con algunos marcadores genticos como son los productos gnicos clase II del complejo principal de histocompatibilidad (DR, DP, DQ). ETIOPATOGENIA Hace algo ms de medio siglo que se ha intentado demostrar que un agente infeccioso bacteriano o viral es el causante de la artritis reumatoide. De los virus, el ms estudiado ha sido el de Epstein-Barr (VEB) sin que exista certeza respecto a su participacin Es el prototipo de enfermedad reumtica inflamatoria. No afecta slo las articulaciones o el sistema musculoesqueltico sino tambin da manifestaciones extraarticulares bien identificadas por su . naturaleza y en su relacin causal. Es una enfermedad con tales facetas clnicas, etiopatognicas, anatomopatolgicas, teraputicas, laborales y socioeconmicas, que por s sola justifica la existencia de la reumatologa.

La patognesis de la artritis reumatoide reside en la identificacin de dos procesos inmunolgicos que ocurren simultneamente (humoral y celular), y relacionados con el proceso inflamatorio con tendencia a la cronicidad y a la formacin granulomatosa sinovial o pannus, as como la destruccin tisular. Estos hechos caracterizan la enfermedad. La participacin inmunitaria humoral se basa en evidencias como son:

la elevacin de las inmunoglobulinas en el suero la presencia de antiinmunoglobulinas (los factores reumatoides, autoanticuerpos presentes en el 80% de los pacientes de artritis reumatoide.

las clulas plasmticas de la sinovial afectada por la AR produce inmunoglobulinas y antiinmunoglobulinas. la reduccin del complemento en el lquido sinovial y la presencia de complejos inmunes la reactividad celular contra ciertos tipos de colgena activacin espontnea de linfocitos T del lquido sinovial in vitro.

La participacin celular y tisular se identifica por la formacin del pannus, la destruccin del cartlago articular, los ligamentos, tendones y estructuras seas. El elemento ms destructivo es el pannus (llamado tambin pao), tejido de granulacin compuesto por fibroblastos proliferantes, vasos sanguneos y varios tipos de clulas inflamatorias. La colgena y los proteoglicanos parecen alterarse en la regin inmediatamente adyacente a las clulas mononucleares en la unin cartlago-pannus. La participacin de la superficie articular traduce erosiones seas, deformidades articulares y los diversos grados de incapacidad funcional. Los cambios patolgicos descritos pueden conducir, a largo plazo, a adherencias y cicatrizacin de las superficies articulares y organizacin fibrosa que traduce anquilosis. Adems, los trastornos anatmicos y funcionales articulares y regionales comprenden cpsula articular, ligamentos, tendones y estructuras similares comprometiendo as la funcin y favoreciendo el desarrollo de las deformidades tan caractersticas de la AR. MANIFESTACIONES CLNICAS. DIAGNSTICO. Es una enfermedad sistmica aunque las evidencias mayores son del sistema musculoesqueltico (articulaciones y estructuras relacionadas). La AR es el prototipo de las enfermedades reumticas articulares inflamatorias: es una poliartritis (polisinovitis) crnica generalmente simtrica, con cierta predileccin (al menos inicial) por las interfalngicas proximales de las manos, las metacarpofalngicas, muecas, rodillas y codos, aunque puede afectar cualquier articulacin que posea sinovial. Con frecuencia hay prdromos imprecisos como fatigabilidad, anorexia, prdida de peso y es habitual que la sintomatologa articular siga un curso gradual progresivo aunque tambin puede iniciarse en forma aguda al menos en la quinta parte de los pacientes (en estos casos aparecen sntomas como fiebre y ataque al estado general). Manifestaciones articulares El patrn de afeccin articular habitualmente es mltiple aunque puede ocurrir lo contrario, que la artritis sea oligoarticular y permanezca as durante meses e incluso aos. Conforme la enfermedad progresa, sufren ms articulaciones y las menos frecuentemente afectadas son las temporomandibulares, la columna cervical y las cricoaritenoideas. Un sntoma tpico de la AR, aunque no patognomnico, es la rigidez articular subjetiva matutina, particularmente en las manos (pero puede referirse a cualquier segmento articular e incluso ser generalizada). El paciente refiere despertar con sensacin de "rigidez" y

dificultad para hacer movimientos (los de prensin, por ejemplo) y tal limitacin desaparece espontneamente. El curso de la afeccin articular es variable: monocclico, que ocurre ms en el sexo masculino, sin factor reumatoide en el suero y con pocas articulaciones afectadas. El curso policclico es el ms frecuente (70%) y puede ser intermitente (con exacerbaciones y remisiones; estas ltimas a veces espontneas) o bien continuo. La forma clnica progresiva es afortunadamente la menos comn (l0%) y se observa usualmente cuando el principio es notoriamente poliarticular. En las manos la inflamacin de las interfalngicas proximales Lo esencial para (IFP) da el aspecto fusiforme tan tpico de la AR, las establecer el diagnstico interfalngicas distales (IFD) permanecen indemnes siendo este de AR es la informacin un dato diferencial con la osteoartrosis. Tambin bilateral y clnica sin que esto simtrica, es frecuente encontrar artritis metacarpofalngica. A signifique que los medida que avanza la enfermedad, aparecen datos de atrofia estudios auxiliares no muscular intersea y deformidades caractersticas de AR como deban utilizarse, sino con la desviacin cubital de los dedos, los pulgares en gatillo y . tener presente su la hiperextensin de las IFP con flexin de las IFD (deformidad verdadero valor en cuello de cisne).Las muecas se afectan en la mayora de los diagnstico y para pacientes y en la quinta parte puede desarrollarse el sndrome obtener el conocimiento del tnel carpiano por compresin del nervio mediano por de la gravedad y el grado debajo del ligamento anular del carpo por hipertrofia sinovial de actividad o remisin local. En la AR no escapa articulacin alguna aunque las de la enfermedad, entre afectadas con la mayor frecuencia son las rodillas, los codos, otras cosas. hombros y tobillos. Lo esencial para diagnosticar AR es el conjunto de datos clnicos. La citologa hemtica muestra anemia normoctica hipocrmica leve a moderada y paralela a la actividad de la enfermedad. No hay cambios tpicos en los leucocitos excepto eosinofilia en AR con afeccin extraarticular. La velocidad de sedimentacin (VSG) se encuentra elevada y es de utilidad para evaluar actividad (otro reactante de fase aguda es la protena C reactiva, positiva en la AR y con el mismo significado clnico de la VSG). El factor reumatoide es positivo en 70-80% de los casos pero no es especfico de la AR. Otros estudios ofrecen datos de menos constancia y significado. As por ejemplo, el estudio del lquido sinovial da informacin de un proceso inflamatorio que no es exclusivo de la AR aunque s pudiera tener cierta utilidad como elementos para diferenciacin. Identificar las manifestaciones extraarticulares, conocer su relacin directa con la . AR es de lo ms importante para decidir el tratamiento y el pronstico, y decidir la

Los cambios radiogrficos son la imagen de los cambios participacin del patolgicos sinoviales primero y seos despus y comprenden: especalista pertinente. 1. inflamacin de los tejidos blandos periarticulares y osteoporosis yuxtaarticular desde las etapas iniciales; 2, disminucin del espacio articular, erosiones marginales y quistes subcondrales, 3. subluxaciones y 4. anquilosis. Manifestaciones extraarticulares Existen diversas razones que indican que la AR es una enfermedad sistmica ms que una enfermedad articular inflamatoria localizada; la frecuencia con que se observan sntomas generales como fatiga, febrcula, linfadenopata y ndulos subcutneos as lo sugieren. En ese sentido se emplea el trmino "enfermedad reumatoide" cuando existe afeccin no slo articular sino de otros rganos tales como pulmones, ojos, nervios perifricos, vasos y corazn, adems de alteraciones como anemia, leucocitosis, trombocitosis, presencia de reactantes de fase aguda e hiperreactividad inmunolgica (aparicin de anticuerpos como los factores reumatoides y los anticuerpos antinucleares). Las manifestaciones extraarticulares ms comunes son: Los ndulos reumatoides, presentes en el 20% de los casos y que, en general se relacionan con la presencia de factor reumatoide positivo y artritis grave. Las manifestaciones hematolgicas ya citadas. Las alteraciones pleuropulmonares como pleuritis con y sin derrame, fibrosis pulmonar intersticial difusa, la enfermedad pulmonar nodular, la neumoconiosis reumatoide o Sndrome de Caplan, la arteritis pulmonar y la enfermedad obstructiva de las vas areas. La afeccin cardaca en forma de pericarditis (en 30-40% de los casos de autopsia), la miocarditis (10-20%), lesiones valvulares y arteritis coronaria. En el rea oftalmolgica es bien conocida la queratoconjuntivitis sicca o sndrome de Sjgren, epiescleritis, escleritis, opacidad corneana perifrica, diplopia por probable tendovaginitis del oblicuo superior (el raro sndrome de Brown). La mononeuritis mltiple con frecuencia se asocia con vasculitis reumatoide con cambios sensitivos y motores como son la flacidez de la mano o del pie. Las lesiones vasculares inflamatorias pueden tener una amplia distribucin en los pacientes con AR y de hecho las hay en la sinovial inflamada. Existe, sin embargo, una entidad clnica definica, la vasculitis reumatoide caracterizada por lesiones cutneas, lceras, polineuropata, gangrena digital, isquemia visceral e incluso infarto intestinal. TRATAMIENTO

Como la AR es una enfermedad que ofrece tales variantes, el punto esencial en su tratamiento es individualizarlo; adems, tambin son variables las formas de manifestarse y de responder al tratamiento. Los principios generales del manejo de la AR se pueden resumir as: 1. Tratamiento sintomtico. Orientado al control del dolor y la inflamacin. Por otra parte, debe mencionarse la esfera afectiva que, manifestndose como depresin o ansiedad y angustia, exigen tratamiento sintomtico y en ocasiones medidas especiales. Para los sntomas primero mencionados, los AINE ocupan un destacado lugar; los glucocorticoides tienen tambin un lugar importante como supresores sintomticos y se reservan para casos seleccionados (gran actividad o manifestaciones extraarticulares graves) y aquellos que no responden a los AINE y a otras medidas que se comentan en el prrafo siguiente. 2. Medidas especiales y especializadas. Tienen como fin el alivio sintomtico, la preservacin de la funcin y la integridad articular y del sistema musculoesqueltico en general. Aqu se incluyen los diversos procedimientos fisioteraputicos, de rehabilitacin, quirrgicos y ortopdicos y tambin la informacin al paciente sobre la naturaleza de la AR, las razones del tratamiento, lo que se espera de l, la importancia del apego a todas las medidas teraputicas y en fin a todo aquello que contribuye al bienestar y a la recuperacin del paciente y a lograr una buena calidad de vida. 3. Medidas especficas. Se orientan esencialmente a modificar la historia natural de la AR puesto que aunque se sabe ahora que es una enfermedad autoinmunolgica, la etiologa an se desconoce. Existen medicamentos que han mostrado ese efecto y se les ha calificado como "modificadores de enfermedad", "drogas antirreumticas modificadoras de sntomas de la enfermedad" (denominacin propuesta por ILAR: International League of Associations for Rheumatology), "inductores de remisin" o bien como "drogas antirreumticas de accin lenta", por citar los nombres ms comunes. En Mxico, el primer nombre es el ms usual. Se consideran medidas especficas, aquellos medicamentos que tienen una indicacin limitada como por ejemplo las cloroquinas en la artritis reumatoide y el lupus, el metotrexate en la artritis reumatoide y otros ms (sulfasalazina, oro inyectable, Dpenicilamina, azatioprina, ciclofosfamida, etc). Su empleo exige el conocimiento del medicamento, riesgos y beneficios; siempre es aconsejable recurrir al especialista. En conclusin: a propsito del tratamiento integral de cualquier enfermedad reumtica, uno de los logros sobresalientes en el manejo de la artritis reumatoide es el concepto de que las medidas de todo tipo (sintomticas, especiales y especficas) deben ponerse en juego desde el primer momento, en cuanto se tenga la certeza del diagnstico. Hoy se piensa que si la enfermedad es agresiva, el tratamiento debe ser tambin agresivo. Para qu esperar? El tratamiento de la . artritis reumatoide, como para cualquier

La biotecnologa est permitiendo a los investigadores explorar el papel patognico del sistema inmunitario en la AR. Los frmacos que se deriven de esta investigacin irn hacia las causas subyacentes de la inflamacin asociada a la AR. El tipo principal de nuevos medicamentos actualmente en desarrollo, incluyen los anticuerpos monoclonales anti-CD-4 que tienen como blanco las subpoblaciones de linfocitos-T para interferir en el ataque del sistema inmune sobre el tejido articular. Recientemente se ha iniciado el estudio del DEC-CE9.1 (anticuerpo anti CD4 de la firma IDEC Pharmaceuticals) en pacientes con AR. Los tratamientos experimentales con citocinas incluyen anticuerpos monoclonales anti-interleucina-6 y frmacos que tienen como blanco los receptores de las interleucinas-1 y 2.

Los anticuerpos monoclonales anti-factor de necrosis tumoral (FNT) parecen prometedores. El FNT por s mismo se enfoca a la inflamacin y estimula otras citocinas inflamatorias, permite a las clulas infiltrar al espacio articular y adherirse a la sinovia ocasionando crecimiento anormal del cartlago y el hueso. Se investigan en este campo un anticuerpo monoclonal como otro medio de inhibir la actividad del FNT, y un frmaco receptor para FNT. El factor liberador de corticotrofina tambin se encuentra en desarrollo y se pretende que tenga propiedades antiinflamatorias y efectos correctores sobre los cambios en la microvasculatura. En resumen, hay mucho camino por andar.

enfermedad reumtica, descansa no exclusivamente en el tratamiento sintomtico (error frecuente en la teraputica cotidiana) sino en el diseo y aplicacin de medidas diversas, no necesariamente medicamentosas. Aunque no de manera absoluta que haga incurrir en exageraciones: "si la enfermedad es agresiva, el tratamiento tambin deber serlo".