UNIDAD QUIRRGICA Autora: Mara Gmez Cirujana General Gerente en Servicios de Salud Para trabajo final de Licenciatura en Enfermera

en CUTCA Venezuela mara.tibisay@gmail.com Introduccin El departamento de ciruga se ha definido como el rea donde se otorga atencin al paciente que requiere de una intervencin quirrgica. La planeacin y funcionamiento del departamento quirrgico necesita de una conjuncin de conocimientos, funciones y esfuerzo de todo el personal que tiene injerencia en el servicio. Requiere de la aportacin financiera suficiente, de una planta fsica adecuada y funcional, equipamiento, dotacin de insumos suficiente, procedimientos tcnicos quirrgicos efectivos y eficaces; adems de personal calificado actualizado y eficiente, sin olvidar los procedimientos y controles administrativos para garantizar la calidad del servicio. DEFINICION La unidad quirrgica es el conjunto de servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento, integrados en una rea especfica del hospital Ubicacin de la planta fsica Para que el rea de quirfanos sea ms funcional, se sugiere que, preferentemente debe estar localizada en la planta baja, con intercomunicacin a Terapia Intensiva, Urgencias, Tocociruga, Central de Equipos y Esterilizacin, adems de tener una relativa cercana a Radiologa, Laboratorio de Anlisis Clnicos y Anatoma Patolgica. Clculo de nmero salas de operaciones En trminos generales, se acepta una sala de operaciones por cada cincuenta camas, otros autores mencionan que por cada cien camas quirrgicas debe haber tres salas de operaciones, y cinco salas de expulsin por cada cien camas obsttricas y dos reas de trabajo de parto por cada sala de expulsin. Se deben tener en cuenta otros factores como: Cobertura del hospital, tipo de especialidad, cirugas de urgencia y programadas. Diseo del departamento de ciruga En cuanto al diseo arquitectnico no existe una uniformidad, ya que depende de las condiciones de cada hospital, sus recursos econmicos, dependencia, etc. Existen diseos americano, ingls, sueco, alemn, francs y pasillo nico, los que muestran una pauta para el diseo pero no el modelo ideal, esto depende de la particularidad y necesidades propias de cada hospital. CLASIFICACION DE LAS AREAS

La distribucin de las zonas del rea de quirfanos, se ha conformado tomando en cuenta la circulacin de personas y las condiciones de asepsia requeridas. Se clasifican en: Blanca, gris y negra. El rea negra son aquellos en los que pueden circular libremente pacientes y personal del hospital ente ellos estaran, oficinas, puesto de control, cuarto sptico, cuarto para ropa sucia, rea de descanso y pasillo no externo. Son destinados para la recepcin de material y equipo, vestidores para el personal, transferencia de pacientes en camilla, baos para el personal. ste debe contar con tapete impregnado de solucin antisptica, que al pasar las ruedas de las camillas, garantice la descontaminacin de las mismas, indispensable en el rea quirrgica para la prevencin de infecciones. El rea gris, lugar donde el personal debe estar vestido con uniforme quirrgico y donde se encuentra el material limpio, en l puede estar localizada la oficina de anestesiologa, sala de preanestesia, zona de calzado de botas quirrgicas, lavabos quirrgicos, zona de lavado y preparacin de instrumental y guardo de material de reserva y medicamentos, subcentral de esterilizacin, equipo rodante de rayos X, sala de recuperacin post-operatoria, laboratorio de patologa trans-operatoria y pasillo semirrestringido. El rea blanca son los que estn destinados exclusivamente a las salas de operaciones cuyo acceso nicamente est permitido al personal que participa directamente en el acto quirrgico. Para el cual deber portar el uniforme quirrgico, gorro, cubrebocas y quienes estn actuando en la ciruga deben usar bata quirrgica y guantes estriles. Las funciones y responsabilidades de cada miembro del equipo quirrgico deben estar bien definidas y establecidas. CARACTERISTICAS GENERALES Las salas de operaciones requieren de instalaciones especiales de iluminacin, sistema de aire comprimido, instalacin de oxgeno y gases anestsicos, as como instalaciones elctricas y electrnicas. La superficie de la sala debe medir aproximadamente de 30 m2 de superficie y 2.75 m de altura, para cirugas generales y para cirugas de ortopedia, neurociruga y cardiovasculares se recomienda que sea de 36 m2. La forma de las salas generalmente es rectangular. Las caractersticas de la planta fsica deben estar estructuradas para la prevencin de infecciones y accidentes, y al mismo tiempo brindar seguridad y confort a todos los participantes, durante el desarrollo de las actividades en etapa trans-operatoria y que a continuacin se describen: Las paredes y el piso deben ser de material liso, fcilmente lavables y que garanticen impermeabilidad. El piso debe ser de material antiderrapante. El techo debe estar estructurado de una sola pieza. Asimismo, los ngulos de las paredes, techo y piso deben ser romos, para evitar que en las esquinas se pueda acumular el polvo, partculas y la suciedad.

La iluminacin general de las salas deber ser artificial, a base de luz fluorescente y las lmparas mviles debern proporcionar luz incandescente y fija de doble filamento sin sombras, las cuales pueden tener incluidas cmaras de televisin. En las instalaciones elctricas, la toma de corriente debe ser de 220 voltios, deben estar conectadas al circuito de la planta de luz de emergencia, debern contar con detector de fugas elctricas y estar conectado al sistema de tierra. Las tomas de corriente deben ser trifsicas, con sistema de seguridad contra explosin. El aire acondicionado debe ofrecer una buena ventilacin y evitar el estancamiento del aire. Es necesario considerar que existe cierto grado de diseminacin de gases anestsicos en la sala que pueden causar trastornos neurofisiolgicos al paciente y al personal; por lo tanto, no debe haber defi- ciencias en la ventilacin. Las salas de ciruga deben tener una temperatura de promedio de 20C, regulable entre 18 a 24C y una humedad de 55% y alrededor de 15 cambios de aire por hora. En cuanto a la esterilizacin del aire, existen algunos hospitales (muy pocos) que cuentan con flujo laminar de purificacin del aire, otros utilizan filtros para disminuir la contaminacin en las salas. Tambin pueden instalar sistemas con aportacin de aire estril como son: Cubculo de Charney Sistema de Allander Burbuja quirrgica Personal del Departamento Quirrgico El personal del departamento de ciruga vara segn la capacidad del nmero de salas con que cuenta el hospital, nivel de atencin y especialidades. Las funciones y responsabilidades de cada miembro del equipo quirrgico deben estar bien definidas y establecidas, de las cuales brevemente describiremos: Jefatura mdica de quirfano El titular debe ser Mdico Cirujano y es el responsable de dirigir las actividades profesionales mdicas del departamento. Jefatura de enfermera Es la responsable de dirigir las actividades profesionales del personal de enfermera. En algunas instituciones la Jefatura de Enfermera del Quirfano depende organizacionalmente de la Jefatura Mdica del Departamento. En estos casos, la organizacin es tradicional y tiene un nfasis jerrquico y lineal. En otras instituciones ambas jefaturas se consideran paralelas. Este tipo de organizacin es horizontal y enfocada a la integracin del equipo multidisciplinario. En la organizacin de tipo horizontal, ambas jefaturas tienen una intensa relacin de comunicacin y coordinacin, y juntas son responsables de la normatividad, del control de los recursos tecnolgicos, de los procesos de trabajo y de los resultados del Departamento. Equipo quirrgico

En lo que respecta al acto quirrgico, est integrado por: El cirujano, uno o dos ayudantes, el anestesilogo, mdicos residentes (de anestesiologa y ciruga), en algunos hospitales, enfermera (o) anestesista, enfermeras (os) quirrgicas (enfermera (os) instrumentista y circulante), el nmero de instrumentistas y circulantes vara segn la complejidad y duracin de la ciruga. Cirujano El cirujano es el responsable del tratamiento mdico y quirrgico del paciente, es el que gua las actividades durante el acto quirrgico. Ayudante del cirujano Puede ser un mdico adscrito, residente o interno, colabora con el cirujano en la hemostasia, utilizando los separadores, aspiracin del campo quirrgico, sutura dependiendo de su experiencia. Anestesilogo Es un mdico especializado en la administracin y seleccin de la anestesia aplicada al paciente, as como el monitoreo y conservacin de la homeostasia del paciente. Enfermera (o) anestesista Es la enfermera (o) calificada y registrada que ofrece la misma atencin que el mdico anestesilogo, pero debe realizar sus actividades bajo la supervisin de ste. Enfermera circulante Es un elemento vital para la realizacin de la ciruga, vigila la conservacin de la asepsia quirrgica. Atiende al paciente desde su ingreso, realiza la asepsia quirrgica del paciente, revisa el expediente clnico, sirve de enlace entre los miembros del equipo quirrgico. Lleva un control exacto del material textil utilizado. Enfermera (o) instrumentista Es responsable de colocar y entregar al cirujano y al ayudante, el material e instrumental estril. Dispone y ordena el equipo, instrumental y material necesario para la ciruga. CLASIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS Urgencia extrema Para problemas que requieren de una intervencin inmediata porque la situacin amenaza la vida o la funcin de algn rgano del cuerpo. Algunos ejemplos seran: Aneurisma artico abdominal, hemorragia intensa, apendicitis, trombosis mesentrica, prolapso de cordn, obstruccin intestinal, entre otros. Urgencia

Requiere de intervencin con prontitud, es potencialmente amenazante para la vida o la funcin si se retrasa ms de 24 a 48 horas, por ejemplo: Lesin ocular, clculos renales o ureterales, colecistitis crnica litisica agudizada o piocolecisto, fractura de hueso y otras. Diagnstica Requiere intervencin para determinar el origen, causa y tipo de clulas que ocasionan el problema, y por ejemplo: Cncer, laparotoma exploratoria, endoscopia, colonoscopia, broncoscopia, biopsia, etc. Planeada Se planea la correccin de un problema no agudo, por ejemplo: Cataratas, hernioplastia, hemorroidectoma, artroplastia total, etc. Paliativa Se realiza para aliviar sntomas de un proceso patolgico, pero no es curativa, por ejemplo: Reseccin de races nerviosas, reduccin de volumen tumoral o colostoma. Esttica Se realiza para mejorar el aspecto personal, por ejemplo: Liposuccin, rinoplastia, blefaroplastia, etc. Ciruga ambulatoria Hoy en da se est haciendo ms frecuente la prctica de la ciruga ambulatoria, dadas las ventajas que ofrece. El objetivo de la ciruga ambulatoria es proporcionar una asistencia de alta calidad a los pacientes que necesitan una ciruga y reducir la estancia hospitalaria y las posibles complicaciones, mediante un uso ms eficaz del tiempo y economa. Para determinar a los pacientes candidatos a este tipo de ciruga, es preciso efectuar un estudio sistemtico y una asistencia muy competente, segura y clida. TEMA II. MANEJO Y PREPARACION DE BULTOS ESTERILES FORMACION DE BULTOS DE ROPA La ropa ya doblada est en condiciones de formar los bultos, de acurdo a cada especialidad y tiempo quirrgico. PRINCIPIOS La integridad de la ropa evita fuentes de contaminacin El doblado correcto facilita su fcil manejo y colocacin en el campo quirrgico Las caractersticas especificas de la ropa disminuyen la posibilidad de entrada de agentes patgenos en soluciones de continuidad La presencia de material orgnico y cuerpos extraos sobre la ropa quirrgica dificulta la esterilizacin La correcta penetracin del vapor y tiempo mximo de exposicin al calor, garantiza su esterilizacin

 El amarrar fuerte el bulto no permite la penetracin del vapor a toda la ropa El bulto con las amarraduras flojas, al manipularlo puede contaminarse su contenido ELABORACION DE BULTOS DE ROPA BULTO BASICO 1 compresa de envoltura 1 sabana de rin 1 sabana hendida 6 compresas de 90 x 90 4 compresas de esponjear 1 sabana de pies 3 batas quirrgicas con sus respectivas toallas de felpa BULTO PARA CIRUGIA GENERAL 1 compresa de envoltura 1 sabana de rin 1 sabana hendida 6 compresas de 90 x 90 4 compresas de esponjear 3 batas quirrgicas con sus respectivas toallas de felpa BULTO PARA OFTALMOLOGIA 1 compresa de envoltura 1 sabana de rin 1 sabana hendida oftlmica 6 compresas de 90 x 90 1 sabana de pies 1 funda de mayo 3 batas quirrgicas con sus respectivas toallas de felpa BULTO GINECOLOGICO 1 compresa de envoltura 1 sabana de rin 1 sabana ginecolgica con dos pierneras 6 compresas de 90 x 90 4 compresas de esponjear 3 batas quirrgicas con sus respectivas toallas de felpa

BULTO PARA OTORRINOLARINGOLOGIA 1 compresa de envoltura 1 sabana de rin 1 sabana hendida para otorrinolaringologa 6 compresas de 90 x 90 4 compresas de esponjear 1 sabana de pies 3 batas quirrgicas con sus respectivas toallas de felpa TEMA III. ASEPSIA MDICA Y QUIRURGICA Concepto.- Es el conjunto de procedimientos que se realizan para preparar la regin operatoria y zonas adyacentes, mediante las cuales se pretende eliminar al mximo posible todos los microorganismos que residen en forma habitual o transitoria en la piel. La asepsia se realiza por medio de un lavado mecnico minucioso, mientras que la antisepsia se efecta con sustancias qumicas. OBJETIVOS: Restringir la presencia de grmenes patgenos n la piel del paciente Evitar la contaminacin innecesaria de las heridas Reducir el riesgo de infecciones post quirrgicas PRINCIPIOS La humedad favorece la contaminacin Los lquidos fluyen por accin de la gravedad De lo limpio a lo sucio Del centro a la periferia De arriba hacia abajo De lo distal a lo proximal EQUIPO Y MATERIAL: Mesa Pasteur o mesa de mayo Palangana o rin metlico Vasos metlicos graduados 3 pinzas forester Guantes estriles Compresas Gasas estriles Soluciones antispticas, isodine solucin y espuma, jabn liquido, benzal etc. Solucin fisiolgica

TECNICA: 1. Por lo general el primer ayudante es quien lava la regin operatoria 2. Colocar el equipo en la mesa Pasteur o mayo}abrir el equipo y colocar la solucin antisptica en los vasos metlicos 3. Dar la posicin al paciente y descubrir el rea operatoria 4. Colocar compresas a los lados de la regin operatoria para proteger 5. Calzarse los guantes primero el derecho, y dejar la mano derecha libre para auxiliarse en servirse soluciones o gasas 6. Lave el rea con movimientos rotatorios y firmes siguiendo las reglas de la asepsia 7. El lavado se efecta en tres ocasiones 8. Despus de la sepsia se realiza la antisepsia ANTISEPSIA Generalmente el cirujano realiza la asepsia y antisepsia del area operatoria 1. Limitar le rea operatoria 2. Limpiar el rea de la parte distal a lo proximal 3. Al terminar, retirar las compresas o toallas que se colocaron a los lados, vigilando no contaminar el rea operatoria 4. Retirar le equipo y material La preparacin de la piel, la asepsia y antisepsia se harn de acuerdo al tipo de ciruga y las indicaciones mdicas. ASEPSIA Y ANTISEPSIA PARA CIRUGIA VAGINAL 1. Se empieza la asepsia lavando la parte anterior del pubis de arriba hacia abajo ocn movimientos firmes 2. Muslo del tercio medio hasta la regin inguinal 3. Vulva, labios mayores y menores de arriba hacia abajo 4. Orifico vaginal, introduciendo una gasa con movimientos rotatorios 5. Por ltimo la regin anal ASEPSIA Y ANTISEPSIA PARA CIRUGIA ANO RECTAL 1. Se incluyen los puntos correspondientes desde el nivel de las espinas citicas antero posterior hasta el tercio superior de los muslos incluyendo la regin anal. 2. La antisepsia se realiza de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera 3. La antisepsia se inicia de afuera hacia adentro, de la cara externa de la cadera hacia la Cara interna de la regin gltea. TEMA IV. SUTURAS

Concepto: Es cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o aproximar los tejidos. La evolucin del material de Sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal que incluye suturas diseadas para procedimientos quirrgicos especficos. No solo eliminan algunas de las dificultades que el cirujano haba encontrado en el cierre de la herida sino que tambin disminuyen el potencial de infeccin post quirrgica. ELECCIN DEL MATERIAL DE SUTURA La eleccin del material de sutura ms adaptado a nuestras necesidades a la hora de la reparacin de una herida, tiene que hacerse tomando en consideracin diferentes factores: El perodo de tiempo Durante el cual la sutura debe responsabilizarse de mantener unido los bordes de la herida. El grado de fijacin o movilidad deseado. El riesgo de infeccin de la herida. La reaccin producida por la sutura en los tejidos. El calibre mnimo que debe tener el Hilo para dar a la sutura una Resistencia adecuada. El calibre mnimo necesario para fijar los bordes de la herida sin desgarrar los tejidos Se prefieren las agujas que ya vienen unidas al hilo por la industria (atraumticas) el tamao de la aguja estar relacionado con el tejido a coser. Las agujas de punta triangular se utilizan para coser piel y tejidos resistentes. Las agujas de seccin circular, punta cnica son menos traumticas pero tambin menos penetrantes. Sirven para tejidos delicados fcilmente desgarrables. Las agujas de punta roma se utilizan en suturas de tejidos muy friables. En muchas ocasiones, la eleccin no es sencilla y hay que valorar, por ejemplo, si la resistencia de la sutura es ms importante que el peligro de infeccin secundaria decidindose por un hilo grueso no absorbible, mejor que uno ms fino y absorbible. Pese a esto daremos una serie de normas generales, basadas en las propiedades de los materiales. TIPOS DE SUTURAS La clasificacin de los hilos de sutura puede realizarse atendiendo a varios aspectos como el origen, estructura, tiempo de permanencia en el organismo o caractersticas de acabado y manipulacin industrial, datos importantes a tener en cuenta a la hora de elegir el hilo de sutura adecuado al tipo de herida que queramos reparar. SEGN SU ORIGEN: Naturales: Origen animal: Catgut Seda Crin de Florencia Origen vegetal: Lino

 Algodn Origen mineral: Acero Plata Sintticas: Poliamidas Polisteres Polidioxanona cido poligliclico (Dexon) Poliglactn 910 (Vicryl) Polipropileno Polietileno SEGN SU ESTRUCTURA: Traumticas: Son aquellas en las que el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que aadrsela en el momento de suturar. Atraumticas: Son aquellas que la industria presenta listas para su uso con el hilo unido a la aguja. El dimetro o tamao de la sutura est muy cercano al dimetro del cuerpo de la aguja, para evitar un dao adicional de los tejidos a medida que la aguja pasa a travs de ellos.Las suturas atraumticas estn disponibles como simples (una aguja por sutura) o como doble (una aguja en cada extremo de la sutura).Las suturas de doble aguja se utilizan durante las aproximaciones de conductos u rganos tubulares, donde se necesita pasar una sutura continua alrededor de la circunferencia de los vasos. SEGN SU PERMANENCIA EN EL ORGANISMO: Reabsorbible: Es aquella sutura que desaparecer gradualmente en el organismo, por reabsorcin biolgica (accin enzimtica) o por procedimientos de hidrlisis. Los tiempos aproximados de reabsorcin son: Catgut normal........................6-7 das Catgut cromado medio..........10-12 das Catgut cromado.....................15-20 das cido poligloclico...............90-120 das Poliglactn 910......................70 das Polidioxanona........................180 das No Reabsorbible: Es aquella sutura que el organismo no hace desaparecer debido a su estructura qumica, quedando la sutura permanente en l. En ocasiones pueden ser expulsados segmentos o trozos de hilo que han sido rechazados por el tejido. Entre las suturas no reabsorbibles se encuentran: Algodn Lino

 Acero Plata Seda Poliamidas Polisteres Polipropileno Polietileno CATGUT: se obtiene a partir de los intestinos de vaca y oveja y est hecho de colgeno. Est contraindicado en heridas contaminadas o en pacientes debilitados. Bajo estas circunstancias, la utilizacin del catgut puede llevar a la deshicencia de la herida (los bordes se separan y la herida se abre). El catgut se prepara humedecindolo en solucin salina, esto ablanda las hebras y permite que se las pueda enderezar y doblar. La manipulacin del catgut debe ser la mnima indispensable debido a que el contacto con la mano enguantada puede causar grietas en la sutura. Est disponible en dos formas: simple o crmico (cromado). El catgut crmico (tratado con sales crmicas) tiene mayor tiempo de reabsorcin que el simple. Ambos tipos de catgut son reabsorbidos rpidamente en presencia de infeccin. El catgut ha sido reemplazado casi totalmente por las suturas sintticas puesto que stas producen menos reaccin inflamatoria, son ms fciles de manejar, tienen mayor resistencia y se pueden utilizar en presencia de infeccin. SEDA: se fabrica a partir de las hebras producidas por el gusano de seda desgomadas y luego se tie de negro. Es fcil de manejar, flexible y reistente. Est disponible como multifilamento. LINO: se fabrica a partir de las fibras de la planta de algodn. Es multifilamento, flexible y fcil de utilizar, pero no ha reemplazado a la seda debido a su menor resistencia y a su tendencia a desflecarse, aunque puede fortalecerse al sumergirla en solucin salina antes de utilizarla. ACERO: es el material de sutura ms inerte y resistente que existe. Se fabrica en forma de monofilamento y multifilamento, se retuerce fcilmente y tiene efecto sierra en los tejidos. Debido a su elasticidad, se contamina con facilidad en el campo quirrgico. Los extremos afilados pueden pinchar fcilmente un guante y causar lesiones y contaminacin a la persona que lo est manejando. Se utiliza para aproximar fragmentos seos, reparacin de tendones y en ciruga abdominal en los casos en los que se requiere gran resistencia o en presencia de infeccin. PLATA: se utilizan principalmente para cerrar heridas que han sufrido una deshicencia. Debe ser utilizada con las mismas precauciones que el acero. POLIESTER O DACRON: es el ms resistente de todos los materiales de sutura a excepcin del acero quirrgico. Produce muy escasa reaccin de cuerpo extrao en los tejidos y se utiliza en reas del cuerpo en las que la cicatrizacin es lenta y donde la resistencia a largo plazo y la integridad de la sutura es

extremadamente importante. Se utiliza frecuentemente durante la implantacin de vlvulas cardacas y durante los procedimientos vasculares para efectuar anastomosis de vasos sanguneos. POLIPROPILENO: es una sutura monofilamento. Es extremadamente suave y se utiliza comnmente en el cierre de piel como tambin para microciruga y ciruga cardiovascular. Est disponible en los colores azul y blanco. Tiene una alta resistencia a la tensin. NAYLON: se fabrica a partir del carbn. Est disponible como multifilamento y monofilamento. Es muy inerte por lo que causa muy escasa o nula reaccin inflamatoria, pero no se le utiliza en reas donde se necesite una aproximacin a largo plazo. Tiene una elevada resistencia a la tensin y resiste la capilaridad (ascenso de los lquidos a lo largo de la sutura). El Naylon monofilamento es muy suave y se utiliza en ciruga oftmica y vascular. HILO A ELEGIR Segn el tejido afectado: Sutura superficial de la piel: Se recomienda Supramida o suturas sintticas monofilamentos (monopropileno). A los pocos das, se pueden retirar los puntos y asegurarnos si queremos con unos puntos de papel. De esta forma quedar una pequea seal y se minimizar el riesgo de infeccin de los puntos. El calibre habitual es de 4/0-5/0. En la espalda y extremidades inferiores 3/0. En las suturas faciales se recomienda un 5/06/0. Sutura profunda de la piel: Se recomienda Dexon para la sutura discontinua con puntos sueltos. Para las suturas continuas, Dexon, Supramida o Fibras sintticas monofilamento. Sutura en tejido celular subcutneo: Lo mejor es no suturar, pero en caso necesario se recomienda Dexon. Sutura en cavidad oral: Se recomienda Dexon, como alternativa polister multifilamento recubierto, que tiene la desventaja de no ser absorbible y precisarse quitar los puntos. El catgut produce importantes reacciones inflamatorias en la mucosa, lo mismo que los dems materiales sintticos monofilamentos y adems su resistencia no es suficientemente larga. Calibre 4/0-5/0. Ligaduras: Se recomienda seda, poliester trensado, dexon o catgut. Cuando las ligaduras se tengan que hacer en los vasos de un campo operatorio con posibilidad de infeccin debe emplearse material absorbible, siempre que no se trate de vasos muy gruesos. Calibres desde 5/0 hasta 0, segn la importancia del vaso.

Sutura tendinosa: Se recomienda hilo de acero, polster trensado recubierto, polister monofilamento o poliamida monofilamento (naylon). El hilo de acero se usa mucho y con buenos resultados, aunque tiene la desventaja de su dificultoso manejo. El polister trensado recubierto y los materiales sintticos monofilamento, tienden a usarse cada vez ms en las suturas tendinosas, sin embargo, hay que tener en cuenta que no se puede utilizar la misma tcnica con un hilo de naylon muy flexible que con un hilo de acero, muy rgido. La sutura de Bunnel con un hilo muy largo, es posible con el hilo de acero, pero no con el de naylon. Por otra parte, un hilo de polister trenzado es muy flexible y permite efectuar tcnicas de suturas ms finas que el duro hilo de acero. TEMA V.PLANOS QUIRURGICOS Son los tejidos que han de incidirse para la realizacin de una ciruga, las cuales varias dependiendo del sitio de incisin quirrgica. Los tejidos comunes abdominales son los siguientes: Piel Tejido celular subcutneo Aponeurosis Musculo Peritoneo rgano Cada plano requiere de hojas de bistur diferentes, as como tipos de sutura diferentes. INCISIONES QUIRURGICAS Son los cortes quirrgicos que se realizan en la piel del paciente para tener acceso a los tejidos y rganos internos. En ocasiones el cirujano opta por la que para e es mejor para tener acceso al rgano. Las ms frecuentes son: 1. INCISIONES MEDIA (SUPRAUMBILICAL): para la realizacin de toracomias, ciruga cardiaca, hernia hiatal INCISIONES MEDIA (INFRAUMBILICAL) cesrea tip kerr, laparotomas exploradoras, histerectomas abdominal 2. PARAMEDIA: esplenectoma, hepatectomia, cirugas intestinales, colecistectoma 3. TRANSVERSA: traqueotoma 4. OBLICUAS: craneotoma 5. FANESTEEL: cesrea 6. MAC BURNEY: apendicetoma CUADRANTES Son las divisiones en que se divide el tronco del cuerpo humano, para facilitar la localizacin de rganos, determinar dolores y sealar el transcurso de incisiones quirrgicas, asi mismo es un auxiliar para la exploracin fsica del paciente.

 EPIGASTRIO MESOGASTRIO HIPOGASTRIO HIPOCONDRIO (DERECHO E IZQUIERDO) FLANCO (DERECHO E IZQUIERDO) FOSA ILIACA (DERECHA E IZQUIERDA) TIEMPOS QUIRURGICOS Son las fases en las que se dividen las intervenciones quirrgicas, estas son tres: la diresis, exeresis y la sntesis. DIERESIS Es el tiempo quirrgico que ha representado en todo los niveles a la ciruga. Se entiende como tal, a seccin o corto del tejido, con la finalidad de obtencin una va de acceso dentro de os mismo. La diresis puede efectuarse en forma aguda o de una forma roma. La primera utiliza el corte propiamente dicho mientras que la segunda denominada tambin divulsin o diresis roma. Es un procedimiento a travs del cual el cirujano se abre paso en los tejidos sin lesionar, simplemente separndolo o abrindolo con instrumento no cortante. INSTRUMENTO (PARA TEJIDOS BLANDOS) Los tejidos blandos incluyen: *La piel *El tejido celular subcutneo *El tejido muscular *La aponeurosis *Los Tendones *Los nervios * Las vsceras La dieresis en estos tejidos se realizan con lo siguientes instrumentos: Bistur, Queratoma de la laeger (es otra variedad de bistur de uso frecuente en intervenciones oftalmolgicas) Electrobisturi (esta unidad tiene la ventaja de incorporar, la hemostasia de vasos sangrantes ahorrando tiempo al tacto operatorio. Se utiliza comnmente a las grandes intervenciones de mamas) Dermatomo, Pinza de biopsia, tijera (tijera de diseccin en general, tijera fuerte, tijera de caractersticas especiales). INSTRUMENTO (PARA TEJIDOS DUROS) Es instrumental para seccin el tejido seo, posee un gran poder de corte. Entre estos se encuentra lo siguientes:

*La cizallas de stiller-luer *El costostomos de stiller *La sierra de satterled y de gigli DISECCION Consiste en la divisin y separacin metdica de los diferentes planos titulares. La diseccin se efecta tanto en tejidos blandos como en tejidos duros, utilizando un instrumental apropiado. A.- Instrumental para tejidos blandos Las curetas de Thomas y Recaminer. Las ondas acanaladas de Doyen, Nelaton, Stack. B.- Instrumental para tejidos duros Las curetas de volkamann: se utilizan para la extraccin de secuestros y detritos clulas en el tratamiento de la osteomielitis. La legra de hibbs: utilizad para el desperiostado seo. EXERESIS Es la operacin propiamente dicha, la cual presenta variaciones considerables no solo para cada proceso patolgico, tambin para cada paciente no obstante toda las intervenciones quirrgicas practicables pueden reducirse a un cierto nmero de maniobras. Es la retirada de una parte del organismo. Escisin: parte pequea que retira. Ej.: ndulo subcutneo, amgdala, tumor pequeo. Amputacin: es la extraccin del apndice o un miembro. Ej.: brazo, pierna. Extirpacin: es cuando se extrae un rgano por completo. SINTESIS Se entiende como el conjunto de maniobras que realiza el cirujano para reconstruir los diferentes planos anatmicos aproximndose cuidadosamente mediante suturar para favorecer la perfecta y rpida cicatrizacin de los tejidos. A.-Sntesis tisular: se entiende como el conjunto de maniobra que realiza el cirujano para reunir los tejidos favoreciendo las ms rpidas y perfectas curaciones de la herida. Esta sntesis puede ser inmediata cuando se efecta al finalizar el acto quirrgico, pero puede ser tambin diferida cuando se pospone para otra ocasin. Una vez que la limpieza y la buena granulacin as lo establece. B.-Instrument de sntesis: pueden dividirse en dos instrumental para tejidos blando y para tejidos duros. Instrumental para tejidos blandos *El porta agujas *Agujas quirrgicas *Pinza autosuturadoras Instrumental para tejidos duros *La sntesis de los tejidos duros, tiene especial aplicacin en procedimientos traumatologa. Entre los implementos ms frecuente utilizados tenemos (las placas y los tornillo de shermen) TEMA VI: POSICIONES QUIRURGICAS

Existen diversas posiciones para todas las especialidades quirrgicas, para las que se deben tener presente la fisiologa del individuo, que puede presentar variaciones tales como respiratoria y circulatoria. 1. Posicin Supina o decbito dorsal 2. Posicin Prona o decbito ventral 3. Posicin de Sims o lateral 4. Posicin de Fowler o sentado. Estas posiciones bsicas tienen variaciones muy precisas, segn sea la ciruga que se va a realizar. POSICION SUPINA O DECUBITO DORSAL El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ngulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la cada del brazo y su consiguiente luxacin. Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sbana colocada bajo el trax del paciente, pasndola sobre el brazo e introducindola bajo la colchoneta. Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada por sobre las rodillas del paciente, permitiendo la pasada de tres dedos bajo ella. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; adems, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio peroneo, que est cerca del tendn de Aquiles. [pic] El apoyo del paciente sobre la mesa de operaciones de har en tres puntos: . Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajacin de los msculos Pretiroideos del cuello . Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias . Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla. USOS DE LA POSICION SUPINA Esta posicin es la que con mayor frecuencia vemos en un Pabelln Quirrgico. Se utiliza en: - Intervenciones abdominales, ginecolgicas, urolgicas, de cara y cuello, de trax, de hombro, vasculares y ortopdicas. Modificaciones de la Posicin Supina: a) Trendelenburg b) Trendelenburg invertido c) Litotoma d) Posicin en mesa ortopdica. a) Posicin de Trendelenburg: Esta posicin se inicia con la posicin supina normal .El paciente descansa sobre la mesa de operacin en posicin dorsal. La mesa se eleva para dejar la cabeza ms baja que el tronco. Las rodillas descansan a nivel de la articulacin de la mesa, la mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente .La faja de sujetacin se pone sobre las rodillas.

El apoyabrazos, la abrazadera de seguridad y los pies deben estar correctamente ubicados, tal como se indica en la posicin supina. Esta posicin se emplea para cualquier operacin de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposicin del contenido pelviano, permitiendo que los rganos abdominales caigan en direccin ceflica .Por lo tanto, el paciente no debe permanecer en esta posicin por largos perodos. [pic] b) Posicin de Trendelenburg invertido: Se utiliza para la ciruga de cabeza y cuello. Puede tambin ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en direccin caudal (hacia los pies) . Se recomienda poner apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo. Las abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar en posicin correcta. c) Posicin de Litotoma: Esta posicin se utiliza para ciruga vaginal, perineal, urologa y rectal. El paciente est en posicin decbito dorsal, las nalgas del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm, del borde de la mesa. Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o pierneras ms gruesas, protegidas con un cojn para evitar el contacto de las piernas con el metal. En el momento de poner al paciente en esta posicin, es importante que las piernas se eleven en forma simultnea con una leve rotacin externa de las caderas. Por lo que se requiere de dos personas; las piernas se deben levantar lentamente ya que un cambio brusco de postura puede provocar un desequilibrio de la presin sangunea y shock. Las rodillas no pueden caerse lateralmente, podran luxarse. Al volver a la posicin supina debe tenerse las mismas precauciones. d) Posicin en Mesa Ortopdica: El paciente en posicin decbito dorsal, debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buen acolchado de moltopren .Esta posicin permite traccionar, rotar, aducir o abducir las extremidades inferiores, segn sea necesario. El peron debe protegerse tambin con suficiente moltopren o algodn .Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos. Esta posicin se usa para realizar procedimientos de reduccin ortopdica, enclavado andomodular de fmur y pierna y algunas cirugas de cadera. [pic] POSICION DECUBITO PRONA O VENTRAL Una vez anestesiado el paciente en decbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen. Esta maniobra se har con gran lentitud y cuidado. Debe cuidarse que las vas respiratorias estn permeables, se flexionan los brazos hacia adelante por sobre la cabeza, bajo el trax, hacia los lados se apoya con cojines para permitir una buena expansin pulmonar y soportar el peso del cuerpo; los pies y tobillos se apoyan sobre un cojn para evitar la presin sobre los dedos; bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad. [pic]

USOS DE LA POSICION PRONA Esta posicin se emplea en: - Operaciones de la parte superior del trax Operaciones del tronco Operaciones de piernas Operaciones de columna Operaciones de cocxis Operaciones de crneo. Modificaciones de la Posicin Prona: a) Kraske (posicin de Navaja) b) Laminectoma c) Craniectoma a) Posicin de Kraske: Esta posicin se utiliza en ciruga rectal y coxgea. La mesa se quiebra al nivel de la cadera, en un ngulo que puede ser moderado o severo, dependiendo de la necesidad del cirujano. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cmodamente, la oreja en posicin inferior se protege con almohadas grandes, las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa, mediante la colocacin de una gran almohada debajo de las piernas. Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa, sino que deben elevarse tambin por una almohada, ni sobresalir del borde de la mesa, los genitales de los pacientes masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural. [pic] b) Posicin de Laminectoma: Esta posicin se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna torxica y lumbar. Esta posicin necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa, cuidando que de tal manera quede un espacio hueco entre dos laterales que permitan un mximo de expansin torxica para una adecuada respiracin. El Paciente es anestesiado en la camilla en posicin supina, una vez que est preparado y con la autorizacin del anestesista, el paciente es volcado desde la camilla hacia la mesa de operaciones. Para efectuar esta maniobra se necesita por lo menos seis personas. Es esencial evitar la torsin de los miembros y el mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellos, el codo est flexionado cmodamente y acolchado para prevenir la lesin del nervio cubital, las rodillas, las piernas, y pies se acolchan con almohadas, nunca deben dejarse en apoya pes sin proteccin. [pic] c) Posicin para Craneotoma: Esta posicin se utiliza para craneotoma, cuando el cirujano necesita que el paciente est con el rostro dirigido hacia abajo, la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo, los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sbanas, para las piernas y pies se provee de almohadas blandas. [pic] POSICION DE SIMS O LATERAL La posicin lateral se utiliza para la ciruga de rin, urteres y pulmn.

Es la posicin quizs ms difcil de lograr con seguridad. El paciente yace sobre el lado no afectado, la espalda a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensin, colocando entre las rodillas una almohada o sabana doblada para evitar la presin entre ambas. Para mejorar la estabilidad del paciente se coloca una correa de seguridad sobre la cadera pasando por sobre la cresta iliaca, fijndola a ambos lados de la mesa. [pic] USOS DE LA POSICION DE SIMS La posicin bsica lateral se modifica en operaciones especficas de trax, rin y urteres. La posicin de los brazos vara segn el sitio y la extensin de la incisin torcica. Para mejorar la exposicin, se requiere de apoyos adicionales como cojines de arena, tanto en operaciones de trax como riones. POSICION DE FOWLER O SENTADO Esta posicin se utiliza muy poco, es difcil tanto como para el paciente, como para el manejo de la anestesia, ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control. La posicin se mantiene a Travs de un soporte de la cabeza, que consiste en unas tenazas estriles que rodean el crneo y estabiliza la cabeza. Los brazos se cruzan suavemente sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada. Un apoya pie ayuda a mantener firme la posicin, este debe estar cubierto con cojines. Sobre las rodillas del paciente se pone una faja de sujecin. La mesa se quiebra a nivel de las rodillas y cadera, las rodillas se apoyan sobre una almohada. [pic] USOS DE LA POSICION FOWLER O SENTADO - Operaciones a nivel de la columna cervical- Craniectomia posterior - Por va transfenoidal. - Procedimientos de cara o boca POSICIONES PARA LOS NIOS El nio se ubica de acuerdo con lo tratado anteriormente, pero se utilizan paos o sabanas enrolladas y soportes ms pequeos. Para todos los procedimientos, los nios son inducidos en posicin supina. COMPLICACIONES DE LAS POSICIONES QUIRURGICAS Las posiciones en cierto grado alteran: - La circulacin y respiracin - Modifican los reflejos Imponen alteraciones y tensin en los rganos. El equipo quirrgico proteger al paciente anestesiado contra los efectos nocivos de la posicin. Conviene evitar hasta donde sea posible las posiciones extremas, hay que mover a los pacientes con suavidad y lentitud, es necesario que todo el personal profesional, advierta que el paciente anestesiado est sujeto a alteraciones ms profundas en su fisiologa y que no tiene capacidad para compensar los

cambios posturales. A menudo los efectos de la posicin son lentos en su inicio y no se manifiestan clnicamente durante periodos variables. CLASIFICACION Podemos clasificar las causas de complicacin por posicin en el quirfano en: Reacciones fisiolgicas Efectos anatmicos COMPLICACIONES POR REACCIONES FISIOLOGICAS 1- Respiratorias a) Trastornos mecnicos inmediatos y tardos b) Alteraciones Reflejas (Apnea vagal) 2- Circulatorias a) Mecnicas b) Reflejos EFECTOS ANATOMICOS DE POSICIONES DEFECTUOSAS En nervios craneales En el plexo cervical En el plexo braquial Lesiones de nervios perifricos INTRODUCCIN Enfermera es una profesin que se encarga de proporcionar cuidados de enfermera a los pacientes sanos o enfermeros, y que esta abarca muchas reas de actuacin, una de ellas es el rea quirrgica, donde el papel de la enfermera o enfermero es brindar cuidados oportunos y eficientes al paciente que ser intervenido quirrgicamente, desde que ingresa y se instala en el hospital, durante el proceso quirrgico y despus de la ciruga, procurando un ambiente en todo momento de proteccin hacia el paciente, llevando a cabo una serie de actividades y procedimientos que ayuden a reducir el riesgo de infeccin, dentro y fuera de la ciruga. Este manual trata de dar un panorama general sobre ciertos aspectos que hay que considerar durante el proceso quirrgico, desde conocer ciertos aspectos de la infeccin, la organizacin del rea quirrgica, hasta saber y conocer las diferentes actividades y cuidados que se le deben proporcionar al paciente antes, durante y despus de una ciruga. OBJETIVO Conocer los aspectos importantes del proceso quirrgico, para adquirir un panorama general de las actividades de enfermera que se realizan en el rea quirrgica. HISTORIA DE LA CIRUGA

Ciruga deriva del griego que significa: rama de la medicina que trata los padecimientos por medios manuales e instrumentales. Pruebas de actos quirrgicos en la prehistoria: 1970, Irak, se descubre un esqueleto Neanderthal, con amputaciones y cicatrizaciones seas; Antes se consideraba que el origen de la enfermedad era por causas sobrenaturales (practica mgica), a travs de las trepanaciones para que salieran los espritus malficos o solo para fines religiosos; en Mesopotamia, el Cdigo de Hammurabi (2000 a.c), los Papiros Egipcios (Brusch, Ebers y el Smith), los documentos de la india (Charaka y el Suruta), y el libro chino Nei Tsing escrito por Hoang-Ti son documentos que demuestran las investigaciones, los descubrimientos, conocimientos y habilidades de los antepasados dentro de la prctica de la medicina. En Grecia, se plasma la visin primitiva de la medicina, se crean los primeros centros para la curacin de los enfermos, y con el advenimiento de la cultura griega, la medicina forma parte de la cultura universal. Tambin se realizan descubrimientos sobre el cuerpo humano, y la observacin as como la experimentacin adquiere sentido. Roma desconoci a la medicina por mucho tiempo, sin embrago Galeno de Prgamo (129-199 d.c) fue quien trasmiti conocimientos de medicina a su pueblo. La ciruga militar es la que ocupa el sitio ms prominentemente en el desarrollo del arte. Los rabes, descubren los documentos griegos y admirndolos, los traducen, apareciendo mdicos famosos como Avicena, Averrones y Albucasis. Tambin ellos, usaron el hierro candente en lugar de instrumentos cortantes. En la edad media, al principio se prohiba cualquier clase de investigacin, todo iba enfocado haci una intervencin dictada por Dios. Rogerio de Palermo y Rolando de Parma fueron los exponentes que trascribieron los primeros manuscritos en la edad media. Se funda la primera escuela de medicina, pero aun la ciruga segua despreciada por el mdico. En cambio los barbaron si realizaban lo que era la ciruga inferior como fue por ejemplo Henri de Mondeville. Los barbaros gracias a las universidades fundan, la cofrada de San Cosme en Paris, primer cuerpo colegiado de cirujanos. En el renacimiento, aqu el cirujano tuvo acceso a las disecciones para obtener el concomimiento anatmico, uno de ellos fue Ambrosio Par quien habla del uso de la ligadura de vasos en vez del cauterio. Otros grandes del renacimiento fueron Leonardo Da Vinci, Miguel ngel, en el sentido artstico simbolizaron los dibujos anatmicos, as como Andrs Vesalio, quien hizo investigacin anatmica. Los indios en materia quirrgica corregan fracturas utilizando productos vegetales, y como sutura utilizaban el cabello de la cabeza. Posteriormente la medicina y la ciruga se volcaron al siguiente paso, al descubrimiento de la funcin del cuerpo humano. Algunos nombres de Hombres importantes son William Harvey, Fabricio de Acquapendente, Stenon y Mayow. En los siglos XVII Y XVIII, la continua evolucin hace que la ciruga pueda reducirse a operaciones manuales. Algunos cirujanos hbiles fueron: Francia, Petit y Desault; Inglaterra, Jonh Hunter; Italia, Antonio Scarpa, en Mexico se empez a introducir la medicina europea, se funda tras varios nombres el hospital de Jess por Hernn Cortes. Se cran en nuestro pas la primera ctedra de medicina, la Real y Pontificia Universidad de Mexico.

Las guerras en el mundo han enrolando a numerosos mdicos y cirujanos, como fue en la revolucin francesa y el Renacimiento, momento en el que Marjolin (1836) asevera que la ciruga llego a un punto en el que ya no tiene nada ms que avanzar en lo sucesivo, pero en ese mismo siglo dio un gran avance, el control del dolor y la prevencin de las infecciones, y as se fueron descubriendo diversos anestsicos y se empezaron a realizar diversas experimentaciones de anestesia. Los adelantos anestsicos permitieron el abordaje de rganos ms profundos, antes considerados inalcanzables, las tcnicas de ciruga alcanzaron grados de perfeccin no sospechados. Los cirujanos son los que respetan algunas reglas de limpieza, 1861 Ignacio Felipe Semmelweiss precursor del manejo de las infecciones, descubri la prevencin de la fiebre puerperal a travs del lavado de manos con hipoclorito de sodio. Luis Pasteur, postulo el origen microbiano de la enfermedad, Roberto Koch demuestra la aseveracin de Pasteur. La antisepsia tena varios inconvenientes, los productos qumicos ejercan accin caustica sobre los tejidos y la piel del operador. En Alemania se crea el primer autoclave por Von Bergman, lo nico que no fue susceptible a esterilizacin fueron las manos de los cirujanos, por lo que se crearon los guantes de hule para protegerlos. Se complementaron las salas de operaciones, con el uso de bata estril, gorros, mascarillas, sbanas que permiten aislar el campo de trabajo, por lo que los avances han sucedido en apoyo la ciruga. Guillermo Conrado descubre los Rayos X, 1900 Landsteiner los grupos sanguneos y Alexis Carrel con Guthrie perfeccionaron la tcnica de sutura. Dichos avances se siguen acumulando en forma abrumadora y el cirujano de nuestros das, debe ocupar gran parte de su tiempo en mantenerse actualizado. LA CURACIN DE HERIDAS (CICATRIZACIN) Lesin son los daos tisulares ocasionados por diversos tipos de agresiones fsicas, qumicas y biolgicas. Herida es toda lesin que ocasionada por medios mecnicos, muestra una solucin de continuidad en los tejidos blandos. a) Segn su causa de la heridas: * Instrumento punzocortante: objeto de borde filoso (cuchillos, clavos, etc). * Por contusin: Objeto plano o de bordes redondeados tambin llamados romos. * Por proyectil de Arma de fuego. * Por machacamiento o aplastamiento, el tejido el comprimido por dos superficies u objetos romos. * Por laceracin o arrancamiento de los tejidos. * Por mordedura: depende de la especia animal que la produce. b) Segn su profundidad de las heridas: * Escoriacin: lesin dermoepidrmica, su regeneracin no deja huella visible. * Herida superficial: abarca la piel, tejido adiposo y aponeurosis. * Herida profunda: abarca planos superficiales, aponeurosis, musculo, vasos, nervios y tendones. * Herida penetrante: llega al interior de cualquiera de las grandes cavidades. * Herida perforante: adems de penetrar la cavidad, perfora ciertas vsceras. Regeneracin, reparacin y cicatrizacin.

Los rganos constituidos por clulas permanentes son incapaces de reproducirse. Las clulas estables, pueden hacer una substitucin perfecta, es decir deben conservar un estroma del cual a partir de ellas se regeneraran. Las clulas lbiles, tambin pueden regenerarse si el estroma se conserva intacto. Epitelizacin es el proceso que hace el cierre hermtico de la herida y la sntesis de tejido fibroso es la que aporta la fuerza de las estructuras. Cicatrizacin es un mecanismo integrado de regeneracin y reparacin con tejido conectivo (recuperacin histolgica y funcional); es una manifestacin biolgica de crecimiento. Fases de la cicatrizacin. Fase del sustrato: formacin del coagulo a partir de la sangre extravasada, si la hemorragia es abndate, este mecanismo es insuficiente; vasoconstriccin inicial donde los leucocitos se adhieren y se desplazan por las paredes vasculares (diapdesis); se forma el exudado inflamatorio (leucocitos, eritrocitos y protenas); el flujo linftico remueve y elimina bacterias fagocitadas, cuerpo extraos; la epitelizacin se puede completar en 48 horas; la neoformacin de los vasos se originan de los ya existentes y se empieza a forma el tejido de granulacin. Fase proliferativa o anablica: es la fase de la formacin de colgeno, los fibroblastos sintetizan y secretan molculas de colgena al igual que elastina, como resultado la fuerza tensil de la herida aumenta para su crecimiento, se lleva a cabo la epitelizacin completa e inicia la contraccin de la herida. Fase de Remodelacin o contraccin: empieza la maduracin de los elementos celulares que hicieron el puente en la brecha de los tejidos lesionados. Las clulas se diferencian y reabsorben, aprecindose contraccin de la herida en longitud, anchura y profundidad. A medida que esto sucede la herida se va haciendo plida y plana. Tipos de cicatrizacin segn la evolucin de las heridas. Cicatrizacin por primera intencin: herida causada con instrumentos de bordes netos y limpios, la cicatrizacin evoluciona sin complicacin y con buena epitelizacin. Medio de fijacin: sutura quirrgica. Cicatrizacin por segunda intencin o por granulacin: los bordes de la herida estn separados a consecuencia de la prdida de tejido, por trauma o por infeccin su fase de remodelacin es lenta y se forma tejido de granulacin (tejido conectivo). Cicatrizacin por tercera intencin o cierre secundario: Herida con bordes separados por falla de una sutura primaria y que ya limpia y granulada, es suturada con el objeto se acelerar la epitelizacin. Heridas limpias, contaminadas e infectadas. Heridas limpias: hechas con instrumentos de bordes netos, limpios y libres de bacterias, ejemplo: incisin quirrgica. Heridas contaminadas: son de origen traumtico, con ms de seis horas de acontecidas y probablemente inoculadas con bacterias, contienen material extrao, tejido desvitalizado, cogulos, polvo y son tratadas por lo regular con debridacin quirrgica y limpieza. Heridas Infectadas: contienen grmenes en desarrollo, tienen signos claros de infeccin, puede a ver tejido muerto, supuracin, inflamacin celular, fiebre. Son heridas de ms de 12 horas de evolucin sin tratamiento especfico, no deben ser suturadas ya que sera un medio para el crecimiento bacteriano. Factores que retrasan la curacin de una herida.

Factores locales: * Infeccin bacteriana. * Presencia de tejido muerto. * Hematomas. * Defectos de circulacin (falta de oxigeno y nutrientes a la herida). * Presencia de cuerpos extraos. * Desecacin de los tejidos a la exposicin al aire y evaporacin por tiempo prolongado. * Aproximacin defectuosa de los tejidos o formacin de espacios muertos. * Tejidos neoplasicos. * Radiaciones. Factores generales: * Estado nutricional inadecuada (ingesta inadecuada de protenas). * Estados carenciales por ejemplo de vitamina C, K, etc. * Desequilibrio de lquidos y electrolitos. * Administracin de esteroides retrasan la cicatrizacin. * A mayor edad, mayor retraso en la cicatrizacin de las heridas. Errores de cicatrizacin. Queloide: tumor epitelial de tipo benigno, formacin excesiva de colgeno, dando a la cicatriz aspecto de tumor, de superficie regular lisa y brillante, se desarrolla no solo en la superficie de la herida si no que tambin en reas que no fueron afectadas por la lesin original, Pueden llegar a hacer voluminosos y antiestticos, se suele recurrir a los injertos de piel, reseccin o tratamiento farmacolgico. Cicatrizacin hipertrfica: Se diferencia del queloide en que su superficie es irregular, no sale de los lmites de la herida y presenta anexos cutneos, No requiere tratamiento especial, es factible hacer reseccin y plastia como tratamiento. Cicatriz retrctil o deformante: Se observa en la curacin de la herida con extensa prdida de substancia, que al entrar en fase de remodelacin, ocasionan deformaciones de consecuencias estticas y funcionales. Granuloma pigeno: es la falta de epitelizacin de una herida con desarrollo exudativo del tejido de granulacin. Se debe habitualmente a infeccin o a presencia de cuerpos extraos que perpetun la secrecin. Defectos de cicatrizacin. Dehiscencia: Es la falla en el proceso de cicatrizacin con apertura espontanea de la herida. Eventracin: es la dehiscencia de la pared abdominal con salida de vsceras en ellas contenidas. Fistula: Falta de epitelizacin de una lesin o herida, la formacin de un trayecto anormal que comunica un foco patolgico con el exterior. Ulceracin: Toda herida o lesin que no llega a epitelizar, independientemente de que tenga tejido de granulacin o no lo tenga.

LA INFECCIN EN CIRUGA Cuando los microbios tienen capacidad para producir enfermedades se les llama patgenos o agentes infeccioso. Al objeto substancia o individuo que puede hacer que el agente infeccioso pase a su vctima se le llama fuente de infecciosa si se trata de un ser animado ese le denomina portador o vector objetos inanimados son fomes o fmites La fuente infecciosa es externa se le llama infecciones exgenas pero suele suceder que el organismo patgeno ya viva en el interior viviendo de una forma saprofitica o una enfermedad evolutiva en este caso es infeccin endgena. Cuando la poblacin microbiana es mixta Se denomina poli microbiana si se atiende a la evolucin del padecimiento en el tiempo se denomina aguda cuando es curso breve y subaguda o crnica cuando si duracin es intermedia o prolongada El carcter de la penetracin de las bacterias en el organismo es una infeccin invasiva o no invasiva El termino sepsis se utiliza para denominar a la respuesta generalizada del individuo al microorganismo y sus toxinas particularmente en sus formas mas graves Se puede agrupar a los grmenes en 3 grupos: Grupo pigeno Estafilococo Staphylococus aureus aproximadamente 90 por ciento de las infecciones quirrgicas Es el responsable de la mayor parte de las infecciones localizadas que se distinguen por la formacin de pus caractersticamente cremoso y blanco amarillento Estreptococo Producen infecciones locales de tipo rpidamente invasivo se encuentra en infecciones respiratorias que se transmiten a la herida por falta de cuidados puede tomar una gran variedad de formas incluyen celulitis, crisipelas, gangrenas, linfagitis, abscesos bacteriemia y septicemia. El exudado es generalmente fluido acuoso y amarillento o verde amarillento. Diplococcuss pneudomoniae y hemophylus influenzae Poco frecuentes pueden producir neumona y ocasionalmente invadir pleura y peritoneo Grupo anaerobio Clostridium tetani conocido causante del ttanos y el clostridium perfringens causante de la miositis gangrenosa o gangrena gaseosa Se desarrollan en heridas que favorecen las condiciones de los anaerobios por su profundidad por la presencia de cuerpos extraos y de tejido muscular desvitalizado. Enterobacterias Se encuentran en infecciones mixtas el enterococo es el mas frecuente Grmenes oportunistas como flora polimicrobiana toma caractersticas variadas pero habitualmente graves ocasionando estados de septicemia bacteriemia y shock. El pus es con frecuencia azul verdoso de olor caracterstico llamado sepsis de hospital (Pseudomonas). Infecciones mixtas Infecciones mixtas o sinrgicas las ocasionadas por mordeduras humanas que particularmente graves dado la virulencia de los grmenes que normalmente contamina la boca. Las enfermedades por transmisin animal como las ocasionadas por Virus: hepatitis rabia etc.

Respuesta a la infeccin Fenmenos locales los tejidos responden a la agresin bacteriana con un mecanismo no especifico llamado Inflamacin en respuesta a otras agresiones no bacterianas y en caso se le llama inflamacin estril. Los cambios macroscpicos que la caracterizan consisten en calor rubor tumor y dolor se aumento recientemente el deterioro de la funcin. Esta reaccin funciona aislando destruyendo y eliminando el agente irritante se sigue de involucin del proceso hasta llegar a la curacin. Cuando ha pasado ms tiempo y contiene leucocitos destruidos s ele dice purulento cuando es rico en fibrina se denomina fibrinoso o fibrinopurulento. Al leucocito que toma parte en la supuracin se le llama piocito. Puede haber entrada de toxinas y de bacterias al torrente circulatorio por falta de una barrera limitante dando lugar a manifestaciones en todo el sistema (septicemia y bacteriemia). Formas clnicas ms frecuentes de infeccin quirrgica Abscesos: Consiste en la acumulacin de pus en una cavidad anormal formada por la desintegracin de los tejidos y recibe distintos nombres segn su localizacin alveolar anorrecetal. Su tratamiento es la apertura quirrgica y su drenaje. Furnculo: inflamacin circunscrita del aparato pilo sebceo de la piel. Se produce una infeccin limitada tpica de las infecciones estafiloccicas. Antrax: Inflamacin circunscrita dura y dolorosa del tejido subcutneo consistente en una acumulacin de furnculos que acaba por esfacelo (necrosis). Infeccin de una herida: Todas las heridas son susceptibles a la invasin bacteriana. el estafilococo es generalmente en el 90 % de los casos. Flemon o divieso: se le llama a una inflamacin aguda extensa y progresiva del tejido celular con infiltracin y tendencia a la necrosis comnmente asociado con sntomas generales graves. Se maneja con apertura y drenaje ERISIPELA: reaccin inflamatoria aguda extiende a lo largo del tejido conectivo con inflamacin difusa y con muy escasa formacin de pus o sin ella, caliente al tacto, esta inflamada extremadamente sensible. En sus formas mas graves puede formar flictena (una ampolla) FLEBITIS: Las bacterias patgenas pueden llegar al sistema venoso prximo a si va de entrada y ocasionar en el ultimo proceso inflamatorio local y trombosis. Su tratamiento excepcionalmente es quirrgico. Septicemia: forma grave de infeccin caracterizada por la invasin y multiplicacin de microorganismos en la sangre. La taquicardia precede y acompaa a la fiebre Suelen apreciarse pequeas manchas en l a piel y en las conjuntivas no desaparecen al presionar con el dedo o con un cristal se llaman petequias El uso de antibiticos Siendo el estafilococo el principal responsable de estas infecciones la penicilina es el menos costoso y el ms afectivo de los antibiticos que se pueden usar.

ESTERILIZACION Y ANTISEPTICOS Esterilizacin: Es la destruccin o eliminacin completa de toda forma de vida microbiana. Puede llevarse a cabo por procesos fsicos o qumicos (vapor a presin, calor seco, xido de etileno, lquidos qumicos). Desinfeccin: Es un proceso que elimina la mayora o todos los microorganismos sobre los objetos inanimados con la excepcin de esporos bacterianos. Se efecta por medio de agentes qumicos, clasificados en tres categora: Alta, intermedia y baja, segn la intensidad de su accin. Germicida: Agente que destruye microorganismos en especial patgenos, en tejidos vivos y objetos inanimados. Segn germen sobre el que acta, se lo denominar fungicida, virucida, bactericida, etc.. Antisptico: Sustancia aplicada en la piel u otro tejido vivo que previene o detiene el crecimiento o la accin de microorganismos por inhibicin de su actividad o por su destruccin. Desinfectante: Sustancia que destruye los grmenes o microorganismos presentes, a excepcin de las esporas bacterianas. Se utiliza este trmino en sustancias aplicadas sobre objetos inanimados. Pasteurizacin: Proceso de exponer un objeto a agua caliente, 77C, durante 30 minutos. Su propsito: destruir todos los microorganismos patgenos, excepto esporas bacterianas. Limpieza: Es la remocin fsica de materia orgnica o suciedad de los objetos. Generalmente se realiza utilizando agua, con o sin detergentes. Descontaminacin: Se puede definir como inactividad de los grmenes patgenos de los objetos, de modo que sea seguro manipularlos. Mtodos de Esterilizacin: Los ms usados: * Calor seco * Calor hmedo * Gases: Ej. ms comn: Oxido de Etileno Otros: * Glutaraldehido al 2% * Irradiacin Mtodos de esterilizacin Calor: Es una forma de energa almacenada en un cuerpo. Tanto el hmedo como el seco esterilizan, pero el calor seco destruye con una velocidad ms lenta y requiere temperaturas ms altas y tiempos de exposicin ms prolongados. Esterilizacin por calor seco: estufa

Este mtodo utiliza aire caliente seco y la operacin se realiza en aparatos que reciben el nombre de esterilizacin por aire caliente o estufas. Ventajas de este mtodo: facilidad de instalacin, facilidad de manejo y facilidad de poder esterilizar material dentro de recipientes cerrados. Desventajas: Son necesarias altas temperaturas, con lo cual los instrumentos a esterilizar pueden ser deteriorados por el excesivo calor. * No distribucin homognea de la temperatura. * Excesivo gasto de funcionamiento por consumo de energa elctrica. Esterilizacin por calor hmedo: Ebullicin: El agua hierve a 100C. No constituye mtodo esterilizante, ya que permite la sobrevida de muchas esporas. Autoclave: Acta de manera combinada el calor y la presin. El calor hmedo es producido en forma de vapor de agua a presin y el mecanismo de la destruccin se realiza a travs del mecanismo de la coagulacin de la protena bacteriana, destruyendo los microorganismos ms resistentes como las esporas. Resumiendo: "Todos los organismos vivos pueden ser rpidamente destruidos en presencia del vapor de agua a presin". Cintas testigo: Son cintas que viran de color cuando alcanzan determinada temperatura dentro de los aparatos esterilizados, pero no son indicadores de que los procesos de esterilizacin, con todos sus ciclos, se hayan cumplido correctamente. El uso de las mismas en forma rutinaria en todos los materiales que se esterilicen, no debe reemplazar los monitoreos biolgicas peridicos. Esporas de Bacillus Stearolthermophilas: Se utilizan para monitorear la efectividad de la esterilizacin, pues son las ms resistentes al calor hmedo. Acondicionamiento del material: Debe realizarse en forma tal de asegurar una penetracin efectiva del elemento esterilizante (calor - gas) y la proteccin contra la oxidacin, la corrosin y la prdida de filo de los instrumentos cortantes. xido de etileno: El xido de etileno es un agente alquilante ampliamente utilizado en la esterilizacin gaseosa. Es activo contra todo tipo de bacterias, incluyendo esporas, virus y bacilos tuberculosos. Es utilizado para todo aquel material termolbil o que no resista las condiciones de esterilizacin por calor hmedo o seco. Ej.: plsticos, goma, equipo electrnico. Es mutagnico, txico, la inhalacin causa nuseas, vmitos y trastornos neurolgicos, a igual que cualquier otro tipo de gas, es inflamable y de riesgo cuando su utilizacin no se realiza adecuadamente, bajo condiciones controladas y por personal competente. Clasificacin de los elementos y niveles de desinfeccin Clasificacin de los elementos: De acuerdo al riesgo potencial de producir una infeccin durante su uso, los materiales se dividen en: Crticos: Constituido por instrumental u objetos que se introducen directamente dentro del torrente sanguneo o dentro de reas normalmente estriles del cuerpo (Ej.: instrumental quirrgico, catteres cardacos, implantes, etc.). Tienen GRAN RIESGO DE PRODUCIR INFECCIONES

b) Semicrticos: Constituido por elementos que estn en contacto con las membranas mucosas intactas del paciente o piel lesionada . Generalmente no penetran en cavidades estriles del cuerpo (Ej.: endoscopios rgidos y flexibles no invasivos, tubos endotraqueales, citoscopios, etc.) Tienen GRAN RIESGO DE PRODUCIR INFECCIONES c) No crticos: Son aquellos elementos que habitualmente no tocan al paciente o tocan la piel intacta (Ej.: muletas, mesa del paciente, tensimetro, estetoscopio, etc.) Tienen POCO RIESGO DE PRODUCIR INFECCIONES Niveles de desinfeccin: a) Alto nivel: Destruye todos los microorganismos con excepcin de un gran nmero de esporas bacterianas (bacterias, casi todas las esporas de hongos, bacilo de TBC, pequeos virus) b) Nivel intermedio: Inactiva bacterias vegetativas, hongos, casi a todos los virus, pero no a endosporos bacterianos. c) Bajo nivel: Destruyen a la mayora de las bacterias, algunos virus, algunos hongos, pero no afectan organismos ms resistentes como bacilo de TBC o endosporos bacterianos. Antispticos y desinfectantes de uso comn en hospitales y/o centros asistenciales Recordar: 1. Al utilizar cualquiera de stos productos se debe tener en cuenta que la piel del paciente puede ser sensible a ellos. 2. Es conveniente que el antisptico de eleccin sea el mismo en todas las reas geogrficas del hospital. Su uso debe estar previamente determinado, excepto reas especiales donde el espectro del antisptico que se elige debe ser amplio para eliminar el mayor nmero posible de grmenes. tambin se tendr en cuenta que no dae las manos del personal. 3. Los antispticos deben, una vez que llegan a los distintos servicios, fraccionarse en frascos pequeos, opacos y con tapa. El antisptico que se coloca en estos frascos debe recambiarse diariamente, previo lavado y escurrido del frasco antes de proceder a su rellenado. 4. El alcohol al 70% puede colocarse en frascos comunes de vidrio blanco, pero stos debern tener tapa hermtica. 5. Es importante mantener tapados los antispticos ya que, por ejemplo, en el alcohol yodado, puede alterarse la concentracin de cualquiera de sus componentes por evaporacin. 6. La Iodopovidona jabonosa puede reemplazarse por gluconato de clorhexidina (Hibiscrub M.R.) segn la evaluacin que, en determinadas situaciones, realice la institucin. IODO-POVIDONA: (Pervinox M.R.) (Fada M.R.) Es un iodforo que resulta de la combinacin de iodo con un agente solubilizador (PVP o povidona) que mantiene la eficacia germicida del iodo y resulta en un antisptico relativamente libre de toxicidad e irritacin. Est disponible en forma de solucin jabonosa y como solucin tpica. Esta forma de iodo no irrita ni mancha y ha sido ampliamente aceptada en los ltimos aos para una gran variedad de aplicaciones preventivas, de limpieza (solucin jabonosa para lavado de manos y bao previo prequirrgico) y teraputicas, incluyendo su uso en curacin de heridas.

La ms comnmente empleada es la solucin al 10%. Hay otros compuestos que estn sometidos a investigacin. Se cree que es microbicida, no meramente bactericida, lo que significa que adems de las bacterias Gram (+) y Gram (-), eliminan virus, hongos, protozoos y levaduras. Se recomienda usarla sin diluir. Las soluciones jabonosas son desinfectantes de nivel intermedio y bajo, pudindoselas usar en materiales semicrticos y no crticos. GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 4% (Hibiscrub M.R., Butyl M.R.) Es un agente bactericida tpico eficaz contra grmenes Gram (+) y Gram (-), pero de mayor eficacia sobre los primeros. Es tambin efectivo contra hongos y virus, pero su accin es muy baja sobre el Mycobacterium tuberculosis. El envase debe tener las mismas caractersticas que se recomiendan para la Iodopovidona. Presentacin: * Clorhexidina jabonosa * Clorhexidina alcohlica (no est en el mercado comn). Se lo recomienda para: * Bao del paciente (preferentemente no en cama ya que mancha las sbanas). * Lavado de manos. La ventaja de ste antisptico es una importante accin residual sobre la piel (entre 3 y 6 horas). No se lo debe usar para desinfeccin de elementos o superficies, puesto que se inactiva en presencia de materia orgnica y materiales como corcho, algodn o goma. HEXACLOROFENO (FISOHEX M.R.) Es un agente bacteriosttico ms eficaz contra los grmenes Gram (+) que contra los Gram (-), especialmente los estafilococos. Las materias orgnicas interfieren en su accin. Aunque una sola aplicacin apenas modifica la flora cutnea, tiene efectos, acumulativos. Por lo tanto, puede usarse en duchas preoperatorias durante dos a cuatro das. Cuando se ingiere o absorbe a travs de una grieta en la piel o membranas mucosas (o incluso a travs de piel intacta de algunos nios), el hexaclorofeno provoca una neurotoxicidad potencialmente cuando existen erupciones cutneas, quemaduras o heridas abiertas, ni en recin nacidos o pacientes de Neonatologa. Se lo considera como a otros fenlicos, como desinfectante de nivel intermedio o bajo. Puede usarse en materiales no crticos y limpieza del ambiente hospitalario. PERXIDO DE HIDROGENO (Agua oxigenada) Ha sido reconocido como germicida desde hace ms de 100 aos atrs. Ha sido empleado durante aos para promover la limpieza y desbridamiento de las heridas. Tiene un dbil efecto germicida y fcilmente se degrada a oxgeno molecular y agua. Es muy importante su estabilidad, (6-10%), lo que es muy difcil de garantizar en nuestros mercados en relacin al tiempo de almacenamiento. Su accin es mecnica, las burbujas de oxgeno desprenden tejido muerto y las bolsas de bacterias ayudan a eliminarlas de la herida. Tiene inconvenientes, puede crear ampollas llenas de aire en los nuevos epitelios, separndolos del tejido subyacente. Por consiguiente, el perxido de hidrgeno no debe utilizarse cuando la herida est adecuadamente debridada y se est formando epitelio nuevo.

Tras su aplicacin, debe eliminarse de la herida con solucin fisiolgica. Tampoco debe emplearse en ciertas heridas profundas ni en la cavidad peritoneal, pues podra provocar un mbolo gaseoso en los capilares y vasos linfticos. Se ha demostrado que es bactericida, virucida y fungicida. La inmersin de material limpio en una solucin estabilizada al 6% proporcionara una desinfeccin de alto nivel en treinta minutos. Su estabilidad no est garantizada en nuestro medio, por lo que no se la recomienda. Corroe metales como el cobre, aluminio y zinc. Debe mantenerse al abrigo de la luz. ALCOHOL El alcohol etlico al 70% (etanol) es el que ms comnmente se encuentra en el ambiente hospitalario. Se lo recomienda para: * Antisepsia de la piel en pacientes alrgicos al Iodo (debe dejarse actuar entre uno y dos minutos). * Desinfeccin de termmetros axilares y rectales. * Desinfeccin de endoscopios fibropticos. Es eficaz contra la mayora de las bacterias patgenas, pero de accin imprevisible contra los hongos y virus. Algo ms potente es el alcohol isoproplico al 70-100% (Isopropanol). Ambos resecan la piel, lesionan el epitelio nuevo y provocan ardor cuando se aplican sobre heridas abiertas. El isopropanol tambin provoca vasodilatacin bajo la superficie cutnea, de modo que las punciones con aguja sangran ms que cuando se utiliza etanol. El uso de alcohol al 70% en las manos es un excelente mtodo que reemplazara en situaciones de emergencia el lavado con soluciones jabonosas, dada su alta eficacia. No tiene accin residual, pero varios estudios demostraron que es capaz de reducir en un 99,7% la concentracin microbiana de la piel de las manos. ALCOHOL IODADO Es una combinacin de iodo con alcohol al 70%. Se debe utilizar en concentraciones al 2%. Acta sobre bacterias Gram (+), Gram (-), Mycobacterium tuberculosis y hongos. Se lo utiliza como antisptico de eleccin para la preparacin de la zona operatoria de la piel. Debe mantenerse en recipientes opacos y tapados para evitar que por evaporacin se alteren las concentraciones iniciales con que el producto llega proveniente de la farmacia del hospital. AMONIOS CUATERNARIOS (Cl. de Benzalconio: Tersotyl M.R.) (DG6 M.R.) Estos compuestos tuvieron amplio uso desde su inicio como germicida en el ao 1935. Son buenos agentes de limpieza, pero actualmente no se recomiendan como antispticos de piel y tejidos, ya que diversos estudios han documentado que en ellos sobreviven y desarrollan bacterias Gram (-), que han podido relacionarse con brotes de infecciones hospitalarias. Materiales como el algodn y las gasas disminuyen su actividad, porque absorben los ingredientes activos. No se los debe utilizar para la desinfeccin de elementos crticos o semicrticos. Solamente para el tratamiento de materiales no crticos. No eliminan esporas ni determinados virus, como por ejemplo el de la Hepatitis B. Debe usarse con cuidado, ya que se ha visto que algunas soluciones permiten el crecimiento de Pseudonomas. COMPUESTOS MERCURIALES (Merthiolate M.R.)

Son antispticos que inactivan rpidamente en presencia de protenas. Se requieren altas concentraciones de mercuriales para alcanzar un efecto bactericida: son desinfectantes de bajo nivel y prcticamente no cumplen ningn rol en las estrategias modernas de desinfeccin. Usado sobre materiales o superficies debe recordarse que corroe los metales. FORMALDEHDO Inactiva microorganismos a travs de la alcalinizacin de las protenas. Se presenta en concentraciones del 40%. La solucin acuosa es bactericida, tuberculicida, fungicida, esporicida y virucida. Segn su dilucin actuar como esterilizante, luego de un tiempo prolongado o como desinfectante de alto nivel. Se lo utiliza para la inactivacin de bacterias en los sistemas de distribucin de agua tratada de los servicios de Hemodilisis. Si se lo emplea en la reutilizacin de membranas su concentracin ser del 4%, con un tiempo de contacto de 24 Hs. como mnimo. Debe tenerse presente que los filtros deben ser enjuagados cuidadosamente antes de usarse. Resultan convenientes monitoreos peridicos de formaldehdo residual. Los vapores de formaldehdo tienen efectos txicos e irritantes, por lo que es necesaria la utilizacin de elementos protectores durante su manipulacin. (Mscaras respiratorias, protectores oculares, guantes resistentes y delantales impermeables). El ambiente de trabajo debe contar con un adecuado sistema de recambio de aire. Concentraciones ambientales de 2 p.p.m. han ocasionado efectos txicos. Las pastillas de formalina no deben utilizarse en cajas de instrumental, guantes, etc. Su accin germicida solo se produce en la vaporizacin por calor. Actualmente se desaconseja su uso en quirfanos o habitaciones de pacientes, por ser no solo un procedimiento riesgoso (efecto carcinognico) sino tambin ineficaz. Por las razones expuestas, su uso queda limitado a los servicios de Hemodilisis. GLUTARALDEHDO AL 2% Es una solucin estable, bactericida de amplio espectro, eficaz contra virus, de efectiva accin esporicida. Resulta activo ante presencia de materia orgnica. Algunas publicaciones indican que no es corrosivo para los metales, gomas y lentes, mientras que otras indican presencia de corrosin a largo plazo. No tiene efectos deletreos sobre cementos y lentes de endoscopios. Se debe evitar la corrosin por contacto, debida a la presencia de dos metales diferentes en presencia de un electrolito conductor: agua. (Ej.: No mezclar acero inoxidable con instrumental de nquel). Acta afectando las lipoprotenas de la membrana celular y el citoplasma de las formas bacterianas vegetativas, altera el sistema enzimtico y el dao en la membrana permite la salida de sustancias y componentes intracelulares y facilita la entrada directa del desinfectante al citoplasma. Entre los factores que influencian su actividad, se debe tener en cuenta: (Ver factores que influyen en los procedimientos de desinfeccin) * Ph: Solucin alcalina. 7.9 * Concentracin: al 2% * Temperatura: ambiente

* Materia orgnica: Tratar de disminuir su presencia en los materiales a desinfectar. Uno de los factores ms importantes es la limpieza previa del material, requisito sin el cual el proceso de desinfeccin fracasara. El glutaraldehdo es incrustante de la sangre. Recientes estudios han podido demostrar que concentraciones de glutaraldehido disminuyen del 2,1% (Ph 8.5) al 1,3% (Ph 7.4) a lo largo de un perodo de 28 das a temperatura ambiente. El glutaraldehido tiene una vida media entre 14 y 28 das. Los preparados comerciales tienen una solucin "activadora", un inhibidor de corrosin y glutaraldehido al 2%. La solucin "activadora" se coloca en el momento de preparar el producto para usar por primera vez. Debe tenerse la precaucin de mezclar muy bien la preparacin, para evitar obtener una solucin parcialmente activada. Materiales que se pueden descontaminar, desinfectar y esterilizar con glutaraldehido al 2%. Aluminio, zinc, acero de carbono, carburo de tungsteno, acero inoxidable, acero cromado, cloruro de polivinlico, policarbonato, polietileno, poli propileno, sondas de neopreno, silicn, tubos de ltex, tubos de Krotn, y nylon rgido. Resulta de utilidad para materiales especiales, como LARINGOSCOPIOS, ELECTROBISTURIES, ENDOSCOPIOS, LUCES PTICAS, etc., que por su calidad no pueden ser sometidos a procedimientos de decontaminacin habituales o por calor, como por ej. el autoclavado y a los que el Hipoclorito de sodio ya sea al 1 o al 10% les produce con el tiempo un importante deterioro. Se debe controlar diariamente, hasta que se establezca un promedio para el uso y duracin del glutaraldehido "activado", con tiras medidoras de Ph. y con tiras medidoras del porcentaje de concentracin, que debe mantenerse siempre al 2%. La capacidad germicida de la solucin vara segn el uso del producto activado. A mayor uso diario, se produce una disminucin de la vida media del mismo. Se recomienda su medicin y no el uso estandarizado durante 14 (endoscopios, por ej., por posibilidad de bacilo de Koch ) o 28 das. Algunas marcas comerciales de este producto ofrecen tiras reactivas destinadas a medir la concentracin del mismo, Es por ello que conviene tener en cuenta las especificaciones del fabricante. Hay varias marcas comerciales disponibles en el mercado. La contaminacin de la solucin con materia orgnica influenciar en la prdida de la actividad. Materias orgnicas como sangre o pus, podran actuar protegiendo especies microbianas o compitiendo con la molcula desinfectante, reduciendo su actividad. Se ha comprobado disminucin en la actividad del glutaraldehido cuando se diluye con agua. Cuando se lo utiliza como DESINFECTANTE DE ALTO NIVEL en instrumentos sometidos a limpieza previa, la mayora de los estudios sugieren un tiempo de contacto no menor a 10 minutos. Cuando la finalidad es la DECONTAMINACIN el tiempo se extender a 30 minutos y cuando el objetivo es la ESTERILIZACIN: 10 HORAS o ms. Los objetos sometidos a desinfeccin con glutaraldehido se sometern a previa limpieza manual. (Realizada con guantes y proteccin ocular ). La limpieza manual se realiza cepillando la superficie de los instrumentos con cepillos duros ( no de metal ). Ej. Cepillo de dientes o de uas, bajo chorro de agua fra. No se debe usar agua a ms de 45 grados centgrados, pues coagula la albmina y hace ms difcil la limpieza.

Las superficies no deben frotarse con polvos limpiadores domsticos, abrasivos, lana de acero, esponjas de metal, cepillo de alambre, porque estos rayan los metales, aumentando las posibilidades de corrosin. Los cepillos de limpieza, una vez usados, deben ser lavados, desinfectados (Hipoclorito al 1%) y secados para evitar que se contaminen. Los detergentes empleados en la limpieza, no deben ser abrasivos ni custicos ni precipitar en aguas duras. Instrumentos acanalados, huecos o con cualquier tipo de luz, deben ser lavados en su interior mediante presin por medio de una jeringa o similar. Este procedimiento tambin es vlido cuando se sumerge el elemento en el glutaraldehido, a efectos de que el desinfectante contacte con todas las partes del instrumental a desinfectar. Despus de la limpieza manual, el enjuague es muy importante, ya que se debe retirar todo resto de detergente antes de sumergir el instrumental en la solucin desinfectante. (no menos de dos minutos). Resulta por lo expuesto relativamente fcil el uso de glutaraldehido, pero si bien es de baja irritabilidad y toxicidad, puede tener algunos efectos txicos para el personal que lo manipula, ya sea en procesos de desinfeccin, descontaminacin o esterilizacin. Del mismo modo, puede resultar txico para el paciente expuesto al instrumental tratado, que en algunos casos puede involucrar el contacto con la sangre. Algunas investigaciones mostraron que los plsticos y las gomas absorben el 10% del glutaraldehido y lo liberan despus de 24 Hs. La absorcin de glutaraldehido depende del tiempo de contacto entre el enjuague del material. Esta investigacin sugiere la inmersin del material en agua estril en tres baos diferentes, agitando frecuentemente el material (2 minutos en total ). Tener en cuenta el enjuague a presin con jeringa en instrumental con luz interior. El glutaraldehido es levemente irritante de la piel, severamente irritante de los ojos y membranas mucosas. Se han documentado dermatitis de contacto en asistentes dentales y enfermeras del quirfano por no adoptar medidas de bioseguridad. La inhalacin de aldehdos tambin resulta txica. Debe utilizarse en un ambiente exclusivo, con buena aireacin. El Personal que lo utilizar debe estar entrenado en su correcto manejo y debe conocer las medidas de bioseguridad que debe emplear para su manipuleo. La vestimenta de los operadores consistir en: Barbijo, Proteccin ocular (Antiparras o gafas, para evitar riesgo de salpicaduras en los ojos) y guantes resistentes. Dado que no se puede medir la cantidad de partculas por milln que se encuentran presentes en la atmsfera del lugar donde se utiliza el producto, se recomienda que los operadores no trabajen en dicho lugar durante mas de quince o veinte minutos continuos. Si el ambiente cuenta con extractor de aire, a la altura de las mesadas de trabajo, el riesgo de toxicidad para los operadores disminuye. Se recomienda mantener los contenedores de glutaraldehido activado correctamente tapados, salvo en el momento en que se realizan los procedimientos. RADIACIN: Su accin depende de: El tipo de radiacin El tiempo de exposicin La dosis Radiaciones Ionizantes:

Producen iones y radicales libres que alteran las bases de los cidos nucleicos, estructuras proteicas y lipdicas, y componentes esenciales para la viabilidad de los microorganismos. Tienen gran penetrabilidad y se las utiliza para esterilizar materiales termolbiles (termosensibles) como jeringas descartables, sondas, etc. Se utilizan a escala industrial por sus costos. Rayos Ultravioleta: Afectan a las molculas de DNA de los microorganismos. Son escasamente penetrantes y se utilizan para superficies, se utilizan para la esterilizacin en quirfanos. Rayos Gamma: Su empleo est basado en los conocimientos sobre la energia atomica. Este tipo de esterilizacin se aplica a productos o materiales termolbiles y de gran importancia en el campo industrial. Puede esterilizar antibiticos, vacunas, alimentos, etc. Control de calidad: La correcta esterilizacin se puede controlar mediante dos mtodos, siendo el segundo el ms seguro. Indicadores: Cintas comerciales que se colocan en el paquete o caja a esterilizar, que viran de color, cuando se alcanzan las temperaturas adecuadas para la esterilizacin. Pruebas de cultivo: Tambin pueden colocarse grmenes vivos, especialmente esporulados y los que presentan mayor resistencia como el bacilus subtilis o el b. Mesentericus de la papa (tambin responsable de la filamentacin en el pan), esterilizndose conjuntamente con el material para luego sembrar una suspensin de los grmenes para observarse en agar nutritivo a las 24 Hs. Si existe o n desarrollo de colonias. REAS DE QUIROFANO Conceptos y zonas de restriccin. El diseo de la sala de operaciones ha planteado un problema singular, puesto que se trata de una instalacin que requiere apoyo material complejo. La reunin del equipo de salud con los arquitectos, condujo al diseo de reas especficas en los hospitales. Se les llama reas de quirfanos o zona quirrgica. Con fines de aislamiento bacteriolgico, existen zonas de proteccin o restriccin para impedir el acceso de fuentes de contaminacin bacteriana. Zona negra. La primera zona de restriccin se llama zona negra. Es el rea de acceso, en ella se revisan las condiciones de preparacin y presentacin de los pacientes; se hace todo el trabajo administrativo relacionado y el personal se baa para cambiar su vestido por la ropa especial de uso en los quirfanos. Esta zona incluye las oficinas, de doble frente, uno de ellos ve a la zona negra y el otro con una ventanilla a la zona gris que le sigue; tiene la recepcin de los pacientes, baos, sanitarios y vestidores. Zona gris. La segunda es llamada tambin zona limpia o zona gris, sus anexos son: central de equipos y esterilizacin, central de anestesia, sala de induccin anestsica, laboratorio, rayos X de equipos porttiles, banco de sangre y lavabos para ciruga.

En esta zona tiene reas de circulacin amplias, por las que se lleva todo el material de uso corriente en la sala de operaciones y cuenta con circulacin para la salida de material utilizado que se elimina empacado en bolsas de polietileno por una salida separada. Hay un rea en la que se hace la induccin de la anestesia para optimizar el uso de las salas de operaciones, y adyacente, pero sin formar parte de ella, se encuentra la sala de recuperacin anestsica, donde los enfermos permanecen hasta que sus constantes fisiolgicas se estabilizan. Todo el personal que ingresa a la zona gris, debe vestir pijama quirrgico. Esta consiste en ropa ligera de algodn de dos piezas. Camisa sin cuello y sin mangas, y se usa debajo del cinturn de operacin. Pantaln de pijama con abertura lateral y muy amplia. La cabeza se cubre con un gorro de tela y oculta todo el pelo para impedir la cada de cabellos en zonas estriles; si el sujeto tiene el pelo largo debe usar turbante, y si el sujeto tiene barba usara una escafandra. Para impedir el goteo de sudor se debe cubrir bien la frente con el gorro. La nariz y la boca se cubren con una mascarilla llamada con cubreboca, las personas que usan escafandra deben ponerse adems cubreboca. Cuando se usan lentes, se apoya la parte inferior de los arillos sobre la mscara. El calzado, que las personas deben destinar a uso exclusivo en la zona de quirfanos. Zona blanca. El rea de mayor restriccin es el rea estril o zona blanca en la que se encuentra la sala de operaciones. Se le dice a la sala de operaciones tambin quirfano, palabra derivada del griego quirocheir, cheiros, mano y phanein, mostrar. Porque las primeras salas de operaciones acondicionadas de modo que las intervenciones fueran presenciadas a travs de un cristal.

SALA DE OPERACIONES Diseo La forma cuadrangular es la ms cmoda, verstil, menos costosa. Tiene un rea de 38 metros cuadrados, para procedimientos ms sencillos, como la ciruga en el paciente ambulatorio, requiere reas considerablemente menores. Paredes y techos. Las paredes y los techos de las salas deben ser lisos; fcilmente lavables, sin brillo y sin colores fatigantes, si es posible deben ser absorbentes del sonido. El alto de la habitacin debe ser de 3.3 metros. No se deben construir repisas ni sitios salientes en los que se pueda albergar el polvo. Se construyen en general sin ventanas. En las salas destinadas al uso de procedimientos radiolgicos, se exige en las paredes el recubrimiento de plomo. Pisos.

El piso debe ser resistente al agua y conductor de la corriente, de preferencia de vinilo solido, para evitar la acumulacin de cargas estticas en los muebles. Las esquinas y bordes de los pisos se hacen redondeados para facilitar su aseo. Las puertas. Son de tipo vaivn para poder abrirlas en los dos sentidos y lavar sus dos superficies, estn provistas de una ventanilla y son de 1.50 metros de ancho que permite el paso holgado de una camilla. Algunos constructores instalan puertas corredizas, porque la apertura y cierre de una puerta de vaivn produce mucha turbulencia de aire, con aumento en el total de partculas que se remueven. El aire. El aire de la sala de operaciones requiere manejo especial, segn las reglas establecidas deben cambiarse hasta 25 veces por hora, pero esto llega a crear ms turbulencia y levantar polvo que se deposita en las heridas y campos operatorios. Basta con un cambio de aire cada diez minutos. Se recomienda que este sistema de cambio de aire asegure una presin ligeramente mayor dentro de la sala que en los pasillos, para evitar la entrada de polvo al abrir las puertas. Para lograr todo esto se han diseado complejas instalaciones en las que el aire se pasa por una serie de filtros, cortinas de agua y de luz ultravioleta para conseguir su caso esterilidad. A estos sistemas se les llama de flujo laminar. La iluminacin. La sala esta alumbrada en forma difusa, con luz nen y plafones con difusores de prisma. La regin anatmica que opera el cirujano, se ilumina con haces convergentes que parten de campanas mviles sujetas al techo o montadas en rieles. Los haces convergentes impiden la proyeccin de sombras y por eso se llaman lmparas sin sombra. La iluminacin del rea operatoria no debe estar en contraste muy abrupto con el resto de la sala porque la zona circundante produce fatiga y anomalas en la percepcin y en la acomodacin. Instalaciones. La sala cuenta con enchufes de corrientes elctricas de tipo domestico y trifsico. Conexiones a tierra para impedir interferencias en electrocardiogramas y registros. Todos ellos con enchufes antiexplosin. Se instalan tomas de aire a presin para accionar las trompas de succin, las tomas de oxigeno entubado y aparatos de negatoscopio empotrados en las paredes permiten examinar estudios radiolgicos durante la operacin. Otro auxiliar es el sistema de intercomunicacin que evita la salida constante de circulantes auxiliares y tcnicos. Mobiliario. En toda sala de operaciones hay un mobiliario mnimo. La ciruga muy especializada puede requerir equipos diferentes. * Mesa de operaciones: metlica de construccin solida, con cubierta acojinada que permite la instalacin de un individuo en decbito. Se puede regular a diferentes alturas. Montada sobre ruedas, se puede fijar con un sistema de frenos.

* Mesa auxiliar: se ha llamado por su forma mesa de rin. Se usa para colocar en ella ropa y material que se requiere para el procedimiento quirrgico. Las mesas auxiliares de forma rectangular se llaman mesas de Pasteur. * Mesa de mayo: es una mesa de altura variable con una sola pata excntrica. Se usa para colocar en ella los instrumentos que sern de uso inmediato. * La cubeta: en la que se dejan los materiales desechados durante la intervencin, se llama cubeta de patada, por manejarse con el pie. * Tripi o trpode sirve para colgar en el las soluciones que se administran en el enfermo por va endovenosa. Los bancos de reposo son tubulares y se pueden elevar o descender. Se usan para que el anestesilogo se mantenga a la altura de la cabeza de su paciente y para que en ciertos tipos de ciruga el grupo que trabaja lo haga en posicin sedente. * Los bancos de altura: son necesarios para hacer cmodo el trabajo del grupo, que generalmente no tiene la misma estatura o que requiere estar en posicin ms alta para dominar con la vista el campo en que se opera. Vestido dentro de la sala de operaciones. Al realizar su trabajo, el grupo se divide en dos secciones: la primera est en contacto con la incisin que hace el cirujano, por esta razn vestir adems de una pijama, una bata de tela gruesa y guantes estriles. Esta fraccin de grupo se llama estril, y est formada bsicamente por el instrumentista, el ayudante y el cirujano. Al grupo que por sus funciones no tiene motivos para estar en contacto directo con los materiales estriles, se le denomina grupo no estril. Los forman el personal encargado de la anestesia, y el que hace las labores colaterales, como son los circulantes, los transfusores, hemodinamistas y consultores en general. LA TCNICA ASEPTICA EN EL QUIROFANO Las reglas de la asepsia se fundan en unos cuantos puntos bsicos: 1) Saber cules objetos estn estriles y cules no lo estn. 2) No hacer contacto de unos con otros, esto contaminara a los objetos estriles. 3) Reconocer cuando se hace una contaminacin para remediarla de inmediato. Lavado me manos Es el primer paso en cualquier tcnica estril, con el fin de mantener las manos limpias y tan libres como sea posible de grmenes. El lavado quirrgico de las manos del cirujano consiste en eliminar mecnicamente a la flora transitoria arrastrndola, y a disminuir en lo posible la concentracin de flora residente. El tiempo correcto del lavado es de 10 minutos y existen numerosas tcnicas, predominan dos de ellas, el lavado anatmico y el lavado por tiempos. Equipo y material: * Lavabo quirurgico con jabonera automatica. * Deposito para cepillos esteriles.

* Cepillo esteril. * Solucion antiseptica (yodo, povidona, gluconato de clorhexidina). * Limpiador de uas. Procedimiento: 1. Mantener integra y libre de lesiones la piel de las manos y antebrazos, uas cortas sin esmalte, y con espacios subungueales limpios. Retirar reloj y joyas de la mano. 2. Realizar el aseo de las manos. 3. Tomar el cepillo estril del depsito correspondiente y verter en el mismo jabn o solucin antisptica. 4. Realizar el lavado quirrgico en tres tiempos: Primer tiempo Con movimientos rotatorios empezar la limpieza de una extremidad superior de la siguiente forma: * Espacios ungueales. * Espacios interdigitales de meique a pulgar. * Palma * Dorso * Antebrazo * Tercio inferior del brazo. Siempre manteniendo las manos en alto. Enjuagar el cepillo y pasarlo a la otra mano para realizar el mismo procedimiento. Los espacios ungueales e interdigitales favorecen la acumulacin de microorganismos. La sanitizacion aumenta la seguridad del paciente desde el punto de vista microbiolgico, disminuyendo el riesgo de infeccin. Segundo tiempo Repetir el lavado de igual forma, hasta el tercio superior del antebrazo en ambas manos. Tercer tiempo Repetir los pasos hasta el tercio inferior del antebrazo (mueca) en ambas extremidades. 5. Enjuagar y dejar caer el cepillo en el lavabo, conservando las extremidades hacia arriba a la altura de los hombros y retirarlos del cuerpo hasta pasar a la sala de operaciones 6. Tomar una toalla estril del equipo de ropa quirrgica y secar las extremidades de los dedos hacia el tercio inferior del brazo.

Secado Se acostumbra que para el secado de manos, el circulante proporciona una compresa estril, del bulto quirrgico, uno de los extremos de la toalla seca ambas manos, el puo y el antebrazo de una mano, y con el otro extremo el puo y el antebrazo del otro brazo.

Vestido de la bata quirrgica El instrumentista se colca la bata de forma autnoma, el ayudante y el cirujano de visten a travs e la tcnica asistida. La bata es de algodn, con una abertura posterior y cintillas, una pechera, puos con estoquinetes, se esterilizan con el autoclave, sirve como vestido, una forma barrera entre el campo en que se opera y el cuerpo de los operadores. Existe una tcnica rigurosa para ponerse la bata estril, con el objetivo de mantener la superficie externa, la que estar en contacto con el campo operatorio. Esta se toma del bulto quirrgico, y se toma como si fuese un libro con el lomo hacia el que se est vistiendo, se desdobla a la altura de los hombros, cuidando de no contaminarla, una vez identificados los orificios de las mangas, se introducen los brazos, el circulante colocado en la parte de atrs del individuo, jala hacia l a travs de las sisas de la bata para ajustarla a la persona, el que se est vistiendo debe procurar no sacar las manos de los puos (en el caso de que se est vistiendo la instrumentista), se sujetan todas las cintillas. Enguantado El instrumentista se coloca los guantes a travs de la tcnica cerrada. Vestido y enguantado de cirujanos y ayudantes Ellos se visten y enguantan asistidos por el instrumentista y por eso se le dice tcnica asistida. El instrumentista se ofrece al cirujano una toalla de secado, posteriormente toma la bata estril del bulto y la extiende sin bajar las manos, tomando los hombros de la bata por el anverso, se le ofrece al cirujano para que este introduzca sus manos dentro de las mangas teniendo cuidado de no contaminar la bata del instrumentista, se suelta la bata y el circulante se encarga de ajustar l bata y anudar las cintillas. Despus el instrumentista toma los guantes e identifica el derecho lo toma de forma que la palma quede viendo hacia la persona que lo va a calzar, se repite lo mismo con el guante izquierdo. Enguantado por tcnica abierta Se usan guantes estriles para proteger al paciente de infecciones por microorganismos patgenos, que pueden encontrarse en las manos. Por ejemplo cuando se instala una sonda vesical, en curaciones de heridas, etc. Objetivo: * Proteger al paciente contra infecciones cruzadas, * Manejar directamente equipo y material estril. Procedimiento: 1. Lavarse las manos y secarlas perfectamente. 2. Colocar la cartera de los guantes sobre la mesa de trabajo y abrirla. 3. Tomar el primer guante con la mano izquierda, por el borde doblado del puo, disponer la otra mano para introducirla en el guante.

4. Suspender el guante por el borde doblado del puo con el pulgar y dedos ndice y medio. Introducir la mano derecha, tirar el dobles del borde del puo hasta que los dedos queden acomodados. 5. Dejar el puo del guante doblado. Mantener las manos por delante y alejadas del uniforme. 6. Tomar el segundo guante. Para tomarlo se desliza los dedos de la mano enguantada en los dobles del puo del guante y levarla e introducir la mano izquierda. Mantener el dedo pulgar enguantado, levantado y lejos de la mueca. 7. 8. Sostener los dedos del enguantados debajo del puo y hacer traccin del guante sobre la mano y extender hacia atrs le puo. 9. Extender hacia atrs el puo de la otra mano de igual modo. 10. 11. Evitar tocar con los dedos enguantados las regiones desnudas. 12. Ajustar para que los dedos de la mano se acomoden a los dedos del guante. 13. Mantener las manos enguantadas a nivel del trax. Manejo y apertura de tcnica estril Los paquetes o artculos estriles se abren en forma especial para evitar la contaminacin de su contenido. Objetivo: * Mantener la esterilizacin del material y/o equipo. * Evitar infecciones. Procedimiento: 1. Retirar el papel testigo u otros sujetadores del paquete. Los bultos grandes se colocan en una mesa o superficie firme para abrirlo. 2. El circulante se coloca de frente al bulto. Se toma de la parte superior del bulto la nica extremidad visible de la compresa de proteccin y se despliega en sentido opuesto a uno mismo. 3. Sin cruzar las manos sobre el bulto, se delpliegan las dos puntas laterales exponiendo el interior del bulto. 4. Se lleva la ltima punta hacia el operador para dejar la superficie interna de la compresa como cubierta estril y el contenido del bulto en la parte central, totalmente libre de contaminacin. 5. Cuando se trata de bultos pequeos, se sujetan con una mano y se abren con la otra, siguiendo el orden ya descrito; se expone el contenido estril al mismo tiempo que la compresa de envoltura sirve de barrera de proteccin. 6. Bultos protegidos en bolsas de hoja de material plstico. Estos bultos vienen estriles de fabrica, en donde el proceso industrial se lleva a cabo con radiaciones o con oxido de etileno y en su cubierta se especifica si su contenido esta estril y este se garantiza si la cubierta permanece integra. Recomendaciones:

* Evitar hablar, rer, toser o estornudar sobre cualquier articulo o rea estril; las gotas de saliva y secreciones nasales se esparcen en el aire y se depositan en el campo estril. * Informar siempre que se haya contaminado un artculo para sustituirlo. * Mantener los artculos estriles delante de uno y alejarlos del uniforme. * No inclinarse sobre el campo estril, ya que puede caer de su brazo polvo o pelusa en la zona estril. Manejo de pinzas de traslado o bard parker Concepto: Pinzas de acero inoxidable, resistentes, con dientes en su superficie interna de sus ramas, en su parte superior tiene una tapa de hule que le da proteccin contra fuentes contaminantes. El frasco receptor es del mismo material, y en su interior se encuentra un resorte colocado de tal manera que facilita la extraccin y deposito de la pinza. Objetivo: * Extraer material de curacin de una envoltura estril. * Trasladar equipo estril de una superficie a otra. * Manejar la segunda comprensa de un bulto estril. * Extraer instrumental y equipo de una caja hervidora. Principios cientficos: * Los lquidos escurren en direccin a la fuerza de gravedad, mantener las pinzas con las ramas hacia abajo. * Los antispticos no matan inmediatamente a los microorganismos; se requiere de cierto tiempo. * Un artculo estril se contamina al tocar reas no estriles, al sacar las pinzas del envase evitar tocar los lados o la parte superior del envase. Material y equipo: * Frasco * Solucin antisptica * Pinza de Bard Parker Procedimiento: * Tomar las pinzas del recipiente. * Mantener las pinzas con las ramas hacia abajo, tomar el material pinzado, comprobar que se encuentra bien sujeto, levantarlo 2 o 3 centmetros antes de trasladarlo. * Dejar caer el artculo sobre el rea estril de 15 o 20 centmetros o soltarlo hasta que la otra persona lo hay tomado con firmeza. * Introducir nuevamente la pinza en la solucin para su uso posterior. Recomendaciones: * Usar las pinzas exclusivamente para manejar artculos estriles. * Cambiar a solucin antisptica cada veinticuatro horas. * La solucin antisptica debe cubrir hasta la mitad de la pinza. Vestido de la mesa de Mayo

El instrumentista hace un doblez amplio en la boca de la funda y detrs de l protege sus manos, el resto de la funda doblada como acorden se sostiene en los antebrazos para impedir que caiga debajo del nivel de la cintura. Se desliza as la funda sobre el marco y se fija la mesa con el pie para estabilizarla. Encima de esta funda se coloca la charola de Mayo estril que se cubre con una compresa para su uso con el instrumental. Otra posibilidad correcta es que la charola ya estril y dentro de su funda, se coloque con una tcnica similar y asistido por el circulante. La disposicin de los instrumentos sobre la mesa de mayo debe ser: Primero se colca a mano derecha en la charal ora de Mayo el instrumental de corte (bistur y tijeras), despus se colocan los instrumentos de hemostasia (pinzas de mosquito, etc) todas estas se recargan sobre una compresa enrollada que contiene los hilos de sutura ya recortados. En el otro extremo de la charola se acomodan los instrumentos y materiales de sutura, en tanto que los instrumentos de diseccion y separacin, se ponen transversales a ellos. TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TECNICA QUIRURGICA Nomenclatura de las intervenciones y maniobras quirrgicas Se emplean muchos trminos para designar a cada una de las intervenciones del cirujano y con frecuencia un solo tipo de operacin tiene ms de un nombre. En el conocimiento de la etimologa griega se fundamentan las denominaciones de los actos quirrgicos y no plantea problemas su aprendizaje y comprensin. Sin embargo en profesiones tcnicas en ciencias de la salud muchas personas no tienen esa materia y para las cuales se hacen las siguientes aclaraciones con un fin prctico. 1. En el nombre de una operacin intervienen dos componentes: el radical, que basado en la nomenclatura anatmica internacional seala el rgano en el que se trabaja y el prefijo o el sufijo, que generalmente estn tomados del griego o del latn y que sealan el acto o maniobra que se ejecuta. 2. El ejemplo ms claro lo dan los nombres de las tcnicas de abordaje a las grandes cavidades: craneotoma, toracotoma y laparotoma. La raz nos indica que se acta en a pared craneana, la pared torcica y la pared abdominal, esta ltima en griego (laparos). En los tres casos el sufijo determina en griego la accin de cortar. Tom: sufijo griego que significa hacer corte o incisin y se usa para sealar que se hace un corte en el rgano al que se hace alusin. 3. Stome: en griego significa boca o abocar, tambin se usa despus del nombre del rgano que se aboca a otro a la piel, como la gastrostoma en la que se aboca el estmago a la piel; traqueostoma que se aboca la traquea a la piel; colostoma que se aboca el colon e ileostoma que lo hace con el ileon. La cistostoma aboca la vejiga urinaria a la piel. 4. Ectom: significa extirpar o resecar, separar una porcin de tejido o un rgano. Se usan tambin sus sinnimos en castellano: escisin, ablacin o exresis. As apendicectomia indica extirpacin del apndice ileocecal; colecistectoma quiere decir reseccin de la vescula biliar y nefrectoma es la exresis de un rin. 5. Rrafia: tomado del griego rhaphesutura, aproximacin y fijacin de dos estructuras anatmicas una con otra. Tenorrafia significas sutura de un tendn; neurorrafia se refiere a un nervio y arteriorrafia a a pared de una arteria.

6. Plasta: tambin derivada del griego plastikos-formar que quiere decir neo-formar, dar nuevamente forma. Las plastias no tienen en general un fin cosmtico, sino un objetivo de restauraci de la funcin; como en la piloro-plastia, en la que se hace una correccin funcional de la vlvula pilrica. Rinoseptoplastia quiere decir dar nuevamente forma septum a tabique nasal. Plastia uretral significa dar nueva forma al uretero. 7. Pexia o pexis: significa fijacin, se refiere a la sujecin o fijacin de un rgano en su mejor posicin funcional. Orquidopexi es la fijacin del testculo en el escroto cuando por un error del desarrollo no ha descendido. 8. Centesis: tambin de origen griego quentesis, puncin de una cavidad o de un rgano generalmente, para la evacuacin de un lquido acumulado. Paracentesis del tmpano o miringotoma. Toracentesis es una puncin torcica. 9. Anastomosis: quiere decir embocadura en griego y se usa para designar la formacin quirrgica de una comunicacin entre dos espacios separados. Ejemplo, entero-entero-anastomosis; comunicacin quirrgica de dos segmentos del intestino. 10. Seopia: de skopei-observar, se refiere a procedimientos o tcnicas en las que se introducen equipos pticos en un rgano o estructura para observar su interior. Gastroscopia, cistoscopia, peritoneoscopia. 11. Plicatura: algunos trminos no son de origen griego, como este, que es la operacin o maniobra quirrgica en la que se forman pliegues en la pared de un rgano hueco, para reducir el volumen del mimo. Como en la gastroplicacin. 12. Trepanacin: toma su nombre del instrumento con que se hace y consiste en la perforacin de una cavidad sea, para alcanzar su contenido, habitualmente en los huesos craneales. 13. Enucleacin: liberacin de un tumor o del globo ocular, de sus adherencias o envolturas y extirpacin total del mismo. 14. Amputacin: separacin de un miembro o parte del mismo. 15. Injerto: accin de injertar en el cuerpo de una persona fragmentos u rganos sacados de otro individuo o de otra parte de su propio cuerpo. 16. Finalmente hay operaciones muy complejas que no pueden quedar descritas en una sola palabra y se acepta que conserve el nombre de su creador. Otras han sido consagradas por el uso con nombres que no corresponden exactamente como la litotoma, que es la extraccin de clculos urinarios de la vejiga, o la operacin cesrea que es la liberacin del feto por la secrecin de las paredes abdominal y uterina. Conceptos de tiempos fundamentales Todas las operaciones tienen maniobras que les son comunes y se suceden unas a otras en forma ordenada. En el Departamento de Educacin y Tcnica Quirrgica se han denominado a estas maniobras bsicas, tiempos fundamentales de la tcnica quirrgica. Toda operacin se inicia con el Corte o Incisin y se contina con la hemostasia para detener el sangrado que se provoca. En seguida se hace diseccin y separacin de los elementos anatmicos para poder actuar sobre ellos y ejecutar el Acto principal que es el tiempo variable de cada operacin, para determinar con la Reconstruccin o sutura. INCISIN

Definicin: del latn incidere, cortar. Se le dice incisin a la seccin con instrumentos cortantes. Tipos de incisiones El cirujano escoge el tipo de incisin que se le el mnimo de malestar al paciente en el periodo postoperatorio. * Incisin longitudinal: es cuando se sigue el eje mayor de una extremidad o regin anatmica. * Incisin transversa: a la que es perpendicular al eje. * Incisiones diagonales: las que tienen una disposicin oblicua. Su longitud se expresa en centmetros lineales. En cuanto a su forma pueden ser rectas, curvas o mixtas. * Arciformes o semicirculares: son las que tiene forma de arco * Incisiones en forma de S itlica: son incisiones mixtas en forma de S muy alargada, a veces se comparan con la letra L o J, y esto depende del sentido de su prolongacin. * Incisiones curvas: sealan hacia que lado se encuentra su concavidad. * Incisiones diagonales: indican con que estructura hacen ngulo o a que lnea son paralelas. * Incisin funsiforme: su uso habitualmente es cuando se tiene una porcin de tejido que se ha de resecar. Incisiones ms comunes En las craneotomas la incisin ms comn es semicircular en forma de herradura, de concavidad inferior, que rodea el punto en donde se hara la trepanacin. En la cara, las incisiones son muy variables y se procura siempre hacer coincidir la direccin de la cicatriz con la de las arrugas normales de la piel. Cuando el corte se hace paralelo a estas lneas, se obtiene una cicatriz delgada y ntida, porque la direccin que se sigue es la misma de los fascculos fibrosos del tejido conectivo del corion y la herida se abrira poco, limitando la cicatriz. En el cuello la incisin ms comn es la transversal, semicircular, de concavidad superior situada arriba de la horquilla esternal y e usa para ciruga de tiroides; as como las incisiones oblicuas que siguen el borde anterior del esternocleidomastoideo izquierdo o derecho. En el trax, las incisiones ms frecuentes son la toracotoma media longitudinal para ciruga cardiaca y las toracotomas laterales y posterolaterales semicirculares, que siguen la direccin de los arcos costales para ciruga de pulmn, mediastino y corazn. En la ciruga de la glndula mamaria la incisin ms frecuente es funsiforme. Incisiones abdominales * Incisin media: es la que se sigue en lnea abdominal, puede ser supra umbilical o infra umbilical y ocasionalmente supra e infra umbilical, en la que se acostumbra rodear el ombligo sin interesarlo.

* Incisin paramedia derecha o izquierda: Jolaguier que es la paramedia derecha infraaumbilical y pasa a travs de la vaina de los rectos anteriores para alcanzar los rganos abdominales, en especial el apndice ileocecal. * Incisin transversa suprapubica: de nombre Pfannenstiel esta es aciforme y de concavidad superior, para ciruga de los genitales internos de la mujer. * Incisin de Mc Burney: es oblicua y sigue la direccin del ligamento inguinal a 4cms arriba y por dentro de la espina iliaca anterosuperior derecha. Separando los msculos abdominales en el sentido de sus fibras y seccionando el peritoneo, se llega al apndice ileococecal. * Incisin subcostal derecha de Kocher: es utilizada en cirugas de hgado y biliares, al igual que la incisin de kehr. * Lumbotomia: incisin oblicua en los flancos derecho o izquierdo para ciruga de rin. * Incisin para hernioplastia inguinal: incisin oblicua siguiendo la direccin del canal inguinal correspondiente. Las incisiones de las extremidades en general son longitudinales u oblicuas en el trayecto del rgano por intervenir, la excepcin son los sitios de pliegue a nivel de las articulaciones, en donde se prefieren incisiones mixtas para evitar cicatrices retrctiles o deformantes. Instrumentos de incisin El bistur y las tijeras son los instrumentos de corte en ciruga de primer y segundo contacto. * Bistur: El bistur de hoja cambiable que ms se usa es el que tiene el mango nmero 4 y se le adaptan hojas del nmero 20 al 25. El bistur de mango nmero 3 es ms pequeo y se usa para trabajos de mucha precisin a este se le ponen hojas del nmero 10 al 15. El mango nmero 7 se usa para trabajar en planos muy profundos y usan hojas del nmero 10 al 15. El bistur se puede tomar de diversas maneras: la ms comn es la toma como un cuchillo de mesa o como un arco de violn para hacer las incisiones de la piel y de los tejidos superficiales. Para los planos profundos o incisiones pequeas y muy precisas, el bistur se toma como lpiz o como grafo. En algunas ocasiones los cuchillos de amputacin se llegan a tomar como asta de bandera para hacer incisiones muy rpidas. Cuando se usa el bistur, el corte se dirige siempre de la izquierda del operador a su derecha, o de la lejana a la proximidad o de arriba abajo. * Tijeras: hay tijeras diseadas especficamente para cortar los tejidos, tienen sus hojas curvas, con el filo fino y las puntas redondeadas. * Las tijeras de Mayo curvas son robustas y se usan para cortar estructuras fuertes como fascias y tendones. * Las tijeras de Mayo rectas se emplean para cortas materiales de sutura y textiles, ya que su forma las hace ideales para esta maniobra. * Las tijeras de Metzen Baum son ms ligeras y estn hechas para tejidos finos en cortes precisos, son de especial utilidad en la diseccin cortante de estructuras delicadas.

* Tijeras de iris, rectas o curvas: se usan en cirugas de primer contacto cuando se desee cortar tejidos y materiales muy delicados. * Tijeras de tejidos: son instrumentos precisos que se usan solamente en tejidos delicados y debe evitarse su oso en cortes de hilo o materiales que la deterioraran. * Tijeras fuertes anguladas y con botn de punta: se usan para cortar vendajes y las hay diseadas tambin para cortar alambre. Manejo de las tijeras: En uno de los arillos de las tijeras e insina el pulgar y en el otro se introduce el anular, el dedo cordial fija el instrumento y el ndice sobre la cruz de las tijeras dirige el corte. Para las personas que usan la mano izquierda, la toma es similar, pero se invierten las relaciones de precisin. La tijera se usa de derecha a izquierda, de cerca a lejos y de abajo a arriba. Tcnicas de incisin o corte Preparado el campo estril y corroborada la eficiencia de la anestesia, se mantienen tensos y fijos los tegumentos entre el pulgar y el ndice. Es preciso fijar la atencin en extender la piel en su sitio de lo contrario la incisin resultara desplazada. En las incisiones extensas, se debe usar el vientre de la hoja, y no la punta. En el primer golpe, o movimiento del bistur, se debe seccionar la piel en toda la longitud que sea necesario y se puede agrandar en el curso de la operacin. Los planos profundos suelen seccionarse con tijeras en algunas ocasiones con bistur aunque no es muy recomendable. Para hacer el corte con tijeras, se fija el tejido por seccionar con la pinza de diseccin o tomndola con pinzas de referencia laterales se individualiza el elemento anatmico y se corta. El bistur utilizado en la piel suele perder filo y la flora residente que no se elimina con antisptico ni con el lavado, lo hace potencialmente contaminado, por lo que se usa un segundo bistur para continuar con el tejido adiposo y aponeurtico. (An con el cambio de bistur no se disminuye la frecuencia de infecciones). Se puede usar en el tejido adiposo, aponeurosis y msculos, el bistur elctrico para incisin siempre tomando en cuenta que este instrumento suele producir quemaduras en las estructuras prximas. HEMOSTASIA Definicin: Al hacer la incisin, se seccionan vasos superficiales que sangran y oscurecen el campo operatorio; otros vasos de los que se conoce su existencia y posicin anatmica, con frecuencia se interponen en el camino. Para poder continuar adelante, es necesario cohibir la hemorragia y dividir o separar estos vasos interpuestos sin tener prdida de sangre. Todo esto se logra con la maniobra llamada Hemostasia derivada del griego Haimasangre y Stasis-detener. Mecanismos fisiolgicos

Cuando la pared de un vaso sanguneo se traumatiza y se rompe, la sangre tiende a coagularse en este sitio impidiendo una mayor prdida. Se sabe que por accin directa de la ruptura, se ocasiona contraccin del vaso y por mediacin qumica de las substancias liberadas, se produce vasoconstriccin en las arteriolas. Las plaquetas se aglutinan adhirindose al tejido conectivo y se liberan difosfato de adenosina (ADP), adrenalina y serotonina, desencadenando mayor agregacin plaquetaria. El tapn as formado resiste presiones tan altas como 100mm de mercurio. Los tejidos liberan tromboplastina activada y en presencia de iones calcio reaccionan con la protrombina. Pasados algunos minutos la trombina se une al fibringeno y forma la fibrina que unida a las plaquetas y elementos figurados, pasa a formar el cogulo. Este se retrae lentamente hacindose ms firme y fuerte. La tendencia a la coagulacin est balanceada por mecanismos de lisis del cogulo que impiden el desencadenamiento de coagulacin progresiva. Al menos por algn tiempo despus de haber sido seccionadas, arterias tan importantes como la radial se cierran y paran el sangrado; cualquier alteracin profunda en el complejo mecanismo, pueden traer problemas serios de hemorragias, y cuando los vasos lesionados son de calibre suficiente, el sangrado no se detiene y se presenta la hemorragia (derivado del griego Haima-sangre y Regnynai-reventar) o el hematoma (tumor o coleccin de sangre). Para evitar este tipo de circunstancias se realiza la hemostasia que auxilia al mecanismo fisiolgico e impide las consecuencias del sangrado. Tipos de hemostasia Hemostasia temporal o transitoria En esta maniobra se busca detener el sangrado de modo inmediato, en tanto que se puede aplicar el medio definitivo para si correccin: consiste en medios mecnicos, como la presin, que puede ser digital cuando se apoya un dedo en el vaso sangrante, digito digital cuando se toma el vaso entre dos dedos, por compresin directa al apoya una compresa en el sitio de sangrado y por compresin indirecta en el trayecto de los vasos que nutren la regin. Esta hemostasia tambin se puede hacer con instrumentos, y de ellas la ms comn es la hemostasia por pinzamiento (forcipresin), en la que una pinza diseada para este uso especfico, prensa el caso sangrante y detiene la hemorragia. Hay pinzas especiales que toman el vaso sin daar sus paredes y lo ocluyen transitoriamente, se les dice pinzas arteriales. Hemostasia definitiva Es la hemostasia que se logra al obliterar en forma directa y permanente los casos sangrantes o al reconstruir la solucin de continuidad de sus paredes. * La ligadura: es el medio ms empleado para lograr la hemostasia definitiva. Para pequeos vasos sangrantes del tejido adiposo, se usa generalmente Catgut simple de dos ceros, para vasos arteriales es preferible utilizar material inabsorbible del mismo calibre. Para vasos del tamao de la arteria radial se sugiere el uso de hilo de dos ceros.

* La transfixin: o transfijacin en la que el vaso o el tejido que se desea obliterar se traspasa con aguja e hilo, rodeando el elemento anatmico y anudando finalmente. Se usa para pedculos, vasos muy grandes o tejidos muy vascularizados en donde no se puede individualizar el vaso y pinzarlo aislado. * Reconstruccin vascular: en los vasos de gran calibre, que no se desea obliterar y que estn sangrando, se toman con pinzas arteriales en sus dos cabos y se hacen arteriorrafia o reconstruccin arterial para que al retirar las pinzas el flujo sanguneo contine. Este mtodo se usa en vasos de la importancia de las femorales, cartidas, etc. cuya interrupcin comprometera la irrigacin de un rgano o una regin anatmica extensa. * Torsin: utilizada para vasos pequeos. Consiste en hacer girar sobre su eje varias a la pinza que sujeta a un vaso hasta que ste se rompe por torsin. El mtodo tiene la ventaja terica de no dejar hilos en la herida, pero es inseguro. * Grapas metlicas: en los ltimos aos ha ganado popularidad en uso de clips metlicos, que se aplican con una pinza para obliterar pequeos vasos en zonas de difcil acceso y con tejido laxo que la circunda. Se usa especialmente en neurociruga, las pizas se alojan permanentemente en los tejidos. * Cera de huesos: para lo huesos es ms recomendable el mtodo de obliterar su tejido esponjoso sangrante, con cera de abejas que se unta en la superficie sea y detiene el sangrado. Hemostasia trmica elctrica El electrocauterio o electrofulgurador consta de un aparato de corriente elctrica de alta frecuencia que tiene un electrodo inactivo que se coloca en contacto con una superficie extensa de la piel, y el otro polo se llama electrodo activo es un lpiz estril que cierra el circuito en el punto deseado por el circuito en el punto deseado, produciendo calor suficiente para coagular y destruir los tejidos. Llamada tambin diatermia. Otro electrofulgurador tiene un asa con corriente elctrica se calienta al rojo vivo, y su efecto hemosttico es el efecto de la carbonizacin. Estos mtodos se usan tambin como instrumentos de corte, slo que deben ser en planos lejanos a la piel y cuando no se utilizan agentes inflamables o explosivos dentro del quirfano. Hemostasia por fro Por mtodos de Criociruga que se logra con instrumentos que producen congelacin local de los tejidos. El fro profundo hasta de menos de 196, causa trombosis intracapilar, produce linfostasia y hemostasia, sobre todo en reas ricamente vascularizadas. El nitrgeno lquido es el refrigerante ms utilizado que llega al campo operatorio por un tubo aislado, excepto en su extremo, el nitrgeno, al gasificarse absorbe calor y congela los tejidos que pronto se necrosan. Se emplean para ciruga oftalmolgica y neurociruga, tambin se usa en el tratamiento de tumores de la piel, nasofaringe, prstata, cuello uterino, ano, etc. LASER: produce un rayo de luz intenso y concentrado en una sola longitud de onda que proviene de una fuente monocromtica. En los rganos accesibles a su uso, se pueden controlar hemorragias, o se pueden hacer ablaciones de tejidos. Como por ejemplo, se puede usar a travs de un endoscopio flexible para fulgurar o destruir lesiones gstricas e intestinales.

La hemostasia se consigue por el calor que produce la coagulacin de las protenas y es tan intenso que vaporiza el tejido convirtindolo en humo y gases. Mtodos qumicos Los mtodos qumicos no pueden ser sustitutos de la hemostasia quirrgica, se mencionan sin embargo no se recomienda su empleo. * Compresas de gelatina: la gelatina purificada, de consistencia espumosa, y presentada como almohadilla o polvo, se expende en paquetes estriles. Se recortan o desmenuzan y se ponen sobre las superficies sangrantes, esperando que con la fibrina forme un cogulo resistente. * Celulosa oxidada: son derivados absorbibles de la oxidacin de la celulosa y se expenden en forma de gasa o polvo contenido en recipientes estriles. Al contacto con la sangre la celulosa oxidada forma un cogulo, y recomiendan su uso en superficies con recruzamiento capilar. * Colgena micro cristalina: es un polvo hecho con el corin de bovino, alternamente purificado que se pregona como hemosttico tpico. Viene en frascos de vidrio esterilizados, de los que se toman pequeas cantidades de polvo que se pone sobre la superficie sangrante y se hace compresin. Instrumentos de hemostasia Todas las pinzas reciben el nombre genrico de pinzas de hemostticas o pinzas de forcipresin y tiene un bocado, una cruz, anillos para los dedos y una cremallera de cierre, se diferencian en sus tamaos y en la forma, longitud y delicadeza de sus bocados. A la ms pequea se le llama pinza de mosquito y las de diseo ms reciente son las pinzas arteriales que tienen su bocado provisto de pequea dentadura que no resbala pero tampoco machaca la pared de las arterias al tomarlas y ocluirlas (los norteamericanos le llaman Atrau-Grip). Al poner una pinza de hemostasia, slo se debe tomar el mnimo posible de tejido para producir el efecto deseado y para que al hacer la ligadura no quede mucho tejido incluido en ella. La pinza se toma con los dedos anular y pulgar, igual que la tijera, sin avanzar mucho los dedos dentro de los anillos y se debe recordar la relacin de fuerzas que ejercen en su manejo diestro o zurdo. Tcnica de la hemostasia En ciruga de primero y segundo nivel, la tcnica de hemostasia se funda principalmente en medios mecnicos, que pueden ser transitorios o definitivos. Despus de la incisin, los planos interesados comienzan a sangrar. El ayudante y el cirujano colocan una compresa de esponjear en cada uno de los lados dela incisin, con el doble propsito de exponer los planos ms profundos y realizar la hemostasia por compresin directa de los pequeos vasos que han de dejar de sangrar por el mecanismo fisiolgico puro. Esto ayuda al cirujano a completar los detalles de la incisin. Cuando el cirujano est listo para pinzar, la compresa se reitera lentamente, cada uno de los vasos se identifican y se toma con una pinza hemosttica. Siempre se sigue un orden pinzando los vasos del lado del cirujano primero y empezando por el lado izquierdo. Enseguida se hacen las ligaduras para hemostasia definitiva: la pinza que sujeta el vaso por ligar se levanta en ngulo de 45 sobre la superficie, tirando de ella suavemente para formar un pedculo y

mostrando al operador la parte cncava de la curvatura de la pinza. El hilo se pasa por debajo y se hace el primer nudo. Este nudo se baja con el dedo ndice y debe estar suficientemente apretado para que no resbale al retirar la pinza. No se debe incluir la pinza en el nudo. El ayudante retira la pinza cuando el primer nudo est apretado. Si la ligadura fuera insuficiente quedara suelta y la pinza no podra ser retirada si el hilo no estuviera bien colocado. Se hace un segundo nudo para asegurar al anterior y un tercero lo bloquea. Los materiales sintticos requieren ligadura de 4 o 5 nudos porque se desanudan fcilmente. Algunas escuelas quirrgicas prefieren hacer esta hemostasia con electrocauterio, en este caso en lugar de aplicar la ligadura, la pinza se levanta perpendicular a los planos anatmicos y se toca con el electrocoagulador hacindose un chisporroteo caracterstico, el oscurecimiento del vaso pinzado indica que se ha coagulado o carbonizado, y como consecuencia se ha hecho la hemostasia. El campo debe estar seco y no se debe tocar otro instrumento ms que la pinza del caso por coagular u se subraya que no exista riesgo de explosin. El abuso del procedimiento puede causar de una inflamacin secundaria a una quemadura. Los vasos de calibre comparable a la arteria radial y an ms pequeos, siempre debern ser ligados porque la electrocoagulacin es insuficiente para asegurar su hemostasia definitiva. En los vasos ms grandes se recomienda hacer dos ligaduras y si estn en puntos crticos o que contienen tejidos celular laxo como en ele cuello, se sugiere asegurarlos adems con un punto de transfixin. Cuando se trata de un vaso de gran calibre, que sangra como resultado de un traumatismo o de una lesin inadvertida, la compresin digital es la primera maniobra. Se puede hacer compresin indirecta en porciones proximales del vaso y con esta hemostasia transitoria habr tiempo para individualizar el elemento anatmico y colocar una pinza arterial, de bocado atraumtico, para hacer arteriografa, para hacer arteriografia. En algunas heridas el sangrado es difuso, en capa, esto se observa con frecuencia en la prctica corriente y en ginecologa. En circunstancias especiales el cirujano se ve obligado a cohibir el sangrado haciendo un taponamiento con una sola compresa que se deja referida al exterior para retirarse das despus. Este procedimiento requiere mucho criterio, ya que el taponamiento no permite el drenaje y es exponerse a los peores accidentes al meter una compresa en una herdia que supura. DISECCIN Y SEPARACIN Definicin: Al acto de dividir y separa metdicamente los elementos anatmicos para fines de tratamiento, se le llama diseccin quirrgica. Tipos de diseccin e instrumentos Cuando el tejido conectivo es laxo, al separacin de los elementos anatmicos se hace con utensilios redondeados, por eso se le llama diseccin roma. El dedo enguantado suele ser un excelente medio para lograr la separacin de elementos anatmicos y se le llama diseccin digital. Se puede hacer tambin con una pequea esfera de gasa montada en el extremo de una pinza de Crille o de Kelly a la que se llama disector, esta diseccin individualiza y separa los tejidos con dao mnimo. Se puede usar tambin el mango de bistur en posicin invertida, la tijera de Mayo cerrada o cualquier otro instrumento redondeado.

Cuando el tejido por separar est rodeado de tejido conectivo resistente, habr necesidad de seccionarlo y esto se logra con diseccin con instrumento cortante. En ello se emplean las tijeras de Mayo curvas, las tijeras de Metzen Baum, o tijeras ms finas de Iris y de Potts. Muchos cirujanos experimentados prefieren hacer estas disecciones delicadas con bistur de mango tres, armado con la hoja quince o el mango cuatro con hojas veintiuno. Esto requiere conocimiento perfecto de las estructuras que se manejan y dominio de la tcnica, no se recomienda su uso general. Tcnica de la diseccin La diseccin debe ser en la extensin necesaria para alcanzar la exposicin ptima del elemento anatmico que se opera, pero no debe llegar a lo superfluo o innecesario. El manejo excesivo de los tejidos destruye capilares, desvitaliza tejidos y desencadena mecanismos de respuesta tisular. La exposicin exagerada al aire y al calor de las luces de la sala de operaciones reseca los tejidos, retardando su cicatrizacin. Los tejidos se protegen con compresas hmedas en solucin salina isotnica tibia para evitar la evaporacin. La diseccin se hace fijando los tejidos con la pinza de diseccin con dientes cuando se maneja la piel o el tejido aponeurtico. La pinza de diseccin sin dientes fijar las estructuras delicadas, en tanto que la otra mano maneja el instrumento que diseca. EXPOSICIN O SEPARACIN A medida que el cirujano profundiza en los planos, los tejidos pueden obstaculizar su trabajo. Es funcin del segundo cirujano o ayudante dar una correcta separacin para permitir las maniobras y la visin clara de lo que se hace. Para lograr esto existen dos tipos de separacin: la manual o activa y la automtica. * En la primera se tracciona con las manos a los tejidos, ya sea debidamente protegidos por compresas hmedas o sosteniendo pinzas especiales de traccin que sujetan a los tejidos o bien con instrumentos angulados de diversas formas y tamaos retraen los rganos y tejidos. * En el segundo tipo de separacin, dos ramas articuladas y un sistema de fijacin mecnica apartan los tejidos, sin necesidad de ocupar las manos del grupo de cirujanos. SUTURA Definicin: tambin llamada reconstruccin y sntesis, es la maniobra quirrgica que consiste en la aproximacin de los tejidos seccionados y su fijacin ptima hasta que se completa el proceso de cicatrizacin. Materiales de sutura Se conocen dos tipos bsicos que son los absorbibles y los no absorbibles. Las suturas absorbibles son de origen animal y de origen sinttico. Absorbibles de origen animal: Catgut, es colgena obtenida del intestino o de tendones de mamferos sanos, principalmente ovinos y bovinos.

Se puede usar simple o despus de ser expuesto a compuestos de cromato que producen aumento de la fuerza de hilo y lo hacen de absorcin ms lenta, (crmico). Otros hilos de colgena como el tendn de canguro y la fascia lata ya no se usan. El mecanismo de absorcin de estos hilos en un fenmeno inflamatorio, de respuesta tisular al cuerpo extrao representado por el hilo y su paulatina reabsorcin por lisis enzimtica, con fagocitosis, quedando sustituido al cabo de meses por tejido fibroso. El hilo pierde su fuerza tensil al cabo de 5 a 10 das. (La fuerza tensil es la que requiere para romper el hilo ya anudado y se expresa en kilogramos). Por esa razn se usa para ligar vasos pequeos y para suturar tejido adiposo, pero no para aproximar planos de resistencia que se podran separa fcilmente. El catgut crmico es de color oscuro, sostiene los tejidos unidos por lapsos de 14 a 15 das, por ello se puede usar en planos ms resistentes y en tejidos en los que no es recomendable el uso de hilo inabsorbible como las vas biliares o urinarias, en donde un material extrao puede inducir la formacin de clculos (piedras). El catgut se vende en paquetes hermticos que contienen un lquido conservador para mantener su elasticidad y caractersticas. Absorbibles de origen sinttico: Son polmeros trenzados y estriles que vienen en paquetes secos. Se usan como sutura que se absorben en los tejidos por proceso de hidrlisis lenta. Tienen la ventaja de ser inertes, no antignicos ni pirgenicos, aunque tambin producen reaccin tisular durante su absorcin que dura 90 das. Existen dos polmeros en el mercado, el cido poligliclico que pierde su fuerza tensil en 15 das y el poliglactin 910 que parece tener ms resistencia. Con los dos se pueden hacer hilos ms delgados que con el Catgut. El uso es similar: en planos profundos que no estn expuestos a tensin y en los basten 15 das para obtener cicatrizacin ptima. Suturas NO absorbibles: Estas suturas tienen varios orgenes: vegetal, animal, sinttico y mineral. Por lo general estos hilos permanecen encapsulados en los tejidos que los rodean. En la sutura de piel son el material de eleccin y se retiran antes de que la cicatrizacin se complete. No absorbibles de origen vegetal: El algodn es el ms popular por su bajo costo, por la facilidad para conseguirse y por la poca reaccin tisular que se despierta. Se hace con fibras de algodn peinadas y torcidas, obtenindose un hilo multifilamentoso que puede esta teido de diferentes colores. Tiene poca fuerza tensil y se rompe al anudar con ms facilidad que otros materiales. Puede usarse en casi todos los tejidos para ligar y suturar. Aumenta su fuerza tensil en 10% cuando se humedece. El hilo de lino es otro material de origen vegetal, que est hecho con fibras torcidas de lino y su resistencia tensil es ms baja que la de las otras suturas (sin uso).

No absorbibles de origen animal La seda es un filamento de protenas elaborado por el gusano de seda (Bombix mori), las fibras tratadas se enrollan o se trenzan para producir una sutura del calibre deseado. Tiene ms fuerza tensil que el algodn y se usa en todos los planos. Produce mayor reaccin inflamatoria que ningn otro material no absorbible. Cuando se presenta infeccin en una herida suturada con seda, deben exteriorizarse o quitarse las suturas, ya que actan como foco de infeccin. No absorbibles de origen sinttico: Los hilos sintticos tienen ms fuerza tensil que la seda y provoca menos reaccin tisular conservando su fuerza al estar dentro de los tejidos. Como nica desventaja est el que hay que hacer mayor nmero de nudos para bloquear las suturas y las ligaduras deslizan con facilidad. El nailon quirrgico, fue el primero de estos polmeros en aparecer, se obtiene de dos formas: como monofilamento y como multifilamento trenzado. El filamento nico tiene gran utilizad en el cierre de la piel, sobre todo en ciruga cosmtica, por producir discreta reaccin tisular si se le retira tempranamente. Por poder hacerse hilos muy finos con l, se usa en ciruga oftalmolgica y microciruga. El nailon politrenzado es muy semejante a la seda en su aspecto y consistencia, pero al ser ms resistente y mejor tolerado. Existen otros materiales como las fibras de polister de dacrn que tienen gran utilidad en ciruga vascular cardaca. Las de polietileno y polipropileno tambin son utilizados como materiales de sutura. No absorbibles de origen mineral Acero quirrgico inoxidable, es inerte en el tejido, es fuerte y da ms resistencia que cualquier otro hilo, sosteniendo la herida indefinidamente. Este material no es elstico y puede cortar los tejidos cuando se cierra con fuerza. Se usa en aproximacin de esternn en la ciruga de trax y cardaca, en el cierre del abdomen de pacientes en quienes se espera cicatrizacin lenta. El monofilamento de acero inoxidable se debe doblar o torcer, ms que anudar. El acero trenzado si se puede anudar (Surgaloy), sus cabos se pueden cortar con tijera fuerte y se ocultan para impedir ruptura de guantes o lesin en los tejidos adyacentes. No se deben mezclar materiales incompatibles porque se establece una reaccin electroltica entre los dos. Calibres de las suturas: Las suturas ms gruesas que se utilizan son del nmero 5, y tienen el grosor de un alambre, cercano al milmetro de dimetro (0.812 a 0.914 de milmetro). De este nmero se desciende progresivamente y los hilos se hacen ms delgados. El nmero 1 contina haciendo una sutura gruesa. Los calibres ms usados en ciruga son el 0, 00, 3-0 y 4-0, los nmeros 5-0 a 7-0 se usan en anastomosis de vasos y los 8-0 a 10-0 en microciruga y ciruga oftalmolgica. Para manejarlos, se deben usar lupas de aumento o microscopio y su calibre es de 0.0127 a 0.0254 milmetros. El hilo de acero viene en unidades Brown y Sharp (BIS), en los que el nmero 35 corresponde al 5-0 y el nmero 20 corresponde al nmero 5 convencional es por ello que no llevan la misma escala de medidas que los dems hilos.

De la misma manera que el hilo de algodn ya que viene en unidades diferentes, en donde el nmero 10 es el ms grueso que se usa y se compara con el hilo del uno; le siguen el 20, similar al 0, el 30 comparable al dos ceros y el 40 que equivale al 3-0. No se usan ms delgados debido a que su fuerza tensil seria muy baja. Eleccin de suturas Se debe decidir cundo usar hilo absorbible y cuando no absorbible. * Generalmente se usan suturas no absorbibles para la aproximacin de la piel, en donde se pueden retirar los puntos y se desea un mnimo de reaccin tisular para tener resultado esttico. Los mejores materiales seran monofilamento y el menos costoso es el hilo de algodn que da excelentes resultados. * No hay controversia en el uso de material inabsorbible en la sutura de la pared de los vasos, en donde se acepta que el mejor material es el hilo no absorbible de origen sinttico. Se usan calibres, 3, 4, 5 y 6 ceros, dependiendo del grosor del vaso. Se puede usar el monofilamento o el filamento mltiple trenzado. * El material es utilizado generalmente en la aproximacin del tejido adiposo, se prefiere Catgut simple de dos ceros o tres ceros, y se pueden usar cido poligliclico o poliglacin 910. * El material inabsorbible, como el Catgut crmico, se reconocer como el material de sutura de las mucosas urinarias y de las vas biliares, porque no provoca la formacin de clculos. * Para las mucosas digestivas el mejor material es el absorbible Catgut crmico o los sintticos. * Es casi general en la sutura de peritoneo, en donde se recomienda el Catgut crmico del cero o alguno de los absorbibles sintticos. * Cuando se trata de aproximar el tejido seo, el metal es el ms indicado. * Las aponeurosis se deben reconstruir de preferencia con material no abosrbible y que ocasione el mnimo de reaccin tisular, pero es frecuente ver cirujanos que usan material absorbible como el Catgut crmico y el cido poligliclico con buenos resultados y otros que utilizan la seda con xito. Tambin se acepta que los msculos, cuando se reconstruye adecuadamente su lculo aponeurtico, solo deben ser aproximados con puntos de material absorbible, laxos, y que no estrangulen sus fibras. Los factores que se involucran en la seleccin de una sutura son: el tiempo de absorcin que se requiere y la fuerza que soportar la estructura. Apertura de paquetes de sutura Las suturas vienen estriles de fabrica en un paquete de paredes dobles que se considera estril si est integro. La primera cubierta es transparente, y tiene dos aletas u orejas que se toman entre lo dedos ndice y pulgar de cada mano separndolos sin tocar el paquete interior que tiene su superficie estril. Es tomado por el instrumentista con una pinza de anillos estril para llevarlo al campo operatorio. Se puede hacer igual con una pinza de transferencia. El paquete interior es de color diferente para cada tipo de sutura, est rotulado e indica la calidad de la sutura, su calibre y el tipo de aguja con el que est armada, algunas tienen agujas en sus extremos. Una

ranura y una lnea punteada indica en donde se puede abrir por simple torsin, algunos paquetes necesitan que se haga un pequeo corte en su borde con una tijera, para iniciar la apertura. La sutura viene doblada varias veces sobre un fragmento de plstico o catn, e indica cual es el extremo que se puede tirar o jalar para extender el hilo. La necesidad del acto quirrgico dictarn si es necesario cortar y en que longitud. La seda y el nailon politrenzado vienen en paquetes sin aguja, con las hebras ya cortadas, esto evita prdidas de tiempo y facilita el servirse de ellas una por una. Agujas quirrgicas El paso del hilo por los tejidos requiere de una aguja, esta se fabrica en acero templado y de ellas existe una gran variedad de formas y tamaos; es tan grande la variedad que requiere una clasificacin para conocer las ms comunes y especificar sus modos de empleo. Clasificacin de las agujas segn su punta * Aguja cortante: tiene la punta en forma piramidal seccin triangular y dependiendo de la orientacin de sus aristas es de corte convencional o de corte inverso. Las agujas cortantes se utilizan para suturar tejidos resistentes como son la piel y la aponeurosis. * Aguja con punta en forma cnica: o de seccin redonda, que hace un solo orificio al pasar por los tejidos. Esta aguja se emplea en la sutura de tejidos delicados que se desagarraran fcilmente, como son el peritoneo, la pared intestinal, las paredes vasculares, etc. * Aguja con punta en forma de esptula: o de sable y que hacen una hendidura ms que un orificio, que usan especialmente en oftalmologa. * Agujas con punta de trocar: o de lanza que se emplean para tejidos muy resistentes al paso de otro material, como las fascias y cartlagos. Son de uso poco frecuente. Clasificacin segn su cuerpo Hay agujas rectas, curvas y mixtas o semicurvas, y su seccin puede ser redonda, ovalada, plana o triangular; dependiendo de que sea un prisma, un cilindro, etc. * Agujas rectas: se emplean en sutura de la piel o de los rganos exteriorizados de las cavidades, y siempre se manejan con la mano. * Agujas curvas: se manejan con un porta agujas y se utilizan siempre en planos profundos en donde una agua recta no podra ser manejada cmodamente sin lesionar los tejidos. Se refiere uno a ellas mencionando el arco de circunferencia que abarcan. * Agujas mixtas: se manejan con la mano y no se usan en ciruga, son ms propias de disecciones en cadver y autopsias. Clasificacin segn la insercin del hilo * Agujas de ojo simple: esta si se atiende en forma de insercin del hilo en la aguja, generalmente es acanalado. Debe ensartarse con la mano. * Aguja de ojo automtico o de ojo de francs: tienen una hendidura a travs de la cual se pasa el hilo en la forma que se describe grficamente. La parte del hilo que pasa por la hendidura se debilita con el roce del metal.

* Agujas automticas: se continan directamente con el hilo engargolado por presin en su extremo posterior. Son ms prcticas y el orificio que hace que la aguja no se agranda al pasar el hilo como sucede con las otras, tienen la ventaja de ser adems desechables. Como nico inconveniente tienen el que su costo es elevado, pero sus beneficios son el ahorro de tiempo y la disminucin del trauma. Tcnicas de manejo de los instrumentos de sutura y suturas ms comunes Las agujas rectas se toman siempre con al mano. Las agujas curvas se cogen con el porta agujas, que es un instrumento parecido a una pinza hemosttica recta, slo que ms robusto y su bocado es ancho y plano para sujetar las agujas con firmeza. El porta agujas ms utilizado es el de Mayo, pero hay muchos otros diseos. El porta agujas toma con la punta de su bocado a la aguja por la mitad de su cuerpo o por la unin de sus dos tercios anteriores con el tercio posterior. La punta de la aguja debe salir por la izquierda a modo que con un movimiento de rotacin, el cirujano penetre los tejidos en el sentido de la curvatura de la propia aguja. El hilo se monta en la aguja sujetando el extremo de la hebra contra la cruz del porta agujas, la mano derecha lleva el hilo a la punta del instrumento y en un movimiento circular firme lo forza en la V de la aguja automtica. Enseguida el hilo se corre para dejar de un lado del ojo un tercio de su longitud y los otros dos tercios de su longitud del otro lado; esto e hace para que la aguja no se desensarte durante la sutura. Enseguida, se toma en la mano izquierda la pinza de diseccin con diente para suturar los planos resistentes. Los planos laxos y delicados se manejan con pinzas de diseccin sin diente. Se procede a suturar por las siguientes tcnicas. Sutura por puntos separados La aponeurosis, la piel y los tejidos de resistencia, se deben suturar siempre por puntos separados. La distancia ideal entre dos puntos de la aponeurosis es de un centmetro y se hace un mnimo de cuatro nudos en cada punto, cortando los hilos pequeos, para no dejar mucho material extrao dentro de la herida. En los msculos y en el tejido celular, la sutura se hace con material absorbible, distanciado dos o ms centmetros slo para su afrontamiento y evitando cerrar mucho el primer nudo para no estrangular los tejidos que abraza. Muchos msculos slo requieren la reconstruccin de sus aponeurosis y no necesitan sutura. En la piel suele hacerse un punto separado, llamado de Sarnoff o de colchonero, en el que se hace un paso del hilo ancho y profundo, para dar resistencia y aproximacin al tejido adiposo: se regresa el hilo en un punto superficial o de afrontamiento de la piel. Sutura por sujete continuo Esta sutura es la que generalmente se hace en la aproximacin de la serosa peritoneal, por ser hermtica y rpida. Tiene el inconveniente de que sus puntos son solidarios unos con otros y cortando un hilo se puede perder toda la sutura. Se debe empezar en el ngulo de la incisin, se escoge el que est a la izquierda del cirujano. Se pasa la aguja por los dos bordes y se hacen varios nudos sucesivos, cuatro a cinco para asegurar el extremo. El hilo corto se refiere con una pinza.

Con al aguja enhebrada, se atraviesan en forma sucesiva y oblicuamente uno y otro labio del plano anatmico que se sutura. El ayudante debe mantener el hilo tenso y no soltar sino cuando el cirujano, habiendo hecho un nuevo punto, acabe de tirar de l. Un surjete no debe aflojarse. Conviene hacer un punto entrecruzado del hilo cada 3 4 puntos. Se termina el surjete con el hilo tenso y haciendo un lazo con el ltimo punto, se anuda varias veces, se cortan los hilos; siempre de 3 o 4 milmetros para no dejar material que acte como cuerpo extrao. Otros mtodos y materiales de sutura * Sutura con aguja de Reverdin es ampliamente utilizada en los pases europeos y aumenta la velocidad de la sutura por puntos separados, haciendo una costura semi automtica en la que es indispensable la buena coordinacin entre el primero y el segundo cirujano. * El empleo de grapas metlicas para sutura de la piel. * Se usan suturas mecnicas en la ciruga de vsceras abdominales y en la anastomosis de vasos de diverso calibre. * Pegamentos de tipo de las resinas epxicas y el metilcianoacrilato. Nudos quirrgicos Reglas generales que rigen el mtodo de ejecucin de todos los nudos quirrgicos: 1. El nudo ms sencillo es el ms til. Debe ser firme y no se debe desatar fcilmente. 2. El nudo no debe ser voluminoso. Los hilos deben ser cortos para evitar reaccin tisular excesiva. 3. No debe hacerse friccin para evitar el debilitamiento del material de sutura. 4. Las suturas y nudos no deben hacerse a demasiada tensin, para impedir que se lesionen los tejidos por estrangulacin, y para evitar la ruptura de los hilos. 5. El nudo debe hacerse de modo automtico, es decir, no debe distraer durante su ejecucin la atencin del cirujano. 6. Se hacen los nudos en tres tiempos. El primer nudo afronta los tejidos, o bien oblitera los vasos en los que se prctica la hemostasia; el segundo nudo bloquea el anterior y el tercer nudo asegura los dos precedentes. Esto logra haciendo cada uno de ellos en sentido inverso. ANESTESIA Y TIPOS DE ANESTESIA La anestesia se describe sin sensibilidad al dolor; este concepto esta asociado con la tcnica que se ocupa en una ciruga para evitar el dolor. La anestesiologa es una especialidad de la medicina, junto al cirujano y el personal de salud, interviene de manera conjunta y activa, por el bienestar del paciente y a su vez proporcionara un manejo anestsico ptimo. Valoracin pre anestsica: Es una evaluacin cuidadosa realizada por el anestesilogo, con el fin de elegir de forma racional el mtodo anestsico a utilizar y en congruencia con el tipo de operacin programada, tomando en cuenta: Estado psquico del paciente | temores del paciente en pro de su ciruga y su preparacin para esta | Estado general de salud. | se revisa la historia clnica del paciente y de su exploracin |

Medicamentos y toxicomanas | investigar la ingestin de medicamentos, para establecer alternativas de anestesia en la sala de operacin | Historia de anestesias previas | descartar alergia a los anestsicos locales y sntomas asociados anormales | Explicacin al paciente | explicar al paciente el ayuno, tratamiento a emplear y aclarar dudas | Exmenes de laboratorio | Revisar y en su caso hacer una valoracin respiratoria | Riesgo anestsico El anestesilogo tiene la capacidad de cuantificar el riesgo anestsico conforme a la escala que usa la American Society of Anestesiology donde se asigna un nmero al estado de salud del paciente: 1. Buen estado General | Paciente sano 100% sin ninguna otra complicacin en el Quirfano | 2. Repercusin Menor | El paciente sufre un trastorno orgnico leve a moderado | 3. Repercusin Mayor | Dao orgnico prolongado | 4. Alteracin General | Amenaza tentativa de la vida | 5. Moribundo | Paciente que no se espera que sobreviva, ej. Paciente con embolia pulmonar masiva | Medicacin preanestesica (MP) Es el empleo de medicamentos antes de administrarse el agente anestsico. La medicacin preanestesica tiene los siguientes objetivos: 1. Disminuir ansiedad. 2. Inducir cierto grado de amnesia. 3. Disminuir las secreciones de las mucosas y los reflejos del sistema nervioso autnomo. 4. Contrarrestar efectos indeseables de los agentes anestsicos. 5. Elevar el umbral al dolor. Esta MP se administra 45 a 90 min antes de la operacin, as la anestesia ser plena en el organismo. Medicamentos: Sedantes y tranquilizantes * Del tipo Barbitrico de accin prolongada como Secobarbital y fenobarbital: producen sueo e hipnosis, pero no alivian el dolor. * Los no barbitricos y los tranquilizantes, la Prometazina que es derivado de la fenotiacina, producen sedacin, este tipo de medicamentos son antiemticos y antihistamnicos. Narcticos * Entran aqu los alcaloides de opio como sulfato de morfina, que disminuye el dolor, en dosis elevadas es un depresor de la respiracin. * Algunos derivados sintticos: Meperidina, Alfaprodina, Metadona, Fenazocina y Fentanil: producen menores efectos indeseables que la morfina. Anticolinrgicos

* Se usan la atropina y la Escopolamina, tienen una accin depresora en el parasimptico, disminuyen las secreciones de las mucosas y deprimen o eliminan los reflejos vagales, producen sedacin y amnesia. Analgsico | Sedantes | Anticolinrgicos | Meperidina 50mg | Prometazina 25mg | Atropina 0.4mg | Sulfato de morfina 6mg | +Secobarbital 100mg | Escopolamina 0.3mg | | +Pentobarbital 100mg | | | Diazepam 10mg | | | Hidroxizina 50mg | | Dosis para su uso IM, exceptuando los barbitricos (+) que se administran VO.Se utiliza un frmaco de la 1 o de la 2 columna sumando a un anticolinrgico. | Clasificacin de la anestesia General | Local | Se produce por agentes transportados en la corriente sangunea, actan en el cerebro e interfieren las activaciones sensoriales o normales, percepciones sensoriales o conocimientos inteligentes. | Se ocasiona al aplicar un frmaco que bloquea la conduccin nerviosa perifrica o un receptor sensorial. | Anestesia general por inhalacin Es el mtodo ms antiguo y permanece en uso por su facilidad de administracin y control. * El aire inspirado por el paciente es el vehculo del agente anestsico, que pasa la barrera alveolar, por el proceso de difusin, llega a la circulacin general y a los tejidos. * El frmaco ejerce su efecto txico a nivel cerebral, la profundidad de su efecto est en relacin directa con la concentracin del anestsico. Periodos y planos anestsicos Estos fueron propuestos por Guedel, que describe el grado progresivo de intoxicacin, sobre el sistema nervioso central, estudiando los efectos del ter en animales de experimentacin: 1 perdi de analgesia | 2 periodo de delirio | 3 periodo quirrgico | 4 periodo de sobredosificacin | Va desde el momento en que se inicia la anestesia hasta la perdida de la conciencia y la sensibilidad al dolor, se conservan los reflejos. | Inicia cuando se pierde la conciencia hasta la perdida del reflejo culo palpebralSe caracteriza por: agitacin, respiracin irregular y pupilas dilatadas. | Comprende desde la prdida del reflejo culo palpebral hasta la parlisis de los msculos respiratorios, se realizaba la operacin manteniendo al enfermo en sus lmites. | Inicia con la parlisis de los movimientos respiratorios y termina en el paro cardiaco. |

Anestsicos por inhalacin Cloroformo | Propiedades: liquido Incoloro, de olor dulce, no inflamable, inestable a la luz, irritante a la piel.Efectos cardiovasculares: depresor del aparato circulatorio, produce vagotona.Otros efectos: es hepatotxico, causa necrosis si se ihnala con frecuencia | Cicloprofano | Propiedades: Gas de olor dulce, inflamable y explosivo; se envasa en tanques color naranja.Efectos cardiovasculares: aumenta el gasto cardiaco, la resistencia perifrica total.Otros efectos: es menos depresivo que la mayora de los agentes, es irritante en concentracin altas concentraciones | ter Dietilico | Propiedades: incoloro, con un olor caracterizo picante altamente inflamableEfectos cardiovasculares: produce cambios en la P/A y F/C Efectos respiratorios: ligera de presin, irrigacin de las mucosas, aumento en las secreciones Otros efectos: disminuye el reflujo renal, desencadena albuminuria, hiperglucemias | ter Divinilico | Propiedades: incoloro, olor desagradable, no irritante, inflamable, inestable a la luz.Efectos: depresivo del aparato cardiorrespiratorio, esa fuera de uso. | Enfluorano | Propiedades: estable, olor dulce, no inflamable, estable Efectos cardiovasculares: depresor del miocardio, dilatador perifrico Otros efectos: depresor respiratorio, produce relajacin muscular. | Cloruro de Etilio | Propiedades: extremadamente potente, no irritante de olor picante y ExplosivoEfectos: rigidez muscular, cefalea, nusea y vmito | Fluoroxene | Propiedades: no irritante, olor similar al ter, voltil y inflamableEfectos: estabiliza el ritmo cardiaco | Halotano | Propiedades: no es irritante, olor dulce, no inflamableEfectos cardiovasculares: vogotnico, simpaticoltico con vasodilatador, hipotensa. Otros efectos: vasodilatacin cerebral | Isofluorano | Propiedades: estable, irritante. No inflamable, de olor picanteEfectos: disminuye la resistencia perifrica. | Metoxifluorano | Propiedades: olor a frutas, no inflamable, soluble en grasa Efectos cardiovasculares: disminuye el gasto cardaco, relajacin muscular Otros efectos: nefrotxico en dosis elevadas por tiempo prolongado | Oxido Nitroso | Propiedades: gas inorgnico en uso, se envasa en cilindro azul, no inflamable, tiene olor dulceEfectos cardiovasculares: no produce relajacin muscular. | Tricloretilero | Propiedades: no inflamable, potente, olor parecido al cloroformo, inestable ala luz y calor.Efectos cardiovasculares: arritmias, sensibiliza al miocardio y a la epinefrina. | Anestesia general endovenosa | Barbitricos | Son frmacos que se inyectan directamente en una vena perifrica y diluyndose en la circulacin general, alcanzan todos los rganos y deprimen al sistema nervioso central en diversos niveles, particularmente, el sistema reticular. Reducen la sensibilidad de los centros respiratorios al bixido de carbono, deprimen al miocardio y el centro termorregulador. | Tiopental sdico

Es un barbitrico de accin ultra corta, se usa en la induccin anestsica, se administra en IV en el mismo sito de la venoclisis, se administran 200 mg a 400mg para in adulto de 60kg, se pasa lentamente para no provocar apnea. La dosis letal es aproximadamente 5 veces la dosis anestsica y la dosis que produce apnea es 2 a 3 veces menor que la dosis letal. Algunos efectos cardiovasculares son: hipotensin arterial, cada del gasto cardiaco, por depresin del miocardio. | Ketamina (ketalar) Es una frmaco no barbitrico, no narctico, derivado de la fensiclidina provoca un estado llamado Anestesia Disociativa; acta interrumpiendo selectivamente las vas asociativas del cerebro por estimulacin lmbica. * Efectos: las vas de respiratorias superiores no se obstruyen por que los msculos de la boca no se relajan, se aumenta la F/C y la P/A. * Metabolismo: se metaboliza en el hgado, no se ha relacionado con dao heptico o renal; se utiliza en procedimientos quirrgicos menores. * Dosis: si se administra por IM es de 10 mg/kg y tiene una duracin de 20 a 40 min En IV es de 2 mg/kg y dura 6 a 10 min | Anestesia basal o neuroleptoanalgesia Se utiliza anterior mente por va rectal, actualmente se emplea actualmente IV con Ketamina y el Innovar. La neuroleptoanalgesia no se considera un verdadero estado de analgesia, sino un profundo estado de analgesia, quiere decir privacin de la sensibilidad al dolor y de apata que se induce por la combinacin de los efectos del medicamento llamado Innovar. El compuesto es una combinacin de un narctico analgsico, fentanil, y el neurolptico droperidol. Bloqueadores neuromusculares No son agentes anestsicos, se utilizan con mayor frecuencia medicamentos para ayudar y potencializar efectos de los anestsicos. Estos bloquean la sinapsis neuromuscular y compitiendo con la acetilcolina produce de manera superficial una relajacin. Su administracin es junto a los anestsicos, eliminado la necesidad de llegar muy profundamente. Segn el mecanismo principal por el que producen este efecto se distinguen agentes competitivos. Debe calcularse la duracin de su accin para que haya revertido al salir de la sala de operaciones en caso de que no suceda esto, continuara con apoyo ventilatorio mecnico. * El curare: se administra IV en dosis pequeas y se repite en los intervalos necesarios, tiene como alteraciones en la capacidad respiratoria, por que paraliza los msculos toracoabdominales. Siempre se administra con pacientes con intubacin endotraqueal y respiracin asistida con presin positiva * Sulfato de tubo curarina. * Bromuro de pancuronio. * Trietil yoduro de galamina * Cloruro de succinilcolina. * Decametonio Aparatos de anestesia Los aparatos de anestesia por inhalacin, desde el ms simple hasta el ms complejo, tienen dos partes: Regulador y Aformetro o Rotmetro

Fuente de oxigeno y gases anestsicos El oxigeno llega entubado desde un depsito central del hospital tiene un regulador de presin y un aformetro que mide la cantidad de oxigeno. Otros aformetros regulan la presin de los gases anestsicos. Los que sobre salen son los rotmetros en donde la corriente de gas que pasa por un tubo suspende un flotador cilndrico y este indica su presin. El vaporizador, en donde se volatilizan los anestsicos lquidos y se pueden del circuito respiratorio. Circuito de respiracin Constituye la parte que est relacionada con el aparato respiratorio del paciente, y elimina CO2, y se divide en: Circuito abierto En este mtodo, el gas anestsico mezclado con el aire ambiente o con oxigeno, llega al paciente de manera directa que este lo inspira para eliminarlo en forma total al exterior con cada espiracin. Circuito cerrado El volumen total de gases espirados pasa a la bolsa de mezcla o bolsa de reinhalacin de donde vuelve a ser inhalados, este circuito no tiene comunicacin con el ambiente exterior. En este se debe mantener el aporte de oxigeno y se debe eliminar el CO2 espirado. situar en cualquier punto

Circuito mixto En este, los gases se eliminan parcialmente y la mezcla que contiene la bolsa estar compuesta por parte de los gases espirados por el paciente y parte de gases frescos que provienen del aparato de anestesia. Laringoscopia e intubacin endotraqueal La intubacin de la traqueal en los pacientes bajo anestesia general, es fundamental y debe ser una rutina. Este procedimiento consiste en la introduccin de un tubo de plstico por la va area, en caso de ciruga en la cavidad oral se ocupa la va nasal. Como ventajas tiene 5: 1. Reduce el espacio muerto 2. Asegura el control de la respiracin y remocin de secreciones 3. Garantiza la permeabilidad de las vas areas superiores en cualquier posicin

4. Facilitar el control de los anestsicos 5. Permite la respiracin asistida con presin positiva en trax abierto y en pacientes curarizados o con parlisis respiratoria. El instrumento que se utilizado para hacer la intubacin es el laringoscopio; los tubos traqueales tienen un globo que rodea en forma de mango en uno de sus extremos, al ser insuflado, obtura el espacio que separa el tubo de la pared de la trquea haciendo su cierre hermtico. Algunas complicaciones son: 1. Lesiones de los labios y lengua 2. Lesiones de los incisivos 3. Laceraciones de mucosas farngea 4. Lesin de cuerdas vocales 5. Obstruccin de la sonda e hipoxia 6. Intubacin inadvertida en esfago con hipoxia 7. Intubacin bronquial selectiva. Induccin conduccin recuperacin La induccin es la parte de la anestesia general que se inicia con la administracin del anestsico y la perdida de la conciencia. El objetivo es mantener al paciente controlado con: venoclisis permeable, electrocardiografa contnua, estetoscopio torcico para escuchar los ruidos cardiacos, y disponibilidad inmediata de equipo de reanimacin con desfibrilador. El efecto obtenido de la suma del agente anestsico endovenoso y relajante muscular, el paciente se estabiliza en el III periodo, y se proceder hacer la intubacin con la cnula previamente seleccionada para conectar al enfermo al circuito de anestesia. Ahora continua la conduccin de la anestsica, se mantiene con un agente anestsico por inhalacin de control ms estable o cualquier otra tcnica seleccionada. Se estabiliza al paciente y se procede a la intervencin quirrgica. Antes de que termine la ciruga, se suspenden todos los agentes anestsicos y se revierte su efecto. Se observaran movimientos de deglucin mientras se colocan sobre la herida apsitos y gasas, estos indican la recuperacin de los reflejos protectores. Se aspiran las secreciones. El periodo de extubacin es otro punto crtico, por que los reflejos y mecanismos homeostticos del paciente, estn parcialmente bloqueados por los agente anestsicos todava no eliminados. Se continuara vigilando estrechamente al paciente, y en este momento se inicia la recuperacin anestsica que se complementa en la sal de recuperacin cuando el paciente estabiliza sus signos vitales. Anestesia local o regional Es el bloqueo reversible de la percepcin o transmisin del dolor por accin directa de un frmaco anestsico. Actan: bloqueando la entrada del sodio a los axones al ocluir los canales transmembrana, de modo que impiden la despolarizacin y la transmisin del impulso. Metabolismo: ocurre en el hgado y los esterificados, especialmente la procaina, lo son tambin por la pseudocolinestearasa en la sangre.

Anestsicos locales ms utilizados Hay diversos frmacos que bloquean la transmisin nerviosa, no deben de irritar tejidos, que no destruyan a nivel tisular local y que no sean txicos. La cocana, es un alcaloide natural, pero esta restringa en su uso por la leyes, por toxico y ocasiona dependencia. Frmaco | Dosis mx. en mg adulto | Concentracin % | | | Tpica | Epidural | Bloqueo de nervios | Mepivacaina | 300 | | 1.5 | 1 2 | Nesacaina | 800 | |23 |12 | Citanest | 600 | 2 3 |123 |12 | Bupivacaina | 175 | | 0.5 | 0.25 (a) | Piperocaina | 1000 | 2 4 | 1.5 | 2 | Hexilcaina | 500 | 5 |2 |12 | Procaina | 1000 | |2 | 1 2 (b) | Tetracaina | 75 | 0.5 2 | 0.15 | | Lidocana (c) | 300 | 2 4 | 1 |1 | (a) su accin en esta va es ms prolongada que la de otros agentes alcanzando hasta 10hrs.(b)Frmaco prototipo con duracin aproximada de 1hr.(c)tambin utilizado en el tratamiento de arritmias cardacas por la va endovenosa. | Reacciones adversa a los anestsicos locales Cuando se alcanzan niveles elevados en la sangre, se pueden presentar cambios mentales, hipotensin y convulsin que se tratara con la administracin de oxigeno y vasodilatadores como Diazepam y Barbitricos. Algunas reacciones alrgicas se manifiestan por urticaria, rinitis, conjuntivitis, broncoespasmo y edema larngeo; cuando hay una sensibilidad se realiza la prueba de adrian consisten en: 1. Se hace una escoriacin en el antebrazo y se pincela encima con el anestsico, se observa por 20 min esperando la formacin de ppula. 2. Si es negativa la prueba anterior se deposita una gota en el saco conjuntival, se observa por 20 min en espera de inflamacin conjuntival o algunas manifestaciones de alergia generalizada. 3. Si tambin es negativa, goteo progresivo en la mucosa nasal hasta complementar 2 ml y esperar 24 horas por signos de alergia. Guas y modelos de anestesia regional La reaccin alrgica es poco frecuente, la seguridad y la eficacia de los anestsicos locales depende de 3 factores: * Dosis adecuada * Inyeccin lenta aspirando con frecuencia para descartar la inyeccin en la luz de un vaso * Tener siempre a la mano medicamentos de emergencia y equipo de resucitacin. Aplicacin tpica

En esta tcnica, la anestesia se aplica directamente a la mucosa, en forma de gel o en aerosol con atomizador. Las mucosas absorben rpidamente el anestsico y la sensibilidad se bloquea en un 1min, con una duracin de 30min. Infiltracin Es la tcnica mas utilizada con una aguja fina numero 25 a 30 hace un botn drmico con una pequea cantidad de anestesia, se cambia la por una del nm. 22 y por el mismo botn ya anestesiado, inyecta, infiltrando anestsico y bordeando a 2 cm de distancia del sitio donde se propone hacer la incisin. Bloqueo de campo Consiste en infiltrar con inyecciones en serie los tejidos adyacentes al sitio en que se ha de operar. Se hace un botn drmico y por l, con una aguja larga del nmero 22, se hace infiltracin subdrmica del anestsico diluido (0.5% de lidocana) en todo el permetro del campo, se inyecta el anestsico a medida que la aguja avanza. Bloqueo regional Consiste en infiltrar un nervio o nervios somticos especficos para bloquear la sensibilidad de la regin que inerva. Ejemplos: * Bloqueo digital, los nervios digitales yacen a los lados del hueso y cercanos a su cara palmar. * Bloqueo de los intercostales, proporciona excelente anestesia para procedimientos menores de la porcin inferior del trax o en la porcin alta del abdomen. * Bloqueo de mano, se hace infiltrando los nervios mediano, radial y cubital en la mueca * Bloqueo del pie, se infiltran los nervios peroneo profundo, tibial, sural y cutneo sural medial. * Bloqueo del radial, esto a nivel del pliegue del codo en el canal bicipital externo, del mediano en el interno y del cubital junto a la epitrclea. * Bloqueo de los nervios pudendos, esto en gineco- obstetricia * Bloqueos a nivel del canal raqudeo: Raquianestesia: El anestsico se inyecta en el espacio subaracnoideo y produce bloqueo de los ganglios espinales y de las races motoras. Se infiltra entre 2 vertebras lumbares y perforando la dura madre deposita el anestsico baando en l las races de la cola de caballo. Se ocupa en cirugas: general, ciruga urolgica, gineco-obstetricia, rectal y de las extremidades inferiores. Bloqueo peridural o epidural: Este bloqueo tiene la ventaja de permitir el bloqueo segmentario, hace la tcnica de inyeccin continua mas factible y produce menos hipotensin por que el bloqueo simptico se induce de modo mas gradual. Bloqueo caudal: Es la introduccin del anestsico por una aguja que se pasa por el hiatosacro para hacer un bloqueo sacro-epidural.

PREOPERATORIO El manejo integral del paciente quirrgico se inicia en el periodo que antecede a la ciruga y se denomina preoperatorio. Por razones de tipo diagnostico se le divide en 2 partes: la fase diagnostica y la fase de preparacin del enfermo Se empieza con la entrevista inicial en la que se elabora la historia clnica con el interrogatorio y la exploracin Historia clnica. Se insita al paciente a que exprese en sus propias palabras el sntoma o sntomas principales y despus se le interroga hasta integrar el cuadro de su padecimiento. Re registraran los cambios en los sntomas haciendo referencia al tiempo transcurrido, antecedentes hereditarios y familiares, vacunas, padecimientos de la infancia, padecimientos psicolgicos, traumatismos y el uso de drogas, historia de alergias o sensibilidad a medicamentos Antecedentes no patolgicos: Tabaquismo, alcohol, habitacionales y de alimentacin Relaciones sociales: Para conocer la estabilidad emocional del enfermo Interrogatorio sobre sus aparatos y sistemas para informarse sobre las manifestaciones de padecimientos no sospechados, sobre todo de aparatos cardiovasculares, respiratorios, renal y nervioso, examen fsico completo Hiptesis diagnostica a) Examinar: lquidos, productos orgnicos, bioqumica, inmunolgica, bacteriologa b) Exmenes de rutina: determinacin de grupo sanguneo, Rh, y en caso de planearse transfusin, pruebas cruzadas c) Citologa hematina, en la que los requerimientos mnimos sern: d) Hematocrito, y hemoglobina en gramos por ciento, formula blanca, leucocitos anormales y plaquetas. e) Qumica sangunea incluyendo determinacin de glucosa, urea y creatinina en sangre f) Examen general de orina g) Reaccin de V.D.R.L. h) Tiempo de sangrado, coagulacin y protrombina. Exmenes de gabinete Solo dos se consideran de rutina en el preoperatorio a) La telerradiografa de trax en portero anterior: b) Para valorar el estado cardio respiratorio del enfermo y para descartar dos padecimientos comunes en nuestro medio: la cardiopata reumtica y tuberculosis pulmonar. c) El trazo electrocardiogrfico:

d) Se hace tambin en forma rutinaria en el preoperatorio de pacientes que tienen mas de 40 aos de edad, para completar la informacin sobre el estado cardio vascular. Diagnostico integral y planteamiento quirrgico Los estudios realizados permitirn elaborar el diagnostico integral del paciente y hacer su valoracin de rutina. Conocido el diagnostico se impone a hacer su valoracin de rutina El cirujano y su grupo deben emplear toda su capacidad para impedir los peligros de un estudio incompleto y todo su criterio para evitar un estudio exhaustivo intil. Conocido el diagnostico se pone hacer su tratamiento. Cuando el tratamiento es quirrgico, se expone al paciente y al equipo de salud en los trminos de planteamiento quirrgico que pueden tener algunas modalidades: ciruga urgente y no urgente, ciruga necesaria y ciruga electiva Ciruga urgente Se plantea una intervencin quirrgica urgente cuando de la diligencia, no precipitacin, con que se haga depende la funcin de un rgano o la vida del paciente Ciruga no urgente Se plantea una intervencin quirrgica como no urgente o programada, cuando el paso de horas o das no es determinante para la vida del paciente o para la funcin del rgano. Ciruga necesaria Cuando el planteamiento habla del carcter imprescindible de una operacin se le dice necesaria. Una intervencin necesaria, cuando de ella depende la funcin de un rgano o la vida del enfermo, dependientemente de la oportunidad de u ejecucin. Ciruga electiva Es aquella en la que existiendo indicaciones de ciruga, el paciente puede optar por ser operado o escoger el no serlo, sin que esto represente el riesgo inminente de prdida de la vida o de la funcin de un rgano, sino la presencia de una alteracin orgnica funcional o esttica que el paciente puede tolerar voluntariamente. Riesgo quirrgico El tratamiento de ciruga debe acompaarse de una evaluacin cuidadosa del riesgo al que se expone el paciente al ser operado. Esta evaluacin es de utilidad para todos: Para el paciente que de este modo podr hacer una decisin y programara sus actividades y planes concretos. Para el anestesilogo que podr seleccionar con precaucin el tipo de anestesia por utilizar Hay numerosos factores que pueden influenciar adversamente el riesgo de una ciruga y se hacen esfuerzos por estimarlos de modo cuantitativo. Se enumeran estos factores a continuacin: Periodo neonatal y prematurez Los pacientes en esta edad tienen un gran poder de recuperacin pero su capacidad de adaptacin es muy reducida. El organismo inmaduro es predominante inestable. Senectud

Aunque los principios bsico del tratamiento quirrgico no difieren en el paciente geritrico, las complicaciones pulmonares, cardiovasculares, trombo embolicas, urolgicas y psquicas son muy recuentes, elevando el riesgo. Obesidad La experiencia a demostrado que el sobrepeso es el factor mas importante el peligro de complicaciones peri operatorias. Las personas obesas toleran mal los cambios fisiolgicos bruscos, los problemas tcnicos y mecnicos son mas probables; las heridas cicatrizan mal por que se infectan con facilidad, la movilizacin del paciente es muy complicada y difcil. La obesidad se asocia a otras enfermedades como la hipertensin, isquemia miocrdica, diabetes, etc. Padecimientos cardiovasculares Si existen signos de insuficiencia cardiaca, la ciruga debe ser diferida hasta obtener compensacin. En caso de ciruga por indicacin urge, como podra ser el caso de sangrado intestinal masivo, en un paciente con infarto en evolucin, la ciruga se llevara a cavo con un riesgo mximo y bajo control intensivo. Diabetes mellitus Se acepta que el riesgos del paciente diabtico en control es similar al de los no diabticos, pero en los enfermos con diabetes complicada, las posibilidades de complicaciones son mltiples y van desde el aumento de la frecuencia de infecciones y trastorno de la cicatrizacin asta las descompensaciones metablicas, hdricas y electrolticas graves. Enfermedades respiratorias Si el enfermo sufre una infeccin aguda de las vas respiratorias, se considera contraindicacin formal para ciruga electiva. Las enfermedades pulmonares crnicas de tipo obstructivo o restrictivo, elevan el riesgo operatorio y requieren manejo especial. Enfermedad renal La presencia de nefritis, insuficiencia renal aguda o padecimientos renales agudos, contraindican cualquier ciruga que no sea urgente, o que no sea prolongada para mejorar la funcin renal. Alcoholismo Los pacientes con intoxicacin etlica lesionan con frecuencia y requieren procedimientos quirrgicos menores. Se prefiere diferir la correccin quirrgica hasta que la fase aguda de la intoxicacin a pasado. En las lesiones mayores que requieren manejo de urgencia, como las heridas por proyectil de arma de fuego y lesiones internas, el estomago se debe vaciar antes de administrar el anestsico para asegurarse contra vomito y aspiracin del mismo a la traquea El alcoholismo crnico infiere avitaminosis, cirrosis alcoholonitricional o delirium tremens que aumenta considerablemente el riesgo operatorio Embarazo El embarazo no complicado no eleva no eleva por si mismo el riesgo operatorio pero se estima que las cirugas electivas se deben programar, si es posible, despus de terminado el embarazo,

ya que el riesgo operatorio es doble al tratarse de dos vidas en vez de una. En el embarazo complicado aumenta el riesgo de gravedad y complicacin. Insuficiencia suprarrenal Disminuye el mecanismo normal de respuesta al trauma y a la ciruga. la causa mas comn es por la ingesta de esteroides con atrofia cortico-suprarrenal secundaria. Los pacientes pueden sufrir despus de ciruga colapso, hipotensin, fiebre y shock. Categoras de riesgo quirrgico Los medios de cuantificacin y clasificacin de los riesgos quirrgicos, varan notablemente de una escuela a otra. Riesgo habitual o mnimo En esta categora se incluye a los pacientes que se planea someter al tratamiento de lesiones localizadas que no han tenido efectos sistmicos que se encuentran en buenas condiciones generales. Riesgo intermedio o superior al habitual. Es una categora en la que b los pacientes por condiciones de edad, sobrepeso, enfermedades sistmicas moderadas o efectos iniciales de la lesin quirrgica, requieren mayor atencin y manejo que en el riesgo habitual. Riesgo elevado o mximo En este se clasifican los enfermos en los que la lesin ha provocado deterioro sistmico pronunciado o tienen lesiones en uno o mas rganos vitales. Estos enfermos requieren estudios profundos sobre la naturaleza de su padecimiento y medidas adicionales para hacer su control temporal en el intraoperatorio. Autorizacin legal El enfermo y la persona legalmente responsable deben estar informados en torno a la naturaleza de la intervencin que se efectuara, sobre el riesgo que presenta y sobre sus resultados probables. Es regla general que firmen un documento autorizando la intervencin y al cirujano para aceptar el tratamiento propuesto. Las intervenciones que afectan las funciones sexuales o de reproduccin, sern autorizados por la pareja interesada. Valoracin de los casos de urgencia No existe una regla general a la que se pueda sujetar la valoracin de un caso de urgencia. Sin embargo casi siempre el mdico dispondr de un mnimo de tiempo para hacer una valoracin serena. Es obvio que en casos de urgencia el cirujano se ve precisado a actuar, aun sin contar con la ya mencionada autorizacin escrita y siempre debe consignarlo as en el expediente clnico. Fase de preparacin del enfermo para ciruga Regularmente se inicia 24 horas antes de la operacin con la admisin de del enfermo al hospital para ciruga de segundo nivel. Esto permite la familiarizacin con el personal de enfermera que lo a de manejar contando con el tiempo suficiente para su preparacin fsica y

psquica, en ciruga del paciente ambulatorio que no esta internado, los lineamiento generales son los mismos. Preparacin psicolgica Los grados habituales de ansiedad se controlan con la comunicacin cordial establecida entre medico y paciente. Ayuno El enfermo debe llegar a la sala de operaciones con el estomago vaci. La regla es que suspenda ingesta desde la media noche antes de la ciruga para un ayuno promedio de 8 a 12 horas. Si el enfermo requiere la administracin de lquidos, esto se debe dar por va endovenosa. Aseo general Si hay tiempo suficiente, es recomendable que el paciente se bae por 5 das seguidos con jabn de hexaclorofeno, frotando por varios minutos la zona en que se har la incisin. Hexaclorofeno, tiene un efecto acumulativo y disminuye la flora transitoria de la piel. Si no se cuenta con tiempo, se pide al paciente solo un bao general, recomendndole que haga lavado escrupuloso de zonas difciles Recomendacin preanestesica Suele ministrarse un barbitrico la noche anterior a la ciruga para inducir sueo Por la maana, 45 a 90 minutos antes de ir a la sala de operaciones, se da un hipntico o un tranquilizante y el anticolinergico indicado. Rasurado de la regin Antes de ir a la sala de operacin se hace lavado y rasurado de sitio de la incisin propuesta y de las regiones anatmicas circundantes. El rasurado hecho varias horas antes, es inadecuado por que produce escarificaciones y soluciones de continuidad en la piel: en ella se reproduce la flora bacteriana. Es preferible usar guantes desechables para hacerlo en un equipo estril para cada paciente. El rastrillo es el mejor instrumento para el rasurado En segua se hace lavado y para arrastrar la espuma y el cabello. Finalmente se pone antisptico en toda la regin rasurada. Vestido y presentacin del enfermo El paciente debe ir sin ropa interior, debe vestir solo un camisn para ciruga, hecho de tela de algodn con gran abertura longitudinal que hace fcil su manejo. Un turbante una gorra amplia tambin d algodn, y en los pies suele ponerle botas de tela de algodn. Es indispensable retirar todas las prtesis o postizos que el enfermo utilice, poniendo cuidado especial en retirar las prtesis dentaras que se podran desprender y ocasionar obstruccin de vas respiratorias, retiro de cosmticos, alhajas, y el barniz de uas ser removido. Venoclisis y va venosa permeable Se instala una venoclisis, de preferencia en las venas de los antebrazos, lejos de los sitios de flexin para que el paciente llegue a la sala de operaciones con una va venosa. Esta se utiliza

para la administracin de frmacos y soluciones. Se mantiene permeable en general con un frasco de solucin glucosaza al 5% goteando a razn de 20 gotas por minuto. Preparaciones especiales en el preoperatorio Venodiseccin y puncin Subclavia Cuando el paciente se ha sometido a intervenciones que implican perdida de lquidos o cambio de volumen sanguneo, es probable que se requiera la colocacin de un tubo de polietileno en una vena superficial, por diseccin de la misma o por puncin percutnea. Los sitios elegidos son las extremidades superiores o la puncin de la vena subclavia. Casi siempre ser adecuado hacer progresar el extremo del tubo hasta su posicin central para hacer toma de PVC. Vaciado de estomago En los casos de urgencia, con pacientes que no es tan en ayuno, se debe inducir o provocar el vomito con el medio ms efectivo para vaciar el estomago. Se coloca una sonda de Levin, se conecta a un aparato de succin gstrica intermitente o continua y se puede lavar el estomago con solucin salina. Se usara un tubo de ewald, cuando el contenido gstrico es demasiado espeso ya que es de mayor calibre. Despus de lavado gstrico se retira el tubo. Una de las complicaciones que ms se presenta es la bronco aspiracin. Sonda nasogstrica permanente En la ciruga de la porcin superior del abdomen o n en aquellos casos en los que se pueda presentar al necesidad de descomprimir el tubo digestivo y evacuar lquidos del tracto digestivo, se debe instalar una sonda de Levin Sonda vesical En la ciruga la mitad inferior del abdomen y en los casos en los que hay necesidad de medir el volumen urinario o asegurar el flujo de orina, como en ciruga urolgica se impone la necesidad de colocar una sonda en vejiga urinaria. Se usa sonda de Foley y suele conectarse a una bolsa colectora. Enema evacuante Se hace en preoperatorio de pacientes que sern operados de abdomen y en los que se desea tener el colon vaci. En especial en la ciruga de colon, recto y ano. Se emplean en: Cirugas ginecolgicas y obsttrica en las que se pretende evitar el impacto fecal postoperatorio o la constipacin. Contraindicado en signos de irritacin peritoneal Preparacin del colon La ciruga electiva del colon requiere preparacin desde varios das antes de la intervencin. Tiene por objeto hacer llegar al paciente a la sala de operaciones con intestino vaci y tan libre de grmenes patgenos como sea posible.

Los medios mecnicos son: Dieta lquida, escasos residuos durante 3 das, laxantes suaves y enema diario; el enema se pone la noche anterior de la operacin. Estados fisiolgicos que deben ser regulados: Shock, anemia, hipovolemia, desequilibrio acido bsico, e hidroelectroltico, insuficiencia cardiaca, insuficiencia o infeccin respiratoria, y acidosis diabtica. CUIDADOS DEL PACIENTE EN CIRUGIA (TRANSOPERATORIA) Se llama control transoperatorio a los cuidados clnicos que se llevan a cabo en un paciente que est siendo sometido a un acto quirrgico. Con estos cuidados se pretende asegurar la estabilidad de los mecanismos homeostticos del enfermo durante la exposicin al trauma quirrgico y anestesia. El cirujano deber siempre coordinar y estar seguro de que cada uno de los miembros del grupo est alerta para proteger al paciente que por estar en anestesia es particularmente vulnerable. Cuidados generales. 1. Todo el grupo debe vigilar sus actitudes y palabras para evitar angustia y temor en un enfermo que ellos se ha confiado. Especial atencin se debe poner cuando se trata de una operacin que se hace con anestesia local. 2. El enfermo anestesiado es susceptible a los cambios de temperatura, sus mecanismos termorreguladores estn disminuidos, de modo que se debe proteger de la retencin o de la perdida de la temperatura corporal. 3. Se deben proteger los ojos y las conjuntivas, ya que pueden sufrir agresiones fsicas y qumicas que el paciente anestesiado no puede rechazar. Los prpados se deben mantener cerrados para evitar desecacin conjuntival que producira lceras en el postoperatorio. 4. Evitar posiciones forzadas y zonas de compresin en las extremidades. La hiperextensin de las extremidades superiores, por tiempo prolongado, puede provocar un sndrome de elongacin del plexo braquial con incapacidad funcional de varios meses. Las posiciones forzadas de las extremidades inferiores en los ancianos pueden causar luxaciones. La ms comn es la de la articulacin coxofemoral. Las ms frecuentes son la compresin del nervio mediano, del nervio radial y del nervio cubital en las extremidades superiores, y del nervio peroneo comn en las inferiores. Se deben impedir pesos en la cavidad trax y en el abdomen, que obstaculizan los movimientos respiratorios. 5. Las salientes seas se protegen con cojines de hule espuma, ya que la presin por tiempo prolongado llega a producir escaras en los talones, sacro y regin occipital especialmente. 6. Se verifica el correcto funcionamiento de las sondas y de las venoclisis instaladas. Las sondas se conectan a bolsas colectoras para hacer cuantificacin del lquido obtenido. Posicin del paciente El primer objetivo que se persigue es el de obtener la exposicin ptima de la regin que se opera. En seguida, se buscara hacer lo ms accesible al anestesilogo el manejo del enfermo y de su equipo. No

debe hacerse interferencia con la funcin respiratoria o de la circulacin, no debe hacerse compresin nerviosa ni debe ser una posicin forzada que origine trastornos postoperatorios. Decbito dorsal Esta posicin tambin llamada decbito supino, es la posicin natural del cuerpo en el reposo y en ella se hace la induccin anestsica, despus, con el paciente ya intubado, se hacen las modificaciones necesarias. Esta posicin es la ms utilizada, porque permite el abordaje a todas las regiones anteriores del cuerpo y a las grandes cavidades. El paciente reposa sobre su dorso, las extremidades inferiores esta extendidas y las superiores paralelas a los lados del cuerpo sobre la superficie del colchn, con las palmas hacia abajo. Este decbito dorsal puede tener numerosas variantes que dependen de las necesidades de la ciruga planeada. Posicin de Trendelemburg Se colocan soportes para los hombros, debidamente acojinados, las articulaciones de las rodillas se hacen coincidir con las correspondientes de la meda y esta se inclina en un ngulo aproximadamente de 20 , a modo que la cabeza quede en un plano ms bajo que el cuerpo. Al mismo tiempo se flexiona el ltimo segmento de la mesa para doblar ligeramente las rodillas. Se acostumbra esta posicin cuando se desea rechazar el contenido abdominal hacia arriba, en especial en la ciruga de abdomen inferior y de la cavidad plvica. Tienen el inconveniente de dificultar los movimientos respiratorios y la hematosis, porque las vsceras pesando sobre el diafragma, impiden su libre excursin. Posicin de Trendelenburg invertida Algunas escuelas llaman a su a la posicin en que la mesa se inclina en sentido inverso, haciendo que la cabeza quede ms alta que la horizontal. El paciente no desliza porque se pone una tabla acojinada para apoyar los pies. Esta posicin se usa en ciruga de la mitad superior del abdomen, cuando se desea hacer descender las viseras como sucede en ciruga de las vas biliares y del estmago. Con el cuello hiperextendido se hace la ciruga de tiroides y con el mentn hacia el lado adecuado se exponen los comportamientos antero laterales del cuello. Una pequea almohada o saco de arena forrado estabiliza la cabeza. Posicin de vescula El paciente se coloca en decbito dorsal y se le produce lordosis de la columna lumbar con la barra transversal de la mesa de operaciones o con un saco de arena colocado en la regin lumbar. La maniobra levanta los arcos costales y muchos cirujanos prefieren esta exposicin para la ciruga de vas biliares. No es una posicin de rutina. Esta ciruga se hace casi siempre en decbito dorsal. La extremidad que se opera se separa en abduccin, al ngulo que sea necesario y se coloca sobre una mesa auxiliar de Mayo que tenga su cubierta acojinada. Resulta practica cuando se opera la axila, el debajo de la escapula correspondiente, a modo de levantarla.

Cuando se operan las extremidades inferiores, las rodillas se ponen ligeramente flexionadas y los muslos en rotacin externa, y una pequea almohada bajo la rodilla mantiene la posicin (posicin de batracio). Decbito ventral Esta posicin tambin llamada decbito prono. El anestesilogo hace la induccin con el paciente en decbito dorsal y cuando ya ha intubado y la anestesia se conduce estable, se voltea lentamente al paciente cuidando no desinstalar cnulas y venoclisis. Se ponen dos rollos de bajo los hombros para facilitar los movimientos respiratorios. Los brazos se hacen descansar sobre los soportes acojinados y la cabeza se rota hacia un lado. Se pone una almohada bajo los tobillos para impedir que se lesionen los ortejos. Esta posicin no es la de las ms utilizadas, porque dificulta e control anestesiolgico y solo se emplea en trax posterior, raquis, cara posterior de extremidades y ocasionalmente en ciruga de ano y recto. Tiene tambin numerosas variantes, las ms conocidas son: Posicin de laminectomia En la que se hacen descender las extremidades inferiores a modo de flexionar moderadamente el raquis. Posicin de la navaja o de kraske La articulacin central de la mesa se hace coincidir con la cadera del paciente y con una flexin que se puede acercar a los 90 se inclina la cabeza y las extremidades inferiores para elevar la pelvis. En esta posicin se opera el rea rectal, para extirpacin de hemorroides y quistes perianales. Decbito lateral En este decbito se coloca a paciente ya anestesia y estable. La designacin izquierda o derecha la da el lado que reposa sobre la mesa, en ella se procura hacer coincidir la regin lumbar con la articulacin central de la mesa. La cabeza se apoya sobre una almohada pequea, los brazos se colocan en un soporte doble y con un cojn ente ellos. La extremidad inferior que est del lado de la mesa, se flexiona y se extiende la pierna del lado que se opera. Un cojn suave, colocado entre las rodillas, disminuye la presin sobre los paquetes neurovasculares. Las correas, sujetan la enfermo por las caderas, mantienen la posicin e impiden su rotacin. Esta posicin se usa en la toracotoma posterolateral para ciruga de pulmn, mediastino y corazn. Posicin de lobotoma Despus de haber colocado al enfermo en decbito lateral, se acciona la barra transversa y se flexiona la mesa sobre su articulacin central, separando el reborde costal de la espina ilaca anterosuperior y dando una exposicin amplia para hacer extirpacin del rin y ciruga del simptico o de la columna lumbar. Posicin de litotoma Esta posicin tambin se llama ginecolgica, el o la paciente descansa sobre su dorso, los muslos estn flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Las rodillas separadas se mantienen en esa posicin por accin de unos estribos colocados a los lados de la mesa, los pies se apoyan en correas de lona. Para hacer accesible el perin, se retira el ltimo segmento de la mesa de operaciones.

La ciruga de perin y de genitales externos de la mujer, se hacen en esta posicin. Posicin lateral para anestesia raqudea Al paciente todava no anestesiado, con la espalda cercana al borde de la mesa y se le pide que flexione sus muslos sobre el abdomen, abrazando sus rodillas y apoyando el mentn en el pecho, a modo de separar al mximo los espacios interespinosos. Ahora se puede proceder a aplicar la anestesia raqudea. Controles intraoperatorios Los pacientes que van a la sala de operaciones para ciruga de primer contacto, que se ha de realizar con anestesia local o para procedimientos de tipo diagnostico, para las que no se requiere una anestesia profunda, pueden ser controlados de un modo relativamente simple. Control de la funcin respiratoria Independientemente del riesgo y de las circunstancias de la ciruga, ningn paciente estar seguro si sus vas respiratorias no estn permeables y funcionando. Al decir funcionando se comprende que el aire inspirado pasa sin obstruccin a la sangre arterial y cumpliendo la hematosis, regresa de los alvelos sin obstculo a la atmosfera externa. Disponer de aparato de succin El anestesilogo contara con un aparato o fuente de aspiracin. Ninguna anestesia, incluyendo todas las tcnicas, se debe efectuar si no se tiene este dispositivo. Intubacin endotraqueal y mantenimiento mecnico de la respiracin El nico medio seguro para mantener las vas respiratorias permeables, consiste en hacer la intubacin endotraqueal durante la conduccin anestsica y el mantenimiento mecnico de la respiracin se consigue del modo ms simple haciendo presin manual intermitente sobre la bolsa de mezcla y re inhalacin del circuito. Esta presin, aunque manual, debe ser regulada porque si fuera muy elevada interferira el retorno de la sangre venosa al corazn, con reduccin en el gasto cardiaco. El mantenimiento mecnico se consigue tambin con equipos automticos como el respirador Bird y Bennet , y se emplea para hacer respiracin asistida. Algunos equipos producen presin positiva intermitente y otros hacen presin positiva y negativa. Evaluacin de la funcin respiratoria en el transoperatorio El mdico puede reconocer cuando su paciente est siendo bien oxigeno. Los signos sern la coloracin de los tegumentos y mucosas as como la frecuencia respiratoria si el enfermo tiene automatismo. El color de la sangre de la herida es otro de los signos gruesos de la oxigenacin del paciente y con ellos relacionando, otras constantes fisiolgicas que resultan alteradas como son la frecuencia cardiaca y la presin arterial. El nico medico preciso de que se dispone para estimar la funcin respiratoria en la sala de operaciones es la determinacin de la presin parcial de los gases en la sangre arterial. El potencial de oxigeno (pO2), refleja la efectividad de un nivel sado de O2 inspirado para oxigenar la sangre. En un adulto joven a nivel del mar es de 80 mm de Hg respirando el aire ambiente, cifras menores indican hipoxemia. En la ciudad de Mxico, a causa de la altitud, este valor se modifica siendo de 63 a 75mm Hg. El potencial de bixido de carbono (pCO2), traduce la ventilacin alveolar efectiva. Combinando con la medida del pH refleja cualquier cambio del equilibrio acido base. Las cifras normales a nivel del mar son

de 35 a 45 mm Hg con un margen de error de + - 2 mm Hg. En el distrito federal es de 30 a 40 mm Hg. El pH de la sangre arterial es de 7.35 a 7.45 y no se modifica con la altura. La muestra de sangre debe ser obtenida por puncin arterial directa que generalmente hace el anestesilogo en la arteria radical accesible. Para ello, utiliza una jeringa estril de cristal humedecida en heparina. Se conserva con la aguja ocluida e inmersa en hielo en tanto en que se hace en el laboratorio la lectura en el oxmetro determinar gases en forma constante. Control de la funcin circulatoria Frecuencia cardiaca y pulso La frecuencia cardiaca central (FC), la frecuencia del pulso y la presin arterial (TA), han sido los signos vitales mas regularmente controlados cada 5 minutos durante la anestesia general. La frecuencia cardiaca central se toma colocando un estetoscopio fijo con tela adhesiva sobre el rea precordial. Cuando se trabaja en el trax en las zonas cercanas, los anestesilogos prefieren el estetoscopio esofgico que pasan en el mismo momento que hacen la intubacin endotraqueal. Suelen acoplar ese tubo con estetoscopio monoaural y escuchar durante toda la intervencin cuando se trata de casos de elevado riesgo. Con cualquiera de estos dos mtodos se obtiene excelente deteccin temprana de cambios en la frecuencia cardiaca, ritmo y calidad de los ruidos cardiacos. El pulso perifrico es objeto de vigilancia constante. Se puede tomar en la cartida, en la arteria femoral y en la arterial radial. Se valora en l la frecuencia, la amplitud y el ritmo. La disparidad entre la frecuencia cardiaca central y el pulso perifrico es un signo de falla miocrdica Toma de presin arterial La toma de la presin arterial en forma regular durante la anestesia, fue introducida por Harvey Cushing. Mtodos indirectos El instrumento que se usa para hacer esta medicacin, est compuesto por un mango, que consiste en un baln de hule plano contenido en una cubierta brazal de tela no distensible. La cavidad del baln est conectada por un tubo a un manmetro y por otro tubo a una pera de hule valvulada que permite inflar y desinflar el dispositivo a la presin deseada, se puede reducir esta presin accionando la vlvula a voluntad. La lectura se hace de varios modos: palpatorio, oscilatorio, auscultatorio, con detectores electrnicos, con micrfonos y con ultrasonido. El mtodo palpatorio es el ms sencillo, en el momento en que aparece el pulso distal al manguito, se hace la lectura y eso informa sobre la presin mxima. El mtodo oscilatorio no se usa en las salas de operaciones. El mtodo auscultatorio que describi un medico ruso de apellido Korotkoff en 1905, se usa muy ampliamente; en este mtodo, se coloca el estetoscopio en la arteria humeral, en posicin distal al maguillo, y se escucha la paricin de ruidos vasculares a medida que desciende el manmetro. Se pueden poner sobre las arterias distales al maguito, detectores de pulso que registra las primeras pulsaciones con precisin, pero que no informan sobre la presin arterial diastlica. Los ruidos de Korotkoff se pueden amplificar por medio de micrfonos o la seal elctrica obtenida se puede convertir en seales pticas.

De los mtodos, el ms preciso, es la deteccin de la apertura y del cierre arterial por cristales transmisores y receptores de ultrasonido, con registro del efecto doppler. Para hacer esta medicin es necesario alojar un tubo clsico, de paredes no distensibles en la luz de una arteria radical y utilizando algn medio para que la sangre no se coagule, medir directamente la presin. Bsicamente todos los tipos de aparatos miden el desplazamiento de algn tipo de membrana elstica que es accionad por la presin directa de la arteria. Como esos desplazamientos son muy pequeos, los dispositivos que se usan para medirla, son campos magnticos o resistencias que experimentan cambios de inductancia y resistencia al movilizar su ncleo sujeto a la membrana. Los cambios de inductancia y resistencia pasan a un puente y se amplifican para hacerse objetivos en un monitor. El aparato que hace esta medicin se llama translucir o transductor y bsicamente convierte la energa mecnica en una seal elctrica. La presin arterial normal en el adulto es de 100 a 140 milmetros de mercurio para la presin sistlica y de 70 a 90 milmetros de mercurio para la presin diastlica con numerosas variantes en diferentes estados fisiolgicos. Otro mtodo empleado en la medicin de la presin arterial por medios directos, consiste en conectar la columna de sangre a un manmetro aneroide, con la interposicin de una membrana de hule para no mezclar aire y sangre. Este mtodo, aunque exacto y confiable, solo da presin arterial media. Electrocardiograma El registro elctrico de la actividad miocrdica (ECG) un control rutinario en el transoperatorio; independientemente del riesgo del paciente. La seal del electrocardigrafo pasa a un osciloscopio (monitor) en el que se puede detectar cualquier cambio de la frecuencia cardiaca, del ritmo y cualquier alteracin gruesa de los complejos electrocardiogrficos. El electrocardiograma se conecta a un inscriptor directo para hacer registro grafico y examen mas preciso del trazo. Presin venosa central (pvc) La presin venosa central es una gua que permite evaluacin de la relacin entre eficiencia cardiaca y volumen sanguneo circulante. Es una toma de presin intravascular. Se hace pasar un tubo flexible por una vena perifrica hasta llegar a una vena central, generalmente la vena cava superior. Se conecta este tubo a una columna de agua (en realidad es solucin salina isotnica), que mide la presin al igualar su altura con la presin de la sangre en la vena cava superior. Los detalles sobresalientes de su tcnica de colocacin son los siguientes: 1. Debe seguir la ms rigurosa tcnica estril. 2. Siempre que sea posible se usan las venas de las extremidades superiores o la vena subclavia. Excepcionalmente se usara el cayado de la safena a nivel inguinal y nunca las venas de las extremidades inferiores. 3. Se puede hacer con puncin percutnea de la vena o una venodiseccin. El segundo procedimiento es ms seguro y permite el paso de catteres de mayor calibre con tomas ms fidedignas. 4. Es preferible verificar la posicin del catter inyectando material radio opaco en su luz e impresionando una placa de trax.

5. Se fija correctamente el nivel flebosttico cero del manmetro. Para obtener valores comparables en una serie de medicaciones, la presin se debe tomar fijando el cero a nivel auricular derecha. Para esto se determina el punto medio entre el esternn y el dorsal, a la altura del cuarto o quinto espacio intercostal y el plano horizontal que pasa por este punto, es el plano del cero del manmetro. 6. Medicin. El manmetro ideal para medir la presin, es el manmetro de agua. Las presiones vasculares se expresan en milmetros de mercurio (mm Hg): o en milmetros de agua (mm H2O). Debido a que el peso especifico del mercurio es de 13.6 ( sea 13.6 veces el del agua), deber usarse este factor para hacer la conversin de mm Hg a mm H2O o viceversa. As el valor en mm Hg multiplicado por 13.6 es igual al valor de mm H2O 7. Las cifras se deben tomar en el reposo y las vas respiratorias deben estar libres, ya que una inspiracin a glotis cerrada, crea presiones negativas intratoracicas o el uso de un respirador con presin positiva las aumenta artificialmente Se acepta como cifra normal una presin que oscila entre 3 a 15 cm de agua. 8. Se considera fuera de lo normal 20cm de agua o mas, y cuando se combina con una disminucin de la presin arterial, indica disminucin de la eficiencia cardiaca, que no es capaz de manejar los volmenes recibidos en la unidad de tiempo. 9. Una cifra baja, cercana a 3cm de agua o menos, coincidiendo con disminucin de la presin arterial, indica reduccin en el volumen circulante y la necesidad de restituirlo con sangre, cristaloides o coloides, dependiendo del dficit. 10. Vale la pena subrayar que aunque se habla de centmetros de agua, el lquido de purga de la columna es una solucin de cristaloides, para hacerlo con un lquido isotnico con el plasma. Presin pulmonar en cua Para tener un parmetro indicador de la presin de la aurcula izquierda, generalmente en pacientes, se hace progresar en el sistema venoso , un catter provisto de un pequeo baln que lleno de CO2, es arrastrado por la corriente sangunea hasta alojarse en la arteria pulmonar en donde se deja con el baln desinflado (catter de Zwan-ganz). Cuando se desea, se inflama el baln suavemente y se toma la presin distal al baln, en el lecho capilar pulmonar o presin en cua que refleja la presin de la aurcula izquierda. La presin habitual es de 25mm Hg y su elevacin, con descenso de la presin arterial, se interpreta como falla del ventrculo izquierdo. Este parmetro, de uso corriente, es de espacial utilidad en el manejo postoperatorio de pacientes crticos. Gasto cardiaco El gasto cardiaco (GC), se defiende como la cantidad de sangre expulsada por el corazn en la unidad de tiempo y el ndice cardiaco (IC), es el gasto cardiaco/m2 de superficie corporal. Para el gasto cardiaco en el transoperatorio y postoperatorio de los enfermo, resultan mas prcticos los mtodos de dilucin, en especial la termodilucin; esta se hace llevando en la punta de un catter Zwanganz un teletermmetro (termistor), que se aloja en el tronco de la arteria pulmonar. Con el catter en posicin, se inyecta por otra va del mismo tubo, solucin salina estril fra en cantidad conocida, y el

termistor registra el cambio trmico, que pasando a una computadora integrada, calcula la velocidad de la dilucin y se deduce el gasto cardiaco. El valor medio para el gasto cardiaco en reposo y en ayuno de 12hs.es de 5.3 litros/minuto, y el ndice cardiaco es de 3.2litros/minuto y m2 de superficie corporal. Otros controles del transoperatorios La colocacin de una sonda de Foley y bolsa colectora, obedece a necesidades de tipo quirrgico para impedir la distencin de la vejiga en una operacin prolongada, o evitar que obstruya el campo operatorio en ciruga de la cavidad plvica. En ciruga de riesgo superior al habitual, la instalacin de la sonda se hace para evaluar la excrecin de orina en la unidad de tiempo. Generalmente la filtracin glomerular se detiene cuando la tensin arterial sistlica es ms baja de 80mm Hg en el adulto. Temperatura corporal Los termmetros clnicos de alcohol y de mercurio, han cedido paso a los equipos electrnicos que hacen monitorizacin de temperatura. Se colocan los teletermmetros en el esfago o en el recto y recogen la temperatura visceral. Muchos anestesilogos prefieren la temperatura timpnica, tomada con un delicado teletrmmetro que se apoya en el tmpano, dando una idea exacta de la temperatura intracraneal. Los pacientes en los extremos de la vida, tienen disminuidos sus mecanismos de termoregulacin y si estn expuestos a la temperatura fresca de la sala de operaciones por periodo prolongado, se abata su temperatura con efectos metablicos y cardiovasculares indeseables. En ciruga especializada, se opera con hipotermia provocada, para disminuir las necesidades metablicas del enfermo. Para regular la temperatura en esos casos, se usan colchones provistos de sistemas de refrigeracin o calentamiento, que se colocan bajo el paciente y cubriendo la parte que no se opera para regular a voluntad la temperatura corporal. Se llama a esto hipotermia de superficie. Pruebas de la funcin neuromuscular Pueden usar estimuladores nerviosos perifricos, que permiten vigilancia del tipo y grado del bloqueo neuromuscular que se alcanza con los medicamentos llamados relajantes musculares. Su utilidad en el transoperatorio, se deriva de la posibilidad de determinar la dosis y el tiempo de administracin de los medicamentos. El valor de este equipo es mayor en el postoperatorio. Electroencefalograma La cavidad electrnica del cerebro se puede monitorizar en forma constante en un osciloscopio o en un polgrafo. Los cambios en la frecuencia y amplitud de la actividad, pueden indicar cambios en la profundidad de la anestesia, hipoxemia, crisis epilptica o irritacin cortical. En ciertas cirugas, ser necesario este control. Control de lquidos Se hace una estimacin de la sangre que el paciente pierde durante la ciruga, se mide en los frascos de los aspiradores, se pesan las compresas y valora la perdida de otros lquidos orgnicos como son la ascitis, contenido gstrico aspirado por la sonda de Levin, etc. Y se calculan las perdidas insensibles por evaporacin.

Se miden los lquidos que se pasan por va endovenosa y al finalizar la ciruga, en la hoja de reporte anestsico, se registran los ingresos y los egresos formulando un balance. Registros escritos Con objeto de tener una constancia de la evolucin intraoperatoria, el anestesilogo anota los valores que registra cada 5min.se sirve para ello de unas hojas especiales de control anestsico. La frecuencia de este registro obedece a la necesidad de vigilar los signos de vida a intervalos ms cortos de los que requera la instalacin de daos cerebrales irreversibles en caso de paro cardiaco o de hiposistolia. La misma hoja de registro, el anestesilogo anota el momento en que se hacen los tiempos quirrgicos como son: la incisin, apertura de una cavidad, reseccin de un rgano, etc. Adems, se anota como en todo libro de bitcora, los incidentes y los accidentes que se presentaran. Al terminar la operacin, el cirujano y su equipo redactan una hoja reporte quirrgico en la que se hace una descripcin detallada de la intervencin, de los hallazgos y de los diagnsticos postoperatorios. Complicaciones en el transoperatorio Hipoxia e hipoxemia La hipoxemia se define como una disminucin de la presin parcial de oxigeno (pO2)en sangre, aunque el valor normal es de 85 +- 5mm Hg esta cifra puede ser mas baja dependiendo de muchos factores, como son: la edad del paciente, despus de los 60 aos es de 70mmHg.o dependiendo de la altura sobre el nivel del mar, en la ciudad de Mxico se toman como normales 63 a 75mm Hg. Esta determinacin del potencial de oxigeno es tomado por la sangre al pasar por el lecho capilar, pero no informa sobre cuanto oxigeno es tomado por los tejidos. La hipoxia se seala como un estado en l que la cantidad de oxigeno disponible no es suficiente para cubrir los requerimientos tisulares. No hay un parmetro preciso, porque hay diferencias mascadas en los requerimientos de oxigeno en diferentes tipos de tejidos. Por otra parte, los cambios de necesidades metablicas en la fiebre, en las situaciones de alarma y tirotoxicosis, etc. Hay estados fisiolgicos que pueden agravar la hipoxia como son la anemia, la insuficiencia cardiaca y la fiebre. La hipoxemia y la hipoxia son responsables de la mayor parte de las complicaciones en el transoperatorio anestsico. Su prevencin es uno de los cuidados a cargo del anestesilogo, y el conocimiento de sus manifestaciones clnicas o signos predominantes, asi como el conocimiento de sus causas, son los elementos de trabajo indispensable. Signos de hipoxia a) En pacientes sin sedacin, narcosis o anestesia general, se pueden recoger datos de cambio en la personalidad, confusin, agitacin y disnea. b) En los enfermos bajo anestesia general: * aumento de la presin arterial cardiaca (taquicardia) * trastornos de ritmo (arritmia) fibrilacin, auricular, extrasstoles auriculares y ventriculares de origen multifocal. * cianosis apreciable en los labios, pabellones auriculares, conjuntivas y extremidades.

* sangrado de color obscuro c) Cuando la hipoxia e prolonga, aparece el sufrimiento tisular cerebral y miocrdico, ya que son los rganos mas susceptibles a la hipoxia. Se les ha llamado signos de hipoxia tarda: * Bradicardia: la taquicardia y los trastornos de ritmo son sustituidos por bradicardia que pronto llegara al paro cariaco. * Hipotensin: la tensin arterial antes elevada desciende rpidamente. * Dilatacin pupilar: traduce sufrimiento cerebral. No se debe esperar a que se presenten los signos tardos para identificar la hipoxia sus daos pueden ser irreversibles. Causas de hipoxia a) Depresin del centro respiratorio por sobredosis en narcticos o anestsicas. b) Disminucin en el aparato de oxigeno o inadecuada eliminacin del bixido de carbono. c) Parlisis de los msculos respiratorios por l unos de anestsicos y relajantes musculares. d) Obstruccin de las vas respiratorias por relajacin de los msculos de la lengua, laringoespasmo, vomito aspirado a la trquea o presencia de cuerpos extraos en ella. Las enfermedades pulmonares por restriccin de la superficie, obstaculizan el cambio gaseoso entre la sangre y el aire alveolar. e) Anemia o incapacidad para utilizar el oxigeno a nivel tisular. Colapso de la circulacin Generalmente est causada por quiebra de cualesquiera de los tres factores que intervienen y mantienen la macrocirculacin: volumen sanguneo, resistencia perifrica y eficiencia cardiaca. Los agentes precipitantes son casi siempre la perdida brusca de volumen sanguneo y la accin de los frmacos. El comn denominador del colapso circulatorio es la cada de la presin arterial, as como las alteraciones en los parmetros que se registran, son las que orientan al mdico para determinar si la causa es hipovolemia, dilatacin arteriolar y venosa con secuestro de sangre en los lechos capilares por supresin de las catecolaminas o finalmente por disminucin de la eficiencia miocrdica. Paro cardiorespiratorio Tambin llamado paro cardiaco es la complicacin mas grave del transoperatorio. El paro cardiorespiratorio es la interrupcin sabita de la circulacin efectiva de la funcin respiratoria. Cesan bruscamente la oxigenacin y el sistema de transporte que reparte el oxigeno a los tejidos; cualquiera de los dos puede ser la falla primaria, pero le sigue una a la otra en forma inmediata, y las dos deben ser restituidas para hacer sobrevivir al paciente. El lapso de tiempo entre el paro cardiorespiratorio y la muerte, es de unos minutos, que deben aprovecharse para hacer las maniobras de resucitacin y evitar secuelas. La extensin del dao irreversible depende del grado hipoxia previa; el cerebro depende ntegramente del metabolismo aerbico. 30 a 40 seg. despus del paro cardiorespiratorio, las pupilas comienzan a dilatarse, los movimientos respiratorios cesan por depresin medular, y en el adulto en condiciones de normotermia, el cerebro sufre dao estructural en un lapso de 3 a 5 min.

Si lo primero en ocurrir es la falla respiratoria, la circulacin continua por un corto periodo con depresin de la contraccin cardiaca debida a la acidosis respiratoria y la anoxia de la fibra miocrdica. Manifestaciones de paro cardiaco Las manifestaciones de paro cardiaco son: la desaparicin de los pulsos y de la presin arterial. Esta situacin se presenta en tres estados diferentes: Asistolia: Es la falta de contraccin ventricular y es con mucho la mas frecuente en la sala de operaciones y en la sala de recuperacin. Casi siempre relacionada con hipoxemia e hipoxia. Fibrilacin ventricular: Ms comn en pacientes no quirrgicos como en el infarto del miocardio. Se caracteriza por la contraccin desordenada de las fibras miocrdicas sin contracciones efectivas. Contraccin ventricular ineficiente Produce sstoles ineficaces por depresin de la contractilidad, como en la acidosis, hipoxia, drogas y arritmia. El paro respiratorio aislado, se manifiesta como el detenimiento de los movimientos respiratorios efectivos e intercambio gaseoso ineficaz. El dao cerebral se manifiesta con dilatacin pupilar, flaccidez y convulsiones. Causas del paro cardiorespiratorio Las principales son la hipoxia y el colapso circulatorio con las alteraciones asociadas como la hipercapnia, la acidosis metablica, la acidosis respiratoria, (hipercapnia viene del griego hiper y kapnos: humo. Cantidad excesiva de CO2 en la sangre). Tambin puede presentarse como resultado de obstruccin coronaria aguda, choque elctrico, desequilibrio hidroelctrico, en especial del ion potasio y del calcio, as como sensibilidad o sobredosificacin de drogas, como los glucsidos cardiacos, los agentes inotrpicos, anestsicos y bloqueadores beta. Manejo del paro respiratorio No perder tiempo. Ventilacin con oxigeno al 100% Si el paciente no est intubado, hacerlo de inmediato y establecer ventilacin con oxgeno al 100 % y presin positiva intermitente. La respiracin boca a boca y otros procedimientos, se hacen en otro sitio, dentro de la sala de operaciones la intubacin es el mejor recurso y no se debe perder tiempo con otros procedimientos que no son igualmente efectivos. Verificar la posicin de la cnula. Si el paciente esta intubado, se debe verificar la posicin de la cnula, viendo si el trax sube y baja en cada ciclo, escuchando el trax y revisando con el laringoscopio la faringolaringe para ver si el si el tubo no est fuera de la trquea. Restablecer la circulacin con masaje cardiaco externo Si el paro se presenta durante la intervencin y el trax no est abierto, el cirujano identifica por palpacin sobre los campos estriles y la sbana hendida, los bordes del esternn y coloca la base de una mano en la mitad inferior del esternn, apoya encima la otra mano e inicia movimientos de compresin rtmica con los brazos extendidos.

Se debe permitir cada 6 compresiones que el anestesilogo expanda el pulmn para continuar, sin retirar las manos del sitio. La unin costocondral puede separarse en los viejos y la presin fuera de la lnea media fractura las costillas. En los nios, la presin debe hacerse con los dedos ndice y medio, con mucho menor energa y de ser posible pasando la otra mano al dorso de la criatura para hacer la compresin bimanual. La eficacia del masaje la verifica el anestesilogo palpando el pulso carotideo que debe estar presente. Cuando el enfermo est monitorizado, la curva de presin arterial indica su eficiencia. Trax abierto Si el trax est abierto, se incide longitudinalmente el pericardio por delante del nervio frnico y se hace masaje cardiaco directo. Comprimiendo la masa ventricular rtmicamente del pex a la base; despus de cada compresin se debe esperar el llenado ventricular para hacer una nueva compresin. El hacer una toracotoma para masaje cardiaco, slo se justifica excepcionalmente cuando la causa del paro est en el trax, como en las heridas de corazn, en el tampn de, en el neumotrax o en pacientes muy obesos en los que la compresin externa es inefectiva. Fuera de estas circunstancias, se debe preferir el masaje externo porque salvo la ventaja que representa el tener el corazn a la vista, la toracotoma tiene el inconveniente de hacer un trauma mayor a un enfermo ya colapsado; adems, la urgencia lleva a la ruptura de toda tcnica asptica y a colapsar los pulmones con una perturbacin ms de los mecanismos de la respiracin. Instalacin de monitores y desfibrilacin Si el trazo electrocardiogrfico muestra fibrilacin ventricular, solo puede ser revertida de modo adecuado con una descarga de corriente elctrica que ocasione contraccin simultnea de todas las fibras miocrdicas. Cuando el dao tisular no es muy grave, a la relajacin miocrdica le suceden contracciones iniciadas por el tejido ms excitable, habitualmente el seno que recupera su funcin de marcapaso. Se usa para ello un aparato denominado desfibrilador, que da descargas de magnitud y duracin controlables por medio de dos electrodos, que se pueden instalar en la piel (externos) o en el epicardio (internos). La desfibrilacin externa es eficiente. Se colocan los electrodos impregnados con pasta conductora para salvar la resistencia de la piel, uno a la altura del segundo espacio intercostal derecho con la lnea paraesternal correspondiente y el otro en el pex (quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea medioclavicular) y se hace una primera descarga de 200 watts-segundos, si es inefectiva se aumenta a 400 watts-segundo. Por venoclisis Por la venoclisis que debe tener instalada todo paciente en ciruga, se inyecta bicarbonato de sodio (NAHCO3)

POSTOPERATORIO Se llama postoperatorio al periodo que sigue a la intervencin quirrgica y que finaliza con la rehabilitacin del paciente, esto ocurre habitualmente dentro de un lapso de 30 das despus de la operacin. Se caracteriza el postoperatorio por el establecimiento de controles y tratamiento que se implifican gradualmente, en tanto que se restablecen los reflejos y las respuestas homeopticas normales. El paciente recibe el aporte nutritivo adecuado y finalmente se rehabilita para reintegrarse a sus actividades habituales. Complicaciones: perturbaciones observadas en el curso del postoperatorio. El estudiante debe aprender a identificar las complicaciones, conocer sus medios de prevencin y saber cuales son las bases de su tratamiento que no siempre es factible Postoperatorio inmediato: Se comprende generalmente que abarca las primeras 72 horas que siguen a la ciruga. En esta lapso, suelen presentarse complicaciones que pueden revertirse si son rpidamente identificadas. Postoperatorio mediato Comprende de las 72 horas convencionales hasta la rehabilitacin del paciente Traslado del paciente El traslado del enfermo de la sala de operaciones a la sala de recuperacin anestsica, es crtico, y nunca debe confiarse al camillero o al tcnico de quirfano. Siempre debe acompaar a la camilla el anestesilogo y el cirujano, que asisten al paciente en todo lo necesario, pero especialmente en mantener la funcin respiratoria. La posicin del paciente en la camilla depende del tipo de ciruga efectuada, pero debe ser confortable y se debe revisar venoclisis, electrodos, catteres y sondas pleurales. Estas ltimas deben pinzarse durante el traslado. Ordenes post operatorias A cada paciente se le hacen por escrito las ordenes postoperatorias en forma muy precisa, y la enfermera que las recibe, debe corroborarlas, aclarando todas las dudas que sugieran. El reporte verbal del estado del paciente al legar a la sala de recuperacin, es requisito indispensable de comunicacin. Controles 1. La presin arterial, el pulso, Fr, y temperatura, se registran en intervalos regulares de 15 a 30 minutos. Durante las primeras 3 horas y despus cada hora. 2. En casos delicados se enlistan las ordenes de controles especiales requeridos como son: 3. La presin venosa central, los signos de insuficiencia respiratoria, taquipnea, tiro, cianosis o vigilancia de sangrado en vendajes de las heridas y sondas. Vigilancia de la circulacin de las partes dstales a un vendaje enyesado, etc. Posicin Las ms comunes son: Fowler, posicin de Sims, y la elevacin de extremidades inferiores; no la posicin de Trendelenburg.

Posicin de fowler. Se utiliza en pacientes postoperados en los que se requiere buena movilizacin de los hemi-diafragmas o en pacientes peritoniticos en los que se desea drenaje declive peritoneal. Posicin de Sims, o posicin inglesa. Se utiliza cuando se desea drenar secreciones de boca y garganta y cuando el paciente pudiera llegar a vomitar; con esto se impide broncoaspiracin. La elevacin de las extremidades inferiores Persigue el favorecer el retorno venoso, sin interferir con la funcin respiratoria. Movilizacin Reposo en cama las primeras horas, se les hace cambiar de lado cada 30 a 60 minutos si han tenido anestesia general y se les estimula para que hagan inspiraciones profundas y tosan cada hora. Se les pide movilizacin de las extremidades inferiores cada 1 a 3 horas. A otros pacientes que se operan con anestesia regional se les puede dejar deambular libremente o se les permite levantarse para ir al sanitario. Ingesta y excreta (control de lquidos) Se hacen registro preciso de los lquidos que ingresan y salen del paciente, cuando menos por 24 horas. En enfermos de ciruga mayor se sigue el control de lquidos tanto como sea posible. Se debe indicar el ayuno a pacientes operados del abdomen y ciruga mayor hecha con anestesia general, en los pacientes que tienen ciruga regional se les debe indicar una dieta a seguir. En los pacientes que han de recibir lquidos intravenosos (parenterales), se hace una lista de los lquidos y el tiempo en que se debe pasar. Se mide la cantidad de orina, vmitos, succiones, sangrado, etc. Y se estima el volumen de las perdidas insensibles 1000 ml. Por da en pacientes de 70 Kg.). Si el paciente no orina, se utiliza cateterismo vesical, usualmente de 6 horas despus de la intervencin y para ello se usa una sonda de Foley. Tubo de drenaje Si el paciente tiene sonda naso gstrica, se puede seguir dos conductas: Dejarlo drenar por mecanismo de gravedad a un recipiente o colector en donde se cuantifica; La otra opcin es conectarlo a un equipo de succin intermitente que se irriga cada 1-2 horas con 30 ml. De solucin salina isotnica. La sonda vesical permanente de tipo Foley, debe conectarse a un equipo colector y fijarse para impedir que el paciente la fraccione y se lastime. Cuidado especial requiere la soda pleural que debe conectarse a un circuito hermtico y este a un sello de agua o una vlvula de helmich para drenar y al mismo tiempo impedir la entrada de aire a la pleura. La necesidad de esta conexin a un sistema de vlvula o sellado, obedece a que el trax funciona con un sistema de presiones que en buena parte de su ciclo es baja que la atmosfrica. Si se deja una sonda abierta en su extremo, los pulmones se colapsaran como sucede cuando el cirujano abre el trax, obligado al uso de dispositivos que administran mezclas gaseosas a presiones ligeramente positivas e intermitentes por intubacin endotraqueal.

En el postoperatorio un tubo pleural grueso, se deja durante las primeras horas (generalmente 24) se prefiere una sonda de nelaton del No. 38 que se conecta a tubos colectores adaptado a un sistema sellado, en el que el extremo del tubo queda a 1.5 o 2 cm. bajo el nivel del agua estril contenida en un frasco. Esto permite la salida de lquidos y gases, pero impide la entrada de aire atmosfrico a la cavidad pleural. El sello de agua puede ser sustituido por una vlvula de Helmich Medicamentos Se anotan los frmacos que se usaran , las dosis precisas y a las horas de su aplicacin. Pueden ser narcticos, analgsicos, antibiticos, sedantes, medicamentos antiemticos, etc. Oxigenoterapia Con esto se pretende aumentar la concentracin de oxigeno en el aire inspirado. La presin parcial de oxigeno en el aire inspirado. La presin parcial de oxigeno en el aire alveolar a nivel del mar es de 100 mm. De mercurio que es suficiente para asegurar una correcta hematosis, pero en el postoperatorio puede disminuir como resultado de la depresin respiratoria o de obstruccin respiratoria. Mtodos de administracin del oxigeno. Todos los mtodos requieren una fuente de oxigeno que generalmente esta entubado o en tanques provistos de reductores de presin, fluometros y humidificadores. Oxigeno en catter nasofaringeo Esta administracin de oxigeno se ase pasando un catter por la narina y asindolo progresar por el piso de las fosas nasales , su extremo se aloja en la faringe hasta legar a la vula. Flujo de 3 litros por minuto. Puede aumentar el oxigeno en el aire inspirado. Mascara de oxigeno Se pueden obtener numerosos tipos de mascara de hule o de plstico que tienen bolsas de reserva de oxigeno para poder elevar las concentraciones de oxigeno en el aire inspirado sin molestar al paciente. Inhaloterapia Se puede administrar el oxigeno por diversos mtodos de inhalacin mecnica. Esto se llama en conjunto inhaloterapia y constituye una subespecialidad dentro de la medicina y de la enfermera. Laboratorio Expiden los exmenes de laboratorio pertinentes. Durante las primeras 24 horas puede ser necesario obtener estudios como son el hematocrito, hemoglobina, formula blanca, exmenes de orina, qumica de la sangre, determinacin de la sangre, determinaciones del volumen sanguneo circulante, o determinacin de gases en la sangre y exmenes de gabinete como son la placa de trax y el electrocardiograma. SALA DE RECUPERACION POSTANESTESICA Se encuentra esta sala cerca de la de operaciones y es todava punto de controversia si debe formar parte de la sala de terapia intensiva de los hospitales, debido a que en esas reas se

encuentran pacientes infectados. Este punto depende en general de los recursos econmicos de de la institucin. La sala de recuperacin esta destinada a extensin de los cuidados clnicos que se hacen en la sala de operaciones. En ella se encuentra el equipo necesario para hacer frente a cualquier estado de urgencia y es un hecho comprobado de que se puede presentar mejor asistencia a los pacientes en el periodo crtico del postoperatorio inmediato, cuando se cuenta en una zona, con los recursos y el personal especializado en su manejo. Su diseo es se instalan varias camas-camillas y sin divisin con paredes o cubculos por que el espacio as se hace elstico, permitiendo la vigilancia de varios pacientes a la vez y las maniobras de urgencia se pueden hacer sin limitacin de espacio. Los pacientes infectados se separan en cubculos especiales Tiene rea adjunta al almacn y a mantenimiento de maquinas y monitores rea de acceso para los familiares y mdicos consultores que visitan al paciente. Los pisos deben ser lavables, la iluminacin y ventilacin deben ser adecuados, con una temperatura ambiente estable y controlable. Hay lmparas mviles sin sombra, para permitir iluminacin de campos reducidos de trabajo. Cada una de las camas tiene medios para hacer oxigenoterapia, inaloterapia y monitorizacin completa de los pacientes. En la sala de recuperacin aun sigue siendo el paciente responsabilidad del cirujano. El paciente se recupera de la anestesia bajo la observacin directa del equipo; cuando sus constantes y signos vitales se han estabilizado con recuperacin completa de su estado de conciencia y reflejos respiratorios, se hace pasar al rea de hospitalizacin en donde continuara hasta ser dado de alta Complicaciones en el postoperatorio Hipoxia en el postoperatorio por: Obstruccin de vas respiratorias superiores al retirar el tubo endotraqueal, con edema de glotis y relajacin muscular en la base de la lengua o puede aspirarse un vomito Prevencin de los estados de hipoxia La hipoxia debe prevenirse desde el momento en que la intervencin ha terminado, deben mantenerse los controles instalados hasta que el enfermo esta consiente y sus signos vitales sean estables Cnula oro farngea Cuando el paciente est en Decbito supino y esta inconciente, la lengua tiende a caer y obstruir la oro faringe. Intubacin Cuando la hipoxia se debe a persistencia del efecto de medicamentos relajantes musculares o parlisis respiratoria, el nico manejo posible es la intubacin endotraqueal y la instalacin de un

respirador automtico con presin positiva intermitente, que puede ser de tipo volumtrico o ser manejado nicamente por presin Traqueotoma Re realiza en las siguientes circunstancias 1. cuando el paciente deber recibir terapia con ventilador o asistencia respiratoria por mas de una semana, o bien cuando esta en coma 2. cuando el paciente tiene secreciones traqueo bronquales espesas que deben aspirarse o succionarse con frecuencia porque producen fcilmente obstruccin. 3. cuando la laringe esta obstruida por procesos extensos. 4. este procedimiento de ciruga menor solo debe ser llevado a cabo por personal experto Respirador automtico El uso de respiradores automticos es de especial utilidad en el post operatorio con pacientes con insuficiencia respiratoria Gasometra Se deben tomar frecuentemente muestras de sangre para determinar los potenciales de oxigeno, CO2 y pH sanguneo que nos indicara el estado respiratorio de los enfermos Espirometra Se pueden hacer pruebas respiratorias despus de la operacin para determinar depresin residual por los agentes anestsicos o relajantes y para saber si el paciente es capaz de sostener una ventilacin adecuada. Una capacidad vital de menos de 15 ml/kg. De peso en una indicacin de necesidad de soporte respiratorio. Bronco dilatadores En pacientes con disminucin de ventilacin pulmonar por espasmo bronquial, se puede administrar nebulizacin intermitente de isoproterenol al uno por doscientos en solucin salina 0.5 ml. Cada 6 horas. Colapso circulatorio y shock Por causas muy variadas, el aparato circulatorio puede sufrir un colapso en sus funciones y si esta situacin se mantiene, puede producirse un estado de shock que es un estado fisiolgico anormal y cursa con riego sanguneo inadecuado. La perfusin tisular se reduce de tal modo que los tejidos del organismo inician su deterioro. Si no se trata, puede hacerse un estado irreversible y conducir a la muerte. Segn su causa se distinguen 4 tipos de shock Shock hipovolemico o hemorrgico Se produce por reduccin del volumen sanguneo circulante, sea por perdida de sangre total o por perdida de plasma. Es importante el registro de la presin venosa central y la determinacin del volumen sanguneo circulante que se encuentran bajos. Un hombre normal, de 70 kg. De peso, tiene un volumen

circulante de 4.5 a 5 litros de sangre la mitad de sangre esta en el lecho venoso; el corazn y los pulmones tienen el 30 %. De tal forma que cuando se observan los signos de shock el paciente debe haber perdido cerca de la tercera parte de su volumen sanguneo normal y al reducirse la capacidad los mecanismos de compensacin inician su quiebra. Se debe prestar atencion en la recoleccin de los siguientes signos y sntomas: El examen de los tegumentos nos demostrara que estn fros y hmedos, el paciente acusa nauseas y fatiga por el metabolismo anaerobio, existe postracin por hipoxia cerebral. El gasto cardiaco disminuye y esto se demuestra por taquicardia y disminucin de la presin venosa central y cada de la presin arterial. Los catabolitos cidos acumulados producen acidosis con pH cercano a 7.20, la sangre venosa se desatura y presenta cifras menores de 70 %. Tratamiento * Controlar el sangrado * Restituir volumen Es importante impedir la sobre transfusin y esto se logra con el riguroso control de la presin venosa central. Colocar al paciente en posicin de shock * Monitoreo permanente de los signos vitales * Vas respiratorias permeables * Alivio del dolor * Control de temperatura corporal * Control del desequilibrio asido bsico * Se deben administrar soluciones amortiguadoras en perfeccin intravenosa. La mas utilizada es el bicarbonato de sodio al 7.5% y tambin se usa el lacto de sodio al 1/6 molar. * Prevenir insuficiencia renal aguda : Se consigue teniendo al enfermo en buenas condiciones de hidratacin al elevar las cifras de tensin arterial arriba de 90 mmhg Shock neurognica La segunda posibilidad de colapso circulatorio y estado de shock en el postoperatorio es el ocasionado por vaso dilatacin secundaria a disminucin del tono vaso constrictor con la consecuente perdida de residencia perifrica. Esto sucede en la anestesia espinal, por histamina, alcohol y estados de anafilaxia. Se maneja inicialmente dando lquidos en venoclisis rpida de 500 ml de solucin glucosaza al 5% y se espera respuesta, que v siendo negativa indica que el paciente sufre la perdida del tono vasomotor. El paso siguiente es la administracin de vasoconstrictores que corrige el cuadro. * Monitoreo * Frmaco simptico mimticos

* Norepinefrina, Epinefrina, Dopamina, Isoproterenol, Fenilefrina, Metaraminol, Metoxamina efedrina y mefentermina Shock cardiognico Es menos frecuente en el postoperatorio que los mecanismos antes mencionados, se dice que es ocasionado por falla de la bomba. En esta modalidad, la causa es de origen central y ocasiona hipoperfucion tisular aun cuando el volumen sanguneo y el tono vasomotor sean normales o elevados. Las causas mas comunes son: la isquemia miocrdica, el infarto de miocardio y los trastornos de ritmo que pueden desarrollarse aun en ausencia de antecedentes Tratamiento * La posicin del paciente es semisentado o en recibito con cama plana. * Monitorizacin de electrocardiograma, PVC, precion arterial, respiracin, gasto urinario y ademas determinacin del gasto cardiaco. Determinacin de gases en sangre * Restriccin de lquidos * Digitalizacin endovenosa Shock sptico Este shock tambin es denominado endotoxico y bacterihemico. Difiere en su etiologa de otros tipos de shock. Ocurre en infecciones extensas, por lo general de bacterias Gram negativas que llegan al torrente circulatorio. Clnica y experimentalmente se ha observado el desarrollo de un estado de shock provocado por la presencia de las toxinas bacterianas en la sangre y los hallazgos sugieren que en este estado anormal, el dao celular difuso ocasionado por las toxinas, es la causa de hipoxia tisular, ya que los cambios hemodinmicos iniciales no alteran el dbito cardiaco ni la perfeccin de los tejidos, por el contrario, puede haber aumento en el flujo como mecanismo compensatorio con un estado de estimulacin simptica mxima. Este cuadro es muy grave y por el efecto de las toxinas suele acompaarse de respuestas metablicas, inmunolgicas y hematolgicas que agravan el problema con acidosis lctica y coagulacin intravascular diseminada. Complicaciones pulmonares Se pueden presentar en el periodo de postoperatorio mediato, se manifiestan en forma florida despus de las 48 horas. En este lapso, se conjuntan muchos factores que propician la aparicin de complicaciones respiratorias. Factores que propician la aparicin de complicaciones respiratorias. La atelectasia es la ms comn y ms importante de esas complicaciones, en la que juega el papel determinante la retencin o aparicin de secreciones que bloquean los bronquios o los bronquiolos, formando tapones que atrapan el aire en el tejido pulmonar distal. Los gases se absorben por la circulacin pulmonar intacta, producindose colapso de los alvolos, segmentos lbulos y pulmones completos. La presencia de bacterias en el tapn obstructivo propicia la invasin secundaria del rea colapsada por grmenes habitualmente patgenos que producen inflamacin del parnquima pulmonar, neumonitis.

Complicaciones gastrointestinales Las alteraciones funcionales del tubo digestivo, que ocurren en el postoperatorio, son el resultado de la reaccin designada con la voz inglesa: Stress quirrgico, que define el estado de alarma o tensin excesiva, ocasionado por el propio padecimiento y por el acto quirrgico. Estos mecanismos de alarma son de origen homeosttico y tienen mediadores neuroendocrino lgicos. Vomito: Puede haber vomito en el postoperatorio inmediato y es habitualmente de corta duracin, cediendo espontneamente Dilatacin gstrica aguda: Se presenta en el post operatorio inmediato y puede ser parte del reflejo inhibitorio del tracto gastrointestinal, o es ocasionado mecnicamente por compresin del mismo estomago y de la mesentrica superior sobre la tercera posicin del duodeno. El estomago acumula secreciones y aire deglutido Embolia pulmonar Es la ms temida de las complicaciones en el postoperatorio mediato y siempre es secundaria a tromboflebitis profunda que con cierta frecuencia no es posible de identificar como ya se dijo. Un pequeo coagulo emigrado no ocasiona sntomas, las embolias pequeas repetidas pueden simular muchos padecimientos pulmonares y cardiacos, pero un embolo grande produce sntomas de asfixia, dolor torcico grave, disnea, cianosis, shock y muerte. Dependiendo de las dimensiones del embolo, producen obstrucciones vasculares pulmonares, que por isquemia leva a necrosis del parnquima y se denomina infarto pulmonar. Complicaciones de la herida Las complicaciones de la herida que se originan en el intraoperatoria, suele hacerse aparentes a los 48 horas de la intervencin, y prolongan sus manifestaciones durante todo el post operatorio, al que v en general dominan. BIBLIOGRAFA * Educacin quirrgica para el estudiante de ciencias de la salud. Autor: Dr. Abel Archundia Garca Editorial Mendez