CARRERA DE ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA

METODOS DE DIAGNSTICO POR IMAGEN La exploracin radiogrfica de las lesiones bucodentales pueden realizarse mediante variadas tcnicas diagnsticas. 1- Radiologa Intraoral: periapicales, bite-wing, oclusales. 2- Radiologa Extraoral: tcnicas postero-anteriores, tcnicas laterales, tcnicas axiales, panormicas. 3- Tomografa lineal Cicular Computada Helicoidal Hipocicloidal Haz Volumtrico (Cone Beam)

4- Resonancia Magntica Nuclear (RMN): a diferencia de las tcnicas anteriores, que utilizan como energa exploradora a los rayos X, la RMN utiliza como energa exploradora la radiofrecuencia. Se la utiliza para el estudio de partes blandas y en odontologa sirve para la evaluacin del disco articular de la A.T.M. 5- Ecografa: usa el ultrasonido (ondas sonoras de alta frecuencia) como energa exploradora. Est indicada para el estudio de partes blandas del cuello y glndulas salivales. 6- Gamagrafa: utiliza como energa exploradora a la radiacin que emiten ciertas sustancias radioactivas. En odontologa se usa para evaluar la funcin de glndulas salivales y para el diagnstico de Hiperplasia condilar. Es muy importante tener el conocimiento, al menos terico de todos los mtodos de exploracin, sus indicaciones, sus ventajas y desventajas, para poder indicarlos de la manera correcta y de esta forma poder llegar al diagnstico y evitar radiaciones innecesarias para el paciente.

DIAGNSTICO RADIOGRFICO EN RADIOLOGA INTRAORAL

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Para poder realizar un diagnstico certero, dependemos de la elaboracin de una serie de evaluaciones clnicas, radiogrficas y microbiolgicas. Entre los mtodos de diagnstico clnicos usados frecuentemente, encontramos: la historia clnica, el examen dental, anlisis oclusal y el examen radiogrfico. Es importante tener en cuenta que la radiografa es un auxiliar del examen clnico y nunca un sustituto de l. La radiografa es una herramienta valiosa que contribuye a elaborar el diagnstico de la enfermedad periodontal, determina el pronstico y valora el desenlace teraputico. La informacin que nos brinda la rx es limitada ya que nos muestra una imagen bidimensional de una estructura que tiene tres dimensiones. La radiografa es una sombra que resulta de de la superposicin de tejidos blandos, hueso y dientes. Nos revela las alteraciones dl tejido calcificado y nos permite considerad factores que no se identifican clnicamente, como por ejemplo la magnitud y el tipo de prdida sea.

LIMITACIONES DE LA RX Representacin bidimensional de una estructura que tiene tres dimensiones. No se visualizan bolsas periodontales. No revela el estado del hueso en sus caras libres No detecta partculas pequeas de trtaro. No pone en evidencia cambios destructivos en perodos incipientes. Minimiza las lesiones seas y dentarias. No establece diferencias entre un caso tratado periodontalmente o no. No registra movilidad dentaria. No registra relaciones entre tejidos duros y blandos

INDICACIONES Observar estructuras seas y sus relaciones con las piezas dentarias. Proporcionar informacin de cada pieza dentaria y su estructura de soporte. Ofrecer una visin panormica de la prdida sea. Funcionar como control del examen clnico, confirmando o negando un diagnstico o sugiriendo la posibilidad de nuevos exmenes. Evaluacin de la integridad de la cortical de la cresta sea interalveolar, distancia del lmite amelo-cementario (LAC) hasta la cresta sea, prdida sea en la zona de furcacin, restauraciones desbordantes, reabsorciones radiculares, sobrecarga mecnica en el tercio cervical, presencia de trtaro. Nos permite evaluar la relacin del seno maxilar con la enfermedad periodontal.

Para poder realizar un diagnstico radiogrfico necesitamos de una imagen que debe reunir ciertas caractersticas visuales, una tcnica correcta y un adecuado procesamiento de la imagen. Para que una imagen radiogrfica tenga calidad diagnstica debe tener cuatro caractersticas: ABCDDensidad Detalle Nitidez Fidelidad Dimensional.

A- Densidad: es el grado total de oscurecimiento de una radiografa. La densidad afecta el valor diagnstico y se ve modificado por el Kv, el tiempo de exposicin y el tiempo de revelado. Cuando en radiologa hacemos referencia al trmino radiolcido (RL), nos referimos a la alta densidad de la pelcula que aparece en

una gama del color gris oscuro al negro (tejidos blandos, espacio areo, tejido pulpar, espacio del ligamento periodontal) Todos aquello objetos bajos en densidad van a producir una imagen radiolcida. Cuando nos referimos al trmino radiopaco, nos referimos al area de densidad de la pelcula que aparece en la gama del gris claro al blanco. Aquello objetos que presenten alta densidad, aparecern radiopacos en la pelcula (esmalte, hueso, restauraciones metlicas, gutapercha) Factores que afectan la densidad: Tiempo de revelado: a mayor tiempo de revelado, radiografa ms oscura. Grosor del paciente: ante una misma intensidad del haz de rayos X, mientras ms grueso es el sector a radiografiar, la pelcula es ms clara. Densidad del objeto: las diversas densidades que presenta el objeto a radiografiar influyen en las distintas densidades radiogrficas que vamos a obtener. Factores elctricos: a mayor Kv, mA o tiempo de exposicin, radiografa ms oscura. B- Contraste: es la diferencia de densidades entre los extremos de transparencia y opacidad. Estructuras con diferentes densidades, producen imgenes con distintas densidades en la pelcula. el contraste disminuye cuando la pelcula es excesivamente clara u oscura (hay pocas sombras de grises) Existen dos tipos de contraste: Alto y Bajo

Contraste Alto: tambin se lo conoce como contraste de escala corta. Existen pocas sombras de grises. La rx es muy clara o muy oscura. Las rx con contraste alto estn indicadas para el diagnstico de caries. Contraste Bajo: tambin se lo conoce como escala de contraste largo. Existen muchas sombras de grises, lo que me permite evaluar lesiones periodontales y periapicales. (cambios leves de prdida sea sern ms evidentes, resaltndose como un gris ms oscuro que el tejido circundante) Factores que afectan al contraste: Contraste del paciente: Espesor Densidad

Los grados diferentes de densidades que aparecen en N Atmico la radiografa, dependen del espesor, la densidad y el N atmico del tejido irradiado.

Kv. El Kv controla la energa (capacidad penetrante de los rayos X). Cuanto ms alto es el Kv, ms fcilmente pasan los rayos X a travs de los objetos, dando como resultado una mayor tonalidad de grises (contraste bajo) Contraste de la pelcula: Tipo de pelcula Procesamiento Radiacin dispersa: Proviene del propio paciente, produciendo fotones que viajan en direccin diferente al haz primario. Esta radiacin es mala para la pelcula porque produce niebla, con prdida de contraste.
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Para reducir la radiacin dispersa en las Pelculas intraorales, se debe colimar el haz hasta el tamao de la pelcula.

c- DETALLE-NITIDEZ-RESOLUCIN: Se entiende como la visibilidad de las estructuras finas de la imagen de un objeto, en las radiografas. Mide la calidad con que se aprecia el lmite entre dos estructuras de diferente radiodensidad. Mientras ms ntida es la imagen, ms fcil se hace el diagnstico concerniente a cambios sutiles en el hueso o en el diente

La nitidez de una imagen es dependiente de la penumbra. El rea de la pelcula que representa la imagen se llama umbra o sombra completa. El rea alrededor de la umbra es la penumbra o sombra parcial: es la borrosidad a lo largo del borde de una imagen; mientras ms grande es la penumbra, menos ntida es la imagen. Factores que afectan al detalle: Tamao del punto focal: Depende directamente del tamao del punto focal. Mientras mayor es el punto focal, ms amplia el rea disponible para generar rayos X

 Distancia objeto-pelcula: mientras menor sea la distancia entre la pelcula y el objeto, menor ser la penumbra y la imagen ser ms ntida.

Tamao del grnulo de la emulsin: mientras ms pequeo es el grnulo ms ntida es la imagen. Movimiento del paciente, de la pelcula o del tubo. Factores de exposicin: el Kv, el mA y el tiempo de exposicin influyen directamente sobre la nitidez, la densidad y el contraste de la imagen. Distancia focal: es la distancia de origen de los rx y el objeto a radiografiar: si el origen de los rayos X est lejos del diente, la penumbra es ms pequea y la imagen es ms ntida.

D- FIDELIDAD DIMENSIONAL: una de las reglas que deben presentar las radiografas para ser interpretadas es la de tener ptimas condiciones visuales y geomtricas. Es decir, deben tener una adecuada densidad, contraste, con contornos ntidos y que las imgenes tengan la misma forma y tamao del objeto que fue radiografiado. Para lograr fidelidad dimensional se deben cumplir con los 5 principios de formacin de imagen:

1- Punto focal lo ms pequeo posible: el tamao del punto focal es inherente al equipo. Para conseguir un punto focal pequeo se mantiene un blanco adecuadamente grande ( de 1 mm x 3 mm) con una inclinacin de 20 hacia abajo lo que provoca un punto focal efectivo de 1x1 mm

2- Distancia punto focal-objeto grande: A mayor distancia focal, mayor nitidez de la imagen y menor magnificacin (ya que los rayos inciden ms paralelos) La distancia focal se aumenta, aumentado la longitud del colimador. Sin embargo al hacer esto, debemos aumentar el tiempo de exposicin aumentando la posibilidad de movimiento del paciente. Solucin: uso de pelculas rpidas

3- Distancia objeto-pelcula pequea: Para obtener una imagen ntida y con menor magnificacin, el objeto a radiografiar debe estar cerca de la pelcula.

La pelcula est ms cerca de los dientes usando la tcnica bisectal. Sin embargo, hay ms distorsin de la imagen debido a la angulacin que forma el eje longitudinal del diente con el de la pelcula

4- Objeto-pelcula paralelos entre s: La imagen ideal es aquella donde el eje de la pelcula y los dientes son paralelos entre s y a la vez, el RC debe incidir perpendicular a ambos ejes.

5- Rayos X perpendiculares a la pelcula y al objeto.

Resumiendo: para lograr una imagen ptima debemos trabajar con: Un punto focal pequeo. Una distancia entre el tubo de rayos y el diente, grande. Una distancia diente-pelcula corta. Diente y pelcula deben estar paralelos. Un RC perpendicular al diente y a la pelcula.

APARATO DE RAYOS X

Los aparatos de rayos X que se utilizan para la toma de radiografas intraorales son aparato que funcionan con un Kv de 70-90 Kv, y un amperaje de 10 mA. El Kv determina la calidad de los rayos X, mientras que el mA determina la cantidad de rayos X. En estos equipos, tanto el Kv como el mA, son fijos. No podemos modificarlos. Solo podemos controlar en tiempo de exposicin. Esto equipos se fabrican con una filtracin de 1,5-2 mm de aluminio, para eliminar la radiacin secundaria. El filtro se ubica en la salida del cono, junto con diafragma Tambin tienen un colimador o diafragma cuya funcin es reducir el nivel de exposicin, ya que reduce el tamao del haz de rayos X. Consiste en un disco de Pb que tiene una abertura circular o rectangular, ubicada a la salida del tubo. Esto provoca que los rayos X que llegan al paciente, lo hacen irradiando no ms de 7 cm de dimetro de piel. Cuentan tambin con conos cortos (20 cm) o conos largos (40 cm).

PELICULAS RADIOGRFICAS Tienen una base de acetato, cubierta por una emulsin sensible a los rayos X, en ambas caras. En esta emulsin se encuentran los grnulos de haluro de plata. Los grnulos tienes distintos tamaos y del esto depende la velocidad de la pelcula. En el comercio encontramos placas radiogrficas con distintas velocidades: Placas de velocidad D: tienen un tamao de grnulos de 0,7 micras. Son las placas ms lentas. Placas de velocidad E (Ektaspeed): tienen grnulos de alrededor de 1 micra. Si la comparamos con unas placa D, la pelcula E reduce la radiacin para el paciente en un 50%. Placas de velocidad F (Insight): al igual que las Ektaspeed tiene un grnulo de 1 micra de dimetro, pero ofrecen una velocidad un 25%

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mayor que las E, con un mejor contraste y un menor tiempo de exposicin para el paciente. Las placas radiogrficas intraorlaes vienen cubiertas por un papel negro, que las protege de la luz. Por la parte pasiva, tienen una lmina de plomo que absorbe la radiacin residual y todo esto est cubierto por una envoltura plstica que la protege de la luz y de la humedad. POSICIONADORES Son dispositivos que permiten la reproduccin exacta de las estrucuturas intraorales. Est constituidos por: un vstago que puede ser plstico o metlico, que permite la ubicacin correcta del cono. Un aro en el extremo del vstago que permite ubicar el cono de manera tal, que el rayo central incida en forma perpendicular a la pelcula. Un bloque de mordida con un dispositivo que permite la colocacin de la pelcula en forma vertical u horizontal. En el comercio se encuentran posicionadores especiales para la tcnica paralela, como en Rin XCP o para la tcnica bisectal.

TECNICAS INTRAORALES Son aquellas tcnicas donde la pelcula radiogrfica se coloca dentro de la boca. Se utilizan para el diagnstico dentario y peridentario y se clasifican en: 1- Tcnica Periapical a- Bisectal b- Paralela

2- Tcnica de Aleta de Mordidad o Bite-Wing 3- Tcnica Oclusal

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La radiografa Periapical o retroalveolar presenta al diente completo, desde la superficie oclusal o incisal hasta ms all del pice donde se observa el hueso periapical. Se utiliza para diagnosticar condiciones patolgicas del diente, la raz y el hueso, as como la formacin del diente y la erupcin.

1- a) Tcnica Bisectal o de Cono Corto: se basa en un principio geomtrico : el teorema de los Tringulos iguales o Ley de Cieszinsky , que dice que dos tringulos son iguales cuando comparten un lado en comn y tienen dos ngulos iguales. Cmo aplicamos este teorema a la cavidad bucal? Cuando intentamos colocar una pelcula periapical cerca de los dientes y en forma paralela, las inserciones musculares no permiten profundizarla. Por lo tanto debemos adaptarla a los tejidos, formndose un tringulo entre el eje longitudinal del diente y de la pelcula.

La tcnica bisectal debe cumplir con dos leyes: a- Ley de la angulacin vertical: se refiere a la colocacin del tubo y a la direccin del rayo central (RC) en el plano vertical. b- Ley de la angulacin horizontal: se refiere a la colocacin del tubo y a la direccin del RC en el plano horizontal. En la tcnica bisectal, la angulacin vertical ser de tal manera que el rayo central sea perpendicular a la bisectriz del ngulo formado entre el diente y el eje de la pelcula. De sta manera obtenemos una imagen con la menor distorsin posible y aceptable. (Figura 1)
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En cuanto a la angulacin horizontal, el RC debe ser paralelo a las caras proximales de los dientes a radiografiar. (Figura 2)

Figura 1 POSICIN DEL PACIENTE: Posicin I para Maxilar Superior y Posicin II para Maxilar Inferior

Figura 2

POSICIN DE LA PELCULA: Posicin vertical para elementos dentarios anteriores y horizontal para premolares y molares SOSTN DE LA PELCULA: - Digital - Posicionadores para tcnica bisectal ENTRADA DEL RC: Se toman como referencia, puntos anatmicos: Incisivos superiores: punta de la nariz. Caninos superiores: ala nasal. Premolares superiores: sector entre la pupila y el ala nasal. 1 Molar Superior: pupila del ojo. 2 Molar Superior: ngulo externo del ojo.

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3 Molar Superior: cola de la ceja. Maxilar Inferior: 1 cm por encima del borde mandibular, proyectando el punto de referencia del maxilar superior ANGULACIONES: Incisivos Sup.: 40-45 Incisivos Inf. -15 -20

Caninos Sup.: 45- 50 Premolares sup.: 30-35 Molares sup.: 25-30

Caninos Inferiores: -20 -25 Premolarses Inf. -10 -15 Molares Inf. 0 -5

MAGNIFICACIN O AMPLIACIN: Es el aumento de tamao de la imagen. Hay una diferencia de tamao entre el objeto real radiografiado y la imagen obtenida. La magnificacin es causada por la divergencia de los rayos X. Factores que afectan la magnificacin: Distancia objeto-pelcula: mientras ms lejos se encuentre el objeto de la pelcula, ms magnificada ser la imagen Distancia foco-objeto: mientras ms cerca se encuentre el foco del objeto, mayor magnificacin de la imagen DISTORSIN: Es el cambio en relacin a la forma entre la imagen obtenida y el objeto radiografiado. Factores que influyen en la distorsin: Alineacin entre el objeto y la pelcula

Alineacin entre rayo-objeto y pelcula

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La radiografa dental debe cumplir con cuatro criterios (Prichard): 1. Deben verse las cspides de los molares, de manera que las cspides V y P coincidan en altura y se observe poco o nada la superfice oclusal. 2. Las capas de esmalte y las cmara pulpares deben observarse claramente. 3. Espacios interproximales abiertos. 4. Los espacios interdentales no deben superponerse a menos que exista apiamiento.

ERRORES COMUNES EN LA TCNICA BISECTAL: Si dirigimos el RC perpendicular al diente, obtenemos una imagen en elongada

Si dirigimos el RC perpendicular al Eje largo de la pelcula, obtenemos Una imagen en escorso (acortada)

Si dirigimos el RC (en sentido horizontal), sin respetar que debe pasar paralelo a los espacios interdentarios, obtenemos una imagen con superposicin de estos espacios.

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VENTAJAS DE LA TCNICA BISECTAL Ms cmodo para el paciente: porque la pelcula se coloca en la boca, en ngulo al eje largo de los dientes y as, no molesta a los tejidos. Aunque estn disponibles los posicionadores, los pacientes pueden sostener la pelcula en posicin, usando un dedo (aunque no es recomendable). Ninguna restriccin anatmica: la pelcula puede acomodarse ante diversas situaciones anatmicas. DESVENTAJAS DE LA TCNICA BISECTAL Ms distorsin dimensional, ya que la pelcula y los dientes no est paralelos. Ms difcil la colocacin del colimador cuando no utilizamos posicionadores. Pelcula menos estable, cuando usamos el dedo para sostener la pelcula. Hay mayor posibilidad de movimiento o doblado de la pelcula por parte del paciente. Mayor posibilidad de utilizar angulaciones incorrectas. Colocacin difcil en presencia de torus palatino o mandibular grandes, frenillos linguales cortos o pisos de boca altos.

1- b) Tcnica Paralela o de cono largo: Es una tcnica poco usada que permite obtener radiografas de muy buena calidad y sin distorsin Objetivo: es obtener la menor distorsin geomtrica del diente y de las estructuras adyacentes. Se basa en colocar la pelcula paralela al eje mayor del diente y en dirigir el RC perpendicular a dichos ejes y a una distancia foco-pelcula de 35-40 cm. Colocacin de la pelcula: La pelcula se coloca LEJOS de los dientes porque debe quedar paralela al eje de los mismos. A veces, esto se ve dificultado debido a la
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profundidad de inserciones musculares y los tejidos. Debemos colocar la pelcula LEJOS de los dientes para alcanzar paralelismo y profundidad. Para la colocacin de la pelcula se utilizan instrumentos portapelculas (Rin XCP) El haz de rayos incide en forma perpendicular al eje largo del diente y a la pelcula, en sentido vertical y en el eje horizontal, debe incidir paralelo a los espacios interdentarios. VENTAJAS DE TCNICA PARALELA Adecuada proyeccin de los dientes (mnimo alargamiento) Imagen ms ntida. No hay superposicin del hueso Cigomtico. Verdadera relacin diente/cresta alveolar. Al mantenerse plana la pelcula (posicionador), menor distorsin. Es ms fcil estandarizar las pelculas (necesario para el control periodontal, evolucin de implante, control endodntico)

DESVENTAJAS DE LA TCNICA PARALELA Mayor radiacin al paciente (hay que dar ms tiempo de exposicin) Favorece los movimientos del paciente Incomodidad para el paciente ya que la pelcula se encuentra ms vertical, molestando ms al paladar o al piso de boca

CONCLUSIONES Como la pelcula siempre va a estar a cierta distancia del objeto a radiografiar (debido al hueso y al tejido blando), la imagen siempre tendr un grado de magnificacin. A pesar de esto, la imagen por lo general tendr la misma forma que el objeto radiografiado, usando la tcnica paralela.

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 Con la tcnica bisectal, siempre habr una distorsin dimensional, debido a la relacin del eje longitudinal del diente y el eje longitudinal de la pelcula La tcnica bisectal subestima la gravedad del defecto periodontal La tcnica paralela es la indicada para evaluar cambios en la altura sea peri-implantar y para detectar el desarrollo de defectos angulares. 2- TCNICA INTERPROXIMAL- ALETA DE MORDIDA O BITE-WING Objetivo: es ver conjuntamente en una radiografa las coronas , zonas cervicales y crestas alveolares de dientes superiores e inferiores. Indicaciones: Caries interproximales y oclusales. Caries recidivantes. Anatoma de cmaras pulpares. Restauraciones desbordantes. Ajuste de prtesis fijas. Valoracin precisa del lmite amelo-cementario. Valoracin precisa de la cresta alveolar. Visualizacin de depsitos tartricos. Posicin del paciente: Lnea tragus-ala nasal, paralela al piso (esto se logra con la lnea bipupilar, horizontal) Pelcula: Centrada y adosada a la zona a radiografiar, quedando la aleta de mordida entre los dientes del paciente. Rayo Central: perpendicular al eje M-D de los diente a radiografiar, dirigido a la zona de oclusin de PM o M con una angulacin de 0-8 Sujecin de la pelcula: con posicionador o con aleta de mordida (papel)

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La tcnica Bite Wing permite registrar con mayor exactitud la distancia entre la unin amelo cementaria y la cresta alveolar ya que es la tcnica que presenta menor grado de distorsin para la evaluacin del reborde seo marginal, en casos de pequea prdida sea (incipiente y leve). Mol, A. Periodontology 2000 34: 34-38

3Tcnica Oclusal: permite obtener mayor cobertura. Indicaciones: Patologa traumtica en dientes anteriores. Estudio de suturas Presencia de dientes incluidos. Patologa con afectacin o abombamiento de una de las corticales maxilares o mandibulares. Cuerpos extraos. Patologa traumtica con posible fractura mandibular. Clculos del conducto de Wharton. Dificultades para colocar en boca una pelcula retroalveolar, ej. trismus. Valoracin de la posicin lingual o vestibular Lesiones qusticas y tumorales

TIPOS DE RADIOGRAFA OCLUSAL Oclusal Antero-Superior Maxilar Superior Oclusal Total Oblicua Superior Maxilar Inferior Oclusal Antero-Inferior Oclusal Total Oblicua Inferior

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Qu estructuras debemos observar para realizar una correcta evaluacin radiogrfica? 1- Hueso Alveolar o Tabique Interdental: a) Lmina Dura o Tabique interdental b) Cortical de la cresta c) Apfisis Alveolar, Hueso Esponjoso o Cresta Alveolar d) Rarefacciones a) Lmina Dura: porcin de hueso alveolar que cubre el alvolo, que se presenta como un delgado borde RO, junto al ligamento periodontal y la cresta. En la evaluacin radiogrfica la lmina dura se describe como: - Continua - Discontinua

b) Cortical de la cresta: normalmente es definida y corticada. Tiene forma de meseta en el sector posterior y es mas aguzada (punta de lanza) en el sector anterior. Normalmente suele ser paralela a una lnea imaginaria que une los lmites amelo cementarios de los dientes adyacentes. Los primeros signos radiogrficos de EP son la prdida de cortical de la cresta y la imagen bruscamente definida de los espacios medulares adyacentes. Estos cambios dependen en gran medida de la tcnica radiogrfica y de las variaciones anatmicas del hueso.

c) Apfisis Alveolar-Hueso Esponjoso o Cresta Alveolar: En condiciones normales se localiza a 1,5-2 mm apical a la unin cemento-esmalte. En la evaluacin radiolgica se describe como: - Altura de cresta sea normal. - Altura de cresta sea disminuida.

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En condiciones normales, tanto el ancho como la forma de la cresta varan segn la convexidad de las superficies dentales y la posicin de las piezas con respecto a la altura de las uniones cemento-esmalte de los dientes contiguos. La angulacin de la cresta suele ser paralela a una lnea imaginaria que se traza entre las uniones cemento-esmalte de las piezas vecinas. Cuando la altura de la cresta est disminuida, el grado de prdida sea se define en tres formas: Patrn Distribucin Gravedad o severidad Patrn: utilizando como plano de referencia el LAC. de los dientes adyacentes determinamos el patrn de prdida sea como: Prdida sea horizontal: forma ms comn de prdida sea. La altura del hueso se reduce pero su margen permanece paralelo al LAC. La cresta permanece perpendicular al eje longitudinal del diente. Prdida sea angular o vertical: son defectos que tienen una direccin oblicua para dejar en el hueso un surco socavado a lo largo de la raz. El hueso no solo pierde altura sino tambin la forma. Los defectos de las tablas vestibular y palatina/lingual, no se detectan en las radiografas. Prdida sea en forma de crter o copa: se observa como un rea irregular, de radiopacidad reducida sobre las crestas del hueso alveolar. Generalmente los crteres no estn bien demarcados del resto del hueso. Para registrar en una radiografa la destruccin del hueso interproximal, el hueso cortical tiene que estar lesionado: una reduccin de solo 0,5mm en el grosor de la cortical es suficiente para permitir la visualizacin radiogrfica de la destruccin del hueso esponjoso.
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Distribucin: es un signo importante que seala dnde estn los factores destructivos. La distribucin puede ser localizada cuando la reabsorcin sea afecta solo un 30% de las piezas dentarias presentes en boca o puede ser generalizada cuando afecta ms del 30%. Severidad: mide el grado de severidad de la prdida sea con respecto a la raz. Se mide como el porcentaje de prdida de la cantidad normal de hueso en cada una de las piezas dentarias. Cuando la prdida sea puede ser: Leve: cuando abarca el tercio cervical radicular. Moderada: cuando abarca el tercio medio radicular. Severa o grave: cuando abarca el tercio apical radicular. d) Rarefacciones: son los cambios de densidad que muestra una zona ms RL en comparacin con el resto de las trabculas seas. A nivel periodontal, encontramos tres tipos de rarefaccin: Interproximal: evidencia cambios radiolcidos en la cresta interproximal rea Periapical: resultado de la muerte pulpar. Muchas veces se combina con lesiones endo-periodontales que se observan como una radiolucidez apical. En caso de lesiones endoperiodontales, la zona radiolcida abarca desde la regin apical hasta la zona coronal de la cresta interproximal. rea de furcacin: en etapas iniciales las lesiones de furcacin pueden pasar inadvertidas en las rx.; solo se detectan con examen clnico y sondeo. El diagnstico radiogrfico de furcacin se ve alterado cuando existen variaciones en la tcnica. Como regla general, la prdida sea siempre es mayor a lo que muestra la radiografa. Con el fin de facilitar su identificacin radiogrfica se sugiere aplicar los siguientes criterios: La prdida sea siempre es mayor a lo que muestra la radiografa.
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 La menor radiolucidez que se observa en el rea de furcacin y donde se observan los contornos de las trabculas, es indicio de lesin de furcacin Cuando exista el hallazgo de prdida sea severa en una sola raz molar, podemos suponer que la furcacin tambin est afectada. 2- Ligamento periodontal: El valor promedio normal es de 0,25 mm (0,13 a 0,38 de mm) Si se detecta ensanchamiento de la zona del ligamento periodontal, puede atribuirse la causa a: trauma oclusal de la pieza dentaria, lo que deber evidenciarse en el examen clnico. Sobreproyeccin de estructuras anatmicas. Lesin de caries Por distorsin por amplitud 3- Raz: La relacin normal es de 1 x 1,5, es decir que por una corona, la pieza deber tener la longitud de una corona y media en su raz. Enanismo radicular: el largo radicular guarda relacin directa con la cantidad de insercin que sostiene al diente. A mayor largo radicular, mejor soporte periodontal y menor riesgo de prdida ante enfermedad periodontal. La proporcin corono-radicular puede no ser relevante cuando no existen alteraciones radiogrficas a nivel periodontal, pero tiene relevancia diagnstica cuando esta proporcin est disminuida y el soporte periodontal est afectado. Por lo tanto, es importante considerarlo en el pronstico y tratamiento integral del paciente. 4- Reabsorcin radicular externa (RRE): Est relacionada con la presencia de inflamacin en los tejidos periodontales. La RRE puede ser inflamatoria perifrica o inflamatoria externa.
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La reabsorcin radicular inflamatoria perifrica se produce por la activacin de osteoclastos en una lesin inflamatoria de los tejidos periodontales adyacentes. Generalmente la reabsorcin se sita en la zona cervical y radiogrficamente solo puede identificarse cuando ya alcanz cierto tamao: se ve una radiolucidez que se distingue del contorno radicular. Suele confundirse con caries cervical. En la reabsorcin radicular inflamatoria externa el estmulo proviene de la pulpa necrtica y muchas veces se debe a algn traumatismo dentario. La reabsorcin avanza en direccin a la pulpa. Tambin est relacionada con la presencia de dientes reimplantados, fuerzas mecnicas anormales, traumatismos, quistes o causas ideopticas. Generalmente la regin afectada es la apical. Las races se ven romas y la longitud radicular est disminuida. La lmina dura y el hueso alrededor del pice aparecen normales. Es un hallazgo radiogrfico asintomtico. 5- Hipercementosis: Es el depsito excesivo de cemento en la superficie radicular. Las causas: supraerupcin, inflamacin, trauma o causas ideopticas. Radiogrficamente se observa como un rea apical agrandada y bulbosa, separada del hueso alveolar por un ligamento periodontal normal. Sin sntomas clnicos. 6- Anquilosis: Es la fusin entre el hueso y el diente. Hay ausencia del ligamento periodontal. 7- Fracturas: Las fracturas radiculares pueden ser horizontales o verticales Fracturas radiculares Horizontales: producidas por algn tipo de trauma. Si el haz de Rx es paralelo a la fractura, sta se observa como una lnea RL ntida.

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 Fracturas radiculares verticales: son longitudinales (oblicuas al eje mayor del diente) Son difciles de diagnosticar radiogrficamente a menos que exista separacin de fragmentos. Signos rx: una fractura vertical puede manifestarse de distintas maneras: - ensanchamiento periodontal en uno o ambos lados de la superficie radicular. - Halo de RL apical - Defecto radiogrfico similar a los hallados en lesiones endodnticas y periodontales. Muchas veces el diagnstico de fractura vertical debe confirmarse con la clnica: dolor, sensibilidad, abscesos y profundizacin local de una bolsa asociada a la fractura. 8- Factores predisponentes: Son todos aquellos factores que exacerban las condiciones periodontales ya que favorecen la retencin de placa bacteriana o el empaquetamiento de alimentos y pueden ser observados radiogrficamente. Clculo dental Restauraciones deficientes o desbordantes. Apiamiento dentario Diastemas Inclinacin del eje dentario Presencia de cspides mbolo: es una cspide que acta como mbolo, empujando alimentos al espacio existente entre los dientes, dando como resultado la impactacin de alimentos, caries o periodontitis.

RADIOLOGA DIGITAL Es un sistema de radiologa constituido por un conjunto de elementos, con una funcin determinada.
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Es necesario un equipo generador de rayos X intraoral, un sensor receptor de la imagen, una computadora y un software apropiado para la manipulacin y administracin de las imgenes. El sensor es un dispositivo electrnico (pastilla de silicona) que interacta con los rayos X, creando una carga elctrica. Esta seal es reconocida por el ordenador que transforma esta seal elctrica en una seal digital. As, podemos ver la imagen en la pantalla de la computadora. La radiologa digital puede ser directa o indirecta. La radiologa digital indirecta es aquella donde se usa la pelcula radiogrfica como receptor y luego se la digitaliza a partir de la seal de una cmara de video o de un escaner, que analiza la radiografa revelada. La radiografa digital directa o radiovisiografa, utiliza un sensor que capta la imagen. El sensor ms comn es el Dispositivo Cargado Acoplado (CCD). Cuando los rayos X llegan a este sensor, se crea una carga elctrica. Esta es transformada en una seal digital, e inmediatamente vemos la imagen en la pantalla de la computadora. VENTAJAS DE LA RADIOLOGA DIGITAL Escasa dosis de radiacin: la radiacin para el paciente es 60% menos si la comparamos con el uso de radiografas Ektaspeed (E) y 77% menos comparada con el uso de radiografas Ultraspeed (D) Disponibilidad inmediata de la Rx. Renuncia de materiales de consumo Archivo electrnico Numerosas opciones de mejorar la imagen Transferencia de imgenes a otros colegas Posibilidad de impresin Mejor comunicacin con el paciente DESVENTAJAS Al igual que la radiografa convencional, muestra dimensiones Costo elevado del equipo

solo dos

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 Incomodidad para el paciente (los sensores no son flexibles)

RADIOGRAFA POR SUSTRACCIN DIGITAL Tcnica radiogrfica que permite sustraer dos rx de una misma regin anatmica , tomadas en momentos diferentes. Se requieren dos imgenes idnticas y la imagen sustrada es el resultado de sas dos, y representa sus distintas densidades. Permite detectar cambios en las densidades del volumen seo, como reas ms claras (ganancia sea) o ms oscuras (prdida sea) En la prctica clnica es una tcnica difcil debido a que se necesita la estandarizacin de la tcnica y del procesado. La imagen es interpretada mediante un software que reconoce la anatoma, detecta caries, lesiones periodontales y evala la cantidad de hueso. Mientras que en el examen radiogrfico convencional necesitamos un cambio mayor a 1 mm en el grosor del hueso cortical, la sustraccin digital permite detectar cambios de 0,12 mm. Indicaciones: lesiones peridontales y caries incipientes. Ventajas: es considerablemente ms precisa que la rx convencional para representar cambios en la mineralizacin y en el volumen seo. Desventajas: dificultad para la obtencin de radiografas estandarizadas.

CONCLUSIONES Es necesario conocer TODAS las tcnicas y utilizarlas segn necesidad diagnstica. Actualmente con el avance tecnolgico existen varias formas de disminuir la radiacin para el paciente, sin alterar la

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calidad diagnstica, como por ejemplo utilizar pelculas de velocidad F y radiovisigrafo. A pesar de contar con mltiples mtodos radiogrficos la interpretacin siempre es subjetiva, ya que depende del sujeto que la observa. Existen tcnicas que permiten observar imgenes en la 3 dimensin (CBCT) Para poder comparar rx pre, postoperatorias y de control, es necesaria la estandarizacin. Esto se logra a travs del control estricto del procesado. La digitalizacin nos permite mejorar imgenes de muchas maneras pero diversos estudios han demostrado que no existen diferencias estadsticamente significativas, comparndola con la radiologa convencional. La radiologa digital directa favorece en varios aspectos a la radiologa convencional, pero es necesario el conocimiento para realizar diagnsticos correctos.

El conocimiento de los factores de procesamiento radiogrfico, nos permitir obtener una Rx de alta calidad, con adecuado contraste, nitidez y densidad

RADIOGRAFA PANORMICA Tcnica radiogrfica extraoral, destinada a obtener una sola imagen de las estructuras faciales, que incluya las arcadas superior e inferior y los elementos de soporte. El examen panormico es un procedimiento, basado en el principio de la tomografa: utiliza la rotacin simultnea del tubo de rayos X y de la pelcula (en direcciones opuestas), alrededor de la cabeza del paciente

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para obtener, a partir de un objeto curvo una imagen plana.

VENTAJAS: Si comparamos la rx panormica con una seriada dental: Gran cobertura anatmica. Examen til para la evaluacin inicial ya que permite determinar la necesidad de otras proyecciones radiogrficas. Menor radiacin para el paciente (equivalente a 4 periapicales) Permite comparar estructuras contra-laterales. Requiere de menos experiencia para quien la realiza. Tcnica mejor tolerada por el paciente. Estudio de bajo costo. DESVENTAJAS: Imagen menos ntida que la rx intraoral (no es buena para diagnstico de patologa temprana) No puede revelar detalles de todo aquello que se encuentre por fuera del pasillo focal. Magnificacin y distorsin de la imagen. Equipamiento costoso INDICACIONES: Primera exploracin de nuevos pacientes, a cualquier edad. Evaluacin de 3 molares. Evaluacin de diversas patologas, traumas y anomalas del desarrollo. Sospechas de enfermedades odontgenas del seno maxilar. Molestias en ATM. Anlisis de denticin mixta. Pacientes con dificultad para abrir la boca.
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Para el diagnstico de caries, patologa periodontal incipiente, patologa periapical temprana y tratamientos de endodoncia, es preferible el uso de la radiologa Periapical EQUIPOS PANORMICOS: existen varias marcas modelos. Estos equipos estn diseados para acomodar al paciente de pie, aunque tambin permiten que el paciente est sentado. Los equipos pueden ser analgicos (utilizan placas radiogrficas) o digitales (utilizan sensores). Para disminuir la radiacin del paciente, estos equipos utilizan un colimador sumamente estrecho, que permite que el haz de rayos exponga una porcin pequea de la pelcula, ya que el tubo y la pelcula giran alrededor del paciente. FORMACIN DE LA IMAGEN PANORMICA: la imagen se obtiene por la rotacin de un haz estrecho de rayos X, en el plano horizontal. El tubo y pelcula se mueven alrededor de la cabeza del paciente, en direcciones opuestas y a la misma velocidad. Esto produce una imagen a travs del proceso conocido como tomografa: Tcnica radiogrfica que permite la imagen de una seccin o capa del cuerpo, mientras borra las imgenes de estructuras de otros planos.

CENTRO DE ROTACIN: Es el punto o eje alrededor del cual giran el porta-pelcula y el tubo de rayos X (que estn conectados entres s) El centro de rotacin vara con la rotacin del tubo, produciendo

un centro de rotacin que se desliza

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PASILLO FOCAL: es una zona o capa tridimensional de la imagen, dentro de la cual las estructuras se observan razonablemente definidas. Este pasillo tiene la forma de los maxilares superior e inferior y vara de segn la fabricacin de cada marca. RAYO CENTRAL: en la panormica en rayo central no se dirige en forma horizontal. Lo hace oblicuamente desde la parte inferior hacia la porcin superior y tambin en sentido postero-anterior. MAGNIFICACIN: los objetos ubicados en el pasillo focal sern magnificados en las dimensiones vertical y horizontal. Causa: la distancia entre el objeto y la pelcula. En todas las rx panormicas, la magnificacin vara entre el 20% y el 30% dependiendo de cada equipo. DISTORSIN: Los objetos ubicados en el pasillo focal sufren distorsin, tanto en el sentido vertical como en el horizontal. La distorsin en rx panormicas es mayor en plano horizontal. (particularmente en sector anteroinferior) Diversos estudios han demostrado que las rx panormicas bien tomadas, son fiables para determinar la altura de hueso disponible para la planificacin pre-implantolgica. Si las imgenes panormicas se obtienen con tcnica correcta, son suficientemente exactas para tomar medidas en dimensiones verticales. Sin embargo, las imgenes horizontales (mesio-distal) pueden distorsionarse en la imagen panormica, especialmente en el sector anterior. Esto se debe al nivel de curvatura diferente en cada paciente y puede estar influenciada por la posicin del mismo durante la exposicin Kim Y. et al Dentomaxillofacial Radiology 2011

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TIPOS DE IMGENES EN RX PANORMICA: 1- Imgenes reales simples: Son aquellas imgenes localizadas dentro del pasillo focal. Solo una imagen resulta de la toma de la estructura anatmica. La mayora de las imgenes que observamos en una rx panormica son imgenes reales simples (fosas nasales, tabique, cornete inerior., seno maxilar, proceso y arco cigomtico, rbitas, fisura Pterigomaxilar, Apfisis Pterigoides, CAE, rama y cndilo y apfisis coronoides, Conducto Dentario Inferior, Agujero Mentoniano) 2. Imgenes reales dobles: en la pelcula se observan dos imgenes de una estructura simple. Estas imgenes son producidas por estructuras localizadas en la lnea media. Estas estructuras son: paladar duro, paladar blando, hueso hiodes y columna cervical. 3. Imgenes fantasmas: Estn formadas por objetos densos, situados entre el tubo de rayos X y el centro de rotacin. Estas imgenes pueden resultar de objetos externos (aros, piercings) o estructuras anatmicas densas como el ngulo de la mandbula . Caractersticas de la imagen fantasma: Estar localizada en el lado opuesto de la imagen del objeto real. Tendr la misma forma que el objeto real. Ser ms grande que la imagen del objeto real. Se ubicar ms arriba, si la comparamos con el objeto real. Menos distinguible ( menos detalle, como una sombra fantasma)

PREPARACIN DEL PACIENTE: Le pedimos al paciente que se quite todo objeto denso, que se encuentre ubicado entre el cuello y la porcin superior de los odos Colocamos en delantal plomado (en lo posible sin collarn tiroideo) y posicionamos al paciente en el equipo panormico.
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Los incisivos deben estar dentro de la muesca del bloque de mordida. Plano sagital perpendicular al piso y centrado en el bloque de mordida. La lnea media no debe estar desplazada hacia la derecha o a la izquierda de la gua del plano medio sagital. Plano de Frankfort paralelo al piso. La columna vertebral debe estar recta. Lengua pegada al paladar.

DOSIS DE RADIACIN: La dosis de radiacin recibida en una pelcula panormica es equivalente a cuatro pelculas intraorales

ERRORES MS COMUNES EN TCNICA PANORMICA: es importante conocer los errores que se cometen durante la toma radiogrfica ya que un mnimo de distorsin en la imagen obtenida puede cambiar el diagnstico, el plan de tratamiento y el pronstico para el paciente. Cuando los dientes anteriores se encuentran DENTRO del bloque de mordida, aparecern en la radiografa con un ancho mesio-distal aceptable. A) Si los dientes se ubican por delante del bloque de mordida, aparecern borrosos y estrechos. Al estar ms cerca de la pelcula el dimetro M-D aparece disminuido (distorsin en sentido horizontal)

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B- Si los dientes se ubican por detrs del bloque de mordida, aparecern borrosos y ms anchos. Los dientes se encuentran ms lejos de la pelcula, dando por resultado un aumento de su dimetro mesio-distal (distorsin en sentido horizontal)

C- Si la cabeza del paciente est rotada, las estructuras de un lado quedarn ms cerca de la pelcula y las estructuras del otro lado quedan ms lejos. Esto provocar un aumento de tamao de todas las estructuras del lado hacia el cual se encuentra girada la cabeza. D- Si el plano de Frankfort queda inclinado hacia abajo: los incisivos inferiores aparecen acortados, la mandbula se observa en forma de V (sonrisa exagerada) y los cndilos se acercan a la lnea media.

E- Si el plano de Frankfort queda inclinado hacia arriba: El plano oclusal se observa con curvatura de concavidad superior (V invertida). Los cndilos se alejan de la lnea media y el paladar duro proyectado sobre los pices superiores. F- Si utilizamos un delantal plomado con collarn tiroideo, el plomo del collarn puede proyectarse sobre la imagen radiogrfica. G- Si el paciente no se posiciona con su espalda bien derecha, la columna cervical se proyectar en el sector anterior, como una banda radiopaca que no permitir ver bien esta zona.
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H- Si no utilizamos correctamente los factores elctricos (Kv., mA., tiempo de exposicin) tendremos una radiografa muy clara o demasiado oscura, que no tendr valor diagnstico. I- Si el paciente no ados su lengua contra el paladar durante la toma radiogrfica, se observar una banda oscura en la zona apical de los elementos dentarios superiores que impedir realizar diagnstico en esta zona. CONCLUSIONES Si bien es una tcnica que ofrece amplia cobertura, muestra una imagen magnificada y muchas veces, con distorsin (sobretodo en la dimensin horizontal) Es importante conocer el funcionamiento del equipo para saber qu tipo de paciente puede realizarse este estudio. Es importante conocer los errores tcnicos para poder reconocerlos y de sta manera exigir al especialista la toma correcta de la radiografa. Tiene la misma limitacin de las rx intraorales: muestra una imagen bidemensional de una estructura que tiene 3 dimensiones. El aspecto de los maxilares en la rx panormica vara ampliamente segn el tipo de equipo y segn la posicin del paciente. Un mnimo de distorsin en la imagen panormica puede cambiar el diagnstico, pronstico y plan de tratamiento. La panormica es una herramienta simple y bastante precisa para la evaluacin preoperatoria de la dimensin vertical (siempre y cuando se realice con tcnica correcta) Si necesitamos evaluar el ancho del Maxilar o la Mandbula, debemos recurrir a otras tcnicas (Cone Beam) Las pequeas prdidas de altura de la cresta alveolar observadas en una panormica deben evaluarse cuidadosamente. Diversos estudios han demostrado que las prdidas seas son significativamente menores cuando se las observa en rx de aleta de mordida.

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Es esencial la correlacin correcta de los hallazgos de la panormica y de la rx convencional: mientras la rx convencional muestra una imagen compuesta por todos los planos hsticos, la panormica muestra una imagen clara de un plano hstico seleccionado y reduce la superposicin de sombras Por esto, las lesiones en la rx panormica, aparecen considerablemente diferentes de como aparecen en la rx convencional. BIBLIOGRAFA 1- Goaz White. Radiologa Oral, Editorial Mosby . 1995 2- Carranza. Perdiontologa Clnica 10 Edicin. 3- Chomenco, A. Atlas interpretativo de la Pantomografa Maxilofacial, Editorial Doyma. 1990. 4- Pasler, F. Atlas de Radiologa Odontolgica. Editorial Masson-Salvat. 1992 5- Papers: - Radiografas en Periodoncia. Journal of Clinical Periodontology. 32; 741-746 - Magnification rate of digital panoramic radiographs and its effectiveness for pre-operative assessment of dental implants. Dentomaxillofacial Radiology. 2011, 40; 76-83. - The evaluation of vertical heights of maxillary and mandibular bones and the location of anatomic landmarks in panoramics radiographs of edentulous patients for implant dentistry. Journal of Oral Rehabilitation. 2005; 32; 741-746 - Panoramic and restrictive intraoral radiography in comprehensive oral radiographic diagnosis. Eur. J. Oral Sci. 1995; 103; 191-198.

OD. ADRIANA MARRA PROFESORA ADJUNTA DIAGNSTICO POR IMGENES UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO

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